POLYARTHRITE RHUMATOÏDE DES TRAITEMENTS DE PLUS EN PLUS EFFICACES
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Association des maladies auto-immunes الجمعية المغربية ألمراض المناعة الذاتية والجهازية POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : DES TRAITEMENTS DE PLUS EN PLUS EFFICACES Le diagnostic initial comme le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sont souvent complexes. Elle atteint surtout les femmes et se révèle souvent très invalidante en rendant pénible les gestes élémentaires de la vie quotidienne. L’amélioration de sa prise en charge a cependant réduit de moitié en 20 ans ses conséquences douloureuses. Des thérapeutiques, récentes mais encore coûteuses, permettent d’envisager une vie quasi normale dans un avenir assez proche. SOMMAIRE : - SYMPTOMES - PRISE EN CHARGE - DIAGNOSTIC - EVOLUTION DE LA PATHOLOGIE - TRAITEMENTS - AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE - SITUATION AU MAROC : LA CHERTE DES TRAITEMENTS - LA POLYARTHRITE DANS LA GALAXIE DES MALADIES AUTO-IMMUNES POUR EN SAVOIR PLUS EN ANNEXES : 1/ LES TRATEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS 2/ LES BIOTHERAPIES 3/ BIBLIOGRAPHIE 4/ What about Autoimmune diseases and the Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association 5/ أمراض مختلفة: أمراض المناعة الذاتية مفهوم واحد La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique d’origine auto-immune où le système immunitaire s’attaque principalement aux articulations. Tout le monde peut être touché mais elle est beaucoup plus fréquente chez les femmes (dans une proportion de presque 3 femmes pour seulement 1 homme). Elle survient entre 35 et 50 ans en général. I/ LES SYMPTOMES D’ALERTE DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Les premiers signes qui permettent d'évoquer la maladie se manifestent notamment par des gonflements douloureux au niveau des mains, poignets et genoux. La personne est également réveillée par des douleurs articulaires et ressent, le matin, un engourdissement et une raideur de ces articulations pendant un certain temps. 1 Association des maladies auto-immunes الجمعية المغربية ألمراض المناعة الذاتية والجهازية II/ LA PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE Outre un médecin généraliste, la prise en charge du malade est assurée généralement soit par : - un rhumatologue (spécialiste des articulations et des os) ; - un spécialiste en médecine interne, encore appelé « interniste », une spécialité méconnue en France comme au Maroc : il soigne notamment les patients qui présentent plusieurs organes malades, ou atteints simultanément de plusieurs maladies ; les maladies auto-immunes sont au cœur de ses compétences) ; - un pédiatre chez les enfants pour une forme différente, l’arthrite juvénile, susceptible d’évoluer plus tard en polyarthrite rhumatoïde. III/LE DIAGNOSTIC : UN EXAMEN CLINIQUE, UN BILAN BIOLOGIQUE ET DES RADIOGRAPHIES OSSEUSES Le diagnostic se fonde sur un ensemble de preuves obtenues par : - l’examen clinique et l’interrogatoire permettant de suspecter la maladie par la localisation des atteintes et leur caractère chronique ; - un bilan sanguin mettant ensuite en évidence la présence de substances spécifiques: les anticorps anti CCP ; - une échographie pour confirmer l’inflammation et une radiographie enfin laissant voir des érosions osseuses et un pincement des lignes articulaires. IV/ L'EVOLUTION DE LA PATHOLOGIE : LONGUE, IMPREVISIBLE ET DOULOUREUSE Son évolution est imprévisible. Elle se fait sur des décennies, avec des périodes de poussées (des crises douloureuses) et de rémission (au cours de laquelle les symptômes sont moins intenses et peuvent même disparaître). En règle générale, la maladie tend à s’aggraver, à atteindre et endommager de plus en plus d’articulations qui finissent par se déformer. Les doigts dévient sur le côté et se replient sur euxmêmes. À un stade avancé, des atteintes peuvent toucher d’autres organes tels que les poumons, les yeux et le cœur. Si elle n’est pas correctement traitée, la polyarthrite rhumatoïde peut devenir très invalidante et douloureuse. V/ DES TRAITEMENTS DE PLUS EN PLUS PERFORMANTS Commencé le plus tôt possible, ils permettent de ralentir et de contrôler la progression de la maladie. Outre la cortisone, deux types de thérapeutiques : - les médicaments classiques, des immunosuppresseurs (qui diminuent l’hyperactivité de notre système immunitaire) dont un des plus utilisés est le Méthotrexate ; - les biothérapies qui sont de nouveaux traitements ayant révolutionné la prise en charge de cette pathologie en réduisant ou même stoppant momentanément non seulement les symptômes douloureux mais aussi la destruction articulaire. Les biothérapies sont un ensemble de thérapeutiques produites à l’aide de méthodes biotechnologiques et reposant sur l’emploi d’organismes vivants (tissus, cellules, certains microbes). Elles s’opposent aux médicaments traditionnels obtenus par synthèse chimiques. VI/ L’AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE DE GRANDS ESPOIRS AU MILIEU DES SOUFFRANCES Une vie difficile au quotidien La maladie empêche les personnes qui en sont atteintes d’accomplir des gestes simples de la vie de tous les jours comme se brosser les dents, se coiffer, faire sa toilette, ouvrir une bouteille d’eau, éplucher un légume, verser du thé... Elle est aussi responsable de longs congés de maladie et même de l’arrêt de l’activité professionnelle. 2 Association des maladies auto-immunes الجمعية المغربية ألمراض المناعة الذاتية والجهازية Une invalidité réduite de moitié en 20 ans De grands progrès ont cependant été réalisés ces dernières années pour diminuer les conséquences de l’affection. Une étude hollandaise très complète, publiée fin 2013, a bien confirmée cette évolution positive. Elle a été effectuée sur une population de 1 151 patients entre 1990 et 2011 : des personnes âgées de 17 à 86 ans ont été évaluées au moment du diagnostic et durant trois à cinq ans. Il en est ressorti que le pourcentage des personnes atteintes d’anxiété, de dépression et de handicap physique est passé respectivement de 23%, 25% et 53%, il y a vingt ans, à 12%, 14% et 31% maintenant. Les souffrances de tous ordres des malades ont donc été réduites de moitié ces vingt dernières années. Ont contribué à ce phénomène, selon les chercheurs, un diagnostic plus précoce, des traitements plus agressifs employés dès le stade initial de la maladie avec notamment le développement des médicaments immunosuppresseurs et de nouveaux produits biologiques – les biothérapies – ainsi qu’un meilleur encadrement des malades faisant appel aux psychothérapies et à l’incitation à un bon équilibre diététique (et pourquoi pas à la phytothérapie) et à la pratique d’activités physiques (et même leTai-chi !) A partir de cette étude, on peut même estimer que les personnes atteintes auront dans vingt ans une qualité de vie similaire à n’importe quel individu en bonne santé, si les avancées scientifiques continuent à progresser de la même façon. VII/LA SITUATION AU MAROC : UN FREIN AUX SOINS, LE COUT DES TRAITEMENTS Au Maroc, les patients bénéficient aussi de l’amélioration de cette prise en charge même si ces bons résultats ne sont pas au même niveau qu’en Europe. Le seul souci, et il est de taille, réside dans l’accès pour tous à ces thérapies, auxquelles bon nombre doit encore renoncer, en partie ou en totalité, faute de moyens financiers. Si environ 200 000 marocains sont touchés par la maladie, moins de 20% d’entre eux bénéficient réellement d’une prise en charge adaptée et efficace. La thérapie en début de maladie coûte 1 500 dirhams (environ 140 Euros) par patient et par an sous Méthotrexate (un traitement remboursé par la CNSS) alors qu’à un stade plus tardif et/ou critique, le recours à la biothérapie est bien plus cher : entre 60 000 et 250 000 dirhams (entre plus de 5 000 Euros et 23 000 Euro par an et par patient, non remboursés par les organismes de santé). D’où l’intérêt d’un dépistage précoce qui permet de mieux contrôler la maladie. VIII/ LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE DANS LA GALAXIE DES MALADIES AUTOIMMUNES Les maladies auto-immunes ou l’auto-destruction de l’organisme Le système immunitaire a pour fonction de nous protéger des substances étrangères (bactéries, virus, parasites, cellules tumorales, aliments, produits chimiques, etc.). Ce système se dérègle parfois et attaque nos cellules, menant à une inflammation et à une destruction de tissus. On appelle ce dysfonctionnement une réaction auto-immune. Une maladie auto-immune comme la polyarthrite est provoquée par un mauvais fonctionnement du système immunitaire : des cellules spécialisées et des substances, les anticorps, sont sensées normalement protéger nos organes, tissus et cellules des agressions des virus, bactéries, champignons... Pour des raisons encore non élucidés, ces éléments se trompent d’ennemi et se mettent à attaquer nos propres organes et cellules. Ces anticorps devenus nos ennemis s’appellent alors « auto-anticorps ». Ils vont être fabriqués par l’organisme pour agresser différents éléments de notre corps selon la maladie en cause (les articulations dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde). Parmi ces pathologies (plus d’une centaine), les plus connues sont : la maladie de Basedow (hyperthyroïdie), la thyroïdite de Hashimoto (hypothyroïdie), le lupus, la myasthénie, la Sclérose en 3 Association des maladies auto-immunes الجمعية المغربية ألمراض المناعة الذاتية والجهازية plaques, le diabète de type 1, la spondylarthrite, la maladie cœliaque (intolérance au gluten), la maladie de Crohn, le psoriasis… Et d’autres sont des maladies rares et peu connues : le syndrome des antiphospholipides, le syndrome de Goodpasture, le pemphigus, l'anémie hémolytique auto-immune, le purpura thrombocytopénique auto-immun, la polymyosite et dermatomyosite, la sclérodermie, l'anémie de Biermer, la maladie de Gougerot-Sjögren, la glomérulonéphrite, l’uvéite… Casablanca, le 03/04/2019 Dr MOUSSAYER KHADIJA موسٌار خدٌجة الدكتورة الشٌخوخة أمراض و الباطنً الطب فً اختصاصٌةSpécialiste en médecine interne et en Gériatrie Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) والجهازٌة و الذاتٌة المناعة ألمراض المغربٌة الجمعٌة رئٌسة Chairwoman of the Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association Vice-présidente de l’association marocaine des intolérants et allergiques au gluten (AMIAG) Secrétaire générale de l'association des médecins internistes du grand Casablanca (AMICA). Vice-présidente de l'association marocaine de la fièvre méditerranéenne familiale (AMFMF) POUR EN SAVOIR PLUS : 1/ LES TRATEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS 2/ LES BIOTHERAPIES 3/ BIBLIOGRAPHIE 4/ What about Autoimmune diseases and the Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association 5/ أمراض مختلفة مفهوم واح د: أمراض المناعة الذاتية 1/ Les traitements immunosuppresseurs Outre un éventuel traitement des symptômes (la cortisone employée massivement depuis plus de 60 ans), le traitement de la maladie auto-immune consiste à contrôler et à diminuer les défenses immunitaires. À cet effet, on utilise des immunosuppresseurs, mais ces médicaments affectent en même temps la capacité de l’organisme à se défendre contre les substances étrangères, ce qui augmente le risque d’infections et de maladies. Contre l’inflammation, on recourt parfois en plus à des corticoïdes, mais eux aussi exposent à des effets secondaires. le cyclophosphamide : prescrit dans les formes graves de pathologies systémiques qui menacent le pronostic vital ou le fonctionnement d’un organe noble (cœur, rein, cerveau, poumon) ou en seconde intention lorsque la maladie ne répond pas aux corticoïdes ou en devient dépendante (réapparition de la maladie dès la baisse d’une certaine dose à laquelle la maladie est contrôlée). Le cyclophosphamide agit directement sur l’ADN des cellules et a aussi une action immunodépressive, il agit sur l’immunité à médiation cellulaire et humorale ; il diminue ainsi les fonctions du lymphocyte T ainsi que la synthèse d’anticorps par les lymphocytes B. Parmi ses effets secondaires, on observe une diminution transitoire du nombre des globules blancs maximale entre le 7ème et le 14ème jour après l’administration ; mais sa principale toxicité concerne la vessie à l’origine d’une cystite hémorragique qui doit être prévenue par des boissons abondantes et des médicaments protecteurs de la vessie. le méthotrexate : utilisé à forte dose en hématologie, et à des doses moindres au cours de certaines maladies auto-immunes surtout la polyarthrite rhumatoïde et les myopathies 4 Association des maladies auto-immunes الجمعية المغربية ألمراض المناعة الذاتية والجهازية inflammatoires. Son utilisation, par voie orale ou intramusculaire, nécessite une contraception rigoureuse qui doit être poursuivie 3 mois après l’arrêt du traitement chez les femmes et 5 mois chez les hommes. La grossesse est contre-indiquée au cours du traitement. l’azathioprine : initialement utilisée en transplantation d’organes. Les doses sont moindres dans les maladies auto-immunes que pour la prévention du rejet de greffe. Habituellement bien tolérée, sa toxicité est principalement hématologique, hépatique et pancréatique. Son intérêt réside dans son utilisation possible au cours de la grossesse. la ciclosporine : largement utilisée en transplantation d’organes. Son principal effet secondaire est une toxicité rénale. Elle peut être responsable d’un développement trop important des gencives et de la formation excessive de poils sur une partie ou sur la totalité du corps. Le Mycophénolate Mofétil : (Cellcept) inhibe sélectivement l’ADN des lymphocytes, utilisé en premier lieu en transplantation rénale et de plus en plus dans les maladies autoimmunes surtout l’atteinte rénale au cours du lupus. 2/ La biothérapie : une révolution thérapeutique Méthode thérapeutique issue de la biotechnologie et basée sur l'utilisation de molécules biologiques naturelles dérivés d'organismes vivants (levures, ferments, certains microbes) ou de substances prélevées sur des organismes vivants (hormones, extraits d'organes ou de tissus).Les biothérapies s’opposent ainsi aux chimiothérapies qui utilisent uniquement des substances synthétisées chimiquement. Les biothérapies regroupent les thérapies géniques utilisées dans les maladies génétiques ; les thérapies cellulaires où des cellules souches ou des cellules spécialisées sont transférées d’un donneur compatible (ou prélevées sur le patient lui-même) afin de remplacer les cellules malades ou stimuler ses défenses immunitaires contre les cellules tumorales ou contre certains types d’infections. La biothérapie utilisée dans les maladies auto-immunes contient des molécules solubles, ce sont des thérapeutiques dites « ciblées » ou immunologiques c’est à dire qui vont interférer avec des fonctions précises de la réponse immunitaire, elles ciblent très précisément et spécifiquement une molécule ou une cellule clé intervenant dans le processus de la maladie. Ces médicaments représentent une avancée importante dans le traitement de certaines maladies auto-immunes, notamment dans les formes sévères et comptent parmi les plus grands progrès thérapeutiques du début du XXIe siècle. Les biothérapies ciblées sont dirigées notamment contre : le TNF alpha (facteur de nécrose tumorale) est une des principales cytokines (molécules polypeptidiques produites en réponse à différents stimulus). Elles sont impliquées dans la régulation des fonctions immunitaires, mais aussi dans l'hématopoïèse, l'hémostase), la polyarthrite rhumatoïde ; l'interleukine 1 qui a un rôle clé dans le développement de l'inflammation et la destruction de l'articulation dans la polyarthrite rhumatoïde ; l’interleukine 6 une autre protéine clé de l’inflammation. 3/BIBLIOGRAPHIE - Cécile L. Overman, Maud S. Jurgens, Ercolie R. Bossema, Johannes W.G. Jacobs MD PhD, Johannes W.J. Bijlsma MD, Rinie Geenen - Patients with rheumatoid arthritis nowadays are less psychologically distressed and physically disabled than patients two decades ago - DOI: 10.1002/acr.22211 - online December 3, 2013. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.22211/pdf -Rhumatismes Inflammatoires un large choix de traitements - Que Choisir Santé –avril2014 – N° 82 5 Association des maladies auto-immunes الجمعية المغربية ألمراض المناعة الذاتية والجهازية - Moussayer Khadija - Maladies auto-immunes : Quand le corps s’attaque à lui-même – Doctinews N° 36 Août/Septembre 2011. http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/551-maladiesauto-immunes - Moussayer Khadija - Biothérapies : La révolution des traitements ciblés issus du vivant – Doctinews N° 58 Septembre 2013. http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/2461bioth%C3%A9rapies - L’invalidité des malades réduite de moitié en vingt ans par Priscilla Maingre (avec interviews Khadija Moussayer et Fadoua Allali) - LE MATIN - 17 Décembre 2013. http://lematin.ma/journal/2013/polyarthrite-rhumatoide_l-invalidite-des-malades-reduite--demoitie-en-vingt-ans/193231.html - Han A, Judd M, Welch V, Wu T, Tugwell P, Wells GA - Tai-chi pour la polyarthrite rhumatoïde Cochrane 7 juillet 2010 http://www.cochrane.org/fr/CD004849/tai-chi-pour-la-polyarthriterhumatoide - Cameron M, Gagnier JJ, Chrubasik – Phytothérapie contre la polyarthrite Rhumatoïde – Cochrane 16 février 2011http://www.cochrane.org/fr/CD002948/phytotherapie-contre-lapolyarthrite-rhumatoide 4/ Autoimmune diseases and Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association (AMMAIS) Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association(AMMAIS) is a health association dedicated to bringing a national focus to autoimmunity and the eradication of autoimmune diseases and the alleviation of suffering and the socioeconomic impact of them. Autoimmune diseases are a broad range of related diseases in which a person’s immune system produces an inappropriate response against its own cells, tissues and/or organs, resulting in inflammation and damage. Autoimmunity is a result of a misdirected immune system that causes one’s own immune system to attack the self. There are over 100 known autoimmune diseases; and unlike the many forms of cancer which are recognized as being part of the general term “cancer,” autoimmune diseases are recognized singularly rather than in the overall category of autoimmunity. The public in general is unaware of the autoimmune nature of these diseases. When most people hear one of these diseases referred to as an autoimmune disease, they incorrectly confuse the term autoimmune with acquired immune deficiency syndrome (AIDS); or they think it is a form of cancer. Autoimmune diseases range from common to very rare diseases. Some of the autoimmune diseases are lupus, type 1 diabetes, scleroderma, celiac, multiple sclerosis, Crohn’s disease, autoimmune hepatitis, rheumatoid arthritis, Graves disease, myasthenia gravis, myositis, antiphospholipid syndrome (APS), Sjogren’s syndrome, uveitis, polymyositis, Raynaud’s phenomenon, and demyelinating neuropathies Autoimmune Diseases is major cause of serious chronic diseases. More of 3 million Moroccan people, 10 percent of the population, suffer from autoimmune diseases. Women are more likely than men to be affected : about 75 percent of those affected are women. Still, with these statistics, autoimmunity is rarely discussed as a women’s health issue. 6 الجمعية المغربية ألمراض المناعة الذاتية والجهازية Association des maladies auto-immunes /5أمراض المناعة الذاتية :أمراض مختلفة مفهوم واحد تكون أمراض المناعة الذاتٌة مجموعة أمراض مختلفة فً األعراض لكن تشترك فً نفس المٌكانٌزمات :جهاز المناعة ٌهاجم مكونات الجسم كأنها أجسام غرٌبة . تشمل أكثر من 100مرض مزمن وجاد من بٌنها :الروماتٌزم الرثٌانً ٬مرض السكري من نوع ا ٬التصلب المتعدد ٬الذئبٌة الحمراء ٬بعض أمراض الغدة الدرقٌة و الجهاز الهضمً و الكبد ٬بعض أمراض الجلد والدم و العضالت وكذلك بعض أمراض الشراٌٌن والجهاز العصبً .... تقدر نسبة المغاربة المصابٌن بها ما ٌقارب % 8وتحتل المرتبة الثالثة للمراضة بعد السرطانات وأمراض القلب و الشراٌٌن. النساء هن الضحٌة األولى ألمراض المناعة الذاتٌة ٬اذ ٌشكلن ℅ 80من المصابٌن بها .إذا أخذنا باالعتبار كل أمراض المناعة الذاتٌة فأننا نجد من بٌن 10نساء امرأة على األقل مصابة بنوع ما من هاثه األمراض. تشخٌص أمراض المناعة الذاتٌة جد معقد الن المرض ٌمر بفترات مختلفة فٌها نشاط وكمون .األعراض تكون فً البداٌة مربكة و غٌرمحددة. ٌتم حالٌا التغلب علٌها بفضل متابعة منتظمة تعتمد على دواء الكورتٌزون و مثبطات المناعة و مند حٌن بأدوٌة جدٌدة:العقاقٌر البٌولوجٌة 7
