La contraception contraception La hormonale hormonale Stratégie thérapeutique Choix de la méthode => Le choix d’une méthode de contraception tient compte : • du risque d’effets indésirables graves (notamment du risque thromboembolique) • de la situation physiopathologique et des contre-indications éventuelles (antécédents thromboemboliques, post-partum, dyslipidémie sévère…) • de l’observance : pour favoriser l’adhésion et limiter les risques d’échec, les préférences individuelles doivent être prises en compte. =>La prescription se fait après évaluation du risque vasculaire global (tabagisme, dyslipidémie, hypertension artérielle, âge…). =>L’augmentation du risque thromboembolique veineux lié aux estroprogestatifs de 3e et 4e génération doit être pris en compte afin de limiter leur prescription aux réelles indications. Première intention • En l’absence de contre-indications : contraception estroprogestative (EP) en raison de son efficacité et de sa bonne tolérance. • En l’absence de critères particuliers : EP de 2ème génération en raison d’un risque thromboembolique moindre. Deuxième intention • Hors contre-indications, les EP de 3e et 4e génération sont proposés en cas d’effets indésirables gênants sous EP de 2ème génération. • Une contraception microprogestative peut être proposée en cas de contre-indications aux estrogènes (risque de thrombose veineuse, post-partum…), de mauvaise tolérance des estroprogestatifs, pour faciliter l’observance (implant, DIU hormonal), en cas de ménorragies (DIU)... Glossaire Glossaire Ménorragie Ménorragie: :règles règlesabondantes abondantesetetprolongées prolongées Demandes spécifiques • Oublis : les formes non orales ou pilules avec comprimés placebo permettent une prise continue simplifiée. • Troubles des règles : les EP peuvent diminuer l’abondance des règles et les dysménorrhées, le DIU au lévonorgestrel provoque fréquemment une oligoménorrhée, (diminution du volume et de la durée des règles) voire une aménorrhée. • Acné : en cas d’aggravation sous EP de 2ème génération, le choix s’oriente vers une pilule de 3ème ou 4ème génération dont le progestatif est faiblement ou non androgénique. • Post-partum : les microprogestatifs peuvent être proposés à partir du 21ème jour suivant l’accouchement ; les estroprogestatifs à partir du 42ème jour (soit 6 semaines après) si la mère n’allaite pas et pas avant 6 mois chez la femme qui allaite. Mise à jour 1er novembre 2016 Début d’une contraception hormonale • Estroprogestatifs, pilules microprogestatives, implant • Classiquement le premier jour des règles (entre le 1er et le 5ème jour pour l’implant) ou à n’importe quel moment du cycle (méthode dite Quick Start) à condition d’avoir exclu un risque de grossesse et d’utiliser une contraception complémentaire les 7 premiers jours de prise. • DIU hormonal • Mise en place au cours des 7 jours qui suivent le début des règles ou aussitôt après un IVG du 1er trimestre ou au plus tôt 4 semaines après l’accouchement. Remplacement par un nouveau dispositif à n’importe quelle période du cycle. Contraceptifs hormonaux Estroprogestatifs (EP) ou contraceptifs hormonaux combinés (CHC) > L’estrogène • Ethinylestradiol (EE) : estrogène de synthèse utilisé à la dose de 15 à 40 µg (pilules minidosées). • Estrogène naturel (17-bêtaestradiol ou valérate d’estradiol) : d’utilisation plus récente, dans le but (non démontré) de diminuer les risques thrombotiques et cardiovasculaires en général. > Le progestatif Il détermine la génération des contraceptifs oraux. • 1ère génération : noréthistérone. Arrêt de commercialisation prévu en 2016. 2e génération : norgestrel et lévonorgestrel, plus fortement antigonadotropes. e • 3 génération : désogestrel, gestodène, norgestimate, plus fortement antigonadotropes que les progestatifs de 2e génération et faiblement ou non androgéniques. e • Autres ou 4 génération : chlormadinone, drospirénone, diénogest, nomégestrol, qui sont antiandrogéniques et modérément antiminéralocorticoïdes (drospirénone uniquement). Glossaire Glossaire Antigonadotrope Antigonadotrope: :qui quis’oppose s’opposeààl’action l’actiondes desgonadotrophines gonadotrophineshypophysaires hypophysaires(FSH (FSHetetLH). LH). Voies d’administration • orale : dosage quotidien en estrogène et en progestatifs fixes (pilules monophasiques) ou variables (pilules biphasiques, triphasiques ou séquentielle lorsque certains comprimés ne renferment que le progestatif), administrés sur 21 ou 28 jours (21 à 26 comprimés actifs ; • vaginale : anneau (Nuvaring), association d’EE et d’étonogestrel (métabolite actif du désogestrel); • transdermique : patch (Evra, Lisvy), association d’EE et de norelgestromine (métabolite principal du norgestimate) ou gestodène. Effets indésirables • Principalement : nausées, céphalées banales, irritabilité, jambes lourdes, tension mammaire. Saignements intermenstruels, oligoménorrhée voire aménorrhée possibles si dose d’EE ≤ 20 µg. • Propres à la drospirénone : risque d’hyperkaliémie, notamment en association à d’autres hyperkaliémiants (amiloride, spironolactone, IEC, sartans…). • Propres à l’anneau : prurit génital, +/- infections vaginales, expulsion de l’anneau, gêne locale. • Propres au patch : réactions au site d’application. Mise à jour 1er novembre 2016 • Rares mais potentiellement graves : accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire) et artériels (infarctus du myocarde, accidents ischémique transitoire…). -> Risque thromboembolique veineux : environ 2 fois plus important sous EP de 3e et 4e génération (sauf le norgestimate) par rapport aux EP de 2ème génération. Risque majoré pendant la première année d’utilisation puis qui diminue avec le temps mais la différence entre les générations de contraceptifs persiste. Risque à nouveau augmenté lors de la reprise de la contraception après une interruption de plus de 4 semaines. -> Risque de thrombose artérielle : du même ordre pour tous les contraceptifs estroprogestatifs. Interactions médicamenteuses Association contre-indiquée avec le millepertuis. Association déconseillée avec les autres inducteurs enzymatiques (ritonavir, nelfinavir, rifampicine, rifabutine, phénytoïne, carbamazépine, oxcarbazépine, modafinil, pérampanel, topiramate, ulipristal, vémurafenib). A noter : les estroprogestatifs peuvent diminuer les concentrations de la lamotrigine : une contraception hormonale continue (pour éviter les jours sans prise de pilule et les variations de concentration de la lamotrigine) peut être préférable. En cas de diarrhées sévères sous orlistat, une méthode de contraception complémentaire est recommandée. Progestatifs - Micropilules : lévonorgestrel (Microval) et désogestrel (Cerazette Optimizette) - Implant sous-cutané : étonorgestrel (Nexplanon). - DIU progestatif : lévonorgestrel (Mirena, Jaydess). - Suspension injectable IM : acétate de médroxyprogestérone (Dépo-Provera). Effets indésirables - Les plus fréquents : troubles du cycle menstruel (spotting, diminution de l’abondance voire aménorrhée). Plus rarement : prise de poids modérée, mastodynies, céphalées, nausées, troubles de l’humeur, baisse de libido, acné. - Spécifiques : DIU : douleurs pelviennes dans les semaines suivant la pose, risque d’expulsion (3,4% des femmes au cours de la première année d’utilisation), leucorrhées, vulvo-vaginites. Implant : infections vaginales. Injectable : diminution de la densité minérale osseuse. Glossaire Glossaire Spotting: :survenue, survenue,en endehors dehorsdes desrègles, règles,de desaignements saignementspeu peuabondants abondantsmais maisrécurrents récurrents Spotting Mastodynie: :douleur douleurmammaire mammaireuni uniou oubilatérale bilatérale Mastodynie Interactions médicamenteuses - contre-indiquées : millepertuis. - déconseillés : autres inducteurs enzymatiques. Mise à jour 1er novembre 2016 Contraception d’urgence Méthode occasionnelle moins efficace qu’une contraception régulière. Lévonorgestrel (Norlevo) Prescription médicale facultative, délivrance anonyme et gratuite pour les mineures. Modalités de prise Un comprimé unique à 1,5 mg à prendre le plus tôt possible, si possible dans les 12 heures après le rapport sexuel non protégé, et au plus tard dans les 72 heures (3 jours) après le rapport, à n'importe quelle période du cycle. Effets indésirables Principalement vertiges, céphalées, nausées, diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, tension mammaire, règles retardées et/ou abondantes, métrorragies, fatigue. Interactions médicamenteuses Risque d’efficacité diminuée avec les inducteurs enzymatiques : phénobarbital, phénytoïne, primidone, carbamazépine, rifabutine, rifampicine, ritonavir; millepertuis…. Ulipristal (Ellaone) Prescription médicale facultative, délivrance anonyme et gratuite pour les mineures. Modalités de prise Un comprimé unique dosé à 30 mg à prendre le plus tôt possible et au maximum dans les 5 jours après le rapport à risque, à n’importe quel moment du cycle. Préservatifs pendant 14 à 21 jours Effets indésirables Principalement maux de tête, nausées, douleurs abdominales et/ou pelviennes, dysménorrhée, troubles de l’humeur, sensibilité des seins, fatigue DIU au cuivre Sur prescription médicale A savoir : un DIU au cuivre peut être posé jusqu’à 5 jours après un rapport à risque avec une efficacité supérieure à celle de la contraception d’urgence hormonale. Mise à jour 1er novembre 2016
