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Conseil en hygiène bucco-dentaire à l’offi cine

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dossier
Conseil en hygiène bucco-dentaire à l’officine
Une hygiène bucco-dentaire
adaptée pour tous
Olivier HUCKa,*
Professeur des Universités,
praticien hospitalier
Jacques BUXERAUDb
Professeur émérite
des Universités
a
Service
de parodontologie,
Faculté de chirurgie
dentaire, Hôpitaux
universitaires de Strasbourg,
8 rue Sainte-Élisabeth,
67000 Strasbourg, France
b
Faculté de pharmacie,
2 rue du Docteur-Marcland,
87025 Limoges cedex,
France
Un mauvais état bucco-dentaire peut entraîner des pathologies parodontales. La gingivite
correspond à une inflammation des gencives d’origine infectieuse qui, prise en charge
rapidement, se guérit sans séquelle mais qui, en l’absence de traitement, évolue la plupart
du temps en parodontite, aux conséquences locales mais aussi systémiques. Que ce soit
chez l’enfant, le senior, la femme enceinte, le patient diabétique, suivi en oncologie ou
porteur d’affection cardiaque, l’hygiène bucco-dentaire est essentielle.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Mots clés - gingivite ; hygiène bucco-dentaire ; parodontite
Oral hygiene for everybody. Poor oral health can result in periodontal disease. Gingivitis is an
inflammation of the gums of infectious origin which, when treated quickly, is cured without
sequelae but, without treatment, usually develops into gingivitis with local and systemic
consequences. Whether it’s children, seniors, pregnant women, diabetic patients, oncology
patients or those with heart disease, oral hygiene is essential.
© 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - gingivitis; oral hygiene; periodontitis
L
Quelques rappels sur le parodonte
Le parodonte est constitué par l’ensemble des tissus de
soutien dentaire. Il comprend l’os alvéolaire, le ligament
alvéo-dentaire ou desmodonte, la gencive et le cément
radiculaire (figure 1).
L’os alvéolaire
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
o.huck@unistra.fr
(O. Huck).
18
L’os alvéolaire, qui fait partie intégrante du maxillaire
(mâchoire supérieure) et de la mandibule (mâchoire inférieure), contient les alvéoles dentaires. Sa destruction
est la résultante des parodontites.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2018.07.004
Sulcus
Gencive marginale
Dentine
Émail
Attache épithéliale
Gencive attachée
Faisceau fibreux
ou fibres conjonctives
© O. Huck/Elsevier Masson SAS
es maladies parodontales débutent par des signes
discrets, comme des saignements au brossage ou
une sensibilité [1]. Aux stades plus avancés, ces pathologies entraînent des destructions tissulaires caractérisées
par des douleurs, des mobilités dentaires ou la présence
d’abcès, et peuvent conduire à la perte des dents. Mais elles
sont surtout associées à une diminution de la qualité de vie
et à une augmentation des risques systémiques. Certaines
personnes doivent donc être particulièrement surveillées :
fumeurs, patients diabétiques ou immunodéprimés...
Une bonne hygiène bucco-dentaire est susceptible de
prévenir et/ou de traiter les problèmes de gingivite ; le
pharmacien peut conseiller différentes techniques et
produits pour y parvenir [2]. L’objectif de l’ensemble des
thérapeutiques est de réduire la quantité de bactéries
parodontopathogènes et de générer un effet anti-plaque
suffisant pour limiter l’inflammation gingivale.
Jonction
muco-gingivale
Ligament
alvéolo-dentaire
(contenant des fibres
de collagène dites
“de Sharpey”)
Muqueuse
Cément
Os alvéolaire
Figure 1. Système d’attache de la gencive à l’os alvéolaire
et au cément.
Le ligament parodontal
Le ligament parodontal, ou desmodonte, relie l’os alvéolaire et le cément radiculaire. Il permet l’ancrage des dents
à la mandibule et au maxillaire par l’intermédiaire des fibres
de Sharpey. Ce ligament se compose également d’un pool
de cellules indifférenciées, capables de se transformer en
ostéoblastes ou en cémentoblastes, permettant aussi bien
un remaniement osseux qu’une réparation du cément.
Il joue aussi un rôle amortisseur des forces occlusales.
La gencive
La gencive est un tissu épithélio-conjonctif qui forme
autour des dents un bandeau de couleur rose corail.
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• n° 579 • octobre 2018 •
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Conseil en hygiène bucco-dentaire à l’officine
Elle se subdivise en gencive attachée et en gencive libre.
Cette dernière, dite aussi “marginale”, qui se situe autour
de la dent, permet de délimiter le sillon gingivo-dentaire,
ou sulcus, entre la dent et la gencive, duquel suinte un
liquide appelé fluide gingival. La papille interdentaire est
la partie de la gencive en forme de triangle située entre
deux dents. Les gencives protègent et soutiennent les
dents et les tissus qui les rattachent à l’os de la mâchoire.
Une pathologie gingivale mal soignée peut donc conduire
à une perte des dents et à une altération de la santé.
Le cément
Le cément est un tissu minéralisé localisé tout le long de
la surface radiculaire.
Gingivites et parodontites,
quelles différences ?
Le terme de “parodontopathie” ou “maladie parodontale” correspond à un ensemble de pathologies
inflammatoires d’origine bactérienne associées à la
destruction du parodonte. Deux stades peuvent être
distingués dans cette atteinte (tableau 1) :
• les gingivites, qui sont des lésions réversibles limitées
aux tissus mous (gencive) ;
• les parodontites, qui entraînent la destruction irréversible de l’ensemble des composants du parodonte.
La gingivite
Dans un premier temps, celui de la gingivite, seule la
gencive est touchée. L’atteinte se caractérise par un ou
plusieurs symptômes cliniques : saignement au brossage et au sondage, gonflement gingival, douleur et
rougeur, mauvaise haleine (halitose). Cette affection
réversible n’entraîne pas de complications si elle est
prise en charge rapidement (encadré 1). Un détartrage
et l’utilisation de produits adaptés à domicile peuvent
en venir à bout : brosse à dents souple, brossage interdentaire, dentifrice, bain de bouche antiseptique.
La parodontite
Non traitée, la gingivite peut évoluer en parodontite, dans
10 à 15 % des cas, signant l’atteinte de l’os alvéolaire.
En plus des symptômes de la gingivite, il est observé la
formation d’une poche parodontale et une destruction
des tissus pouvant entraîner une exposition de la racine
et l’impression de dent plus longue. Ce phénomène est
communément appelé “déchaussement”. Par ailleurs,
dans certains cas, des mobilités, voire des abcès peuvent apparaître. La perte osseuse due à la parodontite
est définitive.
Causes des maladies parodontales
De nombreuses personnes sont atteintes de gingivite à
tout âge et près de 100 % de la population connaîtra un
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Tableau 1. Comparaison gingivite et parodontite.
Atteinte
Symptômes
Gingivite
Saignement, plus ou moins intense, se produisant à l’occasion du brossage dentaire
ou du passage du fil ou de la brossette interdentaires
Changement de couleur des gencives qui deviennent rouges
Gonflement des gencives
Sensibilité au toucher
Mauvaise haleine persistante
Parodontite
Déchaussement des dents qui peuvent devenir sensibles
Mobilité des dents
Apparition d’espaces interdentaires
Formation éventuelle d’abcès
Destruction irréversible de l’os et ses tissus qui soutiennent les dents
Formation de poches où aliments et plaque se logent au niveau des gencives
En l’absence de traitement, répercussions sur l’état général : mauvais contrôle
de la glycémie chez les diabétiques, survenue d’abcès dentaire, infections
cardiovasculaires, pulmonaires…
épisode de ce type au cours de sa vie. En revanche, le
risque de développer une parodontite augmente avec
le temps, avec un pic situé autour de 55 ans ; il est soumis à l’influence d’un grand nombre de facteurs locaux
et/ou systémiques.
La plaque dentaire
La première cause des maladies parodontales correspond à l’accumulation de biofilms bactériens due à une
mauvaise hygiène bucco-dentaire. La plaque dentaire
est composée d’un ensemble de bactéries organisé dans
une matrice et se dépose chaque jour sur les dents, en
particulier à leur jonction avec les gencives. Si elle n’est pas
éliminée lors du brossage, elle durcit et se transforme en
tartre, un dépôt calcaire solide qui adhère à la surface des
dents et favorise la rétention des bactéries pathogènes.
Les facteurs de risque
Différents facteurs peuvent expliquer la survenue de maladies parodontales comme le tabagisme, la consommation
d’alcool ou de drogues, les changements hormonaux,
notamment chez la femme lors de la grossesse, la puberté
et la ménopause, les antécédents familiaux, le diabète,
une baisse d’immunité en lien avec la fatigue, le stress
Encadré 1. Lutter contre la gingivite
La gingivite concernerait plus de trois quarts des personnes entre
35 et 45 ans et plus de la moitié des adolescents de plus de
15 ans [3]. Le meilleur moyen de lutter contre cette affection est
d’avoir une hygiène bucco-dentaire stricte avec brossage régulier
et adapté. L’utilisation de dentifrices et de bains de bouche (antiseptiques) est conseillée afin de réduire l’inflammation. Un détartrage effectué par le chirurgien-dentiste tous les trois à six mois
est également essentiel pour éliminer le tartre et les dépôts bactériens au-dessus et en dessous de la gencive.
19
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Note
1
Poster présenté à Europerio
2015 (3 au 6 juin 2015,
Londres, Royaume-Uni).
ou une maladie qui fragilise le système immunitaire (diabète de type 1 ou 2 non contrôlé, leucémie, infection par
le virus de l’immunodéficience humaine [VIH]...). Certains
traitements sont aussi considérés comme favorisants,
notamment les antinéoplasiques, les contraceptifs et les
antidépresseurs. En conséquence, en dehors d’une bonne
hygiène bucco-dentaire, il convient de prendre en compte
tous ces facteurs de risques.
Sujets à risque d’affections
bucco-dentaires
Certaines personnes sont particulièrement à risque de
caries et de maladies parodontales.
Le très jeune enfant
Les dents temporaires du tout-petit peuvent se carier
et ce, dès leur éruption. Si le chirurgien-dentiste voit
l’enfant suffisamment tôt, la situation peut être simple à
traiter [4]. Dans le cas contraire, les soins et/ou avulsions
à réaliser seront importants et le recours à l’anesthésie
générale peut devenir nécessaire.
sanguins, la microangiopathie, une complication du
diabète, contribue à réduire la résistance tissulaire à
l’inflammation. Parallèlement, la hausse du taux de glucose dans la salive (hyperglycistie) favorise les infections
locales.
Chez le diabétique, l’hyperglycémie participe au développement de foyers infectieux qui peuvent, pour leur
part, être à l’origine d’une élévation anormale du taux
de sucre dans le sang.
Le patient sous anticancéreux
À l’officine, le pharmacien reçoit de nombreuses personnes traitées pour un cancer à qui il doit donner des
conseils judicieux à propos de leur hygiène buccodentaire [8]. Ces patients ont en effet des besoins spécifiques pendant leur traitement anticancéreux mais aussi
à distance de celui-ci. Pour mieux les aider, en accord
avec les soignants, l’officinal peut prendre contact avec
le cancérologue et le chirurgien-dentiste et, bien évidemment, se former sur ce sujet particulier.
Le porteur d’affection cardiovasculaire
Le sujet âgé
Le sujet âgé, parfois du fait de troubles cognitifs ou
physiques, a souvent une mauvaise hygiène buccodentaire, qui peut, de plus, être rendue complexe par
le port d’un appareil dentaire [5]. Certains patients ne
savent pas qu’une prothèse doit être nettoyée après
chaque repas quand d’autres ignorent qu’un dispositif amovible doit s’enlever. Aussi, le jour de l’insertion,
des conseils stricts doivent être prodigués. Il est très
important de ne pas les omettre. Même lorsqu’une personne porte un appareil dentaire depuis longtemps, un
complément d’information n’est pas négligeable.
La femme enceinte
Lors de la grossesse, les modifications hormonales
constituent un risque d’apparition de pathologies
bucco-dentaires [6]. Les femmes enceintes sont ainsi
particulièrement vulnérables à la gingivite. Or, ces affections peuvent influencer le déroulement de la grossesse.
Les parodontites sont, par exemple, source de dissémination bactérienne vers l’unité fœto-placentaire,
susceptible de favoriser certaines complications telles
que les accouchements prématurés ou les naissances
d’enfants de faible poids. La future mère doit prendre
soin de ses dents et gencives en adoptant une hygiène
optimale et consulter le chirurgien-dentiste au cours de
la grossesse.
Le sujet diabétique
Une hyperglycémie mal contrôlée triple le risque, chez
les patients diabétiques, de développer une maladie parodontale [7]. L’atteinte des petits vaisseaux
20
F Il existe une relation entre les parodontites et le
développement de l’athérosclérose pouvant entraîner infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral (AVC) [8]. En effet, ces maladies bucco-dentaires
doubleraient le risque d’infarctus du myocarde en favorisant la survenue d’une athéromatose prématurée, ceci
du fait du passage permanent de bactéries et de médiateurs de l’inflammation vers la circulation générale, ce
qui est désigné sous le terme de bactériémie.
F Des thrombi prélevés par aspiration lors d’interventions sur les coronaires de patients venant de faire
un infarctus du myocarde ont été analysés1. Les résultats ont montré la présence de germes : 19,7 %
d’Aggregatibacter actinomycetemcomitans, 3,4 % de
Porphyromonas gingivalis et 2,3 % de Treponema denticola. Or, ces différentes espèces bactériennes sont
présentes dans le biofilm dentaire et fortement impliquées dans les maladies parodontales. De même, une
étude [9] montre la présence de bactéries pathogènes
pour le parodonte (Porphyromonas gingivalis) dans la
paroi d’aorte de patients ayant présenté un anévrysme.
Le mécanisme serait une activation des neutrophiles
avec libération d’élastase qui dégrade la paroi vasculaire. Les auteurs de cette étude suggèrent que le
traitement des parodontopathies serait bénéfique sur
l’évolution d’un anévrysme de l’aorte abdominale. Enfin,
plus de 50 % des endocardites infectieuses peuvent
être attribuées aux streptocoques dont la variété sanguis
est souvent présente dans le biofilm [9].
F Le traitement parodontal réduit le risque d’apparition de maladies cardiovasculaires. En effet, associé
à la reprise d’un bon niveau d’hygiène bucco-dentaire,
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il permet de voir diminuer les concentrations de médiateurs de l’inflammation tels que l’interleukine-6 ou
encore la protéine C-réactive, contribuant ainsi à la prise
en charge globale du patient. Les patients ne bénéficiant
pas de détartrages réguliers ou ayant une mauvaise
hygiène bucco-dentaire auraient plus de risque de développer un AVC [10].
Traitement parodontal
Le traitement parodontal repose sur des soins délivrés
par le chirurgien-dentiste, mais également sur une
bonne prise en charge individuelle et quotidienne.
Un examen régulier des gencives
Les gingivites et parodontites sont difficiles à déceler car indolores au départ. Toute personne doit
donc faire contrôler ses gencives régulièrement par
son chirurgien-dentiste afin d’identifier tout signe
pathologique (tableau 1).
Une hygiène bucco-dentaire optimale
L’hygiène bucco-dentaire, pour être optimale chez les
patients atteints de gingivites ou de parodontites, doit
associer le nettoyage professionnel prophylactique
des surfaces (plus communément appelé “détartrage/
surfaçage”) et une hygiène bucco-dentaire quotidienne
individuelle efficace à domicile [2]. Le praticien peut également, dans certains cas, prescrire des antibiotiques et
recommander des antiseptiques pour optimiser l’élimination des bactéries.
F L’hygiène bucco-dentaire personnelle a pour objectif de “maîtriser” la plaque dentaire grâce à des soins
quotidiens locaux et spécifiques. Pour cela, il convient
de recourir à une brosse à dents souple, des accessoires
interdentaires adaptés (brossettes, fil dentaire…), un
dentifrice et un bain de bouche antibactériens.
À savoir
Certains actes thérapeutiques parodontaux peuvent être
responsables de bactériémies. Le traitement parodontal doit
donc être entrepris sous antibioprophylaxie chez les patients
à risque notamment vis-à-vis des infections de l’endocarde
(valvulopathies…).
C’est pour cela que le pharmacien délivre certaines ordonnances comportant un antibiotique avant la réalisation d’un
détartrage.
Encadré 2. Intérêt de l’association
fluorure d’amines/fluorure d’étain
Le contrôle de la plaque supra-gingivale au quotidien est un
élément clé de la prévention et du traitement des maladies parodontales. Bien que 80 à 90 % de la population se brossent les
dents une à deux fois par jour, 30 à 60 % de la plaque persiste.
Ainsi, l’utilisation d’agents adjuvants antiseptiques a été proposée
afin d’optimiser l’élimination des biofilms.
F Des antiseptiques sous forme de bains de bouche
peuvent être proposés en complément du brossage
afin de combattre quotidiennement les bactéries responsables de la destruction des tissus parodontaux
et du déséquilibre de la flore buccale. Le patient utilisera un antiseptique d’attaque (chlorhexidine…), qui
a pour but d’éliminer les bactéries parodontopathogènes, dans un premier temps et toujours sur de courtes
périodes compte tenu de son spectre large déséquilibrant la flore buccale saine. Dans un second temps,
il recourra à un antiseptique de maintenance (association fluorure d’amines/fluorure d’étain, chlorure de
cétylpyridinium) qui agit sélectivement sur les bactéries
parodontopathogènes et empêche leur réapparition.
Ce type de produit peut être utilisé quotidiennement
au long cours puisqu’il favorise le rééquilibrage de la
flore buccale saine, compatible avec la bonne santé
gingivale. La combinaison fluorure d’amines/fluorure
d’étain a été développée dans les années 1980 (encadré 2). Le fluorure d’étain (SnF2) est une des molécules
antimicrobiennes les plus anciennes, cependant sa
stabilité dans les dentifrices ou les bains de bouche est
faible. Le fluorure d’amines (AmF) permet de stabiliser
le fluorure d’étain et possède une forte affinité pour les
surfaces dentaires, permettant ainsi un relargage de la
molécule active au plus près des surfaces dentaires.
F Le détartrage a pour but d’éliminer le tartre et la
plaque dentaire, donc les principaux facteurs impliqués dans les maladies bucco-dentaires, les bactéries
parodontopathogènes. Cet acte, effectué au cabinet
dentaire environ tous les trois à six mois, permet de
prévenir l’apparition de pathologies mais également
de les traiter.
F L’arrêt du tabac est recommandé car c’est un facteur aggravant. Le recours à un addictologue peut être
envisagé lorsque le patient émet le souhait de s’engager
dans une démarche de sevrage. w
Références
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La maladie des gencives :
définition, causes et
symptômes. www.ameli-sante.
fr/maladie-des-gencives/
la-maladie-des-gencivesdefinition-causes-etsymptomes.html
[2] Rajabaly A. Rôle et intérêt
des différents produits
conseils liés à l’hygiène et
aux soins buccodentaires à
l’officine. [Thèse d’exercice].
Limoges: Université de
Limoges; 2015.
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de la santé (OMS). Santé
bucco-dentaire. Aide-mémoire
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int/mediacentre/factsheets/
fs318/fr/
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du tout-petit. Act pharm.
2018;57(579):35-40.
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Act pharm. 2018;57(579):41-5.
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Fenelon M. Grossesse et état
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2018;57(579):32-4.
[7] Ternois M. Le diabète et
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2018;57(579):22-6.
[8] Gauzeran D. Maladies
parodontales chez l’homme
et maladies systémiques.
Bull Acad Vet France.
2014;167(1):19-22.
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Effenberger S. Plaque and
gingivitis in the elderly: a
randomized, single-blind
clinical trial on the outcome
of intensified mechanical or
antibacterial oral hygiene
measures. J Clin Periodontol.
2007;34(12):1068-73.
[10] Loesche WL, Schork A,
Terpenning MS et al. The
relationship between dental
disease and cerebral
vascular accident in elderly
United States veterans. Ann
Periodontol. 1998;3:161-174
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas
avoir de liens d’intérêts.
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