anatomie fonctionnelle du nerf trijumeau

Neurochirurgie 55 (2009) 99–112
Rapport 2009 : Neurochirurgie fonctionnelle
dans les syndromes d’hyperactivité des nerfs crâniens
I – Anatomie chirurgicale
Anatomie fonctionnelle du nerf trijumeau
Functional anatomy of the trigeminal nerve
J.M. Leston
Service de neurochirurgie A, hôpital neurologique Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France
Reçu le 8 janvier 2009 ; accepté le 14 janvier 2009
Disponible sur Internet le 19 mars 2009
Abstract
The cranial nerve (CN) V is a mixed nerve that consists primarily of sensory neurons. It exits the brain on the lateral surface of the pons,
entering the trigeminal ganglion within a few millimeters. Three major branches emerge from the trigeminal ganglion. The first division (V1, the
ophthalmic nerve) exits the cranium through the superior orbital fissure, entering the orbit to innervate the globe and skin in the area above the eye
and forehead. The second division (V2, the maxillary nerve) exits through a round hole, the foramen rotundum, into a space posterior to the orbit,
the pterygopalatine fossa. It then re-enters a canal running inferior to the orbit, the infraorbital canal, and exits through a small hole, the infraorbital
foramen, to innervate the skin below the eye and above the mouth. The third division (V3, the mandibular nerve) exits the cranium through an
oval hole, the foramen ovale. The third division also has an additional motor component, which may run in a separate fascial compartment. Most
fibers travel directly to their target tissues. Sensory axons innervate skin on the lateral side of the head, the tongue, and the mucosal wall of the oral
cavity. Motor fibers innervate the muscles that are attached to the mandible. Some sensory axons enter in the mandible to innervate the teeth and
emerge from the mental foramen to innervate the skin of the lower jaw.
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Keywords: Trigeminal nerve; Ophthalmic nerve; Maxillary nerve; Mandibular nerve; Fifth cranial nerve
Résumé
La cinquième paire crânienne est un nerf mixte qui consiste principalement en neurones sensoriels. Il quitte le cerveau sur la surface latérale
du pont, entrant au ganglion de Gasser dans quelques millimètres. Trois branches majeures apparaissent du ganglion de Gasser. La première
division (V1, le nerf ophtalmique) quitte le crâne par la fente sphénomaxillaire supérieure, entrant à l’orbite pour innerver le globe et la peau
dans le secteur au-dessus de l’œil et du front. La deuxième division (V2, le nerf maxillaire supérieur) sort du crâne par le foramen rond, jusqu’à
la fosse ptérygopalatine. Il rentre alors dans un canal se dirigeant à l’inférieur de l’orbite, le canal sous-orbitaire, et sort par un petit trou, le
foramen sous-orbitaire, pour innerver la peau au-dessous de l’œil et au-dessus de la bouche. La troisième division (V3, le nerf mandibulaire)
quitte le crâne par le foramen ovale. La troisième division a aussi un composant supplémentaire moteur, qui peut aller dans un compartiment
facial séparé. La plupart des fibres vont directement à leurs tissus cibles. Des axones sensoriels innervent la peau de la région temporale postérieure, la partie antérieure du pavillon de l’oreille, le conduit auditif externe, la lèvre inférieure et le menton, ainsi que partie de la langue
et de la muqueuse de la cavité buccale. Des fibres motrices innervent les muscles qui sont attachés au maxillaire inférieur. Quelques axones
sensoriels entrent dans le maxillaire inférieur pour innerver les dents et apparaître du trou mentonnier pour innerver la peau de la mâchoire
inférieure.
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Mots clés : Nerf trijumeau ; Nerf ophtalmique ; Nerf maxillaire ; Nerf mandibulaire ; Cinquième paire crânienne
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doi:10.1016/j.neuchi.2009.01.001
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Fig. 1. Territoires cutanéomuqueux des branches du trijumeau. Le territoire cutané innervé par le V1 comprend la partie antérieure de la région temporale, le front, la
paupière supérieure, le dos du nez. Son territoire muqueux comporte le sinus frontal, le sinus sphénoïdal, ainsi que le septum nasal. Il assure également la sensibilité
de la conjonctive bulbaire et palpébrale et, surtout, de la cornée. Le territoire cutané du V2 comprend la partie moyenne de la région temporale, la paupière inférieure,
la pommette, la lèvre supérieure, l’aile du nez et le vestibule de la fosse nasale. Son territoire muqueux comporte la voûte et le voile du palais, l’orifice tubaire, le pôle
supérieur de l’amygdale, le sinus maxillaire, les gencives, les alvéoles et les dents du maxillaire. Le V3 est le seul nerf mixte parmi les trois branches du trijumeau.
Son territoire sensitif cutané correspond à la région temporale postérieure, la partie antérieure du pavillon de l’oreille, les parois antérieure et supérieure du conduit
auditif externe, la lèvre inférieure et le menton. Son territoire muqueux comporte les deux tiers antérieurs de la langue, la face interne de la joue et du plancher de
la bouche, les gencives, les alvéoles et les dents de la mandibule. Enfin, ses fibres motrices innervent les muscles masticateurs : masséter, temporal, ptérygoïdiens
interne et externe, le mylohyoïdien, le ventre antérieur du digastrique et le péristaphylin externe (Kéravel et Sindou, 1980).
Sensory territories of trigeminal divisions. The cutaneous territory innervated by the V1 includes the anterior part of the temporal region, the forehead, the upper
eyelid, and the dorsum of the nose. Its mucous territory includes the frontal sinus, the sphenoidal sinus, and the nasal septum. It also provides the sensitivity of the
bulbar and palpebral conjunctive and particularly the cornea. The cutaneous territory of V2 includes the midsection of the temporal region, the lower eyelid, the
cheekbone area, the upper lip, the nostrils, and the nasal vestibule. Its mucous territory includes the hard and soft palate, the tube orifice, the upper pole of the
amygdala, the maxillary sinus, the gums, the alveoli, and the maxillary teeth. The V3 is the only mixed nerve of the three trigeminal branches. Its sensory cutaneous
territory corresponds to the posterior temporal region, the anterior part of the outer ear the anterior and superior walls of external acoustic meatus, the lower lip,
and the chin. Its mucous territory includes the anterior two-thirds of the tongue, the internal aspect of the cheek and roof of the mouth, the gums, the alveoli, and
the mandible teeth. Finally its motor fibers innervate the masticatory muscles: the masseter, the temporalis, the medial and lateral pterygoids, the mylohyoid, the
anterior belly of the digastric and the tensor veli palatini muscles (Kéravel et Sindou, 1980).
Le nerf trijumeau (V), cinquième paire des nerfs crâniens,
est le plus volumineux des nerfs crâniens. Nerf du premier arc
branchial ou arc mandibulaire, il présente un contingent moteur,
responsable de la mastication et un contingent sensitif, responsable de la sensibilité cutanéomuqueuse de la face (Fig. 1)
(Kéravel et Sindou, 1980).
Sur le plan embryologique, la moelle et l’encéphale dérivent
d’une formation ectodermique : le tube neural. Le contingent
moteur du nerf trijumeau dérive de sa paroi ventrale (ou lame
fondamentale), son contingent sensitif de sa paroi dorsale (ou
lame alaire). Les ganglions craniorachidiens (dont le ganglion
de Gasser) dérivent de la crête ganglionnaire qui s’extériorise
secondairement en arrière du tube neural par les racines sensitives des nerfs crâniens et rachidiens.
Le contingent moteur émerge de la protubérance en dedans
et en haut de la racine sensitive. Il chemine sur le bord
supéro-interne de la racine sensitive sous la forme d’une ou
de deux radicelles. Il sous-croise le ganglion de Gasser sur
le plancher du cavum de Meckel pour sortir du crâne par
le trou ovale en position satellite de la branche mandibulaire.
Le contingent sensitif est formé, comme le nom de trijumeau
l’indique, par la réunion au niveau du ganglion de Gasser de
trois branches périphériques :
• le nerf ophtalmique de Willis ou V1 ;
• le nerf maxillaire ou V2 ;
• le nerf mandibulaire ou V3.
Les corps cellulaires des fibres sensitives (cellules T) sont
regroupés au niveau du ganglion de Gasser (de forme semilunaire). Ils envoient des prolongements centraux (axonaux),
après un trajet empruntant la partie supérieure de l’angle pontocérébelleux, vers les noyaux sensitifs du tronc cérébral. Leurs
prolongements périphériques (dendritiques) forment les fibres
constitutives des trois branches du nerf trijumeau (Fig. 2). Les
fibres sensorielles et végétatives sont des fibres d’emprunt en
relation avec les nerfs facial et glossopharyngien.
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1. Noyaux et connexions centrales du système
trigéminal
Le noyau sensitif du trijumeau est une grande structure
s’étendant sur toute la longueur du tronc cérébral et dans la
moelle cervicale supérieure. On considère qu’il se compose de
trois sous-noyaux (Fig. 3) :
Fig. 2. Racine postérieure du trijumeau. La racine du trijumeau, située dans la
citerne de l’angle pontocérébelleux, présente trois contingents qui sont clairement distincts au niveau de la zone de sa pénétration dans le tronc cérébral (le
pont) : la pars minor (supéromédiale), motrice, la pars major (inférolatérale),
sensitive et essentiellement thermoalgésique, et entre les deux, la pars intermediaris, véhiculant essentiellement les fibres cornéennes. Il existe au niveau de
la racine une somatotopie des fibres sensitives. Les fibres axonales provenant
des neurones (bipolaires en T) du nerf mandibulaire (V3) prédominent dans
sa portion inférolatérale, celles qui correspondent au nerf ophtalmique (V1)
dans sa portion supéromédiale et celles du nerf maxillaire (V2) dans sa portion
intermédiaire. Cette disposition est plus nette dans la région rétrogassérienne
que juxtaprotubérantielle ; il se produit en effet une redistribution des fibres
selon leur destination dans le tronc cérébral grâce à des anastomoses entre les
contingents des trois branches, en particulier au niveau du plexus triangulaire.
La racine motrice sous-croise le ganglion de Gasser de dedans en dehors et
d’arrière en avant pour devenir satellite du V3 au niveau du foramen ovale. Les
fibres sensitives, qui sont disposées suivant une somatotopie nette en rétrogassérien, ont tendance à se regrouper selon leur modalité fonctionnelle au niveau
juxtaprotubérantiel. C’est ainsi que les fibres thermoalgésiques se placent préférentiellement en inférolatéral, c’est-à-dire dans la pars major (pour se rendre
ensuite par le tractus descendant dans le noyau spinal, bulbomédullaire) et que
les fibres épicritiques et proprioceptives se placent en supéromédial, c’est-àdire dans la pars intermediaris (comme les fibres cornéennes) pour se rendre
dans le noyau principal pontique. Cette disposition expliquerait l’analgésie sans
anesthésie tactile complète et sans anesthésie cornéenne obtenue à la suite de
la section sélective de la pars major, dans la radicotomie partielle juxtaprotubérantielle de la pars major. Les fibres proprioceptives et myotatiques du V, issues
pour la plupart des muscles masticateurs, après avoir cheminé dans la pars minor,
c’est-à-dire la racine motrice, forment le tractus mésencéphalique pour se terminer sur le noyau mésencéphalique. Les cellules de ce noyau envoient des fibres
sur le noyau moteur (pontique) et jouent un rôle d’information dans la régulation
des neurones moteurs dont les axones se regroupent pour emprunter la racine
motrice (cheminant dans la pars minor) (Sindou et al., 2007).
Posterior trigeminal root. The trigeminal root, located in the pontocerebellar
angle cistern, presents three clearly distinct contingents in the zone where it
penetrates the brain stem (pons): the pars minor (superomedial), with a motor
function, the pars major (inferolateral), sensory and essentially thermoalgesic,
and between the two, the pars intermedia, essentially transports corneal fibers.
At the root, somatotopy of the sensory fibers can be found. The axonal fibers
from the neurons (bipolar T-shaped) of the mandibular nerve (V3) predominate
in this inferolateral part, those corresponding to the ophthalmic nerve (V1) in
its superomedial part, and those of the maxillary nerve (V2) in its intermediate
part. This arrangement is clearer in the retrogasserian region than in the juxtapontine; the fibers are redistributed according to their destination in the brain
stem based on anastomoses between the contingents of the three branches, particularly in the triangular plexus. The motor root crosses the gasserian ganglion
from interior to exterior and from back to front to become a satellite of V3 at the
foramen ovale. The sensory fibers, following a clear somatotopic arrangement
in the retrogasserian area tend to group according to their function at the juxtapontine. This is how the thermoalgesic fibers are placed with an inferolateral
preference, i.e., in the pars major (to then follow the descending tract in the
• le noyau pontique, ou noyau sensitif principal, se situe dans
la calotte pontique, près de l’entrée du trijumeau ;
• le noyau spinal s’étend à l’arrière dans le bulbe et dans la
moelle spinale, descendant jusqu’au deuxième myélomère
cervical, où il se continue avec la substance gélatineuse de
Rolando, dont il est considéré comme l’homologue dans le
tronc cérébral ;
• le noyau mésencéphalique se situe dans le mésencéphale.
Les terminaisons des fibres afférentes ont une distribution
différentielle dans le noyau du trijumeau. Les fibres véhiculant
les sensations de toucher et de pression se terminent dans le
noyau pontique. Celles véhiculant les sensations de la douleur
et de la température se terminent dans le noyau gélatineux, atteignant leur terminaison en descendant dans le faisceau spinal du
trijumeau, faisceau de fibres se situant immédiatement à la superficie du noyau. Dans la moelle cervicale supérieure, le faisceau
spinal du trijumeau se retrouve en continuité avec la zone de Lissauer de la corne dorsale. Quant aux afférences proprioceptives
des muscles masticatoires et de l’articulation temporomandibulaire, leurs corps cellulaires se trouvent non pas dans le ganglion
de Gasser, mais dans le noyau du mésencéphale. Ce sont les
seuls neurones afférents primaires dont les corps cellulaires se
trouvent dans le système nerveux central (SNC).
Les axones issus des neurones de second ordre dans le
noyau du trijumeau décussent pour former le faisceau trigéminothalamique controlatéral (lemnisque trigéminal). Celui-ci se
termine dans le noyau postérieur ventral controlatéral du thalamus, lequel envoie des fibres au cortex sensitif du lobe pariétal.
En outre, le noyau du trijumeau envoie des fibres au cervelet et
établit des connexions réflexes avec certains groupes de motoneurones du tronc cérébral. Le principal d’entre eux est le noyau
facial qui régit les grimaces faciales et la fermeture des yeux
(réflexe cornéen) en réponse à une stimulation nocive dans le
territoire innervé par le trijumeau.
Les axones moteurs du trijumeau naissent des cellules du
noyau moteur du trijumeau, qui se situe dans la calotte pontine, en position médiale par rapport au noyau sensitif principal.
spinal nucleus, the spinal cord–medullary junction) and the epicritical and proprioceptive fibers are placed superomedially, i.e., in the pars intermedia (like
the corneal fibers), to then go to the pontine nucleus. This would explain the
analgesic effect without complete tactile anesthesia and without corneal anesthesia obtained after selective resection of the pars major in partial juxtapontine
rhizotomy of the pars major. The proprioceptive and myotactic fibers of V, most
from the masticatory muscles, after having traveled in the pars minor, i.e., the
motor root, form the mesencephalic tract and terminate in the mesencephalic
nucleus. The cells of this nucleus send the fibers on a motor nucleus (pons) and
play a role in relaying information in the regulation of motor neurons whose
axons are grouped to take the motor root (traveling in the pars minor) (Sindou
et al., 2007).
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Fig. 3. Schéma qui montre la disposition des noyaux centraux sensitifs, moteur et
végétatifs du nerf trijumeau. Le noyau principal (1) est l’homologue des noyaux
gracile et cunéiforme qui reçoivent les voies sensitives des cordons postérieurs
de la moelle. Il est donc logique que les neurones du noyau principal rejoignent
le lemnisque médial. Le noyau supérieur ou tractus mésencéphalique (2) reçoit
la proprioceptivité des muscles de la face. Ce noyau est l’homologue des noyaux
proprioceptifs du col de la corne dorsale spinale. Le noyau inférieur ou tractus
spinal ou noyau gélatineux (3) est l’homologue des noyaux du corps de la corne
dorsale de la moelle. Il transporte les sensibilités thermoalgésiques de la face. Il
est donc logique que les neurones de ce noyau rejoignent le faisceau spinothalamique. Le noyau moteur du V (4) appartient à la colonne brachiomotrice. Les
voies des noyaux végétatifs empruntent une partie du trajet des ramifications du
nerf Trijumeau (Boutillier et Outrequin, 2007).
Central organization of the trigeminal system. The main nucleus (1) is homologous with the gracilis and cuneiform nuclei, receptors of the sensory pathways
of the posterior cords of the spinal cord. It is therefore logical that the neurons of the main nucleus join the medial lemniscus. The superior nucleus or the
mesencephalic tract (2) is the receptor for the facial muscles’ sense of proprioception. This nucleus is homologous with the proprioceptive nuclei of the neck
region of the spinal dorsal horn. The inferior nucleus or spinal tract or nucleus
pulposus (3) is homologous with the spinal cord’s dorsal horn body. It communicates thermoalgesic sensory information from the face. It is therefore logical
that the nucleus’s neurons join the spinothalamic bundle. The motor nucleus
of V (4) belongs to the branchiomotor column. The pathways of the vegetative
nuclei follow a part of the trigeminal nerve’s pathway (Boutillier et Outrequin,
2007).
Les axones quittent le pont dans la racine motrice du nerf trijumeau, puis rejoignent la branche mandibulaire du nerf. Ils
innervent différents muscles, dont les plus importants sont les
muscles masticatoires (masséter et temporal, qui ferment la
mâchoire, et les ptérygoïdes externe et interne, qui ouvrent la
mâchoire).
L’origine apparente du nerf trijumeau se situe sur la face
latérale du pont, à la jonction avec le pédoncule cérébelleux
moyen. Le nerf émerge par deux racines : la pars major (latérale,
sensitive et volumineuse) de 5 mm et la pars minor (médiale,
motrice et grêle) de 1 à 2 mm.
Fig. 4. Ganglion de Gasser, origine des branches périphériques et racine postérieure sensitive. Sur cette préparation anatomique, on distingue les trois branches
périphériques : mandibulaire (V3) provenant du trou ovale (TO), maxillaire (V2)
provenant du trou grand rond (GR), ophtalmique (V1) se dirigeant de la fissure
orbitaire supérieure vers la paroi externe du sinus caverneux (SC). En arrière de
ces trois branches périphériques se situe le ganglion de Gasser (G), de forme
semi-lunaire, qui se prolonge en arrière par une zone faisant la transition avec
la racine postérieure (RP) : le plexus triangulaire (PT). Cette zone se distingue
du ganglion par son aspect plexiforme. Sur cette dissection anatomique, on distingue, en dessous de la racine postérieure du trijumeau, le paquet acousticofacial
(AF) et les nerfs mixtes (IX, X, XI). La paroi externe du sinus caverneux a été
réséquée, ce qui permet de distinguer la pénétration du nerf oculomoteur (III)
dans sa paroi supérieure. Par ailleurs, on distingue le nerf trochléaire (IV) qui
sort du tronc cérébral au niveau de sa face postérieure, juste en dessous des
tubercules quadrijumeaux inférieurs (Sindou et al., 2007).
Cadaveric dissection of the trigeminal nerve (courtesy of the Basel Anatomy
Museum). Gasserian ganglion originating in the peripheral branches and posterior sensory root. The three peripheral branches can be seen: mandibular (V3)
from the foramen ovale (TO), maxillary (V2) from foramen rotundum (GR), ophthalmic (V1) going toward the superior orbital fissure toward the external wall
of the cavernous sinus (SC). Behind these three peripheral branches is the gasserian ganglion (G), with a semilunar shape, which continues posteriorly via a
transition zone of the posterior root (RP): the triangular plexus (PT). This zone
is distinguished from the ganglion by its plexiform aspect. This anatomic dissection shows, below the posterior trigeminal root, the acousticofacial bundle (AF)
and the mixed nerves (IX, X, XI). The external wall of the cavernous sinus has
been resected, distinguishing the penetration of the oculomotor nerve (III) in
the upper wall. In addition, the trochlear nerve (IV) can be seen exiting from the
brain stem at the posterior side, immediately below the interior quadrigeminal
tubercles (Sindou et al., 2007).
2. Systématisation dans ses différents segments
On distingue quatre segments situés, respectivement, dans
la fosse cérébrale moyenne, dans le cavum trigéminal, au bord
supérieur du rocher et dans la fosse cérébrale postérieure.
2.1. Dans la fosse cérébrale moyenne
Le nerf trijumeau est formé de trois branches terminales
(Fig. 2, 4, 5) :
• le nerf ophtalmique (V1) passe dans la paroi latérale de la loge
caverneuse et se divise peu avant la fissure orbitaire supérieure
en trois branches : le nerf nasociliaire, le nerf frontal et le nerf
lacrymal ; il entre en rapport avec les nerfs moteurs de l’œil,
notamment le nerf oculomoteur (IIIe paire), le nerf trochléaire
(IVe paire) et le nerf abducens (Ve paire) ;
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• le nerf maxillaire (V2) se dirige en avant vers le foramen rond ;
• le nerf mandibulaire (V3) se porte immédiatement en bas et
en dehors vers le foramen ovale.
2.2. Dans le cavum trigéminal ou cavum de Meckel
Le ganglion de Gasser repose sur une dépression osseuse de la
face antérosupérieure du Rocher au niveau de son tiers interne. Il
est contenu dans une loge fibreuse : le cavum de Meckel, formé
par un diverticule de la dure-mère issu de la fosse cérébrale
postérieure en doigt de gant (Fig. 4). Ce diverticule dural contient
du liquide cérébrospinal car la gaine arachnoïdienne de la racine
postérieure se prolonge dans le cavum pour former la citerne
trigéminale. La vascularisation du ganglion de Gasser est assurée
par des rameaux de l’artère petite méningée.
Le ganglion de Gasser, ou ganglion semi-lunaire, présente :
Fig. 5. Vue supérieure du ganglion de Gasser. Le ganglion de Gasser (3)
présente : un bord antérieur convexe où arrivent les trois branches périphériques : l’ophtalmique (9) formé de la réunion des nerfs lacrymal (6), frontal
(7) et nasociliaire (8) (provenant de la fissure orbitaire supérieure [Jannetta,
1967]), le maxillaire (10) (provenant du trou grand rond) et le mandibulaire
(11) (passant dans le trou ovale, situé en avant et en dedans du trou petit rond
[Peker et al., 2006]) ; un bord postérieur concave qui se prolonge en arrière par
une zone faisant la transition avec la racine postérieure : le plexus triangulaire
(13). Le ganglion de Gasser est situé à l’intérieur d’une loge fibreuse (durale) :
le cavum de Meckel qui marque une empreinte sur la face antérosupérieure du
rocher près de sa pointe. Cette fossette osseuse présente deux segments. Le
segment antérieur correspond au ganglion lui-même et se prolonge en avant par
une mince lamelle osseuse séparant le ganglion et ses branches de la carotide
interne (1) qui pénètre dans le sinus caverneux au niveau du trou déchiré
antérieur (ou foramen lacerum) (2). Le segment postérieur, qui correspond
au plexus triangulaire, est en regard de l’incisure de Grüber (empreinte de la
racine postérieure sur l’arrête pétreuse) limitée en dehors par le tubercule de
Princeteau (14). L’orifice postérieur du cavum est délimité en bas par l’incisure
de Grüber et en haut par la grande circonférence de la tente du cervelet, laquelle
contient le sinus pétreux supérieur (15). La racine motrice du V (4) pénètre
dans le cavum en dedans de la racine sensitive, puis lui devient inférieure. Elle
est souvent située dans un dédoublement de la paroi inférieure du cavum mais
adhère parfois au ganglion ; enfin elle rejoint le V3 pour sortir du crâne par le
foramen ovale (Kéravel et Sindou, 1980).
Superior view of the gasserian ganglion. The gasserian ganglion (3) presents a
convex anterior edge where the three peripheral branches arrive: the ophthalmic (9) formed by grouping the lacrimal (6), frontal (7), and nasociliary (8)
nerves (from the superior orbital fissure [Jannetta, 1967]), the maxillary nerve
(10) (from the foramen rotundum), and the mandibular nerve (11) (going into
the foramen ovale, located in front and in the foramen spinosum [Peker et al.,
2006]), and a concave posterior edge that continues back through a transition
zone with the posterior root: the triangular plexus (13). The gasserian ganglion
is located inside a fibrous recess (dural): the Meckel cavity, with an impression
on the anterosuperior side of the petrous bone near its apex. This bony fossa
presents two segments. The anterior segment corresponds to the ganglion itself
and continues forward by a thin bony band separating the ganglion and its
branches from the internal carotid (1), which penetrates the cavernous sinus at
the sphenotic foramen (or foramen lacerum) (2). The posterior segment, which
corresponds to the triangular plexus, faces the posterior groove on the petrous
crest, limited on the exterior by the Princeteau tubercle (14). The posterior
• un bord antérieur convexe où prennent naissance les branches
périphériques ;
• un bord postérieur concave d’où émergent de multiples radicelles qui se regroupent au niveau du bord supérieur du
rocher pour former la racine postérieure ; entre leur émergence du ganglion et le bord supérieur du Rocher, elles
forment une lame triangulaire, encore appelée « plexus triangulaire » car il existe entre elles de nombreuses anastomoses ;
il s’agit là d’une zone de transition entre le ganglion de
Gasser et la racine postérieure proprement dite ; ce plexus
triangulaire est logé dans la partie postérieure du cavum de
Meckel ;
• une face inférieure en rapport avec les nerfs pétreux superficiels et profonds qui cheminent dans l’épaisseur de la couche
fibreuse formant le plancher du cavum de Meckel, lequel
recouvre la surface osseuse de la face antérosupérieure du
rocher ; plus bas, dans l’épaisseur du Rocher, est situé le
segment intrapétreux de la carotide intracrânienne ;
• une face supérieure adhérente à la dure-mère du plafond du
cavum de Meckel et en rapport, à travers elle, avec le bord
inféro-interne du lobe temporal ;
• en dedans, le ganglion de Gasser est en rapport avec la face
latérale du sinus caverneux et, par son intermédiaire, avec
la carotide intracaverneuse et les nerfs moteurs oculaires, à
savoir : le nerf oculomoteur (ou IIIe paire) et le nerf trochléaire
(ou IVe paire) ;
• en dehors, le ganglion est en rapport avec le tronc de l’artère
méningée moyenne, située à son émergence du trou petit rond
par lequel elle pénètre dans le crâne, à 3 mm en avant de la
partie latérale du ganglion.
foramen of the cavity is delimited below by the posterior groove and above by
the cerebellum, which contains the superior petrous sinus (15). The motor root
of V (4) penetrates the cavity inside the sensory root, then becomes inferior. It is
often located in a doubling of the inferior wall but occasionally adheres to the
ganglion. Finally, it joins V3 to exit the skull through the foramen ovale (Kéravel
et Sindou, 1980).
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Systématisation des fibres dans le ganglion de Gasser et le
plexus triangulaire
Le ganglion de Gasser présente des anastomoses nerveuses
assez grêles avec le plexus sympathique péricarotidien. Comme
l’ont montré les dissections anatomiques sous microscope, ainsi
que les expériences de stimulation et de section chirurgicale, il
existe, au niveau de ganglion de Gasser et du plexus triangulaire,
une somatotopie des fibres sensitives (Fig. 2 et 5). Le contingent
correspondant à V1 se trouve à la partie supéro-interne du ganglion, le contingent correspondant à V3 à la partie inféroexterne
et le contingent correspondant au V2 en situation intermédiaire
par rapport aux deux autres.
2.3. Au bord supérieur du rocher
À ce niveau, le nerf trijumeau passe en regard de l’incisure
trigéminale (incisure de Grüber) transformée en canal par le passage de la grande circonférence de la tente du cervelet, contenant
dans son épaisseur le sinus pétreux supérieur (Fig. 4 et 5).
2.4. Segment cisternal dans la fosse cérébrale postérieure
La racine postérieure sensitive du nerf trijumeau traverse la
partie supérieure de la citerne de l’angle pontocérébelleux. Elle
est formée de deux portions successives :
• le plexus triangulaire fait suite au ganglion de Gasser et,
comme lui, est en fait situé dans le cavum de Meckel (Fig. 4) ;
• la racine postérieure proprement dite, qui lui fait suite, correspond au regroupement des radicelles sensitives du trijumeau
et s’étend de l’arête supérieure du Rocher (limite postérieure
du cavum de Meckel) à la zone de pénétration du nerf dans
le tronc cérébral au niveau de la face antérolatérale du pont
(Fig. 4) ; d’un calibre de 5 mm et d’une longueur de 2 cm
environ, elle est située dans la partie supérieure de l’angle
pontocérébelleux ; à sa sortie du cavum de Meckel, la racine
postérieure sensitive est légèrement aplatie selon un plan horizontal, puis elle devient cylindrique dans sa traversée de la
citerne prépontique ; à proximité du tronc cérébral, elle se
scinde en deux contingents : un contingent inféroexterne, le
plus volumineux, dénommé « pars major », et un contingent
situé au-dessus et en dedans, plus petit, dénommé « pars intermediaris », parce qu’il est situé entre la pars major et la « pars
minor » (cette dernière correspondant au contingent moteur
du trijumeau).
Au niveau de l’angle pontocérébelleux, la racine est en relation, en haut et en dedans, avec l’artère cérébelleuse supérieure
et le nerf trochléaire situé sous le bord libre de la tente du cervelet, et, en bas et en dehors, avec le paquet acousticofacial, l’artère
cérébelleuse antéro-inférieure et l’artère labyrinthique. À la face
postérieure de la racine se trouve la veine pétreuse supérieure
de Dandy : cette veine peut être légèrement distante du nerf ou,
au contraire, intimement accolée à lui. Dans son trajet cisternal,
la racine est vascularisée par des petites branches tributaires de
l’artère cérébelleuse supérieure.
Fig. 6. Le ganglion (G) se projette en dessous du fond de la selle turcique. Le
plexus triangulaire (PT) est situé en regard du clivus et la racine postérieure (RP)
se projette dans l’angle formé par le clivus et le bord supérieur du rocher. Ces
repères radiologiques sont importants pour situer la pointe de la thermosonde par
rapport aux éléments du système trigéminal lors de la thermocoagulation percutanée. Il existe au niveau du plexus triangulaire et de la racine postérieure du nerf
trijumeau une somatotopie des fibres sensitives : le contingent correspondant à
V1 (1) se trouve à la partie supéro-interne du ganglion, le contingent correspondant a V3 (3) à la partie inféroexterne et le contingent correspondant au V2 (2)
en situation intermédiaire par rapport aux deux autres. La racine motrice (RM)
sous-croise le ganglion de Gasser de dedans en dehors et d’arrière en avant pour
devenir satellite du V3 au niveau du foramen ovale (Kéravel et Sindou, 1980).
Bony projection of the trigeminal system, in lateral view. The ganglion (G) projects below the back of the pituitary gland. The triangular plexus (PT) is located
opposite the clivus and the posterior root (RP) projects into the angle formed
by the clivus and the superior edge of the petrous bone. These radiological
landmarks are important to situate the tip of the thermoprobe in relation to
the components of the trigeminal system during percutaneous thermocoagulation. At the triangular plexus and the posterior root of the trigeminal nerve,
there is a somatotopy of sensory fibers. The V1 contingent (1) is found on the
superior-internal part of the ganglion, the V3 contingent (3) belongs to the
inferior-external part, and the V2 contingent (2) is intermediate between the
other two. The motor root (RM) crosses under the gasserian ganglion from
interior to exterior and from back to front to become the satellite of the V3 at
the foramen ovale (Kéravel et Sindou, 1980).
Systématisation des fibres dans la racine
La racine du trijumeau, située dans la citerne de l’angle pontocérébelleux, présente trois contingents qui sont clairement
distincts au niveau de la zone de sa pénétration dans le tronc
cérébral (le pont) : la pars minor (supéromédiale), motrice, la
pars major (inférolatérale), sensitive, et, entre les deux, la pars
intermediaris, véhiculant essentiellement les fibres sensitives
cornéennes. Il existe au niveau de la racine une somatotopie
des fibres sensitives : les fibres axonales provenant des neurones
(bipolaires en T) du nerf mandibulaire (V3) prédominent dans sa
portion inférolatérale, celles qui correspondent au nerf ophtalmique (V1) prédominent dans sa portion supéromédiale et celles
du nerf maxillaire (V2) prédominent dans sa portion intermédiaire (Fig. 6). Cette disposition est plus nette dans la région
rétrogassérienne que juxtaprotubérantielle ; il se produit, en
effet, une redistribution des fibres selon leur destination dans le
tronc cérébral grâce à des anastomoses entre les contingents des
trois branches, en particulier au niveau du plexus triangulaire.
J.M. Leston / Neurochirurgie 55 (2009) 99–112
La racine motrice sous-croise le ganglion de Gasser de dedans
en dehors et d’arrière en avant pour devenir satellite du V3 au
niveau du foramen ovale. Les fibres sensitives, qui sont disposées
suivant une somatotopie nette en rétrogassérien, ont tendance à
se regrouper selon leur modalité fonctionnelle au niveau juxtaprotubérantiel. C’est ainsi que les fibres thermoalgésiques se
placent préférentiellement en inférolatéral, c’est-à-dire dans la
pars major, pour se rendre ensuite par le tractus descendant dans
le noyau spinal, bulbomédullaire ; et que les fibres épicritiques et
proprioceptives se placent en supéromédial, c’est-à-dire dans la
pars intermediaris (comme les fibres cornéennes), pour se rendre
dans le noyau principal pontique. Cette disposition expliquerait
l’analgésie sans anesthésie tactile complète et sans anesthésie
cornéenne obtenue à la suite de la section sélective de la pars
major, dans la radicotomie partielle juxtaprotubérantielle de la
pars major.
Les fibres proprioceptives et myotatiques du V, issues pour
la plupart des muscles masticateurs, après avoir cheminé dans
la pars minor, c’est-à-dire la racine motrice, forment le tractus
mésencéphalique pour se terminer sur le noyau mésencéphalique. Les cellules de ce noyau envoient des fibres sur le noyau
moteur (pontique) et jouent un rôle d’information dans la régulation des neurones moteurs dont les axones se regroupent pour
emprunter la racine motrice (cheminant dans la pars minor).
3. Branches périphériques et terminales
3.1. Nerf ophtalmique (V1)
Il est exclusivement sensitif, destiné à l’œil, à l’orbite, aux
téguments périorbitaires et à la partie antérieure de la cavité
nasale (Fig. 7).
3.1.1. Trajet et segments
Il parcourt la paroi latérale de la loge caverneuse, puis la
fissure orbitaire supérieure, seul le nerf nasociliaire traverse
l’anneau tendineux commun. Les nerfs frontal et lacrymal
rejoignent l’orbite avec le nerf trochléaire par sa partie latérale
étroite.
Le nerf ophtalmique présente une seule collatérale, le rameau
méningé ou tentoriel pour la tente de cervelet et la partie postérieure de la faux du cerveau.
3.1.2. Branches terminales
Elles sont au nombre de trois : le nerf nasociliaire, le nerf
frontal et le nerf lacrymal.
3.1.2.1. Nerf nasociliaire. D’abord situé dans le cône fasciamusculaire à la face inférieure du muscle droit supérieur, il
surcroise le nerf optique et l’artère ophtalmique de dehors en
dedans, puis, accompagné par cette dernière, se dirige vers la
paroi médiale. Il quitte le cône en glissant entre le muscle droit
médial et le muscle oblique supérieur, dont il longe ensuite le
bord inférieur jusqu’à l’angle interne de l’œil.
Ses collatérales sont le rameau communicant avec le ganglion
ciliaire, les nerfs ciliaires longs, le nerf ethmoïdal postérieur. Ce
dernier se divise en deux branches terminales :
105
Fig. 7. Le nerf ophtalmique (8) quitte le crâne par la fente sphénoïdale (fissure
orbitaire supérieure) et se divise en nerfs lacrymal, frontal et nasociliaire. Le nerf
lacrymal (4) participe à l’innervation sécrétoire de la glande lacrymale et donne
des branches sensitives pour la région externe de l’orbite. Le nerf frontal (5) se
divise en nerfs supratrochléaire (ou frontal interne) (9) et sus-orbitaire (1). Le
nerf nasociliaire (7) donne une racine (14) au ganglion ciliaire (13) d’où partent
les nerfs ciliaires courts (12), les nerfs ciliaires longs (11), les nerfs ethmoïdaux
postérieur et antérieur (3) et se termine sous le nom de nerf infratrochléaire (ou
nasal externe) (10). Nerf oculomoteur (15) (Kéravel et Sindou, 1980).
The ophthalmic nerve (8) exits the skull by the sphenoidal fissure (superior
orbital fissure) and is divided into the lacrimal, frontal, and nasociliary nerves.
the lacrimal nerve (4) participates in secretory innervation of the lacrimal gland
and gives sensory branches for the external region of the orbit. The frontal
nerve (5) is divided into the supratrochlear (9) and infraorbital (1) nerves. The
nasociliary nerve (7) gives root (14) to the ciliary ganglion (13) where the short
ciliary nerves (12), the long ciliary nerves (11), and the posterior and anterior
ethmoidal nerves (3) originate, ending as the infratrochlear (or external nasal)
nerve (10). Oculomotor nerve (15) (Kéravel et Sindou, 1980).
• le nerf ethmoïdal antérieur, qui parcourt le canal ethmoïdal
antérieur avec l’artère ethmoïdale antérieure, traverse la lame
criblée et se distribue en rameaux nasaux internes médiaux
et latéraux pour la partie antérieure de la cavité nasale et
rameaux nasaux externe (nerf nasolobaire) pour les téguments
de l’apex du nez ;
• le nerf infratrochléaire, qui glisse sous la trochlée du muscle
oblique supérieur et se termine, à l’angle médial de l’orbite,
en rameaux palpébraux et rameaux lacrymaux pour le sac
lacrymal et la caroncule lacrymale.
3.1.2.2. Nerf frontal. Il reste en dehors du cône fasciamusculaire. Il longe la face supérieure du muscle releveur de la paupière
supérieure et se divise avant de rejoindre le bord supraorbitaire
en deux rameaux, le nerf supratrochléaire et le nerf supraorbitaire, ce dernier se subdivisant en deux rameaux : l’un médial
grêle pour l’incisure frontale, l’autre latérale pour l’incisure ou
foramen supraorbitaire. Ils innervent la paupière supérieure et
la région frontale.
3.1.2.3. Nerf lacrymal. Le nerf lacrymal longe la paroi latérale de l’orbite jusqu’à la glande lacrymale qu’il traverse et
s’épanouit dans la paupière supérieure. Il reçoit le rameau
communicant du nerf zygomatique, qui apporte à la glande
lacrymale ses fibres sécrétoires.
106
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• dans le sillon infraorbitaire du plancher de l’orbite, devenant
le nerf infraorbitaire, accompagné par l’artère infraorbitaire ;
• dans le canal infraorbitaire et le foramen infraorbitaire, pour
s’épanouir à la partie supérieure de la fosse canin ; le foramen infraorbitaire, le foramen supraorbitaire et le foramen
mentonnier sont alignés sur une même verticale.
3.2.2. Collatérales
Les collatérales sont :
Fig. 8. Le nerf maxillaire (8) quitte le crâne par le trou grand rond (7). Il donne
des branches au ganglion ptérygopalatin (6) puis se divise en nerf zygomatique
qui se subdivise lui-même en rameaux zygomaticotemporal (4) et zygomaticofacial et nerf infraorbitaire (5). Ce dernier donne successivement les nerfs
alvéolaires supérieurs : postérieur (10), moyen (11) et antérieur (9), avant de
s’engager dans le canal sous-orbitaire (1) pour innerver la région sous-orbitaire
(Kéravel et Sindou, 1980).
The maxillary nerve (8) exits the skull via the foramen rotundum (7). It provides
branches to the pterygopalatine ganglion (6) then divides into the zygomatic nerve, which subdivides into zygomaticotemporal (4) and zygomaticofacial
rami, and the infraorbital nerve (5). The latter successively gives superior alveolar nerves – posterior (10), middle (11) and anterior (9) – before passing into
the infraorbital canal (1) to innervate the infraorbital region (Kéravel et Sindou,
1980).
C’est un nerf exclusivement sensitif et son territoire
comporte :
• les téguments de la paupière supérieure, de la région frontale,
de l’aile et de l’apex du nez ;
• la muqueuse de la partie supérieure et antérieure de la cavité
nasale, des sinus frontal et sphénoïdal ;
• le globe oculaire (cornée) et une partie de ses annexes (glande
lacrymale, conjonctive de la paupière supérieure et de la partie médiale de la paupière inférieure, partie initiale des voies
lacrymales).
3.2. Nerf maxillaire (V2)
Le nerf maxillaire est exclusivement sensitif et comporte
(Fig. 8) les téguments de la face (de la paupière inférieure à la
lèvre supérieure), les dents et gencives supérieures, la muqueuse
des parties postérieure et inférieure des fosses nasales, le palais
et le voile.
3.2.1. Trajet et segments
Le nerf maxillaire apparaît successivement : dans la fosse
crânienne moyenne jusqu’au foramen rond ; puis dans la fosse
ptérygopalatine, au niveau de son plafond, surplombant le ganglion ptérygopalatin et la terminaison de l’artère maxillaire au
niveau du foramen sphénopalatin ; enfin, dans la fissure orbitaire
inférieure.
Du foramen rond au plancher de l’orbite, son trajet apparaît
en baïonnette sagittalement et transversalement :
• le rameau méningé, pour la dure-mère adjacente de la grande
aile du sphénoïde ;
• le nerf zygomatique : né dans le foramen rond ou dès la sortie, il reste accolé au tronc d’origine et ne s’en détache qu’à
l’entrée de l’orbite, monte dans le périoste de la paroi latérale de l’orbite jusqu’en regard du muscle droit latéral, où
il abandonne le rameau communicant avec le nerf lacrymal
(rameaux sécrétoires pour la glande lacrymale), puis dans un
canalicule en « Y » de l’os zygomatique, se divise en rameau
zygomaticofacial pour les téguments de la joue et en rameau
zygomaticotemporal pour les téguments de la région temporale antérieure ;
• les nerfs ptérygopalatins, qui se jettent sur le ganglion ptérygopalatin et dont les fibres rejoignent :
◦ les rameaux nasaux postérosupérieurs latéraux et les
rameaux nasaux postéro-inférieurs pour la muqueuse de
la partie latérale postérieure de la cavité nasale et l’ostium
pharyngien de la trompe auditive,
◦ les rameaux postérosupérieurs médiaux pour la partie
postérosupérieure du septum nasal,
◦ le nerf nasopalatin (ou nerf incisif) qui (également par le
foramen sphénopalatin) rejoint le septum nasal et longe le
bord antérieur du vomer jusqu’au canal incisif qu’il parcourt, puis se distribue à la muqueuse de la partie toute
antérieure du palais,
◦ le nerf grand palatin, qui s’engage dans le canal grand
palatin, pour la partie antérieure du palais,
◦ les nerfs petits palatins, pour la partie postérieure de palais ;
• finalement, les nerfs alvéolaires supérieurs, postérieurs,
moyens et antérieurs qui forment le plexus dentaire.
3.2.3. Branche terminale
C’est le nerf infraorbitaire. Il se distribue en rameaux palpébraux pour la paupière inférieure, rameaux nasaux pour l’aile
du nez et les labiaux supérieurs.
3.3. Nerf mandibulaire (V3)
C’est un nerf mixte, sensitivomoteur. Ses deux racines, sensitive (née de la partie latérale du ganglion trigéminal) et motrice,
fusionnent au niveau du foramen ovale (Fig. 9).
Le territoire sensitif concerne la dure-mère de la fosse crânienne moyenne ; les téguments de la région temporale, du tragus
et du lobule de l’auricule, de la région parotidomassétérine (à
l’exclusion de l’angle de la mandibule innervé par le nerf grand
auriculaire du plexus cervical), de la joue, de la lèvre inférieure
et du menton ; la muqueuse de l’isthme du gosier, de la joue, de
J.M. Leston / Neurochirurgie 55 (2009) 99–112
107
paniques, le nerf pétreux profond, le ganglion otique et le nerf
auriculotemporal.
3.3.1. Trajet et segments
Dans le foramen ovale, le nerf mandibulaire est accompagné
de l’artère petite méningée et, surtout, de veines drainant le sinus
caverneux vers le plexus ptérygoïdien. Dans la région interptérygoïdienne, le tronc très court, inférieur à 10 mm, s’épanouit en
ses branches terminales. À sa face médiale se situe le ganglion
otique.
3.3.2. Collatérale
C’est le rameau méningé, né à la sortie du foramen ovale et,
qui rejoint la dure-mère de la fosse crânienne moyenne par le
foramen épineux, accompagné par l’artère méningée moyenne.
Fig. 9. Le nerf mandibulaire (2) quitte la base du crâne par le trou ovale. Il donne
des rameaux au ganglion otique (3), puis se divise en trois branches sensitives :
nerf auriculotemporal (5), nerf lingual (1) qui donne des rameaux (11) au ganglion submandibulaire (10), responsable de l’innervation sécrétoire des glandes
sous-maxillaire (12) et sublinguale (14) et participe à l’innervation sensitive des
deux tiers antérieurs de la langue, nerf alvéolaire inférieur (9) qui pénètre dans
la mandibule au niveau de l’épine de Spix, puis après avoir donné de nombreux
rameaux dentaires inférieurs sort par le trou mentonnier pour l’innervation sensitive du menton (13). Le mandibulaire comporte un important contingent moteur
qui quitte le tronc nerveux immédiatement au-dessous du trou ovale pour se distribuer aux principaux muscles masticateurs. Parotide (8), nerf facial (7), corde
du tympan (6), nerf petit pétreux (4) (Kéravel et Sindou, 1980).
The mandibular nerve (2) exits the base of the skull via the foramen ovale,
with rami to the optical ganglion (3), then divides into three sensory branches:
the auriculotemporal nerve (5) and lingual nerve (1), which give rami (11) to
the submandibular ganglion (10), responsible for secretory innervation of the
submaxillary (12) and sublingual glands (14), and participates in sensory innervation of the anterior two-thirds of the tongue, the inferior alveolar nerve (9),
which penetrates the mandible at the mandibular crest, then, after giving many
inferior dental rami, exits via the mental foramen for the sensory innervation
of the chin (13). The mandibular includes an important motor contingent that
exits the nerve root immediately above the foramen ovale and is distributed to
the main masticatory muscles. Parotid (8), facial nerve (7), chorda tampani (6),
small petrosal branch (4) (Kéravel et Sindou, 1980).
3.3.3. Branches terminales
Elles se distribuent habituellement en deux troncs : l’un antérieur (surtout moteur) et l’autre postérieur (surtout sensitif).
Les nerfs lingual et alvéolaire inférieur sont parfois considérés comme les branches terminales et les autres nerfs comme
des collatérales.
3.3.3.1. Tronc antérieur. Ses rameaux glissent au-dessus du
fascia ptérygo-temporomandibulaire. Il s’agit :
• du nerf temporobuccal qui glisse entre les deux faisceaux du
muscle ptérygoïdien latéral (nerf ptérygoïdien latéral), puis
se subdivise en nerf temporal profond antérieur pour la face
profonde du muscle temporal et en nerf buccal sensitif pour
les téguments de la région jugale, la muqueuse jugale, ainsi
que la partie postérieure du vestibule oral ;
• du nerf temporal profond moyen, pour le muscle temporal ;
• du nerf temporomassétérique qui se subdivise en nerf temporal profond postérieur (pour le muscle temporal) et en
nerf massétérique (pour le muscle masséter) et qui traverse
l’incisure mandibulaire.
la lèvre, de la gencive et des dents inférieures ; la muqueuse des
deux tiers antérieurs de la langue.
Le territoire moteur agit sur les muscles masticateurs (masséter, temporal et ptérygoïdes externe et interne), le muscle
mylohyoïdien et le ventre antérieur du digastrique, le muscle
tenseur du tympan et le muscle tenseur du voile du palais.
Le territoire sensoriel concerne des fibres d’emprunt provenant des deux tiers antérieurs de la langue transitant par le nerf
lingual, la corde du tympan puis les nerfs facial et intermédiaire
jusqu’au noyau gustatif supérieur.
Le territoire végétatif concerne des fibres d’emprunt sécrétoires destinées aux glandes salivaires :
3.3.3.2. Tronc postérieur. Le tronc postérieur comprend :
• pour les glandes submandibulaire et sublinguale : à partir du
noyau salivaire supérieur (Ve paire), suivant le nerf facial, la
corde du tympan puis transitant par le nerf lingual ;
• pour la glande parotide : à partir du noyau salivaire inférieur
(IXe paire), le nerf glossopharyngien, les nerfs et plexus tym-
Le nerf auriculotemporal donne des rameaux articulaires,
des rameaux auriculaires antérieurs, le nerf du méat acoustique
externe, le rameau de la membrane du tympan, les rameaux parotidiens (filets sécrétoires ayant transité à partir du noyau salivaire
inférieur annexé au IXe paire par le nerf tympanique, le plexus
• le tronc commun des nerfs des muscles ptérygoïdien médial,
tenseur du tympan et tenseur du voile du palais qui traversent
le fascia cribriformis (partie supérieure du fascia interptérygoïdien) ;
• le nerf auriculotemporal qui, parfois plexiforme à son origine,
formant une boutonnière pour l’artère méningée moyenne, va
cheminer parallèlement à l’artère maxillaire, vers l’arrière,
jusqu’au col du condyle, croiser médialement l’artère temporale superficielle, puis, se coudant à angle droit, monter en
arrière d’elle.
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tympanique, le nerf pétreux profond et le ganglion otique), les
rameaux temporaux superficiels et le nerf lingual.
3.3.3.2.1. Trajet du nerf lingual. Dans la région interptérygoïdienne, le nerf lingual est volumineux ; il échange un ou
plusieurs rameaux communicants avec le nerf alvéolaire inférieur, reçoit à angle aigu la corde du tympan (collatérale du nerf
facial) et glisse entre le muscle ptérygoïdien latéral et la branche
de la mandibule.
Dans le plancher de la cavité orale, puis sous la muqueuse
orale parallèle au sillon gingivolingual où il est vulnérable,
il longe le muscle styloglosse, puis la partie supérieure de
l’hyoglosse, du génioglosse, avant d’atteindre la pointe de la
langue. Dans ce trajet sous-muqueux, le nerf lingual décrit
une courbe à concavité antérieure et supérieure au-dessus des
loges submandibulaire et sublinguale et sous-croise de dehors
en dedans le conduit submandibulaire, à distance de la courbe
du nerf hypoglosse, avec lequel il échange un rameau communicant.
Le nerf lingual donne des rameaux pour : l’isthme du gosier,
les glandes submandibulaire et sublinguale (filets sécrétoires
ayant transité par la corde du tympan et les ganglions submandibulaire et sublingual), les deux tiers antérieurs de la langue, le
nerf alvéolaire inférieur.
3.3.3.2.2. Trajet du nerf alvéolaire inférieur. Dans la
région interptérygoïdienne, le nerf alvéolaire inférieur se sépare
à angle aigu du nerf lingual et il est croisé médialement par la
corde du tympan et latéralement par l’artère maxillaire ; avant de
rejoindre le foramen mandibulaire, il abandonne le nerf mylohyoïdien pour le muscle mylohyoïdien et le ventre postérieur du
muscle digastrique ; c’est au niveau de la lingula mandibulaire
que se pratique l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur.
Dans le canal mandibulaire, accompagné par l’artère alvéolaire inférieure, le nerf parcourt le canal mandibulaire donnant
les rameaux alvéolaires et gingivaux inférieurs et, après avoir
donné le nerf incisif qui s’engage dans le canal incisif, il se
termine au niveau du foramen mentonnier par le nerf mentonnier, qui se distribue en rameaux labiaux inférieurs. En cas
d’édentation avec involution de l’os alvéolaire, le foramen mentonnier peut être reporté en arrière, s’ouvrant au bord supérieur
du corps de la mandibule, sous la muqueuse.
4. Ganglions
4.1. Ganglion ciliaire
4.1.1. Situation
Le ganglion ciliaire est situé à la face externe du nerf optique
(Fig. 7).
4.1.2. Afférences
On note trois afférences :
• la racine longue « sensitive », collatérale du nerf nasociliaire ;
• la racine courte « motrice », collatérale de la branche supérieure du nerf oculomoteur (IIIe paire) et qui véhicule
les fibres iridoconstrictrices provenant du noyau pupillaire
(IIIe paire) ; cette voie intervient dans le réflexe photomo-
teur (iridoconstriction) et le réflexe d’accommodation par le
muscle ciliaire ;
• la racine sympathique, née du plexus carotidien que véhicule
l’influx né au niveau du centre ciliospinal de la moelle cervicale, transitant ensuite dans le cordon sympathique cervical
avec relais dans le ganglion cervical supérieur, son atteinte
provoque le syndrome de Claude-Bernard-Horner caractérisé par un myosis, une enophtalmie, une vasodilatation de
l’hémiface et une chute de la paupière supérieure (innervation
du muscle releveur en partie sympathique).
4.1.3. Efférences
Ce sont les nerfs ciliaires courts qui, après avoir perforé la
sclérotique en périphérie du nerf optique, rejoignent la face
externe du muscle ciliaire, formant le plexus ciliaire, dont les
rameaux sont destinés au muscle ciliaire, à l’iris et à la cornée.
4.2. Ganglion ptérygopalatin
4.2.1. Situation
Le ganglion ptérygopalatin est situé à la face médiale et légèrement sous-jacente au nerf maxillaire, dans la partie haute de
la fosse ptérygopalatine, juste en avant de l’orifice antérieur
du canal ptérygoïdien et en regard du foramen sphénopalatin
(Fig. 8).
4.2.2. Afférences
On note trois afférences :
• les rameaux ptérygopalatins du nerf maxillaire ;
• le nerf ptérygoïdien (vidien) constitué du nerf grand pétreux
qui lui apporte les fibres sécrétoires nées du noyau lacrymonasal (VIIe paire) et du rameau communicant de la IXe
paire (collatérale du nerf tympanique, branche du nerf glossopharyngien) complété par le rameau carotidien, racine
sympathique née du plexus carotidien ;
• la racine sympathique née du plexus sympathique qui entoure
l’artère maxillaire.
4.2.3. Efférences
Les efférences sont :
• les rameaux lacrymaux empruntant le trajet du nerf zygomatique et le rameau communicant avec le nerf lacrymal ;
• les rameaux muqueux nasaux.
4.3. Ganglion otique
4.3.1. Situation
Le ganglion otique est situé à la face médiale du nerf mandibulaire, immédiatement au-dessous du foramen ovale (Fig. 9).
4.3.2. Afférences
On note trois afférences :
• les rameaux mandibulaires ;
• le nerf pétreux profond (collatéral du nerf tympanique,
branche du nerf glossopharyngien), rejoint par le nerf petit
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pétreux (collatéral du facial né au niveau du ganglion géniculé) ;
• la racine sympathique, née du plexus sympathique qui entoure
l’artère méningée moyenne.
4.3.3. Efférences
Les rameaux parotidiens empruntent le trajet du nerf auriculotemporal.
4.4. Ganglions submandibulaire et sublingual
4.4.1. Situation
Les ganglions submandibulaire et sublingual sont appendus
au nerf lingual, respectivement, en regard du prolongement profond supramylohyoïdien de la glande submandibulaire et en
regard de la glande sublinguale (Fig. 9).
4.4.2. Afférences
On note deux afférences :
• les rameaux linguaux, formés des fibres sécrétoires ayant
emprunté, à partir du noyau salivaire supérieur, le trajet du
facial, de la corde du tympan, puis le nerf lingual ;
• la racine sympathique.
4.4.3. Efférences
Ce sont les rameaux glandulaires.
5. Répercussions pratiques de la connaissance de
l’anatomie fonctionnelle du nerf trijumeau
La neurochirurgie moderne permet de contrôler, dans presque
tous les cas, la névralgie trigéminale essentielle pharmacorésistante. On peut avoir recours à deux grands types de méthodes.
Les premières correspondent à l’interruption des fibres nociceptives ; ce sont des techniques « lésionnelles ». Elles sont soit
percutanées (thermocoagulation rétrogassérienne, compression
par ballonnet gonflable et neurolyse par injection de glycérol
dans le cavum de Meckel), soit par radiochirurgie qu’il s’agisse
du Gamma-Knife, du Linac ou du Cyber-Knife. Le second type
de méthode est la décompression vasculaire microchirurgicale
(DVMC) qui lève le conflit vasculonerveux de la racine trigéminale (Sindou et al., 2007 ; Sindou et Keravel, 2005). Cette
méthode qui est conservatrice et curative nécessite un abord
direct et une anesthésie générale. Elle s’adresse surtout aux
patients en bon état général. Lorsque les patients sont très âgés
et/ou en état général précaire, la méthode percutanée ou la radiochirurgie sont préférables. Pour les techniques « lésionnelles »,
leur durée d’action et leur efficacité sont proportionnelles au
degré d’hypoesthésie séquellaire avec ses conséquences sur la
vie quotidienne.
La discussion du passage au traitement chirurgical doit être
précédée des trois démarches suivantes :
• il faut tout d’abord s’assurer que la douleur faciale soit bien
une névralgie du trijumeau ;
109
• il faut ensuite que toutes les causes de névralgie symptomatique aient bien été éliminées par les différents bilans
(ophtalmologiques, ORL, odontostomatologiques et neurologiques) et l’imagerie moderne, en particulier la résonance
magnétique (IRM) encéphalique ;
• il faut enfin vérifier que tous les traitements médicamenteux
classiques ont été conduits correctement, c’est-à-dire avec
des doses importantes pendant une durée prolongée et sans
interruption intempestive par le patient.
5.1. Techniques microchirurgicales
La DVMC est la première option à envisager. Elle repose sur
le fait que la très grande majorité des névralgies dites essentielles (95 %) est due à une compression de la racine sensitive
par un vaisseau de voisinage, généralement une (mégadolicho) artère cérébelleuse, beaucoup plus rarement une empreinte
par une veine au contact (Sindou, 2000). Réalisée pour la
première fois par Gardner et Milkos (1959) et ensuite popularisée par Jannetta (1967, 1976) dès 1966, la DVMC (méthode
conservatrice) elle vise à écarter le vaisseau conflictuel de la
racine trigéminale et à le maintenir à distance par un écran
protecteur.
Le siège de la compression se retrouve principalement (mais
non exclusivement) au niveau de la zone d’entrée de la racine
dans le pont (root entry zone : REZ). Cette REZ correspond à la
portion centrale de la racine composée d’oligodendroglie (Peker
et al., 2006).
La localisation de la névralgie du trijumeau, variable d’un
patient à l’autre, n’a pas reçu jusqu’à maintenant une explication
claire et documentée. Dans un travail de notre équipe (Sindou
et al., 2002), nous avons étudié, chez 350 patients DVMC,
les corrélations entre le territoire de la névralgie trigéminale
et le siège du conflit vasculaire. Les différentes présentations
cliniques étaient regroupées de la manière suivante :
• groupe I où le territoire V1 était seul ou associé au V2 et au
V3 ;
• groupe II où le territoire V2 était touché de façon pure ;
• groupe III où le territoire V3 était retrouvé seul ou associé au
V2.
Les conflits avaient été classés selon leur siège autour
de la racine, en supéromédiaux, supérolatéraux et inférieurs.
Chez 269 patients, l’artère cérébelleuse supérieure était en
cause (76,8 %). Chez 22 patients, l’artère cérébelleuse antéroinférieure était en cause (6,3 %) et chez 59 patients, les deux
artères avaient été impliquées (16,9 %). Dans les cas de double
conflit, seul le conflit prédominant avait été retenu pour l’étude.
Dans le groupe I, 40,7 % des patients présentaient un conflit au
niveau supéromédial ; dans le groupe II, 22,4 % des patients présentaient un conflit au niveau supérolatéral ; et dans le groupe III,
65,8 % des patients présentaient un conflit au niveau inférieur
(Tableau 1). Ces données sont statistiquement significatives,
avec un p = 0,002. Ces résultats montrent que les conflits vasculaires sont situés de façon prédominante en supéromédial dans
les névralgies impliquant le V1, en supérolatéral dans celles du
110
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Tableau 1
Les conflits vasculaires sont situés de façon prédominante en supéromédial dans les névralgies impliquant le V1, en supérolatéral dans celles du V2 et en inférieur
dans celles du V3. (p = 0,002).
Correlations between the topography of pain and location of the conflicts around the (circumferential) surface of the root.
Groupes
Groupe 1 (tous les V1 effectifs)
Site conflit artériel autour du nerf ( %)
Groupe 2 (V2 purs effectifs)
Site conflit artériel autour du nerf ( %)
Groupe 3 (V3 et V3–2 effectifs)
Site conflit artériel autour du nerf ( %)
Effectifs totaux
Site conflit artériel autour du nerf ( %)
Site conflit artériel autour du nerf
Supéromédial
Supérolatéral
Inférieur
Total
87
40,70
47
22
80
37,4
214
100
23
23,50
22
22,4
53
54,1
98
100
6
15,80
7
18,4
25
65,8
38
100
116
32,90
76
21,3
158
45,9
350
100
V2 et en inférieur dans celles du V3 (Fig. 10). Ces localisations
sont cohérentes avec les connaissances sur la somatotopie de la
racine trigéminale.
La radicotomie partielle juxtaprotubérantielle était très utilisée au début du xxe siècle dans le cadre du traitement de la
névralgie trigéminale (Dandy, 1934). Actuellement, cette technique reste d’actualité dans les cas d’échec de la DVMC par
absence de conflit vasculonerveux. Au niveau de la citerne
de l’angle pontocérébelleux, la branche motrice sous-croise la
racine postérieure, de dedans en dehors et d’arrière en avant,
pour devenir satellite du V3 au niveau du foramen ovale.
De plus, les fibres thermoalgésiques se placent préférentiellement en inférolatéral, c’est-à-dire dans la pars major, et les
fibres épicritiques et proprioceptives se placent en supéromédial, c’est-à-dire dans la pars intermediaris (comme les fibres
cornéennes).
Cette disposition anatomique des fibres explique l’analgésie
sans anesthésie tactile complète et sans anesthésie cornéenne,
obtenue à la suite de la section sélective de la pars major dans
la radicotomie partielle juxtaprotubérantielle.
Fig. 10. Ces résultats signifient que les conflits vasculaires sont situés en très
grande majorité en supéromédial (SM) dans les névralgies du V1, en supérolatéral (SL) pour celles du V2 et en inférieure (INF) pour celles du V3.
This schematic drawing of a transverse section of the trigeminal root shows that
most vascular conflicts responsible for V1 trigeminal neuralgia (TN) are located
superomedial (SM) for V2 TN, superolateral (SL) for V3 TN; inferior (I).
5.2. Techniques percutanées
5.2.1. Thermocoagulation
Cette technique mise au point par Kirschner (1933), puis rendue sélective par Sweet et Wepsic (1974), repose sur deux bases
anatomophysiologiques :
• des températures de 60 à 70 ◦ C sont capables de détruire les
fibres responsables de la névralgie en laissant persister des
fibres de la sensibilité tactile, ce qui aboutit à obtenir une
analgésie sans anesthésie complète du territoire opéré ;
• la somatotopie des fibres rétrogassériennes permet de placer
l’électrode de telle sorte que la thermocoagulation n’atteigne
que les fibres correspondant au territoire douloureux (Fig. 6).
Selon Sindou et Keravel (1979), la cible doit être le plexus
triangulaire (Fig. 6). Après le contrôle radiographique de la situation de l’extrémité de l’électrode, la vérification de sa position
au niveau des fibres correspondant à la zone gâchette est faite
par électrostimulation (Tatli et Sindou, 2008). Dans notre service, un courant de 5 Hz (à l’intensité de 0,22 ± 0,1 V) est utilisé
pour provoquer non seulement des paresthésies perçues par le
patient, mais aussi des réponses cloniques musculaires (à type
de réflexes trigéminofaciaux) au niveau de la face, observées par
l’opérateur. Ce phénomène peut être enregistré par électromyographie (Sindou, 1999) ; la stimulation des fibres du V1 produit
une contraction au niveau du muscle orbicularis oculi, celle du
V2 une contraction au niveau du muscle levator labii et celle du
V3 une réponse au niveau du muscle orbicularis oris. Les fibres
du V3 (mandibulaire) sont en position inférolatérale, celles du
V2 (maxillaire) intermédiaires et celles du V1 (ophtalmiques)
supéromédiales.
Le but de la thermocoagulation est l’obtention d’une analgésie à la piqûre, sans perte complète de la sensibilité tactile
et cornéenne, bien centrée sur la zone gâchette et couvrant la
totalité du territoire névralgique. Sindou et al., dans une série
publiée de 1752 cas, opérés et suivis avec un recul d’un à 26 ans,
ont montré un taux de cessation complète de la douleur de 99 %
avec un taux de récidive de 7 %. Ce taux relativement faible a été
obtenu au prix d’une hypoesthésie marquée du territoire névralgique la plupart des cas, mais gênante seulement dans 5 % des
cas.
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Fig. 11. Technique de la compression percutanée par ballon (sonde de Fogarty)
du ganglion de Gasser dans le cavum de Meckel, sous contrôle radioscopique. 1.
Cathéter de Fogarty no 4, introduit à travers un trocart. 2. Gonflage du ballonnet
avec 0,5 à 1 ml de contraste iodé, pendant une à plusieurs minutes. Retrait de la
sonde à ballonnet et du trocar (Sindou et al., 2007).
Radioscopically guided balloon compression technique (Fogarty catheter) of
the gasserian ganglion in the Meckel cavity. 1. No.4 – Fogarty catheter, inserted
through a trochar. 2. Inflating the balloon with 0.5–1 ml of iodide contrast, for 1
to several minutes. Withdrawal of the balloon catheter and the trochar (Sindou
et al., 2007).
5.2.2. Compression par ballon du ganglion de Gasser
Cette intervention percutanée mise au point par Mullan et
Lichtor (1983) consiste à placer un ballonnet de sonde de Fogarty
dans le cavum de Meckel. La bonne position du ballonnet est
vérifiée par injection de 1 ml de produit de contraste (iopamidone) dans la sonde de Fogarty. Cette position est attestée par
la constatation d’un ballonnet déformé en poire, dont la queue
correspond au porus du cavum de Meckel vers la citerne de
l’angle pontocérébelleux (Fig. 11). Comme pour l’ensemble des
techniques lésionnelles, le taux de récidive est d’autant moins
important qu’il existe une hypoesthésie nette laissée par la chirurgie.
111
Fig. 12. Technique de l’injection cisternale de glycérol sous contrôle radioscopique. Mécanisme : modification de la stabilité de la membrane lipoprotidique
des fibres nerveuses (sans sélectivité selon le diamètre des fibres), réduction des
influx afférents déclenchant la douleur. Position assise, tête fléchie ; cisternographie au métrizamide (0,2–0,4 ml) ; retrait du produit de contraste ; injection de
glycérol (0,2–0,4 ml) (Sindou et al., 2007).
Radioscopically guided glycerol injection technique. Mechanism: modification
of lipoprotein membrane of the nerve fibers (without selecting for fiber diameter), reduction of afferent influxes triggering pain. Seated position, head flexed;
metrizamide cisternography (0.2–0.4 ml). Withdrawal of contrast; injection of
glycerol (0.2–0.4 ml) (Sindou et al., 2007).
5.2.3. Injection de glycérol dans la citerne trigéminale
Cette technique mise au point par Hakanson (1981) consiste à
injecter, sous contrôle radiographique, une solution de glycérol
dans la citerne trigéminale. Dès que l’extrémité du trocart est en
place (ce qui se traduit par une émission de liquide cérébrospinal), du produit de contraste (métrizamide) est injecté pour vérifier la bonne situation de l’aiguille. Après cette cisternographie,
Fig. 13. Technique de lésion radiochirurgicale du trijumeau. Cibles de la radiochirurgie (stéréotaxique) sur coupes axiales de l’imagerie par résonance magnétique
(CISS–IRM). À gauche : au niveau de la zone d’entrée de la racine trigéminale dans le pont ; à droite : au niveau de la racine elle-même (Sindou et al., 2007).
Targets for radiosurgery in the trigeminal root on axial slices of CISS–MRI. Left, REZ. Right, cisternal and triangular portion (Sindou et al., 2007).
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le produit de contraste est vidangé, puis du glycérol est injecté
par petites doses jusqu’à obtention d’une hypoesthésie satisfaisante dans le territoire douloureux (Fig. 12).
5.3. Traitement stéréotaxique radiochirurgical du nerf
trijumeau
Cette technique introduite par Leksell (Leksell, 1971) a pris
son essor depuis que les progrès de l’IRM ont permis d’obtenir
une résolution des images telle que le nerf trijumeau peut être
fiablement repéré, depuis le cavum de Meckel jusqu’à sa pénétration dans le pont. Ainsi, son irradiation (par une source de cobalt
avec le Gamma-Knife ou par les rayons X par l’accélérateur
linéaire Linac ou le Cyber-Knife) peut-elle être faite très précisément par méthode stéréotaxique. Il n’existe pas, pour le moment,
de consensus au niveau de la cible choisie pour le traitement de
la névralgie du trijumeau. Kondziolka et al. (2004,1996), aux
États-Unis, préfèrent porter l’irradiation sur la partie juxtapontique de la racine postérieure où la myéline est de type central
(oligodendrocytaire) et, donc, a priori, plus sensible aux effets
des radiations, et où il existe un regroupement compact des fibres
permettant l’irradiation globale du nerf avec un petit volumecible. Regis et al. (1999), en France, préfèrent situer la cible au
niveau de la racine postérieure dans sa portion cisternale, compte
tenu des effets délétères au niveau du tronc cérébral produits par
une très importante dose d’irradiation (80 grays en moyenne)
(Fig. 13).
6. Conclusion
La connaissance de l’anatomie fonctionnelle du nerf trijumeau est une base nécessaire à la qualité des traitements
chirurgicaux de la névralgie trigéminale.
Références
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