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ADF-Risques Medicaux en odontologie

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RISQUES
MEDICAUX
GUIDE
DE PRISE EN CHARGE
PAR
LE CHIRURGIEN-DENTISTE
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 1
15/10/13 20:01
© 2013 ADF, Paris
7, rue Mariotte
75017 Paris
Tél. 01 58 22 17 10
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premier de l’article 40). Cette
représentation ou reproduction,
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constituerait une contrefaçon
sanctionnée par les articles 425 et
suivants du Code pénal. La loi du
11 mars 1957 n’autorise, aux termes
des alinéas 2 et 3 de l’article 41, que les
copies ou reproductions strictement
réservées à l’usage privé du copiste
et non destinées à une utilisation
collective d’une part et, d’autre part,
que les analyses et les courtes citations
dans un but d’exemple et d’illustration.
Achevé d’imprimer en Xxxxx 2013
par l’imprimerie Sagim-Sogegraph
(Nanterre)
2
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 2-3
Coordination du dossier
• Florian LAURENT (Chirurgien-dentiste, Paris)
Florian LAURENT (Chirurgien-dentiste, Paris)
Alp ALANTAR (Chirurgien-dentiste, Nanterre)
Marc BARANES (Chirurgien-dentiste, Saint Mandé)
Florian BOUAZIZ (Chirurgien-dentiste, Paris)
Nicolas DAVIDO (Chirurgien-dentiste, Paris)
Philippe DOUCET (Chirurgien-dentiste, Paris)
Groupe de travail scientifique
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Scarlette AGBO-GODEAU (Stomatologue, Paris)
Charles ALBISETTI (Interne en chirurgie orale, Paris)
Pascal AUGUSTIN (Anesthésiste-réanimateur, Paris)
Jean-Marie BERTHELOT (Rhumatologue, Nantes)
Sylvie BOISRAME-GASTRIN (Chirurgien-dentiste, Brest)
Armand BOUAZIZ (Médecin généraliste, Paris)
Gaëlle BUZAGLO (Hépato-gastro-entérologue, Paris)
Guillaume CALLERY (Psychiatre, Caen)
Hélène COIGNARD-BIEHLER (Infectiologue, Paris)
Franck DECUP (Chirurgien-dentiste, Paris)
Bernard DEGAIT (Médecin généraliste, Paris)
Marine DELAVEST (Psychiatre, Paris)
Julien DUMURGIER (Neurologue, Paris)
Damien DURAN (Chirurgien-dentiste, Toulouse)
Claudine DUVIVIER (Infectiologue, Paris)
Anne-Laure EJEIL (Chirurgien-dentiste, Paris)
Annabelle FAURE-VAN ROSSUM (Gynécologue-Obstétricienne, Genève)
Eric FERAILLE (Néphrologue, Genève)
Maria Pia GANDOLFINI (Cardiologue, Nanterre)
Philippe GIRAUD (Oncologue radiothérapeute, Paris)
Marie LALOI-MICHELIN (Endocrinologue, Paris)
Raphaël LEPEULE (Médecin interniste, Paris)
Aurélie LESAGE-LAPOSTOLLE (Gériatre, Paris)
Géraldine LESCAILLE (Chirurgien-dentiste, Paris)
Philippe LESCLOUS (Chirurgien-dentiste, Nantes)
Louis MAMAN (Chirurgien-dentiste, Paris)
Jean-Pierre MARGAINAUD (Chirurgien-dentiste, Villejuif)
Olivier MIDDLETON (Médecin généraliste, Tremblay-en-France)
Sophie MONESTEL-VEYRET (Pharmacien, Bayonne)
Michèle POULAIN (Pharmacien, Rambouillet)
Adnane RIHAOUI (Biologiste, Paris)
Nicolas SEGAL (Médecin urgentiste, Paris)
Jérôme SIEFERT (Stomatologue, Caen)
Marc SOREL (Médecin interniste, Nemours et Créteil)
Natalie STIELTJES (Hématologue, Paris)
Yacine TANDJAOUI (Pneumologue, Paris)
Jacques-Henri TORRES (Stomatologue, Montpellier)
Groupe de lecture
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Nous tenons à remercier, pour leur relecture attentive et leurs remarques pertinentes,
les Drs Dorothée LARCHER, Elsa AMAR, Servane BAHEUX, Marie-Pascale HERSANT,
Pierre REGEASSE et Sébastien TROADEC.
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S
M
M
A
I
R
E
Troubles de l’hémostase
O
Abréviations ................................................................................................................................... 6
Thrombopénie .............................................................................................................................. 73
Hémophilie, maladie de Willebrand et autres déficits en facteurs de coagulation ................ 76
Risques dus à un traitement ................................................................................................... 97
Chapitre IV
Grossesse et allaitement .............................................................................................................90
Patient âgé .................................................................................................................................... 93
Risques dus à un état physiologique particulier........................................................... 89
Chapitre III
Dépression .................................................................................................................................... 83
Toxicomanie .................................................................................................................................. 86
Autres
VIH et SIDA .................................................................................................................................... 79
Troubles de l’immunité
Introduction ....................................................................................................................................7
Présentation des fiches ............................................................................................................... 8
Chapitre I
Identification, évaluation et principes de prise en charge
des risques médicaux au cabinet dentaire ....................................................................... 11
Chapitre II
Maladies cardio-vasculaires
Risques dus à une maladie ....................................................................................................... 25
Maladie coronarienne, angor et infarctus du myocarde...........................................................30
Hypertension artérielle ................................................................................................................ 26
Arythmies cardiaques, pacemaker et défibrillateur implantable ............................................ 34
Agents antiplaquettaires ............................................................................................................. 98
Anticoagulants anti-vitamines K ............................................................................................... 102
Chapitre V
Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes .................................................................. 125
Anticoagulants non anti-vitamines K ....................................................................................... 105
Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux ................................................................ 108
Radiothérapie cervico-faciale..................................................................................................... 113
Chimiothérapie et autres thérapies médicamenteuses anti-cancéreuses ........................... 117
Corticothérapie au long cours.................................................................................................... 121
Insuffisance cardiaque ................................................................................................................. 37
Patient à risque d’endocardite infectieuse ................................................................................40
Maladie respiratoire
Asthme .......................................................................................................................................... 43
Maladies endocriniennes
Diabète........................................................................................................................................... 46
Désordres thyroïdiens ...................................................................................................................51
Protocoles de prise en charge ............................................................................................. 129
Maladies hépatiques et gastro-intestinales
Hépatites virales ........................................................................................................................... 54
1. Liste des molécules couramment prescrites en odontologie ............................................ 134
2. Examens de laboratoire : valeurs courantes ....................................................................... 135
Annexes ............................................................................................................................................ 133
Protocoles de prise en charge d’un patient à risque infectieux ............................................ 130
Protocole de prise en charge d’un patient à risque hémorragique ....................................... 132
Cirrhose et insuffisance hépatique ............................................................................................. 57
Maladies inflammatoires chroniques intestinales ....................................................................60
Maladie rénale
Insuffisance rénale chronique et dialyse .................................................................................... 63
Maladies neurologiques
Maladie d’Alzheimer ..................................................................................................................... 70
Épilepsie ........................................................................................................................................ 67
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6
Abréviations
AAP............. Agent antiplaquettaire
AAS............. Acide acétylsalicylique
AC-FA ......... Arythmie complète par fibrillation auriculaire
AD ............... Antidépresseur
AES ............. Accident d’exposition au sang
AINS ........... Anti-inflammatoire non stéroïdien
ANSM ......... Agence nationale de sécurité du médicament
ATCD .......... Antécédent
ATM ............ Articulation temporo-mandibulaire
AVC ............. Accident vasculaire cérébral
AVK ............. Anti-vitamine K
BP ............... Bisphosphonates
CBCT .......... Cone beam computed tomography
CMV ............ Cytomégalovirus
DDP4 ......... Dipetidylpeptidase-4
EBV ............. Epstein Barr virus
ECG ............. Electrocardiogramme
EHO ............ Enseignement à l’hygiène orale
HbA1c ......... Hémoglobine glyquée
HTA ............. Hypertension artérielle
IEC .............. Inhibiteur de l’enzyme de conversion
IL2 ............... Interleukine 2
IMAO .......... Inhibiteur de la monoamine oxydase
INR .............. Index normalized ratio
IRSNA......... Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
ISRS............ Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
IV ................. Intraveineuse
LT CD4 ....... Lymphocyte T CD4
MICI ............ Maladie inflammatoire chronique intestinale
MEOPA ....... Mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote
MMSE ......... Mini mental state examination
NFS ............. Numération formule sanguine
NMDA ......... N-méthyl-d-aspartate
ODF ............. Orthopédie dento-faciale
ONM ........... Ostéonécrose des mâchoires
ORN ............ Ostéoradionécrose
PAS ............. Pression artérielle systolique
PAD ............. Pression artérielle diastolique
RCH ............ Rectocolite hémorragique
TCA ............. Temps de céphaline activée
TDM ............ Tomodensitométrie
TP................ Taux de prothrombine
VHB ............ Virus de l’hépatite B
VHC ............ Virus de l’hépatite C
VIH .............. Virus de l’immunodéficience humaine
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 6-7
Introduction
Afin de prendre en charge efficacement et en toute sécurité ses patients, le chirurgien-
dentiste doit connaître leur état de santé. En effet, une maladie ou un traitement peut
avoir des répercussions buccales directes ou indirectes qu’il faut connaître et anticiper
(hyperplasie gingivale, hyposialie, mycose, altération du goût, risque d’hémorragie…).
À l’inverse, un acte bucco-dentaire réalisé sans précautions peut avoir des conséquences
parfois gravissimes dans certains contextes médicaux (chez les patients à haut risque
d’endocardite infectieuse par exemple).
L’allongement de la durée de la vie et l’augmentation de la prévalence des maladies
chroniques tendent à modifier le profil des patients consultant au cabinet dentaire. Dans
son activité quotidienne le chirurgien-dentiste est de plus en plus souvent confronté à des
patients présentant un contexte pathologique: antécédent médico-chirurgical, maladie ou
traitement en cours, allergies médicamenteuses, facteurs de risque etc.
Ce document est un guide clinique, il a pour but de présenter de façon claire et synthétique
les principaux contextes médicaux à risque pour la prise en charge odontologique. Il n’est pas
exhaustif, il ne traite pas de toutes les situations que le chirurgien-dentiste peut rencontrer
dans son cabinet. Nous nous sommes attachés à regrouper les contextes médicaux les plus
fréquents et ceux pour lesquels les complications peuvent être les plus sévères.
L’un des principaux objectifs de ce document est de fournir au chirurgien-dentiste les
éléments qui déterminent si le patient peut être traité au cabinet dentaire ou s’il relève
d’une prise en charge spécialisée. Lorsque le contexte médical permet une prise en charge
au cabinet dentaire, le praticien trouvera ici les précautions à prendre pour soigner son
patient en toute sécurité : les actes contre-indiqués, les précautions vis-à-vis de l’anesthésie,
des prescriptions médicamenteuses etc.
Les protocoles présentés sont pour la plupart issus de recommandations de sociétés
savantes françaises ou internationales, de consensus professionnels ou de revue de la
littérature dentaire et médicale. Dans les cas où aucune recommandation n’existe, les
procédures présentées dans ce document sont issues de la synthèse des expériences
cliniques des membres du groupe de travail et du groupe de lecture.
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Prise en charge médicale
de la maladie
(uniquement pour
les fiches maladie)
Présentation des traitements
médicamenteux et non
médicamenteux utilisés pour
traiter la maladie.
Tableau de synthèse
des risques
Permet de visualiser
immédiatement si le
patient peut présenter un
risque infectieux, un risque
hémorragique, un risque
lié à l’anesthésie, un risque
lié aux prescriptions ou un
autre type de risque.
Points clés
Présente les principales
informations nécessaires pour
comprendre les différentes
situations cliniques, les principes
de la prise en charge et les
précautions à prendre.
Précautions générales
Présente les précautions que le chirurgiendentiste doit prendre systématiquement
dans ce type de situation.
Peut renvoyer vers d’autres fiches pour
des informations complémentaires.
Présentation des fiches
Généralités
Présentation succincte de
la maladie, du traitement...
Principales définitions
et/ou classifications
nécessaires pour la suite
de la fiche.
Répercussions buccales
Présentation des
répercussions sur la cavité
buccale de la maladie
en elle-même ou de ses
traitements.
Prise en charge au cabinet
dentaire
Se décline en 3 points :
• Points clés
• Précautions générales
• Situations cliniques
8
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 8-9
Situations cliniques
Présente la prise en charge
du patient en fonction de
la situation clinique qui lui
correspond.
La prise en charge peut
renvoyer vers l’un des
protocoles de prise en
charge des patients à risque
hémorragique ou infectieux
(pages 130 à 132).
Actes contre-indiqués
au cabinet dentaire
Expose, s’il en existe,
les actes ne devant pas
être réalisés en cabinet
dentaire dans cette
situation.
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
Présente, lorsqu’il en existe, les
précautions à prendre vis-à-vis des
vasoconstricteurs, de la technique ou
de la molécule anesthésique employée.
Précautions vis-à-vis des
prescriptions courantes
Présente les interactions
médicamenteuses possibles
avec les médicaments
fréquemment prescrits
par le chirurgien-dentiste
(liste de référence en
annexe 1).
Références
bibliographiques
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ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 10-11
CHAPITRE I
IDENTIFICATION,
ÉVALUATION ET PRINCIPES
DE PRISE EN CHARGE
DES RISQUES MÉDICAUX
AU CABINET DENTAIRE
Ce chapitre a pour objectif de présenter de manière
globale les risques médicaux que peuvent présenter
les patients consultant au cabinet dentaire.
Sa lecture est nécessaire pour comprendre
au mieux les fiches qui suivent.
11
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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
1. Anamnèse et questionnaire médical
Afin de prendre en charge efficacement et en toute sécurité son patient, le chirurgien-dentiste doit
connaître son état de santé. L’anamnèse, littéralement « le récit des antécédents », doit être réalisée
lors de la première consultation en utilisant de préférence un questionnaire médical écrit, daté et signé
par le patient. Il est conseillé de reprendre le contenu de ce questionnaire oralement avec le patient.
Le praticien doit notamment recueillir les informations suivantes :
• Coordonnées du médecin traitant ou du spécialiste référent (cardiologue, oncologue…)
• Antécédents médicaux et chirurgicaux
• Maladies et traitements en cours
• Allergies
• Habitudes de vie et addictions : tabac, alcool…
Si le patient prend un traitement, il est conseillé de conserver une copie de ses ordonnances. Le dossier
et le questionnaire médical doivent être actualisés régulièrement.
Cette anamnèse permet au chirurgien-dentiste de mettre en évidence l’existence de risques médicaux
réels ou potentiels chez son patient :
• Risque infectieux
• Risque hémorragique
• Risque anesthésique
• Risque médicamenteux
• Autres risques : au cours de la grossesse, de l’allaitement, des allergies à certains
produits…
Si au cours de cette phase d’évaluation initiale, le praticien identifie un ou plusieurs risques médicaux
potentiels, il doit les évaluer en s’appuyant sur :
• La prescription et l’interprétation d’examens biologiques
• La prise de contact avec le médecin traitant
• D’autres éléments particuliers : état buccal, hygiène, autonomie, compliance du patient …
A l’issue, le praticien aura tous les éléments nécessaires pour déterminer quels sont les risques
médicaux avérés de son patient et si celui-ci peut être traité dans son cabinet ou s’il nécessite une prise
en charge dans une structure spécialisée.
2. Les risques médicaux rencontrés en odontologie
a. Risque infectieux
1) Identifier un risque infectieux
La cavité buccale est, avec la peau et les voies urinaires, la principale source de bactériémies noniatrogènes [1]. En fonction de ses maladies ou de ses traitements, le patient peut présenter un risque
infectieux local ou à distance.
Il faut considérer trois catégories de patients à risque infectieux : les patients immunodéprimés, les
patients à haut risque d’endocardite infectieuse et les patients ayant un risque d’ostéonécrose.
i. Immunodépression
Un patient immunodéprimé présente un risque de surinfection systémique du site opératoire mais
également un risque de surinfection générale due à une potentielle bactériémie durant les soins dentaires.
Cette immunodépression peut être primitive ou secondaire à un traitement, à une maladie ou à une
altération transitoire de l’immunité.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 12-13
IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
Les principaux traitements entrainant une immunodépression sont :
- Les corticoïdes au long cours et à forte dose
- Les médicaments immunosuppresseurs autres que les corticoïdes
- La chimiothérapie
On retrouve une immunodépression chez les patients présentant notamment :
- Une infection par le VIH à certains stades
- Un diabète non équilibré
- Une insuffisance rénale chronique
- Une neutropénie
- Une dénutrition
- Certaines maladies auto-immunes
- Une hémopathie maligne (leucémie, lymphome, myélome…)
- Une cirrhose hépatique
ii. Risque d’endocardite infectieuse
Trois catégories de cardiopathies sont à haut risque d’endocardite infectieuse [1] :
• Prothèse valvulaire cardiaque (mécanique ou bioprothèse) ou anneau prothétique
• Antécédent d’endocardite infectieuse
• Cardiopathies congénitales cyanogènes :
- Non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique
- Opérée, mais présentant un shunt résiduel
- Opérée avec mise en place de matériel prothétique
Les patients à haut risque d’endocardite infectieuse nécessitent une prise en charge particulière :
certains actes sont contre-indiqués et tous les actes invasifs nécessitent la mise en place d’une
antibioprophylaxie (cf. fiche « Patient à risque d’endocardite infectieuse »).
iii. Risque d’ostéonécrose
Il s’agit d’un risque infectieux particulier. Cette ostéonécrose se traduit par une ulcération avec exposition
osseuse qui ne cicatrise pas spontanément.
Deux catégories d’ostéonécroses induites par des traitements peuvent être rencontrées par le
chirurgien-dentiste :
- Les ostéochimionécroses : concernent les patients traités par bisphosphonates ou par
d’autres antirésorbeurs osseux (cf. fiche « Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux »)
- Les ostéoradionécroses : concernent les patients ayant reçu une irradiation englobant les
maxillaires lors d’une radiothérapie cervico-faciale (cf. fiche « Radiothérapie cervico-faciale »).
iv. Cas particulier des patients porteurs d’une prothèse articulaire
Les prothèses articulaires (prothèses totales de hanches ou de genoux) peuvent être le siège d’infections.
L’origine buccale de ces infections a été évoquée depuis de nombreuses années sans qu’il existe de
preuves scientifiques en faveur de l’antibioprophylaxie avant les actes bucco-dentaires.
Dans les consensus actuels, aucune indication d’antibioprophylaxie n’est retenue avant les actes buccodentaires pour les patients porteurs de prothèses articulaires [1].
2) Evaluation du risque infectieux
Evaluer l’importance du risque infectieux ne se résume pas à interpréter des résultats d’examens biologiques.
En effet, les valeurs absolues de ces résultats ne sont pas systématiquement corrélées au risque d’infection
du site opératoire, et ne peuvent donc pas traduire à elles seules une majoration du risque infectieux. Pour
évaluer ce risque, le chirurgien-dentiste doit donc prendre en compte plusieurs paramètres :
13
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14
IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
• Nature de l’acte à réaliser
Actes non-invasifs
Tous les actes impliquant une manipulation de
la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale
de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse
orale (en dehors de l’anesthésie locale
ou locorégionale)
Attention : la mise en place de la digue
est un acte invasif
Actes invasifs
Il faut distinguer les actes non-invasifs, qui sont des actes sans risque infectieux spécifiques, des actes
invasifs [1].
Actes de prévention non sanglants
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil orthodontique
Prise de radiographies dentaires intrabuccales
Tableau 1 : Classification des actes invasifs et non-invasifs en odontologie
• Durée de l’acte à réaliser
Lorsqu’il s’agit d’un acte chirurgical ou endodontique, plus l’acte est long, plus les tissus sont exposés à
une contamination bactérienne, ce qui majore le risque infectieux.
• Etat buccal et hygiène bucco-dentaire du patient
Même patient après préparation initiale
L’hygiène orale revêt un caractère fondamental dans la prévention des infections bucco-dentaires. Les
patients doivent y être sensibilisés et recevoir une information et une éducation adaptées en ce sens [1].
La présence de plaque dentaire ou de tartre doit faire l’objet d’une préparation initiale (EHO, détartrage…)
avant de réaliser des actes invasifs comme une extraction par exemple. Si l’état buccal et l’hygiène du
patient ne sont pas satisfaisants ou ne peuvent pas être améliorés avant les soins, ce facteur doit être
considéré comme majorant le risque infectieux.
Patient ayant une hygiène buccale très médiocre
• Tabagisme
Le tabac altère les systèmes de défenses immunitaires : les polynucléaires neutrophiles ont un
chimiotactisme diminué et la médiation humorale et cellulaire est altérée par diminution des
immunoglobulines et du taux de lymphocytes T4. Le tabac a également des effets néfastes sur la
microcirculation ce qui altère le processus de cicatrisation [3][4].
Le tabagisme augmente donc le risque de complications infectieuses post-chirurgicales [3]. L’arrêt du
tabac plusieurs semaines avant et après une intervention chirurgicale diminue ce risque.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 14-15
• Ethylisme
IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
On parle d’éthylisme à partir d’une consommation journalière et régulière de 60g d’alcool (équivaut
à une bouteille de vin de 75 cl à 10%). En chirurgie générale, l’éthylisme chronique est associé à une
augmentation des complications infectieuses post-opératoires. Par ailleurs, cette situation est souvent
associée à un état de dénutrition qui majore le risque infectieux général.
Le chirurgien-dentiste doit donc considérer que le risque infectieux chirurgical est majoré chez ces
patients.
• Âge du patient
Avec l’âge, on observe un vieillissement du système immunitaire. Les différents systèmes de défense
(cellulaires et humoraux) ont tendance à être moins efficaces. Même si d’un point de vue immunitaire il
n’existe pas d’âge « limite », on estime que le risque lié à l’âge augmente à partir de 75 ans. Ce phénomène
rend les patients âgés plus sujets aux infections. Par ailleurs, la présence d’une dénutrition (fréquente
chez le sujet âgé) est un autre facteur augmentant la susceptibilité aux infections.
• Examens biologiques
Deux marqueurs biologiques peuvent refléter l’immunodépression du patient :
- le taux de lymphocytes totaux
- le taux de polynucléaires neutrophiles
Le taux normal de lymphocytes est de 1 500 à 4 000 / mm3. On parle de lymphopénie lorsque ce taux
est inférieur à 1 500 / mm3.
Chez les patients infectés par le VIH, on chiffre spécifiquement le taux de lymphocytes CD4 dont les
valeurs normales sont de 500 à 1500 / mm3. Les patients avec un taux de lymphocytes CD4 inférieur à
200 / mm3 sont considérés comme très immunodéprimés (cf. fiche « VIH et SIDA »).
Le taux normal de polynucléaires neutrophiles est de 1 500 à 7 500 / mm3. On parle de neutropénie
lorsque ce taux est inférieur à 1 500 / mm3 et d’agranulocytose lorsque qu’il est inférieur à 500 / mm3.
Il y a un risque infectieux majeur chez les patients présentant une agranulocytose.
La numération formule sanguine (NFS) est un examen de laboratoire dans lequel on retrouve les taux
de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes. Le chirurgien-dentiste peut donc facilement avoir
accès à ces valeurs au travers de cet examen biologique.
Dans le cas particulier du patient diabétique, le risque infectieux peut être majoré si le diabète n’est pas
traité ou mal équilibré (ce qui entraine une hyperglycémie chronique). Le taux d’hémoglobine glyquée
(HbA1c) reflète la glycémie moyenne des trois derniers mois et donc l’équilibre du diabète. Ce taux est
normalement compris entre 4 et 6%. Généralement, au-dessus de 7% le diabète est considéré comme
déséquilibré (cf. fiche Diabète), ce qui majore le risque infectieux.
• Synthèse concernant le risque infectieux
L’évaluation du risque infectieux du patient ne repose pas uniquement sur la valeur absolue des examens
biologiques (taux de LT CD4, nombre de polynucléaires neutrophiles, taux de HbA1c…), mais sur
l’analyse de nombreux paramètres.
Si le praticien identifie un risque infectieux chez son patient, il devra mettre en œuvre un protocole pour
réduire le risque de surinfection du site opératoire et/ou de surinfection générale (cf. fiche « Protocole
de prise en charge d’un patient à risque infectieux au cabinet dentaire »).
Dans la plupart des cas, l’évaluation du niveau d’immunodépression est faite en partenariat avec le
médecin traitant du patient.
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16
IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
Origine du risque : cardiopathie à haut risque d’endocardite,
immunodépression ou risque d’ostéonécrose
Nature de l’acte à réaliser : acte invasif ou non-invasif
Durée de l’acte à réaliser
Etat buccal et hygiène du patient
Tabagisme
Ethylisme
Âge du patient
Résultats biologiques : taux de lymphocytes totaux taux de LT CD4,
taux de PNN, taux de HbA1c
Tableau 2 : Paramètres à prendre en compte dans l’évaluation du risque infectieux du patient
b. Risque hémorragique
1) Identifier un risque hémorragique
Un patient peut présenter un risque hémorragique par perturbation de l’hémostase primaire et/ou de
la coagulation.
Les principales causes de perturbations de l’hémostase primaire sont :
- Les traitements antiplaquettaires
- Les thrombopénies
- Les thrombopathies
- La maladie de Willebrand
Les principales causes de perturbations de la coagulation sont :
- Les traitements anticoagulants (AVK, héparines, nouveaux anticoagulants …)
- Une insuffisance hépatique (par altération des facteurs de coagulation)
- Les leucémies (par consommation des facteurs de coagulation)
- Les hémophilies
- Les autres déficits congénitaux en facteurs de coagulation
• Dépistage des troubles de l’hémostase
Purpura au niveau de la face interne de la lèvre inférieure
L’interrogatoire est essentiel pour identifier les traitements, rechercher une histoire hémorragique (en
particulier lors d’avulsions dentaires ou d’autres interventions chirurgicales) personnelle ou familiale,
ou faire préciser un diagnostic de maladie hémorragique connue.
Certains signes physiques sont également évocateurs de troubles de l’hémostase et doivent alerter le
chirurgien-dentiste : des pétéchies, des hématomes, des ecchymoses au niveau cutané ou muqueux,
un purpura, des gingivorragies spontanées…
Pétéchies palatines
De même, la présence d’un ictère conjonctif, d’angiomes stellaires cutanés ou d’une érythrose palmaire
doit faire penser à une possible affection hépatique pouvant causer une altération de la coagulation
plasmatique.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 16-17
IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
2) Evaluation du risque hémorragique
Pour évaluer l’importance du risque hémorragique le chirurgien-dentiste doit prendre en compte
plusieurs paramètres :
• Nature de l’acte à réaliser
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur
localisé
Pose d’implant unitaire
Détartrage sous-gingival
Surfaçage
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
En odontologie, on distingue les actes sans risque hémorragique, les actes à risque hémorragique
modéré et les actes à haut risque hémorragique [8] :
Soins conservateurs
Soins prothétiques supragingivaux
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Avulsions de plus de 3 dents
Avulsions dans différents quadrants
Chirurgie parodontale, mucogingivale
Désinclusion avec traction chirurgicoorthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Enucléations kystiques et chirurgie
apicale
Biopsie
Tableau 3 : Classification des actes bucco-dentaires en fonction de leur niveau de risque hémorragique
• Origine du risque
Lorsque le risque hémorragique est dû à un déficit congénital de certains facteurs de l’hémostase
(hémophilie, maladie de Willebrand…), la réalisation d’acte à risque hémorragique, même modéré,
nécessite systématiquement un avis spécialisé.
Lorsque le risque est dû à la prise d’un traitement, il faut déterminer sa nature (antiplaquettaire,
anti-vitamines K, anticoagulant non anti-vitamines K …) et sous quelle forme celui-ci est administré
(monothérapie ou bithérapie). Certaines bithérapies nécessitent une prise en charge particulière pour
des actes à risque hémorragique. C’est le cas par exemple des patients traités conjointement par agents
antiplaquettaires et anticoagulants.
• Examens biologiques
1- Evaluation de l’hémostase primaire
L’évaluation de l’hémostase primaire repose principalement sur le dosage des plaquettes au travers de
la Numération Formule Sanguine (NFS). Le taux de plaquettes normal est compris entre 150 000 et
400 000/mm3. Une thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 majore le risque hémorragique (cf. fiche
« Thrombopénie »).
Le temps de saignement (TS), souvent évoqué pour évaluer l’hémostase primaire en chirurgie orale,
n’est plus utilisé. Il s’avère que le TS n’est pas ou peu reproductible, avec une sensibilité et une spécificité
mauvaises, ainsi qu’un manque de prédictivité. C’est également un geste invasif pouvant laisser des
cicatrices, c’est pourquoi le TS n’est pas considéré comme approprié pour l’exploration de l’hémostase
primaire [2].
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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
2- Evaluation de la coagulation plasmatique
Cette évaluation repose sur des tests globaux de la coagulation. Toute anomalie inexpliquée de ces tests
doit conduire à des explorations complémentaires en consultation spécialisée.
Le taux de prothrombine (TP) évalue la voie extrinsèque de la coagulation. Il est normalement compris
entre 70% et 100%. Une baisse du TP en dessous de 50% constitue un risque hémorragique majoré.
Le TP correspond à la conversion, en pourcentage, du temps de Quick (qui est exprimé en secondes).
Pour les patients traités par anti-vitamines K (AVK), l’évaluation de l’anticoagulation est faite par
conversion du TP en INR (Index Normalized Ratio). En fonction de l’affection pour laquelle le patient
est traité, l’INR cible se situe dans une fourchette entre 2 et 4,5. Un INR supérieur à 3 majore le risque
hémorragique.
Le temps de céphaline activée (TCA) évalue la voie intrinsèque de la coagulation. Il est exprimé par
rapport à un témoin. Le TCA se situe normalement autour de 32 secondes. Le TCA est sensible à la
présence d’héparine non fractionnée et à la présence d’anticoagulant circulant. Un allongement du TCA
en dehors de la prise d’un traitement anticoagulant peut évoquer un déficit en facteur de coagulation
comme la maladie de Willebrand, une hémophilie ou un autre déficit en facteur de coagulation.
A ce jour, aucun test de coagulation de routine n’est adapté à l’évaluation du risque hémorragique chez
les patients traités par les nouveaux anticoagulants (antithrombines directes et inhibiteurs du facteur
X activé). En particulier, la mesure de l’INR n’est pas adaptée pour apprécier l’activité anticoagulante de
ces nouvelles molécules.
• Inflammation gingivale
L’inflammation gingivale sur le site opératoire peut majorer fortement les saignements per et postopératoire. La réduction de l’inflammation locale (mesures d’hygiène, bain de bouche, détartrage…)
doit permettre de limiter ce risque.
Inflammation gingivale majorant le saignement local
en cas d’acte chirurgical
• Observance, compliance et autonomie du patient
La capacité du patient à suivre rigoureusement les conseils post-opératoires doit être prise en compte
dans l’évaluation du risque hémorragique. Si le chirurgien-dentiste pense que son patient ne pourra ou
ne voudra pas respecter ces conseils, il doit considérer que le risque d’hémorragie post-opératoire peut
être majoré.
Le chirurgien-dentiste pourra être confronté à cette situation face à un patient grabataire ou souffrant
d’une maladie neurodégénérative comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson, seul et sans
aide à son domicile. Il peut s’agir également d’un patient avec un handicap physique ou mental, ou tout
simplement lorsque la communication entre le praticien et le patient est difficile (langue différente…).
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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
• Synthèse concernant le risque hémorragique
L’évaluation du risque hémorragique du patient ne repose pas uniquement sur les résultats des examens
biologiques (taux de plaquettes, TP, INR…) mais sur l’analyse de nombreux paramètres dont l’un des
plus importants est la nature de l’acte à réaliser.
Si le praticien identifie un risque hémorragique chez son patient, il devra dans certains cas l’orienter vers
une consultation spécialisée. Lorsque le patient peut être traité au cabinet dentaire, le chirurgien-dentiste
devra mettre en œuvre un protocole afin de réduire les risques de saignement per et post-opératoire (cf.
fiche « Protocole de prise en charge d’un patient à risque hémorragique au cabinet dentaire »).
Origine du risque : traitement ou maladie
Nature de l’acte à réaliser : acte sans risque hémorragique, à risque
hémorragique modéré ou à haut risque hémorragique
Inflammation gingivale
Observance, compliance et autonomie du patient
Résultats biologiques : Taux de plaquettes, TP, TCA, INR
Tableau 4 : Paramètres à prendre en compte dans l’évaluation du risque hémorragique du patient
c. Risque médicamenteux
1) Identifier un risque médicamenteux
Les prescriptions faites par le chirurgien-dentiste peuvent représenter des risques d’interactions
médicamenteuses, d’interactions avec une maladie générale ou de toxicité par un défaut de métabolisme
ou d’élimination du médicament. En annexe 1 sont présentés les molécules les plus fréquemment
prescrites en odontologie.
• Interactions médicamenteuses
Les prescriptions faites par le chirurgien-dentiste peuvent interagir avec un traitement pris par le
patient. Il existe de nombreuses interactions à prendre en compte pour les prescriptions courantes
(antibiotiques, antalgiques, anti-inflammatoires, antifongiques etc…).
Les associations médicamenteuses sont classées ainsi : contre-indiquées, déconseillées, nécessitant
des précautions d’emploi ou à prendre en compte.
Dans les associations médicamenteuses contre-indiquées, on peut citer pour exemple l’interaction
entre les dérivés azolés comme le miconazole (un antifongique) avec les anticoagulants oraux ou les
sulfamides hypoglycémiants.
• Interaction avec une maladie générale
Certains médicaments peuvent interagir avec une maladie générale du patient et potentiellement la
faire décompenser. C’est le cas par exemple des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui sont
contre-indiqués chez les patients ayant un ulcère gastroduodénal en évolution (risque d’hémorragie
digestive par perforation de l’ulcère). C’est également le cas des patients asthmatiques chez qui la
codéine est contre-indiquée.
• Toxicité par défaut de métabolisme ou d’élimination
Les médicaments étant métabolisés puis éliminés par le foie et/ou les reins, une altération de la fonction
d’un de ces organes peut engendrer une toxicité du médicament. Ainsi, le chirurgien-dentiste devra
prendre certaines précautions face à un patient insuffisant rénal ou insuffisant hépatique.
• Allergie
Les allergies médicamenteuses les plus fréquentes concernent les pénicillines et les AINS.
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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
2) Evaluation du risque médicamenteux
Les maladies, les allergies et les risques d’interactions médicamenteuses sont détectés directement lors
du questionnaire médical initial. Le risque de toxicité s’appréhende en évaluant la qualité des fonctions
rénales et hépatiques du patient.
La clairance de la créatinine traduit la qualité de la fonction rénale. La clairance normale de la créatinine
est de 120 +/- 20 ml/min. Une clairance inférieure à 60 ml/min signe une insuffisance rénale chronique
et doit être prise en compte lors des prescriptions (cf. fiche « Insuffisance rénale chronique et dialyse »).
Concernant le foie, il n’existe pas de paramètre biologique permettant d’évaluer la clairance hépatique
et donc la qualité du métabolisme hépatique vis-à-vis des médicaments. C’est pourquoi face à tout
patient insuffisant hépatique, il faudra systématiquement prendre certaines précautions concernant
les prescriptions médicamenteuses (cf. fiche « Cirrhose et insuffisance hépatique »). L’insuffisance
hépatique sévère se traduit biologiquement par une baisse importante du TP (inférieur à 50%).
d. Risque anesthésique
L’anesthésie buccale peut présenter un risque en rapport avec la molécule utilisée, l’utilisation de
vasoconstricteurs ou la technique anesthésique employée.
• Molécule anesthésique
Il existe deux grandes familles d’anesthésiques locaux : les amino-esters (procaïne, benzocaïne,
tétracaïne) et les amino-amides (lidocaïne, mépivacaïne, prilocaïne, articaïne). En France, en chirurgiedentaire nous utilisons quasiment exclusivement des amino-amides.
Le choix de la molécule utilisée doit être adapté au patient. Par exemple, chez la femme enceinte, il faut
privilégier l’utilisation d’articaïne pour laquelle le passage placentaire est faible.
• Vasoconstricteurs
L’association d’un vasoconstricteur à la solution anesthésique locale est indiquée car il diminue
le passage intravasculaire du mélange injecté et assure ainsi une augmentation de la durée et de la
profondeur de l’anesthésie toute en réduisant ses effets systémiques [7].
Utilisation déconseillée ou précautions
d’emploi recommandées
Il existe peu de contre-indications absolues à l’utilisation des vasoconstricteurs en odontologie, il s’agit
principalement de précautions à prendre chez certains patients (limiter la dose totale employée par
exemple) [7].
Contre-indications
• Phéochromocytome
• Arythmie non contrôlée
• Consommation de cocaïne depuis moins
de 24h
• Os irradié à plus de 30 Grays
• Asthme sévère ou atopique
• Affections cardiovasculaires (hypertension
artérielle, coronaropathie…)
• Certains traitements (IMAO non sélectifs,
antidépresseurs tricycliques)
Tableau 5 : Précautions pour l’utilisation des vasoconstricteurs en odontologie
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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
• Technique employée
L’utilisation de plusieurs techniques d’anesthésie locale ou locorégionale est contre-indiquée ou
déconseillée chez certains patients.
Traitement par agents antiplaquettaires
ou par anticoagulants
Déficit en facteur de coagulation (hémophilie,
maladie de Willebrand…)
Radiothérapie cervico-faciale de plus
de 30 Grays
Patient à haut risque d’endocardite infectieuse
Anesthésies locorégionales déconseillées
Anesthésies locorégionales déconseillées
Anesthésies locorégionales contre-indiquées
Intraligamentaire et intraseptale
contre-indiquées en secteurs irradiés
Intraligamentaire contre-indiquée
Contre-indications / Précautions
Patient avec un TP inférieur à 50%
Intra-osseuse avec vasoconstricteurs
déconseillée
Terrain
Arythmie non contrôlée
Tableau 6 : Contre-indications et précautions concernant les techniques d’anesthésies buccales
• Allergie
Les allergies aux molécules anesthésiques de la famille des amino-amides sont extrêmement rares voire
exceptionnelles. Par contre, les patients peuvent être allergiques à un autre constituant de la solution
anesthésique. En effet, lorsqu’un vasoconstricteur est ajouté dans la solution, il faut lui adjoindre un
conservateur comme un sulfite par exemple. A ce jour, tous les anesthésiques locaux à usage dentaire
avec vasoconstricteurs commercialisés en France contiennent des sulfites.
Chez un patient allergique aux sulfites, il faut utiliser une solution sans sulfites et donc, à ce jour, une
anesthésie locale sans vasoconstricteurs.
• Toxicité
La toxicité générale des anesthésiques locaux est dose-dépendante. Au-delà d’une certaine quantité
administrée des signes neurologiques apparaissent (tremblements, frissons, contractures musculaires)
pouvant aller jusqu’aux convulsions [5]. La dose maximale d’anesthésique utilisable dépend du poids
du patient :
Lidocaïne 2%,
1:80,000 adrénaline
Dénomination
36 mg
36 mg
Dose
d’anesthésique
/ cartouche
de 1.8 ml
7 mg/kg
7 mg/
kg*
*
Adulte
5 mg/kg
5 mg/kg
0.5 mg/kg
2.2 mg/kg
Enfant
(+ de 4 ans)
6.8
6.8
8.3*
8.3*
Adulte de 70 kg
Quantité maximale
(en cartouches
de 1.8 ml)
Mépivacaïne 2%,
1:100 000 adrénaline
72 mg
7 mg/kg
Quantité maximale
Articaïne 4%,
1:100,000 adrénaline
72 mg
*Ne pas dépasser 300 mg par séance
Articaïne 4%,
1:200,000 adrénaline
Tableau 7 : Quantité maximale d’anesthésique utilisable en odontologie [9]
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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
e. Autres risques
i. Risques physiologiques
Les trois principaux risques physiologiques auxquels le chirurgien-dentiste peut être confronté sont la
grossesse, l’allaitement et la personne âgée. Ces états physiologiques nécessitent des précautions dans
la pratique quotidienne (cf. fiches « Grossesse et allaitement » et « Patient âgé »).
ii. Risque de décompensation aiguë d’une affection chronique
Un patient atteint d’une pathologie chronique peut, sous l’effet du stress ou de la douleur, déclencher un
accident aigu. Ce type d’accident survient principalement quand la maladie n’est pas équilibrée. Il s’agit
par exemple des patients asthmatiques, hypertendus, coronariens etc...
iii. Allergies
En dehors des allergies médicamenteuses, le patient peut être allergique à des produits utilisés par le
chirurgien-dentiste : latex, métaux, monomères de résines etc…
Concernant l’allergie au latex, le praticien doit être particulièrement vigilant aux allergies alimentaires
déclarées par le patient, en effet il existe une allergie croisée entre le latex et certains aliments d’origine
végétale comme la banane, l’avocat, le kiwi, la châtaigne, le sarrasin et le poivron (présence d’antigènes
communs entre ces aliments et le latex).
3. Prise de contact avec le médecin traitant
Dans la majorité des cas, un patient qui présente un risque médical est suivi régulièrement par un
médecin, généraliste ou spécialiste.
Le dialogue avec le médecin traitant a deux objectifs principaux : obtenir la liste exhaustive des
antécédents et traitements du patient, mais également connaître la stabilité ou l’instabilité d’une
maladie. En effet, le patient peut être traité depuis longtemps pour une affection courante (hypertension
artérielle, arythmie, diabète …) mais être dans une période d’instabilité ou de déséquilibre important
pouvant justifier le report d’actes invasifs.
Ce contact s’avère souvent utile, voire nécessaire, lorsque le chirurgien-dentiste est confronté à un
patient polymédiqué ou tout simplement à une personne âgée dont l’anamnèse est difficile à réaliser.
Il est préférable de prendre contact par écrit et de conserver une photocopie du courrier du médecin
dans le dossier du patient.
Dans le cas où le contact écrit est compliqué (soins urgents par exemple), l’appel téléphonique direct du
médecin traitant permet d’obtenir rapidement les informations souhaitées. Dans ce cas, il est impératif
d’avoir une trace écrite de cet appel téléphonique (date et contenu de l’échange) dans le dossier du
patient.
4. Le réseau de soins
En France, l’offre de soins odontologiques est principalement assurée par les cabinets dentaires libéraux.
Cependant, le plateau technique usuel d’un cabinet dentaire d’omnipratique n’est pas toujours suffisant
pour prendre en charge les patients présentant des risques médicaux accrus.
L’identification et l’évaluation des risques médicaux permettent au chirurgien-dentiste de déterminer
si le patient peut être traité au cabinet dentaire ou s’il nécessite une prise en charge dans une structure
particulière.
Il faut distinguer deux types de structures spécialisées auxquelles le chirurgien-dentiste peut avoir
recours pour adresser son patient :
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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX
Les cabinets de chirurgie orale et les cabinets de stomatologie. Leur plateau technique permet la
réalisation d’actes spécialisés chez des patients à risque mais ne permet pas de faire face à des niveaux
de risque très important ou à une potentielle complication générale du patient. Dans les protocoles
présentés, lorsque le recours à ce type de structure est nécessaire, nous l’avons identifié ainsi : « Prise
en charge chirurgicale spécialisée ».
Les services d’odontologie, de stomatologie, de chirurgie maxillo-faciale ou d’ORL, intégrés
au sein d’une structure hospitalière. Il peut également s’agir d’une structure privée (clinique par
exemple) disposant d’un plateau technique suffisant (service d’anesthésie-réanimation, possibilités
d’hospitalisation etc.). Dans les protocoles présentés, lorsque le recours à ce type de structure est
nécessaire, nous l’avons identifié ainsi : « Prise en charge hospitalière ».
En fonction du niveau de risque, le praticien orientera son patient vers la structure adaptée.
Si le patient peut être soigné au cabinet dentaire, le praticien devra mettre en œuvre un protocole de
prise en charge adapté à sa situation médicale.
Ce protocole prendra notamment en compte : des précautions générales (antibioprophylaxie,
prémédication, heure de l’intervention…) et locales (nombre de dents à extraire, protocole
d’hémostase…), les éventuels actes contre-indiqués, les possibles interactions médicamenteuses et
les précautions à prendre lors de l’anesthésie.
Il faut toutefois garder à l’esprit que le contexte médical général ne doit jamais constituer un prétexte
pour retarder la prise en charge de l’urgence infectieuse (en particulier, un abcès doit être drainé).
Evaluation initiale
Anamnèse
Questionnaire médical
Protocole
- Précautions générales
- Actes contre-indiqués
- Précautions pour l’anesthésie
- Précautions pour les prescriptions
Prise en charge en cabinet dentaire
Identification d’un ou de plusieurs risques médicaux
Evaluation secondaire
Contact du médecin traitant
Examens complémentaires
Sans environnement
médical
(Prise en charge
chirurgicale spécialisée)
Prise en charge spécialisée
Avec environnement
médical
(Prise en charge
hospitalière)
Références
1- AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire (Recommandations de bonne pratique). Juillet 2011
2- HAS. Biologie des anomalies de l’hémostase. Tome 1 : Temps de saignement (épreuve de Duke et Test d’Ivy). Juillet 2011
3- Tabagisme péri-opératoire. Conférence d’Experts. Les Journées de la Société Française d’Anesthésie Réanimation. 2005
4- Tabagisme et maladie parodontale. Commission de prévention et santé publique. Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2004,47
5- Moore PA and Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin N Am 54(2010) 587-599
6- Société Française de Chirurgie Orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires (Recommandations). 2012
7- Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Med
Buccale Chir Buccale 2003;9 (2):65-94.
8- Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale – Recommandations pour la prise en charge des patients sous anti-vitamines K en
chirurgie bucco-dentaire. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2006; 12(4):187-21
9- Vidal 2013. 89e édition.
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MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
CHAPITRE II
RISQUES DUS
À UNE MALADIE
Maladies cardio-vasculaires...............................................26
Maladie respiratoire ........................................................... 43
Maladies endocriniennes .................................................. 46
Maladies hépatiques et gastro-intestinales .................... 54
Maladie rénale .................................................................... 63
Maladies neurologiques .....................................................67
Troubles de l’hémostase ....................................................73
Trouble de l’immunité .........................................................79
Dépression .......................................................................... 83
Toxicomanie ........................................................................ 86
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MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
26
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Généralités [3-5]
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
120-129
et/ou
et/ou
100-109
90-99
85-89
80-84
Hémorragique
Infectieux
Type de risque
√
Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs
Risque d’hémorragie peropératoire
Risque d’interactions médicamenteuses
√
√
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HYPERTENSION ARTERIELLE
Définition
L’Hypertension Artérielle (HTA) se définit par une Pression Artérielle Systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou une
Pression Artérielle Diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg.
L’HTA est un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire.
Hyperplasie gingivale chez un patient traité par
inhibiteur calcique
130-139
et/ou
√
PAD
Normale
et/ou
Anesthésique
PAS
Classification
L’objectif des traitements de l’HTA est d’obtenir une pression artérielle en dessous de 140/90 mm Hg.
Normale haute
160-179
140-159
≥ 110
NON
HTA grade I
et/ou
√
Pour les patients hypertendus non équilibrés
• Mesurer la pression artérielle du patient avant les soins
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Limiter la dose totale de vasoconstricteurs
• En cas d’acte chirurgical : prévoir du matériel d’hémostase pour traiter un éventuel saignement peropératoire
• Si durant les soins le patient ne sent pas bien (céphalées, vertiges, troubles de la vue ou acouphènes), il faut
suspecter une crise hypertensive
• Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins (relever le patient lentement)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
Précautions générales
Pour les patients hypertendus équilibrés
Un patient hypertendu équilibré peut être traité comme un patient non-hypertendu mais en prenant en compte
deux risques :
- Le risque d’interactions médicamenteuses
- Le risque d’hypotension orthostatique
Pour les patients hypertendus non équilibrés
• Le stress et la douleur peuvent provoquer une poussée hypertensive
• Les traitements antihypertenseurs peuvent provoquer une hypotension orthostatique
Points clés
Prise en charge au cabinet dentaire [2,4,9]
Risque de crise hypertensive ou d’hypotension orthostatique
Autres
Médicamenteux
OUI
HTA grade II
≥ 180
Synthèse des risques potentiels en odontologie
HTA grade III
On distingue les patients
• Hypertendus équilibrés : patients sous traitement ayant une PAS < 140 mmHg et une PAD < 90 mmHg.
• Hypertendus non-équilibrés : patients avec ou sans traitement ayant une PAS ≥ 140 mmHg et / ou une PAD ≥
90 mmHg.
Prise en charge médicale de la maladie [3-5]
Monothérapie ou association de 2 ou 3 antihypertenseurs :
Médicamenteuse
• Diurétiques : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), indapamide
Non-médicamenteuse
• Arrêt du tabac
• Modération de la consommation
• Hyposialie – Xérostomie (toutes les classes d’antihypertenseurs)
• Réactions lichénoïdes (IEC, diurétiques notamment le furosémide)
• Hyperplasie gingivale (Inhibiteurs calciques notamment la nifédipine)
• Altération du goût (certains IEC)
• Toxidermies ulcéreuses (certains antagonistes de l’angiotensine II)
Dues aux traitements
Répercussions buccales [2,6]
(Avlocardyl®), sotalol (Sotalex®)…
candésartan cilexetil (Atacand®), irbésartan (Aprovel®)…
• Bêtabloquants : acébutolol (Sectral®), aténolol (Ténormine®), propranolol
• Inhibiteurs calciques : diltiazem (Tildiem®), nifédipine (Adalate®),
amlodipine (Amlor®), nicardipine (Loxen®)…
• Antagonistes de l’angiotensine II : losartan (Cozaar ®), valsartan (Tareg®),
(Fludex®), hydrochlorothiazide (Esidrex®)…
• Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : énalapril (Renitec®),
captopril (Lopril®), périndopril (Coversyl®), quinapril (Acuitel®)…
d’alcool
• Restriction sodée
• Réduction pondérale
• Exercice physique
Dues à la maladie
L’hypertension artérielle n’a pas de
répercussion directe sur la cavité
buccale
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HYPERTENSION ARTERIELLE
28
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Patient présentant une HTA de grade III (PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110)
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Situations cliniques
NON
Signes de souffrance ? (1)
OUI
Uniquement prescription médicamenteuse
pour soulager une douleur ou traiter une infection
Appel au médecin traitant pour avis
et consultation rapide.
Si le médecin traitant n’est pas disponible :
Appel SAMU (15) pour avis et consultation aux urgences
Chez le patient hypertendu non équilibré
• Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches
d’anesthésie sans vasoconstricteurs
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [2,4,7]
(1)
Signes de souffrance : céphalées,
acouphènes, troubles de la vue,
douleur thoracique, essoufflement,
confusion, vertiges
Appel au SAMU (15)
Patient présentant une HTA de grade I (140 ≤ PAS ≤ 159 et/ou 90 ≤ PAD ≤ 99)
Uniquement prescription
médicamenteuse
pour soulager une douleur
ou traiter une infection
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [8]
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par diurétiques lorsqu’ils sont âgés et/ou déshydratés (risque
d’insuffisance rénale aiguë)
• Lors de la prescription d’AINS ou de corticoïdes chez les patients traités pour une hypertension artérielle, il faut
leurs recommander une surveillance accrue de la pression artérielle (diminution possible de l’effet antihypertenseur
de certains traitements)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Aucun acte bucco-dentaire contre-indiqué, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations
cliniques pour adapter la prise en charge
Références
1. Abdollahi M, Radfar M. A review of drug-induced oral reactions. J Contemp Dent Pract. 2003 Feb 15;4(1):10-31
2. Bavitz JB. Dental management of patients with hypertension. Dent Clin N Am. 2006 Oct;50(4):547-62
3. Herman WW, Konzelman JL Jr, Prisant LM; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. New
guidelines on hypertension. A summary for dentistry. J Am Dent Assoc. 2004 May;135(5):576-84
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8. Vidal 2013. 89e édition.
9. Yiagela JA. Management of the hypertensive dental patient. J Calif Dent Assoc. 2007 Jan;35(1):51-9
29
15/10/13 20:01
HYPERTENSION ARTERIELLE
• Tous les soins peuvent être pratiqués en respectant les précautions générales
• Référer le patient à son médecin traitant pour une réévaluation de la maladie
OUI
Signes de souffrance ? (1)
NON
OUI
Appel au médecin traitant pour avis
et consultation rapide.
Si le médecin traitant n’est pas
disponible :
Appel SAMU (15) pour avis et
consultation aux urgences
(1)
Signes de souffrance : céphalées, acouphènes, troubles de la vue,
douleur thoracique, essoufflement, confusion, vertiges
Patient à risque médical accru : diabétique, insuffisant rénal,
patient coronarien (angor ou antécédent d’infarctus du myocarde)
(2)
Appel au SAMU (15)
Patient présentant une HTA grade II (160 ≤ PAS ≤ 179 et/ou 100 ≤ PAD ≤ 109)
Patient à risque
médical accru ? (2)
NON
Uniquement actes sans risque
hémorragique ou soins d’urgence.
En respectant les précautions
générales et en mesurant à nouveau
la pression artérielle au cours
de la séance.
Référer le patient à son
médecin traitant pour
consultation
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 28-29
HYPERTENSION ARTERIELLE
30
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
MALADIE CORONARIENNE
ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Limitation discrète lors des activités quotidiennes (l’angor survient à la marche rapide
par exemple)
Dues à la maladie
OUI
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
• Hyposialie – Xérostomie (IEC, bêtabloquants, inhibiteurs calciques)
• Réactions lichénoïdes (IEC)
• Hyperplasie gingivale (inhibiteurs calciques)
• Altération du goût (certains IEC)
• Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles
hémorragiques (AAP)
• Ulcération buccale au Nicorandil® (anti-angineux peu utilisé)
Dues aux traitements
Répercussions buccales [11]
NON
Synthèse des risques potentiels en odontologie
L’angor et l’antécédent d’infarctus du
myocarde n’ont pas de répercussions
directes sur la cavité buccale
Type de risque
Traitement antiplaquettaire
√
Risque d’interactions médicamenteuses
Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs
√
Hémorragique
√
Infectieux
Anesthésique
√
√
Risque de syndrome coronarien aigu ou d’hypotension orthostatique
Autre
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [1,5-7,10]
Points clés
• Chez un patient coronarien, la stabilité de la maladie est un facteur essentiel à considérer
• Le risque de récidive après un infarctus du myocarde est le plus important dans les 30 premiers jours suivant
l’infarctus
• Les actes de chirurgie orale sont considérés à risque cardiaque péri-opératoire faible
Précautions générales
• Contacter le cardiologue traitant si le patient n’est pas stable au plan coronaire
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Privilégier des séances courtes
• Limiter la dose totale de vasoconstricteurs
• Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins (relever le patient lentement)
• Si le patient a de la Trinitrine prescrite comme traitement de crise, il doit l’avoir avec lui durant les soins
• En cas de malaise ou de douleur thoracique durant les soins : arrêter les soins et appeler le SAMU (15)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précautions particulières pour les patients traités par antiplaquettaires (se référer à la fiche « Antiplaquettaires »)
31
15/10/13 20:01
MALADIE CORONARIENNE / ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Généralités [2]
Définition
La maladie coronarienne est le plus souvent la conséquence de la formation de plaques d’athérome dans la paroi
des artères coronaires. Au sein de cette maladie, on distingue plusieurs groupes d’affections :
- L’angor stable (aussi appelée angine de poitrine)
- L’angor instable et l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST de l’ECG
- L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST de l’ECG
Classification
Les patients coronariens auxquels le chirurgien-dentiste peut être confronté pour une prise en charge
odontologique en cabinet dentaire sont majoritairement :
- Les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde
- Les patients ayant un angor stable
L’angor est classé en fonction du degré de gêne fonctionnelle (classification de la Société Canadienne de
Cardiologie) :
Classe II
Limitation importante de l’activité (l’angor survient en montant les escaliers sur un
étage par exemple)
Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts
soutenus, abrupts ou prolongés
Classe III
Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur
Classe I
Classe IV
Prise en charge médicale de la maladie [2,4,8,9]
Médicamenteuse
Les patients présentant un angor et ceux ayant fait un infarctus du
myocarde ont les mêmes traitements :
• Bêtabloquants : acébutolol (Sectral®), aténolol (Ténormine®), propranolol
Non-médicamenteuse
• Sevrage tabagique
• Traitement d’un diabète ou d’une
hypertension
(Avlocardyl®), sotalol (Sotalex®)…
• Inhibiteurs calciques : diltiazem (Tildiem®), nifédipine (Adalate®),
amlodipine (Amlor®), Verapamil (Isoptine®)…
• Pontage coronaire
Traitement de revascularisation :
• Angioplastie coronaire : pose d’un stent
Associés ou non à :
• Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : énalapril (Renitec®),
captopril (Lopril®), périndopril (Coversyl®), quinapril (Acuitel®)…
• Dérivé nitré à libération prolongé (timbre transdermique ou comprimé)
• Défibrillateur implantable
• Trinitrine sublinguale (Natispray®, Isocard®) : en cas de crise d’angor
• Activateurs des canaux potassiques : nicorandil (Adancor®, Ikorel®),
peu utilisés
(Tahor®), fluvastatine (Fractal®) …
• Agents antiplaquettaires : aspirine (Aspégic®, Kardégic®….) et/ou
clopidogrel (Plavix®)
• Statines (hypocholestérolémiant) : rosuvastatine (Crestor®),
pravastatine (Elisor®), simvastatine (Lodales®, Zocor®), atorvastatine
• Régime hypolipémiant
• Exercice physique
• Si surpoids : perte de poids
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 30-31
MALADIE CORONARIENNE / ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE
32
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Situations cliniques
Angor de Classe III
Angor de Classe IV
Patient ayant un angor stable
Angor de Classe II
Patient porteur d’un stent
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
• Le risque chez ces patients est lié à leur traitement associant en général de l’aspirine et/ou du clopidogrel
(Plavix®) durant la première année qui suit la pose du stent
• Se reporter ci-dessus à la prise en charge du patient après un infarctus du myocarde et à la fiche « Antiplaquettaires »
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [3,5,6,10]
• Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches
d’anesthésie sans vasoconstricteur.
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [12]
Antibiotiques
• Les macrolides sont déconseillés chez les patients traités par statines
• Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• La prescription d’AINS ou de corticoïdes peut induire une baisse de l’activité de certains médicaments
cardiovasculaires (bétabloquant, IEC, inhibiteur calcique, antagonistes de l’angiotensine II), mais ce risque est
faible avec un traitement court. Si le patient est traité pour une HTA, lui demander une surveillance accrue de sa
pression artérielle
• Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient
Antifongiques
• La plupart des antifongiques azolés sont contre-indiqués chez les patients traités par statines. Cependant le
miconazole en gel buccal (Daktarin®) peut être utilisé
• Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Aucun acte bucco-dentaire contre-indiqué, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations
cliniques pour adapter la prise en charge
Références
1. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative
Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by
the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2009 30, 2769-2812
2. Collège National des Enseignants de Cardiologie. Référentiel National de Cardiologie pour le DCEM. Angine de poitrine et infarctus myocardique. 2010.
Site de la Société Française de Cardiologie.
3. Hupp JR. Ischemic Heart Disease: Dental management Considerations. Dent Clin N Am 50 (2006) 483-491
4. HAS. Maladie coronarienne. Guide affection de longue durée. Mars 2007
5. Margaix Muñoz M, Jiménez Soriano Y, Poveda Roda R, Sarrión G. Cardiovascular diseases in dental practice. Practical considerations. Med Oral Patol
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Publication. 2012
7. Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque. Recommandations formalisées d’experts Société Française d’Anesthésie
Réanimation / Société Française de Cardiologie. 2011
8. Recommandations de l’Académie nationale de médecine pour la prise en charge des patients après un infarctus du myocarde. Bull. Acad. Natle. Med.
2007, 191, n°8
9. Recommandations de la Société Française de cardiologie concernant la prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë. Archives des
maladies du cœur et des vaisseaux, tome 94, n°7, juillet 2001
10. Rose LF, Mealay B, Minsk L, Cohen DW. Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke. J Am Dent Assoc. 2002 Jun;133 Suppl:37S-44S.
11. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med. 2004 Jul 1;15(4):221-39.
12. Vidal 2013. 89e édition.
33
15/10/13 20:01
MALADIE CORONARIENNE / ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Angor de Classe I
Prise en charge
hospitalière
NON
Tous les soins
sont possibles
en respectant
les précautions
générales
≥ 6 mois
Décision à prendre avec
le cardiologue traitant en
fonction des actes à réaliser
Prise en charge au cabinet
dentaire en respectant les
précautions générales
ou
prise en charge hospitalière
Délai depuis l’infarctus
du myocarde ?
De 30 jours à 6 mois
Présence d’un des critères suivant ?
• Angor instable
• Angor de classe III ou IV
• Insuffisance cardiaque
• Arythmie cardiaque
• Pathologie valvulaire cardiaque
• Diabète
• Insuffisance rénale
• Antécédent d’AVC
• Anémie
Après accord du
cardiologue,
tous les soins sont
possibles en respectant
les précautions générales
Si possible, attendre
le délai de 6 mois
Patient ayant un antécédent d’infarctus du myocarde
Tous les soins sont possibles en
respectant les précautions générales
≤ 30 jours
Prise en charge hospitalière
si geste urgent, sinon
différer l’intervention
OUI
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 32-33
MALADIE CORONARIENNE / ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE
34
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
ARYTHMIES CARDIAQUES
PACEMAKER ET DÉFIBRILLATEUR IMPLANTABLE
Type de risque
NON
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Synthèse des risques potentiels en odontologie
OUI
Risque de dysfonctionnement des appareils cardiovasculaires
implantables
Si traitement anticoagulant ou antiplaquettaire
√
√
Hémorragique
Risque d’interactions médicamenteuses
Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs et de la technique employée
Infectieux
Généralités [5,8]
√
Avec la participation du Dr Antoine LEPILLIER (Cardiologue Rythmologue, Saint-Denis)
√
√
Prise en charge au cabinet dentaire [1-3,6,8,10]
Points clés
Précautions générales
• Le stress et/ou la douleur peuvent provoquer une décompensation de l’arythmie cardiaque
• Il peut exister des interférences électromagnétiques entre les dispositifs cardiovasculaires implantables et
certains matériels utilisés au cabinet dentaire
• Les dispositifs cardiovasculaires implantables de nouvelle génération sont moins sensibles aux interférences
électromagnétiques
• Il n’y a pas de nécessité de prévention de l’endocardite infectieuse chez les patients porteurs de dispositifs
cardiovasculaires implantables lors des soins dentaires
Autre
Anesthésique
Flutter ventriculaire
Torsade de pointe
Tachycardie ventriculaire
Flutter auriculaire
Wolff-Parkinson White
Tachycardie atriale
Médicamenteux
Fibrillation Auriculaire (AC-FA)
Fibrillation Ventriculaire
Supraventriculaire
Ventriculaire
Tachycardie supraventriculaire
Tachycardie d’origine
ventriculaire
Bradycardie sinusale
BAV 1er degré
BAV 2ème degré
BAV 3ème degré
• Contacter le cardiologue traitant
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Limiter la dose totale de vasoconstricteurs
• Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précautions particulières pour les patients traités par anticoagulants (se référer aux fiches « Anticoagulants
AVK » et « Anticoagulants non AVK »)
• Précautions particulières pour les patients traités par antiplaquettaires (se référer à la fiche « Antiplaquettaires »)
Situations cliniques
Patient avec une arythmie non contrôlée ou non traitée
• Prise en charge hospitalière
Patient présentant une arythmie contrôlée et traitée
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Patient porteur d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable
• Respecter les précautions générales
• Eviter l’utilisation de bistouri électrique unipolaire pour les actes chirurgicaux
35
15/10/13 20:01
ARYTHMIES CARDIAQUES / PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE
Définition
Les arythmies cardiaques (AC) sont des anomalies du rythme cardiaque. Elles sont fréquentes dans la population
générale.
La fibrillation auriculaire (AC-FA) est l’arythmie la plus fréquente : elle touche environ 1% de la population française.
Bloc auriculo-ventriculaire (BAV)
Bloc sino-auriculaire
Bradycardie
Tachycardie
Extrasystole
Fibrillation
Classification
Les principales arythmies sont les suivantes :
Troubles du
rythme
Troubles
de la
conduction
Médicamenteuse
Prise en charge médicale de la maladie [5,8]
En fonction du type d’arythmie :
• Anti-arythmique : amiodarone (Cordarone®), sotalol (Sotalex®), flecaïnide
Non-médicamenteuse
• Ablation
(Flécaïne®), propafenone (Rythmol®) …
• Bêtabloquants : acebutolol (Sectral®), atenolol (Ténormine®), metoprolol
(Lopressor®) propranolol (Avlocardyl®) …
hémorragiques (anticoagulants ou antiplaquettaires)
• Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles
• Hyposialie – Xérostomie (bêtabloquant, IEC et inhibiteurs calciques)
• Réactions lichénoïdes (IEC)
• Hyperplasie gingivale (inhibiteurs calciques notamment la nifédipine)
• Altération du goût (certains IEC)
Dues aux traitements
Répercussions buccales [9]
(Xarelto®)
• Agents antiplaquettaires : aspirine, clopidogre(Plavix®), prasugrel (Efient®),
ticagrélor (Brilique®)
Prévention des accidents thrombotiques
• Anticoagulants : anti-vitamines K ou héparines
• Nouveaux anticoagulants : dabigatran étexilate (Pradaxa®), rivaroxaban
• Digitaliques : digoxine (Digoxine®), digitoxine (Digitaline®)
• Inhibiteurs calciques : diltiazem (Tildiem®), nifédipine (Adalate®), amlodipine
(Amlor®), nicardipine (Loxen®) …
• Dispositif cardiovasculaire
implantable :
- Pacemaker (stimulateur
cardiaque)
- Défibrillateur implantable
Dues à la maladie
Les arythmies cardiaques n’ont pas
de répercussions directes sur la cavité
buccale
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 34-35
ARYTHMIES CARDIAQUES / PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE
36
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [6,8,10]
• Eviter les injections intra-osseuses d’anesthésique avec vasoconstricteurs chez les patients arythmiques
(provoque une élévation plus importante du rythme cardiaque et de la pression artérielle)
• Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches
d’anesthésie sans vasoconstricteurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Généralités [2]
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Définition
L’insuffisance cardiaque est un état dans lequel le cœur n’est plus à même d’assurer efficacement la perfusion des
organes périphériques au repos ou à l’effort. Cette maladie est fréquente : la Société Européenne de Cardiologie
estime que 2 à 3% de la population européenne en souffre.
Etiologies
L’insuffisance cardiaque a de nombreuses causes :
• Les cardiopathies ischémiques, valvulaires, rythmiques, congénitales, hypertensives
• La cardiotoxicité (consommation excessive d’alcool, antécédent de chimiothérapie, de radiothérapie thoracique,
atteinte infectieuse)
• Certaines maladies générales (phéochromocytome, maladies de système…)
NYHA I
NYHA II
Réduction marquée de
l’activité physique :
à l’aise au repos mais une
activité physique moindre
entraine une fatigue, des
palpitations ou une dyspnée
NYHA III
Limitation sévère :
symptômes présents même
au repos
NYHA IV
Classification
La New York Heart Association a établi une classification de la sévérité de l’insuffisance cardiaque :
Pas de symptôme ni de
limitation de l’activité
ordinaire
Limitation légère de
l’activité :
à l’aise au repos, mais
l’activité ordinaire entraine
une fatigue, des palpitations
ou une dyspnée
• Hyposialie – Xérostomie (diurétiques, IEC, bêtabloquants)
• Réactions lichénoïdes (IEC, diurétiques notamment le furosémide)
• Altération du goût (certains IEC)
• Toxidermies ulcéreuses (certains antagonistes de l’angiotensine II)
Dues aux traitements
Répercussions buccales [5]
Aldactazine®, Soludactone®…
• Dispositif cardiovasculaire implantable : défibrillateur implantable
• Traitement de la fibrillation auriculaire (anticoagulant, antiplaquettaire…)
• Anti-Aldostérone : spironolactone (Spiroctan®, Aldactone®),
Parfois associé à :
• Antagonistes de l’angiotensine II : losartan (Cozaar®), valsartan
(Tareg®), candésartan cilexetil (Atacand®), irbésartan (Aprovel®)…
captopril (Lopril®), périndopril (Coversyl®), quinapril (Acuitel®)…
• Certains bêtabloquants : bisoprolol (Cardensiel®), carvédilol (Kredex®)…
(Fludex®), hydrochlorothiazide (Esidrex®) …
• Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : énalapril (Renitec®),
Traitement initial :
• Diurétiques : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), indapamide
Médicamenteuse
Prise en charge médicale de la maladie [1,2]
Non-médicamenteuse
• Restriction sodée modérée
• Suppression de l’alcool
• Réduction des facteurs de risque
cardio-vasculaires (diabète, tabac…)
• Lutte contre la sédentarité
• Activité physique adaptée
Dues à la maladie
L’insuffisance cardiaque n’a pas de
répercussions directes sur la cavité
buccale
37
15/10/13 20:01
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [12]
Antibiotiques
• Les macrolides sont à éviter chez les patients traités par digitaliques (augmentation de la digoxinémie) et à
surveiller en cas d’association avec le Sotalex®
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• La prescription d’AINS ou de corticoïdes peut induire une baisse de l’activité de certains médicaments
cardiovasculaires (bétabloquant, IEC, inhibiteur calcique, antagonistes de l’angiotensine II), mais ce risque est
faible avec un traitement court. Si le patient est traité pour une HTA, lui demander une surveillance accrue de sa
pression artérielle
• Le tramadol et l’ibuprofène sont à éviter chez les patients traités par digoxine (augmentation de la digoxinémie)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Aucun acte bucco-dentaire n’est contre-indiqué, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations
cliniques pour adapter la prise en charge
Références
1. AFSSAPS. Interactions entre dispositifs médicaux implantables actifs et dispositifs médicaux. Février 2005
2. Badour et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management: A Scientific Statement From the American heart
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11. Stoopler ET, Sia YW, Kuperstein AS. Does ultrasonic dental equipment affect cardiovascular implantable electronic devices? J Can Dent Assoc
2011;77:b113
12. Vidal 2013. 89e édition.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 36-37
ARYTHMIES CARDIAQUES / PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE
38
NON
√
Risque d’interactions médicamenteuses
Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs
OUI
Synthèse des risques potentiels en odontologie
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Type de risque
√
Si traitement anticoagulant ou antiplaquettaire
Hémorragique
√
√
Anesthésique
Infectieux
Médicamenteux
Risque de décompensation et d’hypotension orthostatique
√
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [3,4,6]
• Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches
d’anesthésie sans vasoconstricteurs
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [7]
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• La prescription d’AINS ou de corticoïdes peut induire une baisse de l’activité de certains médicaments
cardiovasculaires (bétabloquant, IEC, inhibiteur calcique, antagonistes de l’angiotensine II), mais ce risque est
faible avec un traitement court. Si le patient est traité pour une HTA, lui demander une surveillance accrue de sa
pression artérielle
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
39
15/10/13 20:01
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Autre
Prise en charge au cabinet dentaire [3,4,6]
Points clés
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Le stress et la douleur peuvent entraîner une décompensation de l’insuffisance cardiaque
• La décompensation aiguë de l’insuffisance cardiaque est l’œdème aigu du poumon
• Les traitements antihypertenseurs peuvent provoquer des hypotensions orthostatiques
Précautions générales
• Aucun acte bucco-dentaire n’est contre-indiqué, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations
cliniques pour adapter la prise en charge
1. ACCF/AHA Practice Guideline: 2009 Focused Update. Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. A report of the American
college of cardiology foundation / American Heart Association Task Force on practice Guidelines. Circulation 2009;119:1977-2016
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3. Herman WW and Ferguson HW. Dental care for patients with heart failure: an update. JADA 2010;141(7):845-853
4. Hupp WS. Cardiovascular diseases. The American Dental Association practical guide to patient with medical conditions. John Wiley and Sons, Inc,
Publication. 2012
5. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med. 2004 Jul 1;15(4):221-39.
6. Warburton G and Caccamese JF. Valvular heart disease and Heart failure: dental management considerations. Dent Clin N Am 50 (2006) 493-512
7. Vidal 2013. 89e édition
Références
• Contacter le médecin traitant : stade et stabilité de la maladie ?
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Limiter la dose totale de vasoconstricteurs
• Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins en relevant le patient lentement
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précautions particulières pour les patients présentant une arythmie et/ou porteur d’un dispositif cardiovasculaire
implantable (se référer à la fiche « Arythmie, pacemaker et défibrillateur implantable »)
Situations cliniques
Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA I ou II
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA III
• Avis du cardiologue pour déterminer, en fonction des soins à réaliser, si la prise en charge doit avoir lieu en milieu
hospitalier ou en cabinet dentaire
Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA IV
• Prise en charge hospitalière
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 38-39
INSUFFISANCE CARDIAQUE
40
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
PATIENT À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Cardiopathies n’étant pas à haut risque
d’endocardite infectieuse
OUI
Risque d’endocardite infectieuse
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Prise en charge au cabinet dentaire [1,5,11]
Points clés
• L’hygiène bucco-dentaire revêt un caractère fondamental dans la prévention des infections buccales et de
l’endocardite infectieuse
• Depuis les dernières recommandations de l’ANSM en 2011, seuls les patients à haut risque d’endocardite
infectieuse sont concernés par les protocoles de prévention infectieuse
• La pose de la digue est un acte invasif
• Chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse les soins endodontiques doivent être exceptionnels
• Les patients porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique sont traités par anticoagulant (antivitamines K) parfois en association avec un agent antiplaquettaire
• Tout foyer infectieux doit être traité par une antibiothérapie curative
Précautions générales
• En cas de doute sur la nature de la cardiopathie du patient, le chirurgien-dentiste doit prendre contact avec le
cardiologue traitant
• Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse :
- Certains actes invasifs sont contre-indiqués
- Tout acte invasif autorisé nécessite une antibioprophylaxie
- Les traitements endodontiques ne peuvent être réalisés qu’après vérification de la vitalité pulpaire
- Les traitements endodontiques sont réservés aux dents vivantes monoradiculées et, à la rigueur, à
la première prémolaire si les deux canaux sont accessibles (en une seule séance)
• Précautions particulières pour les patients traités par anticoagulant anti-vitamine K (se référer à la fiche
correspondante)
• Précautions particulières pour les patients traités par un agent antiplaquettaire (se référer à la fiche
correspondante)
Situations cliniques
Respecter les précautions générales
Protocole anti-infectieux niveau A*
(Cf. page 130)
Tous les actes impliquant une
manipulation de la gencive, de la
pulpe ou de la région périapicale
de la dent, ou en cas d’effraction
de la muqueuse orale (en dehors
des l’anesthésies locales ou locorégionales)
Actes invasifs
(sauf actes contre-indiqués)
Patient à haut risque d’endocardite infectieuse
Actes non-invasifs
Actes de prévention
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil
orthodontique
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Respecter les précautions générales
Pas d’antibioprophylaxie
*Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal
(tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie…
41
15/10/13 20:01
PATIENT À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Généralités [1-4,8]
Définition
L’endocardite infectieuse est la conséquence d’une greffe microbienne sur une valve cardiaque. Elle a des
répercussions locales (lésions valvulaires) et générales (risque d’insuffisance cardiaque, de complications
infectieuses, vasculaires ou rénales).
L’endocardite infectieuse est une maladie rare (environ 1500 cas par an en France) dont l’incidence semble stable
au cours de ces dernières décennies.
Le pronostic de cette maladie est réservé car c’est une forme très grave de septicémie (mortalité hospitalière
d’environ 20%).
Cardiopathies à haut risque
d’endocardite infectieuse
• Autres valvulopathies (insuffisance aortique, insuffisance
mitrale, rétrécissement aortique)
• Prolapsus de la valve mitrale
• Bicuspidie aortique
• Autres cardiopathies congénitales non cyanogènes
• Arythmies
• Maladie coronarienne
• Patient porteur d’un dispositif cardiovasculaire
implantable (pacemaker ou défibrillateur)
Classification
• Antécédent d’endocardite infectieuse
• Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou anneau
prothétique
• Cardiopathies congénitales cyanogènes :
- non opérées ou dérivation chirurgicale pulmonaire
systémique
- opérées avec shunt résiduel
- opérées avec matériel prothétique
• Antibiothérapie intraveineuse ciblée
Médicamenteuse
Prise en charge médicale de la maladie [7,10]
Non-médicamenteuse
• Hémocultures bactériennes (pour le diagnostic)
• Chirurgie valvulaire
Type de risque
√
Précautions vis-à-vis de la technique employée
Si traitement anticoagulant ou antiplaquettaire
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Infectieux
√
NON
Hémorragique
√
√
√
Anesthésique
Autre
Médicamenteux
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 40-41
PATIENT À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
42
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [1]
• Les anesthésies intraligamentaires sont contre-indiquées chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse
ASTHME
Généralités [2,4]
MALADIE RESPIRATOIRE
Aggravation
progressive de la
fréquence et de la
sévérité
Asthme
instable
En permanence
Instables et
avec tendance à
augmenter le matin
Asthme
persistant
sévère
Presque toutes
les nuits
Augmentation
progressive de la
consommation de
bronchodilatateurs à
action immédiate
Asthme
persistant léger
Définition
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique se caractérisant par une inflammation, une constriction, une
modification architecturale et une hyper-sécrétion bronchique.
Environ 5 à 7 % de la population française est asthmatique. Cette maladie est responsable d’environ 1 000 décès
par an en France.
Asthme
intermittent
2 à 4 fois /
semaine
Corticoïde inhalé
et
bronchodilatateur
à action
prolongée
et
Corticoïde oral
Asthme
persistant
modéré
Corticoïde inhalé
et
bronchodilatateur
à action prolongée.
Bronchodilatateur
à action
immédiate, à la
demande
1 ou 2 fois / jour
2 à 4 fois / mois
Bronchodilatateur
à action
immédiate, à la
demande
1 à 6 fois/semaine
< 2 fois /mois
< 3 fois / mois
Symptômes
nocturnes
Pas de traitement
de fond
Bronchodilatateur
à action
immédiate, à la
demande
Traitement
de fond
Crise
ou gêne
respiratoire
Classification
Sévérité
Stade clinique
Stade
médicamenteux
Bronchodilatateur
à action
immédiate, à la
demande
Corticoïde inhalé
et/ou
bronchodilatateur
à action prolongée
Traitement
de crise
• Pour déterminer le niveau de sévérité de l’asthme, le stade clinique prime sur le stade médicamenteux
• Les patients ayant un asthme atopique présentent des allergies multiples associées à une prédisposition
génétique
• Le syndrome de Widal associe asthme, polypose naso-sinusienne et intolérance à l’aspirine
Prise en charge médicale de la maladie [1,4-6]
Médicamenteuse
Anti-inflammatoires
Non-médicamenteuse
• Arrêt du tabagisme actif et passif
• Corticoïdes oraux : prednisone (Cortancyl®), prednisolone (Solupred®) …
• Corticoïdes inhalés : béclométasone (Bécotide®), budésonide
(Pulmicort®), fluticasone (Flixotide®) …
Bronchodilatateurs :
• Anti-leucotriènes : montélukast (Singulair®) …
• Régime pour les patients obèses
• Eviter le contact avec les allergènes
ménagers (poussière, poils de chat…)
• Kinésithérapie respiratoire
• Education thérapeutique, Ecole de
l’asthme
• Vaccinations anti grippale et
pneumococcique
• ß2 agonistes à action immédiate : salbutamol (Ventoline®), terbutaline
(Bricanyl®)…
• ß2 agonistes à action prolongée : salmétérol (Serevent®), formotérol
(Foradil®), formotérol + budésonide (Symbicort®), salmétérol + fluticasone
(Sérétide®) …
• Théophylline : Euphylline®, Théostat®
• Anticholinergiques : ipratropium bromure (Atrovent®) …
43
15/10/13 20:01
ASTHME
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie
• Pas de précautions particulières en rapport avec le risque d’endocardite infectieuse (mais prendre en compte les
autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués [1]
Chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse :
• Anesthésie intraligamentaire
• Traitement endodontique sur dent à pulpe non vivante et retraitement endodontique
• Traitement endodontique sur dents à pulpe vivante en plusieurs séances ou sans digue
• Amputation radiculaire
• Transplantation
• Réimplantation
• Chirurgie périapicale
• Chirurgie parodontale
• Chirurgie implantaire et des péri-implantites
• Mise en place de matériaux de comblement
• Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées
Références
1- AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations. 2011
2- Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. Institut de Veille Sanitaire. Epidémiologie de l’endocardite infectieuse en France. N°10. 2 avril 2013
3- Delahaye F, Harbaoui B,Cart-regal V, de Gevigney G. Recommendations on prophylaxis for infective endocarditis : dramatic changes over the past seven
yeras ; Arch Cardiovasc Dis. 2009, 102 (3) : 233-245.
4- Duval X. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse : tendances actuelles et recommandations récentes. Annales de cardiologie et d’angéologie. 2008,
57 : 102-108.
5- Duval X, Alla F, Hoen B, Danielou F., LarrieuS., Delahaye F et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing
dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis, 2006 ; 42 : 102-107.
6- Field EA, Nind D, Varga E, Martin MV.The effect of chlorhexidine irrigation on the incidence of dry socket : a pilot study. Br J Oral Maxillofac Surg, 1988
26(5) : 395-401.
7- Gould F.K, Denning D.W, Elliott J, Foweraker J, PerryJ.D, Prendergast B.D, SandoeJ.A, SpryM.J, Watkin R.W. Guidelines for the diagnosis and antibiotic
tretament of endocarditis in adults : a report of the Working Party of the British Society for Antimicriobal Chemotherapy. J Antimicrob Chemother, 2012,
67(2): 269-289
8- Habib G, Hoen B, TrnoP, Thuny F, Predergast B,Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M et coll. Guidelines on the
prevention, diagnosis, ans treatment of infective endocarditis (new version 2009) : the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective
Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)
and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and cancer. Eur Heart J, 2009, 30(19) : 2369-2413.
9- Hoen B, Alla F, Béguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP et al. Changing profil of infective endocarditis-results of a one-year Survey in France in 1999.
JAMA, 2002 ; 288(1) : 75-81
10- Meyssonier V, Bricaire F. Antibiotherapy of infectious endocarditis. Rev Prat, 2012, 62(4) : 522-527
11- Zhang Q, Simoneau G, Vertuyft C, Drouet L, Bal dit Sollier C, Alvarez JC, et al. Amoxicillin/clavulanic acid- warfarin drug interaction: a randomized
controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2011 ;71(2):232-6. BEH. 2 avril 2013
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 42-43
PATIENT À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
44
MALADIE RESPIRATOIRE
Dues à la maladie
OUI
Dues aux traitements
Répercussions buccales [3]
2
• Mycose buccale (corticoïdes par voie inhalée notamment si le patient ne
se rince pas la bouche après leur utilisation)
• Xérostomie (anticholinergiques, anti-leucotriènes)
• Irritations buccales (ß agonistes à action immédiate et prolongée)
NON
Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs (agents conservateurs)
Possible en cas de corticothérapie par voie générale
√
√
√
Médicaments contre-indiqués et risque d’interactions
médicamenteuses
Situations cliniques
MALADIE RESPIRATOIRE
Asthme intermittent / Asthme persistant léger / Asthme persistant modéré
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Asthme persistant sévère / Asthme instable
• Prise en charge hospitalière car ces patients peuvent déclencher une crise d’asthme au contact de poussière
d’émail, de résine ou des gouttelettes d’un instrument rotatif
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [5]
• L’utilisation d’un anesthésique sans agents conservateurs (sulfites), donc à ce jour sans vasoconstricteurs, est
indiquée chez les patients ayant un asthme persistant sévère ou un asthme instable
Précautions vis-à-vis des prescriptions [8]
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• La codéïne est contre-indiquée chez les patients asthmatiques
• Les AINS sont contre-indiqués en cas d’antécédent de crise d’asthme provoquée par les AINS ou l’aspirine
• Les AINS sont contre-indiqués en cas de syndrome de Widal
• Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par corticothérapie par voie générale (augmentation du risque
ulcérogène et d’hémorragie digestive). En cas de réelle nécessité, la prescription devra être la plus courte possible
et être accompagnée d’un protecteur gastrique de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole,
lansoprazole…)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Le fluconazole est à utiliser avec précaution chez les patients traités par théophylline
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• L’asthme ne contre-indique, en lui-même, aucun acte bucco-dentaire, mais il faut tenir compte des précautions
générales et des situations cliniques pour adapter la prise en charge
Références
1. AFSSAPS. ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004.
2. Com-Ruelle L, Crestin B, Dumesnil S. L’asthme en France selon les stades de sévérité. CREDES Fév 2000.
3. Moizan H, Lagarde A, Haloun A. Modalités de prise en charge du patient asthmatique en chirurgie buccale. Med Buccale Chir Buccale 2003;9:37-48.
4. Révision des recommandations « Gina » sur l’asthme, et « gold » sur la BPCO. Folia Pharmacotherapeutica. 2007.
5 Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Med
Buccale Chir Buccale 2003;9 (2):65-94.
6. The British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the management of asthma. 2008, revised 2011.
7. US National Institutes of Health. National Heart, Lung and blood institute.National asthma education and prevention program. Guidelines for the diagnosis
ans management of asthma. NIH Publication. 2007.
8. Vidal 2013. 89e édition.
45
15/10/13 20:01
ASTHME
L’asthme n’a pas de répercussions
directes sur la cavité buccale
Type de risque
√
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Infectieux
Anesthésique
Risque de crise d’asthme
Hémorragique
Médicamenteux
√
Autre
Prise en charge au cabinet dentaire [3]
Points clés
• Le stress et la douleur peuvent provoquer un bronchospasme chez un patient asthmatique
• Chez les asthmatiques avec terrain très atopique (souvent sous corticothérapie par voie générale), éviter tous les
allergènes potentiels : sulfites (conservateurs présents dans les anesthésiques avec vasoconstricteurs), poussières
d’émail ou de résine, gants en latex…
Précautions générales
• Contacter le médecin traitant en cas de doute sur la sévérité de la maladie
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Si le patient a un traitement de crise (Ventoline®, Bricanyl®), il doit l’avoir sur lui durant les soins
• Préconiser un rinçage buccal à l’eau après chaque utilisation de corticoïdes inhalés (prévention des mycoses
buccales)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses et des médicaments contre-indiqués
• Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs (agents conservateurs)
• Précautions particulières pour les patients sous corticoïdes par voie générale (se référer à la fiche « Corticothérapie
au long cours »)
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 44-45
ASTHME
46
MALADIES ENDOCRINIENNES
DIABÈTE
Population générale des patients diabétiques à l’exception des catégories ci-dessous
MALADIES ENDOCRINIENNES
En fonction du type de diabète, seul ou en association :
• Insuline : d’action rapide ou retardée
• Sulfamides hypoglycémiants : glibenclamide (Daonil®),
gliclazide (Diamicron®), glimépiride (Amarel®)…
• Biguanides : metformine (Glucophage®, Stagid®)…
• Inhibiteurs des alpha-glucosidases : ascarbose (Glucor®)…
• Glinides : répaglinide (Novonorm®)
• Inhibiteur de la DDP4 : sitagliptine (Januvia®), saxagliptine
(Onglyza®), sitagliptine (Xelevia®)
• Analogue du GLP1 : exénatide (Byetta®), liraglutide (Victoza®)
Médicamenteuse
Prise en charge médicale de la maladie [3-6]
Non-médicamenteuse
• Régime alimentaire
• Hygiène de vie
• Elimination des foyers infectieux
Dues à la maladie
• Risque d’hypoglycémie (surtout chez les
patients traités par insuline, sulfamides
hypoglycémiants ou glinides)
Dues aux traitements
Répercussions générales à prendre en compte [8]
• Microangiopathies pouvant aboutir à une insuffisance rénale
chronique ou à des rétinopathies
• Macroangiopathies par formation de plaques d’athérome entrainant
une forte augmentation du risque cardiovasculaire (infarctus du
myocarde, AVC…)
• Neuropathies périphériques : paresthésies, hypoesthésies …
• Complications infectieuses fréquentes et parfois difficiles à traiter
• Altération du goût (Glucophage®)
Dues aux traitements
Répercussions buccales [13]
Dues à la maladie
• Augmentation de l’incidence et de la sévérité des
maladies parodontales
• Xérostomie
• Augmentation du risque carieux (xérostomie et
modification de la flore buccale)
• Augmentation du risque d’infections bactériennes,
virales et fongiques (immunodépression par
perturbation des fonctions leucocytaires), en particulier
risque de mycose buccale
Candidose aiguë (muguet)
47
15/10/13 20:01
DIABÈTE
Généralités [2,3,5,6]
Définition
Le diabète est une altération métabolique dont le diagnostic est basé sur l’augmentation de la glycémie à jeun.
Cette maladie résulte d’une carence en sécrétion d’insuline et/ou d’une résistance des cellules cibles à l’action de
cette hormone.
Sa prévalence, en augmentation constante, était de 4,4% en France en 2009.
Un patient est considéré comme diabétique s’il présente une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L sur deux prises
de sang consécutives.
L’hémoglobine glyquée (HbA1c) reflète l’équilibre glycémique sur les 3 derniers mois et donc l’équilibre du diabète.
Classification de l’OMS
• Diabète de type 1 : débute en général avant 30 ans. Il est dû à une absence de sécrétion d’insuline par destruction
des cellules ß des îlots de Langerhans du pancréas
• Diabète de type 2 : débute en général après 40 ans chez un sujet en surpoids. Il est principalement dû à une
insulino-résistance des cellules cibles
• Diabète secondaire à certaines pathologies : pancréatiques, hépatiques, endocriniennes (thyroïde, surrénales),
à certaines maladies génétiques ou à certains traitements hyperglycémiants comme les corticoïdes
• Diabète gestationnel
HbA1c cible
La stratégie médicamenteuse mise en place pour traiter le diabète est adaptée en fonction du terrain du patient. Le
taux d’HbA1c servant de repère est appelé HbA1c cible. Ainsi, ce taux d’HbA1c cible varie en fonction des patients :
≤ 7%
Patients diabétiques de type 2, âgés fragiles (population vulnérable, avec des limitations
fonctionnelles motrices et cognitives)
Patients diabétiques de type 2, présentant une insuffisance rénale sévère ou terminale
Patient diabétiques de type 2, avec une maladie cardiovasculaire évoluée (IDM avec
insuffisance cardiaque, AVC récent…)
Patients concernés
≤ 8%
Patients diabétiques de type 2 âgés dépendants avec une polypathologie chronique
évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social
HbA1c cible
≤ 9%
Equilibre du diabète et risque infectieux
• Le diabète est considéré comme équilibré lorsque le patient à une HbA1c ≤ 7%
• Le patient diabétique non équilibré (HbA1c > 7%) est considéré comme ayant un risque infectieux potentiellement
accru
• Pour les patients ayant une HbA1c cible à 8% ou 9% (cf. ci-dessus) et présentant un taux d’HbA1c >7%, il est
nécessaire de se mettre en relation avec le médecin ou l’endocrinologue traitant
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 46-47
DIABÈTE
48
MALADIES ENDOCRINIENNES
Type de risque
√
OUI
NON
√
Risque de malaise hypoglycémique
Risque d’interactions médicamenteuses
En cas de diabète non équilibré
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Infectieux
√
√
√
Anesthésique
Hémorragique
Autres
Situations cliniques
HbA1c ≤ 7%
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
MALADIES ENDOCRINIENNES
Actes invasifs
HbA1c > 7%
Actes non-invasifs
Tous les actes impliquant une
manipulation de la gencive, de la pulpe
ou de la région périapicale de la dent,
ou en cas d’effraction de la muqueuse
orale (en dehors de l’anesthésie locale
ou locorégionale)
Respecter les précautions
générales
Protocole anti-infectieux
niveau B*
(cf. page 131)
OUI
Acte impliquant une cicatrisation
muqueuse et/ou osseuse
Actes de prévention
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil
orthodontique
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Respecter les précautions générales
NON
Respecter les précautions
générales
Protocole anti-infectieux
niveau A*
(cf. page 130)
*Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal
(tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie…
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [12]
• Les vasoconstricteurs ne sont pas contre-indiqués chez les patients diabétiques équilibrés de type 1 et 2
49
15/10/13 20:01
DIABÈTE
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [1,8-11]
Points clés
• Une infection peut entrainer un déséquilibre du diabète
• Le risque d’extension d’un foyer infectieux augmente lorsque la glycémie augmente
• Chez le diabétique, le stress peut entraîner une décompensation aiguë
• La prise en charge odontologique se base sur l’équilibre du diabète donc sur le taux d’HbA1c
• Chez le diabétique non équilibré :
- Il est impératif d’éliminer les foyers infectieux bucco-dentaires
- La cellulite maxillo-faciale est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une prise en charge en
milieu hospitalier
- Tout acte sanglant, même mineur (détartrage), doit être précédé d’une antibioprophylaxie
- Tout acte chirurgical non urgent doit être réalisé après détermination du rapport bénéfice / risque
Précautions générales
• Connaître le dernier taux d’HbA1c du patient
• Contact systématique du médecin ou de l’endocrinologue traitant pour les patients diabétiques ayant une HbA1c
cible de 8% ou 9% et présentant un taux d’HbA1c >7% (cf. partie généralités)
• Un examen dentaire complet annuel ou bi-annuel est recommandé chez le patient diabétique (équilibré et non
équilibré)
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Chez le diabétique insulinodépendant, planifier les soins de préférence après un repas
• Une source de glucose doit pouvoir être utilisée en cas d’hypoglycémie
• Attention aux modifications alimentaires recommandées après les interventions chirurgicales
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 48-49
DIABÈTE
50
MALADIES ENDOCRINIENNES
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [14]
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
DÉSORDRES THYROIDIENS
Généralités [1, 2]
Définition
Dans les désordres thyroïdiens, on retrouve l’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie.
MALADIES ENDOCRINIENNES
• Hypothyroïdie
Il s’agit d’un déficit en hormones thyroïdiennes par atteinte primitive de la glande thyroïde (hypothyroïdie
primaire : 2% de la population) ou par atteinte hypothalamo-hypophysaire (hypothyroïdie centrale : 0,005%
de la population).
Les principales étiologies des hypothyroïdies sont :
- Les thyroïdites auto-immunes (thyroïdites d’Hashimoto, atrophique, du post-partum…)
- Les thyroïdites non auto-immunes (thyroïdite subaiguë de De Quervain…)
- Les causes iatrogènes (surcharge iodée, radiothérapie cervicale…)
- Les autres causes (carence iodée sévère, hypothyroïdie congénitale)
• Hyperthyroïdie
Il s’agit d’un excès en hormones thyroïdiennes se traduisant au niveau des tissus cibles par un syndrome
de thyrotoxicose.
Les principales étiologies des hyperthyroïdies sont :
- La maladie de Basedow
- Le goître multinodulaire toxique
- L’adénome toxique
Hyperthyroïdie
• Exfoliation précoce des dents temporaires
• Eruption précoce des dents permanentes
• Tremor (mouvements involontaires, lents, irréguliers) des
lèvres et de la langue
• Alvéolyse précoce (susceptibilité aux maladies
parodontales et ostéoporose)
• Développement de connectivites (comme le syndrome de
Gougerot-Sjögren ou le lupus érythémateux systémique)
Répercussions buccales [3-6]
• Troubles cardiovasculaires (tachycardie, élévation de la
pression artérielle systolique…)
• Troubles neuropsychiques (nervosité excessive,
tremblements, fatigue générale, insomnie…)
• Thermophobie (hypersudation, mains chaudes et moites)
• Amaigrissement
• Polydipsie
Hyperthyroïdie
[1, 2]
• Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole
(Néo-mercazole®)
• Propylthiouracile (Propylex®)
• Benzylthiouracile (Basdene®)
• Traitement chirurgical : lobectomie ou thyroïdectomie
totale ou quasi-totale bilatérale
• Traitement par radioiode (I131)
Hyperthyroïdie
Prise en charge médicale de la maladie [1, 2]
Hypothyroïdie
Hypothyroïdie
Répercussions générales à prendre en compte
• Hormones thyroïdiennes : LT4 (Lévothyrox®)
ou LT4+LT3 (Euthyral®)
• Asthénie
• Hypothermie
• Prise de poids
• Constipation
• Bradycardie
Hypothyroïdie
• Lèvres charnues
• Voix rauque
• Respiration buccale
• Macroglossie
• Micrognathie
• Retard généralisé de croissance chez l’enfant
(retard d’éruption dentaire…),
• Anomalies dentaires (hypoplasies de l’émail, dents
surnuméraires…)
• Altération du goût
51
15/10/13 20:01
DÉSORDRES THYROIDIENS
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez tous les patients diabétiques (risque élevé d’hyperglycémie).
En cas de prescription, la cure doit être courte et il faut renforcer la surveillance de la glycémie
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Le miconazole (Daktarin®) par voie générale ou gel buccal est contre-indiqué chez les patients traités par
sulfamides hypoglycémiants
• Le fluconazole (Triflucan®) est déconseillé chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants (fort risque
d’hypoglycémie). En cas de prescription, il faut renforcer la surveillance de la glycémie et, si besoin, adapter la
posologie du traitement par sulfamides hypoglycémiants (voir avec le médecin traitant)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Actes contre-indiqués
• Le diabète en lui-même ne contre-indique aucun acte bucco-dentaire. Cependant, chez le diabétique non équilibré
certains actes nécessitent d’évaluer le rapport bénéfice/risque (chirurgie pré-implantaire et implantaire, chirurgie
parodontale, chirurgie péri-apicale).
Références
1. AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. 2011
2. Alexander M, Krishnan B, Shenoy N. Diabetes mellitus and odontogenic infections--an exaggerated risk? Oral Maxillofac Surg. 2008 Sep;12(3):129-30.
3. ANSM, HAS. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2, Recommandation de bonne pratique. 2013.
4. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Deoartment oh Health and Ageing. Australian Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in Children
and Adolescents. 2005
5. HAS. Guide – Affection de longue durée. Diabète de type 1. 2007.
6. HAS. Guide – Affection de longue durée. Diabète de type 2. 2007.
7. Javed F, Romanos GE. Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review. J
Periodontol. 2009 Nov;80(11):1719-30.
8. Kidambi S, Patel SB. Diabetes mellitus: considerations for dentistry. J Am Dent Assoc. 2008 Oct;139 Suppl:8S-18S.
9. Lebuffe G. Gestion péri opératoire du diabète. Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Conférences d’actualisation. Elsevier Masson; 2008. p.
111-122. .
10. SFCO. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaire. Recommandations. 2012
11. Société Française d’hygiène hospitalière. Conférence de consensus « gestion pré opératoire du risque infectieux ». 2004.
12. SFMBCB. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Med Buc Chir Buc. 2003. 9(2) 83-85.
13. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc. 2003 Oct; 134 Spec No :24S-33S. .
14. Vidal 2013. 89e édition.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 50-51
DIABÈTE
52
OUI
√
NON
Synthèse des risques potentiels en odontologie
MALADIES ENDOCRINIENNES
Infectieux
Type de risque
Précautions vis-à-vis des produits iodés
√
Eviter l’utilisation prolongée ou répétée des produits iodés
√
√
Anesthésique
√
Hémorragique
Autres
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
MALADIES ENDOCRINIENNES
• Pas de précautions particulières chez les patients présentant une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie stabilisée
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [8]
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Autres
• Eviter l’utilisation répétée ou prolongée de produits iodés (Bétadine®) chez les patients ayant un désordre
thyroïdien
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Actes contre-indiqués
• L’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie ne contre-indiquent pas à elles seules des actes bucco-dentaires, mais il faut
prendre en compte la stabilité et le contrôle de la maladie pour adapter la prise en charge
Références
1. Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Hypothyroïdie. Université Médicale Virtuelle Francophone. 2010-2011
2. Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques, Hyperthyroïdie. Université Médicale Virtuelle Francophone. 2010-2011
3. Chandna, S. and M. Bathla, Oral manifestations of thyroid disorders and its management. Indian J Endocrinol Metab, 2011. 15(Suppl 2): p. S113-6.
4.Huber, M.A. and G.T. Terezhalmy, Risk stratification and dental management of the patient with thyroid dysfunction. Quintessence Int, 2008. 39(2): p.
139-50.
5. Little, J.W., Thyroid disorders. Part II: hypothyroidism and thyroiditis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006. 102(2): p. 148-53.
6.Little, J.W., Thyroid disorders. Part I: hyperthyroidism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006. 101(3): p. 276-84.
7. Pichard de Malleray C. Urgences thyroïdiennes. EMC médecine d’urgence. 2007. Elsevier Masson
8. Vidal 2013. 89e édition.
53
15/10/13 20:01
DÉSORDRES THYROIDIENS
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [4-7]
Points clés
• La très grande majorité des patients consultant en cabinet dentaire avec un désordre thyroïdien sont des patients
traités et stables
• Un désordre thyroïdien est considéré comme stable quand le bilan thyroïdien et en particulier le dosage des
hormones thyroïdiennes périphériques (T3L et T4L) est normal
• Un stress aigu peut provoquer une décompensation des maladies thyroïdiennes, principalement lorsque celles-ci
ne sont pas contrôlées ou traitées
• En cas de décompensation chez les patients porteurs d’une maladie de Basedow non ou mal traitée, la
complication rare, mais grave, est la crise aiguë thyrotoxique (fièvre, confusion, délire, diarrhée, vomissement,
tachyarythmie...)
• En cas de décompensation chez les patients hypothyroïdien non traités, la complication rare, mais grave, est le
risque de coma myxœdémateux (hypothermie, bradypnée, bradycardie)
• Chez les patients ayant un dysfonctionnement thyroïdien : l’utilisation répétée ou prolongée de povidone iodée
(Bétadine®) est susceptible de retentir sur le fonctionnement de la thyroïde
Précautions générales
• Contacter le médecin traitant si la maladie n’est pas traitée ou semble non stabilisée
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Eviter l’utilisation répétée ou prolongée des produits iodés
Situations cliniques
Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie traitée et contrôlée
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie non traitée ou non contrôlée
• Prise en charge hospitalière pour les actes invasifs urgents ne pouvant pas attendre la stabilisation du désordre
thyroïdien
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 52-53
DÉSORDRES THYROIDIENS
54
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
HÉPATITES VIRALES
Généralités [1]
VHB
VHA
Virus
Environ 600 000 cas
200 000 à 300 000 cas
-
Prévalence des hépatites chroniques
en France
Oro-fécale
Parentérale et sexuelle
Parentérale, materno-fœtale, soins
dentaires, piercing, exceptionnellement
sexuelle
Parentérale, sexuelle et materno-fœtale
Oro-fécale
Mode de contamination
VHC aiguë
(10 à 40% de guérison)
VHB chronique
VHB aiguë
(90% cas de guérison)
VHA aiguë
• Interférons (par ex. Pegasys®) associé à la ribavirine (Copegus® ou Rebetol®)
• Nouveaux traitements : boceprevir (Victrelis®), telaprevir (Incivo®)
• Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques
• Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques
• Surveillance
• Analogues nucléosidiques et nucléotidiques : Lamiduvine (Epivir®), entécavir
(Baraclude®), ténofovir disoproxil (Viread®)
• Interférons (par ex. Pegasys®)
• Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques
• Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques
• Surveillance clinique, du bilan hépatique et du TP
• Adapter la posologie des médicaments à métabolisme hépatique
• Pas de traitement spécifique
• Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques
• Surveillance
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
• Réactions lichénoïdes (Interférons)
• Xérostomie (Interférons)
• Pemphigus vulgaire (Interférons)
• Mucites/stomatites (neutropénie engendrée par la
ribavirine)
• Altération du goût (Interférons)
• Gingivorragies (thrombopénie induite par la ribavirine
ou les interférons)
Dues aux traitements
Répercussions buccales [1-5]
Dues à la maladie
• Ictère
• Gingivorragies
• Purpura, pétéchies, hématomes buccaux
• Sialadénites
• Lymphomes non hodgkiniens
• Lichen plan buccal
Infectieux
Type de risque
√
√
OUI
√
√
NON
Risque d’accident d’exposition au sang (AES)
Médicaments contre-indiqués
En cas de thrombopénie ou d’insuffisance hépatique associée
En cas de neutropénie
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Hémorragique
√
Anesthésique
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [5, 7-9]
Points clés
• Une hépatite virale peut provoquer une cirrhose et donc une insuffisance hépatique
• Chez un patient non traité par anticoagulants, l’insuffisance hépatique se caractérise notamment par une baisse
du TP
• Un patient avec un TP normal n’a pas d’insuffisance hépatique
• Il existe un risque hémorragique si le patient a une thrombopénie ou une insuffisance hépatique associée à son
hépatite
• Il y a un risque de transmission virale patient-soignant en cas d’accident d’exposition au sang
Précautions générales
• Chez un patient ayant une hépatite (aiguë ou chronique) et/ou sous traitement pour une hépatite : connaître les
valeurs du TP et de la NFS
• Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d’exposition au sang (gants, masque et lunettes
de protection)
• Précautions particulières pour les patients présentant une thrombopénie (se référer à la fiche « Thrombopénie »)
• Vaccination VHB recommandée pour tous les professionnels de santé (obligatoire pour les salariés)
• Précautions vis-à-vis des médicaments contre-indiqués
55
15/10/13 20:01
HÉPATITES VIRALES
Définition
Les hépatites virales sont des maladies du foie caractérisées par une inflammation du tissu hépatique secondaire
à une infection virale. Les virus responsables sont le : VHA, VHB, VHC, VHD (co-infection ou sur-infection du VHB)
et VHE. Ils peuvent tous être responsables d’une hépatite aiguë (souvent asymptomatique, mais dans de rares cas,
le pronostic vital peut être engagé). Seuls les virus de l’hépatite B et C peuvent passer à la chronicité.
VHC
-
-
Classification
VHE
VHD
Il existe une prévalence élevée de l’infection VIH chez les patients présentant une hépatite virale B ou C (facteurs
de risque communs). Il faut donc toujours interroger ces patients sur leur statut sérologique vis-à-vis du VIH.
Prise en charge médicale de la maladie
VHC chronique
• Si passage à la chronicité, même prise en charge que le VHB
Traitements
VHD
Virus
VHE
• Pas de traitement spécifique
• Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques
• Surveillance
Répercussions générales à prendre en compte
• Risque de thrombopénie induite par les interférons
• Risque d’anémie, neutropénie et thrombopénie induite par la ribavirine
• Risque d’insuffisance hépatique
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 54-55
HÉPATITES VIRALES
56
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
Situations cliniques
Patient présentant ou ayant présenté une hépatite virale, avec un TP normal
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Généralités [1, 2]
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE
Définition
• Cirrhose
La cirrhose est une affection irréversible et diffuse du foie, caractérisée par une désorganisation de l’architecture
lobulaire hépatique. Son apparition est la conséquence d’une hépatopathie chronique. En France, la prévalence de
la cirrhose est estimée entre 2 000 et 3 300 cas par million d’habitants.
• Les principales étiologies sont :
- La consommation excessive d’alcool (50 à 75%)
- L’infection par le virus de l’hépatite C (15 à 25%)
- L’infection par le virus de l’hépatite B (5%)
- Plus rarement, une maladie stéatosique non alcoolique, une hépatite auto-immune…
• La cirrhose a pour conséquence :
- Une insuffisance hépatique
- Une hypertension portale
• La cirrhose peut se compliquer par :
- Une encéphalopathie hépatique
- Un syndrome hépato-rénal
- Une hémorragie digestive
- Un syndrome hépato-pulmonaire
- A long terme par un carcinome hépatocellulaire
• Insuffisance hépatique
L’insuffisance hépatique se définit essentiellement par l’atteinte des fonctions de synthèse du foie.
Elle se présente sous deux formes :
- Aiguë : causes multiples, intoxication au paracétamol, virus de l’hépatite A, B ou C, hépatite
médicamenteuse. Elle est souvent associée à une défaillance multiviscérale. Ces patients ne sont
donc pas rencontrés au cabinet dentaire.
- Chronique : fait suite en général à l’évolution de la cirrhose
Classification
• Cirrhose
On différencie :
- La cirrhose compensée (stade A de la classification de Child-Pugh)
- La cirrhose non compensée (stade B et C de la classification de Child-Pugh)
La détermination du stade de la cirrhose s’appuie sur :
- Des éléments cliniques : présence ou absence d’ascite ou d’encéphalopathie
- Des éléments biologiques : taux de prothrombine, de facteur V, d’albumine et de bilirubine
• Insuffisance hépatique
L’insuffisance hépatique aiguë est qualifiée de sévère quand le taux de prothrombine (TP) est inférieur à 50%.
• Transplantation hépatique lorsque celle-ci est possible
• Prise en charge des complications :
- Poussée d’ascite
- Hémorragie digestive
- Encéphalopathie hépatique
Cirrhose non compensée
Prise en charge médicale de la maladie [3]
Cirrhose compensée
• Traitement étiologique :
- sevrage alcoolique
- traitement antiviral (si VHB ou VHC)
• Arrêt des médicaments hépatotoxiques
• Dépistage des complications alcoolo-tabagiques
• Vitaminothérapie B1-B6 chez le patient alcoolique
• Surveillance tous les 6 mois
57
15/10/13 20:01
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE
Patient présentant ou ayant présenté une hépatite virale, avec un TP < 50%
• Se référer à la fiche « Cirrhose et insuffisance hépatique »
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Lorsque le patient ne présente pas d’insuffisance hépatique (TP normal) il n’y a pas de précautions particulières
vis-à-vis de l’anesthésie
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières si le TP est normal (mais prendre en compte les autres maladies et/ou
traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Le paracétamol (même à dose thérapeutique), les AINS et le tramadol sont contre-indiqués en cas d’hépatite
aiguë
• Eviter le paracétamol chez les patients alcooliques (toxicité augmentée)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières si le TP est normal (mais prendre en compte les autres maladies et/ou
traitements du patient)
Autres
• Pas de précautions particulières si le TP est normal (mais prendre en compte les autres maladies et/ou
traitements du patient)
Actes contre-indiqués
• Les hépatites virales ne contre-indiquent pas en elles-mêmes la réalisation d’actes bucco-dentaires.
Références
1. Pilly E. (collège des universitaires de Maladlies Infectieuses et Tropicales), Maladies infectieuses et tropicales, 23ème édition. Editions CMIT Vivactis 2012.
2. Carrozzo, M., Oral diseases associated with hepatitis C virus infection. Part 2: lichen planus and other diseases. Oral Dis, 2008. 14(3): p. 217-28.
3. Carrozzo, M., Oral diseases associated with hepatitis C virus infection. Part 1. sialadenitis and salivary glands lymphoma. Oral Dis, 2008. 14(2): p. 123-30.
4. Modi, A.A. and T.J. Liang, Hepatitis C: a clinical review. Oral Dis, 2008. 14(1): p. 10-4.
5. Scully, C. and J.V. Bagan, Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med, 2004. 15(4): p. 221-39.
6. Henderson, L., et al., Oral health of patients with hepatitis C virus infection: a pilot study. Oral Dis, 2001. 7(5): p. 271-5.
7. Chanavaz, M., Patient screening and medical evaluation for implant and preprosthetic surgery. Implant Dent, 2001. 10(2): p. 76-84.
8. Golla, K., J.B. Epstein, and R.J. Cabay, Liver disease: current perspectives on medical and dental management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, 2004. 98(5): p. 516-21.
9. Senadhi, V., A paradigm shift in the outpatient approach to liver function tests. South Med J, 2011. 104(7): p. 521-5.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 56-57
HÉPATITES VIRALES
58
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
Répercussions générales à prendre en compte [1, 3]
• La cirrhose provoque une immunodépression
• Thrombopénie due à un hypersplénisme
• Perturbation de la coagulation par altération des facteurs de coagulation
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
Situations cliniques
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détartrage sous-gingival
Surfaçage
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
Cirrhose avec un TP > 50 %
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Cirrhose associée à TP < 50%
Choix de la thérapeutique antibiotique avec l’hépatologue
Discussion avec l’hépatologue traitant
Prise en charge au cabinet dentaire ou en milieu spécialisé
en fonction : du stade de la cirrhose, du TP, de la numération
plaquettaire et du type d’acte à réaliser
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Enucléation kystique et chirurgie
apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Respecter les précautions
générales
Soins après contact de
l’hépatologue traitant :
antibioprophylaxie ?
• Prise en charge hospitalière
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [5]
• Eviter la lidocaïne comme molécule anesthésique (augmentation de la demi-vie d’élimination en cas d’insuffisance
hépatique)
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie
• Les patients cirrhotiques et les patients insuffisants hépatiques nécessitent des précautions pour toutes les
prescriptions envisagées. L’état et la stabilité de leur maladie peut modifier fortement le type de molécule à utiliser,
l’intervalle entre deux prises ou la dose à respecter
• Il est donc impératif de contacter l’hépatologue traitant avant toute prescription
• Dans le cas où une prescription d’urgence doit être faite (pour une cellulite par exemple), il est préférable
d’adresser ces patients immédiatement en secteur hospitalier
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Tout acte bucco-dentaire sans contact préalable de l’hépatologue traitant
Références
1. Firriolo, F.J., Dental management of patients with end-stage liver disease. Dent Clin North Am, 2006. 50(4): p. 563-90, vii.
2. Perdigao, J.P., et al., Postoperative bleeding after dental extraction in liver pretransplant patients. J Oral Maxillofac Surg, 2012. 70(3): p. e177-84.
3. Zeitoun, J.D., J. Lefevre, and A. Chryssostalis, Hépato-gastro-entérologie et chirurgie viscérale. Médecine KB 2009.
4. Abouelalaa, K., et al., [Haemorrhagic shock following a dental bleeding in a cirrhotic patient]. Ann Fr Anesth Reanim, 2007. 26(7-8): p. 714-5.
5. Fuzier R. et al., Analgésie postopératoire en situation particulière : l’insuffisant hépatique. Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2007.
Evaluation et traitement de la douleur, p. 669-676. 2007 Elsevier Masson SAS
59
15/10/13 20:01
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE
Répercussions buccales [1, 3]
• Angiomes stellaires
• Ictère
• Gingivorragies
• Purpura, pétéchies, hématomes buccaux
• Altération du goût
• Hypertrophie des glandes parotides
Synthèse des risques potentiels en odontologie [1-4]
Précautions vis-à-vis de la molécule anesthésique
Troubles de la coagulation plasmatique / thrombopénie
Risque infectieux accru chez le patient cirrhotique
√
Métabolisme hépatique non prédictible des médicaments prescrits
NON
√
√
Hémorragique
√
OUI
Anesthésique
Risque d’accident d’exposition au sang en fonction de l’étiologie
Infectieux
Médicamenteux
√
Type de risque
Autres
Prise en charge au cabinet dentaire [1,2]
Points clés
• Les infections bactériennes sont plus fréquentes et plus graves chez le patient cirrhotique
• Toute suspicion d’infection bactérienne modérée ou sévère chez le patient cirrhotique doit conduire à une
hospitalisation rapide
• Chez environ 25% des patients cirrhotiques, la cause de la maladie est une hépatite
• Ces patients présentent un risque de cancers buccaux (terrain éthylo-tabagique)
• Le métabolisme de certains médicaments est altéré lors d’une insuffisance hépatique
Précautions générales
• Contacter l’hépatologue traitant : stade de la cirrhose ? insuffisance hépatique associée ?
• Bilan biologique : connaître les valeurs du TP et de la NFS
• Rechercher une lésion muqueuse suspecte de la cavité buccale
• Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d’exposition au sang (gants, masque et lunettes
de protection)
• Précautions vis-à-vis de la molécule anesthésique utilisée
• Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses
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CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE
60
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES
INTESTINALES
OUI
√
√
√
NON
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
Médicaments contre-indiqués
Du aux traitements (corticoïdes, immunosuppresseurs, anti-TNF…)
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Type de risque
√
√
Infectieux
Hémorragique
Anesthésique
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [1,2]
Points clés
• Le risque carieux peut être augmenté du fait de prises alimentaires fragmentées et fréquentes
• Les traitements corticoïdes, immunosuppresseurs et anti-TNF majorent le risque infectieux
• Durant les périodes d’activités des MICI, les patients ont un état général altéré (douleurs abdominales, fièvre,
fatigue, amaigrissement, traitements médicamenteux plus importants…)
Précautions générales
• Faire des contrôles bucco-dentaires réguliers
• Eviter les soins non urgents ou non nécessaires durant les phases d’activités des MICI
• Pour les patients traités par corticoïdes, se référer à la fiche « Corticothérapie au long cours »
• Pour les patients traités par immunosuppresseurs ou anti-TNF, se référer à la fiche « Immunosuppresseurs autres
que corticoïdes »
• Précautions vis-à-vis des médicaments contre-indiqués et des interactions médicamenteuses
Situations cliniques
Périodes de symptômes aigus
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
• Adapter le choix des soins entrepris durant cette période à l’état général du patient
Phases de rémission
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
61
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MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES
Généralités [1,3,4]
Définition
Les Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI) sont caractérisées par l’inflammation chronique d’une
partie de la muqueuse intestinale à l’origine d’ulcérations.
Les causes exactes de ces maladies sont inconnues bien que certains facteurs environnementaux, génétiques et
immunologiques aient été identifiés.
Les MICI sont caractérisées par des phases d’activité entrecoupées de phases de rémission.
En phase aiguë (phase d’activité), ces maladies se traduisent par des douleurs abdominales, des selles aqueuses
ou glairo-sanglantes, un amaigrissement et une fièvre modérée.
Classification
Les MICI regroupent :
- La maladie de Crohn
- La rectocolite hémorragique (RCH)
Il existe un risque d’évolution des MICI vers un cancer colorectal.
Médicamenteuse
Prise en charge médicale de la maladie [1,3,4]
Non-médicamenteuse
• Arrêt du tabac pour la maladie de Crohn
• Régime faible en résidus pendant les phases
aiguës
Dans certains cas :
• Traitement chirurgical (résection intestinale)
• Dérivés aminosalicylés : mésalazine (Pentasa®, Fivasa®,
Rowasa®), p-aminosalicylate de sodium (Quadrasa®) …
• Corticoïdes : prednisolone (Solupred®), prednisone
(Cortancyl®)…
• Immunosuppresseurs : mercaptopurine (Purinéthol®),
azathioprine (Imurel®), méthotrexate (Novatrex®), ciclosporine
(Néoral®), …
• Anti-TNF : infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®)…
• Antibiotiques : métronidazole (Flagyl®), ciprofloxacine (Ciflox®)
Dues aux traitements
Répercussions générales à prendre en compte [1,5]
Dues à la maladie
• Voir les fiches
« Corticothérapie au long cours » et
« Immunosuppresseurs autre que les
corticoïdes »
Patient atteint d’une maladie de Crohn présentant une
ulcération en fissure au fond du vestibule
• Ulcération buccale
• Autres lésions de la muqueuse buccale : hyperplasies polypoïdes,
chéilites
• Augmentation du risque carieux (due aux modifications alimentaires)
• Retard d’éruption des dents temporaires et hypoplasies amélaires
• Augmentation du risque parodontal (controversé)
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MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES
62
MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Pas de précautions particulières
MALADIES RÉNALES
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE
Généralités [1,3]
Définition
L’insuffisance rénale chronique est le résultat d’une altération progressive, prolongée et irréversible des
fonctions excrétrices et endocrines du rein. Elle se manifeste par une diminution progressive du débit de filtration
glomérulaire. Il y a alors une élévation du taux de certaines substances dans le sang, dont la créatinine et l’urée.
En France, environ 60 000 personnes bénéficient d’un traitement par dialyse (60%) ou par greffe rénale (40%).
Stade
Débit de filtration glomérulaire (ml/min/1,73m²)
Classification
30 – 59
60 – 120
< 15
15 – 29
Maladie rénale chronique
Insuffisance rénale sévère
Insuffisance rénale modérée
Insuffisance rénale terminale
Principales étiologies
• Anomalie morphologique, néphropathie, maladie athéromateuse
• Infection urinaire haute récidivante, uropathies
• Diabète, hypertension artérielle, protéinurie
• Intoxication médicamenteuse néphrotoxique, intoxication professionnelle néphrotoxique (plomb, cadmium)
Prise en charge médicale de la maladie [2,5]
Insuffisance rénale modérée et sévère
Médicamenteux
Traitement de :
• Anémie : époétine bêta (Néorecormon®)
• Anomalies phosphocalciques : calcium (Cacit®), sévélamer
(Renagel®)
• Hyperuricémie : allopurinol (Zyloric®) +/- colchicine (Colchimax®)
• Hypertension artérielle (cf. fiche HTA)
Objectifs
- Pression artérielle < 130/80 mmHg
- Protéinurie < 0,5 g/j
Traitement
Non-médicamenteux
• Encadrement diététique spécialisé
• Restriction des apports sodés
• Apport protidique limité
Insuffisance rénale terminale
Dialyse
Méthode d’épuration du sang par la création d’un circuit de circulation extracorporelle et son passage
dans un dialyseur nécessitant un accès vasculaire par un cathéter ou une fistule artérioveineuse.
- Hémodialyse
4 heures, 3 fois par semaine en milieu spécialisé par abord vasculaire (nécessité d’héparinothérapie)
- Dialyse péritonéale
Traitement quotidien par cathéter abdominal
Transplantation rénale
- nécessité de compatibilité
- mise en place d’une médication immunosuppressive (corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus)
63
15/10/13 20:01
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [6]
Antibiotiques
• Les pénicillines sont déconseillées chez les patients traités par méthotrexate
• Les macrolides sont à utiliser avec précautions chez les patients traités par ciclosporine
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont contre-indiqués chez tous les patients présentant une MICI
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Le fluconazole est à utiliser avec précautions chez les patients traités par ciclosporine
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Les MICI en elles-mêmes ne contre-indiquent aucun acte bucco-dentaire, mais il faut prendre en compte les
précautions générales et les situations cliniques pour adapter la prise en charge
Références
1. Boirivant M, Cossu A. Inflammatory bowel disease. Oral Dis. 2012 Jan;18(1):1-15.
2. Franch AM, Soriano YJ, Pérez GS. Dental management of patients with inflammatory bowel disease. J Clin Exp Dent. 2010;2(4):191-5.
3. HAS. Maladie de Crohn. 2008
4. HAS. Rectocolite hémorragique évolutive. 2008.
5. Scheper HJ, Brand HS. Oral aspects of Crohn disease. Int Dent J. 2002 Jun;52(3):163-72.
6. Vidal 2013. 89e édition.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 62-63
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES
64
MALADIES RÉNALES
Répercussions générales à prendre en compte [1,3]
• Etat d’immunodépression par perturbation de l’immunité cellulaire et humorale (nombreux mécanismes
perturbés notamment à cause de l’urémie)
• Hypertension artérielle (cause ou conséquence de l’insuffisance rénale)
• Perturbation de l’hémostase primaire par altération des fonctions plaquettaires
• Thrombopénie possible due aux dialyses
Dues aux traitements
• Hyperplasie gingivale (ciclosporine, inhibiteurs
calciques)
• Maladies parodontales
• Xérostomie (hémodialyse)
• Maladie de Kaposi, leucoplasie orale chevelue,
candidose, herpès (immunosuppression)
Type de risque
√
√
OUI
Précautions vis-à-vis de la technique employée
Trouble de l’hémostase primaire
Lié à l’immunodépression
Situations cliniques
Actes invasifs
MALADIES RÉNALES
Actes non-invasifs
Tous les actes impliquant une
manipulation de la gencive, de la pulpe
ou de la région périapicale de la dent,
ou en cas d’effraction de la muqueuse
orale (en dehors de l’anesthésie locale
ou locorégionale)
Tous les patients présentant une insuffisance rénale chronique
Actes de prévention
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil
orthodontique
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Respecter les précautions générales
Décision avec le médecin traitant
pour la mise en place d’une
antibioprophylaxie en fonction
des soins à réaliser et de l’état
du patient *
Pour les actes chirurgicaux : prévoir
un protocole d’hémostase local
*Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal
(tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie, lymphopénie…
Particularité du patient hémodialysé
• Pour les actes à risque hémorragique : intervenir en dehors des jours de dialyse pour éviter l’effet anticoagulant
de l’héparine
Patient candidat à une transplantation
• Eliminer l’ensemble des foyers infectieux réels et potentiels avant la chirurgie
Patient transplanté
• Ces patients sont traités par immunosuppresseurs (se référer à la fiche « Immunosuppresseurs autres que les
corticoïdes »)
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Eviter les anesthésies intraligamentaires (risque infectieux accru)
65
15/10/13 20:01
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE
Répercussions buccales [5]
Dues à la maladie
• Retard d’éruption des dents permanentes chez l’enfant
• Halitose, altération du goût (syndrome urémique)
• Gingivostomatites ulcéreuses
• Pâleur des muqueuses buccales (anémie)
• Augmentation du volume des glandes salivaires
• Maladies parodontales, calcifications pulpaires (troubles
phosphocalciques)
Synthèse des risques potentiels en odontologie [3-6]
Infectieux
√
NON
Anesthésique
Hémorragique
Médicaments contre-indiqués
√
√
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [4,5]
Points clés
• L’insuffisance rénale provoque une immunodépression qui peut être sévère
• La prise de certains médicaments peut entraîner une décompensation de l’insuffisance rénale
• La fonction rénale baisse avec l’âge
• Les patients transplantés rénaux sont sous traitement immunosuppresseur
• Chez les patients hémodialysés :
- Il existe un risque hémorragique les jours de dialyse à cause de l’héparinothérapie
- Il y a une forte prévalence de l’hépatite
Précautions générales
• Contacter le médecin traitant
• Obtenir les derniers résultats biologiques du patient : NFS et débit de filtration glomérulaire
• Pour les patients dialysés : connaitre les jours de séance de dialyse
• Précautions vis-à-vis des médicaments contre-indiqués et des interactions médicamenteuses
• Précautions particulières pour les patients présentant une hypertension artérielle associée (se référer à la fiche
« Hypertension artérielle »)
• Précautions particulières pour les patients présentant une thrombopénie (se référer à la fiche « Thrombopénie »)
• Précautions particulières pour les patients traités par immunosuppresseurs (se référer aux fiches
« Corticothérapie au long cours » et « Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes»)
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 64-65
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE
66
MALADIES RÉNALES
Aucune contre-indication
Pas de contre-indication aux
doses usuelles (2 à 3 g / jour)
Aucune contre-indication
Aucune contre-indication
Aucune contre-indication
Réduire la posologie*
Aucune contre-indication
Aucune contre-indication
Insuffisance rénale sévère
ou terminale
Aucune contre-indication
Aucune contre-indication
Insuffisance rénale modérée
Métronidazole
Macrolides (1)
Pas de contre-indication aux
doses usuelles (2 à 3 g / jour)
Maladie rénale chronique
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [6]
Médications
Pénicillines (2)
Aucune contre-indication
> 30 ml/mm
500mg/12h
30 à 10 ml/mm
500mg/24h
< 10 ml/mm
ÉPILEPSIE
Généralités [3]
MALADIES NEUROLOGIQUES
Définition
L’épilepsie correspond à un ensemble de symptômes caractérisés par des crises répétitives qui sont l’expression
clinique d’une décharge électrique anormale, soudaine, excessive et transitoire dans le système nerveux central.
Elle peut être symptomatique d’une lésion acquise, aiguë ou chronique, ou d’une perturbation idiopathique avec
ou sans prédisposition familiale.
Il existe autant d’expressions cliniques que de fonctions cérébrales, mais les plus fréquentes sont la perte de
connaissance et la convulsion. Les crises peuvent être d’emblée généralisées (petit mal, grand mal) ou partielles
(élémentaires, complexes) avec ou sans généralisation secondaire.
Médicamenteuse
Prise en charge médicale de la maladie [5,6]
Non-médicamenteuse
• Chirurgie en cas de :
- Lésion évolutive
- Pharmaco-résistance
• Eviter les facteurs déclenchants (stress,
photosensibilité…)
Utilisés seul ou en association :
• Acide valproïque : Dépakine® Dépakine injectable®
• Hydantoïnes : phénytoïne (Di-Hydan®, Dilantin®), fosphénytoïne
(ProDilantin®)
• Barbituriques : phénobarbital (Gardénal®), phénobarbital et
caféïne (Alepsal®)
• Benzodiazépines : clobazam (Urbanyl®), diazépam (Valium®),
clonazépam (Rivotril®)
• Carbamazépine : Tégrétol®
• Ethosuximide : Zarontin®
• Nouvelle génération : gabapentine (Neurontin®), lamotrigine
(Lamictal®), oxcarbazépine (Trileptal®), lévétiracétam (Keppra®),
felbamate (Taloxa®), topiramate (Epitomax®), prégabaline (Lyrica®)
• Hyperplasies gingivales (20% des patients sous hydantoïnes)
• Xérostomie (barbituriques, benzodiazépine, carbamazépine)
Dues aux traitements
Répercussions buccales [4]
• Stimulation chronique du nerf vague par un
générateur implanté dans la paroi thoracique
Dues à la maladie
Risque de morsures linguales, labiales et
jugales, de fractures dentaires ou de blessures
péribuccales lors des épisodes de crise.
Hyperplasie gingivale chez un patient traité par hydantoïnes
67
15/10/13 20:01
ÉPILEPSIE
Antibiotiques
Doxycycline
(1) Les macrolides sont contre-indiqués chez les patients traités par colchicine
(2) Risque accru de réactions cutanées avec l’association pénicillines / allopurinol
Aucune contre-indication
Antalgiques
Réduire la posologie*
Contre-indiqué
Aucune contre-indication
Aucune contre-indication
Réduire la posologie*
Aucune contre-indication
Aucune contre-indication
Aucune contre-indication
Aucune contre-indication
Réduire la posologie*
Aucune contre-indication
Paracétamol
Aucune contre-indication
Tramadol
Aucune contre-indication
Contre-indiqué
Aucune contre-indication
Corticoïdes
Contre-indiqué
Codéine
Antifongiques
Déconseillé
Anti inflammatoires
AINS
*Réduction des posologies en accord avec le médecin spécialiste
Débit de filtration glomérulaire
1g le matin
1g le soir
Adaptation de la posologie des pénicillines
Posologie de l’amoxicilline
(pour un traitement de 2g/j)
Références
1. ANAES. Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. Recommandations. Sept 2002.
2. ANAES. Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique.
Sept 2004.
3. HAS. Néphropathies chroniques graves. Février 2012.
4. Klassen J, Krasko B. The dental health statut of dialysis patients. Can Dent Assoc. 2002; 68(1):34-8.
5. Proctor R. Oral and Dental Aspects of Chronic Renal Failure. Dent Res. 2005;84(3):199-208.
6. Vidal 2013. 89e édition
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 66-67
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE
68
OUI
√
NON
Synthèse des risques potentiels en odontologie
MALADIES NEUROLOGIQUES
Infectieux
Type de risque
√
Risque de crise convulsive
Risque d’interactions médicamenteuses
√
√
Anesthésique
√
Hémorragique
Autres
MALADIES NEUROLOGIQUES
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [7]
Antibiotiques
• Les macrolides sont déconseillés chez les patients traités par carbamazépine
• La doxycycline est à utiliser avec précaution chez les patients traités par barbituriques, carbamazépine ou
hydantoïnes
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Le tramadol est déconseillé chez les patients traités par carbamazépine
• Les AINS sont à utiliser avec précautions chez les patients traités par oxcarbazépine
• Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez les patients traités barbituriques, hydantoïnes ou
carbamazépine
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Le fluconazole et le miconazole sont à utiliser avec précaution chez les patients traités par hydantoïnes
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Autres
• L’Hydroxyzine est à prendre en compte chez les patients traités par benzodiazépines ou barbituriques. En cas de
prescription, prendre contact avec le médecin traitant.
Références
1. American Academy of Neurology. A Benefit for the neurologist. Neurology. 2010 ;75:1126-7.
2. Association dentaire française. Dossiers de l’ADF. Les urgences médicales au cabinet dentaire. 2ème édition. 2011 Jui:28-29.
3. Bérubé L. Terminologie de neuropsychologie et de neurologie du comportement. Recherche et réd. 1991. Éditions de la Chenelière. Montréal176 p.
4. Handident. Protocoles de soins bucco-dentaires chez les patients présentant un handicap. Guides de bonnes pratiques. Mars 2006.
5. HAS. Epilepsies graves. Guide - Affection longue durée. Juillet 2007.
6. Karceski S, Morrell M. The expert consensus guidelines series; treatment of epilepsy. Epilepsy Behav 2001 ; S1-S50.
7. Vidal 2013. 89e édition.
69
15/10/13 20:01
ÉPILEPSIE
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [1,2,4,5]
Points clés
• Le stress et la douleur peuvent déclencher une crise convulsive chez le patient épileptique
• Facteurs favorisants la survenue d’une crise convulsive chez l’épileptique :
- Non-observance du traitement antiépileptique
- Manque de sommeil
- Prise d’alcool
- Stimulation lumineuse
• Un goût métallique dans la bouche peut être un prodrome annonciateur d’une crise
• Si le patient convulse pendant plus de 5 minutes ou s’il présente une succession de crises convulsives, il faut
suspecter un état de mal épileptique et prévenir le 15 (SAMU)
Précautions générales
• Contacter le médecin traitant : est-ce que l’épilepsie est contrôlée ?
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Eviter les soins en présence de facteurs favorisant la survenue d’une crise convulsive (cf. points clés)
• Pour les soins invasifs et longs, prévoir des séances aux heures où l’antiépileptique est le plus efficace (rechercher
le pic plasmatique du médicament antiépileptique)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
Situations cliniques
Epilepsie traitée et contrôlée
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Epilepsie non contrôlé ou non traitée
• Prise en charge hospitalière pour les soins urgents ne pouvant pas attendre l’équilibration de l’épilespie
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Il n’y a pas de précautions particulières à prendre chez le patient épileptique traité et contrôlé
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 68-69
ÉPILEPSIE
70
MALADIES NEUROLOGIQUES
MALADIE D’ALZHEIMER
Stade 3 : sévère
(MMSE < 10)
- aucune compréhension, aucun
langage
- mouvements parasites de la
bouche
- pas de coopération, opposition
MALADIES NEUROLOGIQUES
• Hyposialie (antidépresseurs, anxiolytiques) et ses
conséquences :
- Dysesthésies, altération du goût
- Maladies parodontales
- Mycoses
• Ulcérations buccales
Dues aux traitements
Répercussions buccales [2,6]
Dues à la maladie
OUI
√
NON
Synthèse des risques potentiels en odontologie
• Diminution, voire absence d’hygiène
• Caries liées aux troubles alimentaires
• Troubles de la déglutition (par apraxie bucco-faciale,
perte du réflexe de déglutition…)
Type de risque
√
Infectieux
Problèmes d’observance
Risque d’interactions médicamenteuses
√
√
Anesthésique
√
Hémorragique
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [1,3,4,6,7]
Points clés
• La prise en charge odontologique dépend du stade de la maladie
• Importance de l’EHO du patient coopérant ou des soignants (hygiène bucco-dentaire et prothétique)
• Importance de la prévention
• Dans la majorité des cas, cette maladie touche les patients âgés
• Rôle important du chirurgien-dentiste dans la préservation d’un bon état nutritionnel : enjeu majeur chez ces
patients
Précautions générales
Stade 1
Situations cliniques
• Contacter le médecin traitant : quel est le stade de la maladie ?
• Prendre en charge le risque carieux (gel fluoré, substitut salivaire…)
• Impliquer l’entourage : famille, personne de confiance, auxiliaire de vie…
• Accord nécessaire du tuteur ou curateur pour réaliser des soins (si le patient est sous protection juridique)
• Prendre en compte les éventuelles pathologies associées
• Précautions particulières pour les patients âgés (se référer à la fiche « Patient âgé »)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
Objectifs
• Plan de traitement simplifié
• Anticiper la perte d’autonomie
• Maintenir l’hygiène personnelle
1/ Hygiène : motiver le patient et son entourage à l’hygiène bucco-dentaire
2/ Prévention :
• Bilan bucco-dentaire tous les 6 mois
• Anticiper les pathologies bucco-dentaires
3/ Soins : Réaliser les réhabilitations prothétiques le plus tôt possible
71
15/10/13 20:01
MALADIE D’ALZHEIMER
Généralités [1-6]
Définition
La maladie d’Alzheimer est une maladie neuro-dégénérative progressive et irréversible faisant partie des
démences. Son diagnostic probable repose sur plusieurs critères :
1) Troubles de la mémoire
2) Trouble d’au moins une des fonctions cognitives suivantes : langage, praxie, gnosie, fonctions exécutives
3) Retentissement significatif de ces troubles sur les activités sociales, familiales, professionnelles
4) Début progressif et déclin cognitif continu et persistant
5) Absence de trouble de conscience
• Troubles du comportement (agitation, syndrome
délirant, agressivité…)
• Syndrome anxio-dépressif
• Troubles du comportement alimentaire
• Troubles du sommeil avec inversion du rythme
nycthéméral (jour/nuit)
Troubles psycho-comportementaux
C’est la maladie neurodégénérative la plus fréquente dans le monde avec 25 millions de personnes touchées.
En France, elle concerne 860 000 personnes avec une incidence de 225 000 nouveaux cas par an.
Symptômes
Troubles cognitifs
• Troubles de la mémoire
• Troubles du langage
• Troubles praxiques (trouble de la réalisation gestuelle)
• Troubles gnosiques (trouble de la reconnaissance)
• Perturbation des fonctions exécutives
Tous ces symptômes ne sont pas systématiquement présents. Dans la majorité des cas, c’est la présence des
troubles cognitifs qui entraîne les troubles psycho-comportementaux.
Stade 2 : modéré
(MMSE entre 10 et 20)
Classification
Le score obtenu au MMSE (Mini Mental State Examination) permet de donner le niveau de sévérité de la maladie :
Stade 1 : léger
(MMSE > 20)
- atteinte légère de la mémoire, du
langage et de la compréhension
- coopération active possible
- perturbation de la personnalité et
du comportement
- difficulté à comprendre les
instructions
- coopération irrégulière
Prise en charge médicale de la maladie [4,5]
Objectif : diminuer les symptômes
Médicamenteuse
Objectif : préserver les capacités du patient
Non-médicamenteuse
• Prise en charge psychologique
• Orthophonie
• Kinésithérapie, psychomotricité
• Ergothérapie
• Prise en charge environnementale (adaptation
du domicile)
• Inhibiteur de la cholinestérase : donepezil (Aricept®),
galantamine (Reminyl®), rivastigmine (Exelon®)
• Antagoniste des récepteurs NMDA : mémentine (Ebixa®)
• Antidépresseurs principalement ISRS (Inhibiteur Sélectif de
la Recapture de la Sérotonine) : paroxétine (Deroxat®), fluoxétine
(Prozac®), citalopram (Seroplex®) …
• Neuroleptiques : rispéridone (Risperdal®)
• Anxiolytiques
• Anticonvulsivants
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 70-71
MALADIE D’ALZHEIMER
72
MALADIES NEUROLOGIQUES
Stade 2 et 3
THROMBOPÉNIE
Généralités [7]
TROUBLES DE L’HÉMOSTASE
Définition
Une thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes en dessous du seuil de 150 000/mm3.
Le risque principal de cette affection est l’hémorragie cérébro-méningée dans le cas des thrombopénies sévères
(inférieure à 20 000 plaquettes/mm3).
• Médicamenteuse (AINS, oméprazole, sulfamides,
héparine, pénicilline…)
• Infectieuse : VIH, VHB, VHC, EBV, CMV
• Auto-immune (lupus érythémateux disséminé, purpura
thrombopénique idiopathique…)
• Hypersplénisme (excès de séquestration)
Thrombopénies d’origine périphérique
Classification
On distingue les thrombopénies d’origine centrale et celles d’origine périphérique. Certaines thrombopénies sont
héréditaires.
Principales étiologies
Thrombopénies d’origine centrale
• Insuffisance de production médullaire (aplasie,
envahissement…)
Prise en charge médicale de la maladie en fonction de l’étiologie
• Traitement étiologique : arrêt du médicament incriminé, traitement anti-infectieux…
• Transfusion plaquettaire
• Corticothérapie, immunoglobulines intraveineuses pour les formes auto-immunes
• Chimiothérapie
• Splénectomie
Répercussions buccales [4,5]
• Au-dessus de 80 000 plaquettes/mm3 : pas de signe hémorragique
• Entre 80 000 et 50 000 plaquettes/mm3 : purpura et gingivorragies occasionnels
• Entre 50 000 et 30 000 plaquettes/mm3 : purpura, pétéchies, hématomes buccaux, gingivorragie
• En dessous de 30 000 plaquettes/mm3 : hémorragies profuses et incontrôlables localement
Gingivorragies dues à une thrombopénie
73
15/10/13 20:01
THROMBOPÉNIE
Objectifs
• Répondre à la symptomatologie, souvent différente par rapport à un patient sain
• Instaurer l’hygiène assistée
• Privilégier le confort et la qualité de vie du patient, en prenant en compte le rapport bénéfices/risques pour les
choix thérapeutiques
• Anticiper la perte totale d’autonomie
1/ Hygiène :
• Prise en charge par l’entourage de l’hygiène bucco-dentaire
et du nettoyage des prothèses amovibles
• Fluoration
2/ Prévention :
• Bilan bucco-dentaire tous les 3 à 6 mois
• Anticiper les pathologies bucco-dentaires
3/ Soins :
• Rebaser les prothèses plutôt que les refaire
• Sédation
4/ Urgence :
• Soulager la douleur
• Réparer les prothèses si elles sont portées
• Traiter l’infection
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Pas de précautions particulières
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [8]
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• L’utilisation des AINS est à prendre en compte chez les patients traités par inhibiteur de la cholinestérase
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Les antifongiques azolés sont à utiliser avec précaution chez les patients traités par donepezil
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Références
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2. Ettinger RL. Dental management of patients with Alzheimer’ disease and other dementias.American Journal of Alzheimer’ disease and other dementias.
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8. Vidal 2013. 89e edition.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 72-73
MALADIE D’ALZHEIMER
74
OUI
√
√
NON
√
√
√
Précautions pour certains médicaments
Trouble de l’hémostase primaire
Synthèse des risques potentiels en odontologie
TROUBLES DE L’HÉMOSTASE
Type de risque
Infectieux
Anesthésique
Hémorragique
Autres
TROUBLES DE L’HÉMOSTASE
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détratrage sous-gingival
Surfaçage
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
Thrombopénie de 100 000 plaquettes/mm3 à 50 000 plaquettes/mm3
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Respecter les précautions
générales
Protocole d’hémostase
locale* (cf. page 132)
Prise en charge chirurgicale
spécialisée
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Enucléation kystique et
chirurgie apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Respecter les précautions
générales
* Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique:
inflammation gingivale, affection hépatique, observance,
compliance et autonomie du patient…
Thrombopénie en dessous de 50 000 plaquettes/mm3
• Pour tout acte à risque hémorragique ou détartrage : prise en charge hospitalière
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Pas de précautions particulières chez les patients présentant un taux de plaquettes supérieur à 50 000 plaquettes/mm3
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• La prescription d’AINS doit être discutée avec le médecin traitant
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Tout acte à risque hémorragique ou détartrage chez un patient ayant une thrombopénie inférieure à 50 000/mm3
Références
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2. Givol, N., et al., Thrombocytopenia and bleeding in dental procedures of patients with Gaucher disease. Haemophilia, 2012. 18(1): p. 117-21
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7. Société Française d’Hématologie. Orientation diagnostique devant une thrombopénie. Université Médicale Viruelle Francophone. 05/05/2006
75
15/10/13 20:01
THROMBOPÉNIE
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [1-7]
Points clés
• La découverte d’une thrombopénie par le chirurgien-dentiste doit conduire à une consultation médicale rapide
pour en déterminer la cause (peut être le premier signe d’une affection grave)
• En fonction de l’origine de la thrombopénie, les choix thérapeutiques pour la prise en charge odontologique
peuvent être différents (à discuter avec le médecin traitant ou l’hématologue traitant)
• Il n’y a pas de risque hémorragique chirurgical lié à la seule thrombopénie pour un taux de plaquettes supérieur
à 100 000 plaquettes/mm3
• Le risque hémorragique chirurgical est faible pour un taux de plaquettes entre 100 000 plaquettes/mm3 et
50 000 plaquettes/mm3
• En dessous de 50 000 plaquettes/mm3, le risque hémorragique est fortement majoré et tout acte chirurgical ou
à risque hémorragique nécessite une prise en charge hospitalière
Précautions générales
• Contacter le médecin traitant ou l’hématologue traitant : cause de la thrombopénie ? est-t-elle stabilisée ?
• Connaître les valeurs récentes de la numération formule sanguine (NFS)
• S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local
• Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses
Situations cliniques
Thrombopénie de 150 000 plaquettes/mm3 à 100 000 plaquettes/mm3
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 74-75
THROMBOPÉNIE
76
TROUBLES DE L’HÉMOSTASE
HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND
ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION
NON
Déficit en facteur
de la coagulation autre que
facteur VIII et facteur IX
• Formes sévères très rares
Prise en charge au cabinet dentaire [1,3,4,7]
Points clés
TROUBLES DE L’HÉMOSTASE
• Pour beaucoup de ces patients, les soins bucco-dentaires peuvent être réalisés en cabinet dentaire après
discussion avec l’hématologue traitant
• Une maladie parodontale peut être la cause de gingivorragies spontanées
• L’hygiène buccale est primordiale chez ces patients pour prévenir toute inflammation gingivale
• Entre 11 et 14 ans, tous ces patients doivent bénéficier d’une évaluation orthodontique (prévention d’une
dysharmonie dento-maxillaire pouvant favoriser une future maladie parodontale)
• Les soins endodontiques n’exposent pas ces patients à un risque hémorragique accru
• Chez ces patients, tout acte chirurgical nécessite un avis spécialisé pour juger de la nécessité ou non de corriger
le déficit en facteur :
- par desmopressine pour l’hémophilie A mineure et la maladie de Willebrand
- par perfusion de facteurs de coagulation
• Chez ces patients, l’acide tranexamique (Exacyl®) par voie orale est fréquemment utilisé, en l’absence de contreindication, pour couvrir la période post-opératoire (protocole à mettre en place avec l’hématologue)
Précautions générales
• Contact préalable systématique de l’hématologue traitant (centre des hémophiles le plus souvent) pour préciser
les modalités de réalisation du geste (ambulatoire ou hospitalier, traitement général ou non, conduite à tenir en
cas de problème hémorragique secondaire…)
• Prendre les radiographies intraorales sans traumatiser la muqueuse (notamment au niveau du plancher buccal)
• Prévenir la survenue d’un traumatisme muqueux durant les soins (utilisation d’une digue avec un crampon supragingival, de rouleaux salivaires…)
• S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le risque de
saignement local
• En cas de saignement muqueux, assurer une compression à l’aide de compresses imprégnées d’acide
tranexamique (Exacyl®), mettre en place une gouttière de compression…
• Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses
Situations cliniques
Acte non invasif
Tous les actes impliquant une manipulation
de la gencive ou de la région périapicale
de la dent, ou toute effraction
de la muqueuse orale (en dehors
de l’anesthésie locale)
Acte invasif
Patient avec un déficit en facteur de l’hémostase
(Hémophilie, maladie de Willebrand ou autres déficits)
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Pose de prothèses amovibles
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Soins possibles en cabinet dentaire
en respectant les précautions générales
et avec contact préalable de l’hématologue
Certains soins invasifs peuvent être réalisés
au cabinet dentaire
La discussion entre l’hématologue traitant
et le chirurgien-dentiste permet de déterminer
le protocole à mettre en place en fonction :
- des actes à réaliser
- de la sévérité de la maladie
Cette discussion peut également aboutir
à la décision d’une prise en charge
chirurgicale spécialisée
77
15/10/13 20:01
HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION
Généralités [1,4]
Définition
L’hémophilie et la maladie de Willebrand résultent d’un déficit congénital en facteur de l’hémostase :
- Facteur Willebrand et/ou Facteur VIII pour la maladie de Willebrand
- Facteur VIII pour l’hémophilie A
- Facteur IX pour l’hémophilie B
Les gènes codant pour les Facteurs VIII et IX sont situés sur le chromosome X, ce qui explique que l’hémophilie
touche principalement les hommes.
En France, il existe environ 6000 patients hémophiles.
Répercussions buccales
• Mineure : Facteur VIII ou IX
= 5%-35%
• Modérée : Facteur VIII ou IX
= 1%-5%
• Sévère : Facteur VIII ou IX
<1%
Hémophilie A ou B
Des déficits en autres facteurs de la coagulation peuvent être observés (facteur XI, VII, V, fibrinogène…). Ils sont
rarement sévères (transmission autosomale récessive).
Classification
Maladie de Willebrand
• Type 1 : déficit quantitatif partiel
(80% des patients)
• Type 2 : déficit qualitatif
• Type 3 : déficit sévère
OUI
Synthèse des risques potentiels en odontologie
• En fonction du type et de la sévérité du déficit en facteurs de la coagulation, les répercussions peuvent aller de
l’absence de saignement spontané à des hémorragies spontanées importantes.
Type de risque
Hémorragie spontanée, hémorragie per et post-opératoire
√
Contre-indication de certains médicaments
Précautions vis-à-vis de la technique employée
√
Hémorragique
√
Infectieux
Anesthésique
√
√
Autres
Médicamenteux
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 76-77
HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION
78
TROUBLES DE L’HÉMOSTASE
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [3]
• Les anesthésies locorégionales sont contre-indiquées en raison du risque d’hématome expansif
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie
VIH ET SIDA
Généralités [6]
TROUBLES DE L’IMMUNITÉ
Définition
L’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) constitue la plus grande pandémie humaine
contemporaine d’une infection toujours mortelle en l’absence de traitement.
Depuis 30 ans, l’épidémie n’a cessé d’augmenter. En 2010, en France, on estimait à 150 000 le nombre de personnes
vivant avec une infection par le VIH. Il y a environ 7 000 nouveaux cas par an en France.
Classification
A1
A
Asymptomatique
B3
B2
B1
B
Symptomatique
C3
C2
C1
C
SIDA
Catégories cliniques
>500/mm3
A3
A2
Nombre de
Lymphocytes T CD4
<200/mm3
200-499/mm3
Le Syndrome d’Immuno Déficience Acquise (SIDA) est le stade le plus avancé de l’infection par le VIH. Le
SIDA regroupe un ensemble de manifestations opportunistes infectieuses ou tumorales, conséquences de
l’immunodépression cellulaire, avec habituellement des lymphocytes T CD4 < 200 /mm3.
Le VIH se transmet par voie sexuelle (sperme, sécrétions vaginales), sanguine et par transmission materno-fœtale.
Médicamenteux
Prise en charge médicale de la maladie [3,6]
Non-médicamenteux
Objectifs thérapeutiques :
• Charge virale indétectable (< 50 copies/ml)
• Taux de lymphocytes CD4 > 500/mm3
Le traitement associe plusieurs antirétroviraux :
• Analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse :
Combivir®, Kivexa®, Truvada®, Retrovir®, Emtriva®, Zerit® …
• Inhibiteurs de protéase : Kaletra® et Reyataz®, Prezista® boosté
par du Norvir®
• Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
(INNTI) : Sustiva®, Viramune®, Intelence®, Edurant®…
• Association : Atripla®
• Inhibiteur de fusion : Fuzeon®
• Inhibiteur d’entrée : Celsentri®
• Inhibiteur d’intégrase (II) : Isentress®
• Association de Truvada + INNTI : Atripla®, Eviplera®
• Association de Truvada + II : Stribild®
Pneumocystose, candidose œsophagienne, toxoplasmose cérébrale
Candidose buccale, tuberculose, maladie de Kaposi, lymphome
Manifestations possibles
Répercussions générales à prendre en compte [6]
• Modification du mode de vie :
- Arrêt des conduites addictives (tabac,
cannabis, alcool, autres drogues…)
- Exercice physique régulier
- Réduction pondérale
- Prévention des risques de transmission par
voie sanguine
• Promotion de la santé sexuelle et de la
prévention
• Thrombopénie
• Anémie
• Leucopénie
Nombre de LT CD4/mm3
< 200
Cryptosporidiose/Microsporidiose, Cryptococcose, Mycobactéries atypiques,
infection à CMV, toutes les infections sus-citées
De 500 à 200
< 100
79
15/10/13 20:01
VIH ET SIDA
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont à éviter (sauf accord de l’hématologue)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Aucun acte ne doit être réalisé chez ces patients avant une prise de contact avec l’hématologue traitant
• Les actes réalisables au cabinet dentaire dépendent du type et de la sévérité de la maladie hémorragique ainsi
que des possibilités de correction du déficit et de la capacité du praticien à réaliser des soins hémostatiques locaux
(fonction du plateau technique disponible)
Références
1. Brewer A, Correa ME. Guidelines for dental treatment of patients with inherited bleeding disorders. On behalf of World Federation of Hemophilia Dental
Committee. May 2006
2. Frachon X, Pommereuil M, Berthier AM, Lejeune S, Hourdin-Eude S, Quero J, Meziere X, De Mello G, Garnier J. Management options for dental extractions
in hemophiliacs: a study of 55 extractions. Oral Surg Oral Med Oral PAthol Oral Radiol Endod 2005 ; 99 : 270-5
3. Guidelines for the management of hemophilia. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, Llinas A, Ludlam CA, Mahlangu JN,
Mulder K, Poon MC, Street A; Treatment Guidelines Working Group on Behalf of The World Federation Of Hemophilia. Haemophilia. 2013 Jan;19(1):e1-47.
doi: 10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x. Epub 2012 Jul 6
4.Israels S., et al., Bleeding disorders: characterization, dental considerations and management. J Can Dent Assoc, 2006. 72(9): p. 827
5. Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. Avulsions dentaires et kystectomie chez les patients présentant un déficit
constitutionnel en facteurs de l’hémostase : conduite à tenir. Médecine Buccale Chirurgie Buccale, 2005, 11 (3) : 121-143
6.Zanon E, Martinelli F, Bacci C, Zerbinati P, Girolami A; Proposal of standard approach to dental avlusion in haemophilia patients; A case-control study with
good results. Haemophilia 2000 ; 6 : 533-6
7. Franchini M. et al. Dental procédures in adult patients with hereditary bleeding disorders: 10 years experience in three Italian Hemophilia Centers.
Haemophilia (2005), 11, S04-S09
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 78-79
HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION
80
TROUBLES DE L’IMMUNITÉ
Répercussions buccales
[1,2-4]
Lésions buccales
pouvant être associées au VIH
Dues à la maladie
Lésions buccales
souvent associées au VIH
• Infections bactériennes (E. coli…)
• Infections fongiques autres que la
candidose
• Infections virales
(cytomégalovirus…)
• Troubles neurologiques (paralysie
faciale, névralgie trigéminale…)
NON
√
En cas de leucopénie et/ou neutropénie
En cas de thrombopénie
Risque d’interaction médicamenteuse
Risque d’accident d’exposition au sang
Prise en charge au cabinet dentaire [4,5][7]
Points clés
TROUBLES DE L’IMMUNITÉ
• Il est nécessaire de faire des bilans bucco-dentaires semestriels chez les patients infectés par le VIH
• Parmi les patients infectés par le VIH, 25% sont co-infectés par le VHC et 7% par le VHB
• Les manifestations buccales sont les indicateurs les plus précoces de l’infection à VIH
• Chez un patient VIH traité, l’apparition de nouvelles lésions buccales peut être le signe d’une aggravation de la
maladie ou d’une rupture de traitement
• La séroposivité au VIH ne justifie pas une antibioprophylaxie systématique pour les soins dentaires
• Il y a un risque de transmission virale patient-soignant en cas d’accident d’exposition au sang
• En France, avec les traitements actuels, il est rare d’être confronté à un patient VIH positif ayant un taux de
LT CD4 inférieur à 200/mm3, il s’agit en général de patients en rupture de traitement ou dont la séropositivité vient
d’être découverte
Précautions générales
• Contact systématique du médecin spécialiste référent : quel est le stade de la maladie ?
• Obtenir le dernier taux de LTCD4+, la charge virale et la NFS
• Importance de l’hygiène bucco-dentaire
• Précautions particulières en cas de thrombopénie (se référer à la fiche « Thrombopénie)
• Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d’exposition au sang (gants, masque et lunettes)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
Situations cliniques
Taux de LT CD4 > 200/mm3,
sans agranulocytose (PNN > 500/mm3) ni thrombopénie inférieure à 100 000/mm3,
sans autres maladies associées
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Le protocole de prise en charge doit être décidé
en collaboration avec le médecin spécialiste
référent en fonction de l’état du patient,
de ses traitements en cours et des actes
bucco-dentaires à réaliser*
Tous les actes impliquant une manipulation
de la gencive, de la pulpe ou de la région
périapicale de la dent, ou en cas d’effraction
de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie
locale ou locorégionale)
Actes invasifs
Taux de LT CD4 > 200/mm3
avec une agranulocytose (PNN <500/mm3)
et/ou une thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 associée
Actes non invasifs
Actes de prévention
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil
orthodontique
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Tous les soins sont possibles en respectant
les précautions générales
*Prendre en compte les cofacteurs de risque
infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans,
mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise
hygiène…) …
81
15/10/13 20:01
VIH ET SIDA
Lésions buccales
fortement associées au VIH
7 lésions principales
• Candidose
• Leucoplasie orale chevelue
• Maladie de Kaposi
• Lymphome non hodgkinien
• Erythème gingival linéaire
• Gingivite ulcéronécrotique
• Parodontite ulcéronécrotique
• Infections bactériennes à
Mycobacterium
• Infections virales (herpès, varicelle,
Papillomavirus)
• Stomatite ulcéronécrotique
• Atteinte salivaire (hyposialie,
hypertrophie des glandes salivaires
principales)
• Lésions hémorragiques dues à la
thrombopénie (purpura, pétéchies…)
Gingivite ulcéro-nécrotique
Dues aux traitements
• Xérostomie (inhibiteurs de protéases et didanosine)
• Altération du goût (inhibiteurs de protéases)
• Ulcérations buccales
• Pigmentations brunes
√
OUI
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Infectieux
√
√
Type de risque
Hémorragique
√
Anesthésique
Autres
Médicamenteux
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 80-81
VIH ET SIDA
82
TROUBLES DE L’IMMUNITÉ
Stade SIDA ou Taux de LT CD4 < 200/mm3
DÉPRESSION
Généralités
AUTRES
• Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie)
• Agitation ou ralentissement psychomoteur
• Troubles de l’appétit (augmenté ou diminué)
• Difficulté de concentration
• Fatigue ou perte d’énergie
Critères non spécifiques
Définition
La dépression est un «état psychique pathologique associant une modification pénible de l’humeur et un
ralentissement de l’activité intellectuelle et motrice».
Le diagnostic repose sur :
- La présence de 5 critères (dont 2 spécifiques) sur 9 du Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV)
- La durée de l’épisode : supérieure à 2 semaines
Critères spécifiques
• Humeur dépressive
• Perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités
• Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive
ou inappropriée
• Idées suicidaires récurrentes
Médicamenteuse
Prise en charge médicale de la maladie
Non médicamenteuse
Psychothérapie
• Thérapie cognitivo-comportementale
• Psychothérapie de soutien
• Thérapie d’inspiration analytique
• Thérapie interpersonnelle
• Psychothérapie dynamique
• Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de recapture de
la sérotonine (ISRS) : paroxétine (Deroxat®), fluoxétine
(Prozac®), escitalopram (Seroplex®), citalopram
(Seropram®)…
• Antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) : venlafaxine
(Effexor®), duloxétine (Cymbalta®)…
• Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline (Laroxyl®),
clomipramine (Anafranil®), imipramine (Tofranil®)…
• Antidépresseurs tétracycliques : mirtazapine
(Norset®), miansérine (Athymil®)…
• Antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine
oxydase (IMAO) non sélectifs : Iproniazide (Marsilid®)
• Parfois associé à : Benzodiazépines, antipsychotique,
thymorégulateur (Lithium)
Dues à la sismothérapie
• Hyposialie et xérostomie : tous les antidépresseurs (AD)
• Mycose, dépapillation linguale et gingivite dues à
l’hyposialie
• Altération du goût : tous les AD sauf les IMAO
• Sialadénites : fluoxétine, paroxétine, AD tricycliques et
tétracycliques
Dues aux traitements antidépresseurs
Répercussions buccales [1]
Autre
• Sismothérapie
• Stimulation magnétique transcrânienne
Dues à la maladie
• Douleurs oro-faciales chroniques
• Stomatodynies
• Mauvaise hygiène bucco-dentaire
• Risques carieux et parodontal augmentés (hygiène de
vie, habitudes alimentaires)
• Abrasions dentaires et érosions muqueuses (tic de
mordillement)
• Dysfonctions des ATM
• Fracture dentaire et/ou prothétique
83
15/10/13 20:01
DÉPRESSION
• Ces patients sont très exposés aux infections opportunistes et bénéficient d’un traitement antibiotique
prophylactique pour éviter leur survenue (Bactrim®)
• La plupart de ces patients peuvent être traités au cabinet dentaire. Le choix du lieu de prise en charge (cabinet
dentaire ou secteur hospitalier) doit être discuté avec le médecin spécialiste traitant en fonction de l’état de santé
général du patient (derniers résultats biologiques, infections opportunistes déclarées, traitements en cours…)
• Si le patient est traité au cabinet dentaire, le protocole de prise en charge sera choisi en collaboration avec le
médecin spécialiste traitant
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Pas de précautions particulières
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [8]
Antibiotiques
• Macrolides (clarythromycine, érythromycine) à utiliser avec précautions chez les patients traités par Viramune®
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Ibuprofène à utiliser avec précaution chez les patients traités par Retrovir®
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Références
1. Coogan MM, Greenspan J and Challacombe SJ. Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bulletin of the World Health Organization.
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ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 82-83
VIH ET SIDA
84
AUTRES
Type de risque
NON
Synthèse des risques potentiels en odontologie
OUI
√
Risque d’interactions médicamenteuses
Précautions vis-à-vis de la dose d’anesthésique et des vasoconstricteurs
Pour les patients traités par ISRS
√
√
Hémorragique
√
Infectieux
Anesthésique
√
AUTRES
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [3]
Antibiotiques
• Macrolides (érythromycine) : diminuer les posologies chez les patients sous ISRS
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• AINS déconseillés chez les patients traités par Lithium
• Le tramadol est déconseillé chez les patients traités par IRSNA
• Le tramadol doit être utilisé avec précaution chez les patients traités par ISRS
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Autres
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• Il n’y a pas de contre-indication à réaliser des actes bucco-dentaires chez les patients déprimés traités et contrôlés
Références
1. Verma, A., S. Yadav, and A. Sachdeva, Dental Consequences and Management in Patients with Major Depressive Disorder. Journal of Innovative Dentistry,
2011. 1(3): p. 1-6.
2. Friedlander, A.H. and D.C. Norman, Late-life depression: psychopathology, medical interventions, and dental implications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod, 2002. 94(4): p. 404-12.
3. Vidal 2013. 89e édition.
85
15/10/13 20:01
DÉPRESSION
Médicamenteux
Autres
Prise en charge au cabinet dentaire
Points clés
• Les traitements par ISRS peuvent augmenter le risque hémorragique (manifestation rare)
• La prescription d’IMAO est rare, le chirurgien-dentiste rencontrera peu de patient avec ce traitement
• Les antidépresseurs tricycliques sont progressivement remplacés par les ISRS
Précautions générales
• Contacter le médecin traitant ou le psychiatre traitant si la dépression n’est pas traitée ou si le patient est en
rupture de traitement
• Motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire
• Prendre en charge l’hyposialie (prévention fluorée, sialogogues mais d’efficacité relative…)
• Limiter le stress du patient
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
Situations cliniques
Dépression traitée
Dépression non-traitée
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
• Prendre un avis spécialisé avant les soins
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [1,2]
• Chez les patients sous antidépresseurs tricycliques, il ne faut pas utiliser de la noradrénaline et il faut limiter la
dose totale de vasoconstricteurs. En pratique, la dose totale ne devrait pas excéder le tiers de la dose utilisée chez
un patient non traité (cf. page 21)
• Chez les patients traités par IMAO non sélectifs, la dose totale d’adrénaline doit être limitée à 0,1 mg soit
5 cartouches dosées à 1/100 000.
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DÉPRESSION
86
AUTRES
TOXICOMANIE
• Risque carieux augmenté chez les patients sous
méthadone en sirop (très concentré en sucre)
AUTRES
Dues aux traitements antidépresseurs
Répercussions buccales [1, 4, 9]
Dues à la maladie
• Hyposialie
• Risque carieux augmenté
• Risque parodontal augmenté
• Nécroses tissulaires allant jusqu’à la perforation de la
cloison nasale et de la voute palatine (cocaïne sniffée)
• Tensions des muscles masséters possibles chez les
consommateurs de cocaïne
Caries de collets chez un patient cocaïnomane
√
√
Risque d’interactions médicamenteuses
Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs
En cas de thrombopénie
Altération possible de l’immunité
NON
Infectieux
√
OUI
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Hémorragique
√
Type de risque
Anesthésique
√
Risque allergique chez les cocaïnomanes
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire
Points clés
• Les toxicomanes ont tendance à s’automédiquer, notamment pour gérer les états de manques (benzodiazépines,
opiacés). Il faut rechercher cette information et la prendre en compte
• Chez les usagers de cannabis, considérer qu’un joint équivaut à environ sept cigarettes
• Les cocaïnomanes peuvent présenter de fortes tensions des muscles masséters et doivent donc être pris en
charge comme des patients bruxomanes
• Le risque allergique est augmenté chez les cocaïnomanes
• La cocaïne sniffée peut dégrader fortement la sphère ORL
• Il existe une interaction entre la cocaïne et les vasoconstricteurs adrénalinés
• Le seuil douloureux est très augmenté chez les héroïnomanes (résistance plus importante à la douleur)
• La prévalence des hépatites est augmentée chez les héroïnomanes
• La réalisation d’actes bucco-dentaires ne justifie pas d’imposer un sevrage total au patient (l’état de manque n’est
pas favorable à la réalisation des soins)
Précautions générales
• Evaluer le risque d’infection par les virus hépatite B et C, VIH chez les héroïnomanes et les cocaïnomanes par
voie intraveineuse
• Thrombopénie possible chez les héroïnomanes et les cocaïnomanes réguliers
• Risque infectieux à évaluer pour toutes les addictions
• Ne pas utiliser de vasoconstricteurs (anesthésie, fils rétracteurs, …) pendant les 24 heures qui suivent la prise
de cocaïne
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• Interroger le patient sur une éventuelle automédication
87
15/10/13 20:01
TOXICOMANIE
Généralités
Définition
L’OMS définit la dépendance comme un dysfonctionnement cérébral à l’image de n’importe quelle autre maladie
neurologique et psychiatrique. Elle a des bases biologiques et génétiques et n’est pas due à un simple manque de
volonté.
L’addiction se définit par la trilogie : usage, abus puis dépendance. Au stade de la dépendance, la privation de la
substance entraine des souffrances physiques et psychiques.
Les drogues sont des substances psychoactives qui modifient l’activité mentale, les sensations et le comportement.
En France, en 2010 :
- 50% des 26-34 ans ont expérimenté le cannabis
- 7,6% des 26-34 ans ont expérimenté la cocaïne
- 1,5 % des 18-54 ans ont expérimenté l’héroïne
Traitement de substitution pour l’héroïne :
• Méthadone
• Buprénorphine : Subutex®
Médicamenteuse
Prise en charge médicale de la maladie
Non médicamenteuse
• Prise en charge sociale
• Prise en charge psychologique
Traitement du sevrage des cocaïnomanes :
• Agonistes dopaminergiques
• Propranolol
• Benzodiazépines
Répercussions générales à prendre en compte [2, 3, 5, 6, 7]
• Thrombopénie possible avec de nombreuses drogues
• Endocardite fongique (toxicomanie IV)
Cannabis
• Affections respiratoires : pharyngites, rhinites, asthme, bronchite, emphysème, cancer du poumon
• Affections cardiovasculaires : artériopathies
• Affection du système immunitaire : augmentation du risque infectieux
• Agitation, agressivité, troubles du comportement, psychose
Cocaïne
• Allergies
• Crises d’épilepsie
• Troubles cardiaques pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque
• Agitation, agressivité, troubles du comportement, psychose
Héroïne
• Trouble social : marginalisation
• Insuffisance respiratoire
• Somnolence, perte de connaissance
• Affection du système immunitaire : augmentation du risque infectieux
• En cas de partage de matériel d’injection : risque d’infection notamment par le VIH, le VHB et le VHC
• Agitation, agressivité, troubles du comportement, psychose
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TOXICOMANIE
88
AUTRES
Situations cliniques
Toxicomanes sans altération sévère de l’état général
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Toxicomanes avec altération sévère de l’état général
• Prise en charge hospitalière
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [7, 10]
• Héroïne, cannabis : Pas de précaution particulière
• Cocaïne : attendre 24h après la dernière prise de cocaïne avant une anesthésie avec vasoconstricteurs (la cocaïne
augmente et intensifie les réactions de l’organisme aux vasoconstricteurs)
• La quantité d’anesthésique doit fréquemment être augmentée chez les toxicomanes
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [11]
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les morphiniques ou dérivés morphiniques de palier III sont contre-indiqués chez les patients sous buprénorphine
et naltrexone (diminution de l’effet antalgique et risque d’apparition d’un syndrome de sevrage)
• Les morphiniques ou dérivés morphiniques de palier II sont déconseillés chez les patients sous buprénorphine et
naltrexone (diminution de l’effet antalgique et risque d’apparition d’un syndrome de sevrage)
• Les opiacés sont à utiliser avec précaution chez les patients sous méthadone et chez les consommateurs réguliers
d’héroïne
• Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez les patients sous méthadone
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Autres
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Actes contre-indiqués
• La consommation de cannabis, cocaïne ou héroïne en elle-même ne contre indique aucun acte excepté l’utilisation
de vasoconstricteurs après consommation de cocaïne
• Chez les patients consommant de la cocaïne sniffée, un mauvais état ORL peut contre-indiquer un comblement
sinusien (un bilan ORL est nécessaire)
Références
1. Brand HS, Gonggrijp S, Blanksma CJ. Cocaine and oral health. Br Dent J. 2008 Apr 12, 204(7) :365-9.
2. Bunel G, Sauveur G, Wierzba C.B. Pathologies générales et bucco-dentaires chez le toxicomane. Rev Odontostomatol. 1994, 23 :461-475.
3. Constans J, Dubiez P, Baste, J, et al. Cannabis arteriopathy. Presse Med. 1999 Dec 11 :28(39):2154.
4.D’Amore MM, Cheng DM, Kressin NR, et al. Oral health of substance-dependent individuals: impact of specific substances. J Subst Abuse Treat. 2011 Sep,
41(2) :179-85.
5. Fehr K, Kalant O, Kalant H, et al. Le cannabis : ses effets sur la santé. Psychotrope, 2003, 1 :115-121.
6.Friedman H, Newton C, Klein TW. Microbial infections, immunomodulation, and drugs of abuse. Clin Microbiol Rev. 2003 Apr, 16(2) :209-19.
7. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet. 1998 Nov 14 ;352(9140):1611-6.
8.INPES. Baromètre santé. 2010
9. Meechan J.G. Drug abuse and dentistry. Dental Update. 1999, 26(5) :182-190.
10. Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Med Buc
Chir Buc. 2003. 9 (2) 83-85.
11. Vidal 2013. 89e édition.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 88-89
TOXICOMANIE
CHAPITRE III
RISQUES DUS
À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE
PARTICULIER
Grossesse et allaitement ................................................... 90
Patient âgé ...........................................................................93
89
15/10/13 20:01
90
RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER
GROSSESSE ET ALLAITEMENT
OUI
NON
√
Possible en cas de diabète gestationnel non contrôlé
RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER
Prise en charge au cabinet dentaire [1,7-10,12]
Points clés
• Les modifications hormonales de la femme enceinte (augmentation de la progestérone et des œstrogènes) sont
les principales causes des lésions buccales liées à la grossesse
• Les effets tératogènes potentiels et avérés de certains médicaments représentent le risque principal lors de la
prise en charge bucco-dentaire des femmes enceintes
• L’articaïne traverse la barrière placentaire mais dans des proportions moindre que les autres anesthésiques
locaux
• Toute douleur ou infection doit être traitée rapidement quel que soit le stade de la grossesse
• La dépose d’amalgame est déconseillée durant la grossesse
• Le syndrome cave se traduit cliniquement par des sensations de vertiges lorsque la patiente est en position allongée
Précautions générales
• Limiter le stress de la patiente enceinte :
- Séance courte
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Privilégier un anesthésique local traversant peu la barrière placentaire (articaïne)
• Pour les prescriptions, précautions vis-à-vis des nombreuses contre-indications
• Utiliser un tablier de plomb pour les radiographies (aspect médico-légal)
Situations cliniques
Premier trimestre
• Informer la patiente pour prévenir les risques buccaux liés à la grossesse : mettre en place une hygiène buccodentaire stricte
• Réaliser un bilan bucco-dentaire et les soins d’hygiène (EHO et détartrage si nécessaire)
• Tous les soins urgents visant à traiter une douleur ou une infection doivent être réalisés sans attendre
• Durant cette période d’embryogénèse et d’organogénèse, les soins non urgents ou non nécessaires devraient
être différés
Deuxième trimestre
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Troisième trimestre
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
• Tenir compte, notamment à la fin de ce trimestre, de :
- La fatigue de la patiente
- D’un possible syndrome cave (en cas de syndrome cave placer un coussin sous la fesse droite de la
patiente pour limiter la compression de la veine cave par le fœtus)
- De la proximité du terme
Allaitement
• Tous les soins sont possibles
• Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses
• En cas de prescription : demander à la patiente de surveiller la survenue de vomissements, de diarrhées ou de signes
cutanés (urticaire, érythème…) chez l’enfant allaité. Si de tels signes surviennent, faire arrêter immédiatement le
traitement et prendre contact avec le médecin traitant
91
15/10/13 20:01
GROSSESSE ET ALLAITEMENT
Généralités
Classification
La grossesse est classiquement divisée en trois périodes :
• Premier trimestre : période la plus critique en terme de sensibilité du fœtus. Elle correspond à
l’embryogénèse et à l’organogénèse
• Deuxième trimestre : maturation des organes
• Troisième trimestre : fin de la maturation des organes.
Dès la 24 e semaine d’aménorrhée, en décubitus dorsal, une compression de la veine cave inférieure par l’utérus
peut réduire le retour veineux et de ce fait entrainer une hypotension maternelle. On appelle ce phénomène le
« syndrome cave ».
Répercussions générales à prendre en compte
• Légère anémie
• Thrombopénie possible en fin de grossesse
• Reflux gastro-œsophagien
• Diabète gestationnel
• Hypertension gravidique
Répercussions buccales [8,9]
• Majoration de la flore buccale anaérobie
• Lésions gingivales inflammatoires (gingivite gravidique, épulis …)
• Augmentation du risque carieux
• Sialorrhée
• Hyperesthésie dentinaire
Epulis mandibulaire chez une femme enceinte
Type de risque
√
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Infectieux
Médicaments contre-indiqués
Précautions vis-à-vis de la molécule utilisée
Hémorragique
√
√
Risque de syndrome cave
Anesthésique
√
Médicamenteux
Autres
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 90-91
GROSSESSE ET ALLAITEMENT
92
RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [11]
Grossesse
• Privilégier l’utilisation d’articaïne
• Eviter la mépivacaïne
• MEOPA possible pendant toute la grossesse
Allaitement
• Privilégier l’utilisation d’articaïne
Contre-indiqués
Déconseillés
Autorisés
Contre-indiqués
Déconseillés
Autorisés
Contre-indiqués
Déconseillés
Autorisés
Aciclovir
Fluconazole
Amphotéricine B per os
Amphotéricine B topique
Miconazole topique
Tramadol
Paracétamol + opium
AINS (dès la fin du 5e mois)
AINS (les 5 premiers mois)
Paracétamol
Paracétamol/codéïne (ponctuellement)
Corticoïde en cure courte
Cyclines
Azithromycine (prescription possible
à partir du 2e trimestre)
Amoxicilline
Amoxicilline + Ac. clavulanique
Clindamycine
Josamycine
Erythromycine
Spiramycine
Métronidazole
Grossesse
Hydroxyzine
Aciclovir topique
Fluconazole
Nystatine sous surveillance
Tramadol
Paracétamol + opium
Codéïne
Clindamycine
Cyclines
Spiramycine
Métronidazole
Azithromycine
Amoxicilline
Amoxicilline + Ac. clavulanique
Josamycine
Allaitement
PATIENT ÂGÉ
RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER
Généralités [3]
Définition
Le patient âgé peut être défini comme une personne de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans polypathologique. Cette
population est en pleine croissance. En 2005, les plus de 75 ans représentaient 8,1% de la population française,
ils seront 13% en 2030. Les chirurgiens-dentistes seront donc de plus en plus sollicités pour la prise en charge de
ces patients.
Ces patients sont touchés par un phénomène de vieillissement, appelé sénescence, se définissant comme un
processus physiologique qui entraîne une lente dégradation des fonctions de l’organisme.
Classification
Quatre paramètres sont importants à prendre en compte dans la prise en charge du patient âgé :
• Autonomie : patient autonome / patient dépendant
• Etat de santé général : patient en assez bonne santé générale / patient polypathologique et polymédiqué
• Isolement : patient entouré (par un conjoint, la famille ou une aide à domicile) / patient isolé
• Compliance du patient pour les soins et pour l’hygiène quotidienne : patient coopérant / patient non
coopérant
Le patient âgé autonome est généralement un patient ne souffrant pas de déficit moteur ou psychologique,
pouvant se rendre facilement au cabinet dentaire et pouvant assurer seul et correctement son hygiène buccodentaire.
A l’inverse, le patient dépendant est généralement atteint d’une ou plusieurs maladies générales, d’un déficit
moteur et/ou psychique. Dans la plupart des cas, il ne peut pas se rendre seul au cabinet dentaire et ne peut pas
assurer seul son hygiène orale efficacement.
Répercussions générales à prendre en compte
Avec l’âge, on constate une augmentation de la prévalence :
• Du diabète
• Des cardiopathies (valvulopathies, prothèses valvulaires, cardiopathies hypertrophiques…) qui peuvent pour
certaines présenter un risque d’endocardite infectieuse.
• De l’hypertension artérielle
• De la dénutrition
• Des bronchopneumopathies obstructives
• De l’ostéoporose (possible traitement par bisphosphonates et autres anti-résorbants osseux)
• Des cancers notamment de la sphère oro-faciale
• Des accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux…)
• Des troubles neuropsychiatriques : syndrome dépressif, démence (maladie d’Alzheimer et apparentée)…
• De l’hypotension orthostatique
• Des troubles de la déglutition
• Des troubles sensoriels (visuels, auditifs), des troubles de la marche et de l’équilibre
Ainsi, face à un patient âgé, le chirurgien-dentiste est souvent confronté à :
• Une majoration du risque infectieux :
- Par diminution physiologique de l’immunité
- Favorisée par les infections chroniques, l’insuffisance rénale, le diabète…
- Liée à certains traitements (corticothérapie au long cours…)
- Risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire cardiaque…)
• Une majoration du risque hémorragique :
- Par augmentation des thrombopénies (dues aux hémopathies et aux traitements)
- En rapport avec les traitements antiplaquettaires et anticoagulants fréquents chez ces patients
• Une majoration du risque médicamenteux :
- Par altération de la fonction rénale
- Par augmentation du risque d’interactions médicamenteuses (en raison de la polymédication
fréquente)
93
15/10/13 20:01
PATIENT ÂGÉ
Grossesse et radiologie dentaire [7]
La dose délivrée au fœtus lors de la réalisation d’une radiographie dentaire (en dehors d’un scanner) est d’environ
0,3 à 1 micro-sievert (µSv).
L’exposition naturelle quotidienne reçue par le fœtus est d’environ 7 µSv. Le risque encouru par un fœtus exposé
lors d’un examen de radiologie dentaire (en dehors d’un scanner) est donc extrêmement faible.
Tous les examens radiologiques peuvent être réalisés au cours de la grossesse à partir du moment où ils apportent
un bénéfice thérapeutique à la patiente.
Pour des raisons médico-légales, un tablier de protection en plomb doit être utilisé chez la femme enceinte pour
tous les examens radiologiques.
Autorisés
Aciclovir per os
Paracétamol
Ibuprofène
Corticoïde en cure courte
Déconseillés
Contre-indiqués
Iode en intrabuccal
Hydroxyzine (en accord avec
le gynécologue traitant)
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [2-6,8,10,13]
Antibiotiques
Antalgiques
et antiinflammatoires
Antifongiques
Autres
Références
1. Afssaps. Avis relatif à l’amalgame dentaire du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France. 2005.
2. Afssaps. Anti-inflammatoires non stéroïdiens et grossesse. Rappel sur la contre-indication de tous les AINS à partir du début du 6 e mois de la grossesse. 2004.
3. Afssaps. Livrets médicaments et grossesse (Psychiatrie et Infectiologie), 2005.
4.Centre de référence sur les agents tératogènes. www.lecrat.org
5. Centre National de ressources de lutte contre la douleur. (Site consulté le 01/11/2012). www.cnrd.fr
6.Haas DA, Pynn BR, Sands TD. Drug use for the pregnant or lactating patient. Gen Dent. 2000 Jan-Feb;48(1):54-60.
7. Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire. (Site consulté le 01/11/2012). www.irsn.fr
8. Livingston HM, Dellinger TM, Holder R. Considerations in the management of the pregnant patient. Spec Care Dentist. 1998 Sep-Oct;18(5):183-8.
9. Niessen LC. Women’s health. The American Dental Association practical guide to patient with medical conditions. John Wiley and Sons, Inc, Publication. 2012
10. The California Dental Association Foundation. Perinatal oral health practice guidelines. 2012.
11. Vidal 2013. 89e edition.
12. Wasylko L, Matsui D. A review of common dental treatments during pregnancy: implications for patients and dental personnel. J Can Dent Assoc. 1998
Jun;64(6):434-9.
13. European Medecines Agency. Restrictions onuse of codeine for pain relief in children – CMDh endorses PRAC recommendation. 28 june 2013
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GROSSESSE ET ALLAITEMENT
94
Précautions générales
RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER
Répercussions buccales [5,6]
√
OUI
Thrombopénie, traitements antiplaquettaires ou AVK …
Physiologique, diabète non équilibré, dénutrition …
Patient âgé autonome et coopérant
• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
Patient âgé dépendant, coopérant, non isolé
• Tous les soins sont possibles en :
- Respectant les précautions générales
- S’assurant de la présence systématique d’un accompagnant (conjoint, famille, aide à domicile…)
pouvant suivre et réexpliquer les conseils donnés par le praticien et réaliser une surveillance postopératoire
• Limiter au maximum le nombre de séances de soins
• Adapter les mesures d’hygiène bucco-dentaire aux capacités physiques/psychiques du patient. Si nécessaire,
mettre en place une hygiène orale assistée
Patient âgé dépendant, polypathologique et polymédiqué
isolé et/ou non coopérant
• Limiter la prise en charge aux actes strictement nécessaires en prenant en compte le rapport bénéfice / risque
(par exemple réparer une prothèse amovible plutôt que la refaire) : le but dans cette situation est de privilégier le
confort et la qualité de vie
• Prise en charge chirurgicale spécialisée voire prise en charge hospitalière pour les actes chirurgicaux
95
15/10/13 20:01
PATIENT ÂGÉ
RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER
Conséquences de la sénescence au niveau buccal :
• Hyposialie
• Fêlures, pertes de substance par érosion, attrition ou abrasion, rétrécissement, voire oblitération des cavités
pulpaires, caries de collet
• Baisse des capacités de cicatrisation et de remodelage de l’os alvéolaire
• Atrophie de la muqueuse buccale
• Altération du goût
Type de risque
√
Risque d’interactions médicamenteuses
Précaution vis-à-vis de la dose d’anesthésique utilisée
Situations cliniques
• Contacter le médecin traitant pour obtenir l’anamnèse complète du patient
• Demander au patient ou à l’entourage d’apporter un double des ordonnances
• Pour les choix thérapeutiques, il faut prendre en compte le rapport bénéfices / risques :
- Bénéfices : amélioration de la qualité de vie, du confort du patient
- Risques : effets secondaires et survenue de complications
• Identifier s’il existe un risque infectieux ou hémorragique majoré en prenant en compte :
- Les maladies du patient (se référer aux fiches correspondantes)
- Les traitements du patient (se référer aux fiches correspondantes)
• Conseils pour des soins d’hygiène bucco-dentaire systématiques et réguliers
• Faire attention au risque de chute dans le cabinet
• Pour l’anesthésie, diminuer la quantité totale d’anesthésique local
• Favoriser des séances de soins courtes
• Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins en relevant le patient lentement
• Pour les prescriptions médicamenteuses, faire attention aux interactions, aux contre-indications et à la qualité
de la fonction rénale
Chez les patients âgés, on constate donc fréquemment :
• Une xérostomie (physiologique, mais souvent majorée par certains médicaments, un diabète, une radiothérapie
cervico-faciale, un syndrome sec …)
• Une diminution de l’efficacité masticatoire
• Des prothèses amovibles souvent moins adaptées (source de handicap social et obstacle à un bon état
nutritionnel)
• Des mycoses (favorisées par l’hyposialie, un diabète mal équilibré, le mauvais entretien ou la mauvaise adaptation
des prothèses amovibles, des traitements corticoïdes ou antibiotiques, une perte de dimension verticale
d’occlusion…)
• Un manque d’hygiène orale et d’entretien des prothèses amovibles par perte d’autonomie
Infectieux
√
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Hémorragique
√
NON
Anesthésique
√
Risque de chute et d’hypotension orthostatique
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [4]
Points clés
• Le patient âgé est souvent polymédiqué et polypathologique
• La prise en charge odontologique doit être adaptée :
- Au degré d’autonomie
- Aux antécédents et aux traitements
- A l’isolement social (patient seul ou présence d’un conjoint, d’un membre de la famille, d’une aide
à domicile…) et/ou géographique
- Au degré de compliance
• L’anamnèse du patient est parfois difficile. Le patient peut ne pas se souvenir d’un traitement en cours ou antérieur
• Beaucoup de patients âgés ignorent leur insuffisance rénale
• L’état bucco-dentaire influence fortement les capacités du patient à se nourrir correctement : le chirurgiendentiste a un rôle important dans le rétablissement de la fonction masticatoire
• La dénutrition majore l’immunodépression et donc le risque infectieux
• Un mauvais état bucco-dentaire favorise les broncho-pneumopathies récidivantes
• Le chirurgien-dentiste est souvent sollicité pour la recherche et l’éradication de foyers infectieux bucco-dentaires
chez des patients âgés (avant un traitement par bisphosphonates, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie, la
pose d’une prothèse articulaire, la pose d’une prothèse valvulaire cardiaque…)
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 94-95
PATIENT ÂGÉ
96
RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [7]
• Chez le patient âgé, réduire de moitié la dose d’anesthésique réservée à l’adulte (cf. page 21)
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [1,7]
Antibiotiques
• L’âge ne contre-indique pas la prescription d’antibiotique
• Prendre en compte la fonction rénale pour adapter les posologies des antibiotiques (notamment l’amoxicilline)
• Attention au risque de déshydratation suite aux diarrhées fréquentes avec amoxicilline/ac. clavulanique ou
métronidazole
• Prendre en compte les maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés chez les patients âgés en raison du risque accru de saignement digestif potentiellement
grave, du risque d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, du risque de décompensation d’une cardiopathie sousjacente
• Les antalgiques de palier II (opioïdes) doivent être utilisés avec précaution en raison du risque de somnolence, de
dépression respiratoire, de syndrome confusionnel, de constipation et de rétention urinaire
• Prendre en compte les maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• L’âge ne contre-indique pas la prescription d’antifongiques
• Prendre en compte les maladies et/ou traitements du patient
Références
1. AFSSAPS. Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé. Mise au point. Juin 2005
2. Direction Générale de la Santé. SD2B. Prévention bucco-dentaire chez les personnes âgées. Mai 2006
3. Institut de Veille Sanitaire. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. Numéro thématique. La santé des personnes âgées. N°5-6. 7 février 2006.
4.Preston AJ. Dental management of the elderly patient. Dent update 2012; 39:141-144
5. Scully C, Ettinger RL. The influence of systemic diseases on oral health care in older adults. JADA 2007;138(9 supplement):7S-14S
6.Ship JA, Pillemer SR and Baum BJ. Xerostomia and the geriatric patient. J Am Geriatric Soc. 2002 Mar 50(3):535-43
7. Vidal 2013. 89e édition
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 96-97
PATIENT ÂGÉ
CHAPITRE IV
RISQUES
DUS À UN TRAITEMENT
Agents antiplaquettaires................................................... 98
Anticoagulants AVK ..........................................................102
Anticoagulants non AVK ..................................................105
Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux.......108
Radiothérapie cervico-faciale .......................................... 113
Chimiothérapie et autres thérapies médicamenteuses
anti-cancéreuses................................................................117
Corticothérapie au long cours ......................................... 121
Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes .........125
97
15/10/13 20:01
98
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
Généralités [2,4,5,7]
NON
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Prise en charge au cabinet dentaire [1,3,6,7]
Points clés
• Un traitement par AAP ne doit être ni modifié ni arrêté quels que soient les soins bucco-dentaires prévus
• Même si le risque hémorragique est majoré, aucun examen biologique ne permet de l’évaluer
• L’évaluation du risque hémorragique repose sur :
- La nature du traitement par AAP : monothérapie ou bithérapie
- La nature de l’acte à réaliser
- La présence d’un autre facteur de risque hémorragique : affection hépatique, thrombopénie …
• Il faut prendre en compte la stabilité de la maladie du patient
Précautions générales
• Contacter le médecin traitant en cas de doute sur la nature du traitement ou sur la stabilité de la maladie
• S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local
• Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
Situations cliniques
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détratrage sous-gingival
Surfaçage
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
Traitement AAP par monothérapie
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Enucléation kystique et
chirurgie apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Pas de spécificités
particulières
Respecter les précautions générales
Protocole d’hémostase locale*
(cf. page 132)
* Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie,
affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient…
99
15/10/13 20:01
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
Mode d’action
Les agents antiplaquettaires (AAP) entrainent un trouble de l’hémostase primaire (ils altèrent la formation du clou
plaquettaire). Ils peuvent agir sur les trois phases de l’hémostase primaire : l’adhésion, l’activation et l’agrégation
plaquettaire.
Principales indications
• Prévention des évènements athérothrombotiques (angor stable, angor instable, infarctus du myocarde, AVC
ischémique, artérite oblitérante des membres inférieurs)
• Vascularites (maladie de Behçet, maladie de Kawasaki)
• Troubles de l’hémostase (syndrome des antiphospholipides, maladie de Vaquez…)
• Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose
• Patient ayant bénéficié d’une angioplastie avec ou sans pose de stent, ou d’un pontage aorto-coronaire
Dénomination commerciale
Aspirine®
Aspégic®, Kardegic®
Dénomination commune internationale
Principales familles
Aspirine et dérivés salicylés à faibles doses (75mg à 300mg/j)
Acide acétylsalicylique (AAS)
Acétylsalicylate de lysine
Cébutid®
Plavix®
Efient®
Brilique®
Ticlid®
Flurbiprofène
Asasantine®
Duoplavin®
Thiénopyridines
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrélor
Ticlopidine
AINS
Associations
Dypiridamole + AAS
Clopidogrel + AAS
Répercussions buccales [6]
• Ces médicaments peuvent être prescrits en monothérapie ou en bithérapie.
OUI
Synthèse des risques potentiels en odontologie
• Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles hémorragiques
Type de risque
√
Risque d’interactions médicamenteuses
Précautions vis-à-vis de la technique employée
Trouble de l’hémostase primaire
√
√
Hémorragique
√
Infectieux
Anesthésique
√
Patient potentiellement à risque d’infarctus du myocarde et d’AVC
Autres
Médicamenteux
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 98-99
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détratrage sous-gingival
Surfaçage
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
Cas particulier de l’aspirine à forte dose
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
• La prise d’aspirine à une dose totale journalière supérieure à 500 mg répond à des indications antalgique et/ou
antipyrétique et/ou anti-inflammatoire
• Pour la chirurgie buccale, parodontale ou implantaire, il est préférable d’arrêter le traitement par aspirine et de
différer l’intervention à 5 jours si l’on tient compte de la compétence hémostatique ou a 10 jours si l’on souhaite
que l’action de l’aspirine ait totalement disparu.
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [6]
• Les anesthésies locorégionales sont déconseillées en raison du risque d’hématome expansif, en particulier,
l’anesthésie au foramen mandibulaire pour laquelle il existe un risque d’hématome du pharynx potentiellement
mortel
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [7]
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par n’importe quel AAP (augmentation du risque ulcérogène
et du risque d’hémorragie digestive)
• L’utilisation de corticoïdes chez les patients traités par AAS nécessite une surveillance : risque de surdosage de
l’AAS après arrêt des corticoïdes (les corticoïdes augmentent l’élimination de l’AAS)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Le fluconazole (Triflucan®) est déconseillé chez les patients traités par clopidogrel
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Autres
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués [6]
• La prise d’AAP en elle-même ne contre indique aucun acte, cependant, il faut prendre en compte la maladie
pour laquelle le patient prend son traitement antiplaquettaire. Celle-ci peut contre-indiquer certains actes buccodentaires (exemple du risque d’endocardite infectieuse).
• En cas de doute, prendre l’avis du cardiologue ou du neurologue traitant.
Références
1. European Society of Cardiology – Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.
European Heart Journal 2009;30:2769-2812
2. HAS – Recommandations - Bon usage des agents antiplaquettaires. Juin 2012
3. Korte W and coll. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Thromb Haemost 2011; 105:743-749
4. Patrono C and coll. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with
atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:166-181
5. Patrono C and coll. Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis. European Heart Journal 2011;32:2922-2932
6. Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale – Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie.
Recommandations. Medecine Buccale Chirurgie Buccale 2005; 11(2):55-76
7. Vidal 2013. 89e édition.
101
15/10/13 20:01
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
Traitement AAP par bithérapie
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Prise en charge chirurgicale
spécialisée
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Enucléation kystique et
chirurgie apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Respecter les précautions
générales
Respecter les précautions
générales
Protocole d’hémostase locale*
(cf. page 132)
* Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie,
affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient…
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détratrage sous-gingival
Surfaçage
Traitement AAP associé à un traitement anticoagulant
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Enucléation kystique et
chirurgie apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Respecter les précautions
générales
Prise en charge chirurgicale spécialisée
* Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie,
affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient…
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 100-101
100
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
ANTICOAGULANTS AVK
Généralités [1,3,4]
Mode d’administration
Per-os
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
√
√
Troubles de la coagulation plasmatique
Si patient porteur d’une prothèse valvulaire cardiaque
NON
Infectieux
Risque d’interactions médicamenteuses
Précautions vis-à-vis de la technique employée
OUI
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Hémorragique
√
Type de risque
Anesthésique
√
√
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [1-3]
Points clés
• Aucun arrêt ni modification du traitement par anticoagulants ne doit être entrepris.
• Le risque hémorragique est majoré chez les patients traités par AVK.
• L’évaluation du risque hémorragique repose sur :
- La valeur de l’INR dans les 24 heures précédant l’intervention chirurgicale
- La nature de l’acte à réaliser
- La présence d’un autre facteur de risque hémorragique (affection hépatique, thrombopénie, …)
• Il faut prendre en compte la stabilité de la maladie du patient
Précautions générales
• Contacter le cardiologue ou le médecin traitant en cas de doute sur le traitement ou sur la stabilité de la maladie
• S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local
• Importance des conseils post-opératoires
• Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
Situations cliniques
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détratrage sous-gingival
Surfaçage
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
Patients traités par AVK avec INR ≤ 3 sans risque médical associé
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Prise en charge chirurgicale
spécialisée
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Enucléation kystique et
chirurgie apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Respecter les précautions
générales
Respecter les précautions
générales
Protocole d’hémostase locale*
(cf. page 132)
* Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie,
affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient…
15/10/13 20:01
103
ANTICOAGULANTS AVK
Mode d’action
Les Anti Vitamines K (AVK) sont des anticoagulants qui diminuent la concentration plasmatique des facteurs de
coagulation vitamine K-dépendants (Facteurs II, VII, IX et X). Ils provoquent ainsi un trouble de la deuxième phase
de l’hémostase : la coagulation plasmatique.
Principales familles
Dénomination commerciale
Sintrom®, Minisintrom®
Coumadine®
Anti vitamines K (AVK)
Dérivés de la coumarine
Acénocoumarol
Warfarine
Previscan®
2à3
2à3
INR cible
2à3
3 à 6 mois minimum
Longue durée
2à3
Durée du traitement
Dérivés de l’indanedione
Fluindione
Principales indications
Indications
Arythmie par fibrillation auriculaire
Longue durée
2à3
Traitement des thromboses veineuses
profondes et de l’embolie pulmonaire
Infarctus du myocarde compliqué
Longue durée
3 à 4,5 en fonction de la position de la valve
3 mois post-opératoire
Prothèse valvulaire cardiaque tissulaire
Longue durée
Cardiopathies valvulaires
Prothèse valvulaire cardiaque mécanique
L’INR est l’examen biologique qui permet de surveiller le degré d’anticoagulation des patients traités par AVK. Chez
un patient ne prenant pas d’AVK, l’INR est de 1.
Répercussions buccales
• Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles hémorragiques
Répercussions générales à prendre en compte
Hématome post-extractionnel chez un
patient traité par AVK
• Risque majoré de saignements (épistaxis, hématome…)
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 102-103
102
ANTICOAGULANTS AVK
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détratrage sous-gingival
Surfaçage
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
ANTICOAGULANTS NON AVK
Généralités [1-4]
Nom de spécialité
Calciparine®
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Mode d’action
Mode d’administration
Voie sous-cutanée
Per-os
Per-os
Per-os
Voie sous-cutanée
Inhibiteur direct, sélectif
du facteur Xa
Inhibiteur direct et réversible
de la thrombine libre ou fixée
à la fibrine ou au thrombus
Potentialisent l’effet inhibiteur
de l’antithrombine III (inhibiteur
naturel de la coagulation)
Mode d’action
Les anticoagulants inhibent la deuxième phase de l’hémostase : la coagulation plasmatique.
Principales familles
Héparines
Héparines non fractionnées
• Héparine calcique
Héparines de bas poids
moléculaires (HBPM)
• Nadroparine
Pradaxa®
Fraxiparine®
Fraxodi®
Inohep®
Lovenox®
Fragmine®
Antithrombines directes
• Dabigatran étexilate
Arixtra®
Xarelto®
Eliquis®
• Tinzaparine
• Enoxaparine
• Daltéparine
Inhibiteurs du facteur X activé
• Fondaparinux
• Rivaroxaban
• Apixaban
Principales indications
Indications des héparines :
- Traitement préventif des thromboses veineuses profondes
- Traitement curatif des thromboses veineuses, de l’embolie pulmonaire, des thromboses artérielles
pour limiter l’extension du thrombus
- Certaines formes de coagulations intra-vasculaires disséminées
- Prévention de la coagulation du circuit de circulation extra-corporelle au cours de l’hémodialyse
Indications des antithrombines directes et des inhibiteurs du facteur X activé :
- Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique
- Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire non proximale
- Fibrillation atriale non valvulaire
Répercussions générales à prendre en compte
• Risque de saignements (épistaxis, hématome…)
• Risque de thrombopénie induite par l’héparine
Répercussions buccales
• Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles hémorragiques
15/10/13 20:01
105
ANTICOAGULANTS NON AVK
Patients traités par bithérapie (AVK et agent plaquettaire)
ou patients traités par AVK avec un risque médical associé (affection hépatique, thrombopénie …)
ou patients traités par AVK avec un INR > 3
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Avulsion de plus de 3 dents
Enucléation kystique et chirurgie
apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Respecter les précautions
générales
Prise en charge chirurgicale spécialisée
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [1-3]
• Les anesthésies locorégionales sont déconseillées en raison du risque d’hématome expansif, en particulier,
l’anesthésie au foramen mandibulaire pour laquelle il existe un risque d’hématome du pharynx potentiellement
mortel
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [4]
Antibiotiques
• Les cyclines, les macrolides et le métronidazole nécessitent des précautions d’emploi (interaction avec les AVK
risque d’augmentation importante de l’INR)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés
• Les corticoïdes nécessitent des précautions d’emploi
• Le tramadol nécessite des précautions d’emploi
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Le miconazole (par voie locale et générale) est contre-indiqué
• Le fluconazole et l’itraconazole nécessitent des précautions d’emploi
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Autre
• La carbamazépine (Tegrétol®) nécessite des précautions d’emploi
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire [3]
• La prise d’AVK contre-indique la chirurgie muco-gingivale
Références
1. Perry DJ, Noakes JC, Helliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. British Dental Journal
2007;203:389-393
2. Nematullah A and al. Dental surgery for patients on anticoagulant therapy with warfarine : a systematic review and meta-analysis. JCDA 2009;75(1):41-41h
3. SFMBCB – Recommandations pour la prise en charge des patients sous anti-vitamines K en chirurgie bucco-dentaire. Medecine Buccale Chirurgie
Buccale 2006; 12(4):187-212
4. Vidal 2013. 89e édition.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 104-105
104
ANTICOAGULANTS AVK
OUI
NON
Synthèse des risques potentiels en odontologie
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Type de risque
√
Risque d’interactions médicamenteuses
Précautions vis-à-vis de la technique employée
Trouble de la coagulation plasmatique
√
√
Hémorragique
√
Infectieux
Anesthésique
√
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détartrage sous-gingival
Surfaçage
Actes à risque
hémorragique modéré
Actes à haut risque
hémorragique
Patient sous antithrombines directes ou inhibiteurs du facteur Xa
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Enucléation kystique
et chirurgie apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Respecter les précautions
générales
Prise en charge chirurgicale spécialisée
A ce jour, en l’absence de données sur la prise en charge des patients sous antithrombines directes
ou inhibiteurs du facteur Xa, il est conseillé d’orienter le patient vers une structure spécialisée
pour tout acte à risque hémorragique (modéré ou à haut risque).
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [2,3]
• Les anesthésies locorégionales sont déconseillées en raison du risque d’hématome expansif, en particulier,
l’anesthésie au foramen mandibulaire pour laquelle il existe un risque d’hématome du pharynx potentiellement
mortel
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [2,4]
Antibiotiques
• Les macrolides sont déconseillés chez les patients traités par apixaban et rivaroxaban
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Les antifongiques azolés sont déconseillés chez les patients traités par apixaban et rivaroxaban
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• La prise d’anticoagulants contre-indique la chirurgie muco-gingivale
Références
1. Baglin T and al. Guidelines on the use and monitoring of heparin. British Society for Haematology 2006;133:19-34
2. Lansonneur C, Guillou P, Hacquard A, Devisse M, Lelievre J, Le Gal G, Boisramé-Gastrin S. Nouveaux anticoagulants. Mise au point et enjeux en chirurgie
orale. Med Buccale Chir Buccale 2012
3. Fontana P, Bounameaux H. The new antithrombotics in 2009. Rev Med Suisse 2009;5(189):303-7
4. Vidal 2013. 89e édition.
15/10/13 20:01
107
ANTICOAGULANTS NON AVK
Médicamenteux
Autres
Prise en charge au cabinet dentaire [1-3]
Points clés
• Aucun arrêt ni modification du traitement par anticoagulants n’est justifié
• Le risque hémorragique est majoré chez ces patients
• Chez les patients traités par héparine, il y a un risque de thrombopénie héparino-induite
• Les patients traités par héparines non fractionnées sont surveillés grâce au TCA, mais ces patients sont rarement
traités en cabinet dentaire
• En règle générale les HBPM n’allongent pas le TCA, cet examen n’est donc pas utilisé pour la surveillance de ces
traitements
• L’évaluation du risque hémorragique repose sur :
- Le type de traitement anticoagulant
- La nature de l’acte à réaliser
- La présence d’un autre facteur de risque hémorragique : affection hépatique, thrombopénie …
• L’INR n’apporte pas d’information sur le risque hémorragique chez les patients traités par anticoagulant non AVK
• Il faut également prendre en compte la stabilité de la maladie du patient
Précautions générales
• Contacter le cardiologue ou le médecin traitant
• S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local
• Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
Situations cliniques [1-3]
Actes sans risque
hémorragique
Avulsion en secteur localisé
Pose d’implant unitaire
Détartrage sous-gingival
Surfaçage
Patient traité par héparines
Soins conservateurs
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou
intraseptale
Détartrage supragingival
Respecter les précautions
générales
Protocole d’hémostase*
Prise en charge chirurgicale
spécialisée
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Enucléation kystique
et chirurgie apicale
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsion de dents temporaires
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d’implants multiples
Biopsie
Respecter les précautions
générales
* Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique :
inflammation gingivale, thrombopénie, affection hépatique, observance,
compliance et autonomie du patient…
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 106-107
106
ANTICOAGULANTS NON AVK
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
BISPHOSPHONATES
ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX
Avec la participation du Dr Blandine RUHIN (Chirurgien maxillo-facial, Paris)
Pamidronate
Tiludronate
Etidronate
Lytos®
Clastoban ®
Ostepam®
Skélid®
Didronel®
Orale
Orale
Orale/IV
IV
Orale
Orale
Ostéoporose
Maladie de Paget
Ostéoporose
Onco-hématologie
Onco-hématologie
Maladie de Paget
Maladie de Paget
Ostéoporose
Indications
Clodronate
Fosamax®
Fosavance®
Adrovance®
Orale
Ostéoporose
Onco-hématologie
BPs de troisième génération
Prolia®
Xgeva®
Orale
SC
SC
Ostéoporose
Ostéoporose
Oncologie
Répercussions buccales [4]
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
• Ulcération buccale (effet toxique direct et indirect des bisphosphonates sur la muqueuse buccale)
• Ostéonécrose des mâchoires (ONM)
√
OUI
NON
Précautions vis-à-vis de la technique employée
Risque d’ostéonécrose des mâchoires
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Infectieux
√
√
√
Les ONM spontanées (plus rares)
Aucun examen radiologique ne permet de prédire
la survenue de ces lésions.
Les ONM révélées par un acte chirurgical sur
l’os alvéolaire : avulsion, pose d’un implant,
chirurgie parodontale, résection apicale.
Les maladies parodontales, une mauvaise
hygiène, une prothèse mal ajustée, une infection
endodontique sont considérées comme des
facteurs aggravants.
On différencie :
L’ostéonécrose des mâchoires (ONM) [2,4-6]
√
Type de risque
Hémorragique
Anesthésique
Autres
Médicamenteux
Définition :
L’ONM associée aux BPs se traduit par une
exposition d’os nécrosé dans la cavité buccale
depuis au moins 8 semaines chez un patient traité
ou ayant été traité par BPs, sans antécédents
d’irradiation cervico-faciale et en l’absence de
toute métastase dans les maxillaires.
La nécrose osseuse peut être accompagnée de
signes cliniques :
- non spécifiques (stade 0)
- asymptomatiques (stade 1)
- symptomatiques (stade 2)
- extensifs et évolutifs : fracture, fistule, cellulite
(stade 3)
Ostéonécrose chez un patient traité par bisphosphonates
15/10/13 20:01
109
BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX
Généralités [1,2,7,10]
Mode d’action et indications
Les traitements antirésorbeurs sont indiqués dans différents types de pathologies bénignes ou malignes. Il en
existe plusieurs classes pharmaceutiques dont les bisphosphonates (BPs) et le denosumab. Grâce à leur effet antiostéoclastique, les BPs sont des inhibiteurs de la résorption osseuse. Les BPs présentent une forte affinité pour le
tissu osseux en remaniement et présentent également une action anti-angiogénique. Développé plus récemment,
le denosumab est un anticorps monoclonal qui présente une action spécifique anti-ostéoclastique.
Ces deux types de traitements antirésorbeurs osseux ont été associés à un risque d’ostéonécrose des mâchoires.
Par ailleurs, dans des indications oncologiques, deux traitements anti-angiogéniques (le bevacizumab et le
Sunitinib) présentent un risque d’ostéonécrose des mâchoires notamment lorsqu’ils sont utilisés en association
avec les BPs.
Voie d’administration
Les indications de ces antirésorbeurs osseux concernent des affections bénignes ou malignes, visant notamment
à diminuer le risque de fracture et les douleurs osseuses.
• Affections bénignes : ostéoporose post-ménopausique, ostéoporose cortico-induite, maladie de Paget,
ostéogénèse imparfaite…
• Affections malignes : traitement des métastases osseuses (cancers du sein, du poumon et de la prostate), de
l’hypercalcémie maligne et des myélomes multiples
Principales familles d’antirésorbeurs osseux
Dénominations
commerciales
Alendronate
Actonel®
Orale / IV
IV
Onco-hématologie
Ostéoporose
Maladie de Paget
Dénomination Commune
Internationale
Risédronate
Bonviva®
Bondronat®
IV 1 injection / mois
IV 1 injection /an
BPs de première génération
Ibandronate
Zométa®
Aclasta®
BPs de deuxième génération
Zolédronate
Denosumab
Protelos®
Antirésorbeurs osseux (autres que BP)
Ranélate de strontium
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108
BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX
110
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Prise en charge au cabinet dentaire [2,4-6]
Situations cliniques [1-3,6,8-10]
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Patient candidat à un traitement par antirésorbeurs osseux
1/ Information du patient sur le risque d’ONM induit par le traitement
2/ Dépistage des foyers infectieux bucco-dentaires : examen clinique et bilan radiologique
(orthopantomogramme, bilan long cône. En cas de doute : imagerie 3D)
3/ Prévention : enseignement à l’hygiène bucco-dentaire, arrêt du tabac
4/ Soins : éliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires, les dents non restaurables et celles ayant un
pronostic réservé doivent être extraites
Pour les affections malignes : démarrage des BPs après cicatrisation muqueuse
5/ Il n’est pas recommandé de déposer des implants ostéointégrés ni d’avulser des dents incluses
asymptomatiques
Patient traité par antirésorbeurs osseux, présentant un risque faible d’ONM
• Tous les soins d’hygiène, restaurateurs, endodontiques et prothétiques sont possibles en respectant les
précautions générales
• Si une avulsion est nécessaire :
- Avant l’intervention : réduire l’inflammation ou l’infection locale (assainissement parodontal, bain
de bouche à la chlorhexidine…)
- Prescription antibiotique à débuter la veille de l’acte et à poursuivre jusqu’à la cicatrisation
muqueuse (associé à des bains de bouche à la chlorhexidine)
- Technique opératoire la moins traumatique possible
- Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée
- Régulariser la crête alvéolaire si cela est nécessaire
- Rapprochement des berges de la plaie, sans tension
- Surveillance prolongée de la cicatrisation muqueuse et osseuse (3 mois)
Patient traité par antirésorbeurs osseux, présentant un risque plus élevé d’ONM
• Respecter les précautions générales
• Tous les soins n’impliquant pas de manipulation de l’os peuvent être réalisés en cabinet dentaire (soins
restaurateurs, détartrage, traitement prothétique etc…)
• Les soins impliquant un abord osseux direct doivent être évités
• Les dents non restaurables peuvent être traitées par amputation coronaire et traitement endodontique
• Des contentions peuvent être envisagées pour les dents mobiles
• Si une avulsion est nécessaire : Prise en charge hospitalière
Patient ayant eu un traitement par BP ou un autre antirésorbeur osseux
• Traitement par voie IV : le risque d’ONM perdure pendant plusieurs dizaines d’années
• Traitement par voie orale : le risque d’ONM diminue lentement avec le temps
• Appliquer la même évaluation du risque et la même prise en charge que pour les patients en cours de traitement
• Le risque résiduel doit toujours être corrélé à la dose cumulée (doses et durée de traitement)
• Prendre contact avec le médecin prescripteur en cas de doute sur le traitement pris par le patient
Patient présentant une ONM avérée ou une suspicion d’ONM
• Prescrire au patient des bains de bouche à la Chlorhexidine (2 fois par jour) et l’adresser en milieu hospitalier :
service d’odontologie, de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale
111
15/10/13 20:01
BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX
Points clés
• L’incidence de l’ONM est estimée :
- Entre 1% et 10% chez les patients traités par BPs IV pour des affections malignes
- Entre 0,001% et 0,1% chez les patients traités par BPs oraux pour des affections bénignes
• La quasi-totalité des ONMs associées aux BPs surviennent avec les molécules les plus puissantes et notamment
l’acide zolédronique (Zométa®)
• Le risque d’ONM augmente avec la dose cumulée de BPs (durée et biodisponibilité)
• La corticothérapie associée au traitement par BPs augmente le risque d’ONM
• La polyarthrite rhumatoïde associée aux BPs semble augmenter le risque d’ONM
• L’ONM est plus fréquente à la mandibule qu’au maxillaire
• Des cas d’ONM ont été rapportés chez des patients traités par des antiangiogéniques, le sunitinib (Sutent®) et le
bevacizumab (Avastin®) ayant reçu précédemment ou de façon concomitante des bisphosphonates
• Il existe un risque d’ONM chez les patients traités par denosumab (Xgeva®, Prolia®)
• A ce jour, il n’existe aucun cas rapporté d’ONM sous ranélate de strontium (Protelos®)
Précautions générales
Evaluation du risque d’ONM [10]
Risque faible
• Traitement d’une affection bénigne
• BPs oraux, denosumab ou BPs IV
en injection annuelle (ex ZoledronateAclasta®)
• Traitement depuis moins de deux ans
• Traitement d’une affection maligne
• BP IV ou denosumab de longue durée
• Médicaments associés :
- Immunosuppresseurs
- Chimiothérapie
- Corticothérapie en cours ou antérieure
- Anti-angiogéniques associés ou non aux BPs
• Patient ≥ 65 ans
• Comorbidité
• Maladie parodontale non stabilisée
• Mauvaise hygiène
• Traumatisme prothétique
• Fumeur
• Avulsion simple et localisée
• Chirurgie extensive ou avulsions multiples
• Zone postérieure des mâchoires, exostoses, torus
mandibulaire ou maxillaire, crête mylohyoïdienne
• Pas de comorbidité
• Etat dentaire et parodontal sain
• Bonne hygiène
• Non fumeur
• Pas de traumatisme ou de blessure
par prothèse dentaire
Risque plus élevé
• Contacter le médecin prescripteur en cas de doute sur la molécule prescrite ou sur l’indication du traitement
• Informer le patient sur le risque d’ostéonécrose des mâchoires
• Le maintien d’une bonne hygiène orale et les soins dentaires sont d’une importance capitale
• Suivi bucco-dentaire deux fois par an ou au moindre symptôme (douleur, inflammation, gonflement…)
• L’arrêt temporaire d’un traitement par bisphosphonates pour des soins bucco-dentaires est inutile
• Evaluer le niveau de risque de survenue d’une ONM :
- Risque faible
- Risque plus élevé
• Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée
Facteurs liés
au patient
Facteurs liés
au traitement
Facteurs liés
à l’acte
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BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX
112
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [1]
• Eviter les anesthésies intraosseuses, intraseptales et intraligamentaires
• Les dernières recommandations ne mentionnent aucune restriction concernant l’emploi des vasoconstricteurs
chez ces patients
RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE
Avec la participation du Dr Chloé BERTOLUS (Chirurgien maxillo-facial, Paris)
Généralités [1]
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Mode d’action
La radiothérapie consiste à utiliser des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Les
rayonnements dits ionisants, délivrés à une certaine dose (mesurée en Grays, Gy) endommagent l’ADN des cellules
cancéreuses, les empêchant de se multiplier et entrainant leur disparition. Actuellement, les rayonnements
utilisés, majoritairement des photons de rayons X de haute énergie (plusieurs méga volts) sont produits par des
accélérateurs de particules.
Grâce à la radiothérapie conformationnellle avec modulation d’intensité (RCMI) les doses délivrées sont adaptées
aux besoins et aux territoires traités.
Indications
La radiothérapie est un traitement efficace, réalisé soit à visée curative pour guérir, soit à visée palliative pour
soulager quand il n’y a plus espoir de guérison, soit à visée symptomatique. La radiothérapie cervico-faciale a une
place importante dans la prise en charge des cancers des VADS (voies aériennes et digestives supérieures).
La radiothérapie peut être associée à d’autres traitements anti-cancéreux, comme la chirurgie ou la chimiothérapie.
L’ordre dans lequel se déroulent les différents traitements dépend du type de cancer et de son stade d’évolution.
Principales familles
• La voie externe (ou radiothérapie externe) est la plus fréquente. Les rayons (des photons de haute énergie ou
des électrons) sont émis en faisceau par un accélérateur situé à proximité du patient. Ils traversent la peau pour
atteindre la tumeur.
• La voie interne (ou curiethérapie) met en œuvre des sources radioactives (Iridium, Césium, Iode 125) sous forme
de billes, de petits fils ou de grains qui sont implantés directement à l’intérieur du corps du patient.
Le critère décisionnel dans le choix des traitements est lié à la localisation de la tumeur, à ses extensions (par
exemple les ganglions touchés par les cellules cancéreuses) et au niveau de risque. Dans certains cas, les deux
types de traitement peuvent être associés.
La dose pour le traitement d’un cancer de la sphère oro-faciale se situe en général entre 50 et 70 Grays (Gy).
Répercussions buccales [1]
Aiguës :
• Mucites (ulcération, saignement, douleur, difficultés à l’alimentation)
• Trismus
Chroniques :
• Hyposialie voir asialie, responsable de : caries, maladies parodontales, mycoses
• Altération du goût
• Constrictions des mâchoires
• Ostéoradionécrose
Caries chez un patient traité par radiothérapie cervico-faciale
113
15/10/13 20:01
RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire [1,2,10,11]
• Adapter la prise en charge en fonction du niveau de risque d’ONM (faible ou plus élevé)
• La pose d’implants n’est pas recommandée pour les patients traités par BPs IV dans le cadre d’une pathologie
maligne
• D’une manière générale, il convient d’évaluer le rapport bénéfice/risque pour le patient
Références
1. AFSSAPS. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates. http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/
Lettres-aux-professionnels-de-sante/Recommandations-sur-la-prise-en-charge-bucco-dentaire-des-patients-traites-par-bisphosphonates 2008
2. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac Sur.
2007 ; 65(3) : 369-376
3. Atalay B, et coll., Bisphosphonate-related osteonecrosis: laser-assisted surgical treatment or conventional surgery? Lasers Med Sci 2011; 26(6) : 815-823
4. Boonyapakorn T, Schirmer I, Reichart PA, Sturm I, Massenkeil G. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: Prospective study of 80 patients
with miltiple myeolma and other malignancies; Oral Oncology 2008 ; 44 : 857-869
5. Edwards BJ et coll. Updates recommendations for managing the care of patients receiving oral bisphosphonate therapy : an advisory statement from the
American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc, 2008, 139 (12) : 1674-1677
6. Khan et coll. Canadian consensus practice guidelines for bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw. J. Rheumatol, 2008, 35(7) : 1391-1397
7. Roos-Jansaker A-M, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Nine to forteen-year follow-up of implant treatment. Part III : factors associated with peri-implant
lesions. J Clin Periodontol. 2006 ; 33 : 296-301
8. Semaan Abi Najm et coll. Ostéonécose des maxillaires dues aux bisphosphonates : mise au point. Méd Buccale Chir Buccale. 2008 ; 14 (1) : 5-18
9. Société Francaise de Chirurgie Orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires Recommandations de pratique clinique
10. Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et de Chirurgie Orale. Chirurgie orale et bisphosphonates. Recommandations de bonnes
pratiques. Septembre 2013
11. Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et de Chirurgie Orale. Implantologie et bisphosphonates. Recommandations de bonnes
pratiques. Juillet 2012
12. Vescovi P, Merigo E, Manfredi M, Meleti M, Fornaini C, Bonanini M, Rocca EP, Nammour S. Nd:YAG laser biostimulation in the treatment of bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws : clinical experience in 28 cases. Photomed Laser Surg. 2008 ; 26(1) : 37-46
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BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX
114
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
NON
L’ostéoradionécrose
Situations cliniques
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Patient pris en charge AVANT une radiothérapie cervico-faciale
1/ Prendre contact avec le médecin coordonnant les soins du patient
2/ Dépistage des foyers infectieux : examen clinique et bilan radiologique (orthopantomogramme, bilan long
cône. Si doute : imagerie 3D)
3/ Dépose de tous les dispositifs orthodontiques
4/ Prévention : enseignement à l’hygiène bucco-dentaire et à la fluoroprophylaxie, confection des gouttières
thermoformées, information sur le risque d’ostéoradionécrose et les effets indésirables du traitement au
niveau buccal
5/ Soins :
- Les soins dentaires doivent être réalisés le plus précocement et le plus rapidement possible (idéalement la
radiothérapie débute après la cicatrisation muqueuse)
- Eliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires actifs ou potentiels
- Soins conservateurs envisageables si le patient est compliant, sinon envisager l’avulsion
- Abstention pour les dents incluses asymptomatiques et les implants ostéointégrés
Décision prise avec le radiothérapeute
en fonction de l’acte à réaliser
Soins ou avulsion
Patient pris en charge PENDANT une radiothérapie cervico-faciale
Prévention
1/ Hygiène bucco-dentaire et prothétique stricte
2/ Surveillance : risque de radiomucite au niveau muqueux
Traitement
Endodontique
en site irradié
Prise en
charge
hospitalière
Avulsion en
site irradié
Soins ou avulsion
Prothèses sur
site irradié
Protocole
anti-infectieux
niveau A
Irradiation cervico-faciale ≥ 30 Gray
Patient pris en charge APRÈS une radiothérapie cervico-faciale
Irradiation cervico-faciale < 30 Gray
Pas de précautions particulières
Prothèses
atraumatiques
Prévention
1/ Hygiène bucco-dentaire et prothétique stricte suivi tous les 4 à 6 mois.
2/ Prévention des caries
- Fluoroprophylaxie après cicatrisation de la muqueuse buccale (cf. précautions générales)
- Traitement de l’hyposialie : humidification des muqueuses / substituts salivaires / sialogogues
115
15/10/13 20:01
RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE
L’ostéoradionécrose (ORN) est une nécrose osseuse qui résulte d’un déséquilibre des mécanismes homéostatiques
et métaboliques sur un os ayant subi des radiations ionisantes. L’un des effets secondaires d’une radiothérapie est
la nécrose endothéliale avec hyalinisation et thrombose vasculaire. Les moyens de défense de l’os s’en trouvent
limités entraînant une diminution de la vitalité et une altération des capacités réparatrices et régénératrices.
OUI
√
Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs et de la technique employée
Risque d’ostéoradionécrose
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Ostéoradionécrose mandibulaire droite
Traitement des ORN :
- Diagnostic précoce et ORN d’étendue limitée : traitement conservateur, traitement non chirurgical (lavage
antiseptique, antibiothérapie bimoléculaire longue jusqu’à cicatrisation complète, oxygénothérapie hyperbare,
élimination du sequestre osseux).
- ORN réfractaire avec aggravation de la symptomatologie : traitement radical par résection interruptrice associée
à une reconstruction maxillo-faciale.
Type de risque
Infectieux
√
√
√
√
Anesthésique
Hémorragique
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [3-6]
Points clés
• Quel que soit le type de radiothérapie cervico-faciale, il faut se mettre en rapport avec le radiothérapeute
• La prise en charge dépend de la dose et des champs d’irradiation cervico-faciale
• Pour une irradiation cervico-faciale inférieure à 30 Grays aucune prise en charge spécifique n’est requise
• Le risque d’ostéoradionécrose reste présent tout au long de la vie
• Les doses délivrées lors de l’irradiation sont adaptées aux besoins et aux territoires traités. Il est donc possible
d’obtenir une véritable cartographie avec, pour chaque territoire traité, la dose d’irradiation correspondante
• La coordination des soins du patient est assurée par le chirurgien (chirurgien maxillo-facial ou chirurgien ORL)
Précautions générales
• Contacter le radiothérapeute responsable de l’irradiation
• Connaitre la dose et les champs d’irradiation cervico-faciale : quels sont les sites concernés ? Doses supérieures
ou non à 30 Grays ?
• Fluoroprophylaxie systématique : gel fluoré 20 000 ppm (Fluocaril® Bi-Fluoré 2000 gel dentaire) dans une
gouttière thermoformée, 5 minutes / jour, tous les jours, à vie
• La fluoroprophylaxie est débutée à la fin de la radiothérapie, après cicatrisation de la muqueuse
• Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs
• Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée
• Devant tout signe ou symptôme évoquant une ostéoradionécrose, adresser le patient en milieu hospitalier
(service d’odontologie, de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale)
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 114-115
RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE
116
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Patient traité par curiethérapie
CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES
MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES
Avec la participation du Dr Chloé BERTOLUS (chirurgien maxillo-facial, Paris)
Généralités [1]
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Mode d’action
La chimiothérapie fait partie de l’arsenal thérapeutique contre les cancers. Elle consiste à utiliser des médicaments
cytotoxiques ou cytostatiques ayant pour but de détruire les cellules cancéreuses, y compris celles en transit ou à
distance (métastase) de la tumeur primitive. Elle s’associe le plus souvent à la chirurgie et/ou la radiothérapie qui
sont des traitements de la maladie locale ou locorégionale. Les cellules cancéreuses ayant la particularité de se
multiplier rapidement, la chimiothérapie agit plus ou moins spécifiquement sur les cellules lorsqu’elles se divisent
pour se multiplier.
Cette action destructrice s’exerce donc sur les cellules cancéreuses mais aussi sur les cellules qui, de façon
normale, se renouvellent rapidement (principalement les cellules de la moelle osseuse, des cheveux, de la peau et
des muqueuses, notamment de la muqueuse buccale).
Il existe de nombreux protocoles de chimiothérapie en fonction des molécules utilisées, du type de cancers
et de la voie d’administration (par voie veineuse, artérielle, intrapéritonéale, intramusculaire ou orale). Elle est
généralement administrée par cycles pendant des périodes de 4 à 6 mois. La période de « repos » inter-cycle
permet aux principaux organes (notamment la moelle osseuse) de retrouver un fonctionnement normal entre
deux cycles.
La meilleure compréhension des mécanismes moléculaires de développement du cancer a amené la production de
nouvelles thérapies dites « ciblées » administrées par voie intraveineuse ou orale. Leurs tolérances et toxicités sont
spécifiques et en général très différentes de celles de la chimiothérapie conventionnelle. Ces nouvelles thérapies,
en particulier les anti-angiogéniques, nécessitent des précautions spécifiques.
Indications
La chimiothérapie est dite :
• Néo-adjuvante lorsqu’elle est commencée avant une intervention chirurgicale ou une radiothérapie.
Elle a souvent pour but de faciliter l’opération en diminuant préalablement le volume de la tumeur ou
d’augmenter l’efficacité de la radiothérapie.
• Adjuvante lorsqu’elle est commencée après une opération chirurgicale. Elle a alors pour objectif
d’éliminer les cellules cancéreuses qui seraient encore présentes à distance de la lésion primitive.
Le terme de radio-chimiothérapie s’utilise lorsqu’elle est associée de façon concomitante ou séquentielle à une
radiothérapie.
Modificateurs de la réponse immunitaire
Hormones
Agents pour chimiothérapie
(Agents cytotoxiques ou cytostatiques)
• Anticorps monoclonaux, le plus souvent : bevacizumab (Avastin®)
• Inhibiteurs de l’activité protéine-tyrosine kinase : sunitinib (Sutent®),
sorafenib (Nexavar®)
Ces substances sont apparues récemment dans l’arsenal thérapeutique et
ont pour objectif de stimuler la réponse immune anticancéreuse
Essentiellement les stéroïdes, glucocorticoïdes et œstrogènes, ainsi que
les produits bloquant la sécrétion hormonale ou antagonisant l’action des
hormones (antiaromatases, antiandrogènes…)
• Agents alkylants : inhibent ainsi la réplication de l’ADN
• Agents antimétabolites (méthotrexate) : bloquent ou détournent une ou
plusieurs voie de synthèse de l’ADN
• Antibiotiques cytotoxiques : inhibent la division cellulaire
• Agents tubulo-affines : troublent la mitose en agissant sur le fuseau
mitotique
Principales familles de thérapies médicamenteuses anti-cancéreuses
Anti-angiogéniques
Antirésorbeurs osseux
• Denosumab (Xgeva®, Prolia®), bisphosphonates (Zometa®, Clastoban®…)
Autres traitements pouvant être associés aux thérapies médicamenteuses anticancéreuses
117
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CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES
• La dose locale utilisée peut être très importante
• Prise en charge spécifique à voir avec le radiothérapeute et le médecin coordonnant les soins, en fonction de la
dose et du site traité
Patient présentant une ostéoradionécrose
ou une suspicion d’ostéoradionécrose
• Prise en charge hospitalière rapide (service d’odontologie, de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale)
• Attention : l’un des diagnostics différentiels d’une suspicion d’ostéoradionécrose est une reprise du cancer, ce
qui justifie une consultation rapide
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [4,5]
Sur les sites irradiés à plus de 30 Gy :
• Anesthésie intraseptale contre-indiquée
• Anesthésie intraligamentaire contre indiquée
• Utilisation des vasoconstricteurs déconseillée
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués [4]
Sur les sites irradiés à plus de 30 Gy, les actes suivants sont contre-indiqués :
• Chirurgie parodontale
• Implantologie et ODF à discuter en réunion pluridisciplinaire hospitalière
Références
1. Institut National du cancer. Comprendre la radiothérapie. Collection Guide patients Cancer. Oct 2009.
2. Lyons A, Ghazali N. Osteoradionecrosis of the jaws: current understanding and its pathophysiology and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46:653-60.
3. National Guideline Clearinghouse. Guideline on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy, hematopoietic cell transplantation, and/
or radiation. Peditr Dent. 2008 ;30:219-225.
4.Référentiel inter-régionaux en Soins Oncologiques de Support. Radiothérapie et soins bucco-dentaires. Oncologie. 2011;13:378-383.
5. Société française de chirurgie orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires (Recommandations). 2012 ; 47-49.
6.Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou. Bilan pré-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS.
Recommandations pour la pratique clinique. 2012
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RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE
118
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Répercussions générales à prendre en compte
NON
√
Lié à une possible neutropénie
Lié à une possible thrombopénie
Médicaments contre-indiqués et risque d’interactions médicamenteuses
Aplasie médullaire (anémie, leucopénie, thrombopénie)
Situations cliniques
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Prise en charge AVANT une chimiothérapie
ou une autre thérapie médicamenteuse anticancéreuse
1/ Dépistage des foyers infectieux : examen clinique et bilan radiologique (orthopantomogramme, bilan long
cône. Si doute : imagerie 3D )
Chimiothérapie aplasiante
Présence de foyers infectieux
actifs ou potentiels
Chimiothérapie peu aplasiante
Ou autre thérapie médicamenteuse
anti-cancéreuse
Mise en état bucco-dentaire
et le traitement débute
sans délais
Mise en état bucco-dentaire
et début de la chimiothérapie
après 2 semaines
ou
Mise en état bucco-dentaire
en inter-cure
(prise de décision avec l’oncologue
traitant)
2/ Prévention : enseignement de l’hygiène bucco-dentaire, information sur les effets indésirables du traitement
au niveau buccal
3/ Soins :
- Eliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires actifs ou potentiels
- Suppression des éléments traumatiques (dentaires, prothétiques)
- Avulsion des dents lactéales mobiles
4/ Suivi : suivi régulier tous les 6 mois
Patient traité par radio-chimiothérapie cervico-faciale
• Se référer à la fiche « Radiothérapie cervico-faciale »
Prise en charge PENDANT une hormonothérapie ou
une thérapie par modificateurs de la réponse immune
• Respecter les précautions générales
• Maintenir une hygiène buccodentaire stricte et un suivi régulier
119
15/10/13 20:01
CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES
• En fonction des traitements, habituellement : nausées, vomissements, asthénie…
Survenue possible de :
• Neutropénie
• Thrombopénie
• Anémie
Répercussions buccales [1]
• Mucites (ulcération, saignement, douleur, difficultés à l’alimentation)
• Infections dues à la neutropénie
• Saignements dus à la thrombopénie
• Pâleur de la muqueuse buccale liée à l’anémie
• Maladies parodontales
• Hyposialie : caries, mycoses
• Altération du goût
√
OUI
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Infectieux
√
√
Type de risque
Hémorragique
Médicamenteux
√
Anesthésique
Autres
Prise en charge au cabinet dentaire [3-6]
Points clés
• Les risques de pancytopénie (association d’une anémie, d’une leucopénie et d’une thrombopénie) sont majeurs au
10e jour post-chimiothérapie pour un schéma habituel de cures toutes les 3 semaines. Ce risque dépend beaucoup
du type de médicaments utilisés.
• Pour les anti-angiogéniques, les risques de saignement nécessitent plusieurs jours d’arrêt, avant d’entreprendre
des soins chirurgicaux (dépend de la demi-vie du médicament)
• Il existe un risque d’ostéonécrose des mâchoires chez les patients traités par denosumab (Xgeva®, Prolia®), par
sunitinib (Sutent®) ou bevacizumab (Avastin®)
Précautions générales
• Contacter l’oncologue traitant : type de thérapie médicamenteuse (aplasiante ou non) ?
• En cas de neutropénie : Prise en charge en service de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale
• Précautions particulières en cas thrombopénie (se référer à la fiche « Thrombopénie »)
• Précautions particulières pour les patients traités par antirésorbeurs osseux ou anti-angiogéniques (se référer à
la fiche « Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux »)
• Précautions vis-à-vis de la technique employée
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
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CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Acte invasif
CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS
Généralités [1]
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Mode d’action
Les glucorticoïdes ont d’importantes propriétés anti-inflammatoires, anti-allergiques et immuno-modulatrices.
La corticothérapie est dite au long cours lorsqu’elle dépasse 1 mois de traitement.
Prednisolone
Prednisone
Hydrocortisone
Kénacort®
Médrol®
Solupred®
Cortancyl®
Hydrocortisone®
5
5
4
4
1
AAI
0,75 mg
0,75 mg
4 mg
4 mg
5 mg
5 mg
20 mg
Equivalent des doses
Nom de spécialité
Méthylprednisolone
25-30
25-30
DCI
Triamcinolone
Célestène®
Principales familles
Béthamétasone
Dectancyl®
AAI : Activité Anti-Inflammatoire par rapport à l’hydrocortisone
Dexaméthasone
Polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme articulaire aigu
Lupus érythémateux systémique
…
Principales indications
Maladies inflammatoires systémiques
Maladie de Horton
Maladie de Behçet
Périartérite noueuse
…
Asthme
Rectocolite hémorragique
Maladie de Crohn
Sclérose en plaques
…
Maladie d’Addison
…
Vascularites sévères
Insuffisance surrénalienne
Autres
Répercussions générales à prendre en compte [3]
• Complications métaboliques : diabète cortico-induit, hypertension artérielle, hypokaliémie, hyperlipidémie
• Ostéoporose cortisonique : prescription possible de bisphophonates pour prévenir ce risque (si corticothérapie
> 3 mois et > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone)
• Effets cutanés : atrophie cutanée, retard de cicatrisation
• Complications infectieuses : réactivation d’un foyer infectieux latent, d’un zona ou d’un herpès
• Troubles neuro-psychiques : décompensation des syndromes dépressifs, névroses ou psychoses sous-jacentes
• Risque d’insuffisance surrénalienne aiguë an cas d’arrêt de la corticothérapie ou de non adaptation des doses
d’hydrocortisone chez un patient insuffisant surrénalien
Répercussions buccales [1]
• Complications infectieuses possibles : mycose, réactivation d’un foyer infectieux bucco-dentaire latent
121
15/10/13 20:01
CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS
Prise en charge PENDANT un traitement par chimiothérapie ou par anti-angiogénique
Acte non invasif
Tous les actes impliquant une
manipulation de la gencive, de la pulpe
ou de la région périapicale de la dent, ou
en cas d’effraction de la muqueuse orale
(en dehors de l’anesthésie locale ou
locorégionale)
Antibioprophylaxie selon les
recommandations du médecin
prescripteur*
Prendre avis de l’oncologue (nécessité
d’interrompre ou pas le traitement,
connaissance de la demi-vie du
traitement)
Actes de prévention
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil
orthodontique
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Respecter les précautions générales
*Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux :
tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal
(tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie…
Prise en charge APRÈS une thérapie médicamenteuse anti-cancéreuse
(lors des rémissions ou après la guérison)
• Normalisation des paramètres en quelques semaines
• Prescrire une NFS en cas d’acte chirurgical pour dépister une possible neutropénie ou thrombopénie (certains
patients conservent des séquelles hématologiques)
• Des anomalies dentaires chez l’enfant peuvent être constatées
• Risques persistants pour les traitements par bisphosphonates et radio-chimiothérapie
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Chez les patients traités par chimiothérapie ou par anti-angiogénique, les anesthésies intra-ligamentaires doivent
être évitées (risque accru de bactériémie)
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [3,4]
Antibiotiques
• Les pénicillines sont déconseillées chez les patients traités par méthotrexate
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par méthotrexate
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Références
1. Institut National du Cancer. Comprendre la chimiothérapie. Collection Guide patients Cancer. Oct 2008.
2. National Guideline Clearinghouse. Guideline on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy, hematopoietic cell transplantation, and/
or radiation. Peditr Dent. 2008;30:219-225.
3. Référentiel inter-régionaux en Soins Oncologiques de Support. Chimiothérapie et soins bucco-dentaires. Oncologie. dec 2010.
4.Société française de chirurgie orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires (Recommandations). 2012 ; 43-45.
5. Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou. Bilan pré-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS.
Recommandations pour la pratique clinique. 2012
6.The infectious disease society of America. Guidelines for the use of antimicrobial agent in patients with cancer and neutropenia. 2002.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 120-121
120
CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Type de risque
√
OUI
√
NON
√
√
Risque de crise d’insuffisance surrénalienne aiguë
Risque d’interactions médicamenteuses
Si posologie > 10mg/j équivalent prednisone
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Infectieux
Hémorragique
√
Anesthésique
Autres
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Actes invasif
Corticothérapie au long cours > 10mg/j équivalent prednisone
Actes non invasif
Tous les actes impliquant une
manipulation de la gencive, de la pulpe
ou de la région périapicale de la dent, ou
en cas d’effraction de la muqueuse orale
(en dehors de l’anesthésie locale ou
locorégionale)
Non
Oui
Acte impliquant une cicatrisation muqueuse
et/ou osseuse ?
Actes de prévention
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil
orthodontique
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Respecter les précautions
générales
Respecter
les précautions
générales*
Respecter
les précautions
générales
Protocole antiinfectieux niveau B*
(cf. page 131)
*Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal
(tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie…
Cas particulier des patients souffrant d’une insuffisance surrénalienne
• Respecter les précautions générales
• En cas d’anesthésie locale ou de soins stressants, il faut doubler la dose d’hydrocortisone le matin de l’intervention
voire la veille et le lendemain (à déterminer avec l’endocrinologue traitant) [2]
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
• Pas de précautions particulières
15/10/13 20:02
123
CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [2,4-6]
Points clés
• Le risque infectieux est majoré lorsque la posologie quotidienne est supérieure à 10 mg équivalent prednisone
• 10 mg équivalent prednisone correspondent à : 10mg de Solupred®, 10mg de Cortancyl®, 1,5mg de Celestène®
ou 8mg de Medrol®
• Ne pas augmenter la dose de corticoïde le matin de l’intervention (sauf chez les patients traités pour une
insuffisance surrénalienne)
• Certains patients peuvent être traités par bisphosphonates (ostéoporose induite par le traitement corticoïde)
• Il y a un risque d’insuffisance surrénalienne aiguë :
- En cas d’arrêt du traitement chez tous les patients ayant une corticothérapie au long cours
- En cas de stress intense chez les patients traités pour une insuffisance surrénalienne
Précautions générales
• Prendre contact avec le médecin traitant systématiquement pour les patients traités pour insuffisance
surrénalienne
• Limiter le stress du patient (impératif chez les patients insuffisants surrénaliens) :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précautions particulières pour les patients traités par bisphosphonates (se référer à la fiche « Bisphophonates
et autres antirésorbeurs osseux »)
Situations cliniques
Corticothérapie au long cours < 10mg/j équivalent prednisone
• Tous les soins sont possibles en suivant les précautions générales
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122
CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [1,7]
IMMUNOSUPPRESSEURS
AUTRES QUE LES CORTICOÏDES
Généralités [2,3]
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Mode d’action
La réponse immune est un phénomène complexe, imparfaitement élucidé, dont la finalité est la défense de
l’organisme. Elle met en jeu principalement deux mécanismes : l’immunité à médiation cellulaire (lymphocytes,
macrophages,...) et l’immunité à médiation humorale (production d’anticorps).
Les traitements immunosuppresseurs visent à inhiber cette réponse immune.
Mode d’action
Principales indications
• Transplantation d’organe (prévention du rejet)
• Maladies auto-immunes (sclérose en plaque, maladie de Crohn, lupus érythémateux systémique, pemphigus
vulgaire, polyarthrite rhumatoïde...)
Principales familles
Dénomination
Lyse massive ou blocage des lymphocytes T et B
Familles
• Thymoglobuline®
• Rituximab (Mabthera®)
Inhibe la production de cytokines
Anticorps
anti-lymphocytaire
Inhibe l’action des lymphocytes T
Blocage de l’action des IL2
• Ciclosporine (Néoral®,Sandimmun®)
• Tacrolimus (Prograf®)
• Basiliximab (Simulect®)
Inhibiteurs de
la calcineurine
• Sirolimus (Rapamune®)
• Evérolimus (Certican®)
Anticorps anti-IL2
Inhibiteurs mTOR
Inhibe la prolifération cellulaire et les fonctions des
lymphocytes
Polyarthrite rhumatoïde,
maladie de Crohn, psoriasis,
polyarthrite ankylosante
Antimétabolites
Inhibe l’action de la
cytokyne TNF (Tumor
Necrosis Factor)
• Azathioprine (Imurel®)
• Mycophénolate mofétil MMF (Cellcept®)
• Acide mycophénolique (Myfortic®)
• Méthotrexate (Novatrex®, Metoject®)
Anti-TNF
Famille apparentée
• Adalimumab (Humira®)
• Etanercept (Enbrel®)
• Infliximab (Remicade®)
• Certolizumab (Cimzia®)
• Golimumab (Simponi®)
Répercussions générales à prendre en compte [4-6]
• Augmentation du risque infectieux (pneumonie, infections urinaires)
• Augmentation du risque de cancer (lymphomes)
• Fièvre, frissons, céphalées
• Néphrotoxicité (Tacrolimus, MMF, anticorps anti-IL2)
• Hépatotoxicité (antimétabolites, inhibiteurs de la calcineurine)
• HTA, hypercholestérolémie, hypoglycémie, leucopénie
• Nausées, vomissements
15/10/13 20:02
125
IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES
Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Ne pas prescrire d’autres anti-inflammatoires stéroïdiens
• Les AINS sont déconseillés chez chez les patients traités par corticothérapie par voie générale (augmentation
du risque ulcérogène et d’hémorragie digestive). En cas de réelle nécessité, la prescription devra être la plus
courte possible et être accompagnée d’un protecteur gastrique de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons
(oméprazole, lansoprazole…)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)
Actes contre-indiqués au cabinet dentaire
• La corticothérapie au long cours ne contre-indique pas d’actes bucco-dentaires, mais il faut tenir compte de la
posologie quotidienne pour adapter la prise en charge
Références
1. Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale . Recommandations pour la prescription des anti-inflammatoires en chirurgie buccale chez
l’adulte. Med Buc Chir Buc 2008;14(3): 129-159
2. Centre de Référence des Maladies Rares de la Surrénale. Recommandations « Insuffisance surrénale ». Août 2011
3. Fardet L. Effets indésirables métaboliques et cardiovasculaires des corticothérapies systémiques. Rev Med Interne 2013 Janvier
4.Dussauze H, Bourgault I, Doleris LM, Prinseau J, Baglin A, Hanslik T. Systemic corticosteroid treatment and risk of infectious diseases. Rev Med Interne. 2007
Dec;28(12):841-51
5. SFCO. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaire. Recommandations. 2012
6.Gibson N, Ferguson JW. Steroid cover for dental patients on long-term steroid medication: proposed clinical guidelines based upon a critical review of the
literature. British Dental Journal 2004; 197: 681–685
7. Vidal 2013. 89e édition.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 124-125
124
CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Répercussions buccales [1,3-6]
Situations cliniques
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Actes invasif
Patient traité par anti-TNF et anticorps anti-lymphocytaires
Actes non invasif
Tous les actes impliquant une
manipulation de la gencive, de la pulpe
ou de la région périapicale de la dent, ou
en cas d’effraction de la muqueuse orale
(en dehors de l’anesthésie locale ou
locorégionale)
En fonction des actes à réaliser :
Arrêt éventuel du traitement et
antibioprophylaxie après discussion
avec le médecin prescripteur*
Actes de prévention
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil
orthodontique
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Respecter les précautions
générales
*Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal
(tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie…
Actes invasif
Patient traité par un autre immunosuppresseur
Actes non invasif
Tous les actes impliquant une
manipulation de la gencive, de la pulpe
ou de la région périapicale de la dent, ou
en cas d’effraction de la muqueuse orale
(en dehors de l’anesthésie locale ou
locorégionale)
Prendre contact avec le médecin
prescripteur pour définir la nécessité
ou non d’une antibioprophylaxie en
fonction de l’acte à pratiquer*
Actes de prévention
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
Pose ou ajustement d’appareil
orthodontique
Prise de radiographies dentaires
intrabuccales
Respecter les précautions
générales
*Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal
(tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie…
127
15/10/13 20:02
IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES
• Modification quantitative et qualitative de la flore buccale (augmentation des Streptocoques viridans, bacilles
Gram négatif)
• Augmentation du risque infectieux (parodontite, gingivite, candidoses, herpès)
• Augmentation du risque de cancer (lymphome non hodgkinien, carcinomes)
• Nausées, vomissements
• Hyperplasie gingivale (ciclosporine)
• Risque de syndrome de Lyell (anti-TNF)
• Ulcérations buccales (sirolimus)
Synthèse des risques potentiels en odontologie
Lié à la diminution des défenses immunitaires
Précaution vis-à-vis de la technique employée
Lié à la toxicité hépatique éventuelle du traitement
NON
√
√
√
Risque de lymphomes
Risque d’interactions médicamenteuses
OUI
√
Infectieux
Anesthésique
Hémorragique
√
Type de risque
Autres
Médicamenteux
Prise en charge au cabinet dentaire [1,3-7]
Points clés
• Chez les patients sous immunosuppresseurs, un foyer infectieux est une urgence et doit être supprimé
• La prise en charge odontologique dépend du type de traitement immunosuppresseur pris par le patient
• Pour les patients présentant un bon état bucco-dentaire, le traitement doit être le plus conservateur possible,
avec le renforcement des mesures de prévention
• Pour les patients ayant une mauvaise hygiène bucco-dentaire et présentant des atteintes parodontales et/ou
carieuses sévères, le traitement pourra s’orienter vers l’avulsion des dents concernées
• En fonction des actes prévus et du type de traitement immunosuppresseur, il est possible d’envisager avec le
médecin prescripteur un arrêt temporaire du traitement
Précautions générales
• Contacter le médecin prescripteur si le patient présente une atteinte hépatique ou rénale
• Un bilan bucco-dentaire doit être effectué au plus tôt avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur
dans la mesure où l’urgence à instaurer le traitement l’y autorise
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 126-127
126
IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES
RISQUES DUS À UN TRAITEMENT
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [3,7]
• Les anesthésies intra-ligamentaires doivent être évitées (risque accru de bactériémie)
Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [2,3,6]
Antibiotiques
• L’amoxicilline est déconseillée chez les patients traités par méthotrexate
• Les macrolides nécessitent des précautions d’emploi chez les patients traités par ciclosporine ou tacrolimus
• La clindamycine est à utiliser avec précaution chez les patients traités par ciclosporine
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par méthotrexate
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Antifongiques
• Le fluconazole nécessite des précautions d’emploi chez les patients traités par tracrolimus et ciclosporine
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Autres
• L’aciclovir nécessite des précautions d’emploi chez les patients traités par antimétabolites
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient
Références
1. Club Rhumatismes et inflammations. Fiches pratiques. (page consultée le 20/02/2013). http://www.cri-net.com
2. Dorosz Ph, Vital DurandD, Le Jeunne C. Guide pratique des médicaments. Editions Maloine. 30ème éd. 2011.
3. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier, 2008 : 236-246.
4.Pham T, Claudepierre, Deprez X, Fautrel B, Goupille P, Hilliquin P et al. Anti-TNF alpha therapy and safety monitoring. Clinical tool guide elaborated by the
Club Rhumatismes et inflammations (DRI), section of the French Society of Rheumatology (SFR). Joint Bone Spine. 2005 ;72(Suppl 1) :S5-58.
5. Société française de chirurgie orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires (Recommandations). 2012 ; 30-33.
6.Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis. 1989;11(6):954–63.
7. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentsitry: a review and practice recommendations. JADA 2000 ;131 :366-74.
ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 128-129
128
IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES
CHAPITRE V
PROTOCOLES
DE PRISE EN CHARGE
Protocoles de prise en charge d’un patient
à risque infectieux ............................................................130
Protocole de prise en charge d’un patient
à risque hémorragique ..................................................... 132
129
15/10/13 20:02
PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE
PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE
PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT
À RISQUE INFECTIEUX
PROTOCOLE ANTI-INFECTIEUX NIVEAU B
131
15/10/13 20:02
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE INFECTIEUX / NIVEAU B
PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT
À RISQUE INFECTIEUX
PROTOCOLE ANTI-INFECTIEUX NIVEAU A
Avant les soins
• Tout foyer infectieux actif doit être traité par une antibiothérapie curative
• Diminuer la charge bactérienne :
- Eliminer la plaque dentaire et le tartre présents en bouche
- Prescrire des bains de bouche antiseptique (chlorhexidine à 0,12% ou povidone iodée)
• Motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire
Avant les soins
• Tout foyer infectieux actif doit être traité par une antibiothérapie curative
• Diminuer la charge bactérienne :
- Eliminer la plaque dentaire et le tartre présents en bouche
- Prescrire des bains de bouche antiseptique (chlorhexidine à 0,12% ou povidone iodée)
• Motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire
Antibioprophylaxie
Débuter l’antibiothérapie dans l’heure qui précède les soins par :
Antibioprophylaxie
Dans l’heure qui précède les soins, le patient doit prendre :
• Par voie orale : 2 g d’amoxicilline chez l’adulte, 50 mg/kg d’amoxicilline chez l’enfant
• Ou, si allergie aux pénicillines, par voie orale : 600 mg de clindamycine chez l’adulte, 20 mg/kg de
clindamycine chez l’enfant à partir de 6 ans
• Dépose des fils de sutures après 7 à 10 jours avec contrôle de la cicatrisation muqueuse
Poursuite des antibiotiques pendant la phase de cicatrisation muqueuse
(en général 7 à 10 jours)
• Bain de bouche antiseptique (chlorhexidine 0,12%) pendant la phase de cicatrisation muqueuse
Après les soins
- Préservation maximale des tissus environnants
- Rinçage de la plaie opératoire avec un antiseptique avant de suturer
- Sutures en rapprochant les berges
• S’il existe un foyer infectieux, faire l’anesthésie à distance de celui-ci
• Séance la plus courte possible
• Endodontie : soins sous digue
• Chirurgie :
Pendant les soins
• Par voie orale : 2 g d’amoxicilline chez l’adulte, 50 mg/kg d’amoxicilline chez l’enfant
• Ou, si allergie aux pénicillines, par voie orale : 600 mg de clindamycine chez l’adulte, 20 mg/kg de
clindamycine chez l’enfant à partir de 6 ans
Pendant les soins
• S’il existe un foyer infectieux, faire l’anesthésie à distance de celui-ci
• Séance la plus courte possible
• Endodontie : soins sous digue
• Chirurgie :
- Préservation maximale des tissus environnants
- Rinçage de la plaie opératoire avec un antiseptique avant de suturer
- Sutures en rapprochant les berges
Après les soins
• Bain de bouche antiseptique pendant 7 jours (chlorhexidine 0,12%)
• Dépose des fils de sutures après 7 à 10 jours avec contrôle de la cicatrisation muqueuse
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130
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE INFECTIEUX / NIVEAU A
PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT
À RISQUE HÉMORRAGIQUE
PROTOCOLE D’HÉMOSTASE LOCALE
• Si possible : intervention en début de journée et en début de semaine pour permettre un contrôle post-opératoire
Pendant les soins
• Anesthésie locale :
- Avec vasoconstricteurs (sauf si contre-indication)
- Anesthésies locorégionales déconseillées en raison du risque d’hématome expansif
• Intervention chirurgicale la moins traumatique possible afin de préserver les tissus osseux périphériques et la
gencive attachée
• Si la réalisation d’un lambeau est nécessaire :
- Lambeau de pleine épaisseur
- Eviter de dépasser la ligne muco-gingivale
- Eviter les incisions de décharge
• Tout le tissu de granulation doit être éliminé
• Mise en place d’un matériau hémostatique résorbable intra-alvéolaire (oxycellulose non compressive, éponge
de collagène…)
• Sutures
• Compression immédiate avec une compresse imbibée d’acide tranexamique à 5%
• Procédures complémentaires utilisables si le saignement persiste :
- Treillis d’oxycellulose imbibé de colle cyanoacrylate sur l’alvéole
- Gouttière de compression / Prothèse amovible immédiate
Après les soins
• Conseils post-opératoires :
- Pas de bain de bouche pendant 48h
- Ne pas fumer ni boire d’alcool pendant 48h
- Alimentation semi-liquide et froide pendant 48h
- En cas de reprise de saignement : compression avec une compresse pendant 20 minutes.
- Si persistance du saignement : imbiber la compresse avec de l’acide tranexamique
• Le chirurgien-dentiste doit pouvoir assurer la continuité des soins. En cas d’hémorragie post-opératoire, le
patient doit pouvoir joindre son praticien ou à défaut une structure d’urgence de proximité
• Contrôle de la cicatrisation muqueuse après 7 à 10 jours
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PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE HÉMORRAGIQUE
ANNEXES
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ANNEXES
Molécules ou famille de molécules
1. LISTE DES MOLÉCULES COURAMMENT
PRESCRITES EN ODONTOLOGIE
Catégorie
Antibiotiques
AINS
Paracétamol
Codéïne
Glucocorticoïdes
Tramadol
Amoxicilline
Amoxicilline / acide clavulanique
Azithromycine
Clindamycine
Doxycycline
Métronidazole
Spiramycine
Antalgiques et antiinflammatoires
Amphotéricine B
Miconazole
Aciclovir
Hydroxyzine
Usage local :
Chlorhexidine
Povidone iodée
Antifongiques
Autres
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ANNEXES
2. EXAMENS DE LABORATOIRE : VALEURS COURANTES
Numération Formule Sanguine
Globules rouges
Paramètres
13 à 18 g/dL
4.5 à 5.8 1012/L
Homme
37 à 47%
12 à 16 g/dL
4 à 5.5 1012/L
Femme
• Hémogramme
Hémoglobine
80 à 100 µm3
40 à 54%
27 à 32 pg
32 à 36 g/dL
VGM
Hématocrite
TCMH
CCMH
Paramètres
1 500 à 7 500 106/L
4 000 à 10 000 106/L
Valeurs
• Formule leucocytaire
P. neutrophiles
< 200 106/L
< 400 106/L
Leucocytes totaux
P. basophiles
100 à 1 100 < 500 106/L
1 500 à 4 000 < 500 106/L
P. éosinophiles
Monocytes
Lymphocytes
Paramètre
150 000 à 400 000 106/L
Valeur
• Numération plaquettaire
Nombre de plaquettes
Taux de prothrombine (TP)
Paramètres
0.8-1.2
70 à 100%
Valeurs
Hémostase
Temps de céphaline activé (TCA)
(malade/témoin)
Paramètre
120 +/- 20 mL/min
Valeur
Bilan rénal
Clairance de la créatinine
ALAT
Paramètres
8 à 35 UI/L
4 à 40 UI/L
4 à 40 UI/L
Valeurs
Bilan hépatique
GGT
ASAT
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