Les bases de la réfraction Mohamed ATTYE Interne des hôpitaux Ophtalmologie I) Données de base théorique A. Définitions : • Dioptre : Surface qui sépare 2 milieux d’indices différents. • Indice de réfraction : Rapport de la célérité de la lumière dans le vide par la célérité de la lumière dans ce milieu. • Réfraction : Déviation d’une onde (lumineuse+++) qui franchit un dioptre I) Données de base théorique B. Les amétropies sphériques : 1. Définitions optiques : • Œil emmétrope : L’image d’un point objet situé à l’infini se trouve sur la rétine R’, l’œil n’accommode pas. R’ (plan focal de l’œil = rétine) et F le plan focal image sont confondus I) Données de base théorique B. Les amétropies sphériques : 1. Définitions optiques : • Œil myope : L’œil myope est trop puissant par rapport à sa longueur. Le foyer image F’ se réfracte en avant de la rétine. I) Données de base théorique B. Les amétropies sphériques : 1. Définitions optiques : • Œil hypermétrope : L’œil myope est trop court ou pas assez puissant par rapport à sa longueur. Le foyer image F’ se réfracte en arrière de la rétine. I) Données de base théorique B. Les amétropies sphériques : 2. Correction des amétropies sphériques • Elle se fait avec des verres sphériques • Hypermétrope : utilisation de verres sphériques convergents de puissance positive (+) plus épais en leur centre • Myope : Utilisation de verres sphérique divergents de puissance négative (-) plus épais en périphérie qu’au centre I) Données de base théorique C. L’œil astigmate et sa correction: 1. Définition : Un œil astigmate ne donne pas d’un point une image ponctuelle comme dans le cas d’une amétropie sphérique mais 2 image linéaires appelées FOCALES. NB : Nous ne parlerons que des astigmatismes REGULIERS (2 focales perpendiculaires entre elles) le plus fréquemment rencontrés en pratique clinique et corrigeables. • Si Rayon de courbure V < H, Alors focale horizontale en avant de la verticale Astigmatisme DIRECT • Si Rayon de courbure V > H, Alors focale horizontale en arrière de la verticale Astigmatisme INVERSE I) Données de base théorique C. L’œil astigmate et sa correction: 2. Correction de l’œil astigmate : • Verres cylindriques • Plan-cylindrique : une face plane et l’autre cyndrique • Sphéro-cylindrique : une face sphérique et l’autre cylindrique II) Données de base pratique • Réfractométrie : Examen ayant pour but de mesurer la réfraction de la lumière par l’œil humain Réfractométrie automatique : réalisée à l’aide d’un appareil permettant de mesurer de façon entièrement automatisée une valeur théorique de la réfraction oculaire (astigmatisme compris) II) Données de base pratique • Kératométrie : permet de mesurer les rayons de courbures de la face antérieure de la cornée dans ses 2 méridiens principaux Kératométrie automatique : nouveaux appareil kérato-réfractomètres automatiques Kératométrie manuelle : Réalisée à l’aide du kératomètre de Javal mesure précise et objective II) Données de base pratique • Skiascopie : Examen objectif permettant de connaître la réfraction globale d’un œil, astigmatisme compris. Enfants +++ (RA difficile). Puissance (δ) = 1/distance (d) 1 mètre II) Données de base pratique • Skiascopie : On projette une fente lumineuse sur l’œil que l’on balaye horizontalement Lueur directe : La fente se déplace dans le même sens que la barre II) Données de base pratique • Skiascopie : Ombre de masse : la pupille apparait Lueur inverse: La fente se déplace éclairée puis brutalement obscurcie dans le sens contraire La valeur du verre donnant l’ombre de masse correspond à ce qu’il faut ajouter à l’œil pour le rendre emmétrope III) Conduite de l’examen • Mesure de l’acuité visuelle +++ Brute sans correction en monoculaire puis avec correction De loin puis de près • Recueil des SF : Fatigue visuelle à la lecture prolongée, TV, conduite augmentant au cours de la journée Asthénopie accomodative (céphalée voisinage des yeux, tension..) Clignement palpébraux, irritation conjonctivale Sensation vertige ou de déséquilibre III) Conduite de l’examen • Premières déduction en fonction AV et SF : III) Conduite de l’examen • Premières déduction en fonction AV et SF : On peut classer les patients en 3 catégories 1ère catégorie : AV > ou = 10/10ème : emmétrope, faible astigmatisme, hypermétropie parfaitement compensée du sujet jeune. 2ème catégorie : Règle de Swaine+++ AV entre 1/10ème et 10/10ème : Toutes les amétropies peuvent être rencontrée. 3ème catégorie : AV < 1/10ème : myopie +/- astigmatisme >2,50δ; forte hypermétropie > 3,00 δ +accommodation; fort astigmatisme > 5,00 δ La règle de Swaine Acuité visuelle de loin Hypermétropie Myopie 7/10ème +0,25 + Accommodation maximale -0,25 5/10ème +0,50 + Accommodation maximale -0,50 3/10ème +1,25 + Accommodation maximale -1,25 1/10ème +2,50 + Accommodation maximale -2,50 IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs A. Le myope 1. Grandeur de l’image : Réduite 2. Forme du verre : • Jusqu’à -6,0 dioptries : toutes formes de verre tolérées quelque soit forme et taille monture • Fortes myopies > 6,0 dioptries : préférable recourir monture de petit diamètre IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs A. Le myope 3. Puissance du verre : • Règle générale : prescription verre le moins fort avec meilleure AV • Myopie faible ou moyenne < 6,0 δ : Verre le plus faible donnant AV = 10/10ème en monoculaire et diminuer d’environ 0,5 δ pour une vision binoculaire normale • Myopie forte > 6,0 δ : La sous correction est la règle 2-3 δ ou plus sous la correction optimale; cette sous correction donne en vision binoculaire le confort optimal IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs B. L’hypermétrope Règle : L’objet de la correction optique en cas d’hypermétropie n’est pas de rendre le sujet emmétrope par une correction complète mais de supprimer la cause des symptômes dont il souffre. IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs B. L’hypermétrope 1. Classification des hypermétropes en fonction de l’accommodation • Hypermétropie latente : compensée par l’accommodation • Hypermétropie patente : Mesurable à la réfraction quand le sujet accommode • Hypermétropie totale = Hyp. Latente + Hyp. Patente, elle est mesurable sous cycloplégique : skiacol, atropine IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs B. L’hypermétrope 2. Règles de correction de l’hypermétropie • Hypermétropie faible: corrigée si BAV : Verre le plus fort qui par méthode subjective (BROUILLARD) donne la meilleure acuité asthénopie accommodative : verres de vision de près pour enfant et adulte jeune, en permanence pour adulte d’âge mûr signes d’irritation palpébrale, conjonctivale Hétérophorie IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs B. L’hypermétrope 2. Règles de correction de l’hypermétropie • Hypermétropie faible: corrigée si BAV : Verre le plus fort qui par méthode subjective (BROUILLARD) donne la meilleure acuité Méthode du brouillard • But lever un spasme accommodatif éventuel. Consiste à myopiser un sujet au moyen d’une addition de lentilles convexes pour l’obliger à relâcher son accommodation • Après détermination de la sphère permettant une acuité visuelle maximale (Règle de Swaine), on ajoute + 2,50 D ; on réduit progressivement par paliers de 0,25 D la surcorrection jusqu’à atteindre l’acuité visuelle maximale IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs B. L’hypermétrope 2. Règles de correction de l’hypermétropie • Hypermétropie faible: corrigée si Asthénopie accommodative : Port verres pour vision de près chez enfant et adulte jeune Port verres en permanence chez adulte d’âge mûr Si HHC, blépharite chronique, clignements port continus IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs B. L’hypermétrope 2. Règles de correction de l’hypermétropie • Hypermétropie faible: corrigée si Hétérophorie : strabisme latent constaté lorsque les yeux sont au repos physiologique correction totale avec port de verres en continus Parfois causée chez des patients portants des verres mal centrés, contrôler centrage verre si Esophorie apparaissant après port de verres IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs B. L’hypermétrope 2. Règles de correction de l’hypermétropie • Hypermétropie forte : Verre donnant une acuité optimale, pas nécessairement la totalité de l’hypermétropie • Strabisme accommodatif : Réclame la correction la plus forte Réfraction sous cycloplégique (enfant < 6 ans atropine; >6 ans skiacol) mesurée chez l’enfant grâce à la skiascopie, on peut enlever 0,5 D sur la correction pour préserver le tonus du muscle ciliaire. IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs B. L’hypermétrope 3. Ce qu’il faut retenir Sauf strabisme convergent accommodatif, le but de la correction de l’hypermétrope n’est pas de rendre emmétrope par une correction complète systématique mais de donner une AV satisfaisante tant de loin que de près. On est donc bien souvent amené à sous corriger, compte tenu des exigences individuelles et de l’âge. IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs C. L’astigmatisme SF variables suivant le degré: BAV (< amétropie sphérique correspondante) Déformation de l’image, astigmatisme oblique inclinaison de la tête pour la verticaliser Fatigue oculaire +++ due aux petits astigmatismes car plus l’erreur réfractive est petite et réduite, plus l’effort d’adaptation est grand et le risque de fatique oculaire élevé. Correction de tous les petits astigmatismes responsables de gène visuelle, de fatigue oculaire et de négliger ceux bien compensés IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs C. L’astigmatisme Règles de correction : • Astigmatisme directs entre 0,75 et 2D : Sous corriger de 0,5D • Astigmatismes obliques : Sous correction jusqu’à 1D • Astigmatismes inverses : meilleur confort sans trop diminuer l’acuité • Astigmatisme important (>2D), surtout de découverte récente chez l’adulte : procéder par échelon, ne prescrire ou n’ajouter que 0,75D max 1D à chaque consultation IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs C. L’astigmatisme Problème correction et adaptation Aniséiconie méridionale • Sujet se plain de distorsion et déformation image alors que correction théorique parfaite • Solution : Diminuer la correction cylindrique et augmenter la sphère Exemple : OD : -3,00 OD : -3,00 OG : -3,00 (-4,00 ; 120°) OG : -4,00 ( -2,00; 120°) IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs C. L’astigmatisme • Chez un adulte n’ayant jamais eu de correction astigmate, on peut parfois prescrire l’équivalent sphérique EQ SPH = SPH + ½ CYL Exemple : +5,00 ( +2,00; 90°) EQ SPH = +6,00D • Le très jeune enfant peut supporter toutes les corrections, on peut prescrire jusqu’à 3,00D cylindrique en une seule fois IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La presbytie et sa correction 1. Définition : C’est la diminution du pouvoir d’accommodation liée au vieillissement du cristallin 2. Principes : • La correction de près (addition) se porte après 40 ans sauf presbytie précoce chez certains hypermétropes • Cette addition est identique pour les 2 yeux • La correction de près s’essaie en binoculaire à 33 cm • On utilise habituellement la règle de Donders (calcul Add en fonction âge) Règle de Donders Âge Addition 40 ans +1,00 45 ans +1,50 48 ans +1,75 50 ans +2,00 55 ans +2,50 60 ans +2,75 Règle de Donders modifiée (Rapport SFO Presbytie, 2012) IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 1. Enfant âgé de 2 ans a) Hypermétropie • Monde de l’enfant et ses besoins visuels limités à son entourage immédiat 20cm à 2 mètres • Hypermétropie < 3D, pas de correction sauf si strabisme (FO sous AG pour éliminer cause organique) • Hypermétropie > 3D : Enlever environ 1/3 du chiffre trouvé en skiascopie Ex : +5,00D +3,00D; +4,00D +2,50 On peut même enlever au-delà de 2D pour les corrections fortes, cependant ne jamais laisser un enfant avec plus de 4 dioptries hypermétropiques non corrigées • Si astigmatisme > 0,75D associé le corriger IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 1. Enfant âgé de 2 ans b) Myopie • Myopie < ou = 2D : pas de correction car vision correcte 2 mètres • Myopie > ou = 2D : Correction en enlevant 0,50 à 1,00D sur le chiffre trouvé à la skiascopie • Corriger astigmatisme associé de plus de 0,75D IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 1. Enfant âgé de 2 ans c) Astigmatisme • Différence de +1,50 de puissance dans les méridiens principaux correction • Correction totale sur le chiffre trouvé en skiascopie (si fiable) • Si ombre de masse difficile à trouver, enlever 0,50D à la valeur retrouvée IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 1. Enfant âgé de 2 ans d) Anisométropie Hypermétrope • Différence de +1,50 D (Hypermétrope)entre les 2 yeux correction car risque non négligeable amblyopie • Si astigmatisme correction totale si skiascopie fiable sinon enlever 0,50D • Si l’amblyopie évitée, plus tard port discontinu de lunettes possible Myope • Petite différence réfraction pas de correction (enfant utilise un œil de loin et un œil de près • Si Anisométropie myopique > 3D port lunettes en retirant 1D à la correction IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 1. Enfant âgé de 2 ans d) Anisométropie Astigmate • Si > 0,75 D cylindre sur un œil correction totale • Si 2 yeux astigmates avec différence > ou = 0,75 D correction totale IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 2. Enfant d’âge préscolaire de 2 à 5 ans • Acuité visuelle mesurable, échelle de ROSSANO 8/10ème (physiologique) • AV mesurée avant et après skiascopie déterminer existence amblyopie • Si amblyopie ou trouble réfraction Correction totale et réévaluer AV qq jours après le port de lunettes • Si test AV mal reconnus, Skiascopie limite normale surveillance + refaire une réfraction sous cycloplégique NB : les jeunes enfants peuvent être intimidés à la 1ère consultation, prochaine consultation résultats bien meilleurs IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 2. Enfant d’âge préscolaire de 2 à 5 ans a) Hypermétropie : • Hypermétropie < ou = 4D avec AV normale, sans SF pas de correction • Hypermétropie < ou = 4D avec SF (céphalées, gène, irritation conjonctivale…) corriger la moitié de l’hypermétropie + correction totale astigmatisme NB : croissance du GO avec l’âge, hypermétropie diminue, les verres peuvent ensuite être portés moins souvent, leur puissance diminuée et parfois abandonnés • Hypermétropie > 4 D en skiascopie Correction hypermétropie – 2D avec correction totale de l’astigmatisme s’il existe IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 2. Enfant d’âge préscolaire de 2 à 5 ans b) Myopie : • Myopie < ou = 1D pas de correction, car AVL de 5/10ème suffisante jusqu’à 5 ans • Myopie > 1D correction totale myopie + correction totale astigmatisme NB : Examen annuel pour changer les verres et les adapter à l’accroissement de la myopie IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 2. Enfant d’âge préscolaire de 2 à 5 ans b) Astigmatisme : • Astigmatisme < 1D sans SF pas de correction • Astigmatisme < 1D avec SF correction totale • Astigmatisme de 1 à 2D Correction souhaitable si enfant réalise un travail précis • Astigmatisme > 2D Correction totale + port de verres constant NB : Examen annuel pour changer les verres et les adapter à l’accroissement de la myopie IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 2. Enfant d’âge préscolaire de 2 à 5 ans b) Anisométropie • Anisométropie hypermétropique de +1,50D • Sans SF et sans amblyopie : surveillance semestrielle • Si SF et/ou amblyopie : Correction en retirant + 1,50D du chiffre trouvé à la skiascopie pour chaque œil et réévaluer l’AV dans 6 semaines • Anisométropie de 2 à 5D Correction en retirant + 1,50D du chiffre trouvé à la skiascopie pour chaque œil • Anisométropie > 5D Correction totale IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 3. Enfant d’âge scolaire (après 5ans) • AV 9/10ème, 10/10ème • Examen oculaire complet puis RA sous cycloplégique puis skiascopie et correction AV normale • Si AV ne remonte pas, suspecter amblyopie, parfois simulation voir non liée à l’anomalie réfractive (cause neuro-ophtalmologique) IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 3. Enfant d’âge scolaire (après 5ans) a) Hypermétropie : • Hypermétropie < 3D : prescrire environ la moitié de la valeur trouvée en skiascopie avec correction totale de l’astigmatisme • Hypermétropie > 3D : Chiffre trouvé à la skiascopie – 2D avec correction totale de l’astigmatisme • Examen annuel • Temps de port fonction des SF et degré hypermétropie IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 3. Enfant d’âge scolaire (après 5ans) b) Myopie : • Généralement de découverte scolaire (ne voit pas au tableau de loin, enfant plisse les yeux pour avoir meilleure vision) • Si myopie associée astigmatisme SF +++ • Myopie > 0,75D correction pour lecture au tableau • AV entre 3/10ème et 5/10ème port verres école, television, etc… • AV < ou = 2/10ème port constant • Surveillance annuelle car myopie souvent évolutive IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 3. Enfant d’âge scolaire (après 5ans) c) Astigmatisme : • Astigmatisme < 0,50 sans SF ni BAV pas de correction • Astigmatisme entre 0,50 et 1D donne souvent beaucoup de SF +++ correction totale Plus l’erreur réfractive est petite, plus l’effort adaptatif est grand! • Astigmatisme entre 1 et 3D Tolérance bonne, correction totale • Astigmatisme > 3D Correction totale, enfant peut se plaindre souvent de distortion des objets, ce phonémène disparaît a condition de port de lunettes constants IV) Règles générales lors de la prescription de verres correcteurs D. La correction des amétropies chez l’enfant 3. Enfant d’âge scolaire (après 5ans) d) Anisométropie : • Amblyopie souvent associée à anisométropie sphérique (différence +1,50D) ou cylindrique (différence 1D) • Evidemment atteinte œil avec la plus grande erreur réfractive • Port lunettes et traitement par occlusion souvent nécessaire • Correction totale surtout jeune enfant • Si anisométropie > 5D, correction par lentilles de contacts préferée V) Conclusion
