UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE Centre d’Etudes Doctorales Sciences de la Vie et de la Santé CEDOC - SVS ANNEE: 2017 THESE N °:23/16 CSVS THESE DE DOCTORAT Formation doctorale : Biologie médicale, Pathologie humaine et expérimentale et Environnement Présentée par M. NTUMBA MUKENDI Jean-Louis CONTRIBUTION A L’ETUDE DES THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES PAR AGREGOMETRIE AU MAROC soutenue publiquement le 27 Mai 2017 devant le jury : Professeur A. BELMEKKI Faculté de Médecine et de Pharmacie - Rabat Université Mohammed V Professeur A. MASRAR Faculté de Médecine et de Pharmacie - Rabat Université Mohammed V Président Directeur de thèse Professeure S. BENKIRANE Faculté de Médecine et de Pharmacie – Rabat Université Mohammed V Rapporteur Professeure M. NAZIH Faculté de Médecine et de Pharmacie – Rabat Université Mohammed V Examinateur Professeure N. MESKINI Faculté des Sciences et Techniques – Mohammedia Université Hassan II Rapporteur Professeure H. MESSAOURI Faculté des Sciences et Techniques – Mohammedia Université Hassan II Examinateur Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc DEDICACES 2 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc A ma regrettée mère, Nelly Olenga Elle me portait constamment dans ses pensées, encore plus quand je suis parti loin de notre foyer pour poursuivre mes études. Elle a toujours été fière de moi. Son souvenir m’a donné la force de persévérer, malgré les difficultés. Je lui dois cet aboutissement. A mon cher père, Théophile Mukendi Vous avez constamment été là pour nous. Vous nous avez toujours encouragés à aller de l’avant. Vous le faites jusqu’aujourd’hui, comme quand nous étions beaucoup plus jeunes, avec tant d’amour. Merci de nous avoir menés si loin. A mon cher grand-frère, François Bouboule Mbuyi Je te suis profondément gré pour ta générosité et ton appui moral et matériel durant mon cursus universitaire. Sois assuré de ma profonde considération. 3 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc A mes chers grandes-sœurs, Elie et Laura, et petit-frère, Ken Merci d’avoir continué à me porter dans vos pensées pendant toutes ces années. A ma tendre épouse, Christelle Mboyo Fataki Tu m’accompagnes toujours, quelles que soient les circonstances. Tu as supporté les péripéties de ces travaux pendant des années. J’ai de la chance de t’avoir à mes côtés. Avec toute mon affection. A mes chers amis Hervé, Mêmouna, Adoni, Jonah, Yves, Toussaint, qui m’ont toujours encouragé. A mes bien-aimés de l’EEAM et du CEI A Celui de qui nous vient toute capacité ce travail est le fruit de sa grâce, que la gloire lui soit rendue à jamais 4 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc REMERCIEMENTS 5 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nous tenons à être gré envers notre directeur de thèse, Monsieur Azlarab Masrar, Professeur d’hématologie biologique à la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et Chef de service du laboratoire central d’hématologie de l’hôpital Ibn Sina pour nous avoir confié ce sujet dans le cadre de l’UPR d’hématologie, pour nous avoir accueilli au sein de ses équipes, à la faculté comme à l’hôpital et pour son encadrement sans lequel ce travail n’aurait pas abouti.Nous sommes vraiment reconnaissant pour son savoir, son savoirfaire et son savoir-être qu’il a daigné partager avec nous. 6 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nous ne pouvons omettre de remercierMadame Souad Benkirane, Professeure d’hématologie biologique à la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et adjointe du Chef de service du laboratoire central d’hématologie de l’hôpital Ibn Sina, qui nous a accompagné au niveau du service. Nous sommes reconnaissant pour ses contributions multiformes à ce travail de par ses grandes compétences dans le domaine médical. 7 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nous voulons dire un grand merci à Monsieur Abdelkader Belmekki, Professeur d’hématologie biologique à la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, de nous accorder l’immense privilège de présider notre jury de thèse. 8 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nous exprimons notre gratitude à Mme Mouna Nazih,Professeure d’hématologie biologique à la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, pour la gentillesse et la disponibilité avec lesquelles elle a accepté de juger ce travail. 9 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nous exprimons nos sincères remerciements à Madame Nadia Meskini, Professeure à la Faculté des Sciences et Techniques de Mohammedia qui a, très aimablement, acceptéde jugerce travail. 10 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nous remercions chaleureusement, Madame Hafida Messaouri, Professeure à la faculté des Sciences de Rabat,pour l’intérêt qu’elle a porté à ce travail et de nous honorer de sa présence commemembre de jury. 11 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nous sommes reconnaissant envers Monsieur Jamal Taoufik, vice-doyen chargé des affaires spécifiques à la pharmacie de la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et directeur du Centre d’Etudes Doctorales Sciences de la Vie et de la Santé (CEDOC SVS) à la même faculté pour ses multiples encouragements à notre égard au cours de notre formation doctorale et sa rigueur, notamment scientifique, qui nous a permis de nous surpasser. 12 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nous voulons dire notre gratitude à Monsieur Mohamed Adnaoui, Doyen de la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat. Qu’il trouve en ces mots l'expression de notre profond respect. 13 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Le présent travail n’aurait pas pu être réalisé sans lacollaboration et l’appui du personnel, techniciens, scientifiques, biologistes et résidents du laboratoire central d’hématologie de l’hôpital Ibn Sina. Nous voulons particulièrement remercier Mme Zakia Berchane, M. Raoul Karfo, Mme Fatima Dahmani, Mme Afafe Hmama, M. Khalid et Mme Asma Lamrabet pour leur accueil chaleureux, leur aidetrès précieuse et leur sympathie. 14 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS A COMITE DE LECTURE I. PUBLICATIONS 1. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Masrar A. Etude des thrombopathies constitutionnelles en agrégométrie : expérience du Laboratoire d’Hématologie de l’Hôpital Ibn Sina. Annales des sciences de la santé. 2016 Nov; 9(1) :4-16. 2. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Masrar A. Thrombasthénie de Glanzmann: à propos de 11 cas. Pan Afr Med J. 2015; 21: 268. II. COMMUNICATIONS 1. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Dahmani F, Hmama A, Berchane Z, Lamrabet A, Doukkali Khalfi L, Masrar A. Thrombopathies constitutionnelles : étude prospective à propos de 12 cas. 4èmes journées scientifiques du Centre d’Etudes Doctorales Sciences de la Vie et de la Santé de l’Université Mohammed V - Souissi.Rabat, 2013. 2. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Dahmani F, Hmama A, Berchane Z, Lamrabet A, Doukkali Khalfi L, Benabdellah C, Masrar A. Thrombopathies constitutionnelles : étude prospective à propos de 12 cas.9ème Congrès de la Société Marocaine d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique. Casablanca, 2013. 3. Ntumba Mukendi JL, Dahmani F, Benkirane S, Hmama A, Berchane Z, Lamrabet A, Doukkali Khalfi L, Masrar A. Diagnostic du syndrome de Bernard Soulier par agrégométrie au laboratoire central d’hématologie du centre hospitalier Ibn Sina : à propos d’un cas.9ème Congrès National d’Hématologie. Marrakech, 2012. 4. Ntumba Mukendi JL, Benkirane S, Dahmani F., Doukkali L., Lamrabet A., Seddik R., Masrar A. Diagnostic de la maladie de Glanzmann par agrégamétrie : à propos de 7 cas. 8ème Congrès Maghrébin d’Hématologie et 8ème Congrès National d’Hématologie. Casablanca, 2011. 5. Zeroual W, Benkirane S, Ziraoui S, Mtioui O, Oufkir Y, Sellate Y, Swani Z, Ntumba Mukendi JL, Lamrabet A, Masrar A. Agrégométrie par variation de la transmission optique : apport dans le diagnostic de la thrombasthénie de Glanzmann. 3ème Congrès 15 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc international francophone de biologie clinique et de médecine de laboratoire et 16èmes journées marocaines de biologie clinique. Rabat, 2016. 6. Chachi E, Benkirane S, Dahmani F, El Haoudi M, El Khayat R, El Rharbali M, Bernatchou H, Ntumba Mukendi JL, Lamrabet A, Masrar A. Diagnostic du syndrome de Bernard Soulier : apport de l’agrégométrie optique à travers deux cas cliniques. 3ème Congrès international francophone de biologie clinique et de médecine de laboratoire et 16èmes journées marocaines de biologie clinique. Rabat, 2016. 7. Dahmani F, Benkirane S, Bouaouad M, Kouzih J, Ntumba Mukendi JL, Doukkali L, Lamrabet A, Seddik R, Masrar A. Diagnostic de la sphérocytose constitutionnelle : étude rétrospective à propos de 83 cas. 8ème Congrès Maghrébin d’Hématologie et 8ème Congrès National d’Hématologie. Casablanca, 2011. 16 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc RESUME Les thrombopathies congénitales sont un ensemble de pathologies hémorragiques très rares, les plus communes étant liées à des déficiences des glycoprotéines plaquettaires à l’instar du syndrome de Bernard-Soulier ou de la thrombasthénie de Glanzmann. Cette dernière thrombopathie, relativement fréquente dans quelques régions du globe où les mariages consanguins sont communs, a pour foyers géographiques certaines parties du Maroc. Mais, aucune étude n’a été menée en vue de dresser le profil épidémiologique, clinique et biologique de la thrombasthénie de Glanzmann ou, plus largement, des thrombopathies congénitales dans ce pays, pourtant à forte consanguinité. Au travers de notre travail, nous nous sommes donc proposés de confirmer l’existence des thrombopathies constitutionnelles au Maroc, d’en décrire certaines caractéristiques épidémiologiques, cliniques et biologiques dans notre contexte et de partager notre expérience en matière de diagnostic des thrombopathies congénitales par agrégométrie afin de contribuer à l’amélioration de la pratique de cette technique dans le contexte marocain. Notre étude comprend l’ensemble des cas de thrombopathies congénitales diagnostiqués par agrégométrie par variation de la transmission lumineuse au Laboratoire Central d’Hématologie du Centre Hospitalier Ibn Sina (Rabat, Maroc) pendant une période de 31 mois. Les différentes données épidémiologiques et cliniques des patients ont été enregistrées avant qu’ils ne fassent l’objet d’une agrégométrie. Les profils d’agrégation de 11 malades étaient compatibles à une thrombasthénie de Glanzmann tandis qu’un patient présentait un profil agrégométrique correspondant au syndrome de Bernard Soulier et les cas de trois malades nécessitaient un diagnostic différentiel entre cette dernière thrombopathie et d’autres pathologies de l’hémostase primaire. La majorité de nos patients étaient issus d’unions consanguines et étaient originaires de régions situées dans le nord du Maroc. Le syndrome hémorragique s’est révélé principalement cutanéo-muqueux. Mots clés : Plaquette - Thrombopathie - Agrégométrie 17 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc ABSTRACT Congenital thrombopathies are a group of very rare haemorrhagic pathologies, the most common being related to deficiencies of platelet glycoproteins such as Bernard-Soulier's syndrome or Glanzmann's thrombasthenia. This last thrombopathy, which is relatively frequent in some regions of the world where consanguineous marriages are common, has for geographic foci certain parts of Morocco. However, no studies have been carried out to establish the epidemiological, clinical and biological profile of Glanzmann's thrombasthenia or, more broadly, congenital thrombopathies in this highly consanguineous country. The aim of our research is to confirm the existence of congenital thrombopathies in Morocco, to describe some epidemiological, clinical and biological characteristics in our context and to share our experience in the diagnosis of congenital thrombopathies by aggregometry in order to contribute to the improvement of the practice of this technique in the Moroccan context. Our study includes all cases of congenital thrombopathies diagnosed by light transmission aggregometry at the Central Laboratory of Hematology of the Ibn Sina Hospital (Rabat, Morocco) for a period of 31 months. The different epidemiological and clinical data of the patients were recorded before conducting an aggregometry. The aggregation profiles of 11 patients were compatible with Glanzmann's thrombasthenia while one patient had an aggregation profile corresponding to Bernard Soulier syndrome and cases of three patients required a differential diagnosis between this platelet disorder and other pathologies of primary hemostasis. The majority of these patients were from consanguineous marriages and from regions in the north of Morocco. The hemorrhagic syndrome was found mainly mucocutaneous. Keywords : Platelet – Thrombopathy – Aggregometry 18 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc يهخص انخثاساث انخهمٛت ْ ٙيدًٕعت يٍ االظطشاباث انُضفٛت انُادسة خذا .األكثش شٕٛعا حخعهك بُمص انصفٛحاث انبشٔحُٛٛت نهصفائح انذيٕٚت يثم يخالصيت بشَاس سٕن ّٛٛأٔ غالَضياٌ ثشٔيباسثُٛٛاْ .زا االعخالل انخثاس٘ األخٛش ،األكثش شٕٛعا ف ٙبعط يُاغك انعانى حٛث ٚكثش صٔاج األلاسبٚ ،خًشكض خغشافٛا ف ٙبعط يُاغك انًغشبٔ .يع رنك ،نى ٚخى إخشاء دساست نخحذٚذ انًهف انٕبائ ,ٙانسشٚش٘ ٔانبٕٛنٕخ ٙنغالَضياٌ ثشٔيباسثُٛٛا أٔ ،عهٗ َطاق أٔسع ،انخثاساث انخهمٛت عايت ٔ ،رنك سغى كثشة صٔاج األلاسب فْ ٙزا انبهذ .يٍ خالل عًهُا ،الخشحُا أٌ َؤكذ ٔخٕد انخثاساث انخهمٛت ف ٙانًغشبٔ ،صف بعط انخصائص انٕبائٛت انسشٚشٚت ٔانبٕٛنٕخٛتٔ ،يشاسكت خبشحُا ف ٙحشخٛص انخثاساث انخهمٛت عٍ غشٚك لٛاط انخكذط ,نهًساًْت ف ٙححسٍٛ يًاسست ْزِ انخمُٛت ف ٙانسٛاق انًغشبٙ حشًم دساسخُا خًٛع حاالث انخثاساث انخهمٛت انخ ٙحى حشخٛصٓا عٍ غشٚك لٛاط انخكذط بئسخعًال حغٛٛش اَخمال انعٕء فٙ انًخخبش انًشكض٘ أليشاض انذو بًسخشفٗ ابٍ سُٛا (انشباغ ,انًغشب) نًذة 31شٓشا .حى حسدٛم انبٛاَاث انٕبائٛت ٔانسشٚشٚت نهًشظٗٔ .كاَج َخائح لٛاط انخكذط ل 11يشٚعا يخٕافمت يع غالَضياٌ ثشٔيباسثُٛٛا ،ف ٙح ٍٛأٌ َخٛدت يشٚط ٔاحذ كاَج يخٕافمت يع يخالصيت بشَاسد سٕنٔ ،ّٛٛثالثت حاالث حطهبج انخشخٛص انخفشٚم ٙبْ ٍٛزا االعخالل انثشٔيٕباث ٙاألخٛش يع غٛشْا يٍ األيشاض انًخعهمت باالسلاء األٔن .ٙيعظى يشظاَا كإَ يخضٔخ ٍٛبألاسب ٔخائٕ يٍ يُاغك يٍ شًال انًغشب .حًثهج انًخالصيت انُضفٛت بشكم أساس ٙعهٗ يسخٕٖ انًخاغ ٔ اندهذ انكهًاث األساسٛت انصفائح انذيٕٚت،اظطشاب انصفائح انذيٕٚت ،لٛاط انخدًع 19 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc LISTE DES ABREVIATIONS AA : acide arachidonique ABP : actin binding protein AC : adénylyl cyclase ADP : adénosine diphosphate AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens AMP : adénosine monophosphate ATP : adénosine triphosphate βTG : β-thromboglobuline CIVD : coagulation intravasculaire disséminée CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina CHOP : Centre d’Hémato-Oncologie Pédiatrique Cox : cyclo-oxygénase DAG : diacylglycérol ERK : extracellular signal-regulated kinase F3P : facteur 3 plaquettaire FGF : fibroblast growth factor FT : facteur tissulaire FW : facteur Willebrand GAG : glycosamines IP3 : inositol 1,4,5 triphosphate ISTH : Société Internationale d’Hémostase et de Thrombose MLCK : kinase de la chaine légère de myosine 20 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc NAP-2 : neutrophil activating peptide II PAI : Plasminogen Activator Inhibitor PC : phosphatidylcholines PCR-SSCP : polymerase chain reaction-single strand conformation polymorphism PDE : phosphodiestérase PDGF : platelet derived growth factor PE : phosphatidyléthanolamines PGHS : prostaglandine H2 synthétase PGI2 : prostacycline PI : phosphatidylinositols PI3-kinase : phosphatidylinositol 3-kinase PLA2 : phospholipase PLC : phospholipase C PPP : plasma pauvre en plaquettes PRP : plasma riche en plaquettes PS : phosphatidylsérines SBS : syndrome de Bernard-Soulier TAR : thrombopénie et absence de radius TCA : temps de céphaline activé TG : thrombasthénie de Glanzmann tPA : activateur tissulaire du plasminogène TQ : temps de Quick TS : temps de saignement 21 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc TxA2 : thromboxane A2 WAS : syndrome de Wiskott-Aldrich 22 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Les différents constituants de la plaquette et leurs principales fonctions Tableau II : Principales caractéristiques des deux isoformes de PGHS Tableau III : Caractères principaux des hémorragies au cours des troubles de l’hémostase Tableau IV : Eléments de l’interrogatoire d’un syndrome hémorragique Tableau V: Thrombopénies avec volume plaquettaire moyen augmenté Tableau VI : Principaux médicaments altérant la fonction plaquettaire et pouvant exposer à un risque hémorragique accru Tableau VII : Principales causes de thrombopathies acquises autres qu’iatrogènes Tableau VIII : Déficits quantitatifs en facteur von Willebrand Tableau IX : Déficits qualitatifs en facteur von Willebrand Tableau X : Les anomalies moléculaires des thrombopathies constitutionnelles Tableau XI : Nouvelle classification de la thrombasthénie de Glanzmann Tableau XII : Indications de la desmopressine dans la prévention et le traitement des complications hémorragiques Tableau XIII : Nombre et pourcentage de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann ayant manifesté au moins une fois des syndromes hémorragiques Tableau XIV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.M. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XVI : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient C.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XVII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient A.H. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XVIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente A.S. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XIX: Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente A.K. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient C.I. atteint de thrombasthénie de Glanzmann 23 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Tableau XXI : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente K.I. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XXII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente E.O. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XXIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente E.A. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XXIV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient A.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XXV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.N. atteint du syndrome de Bernard Soulier Tableau XXVI : Nombre et pourcentage de nos patients nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard Soulier et la maladie de Willebrand ayant manifesté au moins une fois des syndromes hémorragiques Tableau XXVII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente M.K. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Tableau XXVIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient B.A. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Tableau XXIX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente J.G. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Tableau XXX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation du sujet sain LISTE DES FIGURES Figure 1 : Représentation schématique d’une plaquette sanguine Figure 2 : Les différents types de récepteurs plaquettaires Figure 3 : Etapes de la réponse plaquettaire Figure 4 : Adhésion et activation plaquettaire Figure 5 : Aspect discoïde des plaquettes au repos Figure 6 : Changement de forme : ballonisation en sphère Figure 7 : Changement de forme : pseudopodes Figure 8 : Sécrétion plaquettaire 24 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 9 : Formation de l’agrégat plaquettaire Figure 10 : Récepteurs de l’acide adénosine diphosphorique (ADP) Figure 11 : Voies de signalisation et leurs pathologies Figure 12 : Modalités de transduction Figure 13 : Balance TxA2/PGI2. AC : adénylyl cyclase Figure 14 : Structure et organisation membranaire du complexe GPIb-V-IX Figure 15 : Complexes GPIIb-IIIa ou intégrines αIIbβ3 Figure 16 : Notre fiche de renseignements hémostase Figure 17 : Thrombo-agrégomètre TA 4V SD Medical Figure 18 : Les deux blocs de mesure du thrombo-agrégomètre TA 4V SD Médical Figure 19 : Répartition par âge de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann Figure 20 : Répartition par sexe de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann Figure 21 : Répartition géographique de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann Figure 22 : Profil d’agrégation du patient L.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 23 : Profil d’agrégation du patient L.M. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 24 : Profil d’agrégation du patient C.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 25 : Profil d’agrégation du patient A.H. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 26 : Profil d’agrégation de la patiente A.S. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 27 : Profil d’agrégation de la patiente A.K. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 28 : Profil d’agrégation du patient C.I. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 29 : Profil d’agrégation de la patiente K.I. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 30 : Profil d’agrégation de la patiente E.O. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 31 : Profil d’agrégation de la patiente E.A. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Figure 32 : Profil d’agrégation du patient A.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Figure 33 : Profil d’agrégation du patient L.N. atteint du syndrome de Bernard Soulier Figure 34 : Profil d’agrégation de la patiente M.K. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Figure 35 : Profil d’agrégation de notre patient B.A. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Figure 36 : Profil d’agrégation de la patiente J.G. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Figure 37 : Profil d’agrégation d’un sujet sain 25 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc TABLE DES MATIERES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS A COMITE DE LECTURE ........................... 15 RESUME .................................................................................................................................. 17 ABSTRACT ............................................................................................................................. 18 LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................ 20 LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ................................................................................ 23 INTRODUCTION ................................................................................................................ 28 PREMIERE PARTIE : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE .............................................. 31 I.PHYSIOLOGIE DE L’ACTIVATION PLAQUETTAIRE .............................................. 32 1. Anatomie plaquettaire................................................................................................ 33 2. Réponse plurifonctionnelle plaquettaire .................................................................... 37 3. Voies de signalisation plaquettaires .......................................................................... 41 4. Métabolisme de l’acide arachidonique et synthèse du thromboxane A2 .................. 45 5. Le système cyclasique ............................................................................................... 47 II.PATHOLOGIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE ....................................................... 48 1. Circonstances de découverte ..................................................................................... 49 2. Examen clinique ........................................................................................................ 49 3. Interrogatoire ............................................................................................................. 50 4. Exploration biologique .............................................................................................. 51 5. Pathologies de l’hémostase primaire ......................................................................... 52 III.THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES ....................................................... 61 1. Pathologies des récepteurs glycoprotéiques des protéines adhésives ........................ 63 2. Pathologies des récepteurs des agonistes solubles .................................................... 67 3. Pathologies sécrétoires .............................................................................................. 68 4. Altérations des voies de signalisation plaquettaire .................................................... 70 5. Anomalie des phospholipides membranaires plaquettaires ....................................... 70 6. Autres anomalies ....................................................................................................... 71 IV.PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES THROMBOPATHIES ...................... 72 1. Desmopressine (1-désamino-8-D-arginine vasopressine, DDAVP) ......................... 73 2. Antifibrinolytiques..................................................................................................... 74 3. Etamsylate (Dicynone®) ........................................................................................... 74 4. Hémostatiques à usage local ...................................................................................... 74 5. Facteur VII activé recombinant (Novoseven®) ........................................................ 75 6. Concentrés plaquettaires ............................................................................................ 75 7. Conseil génétique ...................................................................................................... 75 SECONDE PARTIE : PRATIQUE...................................................................................... 77 I.MATERIEL ET METHODES ........................................................................................... 78 26 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 1. Contexte ..................................................................................................................... 79 2. Interrogatoire ............................................................................................................. 79 3. Pré-analytique ............................................................................................................ 79 4. Numération plaquettaire ............................................................................................ 79 5. Agrégométrie par variation de la transmission lumineuse ........................................ 81 6. Etude statistique ......................................................................................................... 87 II.RESULTATS.................................................................................................................... 88 1. Nombre de patients colligés ...................................................................................... 89 2. Cas de thrombasthénie de Glanzmann....................................................................... 89 3. Cas de syndrome de Bernard Soulier ...................................................................... 104 4. Cas nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard Soulier et la maladie de Willebrand ................................................................................................... 104 5. Profil agrégométrique d’un témoin.......................................................................... 110 III.DISCUSSION ............................................................................................................... 111 CONCLUSION .................................................................................................................. 121 REFERENCES ................................................................................................................... 124 ANNEXES ......................................................................................................................... 132 27 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc INTRODUCTION 28 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Les thrombopathies congénitalessont un ensemble de pathologies associées à des atteintes fonctionnelles plaquettaires provoquant un saignement d’intensité variable [1-2]. Elles sont dues à des anomalies génétiques affectant l’expression ou la fonctionnalité de protéines participant au contrôle de plusieurs étapes de l’activation plaquettaire, particulièrement la sécrétion, l’adhésion, l’agrégation et l’activité procoagulante [3]. Les thrombopathies sévères sont très rares, les plus communes étant liées à des déficiences des glycoprotéines plaquettaires à l’instar du syndrome de Bernard-Soulier (SBS) ou de la thrombasthénie de Glanzmann (TG) [4].Associées à un syndrome hémorragique grave, elles se manifestent généralement trèstôt dans l’enfance. En revanche, les thrombopathies associées à des manifestations cliniques moins prononcées ne sont parfois découvertes qu’à l’âge adulte [3]. Les thrombopathies constituent un groupe de pathologies hétérogène dont la fréquence est estimée à 1/10 000 individus en France. Dans le même pays, la TG affecte près de 500 malades [3]. Par ailleurs, cette thrombopathie, qui est relativement fréquente dans certaines régions du globe où les mariages consanguins sont communs [5], a pour foyers géographiques certaines parties du Maroc [6]. Bien que divers cas marocains de cette pathologie aient été rapportés [7-10], aucune étude nationale ou régionale n’a été menée, à notre connaissance, en vue de dresser le profil épidémiologique, clinique et biologique de la TG ou, plus largement, des thrombopathies congénitales dans ce pays, pourtant à forte consanguinité [11]. Cela pourrait être dû aux contraintes liées à l’évaluation des troubles de la fonction plaquettaire, dont sa complexité, sa faible standardisation, son coût en termes de temps et l’absence de certains critères diagnostics [12]. A ce propos, les tests d’agrégation figurent parmi les plus importants dans le diagnostic des troubles de la fonction plaquettaire. Ils sont souvent réalisés par agrégométrie par variation de la transmission lumineuse [13]. Cette technique est basée sur la mesure de l'augmentation de la transmission de la lumière à travers un échantillon optiquement dense de plasma riche en plaquettes (PRP) après ajout d’un agoniste plaquettaire exogène. Suite à l’addition de cet activateur, le PRP devient plus clair du fait de la précipitation des agrégats plaquettaires. Ceci détermine une augmentation de la transmission de lumière à travers l'échantillon de plasma [14].Il faut noter que l’étude de la fonction plaquettaire permet d’identifier divers types de thrombopathies [15].L’agrégométrie, qui est normalement réalisée par des centres experts [16], reste peu répandue au Maroc. Ce qui nous semble nuire au développement d’une véritable expertise dans ce domaine important. 29 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Ainsi, dans le présent travail, il nous a paru pertinent de : confirmer l’existence des thrombopathies constitutionnelles au Maroc ; en décrire certaines caractéristiques épidémiologiques, cliniques et biologiques dans notre contexte ; partager notre expérience en matière de diagnostic des thrombopathies congénitales par agrégométrie afin de contribuer à l’amélioration de la pratique de cette technique dans le contexte marocain. 30 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc PREMIERE PARTIE :SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE 31 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc I.PHYSIOLOGIE DE L’ACTIVATION PLAQUETTAIRE 32 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc L’hémostase est l’ensemble des mécanismes assurant la prévention des saignements spontanés, l’arrêt des hémorragies par la réparation de la brèche vasculaire.Toutes ces étapes se suivent de la fibrinolyse, qui complète le rétablissement de la paroi vasculaire lésée. En bouchant la brèche endothéliale et en permettant le contrôle précoce du processus hémorragique, les plaquettes sont à la base de la constitution du caillot [16]. L’hémostase primaire fait intervenir 4 acteurs majeurs, à savoir le vaisseau, les plaquettes, le facteur Willebrand (FW) et le fibrinogène [17].L’endothélium est une interface répondant à divers stimuli, solubles ou cellulaires, du compartiment vasculaire.Il module l’hémostase grâce au FW, au facteur tissulaire (FT), à l’activateur tissulaire du plasminogène(tPA) et à son inhibiteur, le Plasminogen Activator Inhibitor (PAI).En cas de lésion endothéliale, les surfaces thrombogènes sont découvertes. Ce qui entraîne l’activation de divers partenaires du compartiment sanguin, dont, entre autres, les plaquettes [16]. Le temps vasculaire correspond à la vasoconstriction réflexe immédiate, mais transitoire, des vaisseaux lésés. A partir de cette étape, l’interaction plaquettes – endothélium est nécessaire. Les plaquettes assurent une vasoconstriction efficace grâce à l’apport, au niveau de la lésion, de sérotonine et de thromboxane A2 (TxA2) [16]. 1. Anatomie plaquettaire En 1882 déjà, des scientifiques avaient remarqué les plaquettes, les décrivant alors comme de petits éléments dans le sang issus de la fragmentation des globules rouges et des globules blancs. Les plaquettes furent considérées pendant un long moment comme de simples éponges servant au transport des facteurs de coagulation [18].Pourtant, elles jouent un rôle de premier plan dans l’hémostase primaire. De récentes recherches ont montré leur place centrale dans la constitution du thrombus. En outre, les plaquettes prennent part à nombre de processus physiopathologiques à l’instar de l’inflammation ou la dissémination métastasique de certains cancers [16]. Les plaquettes sont des cellules anucléées circulantes dans le sang, de 2 à 3 µm de diamètre et ayant, au repos, la forme d’un disque biconvexe. Elles sont issues de la fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes, leurs précurseurs médullaires. Leur nombre, chez l’homme, varie de 150 à 400 109 cellules/litre de sang et leur durée de vie, de 8 à 10 jours. Nous pouvons découvrir le schéma d’une plaquette sur la figure 1 [16]. 33 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 1 : Représentation schématique d’une plaquette sanguine [16] 1. Microtubule ; 2. Système tubulaire dense ; 3. Système canaliculaire ouvert ; 4. Glycogène ; 5. Lysosome ; 6. Mitochondrie ; 7. Granule dense ; 8. Granule α ; 9. Membrane plasmique. Les plaquettes comportent plusieurs structures permettant d’assurer leurs diverses fonctions (voir tableau I) : à la périphérie, le glycocalix, composé de glycosamines (GAG), constitue le premier site d’interaction des plaquettes avec l’environnement extérieur. En présence des GAG endothéliaux, les plaquettes sont tenues à distance de la face endoluminale de la paroi vasculaire, du fait de l’opposition des charges négatives [16]. Comme celles d’autres cellules, la membrane plasmique des plaquettes est constituée principalement d’une matrice de phospholipides disposés en bicouche et distribués asymétriquement. Ainsi, les sphingomyélines se trouvent essentiellement sur le feuillet externe tandis que le feuillet interne abrite les phosphatidyléthanolamines (PE), les phosphatidylsérines (PS) et les phosphatidylinositols (PI). Quant aux phosphatidylcholines (PC), elles se situent sur les deux feuillets de la membrane. L’aminophospholipide translocase, également appelée scramblase, assure le maintien de cette asymétrie. Les PE, particulièrement riches en acide arachidonique sont hydrolysées par la phospholipase (PLA2). La membrane représente la source majeure d’acide arachidonique et de facteur 3 plaquettaire (F3P) [16]. 34 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc La partie externe de la plaquette, qui comprend de nombreux récepteurs glycoprotéiques, joue aussi un rôle important dans l’hémostase. Ces récepteurs sont spécifiques de différents ligands tels que le FW pour le complexe GPIbIX, la thrombine pour la GPV, le collagène pour l’intégrine α2β1 et le fibrinogène pour l’αIIbβ3. Ces récepteurs sont multiples et reconnaissent, de façon spécifique, différents activateurs et inhibiteurs de la réponse cellulaire [19]. Ce qui en fait les premiers relais du comportement fonctionnel de la plaquette (figure 2) [16]. Tableau I : Les différents constituants de la plaquette et leurs principales fonctions [16] Structure Fonctions Phospholipides membranaires Protéines membranaires Organisation de la membrane Source d’acide arachidonique Récepteurs Enzymes GPIb-IX Adhésion GPIIb-IIIa Agrégation Système canaliculaire ouvert Sécrétion Système tubulaire dense Séquestration du calcium Synthèse du TxA2 Cytosquelette Morphologie Microtubules Contraction, rétraction du caillot Microfilaments (actine, myosine) Sécrétion, changement de forme, rétraction Granules denses Mitochondries, glycogène (ADP, ATP, sérotonine) Agrégation secondaire Source énergétique ADP : adénosine diphosphate ; ATP : adénosine triphosphate. Le système canaliculaire ouvert est constitué d’invaginations membranaires liant l’intérieur de la plaquette au milieu extracellulaire. Par son biais, les substances granulaires sont libérées dans l’environnement extérieur de la plaquette lors du processus sécrétoire [16]. 35 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 2 : Les différents types de récepteurs plaquettaires [15] Il faut distinguer les récepteurs : promouvant l’adhésion au sous-endothélium en cas de brèche vasculaire (1), facilitant la sécrétion granulaire (2) et autorisant l’agrégation plaquettaire (3). Le cytoplasme contient un cytosquelette constituant un système fibrillaire fait de protéines contractiles, principalement d’actine et de myosine. Il permet de maintenir la forme discoïde caractéristique de la plaquette au repos[16]. Le cytosquelette joue un rôle essentiel pour le changement de forme lors de l’activation plaquettaire et la rétraction du caillot[16]. Le système tubulaire dense est le siège de formation du TxA2, puissant agoniste plaquettaire, et le lieu de stockage du calcium, utile à tout type de réponse plaquettaire[16]. Divers types d’organelles se trouvent dans le cytoplasme. Parmi ceux-ci figurent : 36 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc o les granules denses, qui renferment du calcium, de l’adénosine diphosphate (ADP), de l’adénosine triphosphate (ATP) et de la sérotonine; o les granules alpha, qui contiennent des protéines adhésives comme le FW, le fibrinogène, la thrombospondine et la P-sélectine (CD62), des facteurs de croissance tels que le PDGF (platelet derived growth factor), le facteur V (proaccélérine) et le facteur VIII (antihémophilique A) de la coagulation et des chimiottractants comme le F4P, la β-thromboglobuline (βTG) ou le neutrophil activating peptide II (NAP-2). Ils sont plus volumineux et en plus grand nombre comparativement aux granules denses et leur membrane contient des sites α2bβ3; o les lysosomes, qui contiennent des enzymes hydrolytiques, principalement des protéases et des glycosidases acides. La protéine CD63 est exprimée lors de l’activation plaquettaire et elle serait d’origine lysosomiale; o les mitochondries et les grains de glycogènes, qui constituent la première source d’énergie plaquettaire[16]. 2. Réponse plurifonctionnelle plaquettaire A la suite de la blessure vasculaire, les plaquettes sont les premières à s’impliquer dans le but d’assurer le colmatage de la brèche. La mise en jeu des plaquettes dépend plusieurs facteurs. Conduisant au « clou plaquettaire », elle se déroule en diverses étapes étroitement liées (figure 3)[16]. En cas de blessure vasculaire, les plaquettes adhèrent aux fibres de collagène du sousendothélium, entre autres, par le biais des ponts formés entre le FW contenu dans le plasma et les sites de liaisons membranaires plaquettaires à l’instar du complexe GPIb-IX [16]. Les mécanismes de signalisation intracellulaires provoqués par l’adhésion aboutissent au changement de forme des plaquettes, qui deviennent sphériques et émettent des pseudopodes [20]. Le passage de la forme discoïde à la forme sphérique, qui est possible grâce au cytosquelette plaquettaire lié aux récepteurs membranaires par l’ABP (actin binding protein), et l’émission de pseudopodes combinée à la centralisation des granules plaquettaires constituent les éléments remarquables de cette étape (figures 4-7) [16]. 37 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 3 : Etapes de la réponse plaquettaire[16] Figure 4 : Adhésion et activation plaquettaire [21] A. Etat normal. B. Lésion endothéliale, adhésion puis activation plaquettaire. C. Agrégation plaquettaire : formation du thrombus. 38 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 5 : Aspect discoïde des plaquettes au repos [16] Figure 6 : Changement de forme : ballonisation en sphère [16] Figure 7 : Changement de forme : pseudopodes [16] Les séquences de cette phase, étroitement dépendantes du calcium, ne sont pas encore toutes connues mais donnent lieu à la polymérisation des filaments d’actine, permettant un plus grand contact intercellulaire et une bonne rétraction du caillot [16]. 39 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Cette étape est immédiatement suivie de la sécrétion granulaire, qui correspond au relargage du contenu granulaire et à l’amplification de la réponse plaquettaire après la libération de nombreuses substances activatrices et de divers ligands (ATP, sérotonine, thrombospondine). C’est une phase déterminante car elle permet le recrutement de plus de plaquettes et, de ce fait, la consolidation du thrombus plaquettaire (figure 8) [16]. Figure 8 : Sécrétion plaquettaire [16] Par la suite vient la formation, à partir de l’acide arachidonique (AA) endogène et la thrombaxane synthase, de TxA2, qui assure l’essentiel de l’amplification de la réponse cellulaire [16, 20]. Il y a agrégation des plaquettes lors de l’établissement de ponts interplaquettaires grâce a la liaison entre le fibrinogène et les GPIIb-IIIa (αIIbβ3) à la surface plaquettaire. Les sites αIIbβ3 fonctionnels, après modification conformationnelle, permettent alors la fixation du fibrinogène plasmatique pour constituer des ponts interplaquettaires, ce qui correspond à une agrégation réversible. La GPIV (CD36), en liant la thrombospondine relarguée à partir du sous-endothélium et des granules α plaquettaires, accroit le contact interplaquettaire et consolide l’agrégat (figure 9) [16]. Figure 9 : Formation de l’agrégat plaquettaire [16] 40 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc La dernière phase de la réponse plaquettaire consiste en l’exposition de la phosphatidylserine procoagulante, qui accélère la génération de thrombine [16, 20]. De manière plus détaillée, cette activité procoagulante s’exprime par la translocation des phospholipides membranaires (flip-flop) et l’émission de microparticules riches en phospholipides anioniques (phosphatidylsérine) capables de fixer les facteurs Va et Xa [22]. La cascade de la coagulation génère localement la thrombine, enzyme-clé, donnant lieu à la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble. La concentration de la coagulation sur l’agrégat plaquettaire riche en phospholipides est l’ultime étape de cette réponse plaquettaire assurant le colmatage définitif de la brèche vasculaire [16]. 3. Voies de signalisation plaquettaires Différents agonistes activent les plaquettes en induisant un signal qui passe par plusieurs canaux de transduction faisant intervenir diverses enzymes et des réactions de phosphorylation/déphosphorylation en cascade [23]. 3.1. Agonistes de la signalisation plaquettaire L’ADP constitue l’agoniste plaquettaire majeur. Deux types de récepteurs de l’ADP sont, à l’heure actuelle, distingués sur la plaquette [24]. Les nucléotides adényliques parmi lesquels l’ADP sont libérés dans la circulation par diverses cellules dont les hématies, les mastocytes, les cellules endothéliales, ou même les plaquettes activées. Ces nucléotides activent des récepteurs spécifiques dits récepteurs P2 contrairement aux récepteurs P1 activés par l’adénosine. Ces récepteurs ubiquitaires prennent part à de nombreuses fonctions physiologiques à l’instar de la fonction rénale, la sécrétion bronchique, la fréquence et la contractilité cardiaque, le tonus musculaire vasculaire et, évidemment, l’agrégation plaquettaire. Ainsi, il a été mis en évidence un récepteur P2Y1 plaquettaire, présent aussi sur les cellules endothéliales. Ce récepteur est vasodilatateur et responsable de la réponse fonctionnelle à l’ADP. Quant au P2Y12, c’est un récepteur donnant lieu à l’inhibition de l’adénylyl cyclase (AC), enzyme responsable de la synthèse d’adénosine monophosphate (AMP) cyclique. L’ADP inhibe, en effet, la production d’AMP cyclique par l’AC au travers des protéines G inhibitrices couplées aux récepteurs P2Y12 (figure 10).L’action antiplaquettaire des thiénopyridines (ticlopidine ou clopidogrel) est due à la modification du récepteur P2Y12 qui est responsable de l’inhibition de l’AC [16]. 41 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 10 : Récepteurs de l’acide adénosine diphosphorique (ADP) [16] La thrombine entraîne l’agrégation des plaquettes. Deux types de récepteurs à 7 domaines transmembranaires, PAR1 et PAR3, couplés à des protéines G hétérotrimériques activatrices de la voie de phospholipase C (PLCβ), ont étédécrits. En revanche, le collagène active les plaquettes par la PLCγ à la suite d’un temps de latence qui dépend de sa concentration et du degré de sa polymérisation [25]. L’adrénaline génère, en PRP, un profil d’agrégation similaire à celui induit par l’ADP, sauf pour le changement de forme, qui est peu marqué, et une première vague courte [16]. L’acide arachidonique donne lieu à une puissante agrégation par la génération d’endopéroxydes cycliques et de TxA2 [16]. 3.2. Voies de signalisation Les voies de signalisation responsables de l’activation plaquettaire sont multiples et reliées. Les réactions de phosphorylation / déphosphorylation jouent un rôle majeur dans les processus cellulaires. Ainsi, la phosphorylation est une réaction transitoire et dynamique dont le produit, déterminant l’état de la plaquette, est issu de l’association des activités protéines kinases (phosphorylantes) et phosphatases (déphosphorylantes) [16]. L’activation des plaquettes par des stimuli appropriés provoque des modifications métaboliques mettant en jeu l’activation des phospholipases A2 et C qui sont des enzymes à même de produire des seconds messagers prenant directement part à l’initiation et à la propagation de l’activation plaquettaire [23]. La PLCγ est phosphorylée par une protéine tyrosine kinase. La PLCβ 42 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc hydrolyse le phosphatidylinositol 4,5 biphosphate membranaire en inositol 1,4,5 triphosphate (IP3) et en diacylglycérol (DAG). L’IP3 libère le calcium du système tubulaire dense, augmentant ainsi sa concentration intracytoplasmique. Cette mobilisation du calcium intracellulaire stimule la kinase de la chaine légère de myosine (MLCK), une protéine kinase dépendante du complexe calcium/calmoduline. A son tour, la MLCK phosphoryle une protéine de 20 kDa participant au changement de forme et à la centralisation et la sécrétion des granules. Le DAG et le calcium ainsi libérés activent la PKC, en charge de la phosphorylation de diverses protéines parmi lesquelles la P47 (pleckstrine) (figure 11) [16]. La hausse de la concentration cytosolique en calcium et la phosphorylation via la p38MAP kinase activent la PLA2, qui hydrolyse alors les phospholipides membranaires, libérant l’AA pour la synthèse de TxA2 [16]. Figure 11 : Voies de signalisation et leurs pathologies [23] 43 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 3.3. Modalités de transduction Deux principaux modes de transduction du signal sont néanmoins à mettre en exergue (figure 12) : inside-out : la liaison d’un agoniste sur son récepteur membranaire spécifique provoque un changement conformationnel des récepteurs α2bβ3, qui passent d’un stade de « faible affinité » à un stade de « haute affinité », ce qui leur donne l’aptitude à fixer le fibrinogène pour former l’agrégat. Cette modification intégrale est médiée par la PKC et la phosphorylation de résidu sérine et thréonine ; outside-in : la liaison du ligand et de l’intégrine α2bβ3 donne lieu à plusieurs réactions biochimiques qui se traduisent par la sécrétion granulaire, la seconde vague d’agrégation, une réorganisation importante du cytosquelette et la libération de microparticules procoagulantes. Ces différentes phases impliquent d’autres voies enzymatiques importantes pour la modulation de l’activation plaquettaire parmi lesquelles celles de la phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-kinase), des protéines tyrosine kinases et des MAP kinases. Les MAP kinases sont particulièrement impliquées dans la différenciation cellulaire et la prolifération : ERK 1 et 2 (extracellular signal-regulated kinases). Il paraît que ces protéines participent aux processus tardifs de phosphorylation/ déphosphorylation [23, 25]. Figure12 : Modalités de transduction [23] 44 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 4. Métabolisme de l’acide arachidonique et synthèse du thromboxane A2 L’AA est un acide gras polyinsaturé comptant 20 atomes de carbone. C’est l’acide gras le plus abondant constituant les phospholipides membranaires. L’AA est à l’origine de la synthèse de plusieurs prostanoïdes, desquels le TxA2 et la prostacycline (PGI2). La PGHS (prostaglandine H2 synthétase) est une enzyme bifonctionnelle disposant d’une activité cyclo-oxygénase (Cox) aboutissant à l’endopéroxyde cyclique PGG2 et d’une activité peroxydase dont est issue la PGH2. Ces endopéroxydes cycliques instables sont très vite transformés, suivant le type cellulaire, en prostaglandines dites de la série 2 (PGE2, D2, F2α et I2) et en TxA2 (figure 13) [16]. Figure 13 : Balance TxA2/PGI2. AC : adénylyl cyclase [16] En 1971, Vane a mis en évidence le mécanisme d’action de l’aspirine et des autres antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) en révélant le Cox plaquettaire comme étant leur cible privilégiée entraînant son acétylation irréversible. Il a été démontré que les AINS avaient une efficacité variable suivant l’origine tissulaire de la Cox. Ce n’est qu’en 1991 qu’une autre isoforme de la Cox, la Cox-2, a été découverte. Il semble qu’elle estmoins sensible au paracétamol [26]. 45 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Particulièrement abondante dans les plaquettes et les cellules endothéliales, la Cox-1 est une enzyme constitutive, ubiquitaire, de 72 kDa, composée de 576 acides aminés. Le gène responsable de sa synthèse est de 22 kb et se situe sur le chromosome 9. La Cox-1 est essentiellement localisée dans le réticulum endoplasmique. Il s’agit d’une véritable enzyme de régulation qui contribue au maintien de l’intégrité de nombreuses muqueuses et à l’homéostasie [16]. La Cox-2 est une protéine de 74 kDa ayant une homologie de séquence d’environ 60% avec la Cox-1. Elle contient 587 acides aminés et se situe essentiellement dans l’enveloppe nucléaire, à l’état de traces dans les cellules au repos. Son gène de 8 kb est localisé sur le chromosome 1 et appartient à la famille des gènes de réponse rapide. La Cox-2 est une enzyme dite d’adaptation, à expression inductible [16]. Les caractéristiques majeures des Cox sont consignées dans le tableau II : Tableau II : Principales caractéristiques des deux isoformes de PGHS [16] PGHS-1/Cox-1 PGHS-2/Cox-2 Gène 22 kb (chromosome 9) 8 kb (chromosome 1) Protéine 576 Aa (72 kDa) 587 Aa (74 kDa) Site d’action de l’aspirine Sérine 529 Sérine 516 Effets des glucocorticoïdes Limité ou nul Inhibiteur Expression Constitutive Inductible Réticulum endoplasmique, Localisation subcellulaire peu dans l’enveloppe nucléaire, ubiquitaire Rôle Enveloppe nucléaire, peu dans le réticulum endoplasmique, cellules nucléées Régulation, protection des Adaptation muqueuses pro-inflammatoire Aa : acide aminé Leur régulation paraît indépendante l’une de l’autre. Tandis que les taux de Cox-1 resteront relativement stables, ceux de Cox-2 seront singulièrement importants à la suite d’une stimulation par des cytokines pro-inflammatoires ou des facteurs de croissance [27]. 46 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 5. Le système cyclasique Le système cyclasique est le principal système inhibiteur physiologique de la réponse plaquettaire par le biais de la synthèse d’AMP cyclique intracytoplasmique. Il est étroitement lié au système d’activation. Bon nombre d’inducteurs de l’agrégation plaquettaire comme la thrombine, le collagène, l’adrénaline, l’ADP, l’AA, le PAF-acéther et la sérotonine réduisent le taux d’AMP cyclique en inhibant l’activité de l’adénylyl cyclase (AC). L’augmentation du taux intracellulaire d’AMP cyclique par activation de l’AC et/ou par l’inhibition des phosphodiestérases (PDE) empêche la mobilisation du calcium et stimule des protéines kinases en charge de la phosphorylation de divers substrats, modifiant alors la conformation des récepteurs, qui deviennent réfractaires à toute activation. Ce processus sert également à limiter l’amplification de la réponse plaquettaire et d’éviter une réponse excessive pouvant aboutir à l’occlusion du vaisseau et non pas de la seule brèche vasculaire [16]. Divers mécanismes sont suggérés pour expliquer l’inhibition de la réponse plaquettaire par l’AMPc : augmentation de l’efflux de calcium via l’activation de calcium-ATPases membranaires par des protéines kinases dépendantes de l’AMP cyclique (PKA) ; diminution de la mobilisation calcique à partir des granules intracytoplasmiques induite par la PLC et la phosphorylation du récepteur plaquettaire de l’IP3 ; réduction de la réponse et de la liaison à la thrombine ; réduction de l’exposition des sites récepteurs pour le fibrinogène et le FW ; blocage de l’activation de la PKC [16]. 47 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc II.PATHOLOGIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE 48 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Les plaquettes sanguines constituent la base de l’hémostase primaire et de la coagulation [28]. Les altérations fonctionnelles plaquettaires causent des troubles hémorragiques particulièrement si elles perturbent les rapports des plaquettes avec les autres partenaires du pool vasculaire et si elles sont associées à une comorbidité hémorragipare avec un terrain particulièrement fragile [16]. 1. Circonstances de découverte Devant un syndrome hémorragique, cinq caractéristiques, combinées ou non, doivent être recherchées : le mode d’apparition : saignements spontanés ou provoqués par un traumatisme minime ; la localisation : des saignements à répétition dans le même territoire orientent vers une lésion locale, tandis que leur survenue dans divers territoires évoque une diathèse hémorragique constitutionnelle ; l’aspect clinique : à ce propos, les saignements cutanéomuqueux à type de purpura, pétéchies, ecchymoses ou épistaxys reflètent fréquemment une anomalie de l’hémostase primaire ; le caractère récidivant ; l’existence d’antécédents familiaux [29]. Pour ce qui est des thrombopathies, le syndrome hémorragique clinique est de sévérité variable et typiquement cutanéomuqueux, avec du purpura, des ecchymoses faciles ou des hémorragies survenant spontanément, après un traumatisme minime ou une intervention chirurgicale. Il peut, en outre, se manifester par des ménométrorragies, des gingivorragies prolongées au brossage ou des épistaxis à bascule récidivantes et beaucoup plus rarement d’hématomes [30]. 2. Examen clinique Il permet de différencier un simple saignement épisodique d’une véritable altération de l’hémostase et consiste en la recherche et la caractérisation des saignements externes.L’examen général permet l’éventuelle découverte d’une affection causale à l’instar d’une adénopathie, splénomégalie, hémopathie ou hépatopathie (tableau III) [29]. 49 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Tableau III : Caractères principaux des hémorragies au cours des troubles de l’hémostase [29] Syndrome vasculaire Mode Aspect Siège de d’apparition clinique prédilection Purpura Spontané Pétéchies Téguments Purpura Syndrome plaquettaire Ecchymoses Spontané Gingivorragies Epistaxis Téguments Muqueuses Hématuries Hémophilie Provoqué Coagulopathie Provoqué Fibrinolyse Provoqué Hématomes Muscles Hémarthroses Articulations Hématomes Muscles Hématuries Muqueuses Ecchymoses en « carte de Téguments géographie » Muqueuses Saignement en « nappe » aux Cerveau points de ponction Muscles 3. Interrogatoire L’interrogatoire doit être effectué suivant un protocole rigoureux et permet de déterminer divers paramètres : les circonstances de survenue de saignement ; leur nature ; l’existence d’épisodes hémorragiques importants après avulsion dentaire ou amygdalectomie ; la prise éventuelle concomitante d’un médicament antiagrégant à l’instar de l’aspirine ou d’un autre anti-inflammatoire non stéroïdien [29]. 50 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc L’enquête familiale doit être informative pour servir au diagnostic. Il est recommandé de rechercher une éventuelle consanguinité chez les ascendants (tableau IV) [29]. Tableau IV : Eléments de l’interrogatoire d’un syndrome hémorragique [29] Saignements disproportionnés lors d’une intervention Per-, postchirurgicaux (immédiats ou retardés) Transfusion per- ou postopératoire Accouchement hémorragique Recherche Ménorragies Ecchymoses faciles d’antécédents (spontanées, multiples) familiaux et Saignement prolongé après personnels plaie banale ou ponction veinueuse Non chirurgicaux Epistaxis récidivantes Hématomes après injections intramusculaires Gingivorragies Hématurie macroscopique Hémarthrose posttraumatisme minime Prise médicamenteuse Liste exhaustive des traitements pris dans les 10 derniers jours. Traitements anticoagulants Antibiotiques AINS Antiagrégants plaquettaires 4. Exploration biologique L’interrogatoire du malade et son examen clinique orientent les analyses biologiques en vue du diagnostic [16, 29]. Dans le cas où une diathèse hémorragique est établie suivant des 51 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc informations recueillies lors de l’interrogatoire, un bilan préliminaire comportanttemps de saignement (TS), numération plaquettaire, temps de Quick(TQ) et temps de céphaline activé(TCA) est recommandé [29]. En ce qui concerne la numération plaquettaire, elle permet de dévoiler une éventuelle thrombopénie assortie ou des anomalies morphologiques plaquettaires au cours de l’examen microscopique du frottis sanguin. Le TS réalisé par la méthode d’Ivy-incision est l’unique test global réalisé in vivo [16]. Toutefois, cette technique est abandonnée par un nombre croissant de cliniciens pour cause de sa fiabilité jugée insuffisante [29]. Cela s’explique du fait que le TS occasionne une difficulté de reproductibilité (caractère opérateur-dépendant) de la mauvaise corrélation au risque hémorragique clinique et revêt un caractère invasif, laissant une cicatrice inesthétique [16]. D’autres tests spécialisés sont effectués au niveau de centres experts. En font partie l’étude des fonctions plaquettaires (adhésion, agrégation, sécrétion, …) par agrégométrie et/ou bioluminescence, l’exploration des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux et l’étude du FW (FWRCo, FWAg, liaison FVIIIc/FW, multimères, FW plaquettaire, ADN, …) [16]. Le PFA-100 permet d’étudier la capacité fonctionnelle globale plaquettaire évaluée sur sang total citraté [29] par la mesure du « temps d’occlusion » de l’orifice d’une membrane recouverte d’activateurs plaquettaires [16]. Il est plus sensible que le TS d’Ivy pour détecter un déficit en FW et la prise d’aspirine [16], qui sont les causes les plus fréquentes d’altération de l’hémostase primaire [29]. 5. Pathologies de l’hémostase primaire Classiquement, trois principaux groupes d’affections sont distinguées : les altérations de la paroi vasculaire ; les perturbations quantitatives et/ou qualitatives des plaquettes ; la maladie von Willebrand constitutionnelle et les déficits acquis en FW [29]. 5.1. Altérations de la paroi vasculaire Elles peuvent donner lieu à un purpura qui peut s’apparenter à des pétéchies, des ecchymoses plus ou moins étendues ou de vibices. Leur origine peut être immunologique, infectieuse ou, dans la plupart des cas, indéterminée ou idiopathique. Les facteurs plasmatiques et les 52 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc fonctions plaquettaires sont normaux. Le pronostic dépend d’une éventuelle affection concomitante [29]. Il existe diverses formes de purpuras. Parmi ceux-ci figure le purpura par vascularite leucocytoclasique, apparaissant sur les membres inférieurs et pouvant être combiné à des myalgies, des douleurs articulaires, un œdème et/ou une néphropathie, ou une neuropathie périphérique. Il y a également le purpura fulminans méningococcique, qui, étant fréquemment associé à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), constitue une urgence médicale. A cela s’ajoutent les purpuras de diverses origines à l’instar des pathologies éruptives (rougeole, rubéole, scarlatine) ou de la fragilité capillaire [29]. 5.2. Les perturbations quantitatives et/ou qualitatives des plaquettes a. Thrombopénies La thrombopénie désigne la diminution de la numération plaquettaire en dessous de 120 G/L [29]. L’on distingue deux types de thrombopénies : Thrombopénies d’origine centrale En règle générale, elles sont dues à une insuffisance médullaire globale acquise, associée à une hémopathie (état préleucémique, leucémie augüe, aplasie, myélodisplasie …) ou d’origine toxique (sels d’or, triméthoprime …). Les thrombopénies d’origine centrale peuvent être également occasionnées par l’alcoolisme et les carences en vitamine B12 et en acide folique. Les thrombopénies familiales avec un volume plaquettaire moyen augmenté sont rapportées dans divers types de syndrome (tableau V) [29]. Thrombopénies périphériques L’hyperdestruction, l’anomalie de répartition (hypersplénisme) et l’hyperconsommation (coagulopathie intravasculaire généralisée) sont les trois types de mécanismes à l’origine des thrombopénies périphériques. Le risque hémorragique ne paraît majeur que dans le cas d’une numération plaquettaire en deçà de 50 G/L. La valeur fonctionnelle des plaquettes est à la base de la bonne tolérance clinique [29]. b. Thombopathies acquises Elles sont très courantes et généralement découvertes par hasard. On peut parler de caractère acquis devant l’absence d’antécédents hémorragiques personnels ou familiaux signalés lors de l’interrogatoire [29]. 53 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Tableau V: Thrombopénies avec volume plaquettaire moyen augmenté[29] Purpura thrombopénique immunologique (PTI) Anomalie de May-Hegglin Syndrome d’Alport Diagnostic d’élimination Autosomique dominant Corps de Döhle Autosomique dominant Surdité, néphropathie Autosomique dominant Syndrome de Fechtner Surdité, néphropathie Inclusions intraleucocytaires Syndrome de Sebastian Autosomique dominant Inclusions intraleucocytaires Autosomique récessif Syndrome de Bernard-Soulier Défaut d’adhésion Déficit en GPIb-IX-V Syndrome des plaquettes grises Autosomique dominant Absence de granules alpha Autosomique dominant Syndrome des plaquettes Montréal Défaut de réponse à la thrombine et de l’activité procoagulante Autosomique dominant Willebrand plaquettaire Anomalie de l’agglutination à la ristocétine Willebrand 2B Anomalie des multimères de haut poids moléculaire Macrothrombopénie Autosomique dominant méditerranéenne Origine méditerranéenne Thrombopathies médicamenteuses Les médicaments sont, le plus souvent, à l’origine de ce type de ces altérations fonctionnelles plaquettaires. Il s’agit principalement des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont l’aspirine 54 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc (fréquemment en automédication) mais également d’autres agents antiagrégants à l’instar de ticlopidine ou le clopidogrel [29, 31-32]. Le mécanisme d’action de l’aspirine, qui consiste en une acétylation irréversible de la Cox, l’enzyme plaquettaire à l’origine de la synthèse de prostaglandines et impliquée dans la voie de génération du TxA2, a été dévoilé par Sir John Vane en 1971 [26]. Et, au cours des années 1990, il a été montré que l’aspirine modifie définitivement les sites sérine de la Cox, ce qui la rend non fonctionnelle pendant toute la durée de vie plaquettaire de huit jours environ. En revanche, l’action des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens est réversible et liée à leur durée de vie. Ce qui bloque de manière transitoire l’entrée du site catalytique de l’enzyme [16]. Ainsi, l’action antiplaquettaire de ces anti-inflammatoires se limite à l’une des voies de la réponse cellulaire. Cette action abolit la réponse à l’acide arachidonique, inhibe la synthèse du TxA2 et la sécrétion d’ADP granulaire.Il est donc nécessaire d’éliminer la prise inopinée d’aspirine par le patient susceptible d’induire le profil de thrombopathie ou d’atteinte de l’hémostase primaire [16]. La liste des thrombopathies iatrogènes est évidemment non exhaustive. Elle comporte, entre autres, des antibiotiques (pénicilline, céphalosporines), macromolécules qui, à forte dose, peuvent perturber le fonctionnement des récepteurs plaquettaires, et les inhibiteurs calciques, pouvant gêner la mobilisation calcique indispensable à la réponse plaquettaire [16]. On peut aussi mentionner certaines chimiothérapies, les anesthésiques, les antidépresseurs tricycliques, le dextran, les hypolémiants et l’alcool dans l’apparition d’une thrombopathie (tableau VI) [16, 29]. Thrombopathies associées à une pathologie organique D’authentiques pathologies peuvent donner lieu à des perturbations secondaires de la réponse plaquettaire (tableau VII) [16, 29]. o Hémopathies Les troubles de la myélopoïèse dus à une atteinte centrale peuvent entraîner une dysmégacaryopoïèse productrice de plaquettes à la qualité et la morphologie anormales. Des troubles de la fonction plaquettaire peuvent survenir de nombreux mois avant la manifestation de l’hémopathie proprement dite [16]. 55 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc o Insuffisance rénale chronique L’allongement du TS ou du temps d’occlusion, due à une diathèse hémorragique, est couramment décrit dans ce cas. Ces perturbations de l’hémostase sont, entre autres, dues aux effets combinés de l’augmentation de l’urémie ou d’autres toxiques et de l’anémie. Une véritable thrombopathie peut être diagnostiquée, avec des anomalies de l’agrégation à divers inducteurs [33]. Tableau VI : Principaux médicaments altérant la fonction plaquettaire et pouvant exposer à un risque hémorragique accru [16] Agents Acide acétylsalicylique (aspirine) Mécanismes Inhibiteur irréversible de la cyclo-oxygénase Anti-inflammatoires non stéroïdien (ibuprofène, diclofénac, indométacine, Inhibiteur réversible de la cyclo-oxygénase ect.) Inhibition de phosphodiestérases Dipyridamol, flavonoïdes (augmentation du taux d’AMP cyclique intraplaquettaire) Colchicine, vincristine Ticlopidine, clopidogrel Antagoniste des GpIIb-IIIa (Abciximab, eptifibatide, céphalosporines) Inhibition des microtubules du cytosquelette Inhibiteur irréversible des récepteurs de l’ADP Inhibiteur des sites de liaison du fibrinogène Antibiotiques (β-lactamines, Interférence avec les récepteurs céphalosporines) membranaires plaquettaires Inhibiteurs calciques (nifédipine, vérapamil) Perturbation des mouvements calciques Interférence avec les récepteurs Dextran (macromolécules de membranaires plaquettaires et de remplissage) l’interaction facteur Von Willebrand/ sousendothélium Antidépresseurs tricycliques (imipramine, Déroxat) Altération de la réponse plaquettaire à l’ADP 56 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Tableau VII : Principales causes de thrombopathies acquises autres qu’iatrogènes [1] Insuffisance rénale chronique Insuffisance hépatique chronique Circulation extracorporelle (CEC) Activation plaquettaire systématique Valvulopathie Prothèse vasculaire Thalassémies, drépanocytose Dysimmunité Maladie auto-immune Dysglobulinémie Myélodysplasies Hémopathies Lymphomes Syndromes myéloprolifératifs o Epuisement plaquettaire Dans différents contextes, les plaquettes peuvent subir une activation minimale et sécréter, de ce fait, leur contenu granulaire pour circuler dans un état devenu réfractaire. L’agrégométrie montre une désagrégation anormale des plaquettes (pool vide) et une réponse considérablement réduite avec la majorité des agonistes, traduisant une désensibilisation des récepteurs [16]. o Thrombopathies immunes Ce sont des maladies auto-immunes avec des auto-anticorps dirigés contre les glycoprotéines plaquettaires [29]. Cette liaison peut endommager le fonctionnement des récepteurs en réponse à divers inducteurs. L’étude de la fonction plaquettaire est alors perturbée lorsqu’elle est effectuée en plasma riche en plaquettes. Mais, après lavage des plaquettes, celle-ci répondent parfaitement aux agonistes testés montrant, de ce fait, la nature plasmatique de l’inhibiteur [16]. o Hépatopathies chroniques Des troubles hémorragiques sont souvent rapportés dans ce contexte. L’atteinte de la lignée plaquettaire est quantitative et/ou qualitative. Divers mécanismes peuvent en être à l’origine comme un hypersplénisme avec séquestration des plaquettes, une atteinte immune avec une réduction de la durée de vie plaquettaire ou un déficit en thrombopoïétine avec dysmégacaryopoïèse [16]. 57 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc c. Thrombopathies constitutionnelles Ces pathologies seront développées dans le chapitre suivant. d. Atteinte plaquettaire : thrombocytoses et thrombocytémies La thrombocytose se définit comme l’augmentation secondaire de la numération plaquettaire au dessus de 500 G/L à plusieurs examens biologiques successifs. Quant à la thrombocytémie, elle désigne l’augmentation primitive de la production plaquettaire dans le cadre d’un syndrome myéloprolifératif [29]. 5.3. Maladie von Willebrand constitutionnelle et déficits acquis en facteur von Willebrand Tableau VIII : Déficits quantitatifs en facteur von Willebrand [29] Type 1 Type 3 Déficit en VWF Partiel Total Transmission Dominante Récessive Fréquence 70-80 % <5% TS Ivy ± allongé Très allongé TCA Allongé Très allongé Numération plaquettaire Normale Normale FVIII :c ± diminué Très diminué VWFAg ± diminué Indétectable VWFRMCo ± diminué Indétectable Normale ou diminuée Absente Normale Absente RIPA Structure multimérique du facteur von Willebrand Analyse de l’ADN Traitement Quelques mutations identifiées DDAVP (desmopressine) Délétions/insertions Concentrés de VWF VWF : facteur von Willebrand ; TS : temps de saignement ; TCA : temps de céphaline activé ; ADN : acide désoxyribonucléique ; RIPA : Ristocetin-induced platelet agglutination (agglutination plaquettaire induite par la ristocétine). DDAVP : 1-désamino-8-D-arginine vasopressine (Minirin®). FVIIIc : facteur VIII activité coagulante. 58 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Tableau IX : Déficits qualitatifs en facteur von Willebrand [29] Type 2A Défaut de liaison du VWF aux plaquettes Type 2B Augmentation de l’affinité du VWF pour la GPIb/IX(1) Type 2N(1) Défaut de liaison du VWF au FVIII Transmission Dominante Dominante Récessive Fréquence 10 – 12 % 3à5% ? TS Ivy Allongé Allongé Normal TCA Allongé Allongé Allongé Normale Diminuée Normale FVIII :c ± diminué ± diminué Très diminué VWFAg ± diminué ± diminué Normal VWFR-Co Très diminué Très diminué Normal RIPA Diminuée Augmentée Normale Multimères Absence des HPM Absence des HPM Mutations dans le Mutations dans le Mutations dans les domaine A2 domaine A1 domaines D’ et D3 Concentrés de VWF Concentrés de VWF Numération plaquettaire Analyse de l’ADN Traitement Distribution normale Concentrés de VWF VWF : facteur von Willebrand ; TS : temps de saignement ; TCA : temps de céphaline activé ; ADN : acide désoxyribonucléique ; RIPA : Ristocetin-induced platelet agglutination (agglutination plaquettaire induite par la ristocétine). HPM : multi-mères de haut poids moléculaire. (1) Dans le type 2N (N pour Normandie), le TS est normal, comme les taux de VWFAg et de VWFR-Co et les multimères normalement répartis, mais les sujets présentent un allogement du TCA et une baisse du facteur VIIIe liée à une diminution de l’affinité du VWF pour le facteur VIII avec une clairance élevée. La transmission est autosomique récessive. La maladie von Willebrand est la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l’hémostase. Cette pathologie se définit par une altération quantitative ou qualitative du FW. 59 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Sa transmission est autosomique, généralement dominante. Toutefois, le type 3, qui en est la forme la plus grave, ainsi que certains variants moléculaires ont une transmission récessive. La prévalence chez les hétérozygotes est comprise entre 0,6 et 1 %. Les hémorragies, qui sont muqueuses (gingivorragies, épistaxis …) et cutanées (ecchymoses), surviennent fréquemment en postopératoire. Les saignements post-traumatiques de la cavité buccale et les hémorragies amygdaliennes spontanées sont caractéristiques chez les enfants. La tendance hémorragique disparaît avec l’âge. Les ménorragies de la jeune femme sont améliorées par la contraception orale oestroprogestative. Les tableaux VIII et IX présentent les trois types reconnus de la maladie von Willebrand [29]. 60 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc III.THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES 61 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Les anomalies congénitales plaquettaires peuvent être quantitatives ou qualitatives ou encore les deux en même temps dans certains cas. En règle générale, l’on classe ces troubles suivant le type de réponse plaquettaire qui présente une anomalie au niveau de l’adhésion, l’activation, la sécrétion, l’agrégation ou la fonction procoagulante. Ces différentes étapes étant étroitement liées, distinguer les dysfonctions plaquettaires est souvent difficile. A titre illustratif, un déficit en GPIb/IX, qui est le principal récepteur du FW, entraîne un défaut d’adhésion au sous-endothélium et provoque également un défaut d’agrégation en cas d’importantes forces de turbulences, avec une réponse défectueuse à la thrombine et une anomalie des fonctions procoagulantes.Ainsi, c’est mieux d’envisager une classification reposant principalement sur les différents constituants des plaquettes, à savoir les récepteurs membranaires pour les protéines adhésives, les récepteurs pour les agonistes solubles, les voies de transduction du signal cellulaire et les phospholipides procoagulants(tableau X) [34]. Tableau X : Les anomalies moléculaires des thrombopathies constitutionnelles [16] Anomalies de l’adhésion Maladie de Bernard-Soulier (GPIb-IX-V) Pseudo-Willebrand plaquettaire Anomalies de l’agrégation primaire (GPIIb-IIIa) Thrombasthénie de Glanzmann Anomalies des récepteurs d’agonistes Récepteurs du TxA2 solubles Récepteurs de l’ADP Déficit en cyclo-oxygénase Déficit en thromboxane synthétase Anomalies de la signalisation cellulaire Défaut de la mobilisation calcique Défaut de synthèse des phosphatidyl-inositols Anomalies du système des protéines G Pool vide delta Anomalies de la sécrétion granulaire Pool vide alpha ou syndrome des plaquettes grises Facteur V Québec Anomalies de la fonction procoagulante Syndrome de Scott plaquettaire Syndrome de Stormorken 62 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 1. Pathologies des récepteurs glycoprotéiques des protéines adhésives 1.1. Anomalies du complexe GPIb-IX-V a. Dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Bernard-Soulier Cette pathologie de transmission autosomique récessive a été décrite pour la première fois en 1948 par Jean Bernard et Jean-Pierre Soulier [3, 16]. Sa prévalence sous-estimée serait de moins d’un cas sur 1 million [16]. Du point de vue biologique, la dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Bernard-Soulier se caractérise par un défaut d’adhésion des plaquettes au sous-endothélium vasculaire, quelle que soit l’intensité des forces de turbulence. Les plaquettes sont de grand volume, des fois géantes et en nombre légèrement bas [3, 16]. Le déficit en récepteurs membranaires glycoprotéiques (GP) Ib-IX-V est démontré sur électrophorèse bidimensionnelle et/ou par cytométrie en flux (figure 14). L’étude fonctionnelle in vitro confirme l’absence d’agglutination en présence de ristocétine et botrocétine alors que l’agrégation induite par les autres agonistes classiques (collagène, ADP) est normale. La réponse aux faibles concentrations de thrombine est défectueuse, en raison du rôle majeur que joue la GPIbα dans ce processus. Le temps d’occlusion au PFA-100 est très allongé avec les deux cartouches [16]. La biologie moléculaire permet la mise en évidence de différents variants, avec des mutations représentées surtout par des délétions touchant, en grande partie, la GPIbα, dont le gène est porté par le chromosome 17, et à moindre proportion le gène codant la GPIbβ, porté par le chromosome 22 [35-36]. Les sujets hétérozygotes sont généralement asymptomatiques ou ont des manifestations cliniques modérées à l’instar des gingivorragies, saignements cutanées et épistaxis. Par contre, les patients homozygotes présentent des accidents hémorragiques sévères qui nécessitent le contrôle par les transfusions plaquettaires [16]. b. Variant Willebrand plaquettaire ou pseudomaladie de Willebrand La maladie de Willebrand est un trouble de l’hémostase primaire provoqué par une baisse plus ou moins considérable de la quantité et de la qualité du FW. Ce facteur joue un rôle clé dans l’adhésion et l’agrégation dans des conditions de force de cisaillement élevées [16]. Le pseudo-Willebrand est en fait lié à un trouble fonctionnel de la GPIbα membranaire plaquettaire, qui montre une avidité accrue pour le FW. Ce qui permet une fixation plus 63 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc importante des multimères de haut poids moléculaire sur les plaquettes au repos et leur clairance de la circulation, donnant lieu alors un risque hémorragique accru. De transmission autosomique dominante, ce variant est associé à des substitutions en acides aminés de la région en double boucle de la GPIbα (Gly233Val et Meth239Val) [37]. Figure 14 : Structure et organisation membranaire du complexe GPIb- IX-V [16] c. Syndrome de Bolin-Jamielson C’est un déficit rare, associé à un variant de la GPIbα qui présente un polymorphisme dans le domaine mucine-like [38]. 1.2. Thrombasthénie de Glanzmann C’est une thrombopathie constitutionnelle de transmission autosomique récessive. L’expression clinique de la TG est souvent précoce, parfois dès la naissance, avec des hémorragies cutanéomuqueuses à l’instar de purpura, épistaxis, gingivorragies, ménorragies, 64 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc hémorragies digestives ou hématuries. Le syndrome hémorragique cutanéomuqueux peut disparaître à l’âge adulte. Chez la femme homozygote, les périodes menstruelles et les accouchements sont particulièrement critiques [16]. La TG est caractérisée par un défaut d’agrégation des plaquettes avec l’ensemble des agonistes, avec conservation de l’agglutination par la ristocétine [3]. Cette pathologie est due à un déficit quantitatif ou qualitatif en site d’amarrage du fibrinogène : les complexes GPIIbIIIa ou intégrines αIIbβ3 (voir figure 15), qui sont, normalement, au nombre de 40 000 à 80 000 par plaquette. Ce chiffre est réduit à moins de 50% dans les variants dits de type III, à moins de 20% dans le type II, forme modérée, et à moins de 5% dans le type I, forme sévère, la plus fréquente. Dans certains variants, l’anomalie du complexe GPIIb-IIIa est exclusivement qualitative [16]. Figure 15 : Complexes GPIIb-IIIa ou intégrines αIIbβ3 [16] La classification biologique ne permet pas de prédire fidèlement la gravité du syndrome hémorragique [39]. L’étude fonctionnelle in vitro montre une activation plaquettaire restreinte à un changement de forme et une réaction sécrétoire conservée, avec une libération d’ATP presque ordinaire. La rétraction du caillot est nulle. Le temps d’occlusion au PFA-100 est infini avec les deux cartouches. Les gènes codant pour αIIbβ3 sont situés sur le chromosome 17 q 21-23 (GPIIb : 17 Kb ; 30 exons-GPIIIa : 46 Kb ; 15 exons). La biologie moléculaire 65 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc permet l’exploration des anomalies génétiques associées (mutations ponctuelles, délétions, inversions). Une récente classification a été proposée (tableau XI) [16]. Tableau XI : Nouvelle classification de la thrombasthénie de Glanzmann [16] αIIbβ3 Agrégation membranaires (% normale) Type1 (ex-type 1) Type2a (ex-type 2b) Type2b (extype III) Anomalie moléculaire Fibrinogène Rétraction du génétique intraplaquettaire caillot αIIb ou β3 Absent 0-5 + Absent Absente Absent 10-20 + Présent Différée Absent 50-100 + Présent Variable C’est une maladie rare, touchant environ 500 patients en France, dont l’incidence est plus élevée dans les communautés à fort taux de consanguinité, spécialement, en France, les populations manouches qui sont affectées de la même mutation, dite gypsy, apparue chez un ancêtre commun il y a 300 à 400 ans [40]. Le phénotypage des plaquettes fœtales, dès la 16ème semaine d’aménorrhée, pourrait servir de base au diagnostic prénatal dans le cas de mariage consanguin ou d’atteinte des deux parents [41]. Chez le nouveau-né hétérozygote, le risque hémorragique est quasiment nul. Il sied néanmoins de souligner le risque de thrombopénie néonatale transitoire chez les nouveau-nés de mères porteuses d’une TG ayant développé des anticorps anti-GPIIb-IIIa ou anti-HLA suite à des transfusions de plaquettes pouvant passer la barrière placentaire. Dans ce cas, la numération plaquettaire chez l’enfant est impérative à la naissance et dans les semaines suivantes [16]. Il peut y avoir des complications hémorragiques en per- ou en post-partum quel que soit le mode d’accouchement : voie basse ou césarienne. En cas de césarienne, les patientes reçoivent en général des transfusions de concentrés plaquettaires d’aphérèse prophylactiques. Enfin dans les hémorragies de la délivrance, l’administration de facteur VII activé recombinant (Novoseven®) a été proposée avec succès (hors AMM) dans les cas d’échec ou d’inefficacité des transfusions prophylactiques [42]. 66 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 1.3. Anomalie du complexe GPIa-IIa (α2β1) Un syndrome hémorragique clinique a été décrit en rapport avec le déficit quantitatif et/ou qualitatif de l’un des types des récepteurs membranaires du collagène. Ce déficit se corrigerait après la ménopause suggérant une régulation hormonale de la mégacaryopoïèse étant donné que les mégacaryocytes expriment également des récepteurs oestrogéniques [16]. 1.4. Anomalie de GPVI Un défaut de réponse au collagène est décrit dans un autre syndrome hémorragique caractérisé par un déficit en GPVI, membre des récepteurs de la superfamille des immunoglobulines [43]. L’anomalie moléculaire reste encore indéterminée [16]. 1.5. Anomalie de la GPIV La GPIV ou CD36 est le récepteur de la thrombospondine et du collagène, qui intervient dans la liaison des hématies parasitées par Plasmodium falciparum ou même l’élimination des LDL oxydéespar les macrophages activées [34]. Son utilité en pathologie fait l’objet de discussion car il existe des déficits complets chez les sujets asiatiques et japonais sans aucune incidence clinique [16]. 2. Pathologies des récepteurs des agonistes solubles 2.1. Récepteurs du thromboxane A2 Trois cas d’anomalies de réponse plaquettaire au TxA2 combinées à une diathèse hémorragique ont été rapportés au cours des années 1980. L’absence de réponse au thromboxanomimétique, le composé U46619, montre l’atteinte au niveau membranaire plaquettaire. Une mutation ponctuelle (Arg 60->Leu) au niveau de la première boucle cytoplasmique du récepteur a été décrite chez deux sujets, confirmant la nature autosomique dominante de la transmission [16]. 2.2. Récepteurs α2 adrénergiques Une absence de réponse à l’adrénaline associée à une baisse des récepteurs adrénergiques a été rapporté dans certains cas, mais la responsabilité de ce déficit dans la symptomatologie hémorragique demeure à prouver [34]. 67 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 2.3. Récepteurs purinergiques P2 Les récepteurs P2 interagissent avec les purines et les nucléotides pyrimidiques de type ADP ou ATP. Les plaquettes humaines expriment trois types de récepteurs : P2X1, P2Y12 et P2Y1. De ce fait, une mutation du gène codant P2X1 a été décrite chez un patient présentant une hémorragie sévère et un défaut de réponse à l’ADP [44]. Le récepteur P2Y1, qui est à l’origine de la mobilisation calcique et du changement de forme provoquant l’agrégation plaquettaire, implique le système de la phospholipase C, enzyme majeur de l’activation plaquettaire. Par contre, le récepteur P2Y12 est couplé à une protéine G inhibitrice de l’AC, enzyme responsable de la synthèse de l’AMP cyclique, qui est le principal système freinateur de l’activation plaquettaire. Les déficits congénitaux en récepteurs de l’ADP décrits en clinique se limitent principalement à l’atteinte du P2Y12 [45]. Classiquement, la réponse en présence de fortes concentrations d’ADP est déficiente avec une intensité limitée et un aspect de désagrégation avec une réversibilité nette des tracés agrégométriques [16]. 3. Pathologies sécrétoires L’atteinte de la réponse sécrétoire, par anomalie de la signalisation ou de la capacité des granules à libérer leur contenu, donne lieu à une désagrégation considérable des plaquettes. Les avancées de la microscopie électronique et des dosages des constituants granulaires ont permis de mieux comprendre et distinguer des thrombopathies sécrétoires. Ainsi, il est distingué les pools vides delta, qui sont des anomalies des grains denses, et les pools vides alpha, qui sont des troubles des grains alpha. L’association des deux types de pools vides peut survenir dans une même famille ; toutefois, il s’agit d’un cas exceptionnel [44]. 3.1. Pool vide delta Ce sont des syndromes de transmission autosomique variable [16].Le syndrome de d’Hermansky-Pudlak est de transmission autosomique dominante, associé à un albinisme oculocutané et à l’accumulation de substance céroïde dans les cellules réticulo-histiocytaires. C’est un trouble majeur de la formation vésiculaire [34]. Le syndrome de Chediak-Higashi, de transmission autosomique récessive, est associé à un albinisme partiel et des infections à répétition. Il serait provoqué par un défaut du trafic vésiculaire et de la fusion intracellulaire des lysosomes lié à des mutations du gène LYST. Son évolution est caractérisée par des phases de thrombopénie et de leucopénie. Cette pathologie est létale dans la première décennie de vie [16]. 68 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Le syndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) et le syndrome TAR (thrombopénie et absence de radius) sont également caractérisés par un défaut en granules denses. Ils sont dus à des mutations du gène WASP codant pour une protéine de régulation du cytosquelette. Le WAS associe un déficit immunitaire, un eczéma et une thrombopénie à petites cellules [16]. 3.2. Pool vides alpha Le défaut en contenu des granules alpha plaquettaires, ou maladie du « pool vide alpha », équivaut au syndrome des plaquettes grises (gray platelet syndrome) car ces granules apparaissent azurophiles dans la plaquette après coloration classique au May-GrunwaldGiemsa. La transmission est autosomique dominante [16]. La sévérité du contexte hémorragipare varie suivant les cas, avec une grande hétérogénéité d’expression clinique. La baisse du contenu granulaire plaquettaire, une thrombopénie modérée, des plaquettes de grande taille sont ainsi décrites. Le trouble est confirmé par l’aspect en microscopie électronique des plaquettes prélevées sur sang capillaire à la pulpe du doigt ou des mégacaryocytaires médullaires. Il existe également une fibrose médullaire due à la libération accrue de FGF (fibroblast growth factor) d’origine granulaire plaquettaire [46]. 3.3. Anomalie du facteur V plaquettaire ou thrombopathie Québec Elle se caractérise par un syndrome hémorragique clinique transmis sur le mode autosomique dominant. Le taux de plaquettes est relativement bas, avec une absence de réponse à l’adrénaline, un déficit en multimérine et une protéolyse exagérée des constituants granulaires alpha (facteur V, thrombospondine, fibrinogène, FW, fibronectine et sélectine). Le déficit en facteur V plaquettaire, qui, normalement, correspond à environ 20% de taux plasmatiques, provoque une baisse des fonctions procoagulantes. L’absence d’efficacité des transfusions plaquettaires pour contrôler les épisodes hémorragiques souvent post-traumatiques est une caractéristique clinique de cette pathologie [16]. 3.4. Syndrome de Jacobsen ou syndrome Paris-Trousseau Cette pathologie associe une diathèse hémorragique modérée à une thrombopénie constitutionnelle à durée de vie normale et une dystrophie mégacaryocytaire avec des signes de maturation anormale et de lyse intramédullaire accrue [47]. Une partie des plaquettes circulantes présentent des granules α géants, incapables de relarguer leur contenu à la suite, par exemple, d’une stimulation par la thrombine [16]. 69 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 4. Altérations des voies de signalisation plaquettaire Le système des protéines G a un rôle clé dans la transduction du signal à partir des récepteurs à la surface membranaire et dans la régulation des réponses cellulaires telles que le changement de forme, l’agrégation et la sécrétion granulaire. Les interactions complexes de ce véritable réseau combiné aux récepteurs plaquettaires demeurent encore mal connues. Mais dans certains cas, une atteinte des premières étapes de la transmission du signal est évoquée [16]. Dans le cas de troubles de la voie des prostaglandines (aspirin-like- syndrome) dans les plaquettes, un déficit enzymatique de la Cox-1 ou prostaglandines-H2 synthétase 1 empêche la synthèse du TxA2 [48]. L’anomalie de la réponse à l’ADP est proche, par ses caractères biologiques, de la thrombopathie acquise provoquée par la ticlopidine ou le clopidogrel (ticlopidine-likesyndrome) [16]. Des anomalies de réponse du récepteur de l’adrénaline ou de celui du collagène (GPIa-IIa) ou de la thrombine sont aussi décrites en rapport avec une atteinte de certaines protéines G, tel que le déficit en Gαq [49], ou du métabolisme des phosphatidyl-inositols par un déficit de la phospholipase C [50] ou de la phosphorylation d’une protéine du cytosquelette telle que la pleckstrine [48]. 5. Anomalie des phospholipides membranaires plaquettaires 5.1. Syndrome de Scott Décrit pour la première fois en 1979, ce syndrome, de transmission autosomale récessive, est caractérisé par des saignements du post-partum et post-traumatiques sévères [51]. Les plaquettes de ces patients n’exposent plus de phosphatidylserines, même en réponse à une activation forte associant deux agonistes : la thrombine et le collagène. L’activité procoagulante de ces plaquettes est donc très réduite [3]. 5.2. Syndrome de Stormorken Des fois défini comme étant « l’inverse de l’anomalie membranaire du syndrome de Scott », le syndrome de Stormorken a été initialement décrit en 1985 [52]. Les plaquettes au repos montrent une activité procoagulante due à une liaison accrue d’annexine V alors que cela est 70 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc paradoxalement associé à une tendance hémorragique clinique. Les plaquettes répondent normalement à la majorité des agonistes sauf le collagène. Il associe à la thrombopathie une asplénie congénitale, une durée de vie plaquettaire raccourcie, un myosis, une dyslexie et une fatigabilité musculaire [16]. 5.3. Syndrome de Castaman Il s’agit d’un syndrome hémorragique dû à un défaut de microvésiculation des plaquettes activées alors que l’expression de phosphatidylsérine est normale à la surface membranaire [16]. 6. Autres anomalies Une agrégation plaquettaire spontanée associée à une réactivité moindre à la thrombine est décrite chez les sujets présentant des plaquettes géantes dans le cadre du syndrome dit des plaquettes Montréal [16]. Diverses anomalies fonctionnelles plaquettaires sont rapportées dans d’autres atteintes congénitales telles que le syndrome d’Ehlers-Danlos et le syndrome de Marfan [34]. 71 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc IV.PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES THROMBOPATHIES 72 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Du fait de la grande hétérogénéité clinicobiologique, ni l’histoire personnelle ou familiale ni les tests biologiques d’exploration de l’hémostase primaire ne sont prédictifs du risque hémorragique clinique. La prise en charge poursuit un double objectif : prophylactique pour prévenir toute hémorragie et/ou à visée curative pour rétablir une hémostase à même de stopper tout saignement [16]. Le diagnostic d’une thrombopathie congénitale nécessite une véritable éducation du malade. Il faut en effet éviter tout comportement majorant le risque hémorragique à l’instar de la pratique de sports violents ou la manipulation d’objets contondants. Il ne faut surtout pas désocialiser l’enfant en le surprotégeant ou en contre-indiquant le sport. Par contre, il est conseillé de s’équiper d’un casque et de protections pour des activités à l’instar du roller ou du vélo. Il convient de proscrire les injections intramusculaires et tout traitement interférant avec les fonctions plaquettaires (antiagrégants, anti-inflammatoires, etc.) et préférer le paracétamol à visée antalgique, par exemple [16]. La prise en charge de grossesse de patientes souffrant d’une thrombopathie familiale demeure difficile, particulièrement durant la période périnatale. Il faut réserver les transfusions prophylactiques dans le cas d’une césarienne programmée et favoriser les traitements locaux en première intention. Ces patientes doivent accoucher dans des centres adaptés pouvant disposer de plaquettes HLA compatibles dans les plus brefs délais ou réaliser, si nécessaire, une embolisation, ou disposer de FVIIa si besoin. En cas d’immunisation maternelle, la prise en charge spécialisée du nouveau-né et la recherche d’une thrombopénie est obligatoire [16]. En cas d’intervention chirurgicale, l’efficacité de divers médicaments hémostatiques n’a jamais été parfaitement démontrée dans des essais contrôlés mais ils entrent dans l’arsenal thérapeutique [53]. 1. Desmopressine (1-désamino-8-D-arginine vasopressine, DDAVP) C’est un analogue synthétique de la vasopressine qui se distingue de l’hormone naturelle par deux changements structuraux, à savoir la désamination de l’hémicystéine en position 1 et la substitution de la L-arginine par une D-arginine en position 8. Ces modifications améliorent son efficacité, augmentent sa durée d’action et réduisent l’effet vasoconstricteur [16]. La desmopressine entraine une augmentation non seulement rapide mais également importante (taux de base multiplié par 3 à 5 fois) des taux de facteur VIII, du FW et l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA), libérés à partir des cellules endothéliales. Simultanément, une réduction du TS ainsi qu’une augmentation de l’adhésion et de 73 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc l’agrégation plaquettaire sont observées. La desmopressine est utilisée pour le traitement des désordres constitutionnels ou acquis de l’hémostase (tableau XII) [16]. Tableau XII : Indications de la desmopressine dans la prévention et le traitement des complications hémorragiques [16] Situation clinique Niveau de recommandation Hémophilie A modérée B Maladie de Willebrand type 1 B Thrombopathies constitutionnelles C Thrombopathies médicamenteuses C (aspirine, thiénopyridines) Insuffisance rénale C Cirrhose C Définition des niveaux de recommandation : efficacité et sécurité de la desmopressine montrées par des essais thérapeutiques contrôlés (A), des études cliniques sans essais cliniques contrôlés (B), des observations isolées (C). 2. Antifibrinolytiques La prescription d’antifibrinolytiques peut être associée à la perfusion de desmopressine dans les saignements buccaux lors des extractions dentaires chez les patients à tendance hémorragique afin de prévenir la fibrinolyse accrue due, d’une part, à la perfusion de desmopressine (libération du tPA) et liée à la fibrinolyse locale (salive). Ils se fixent sur le plasminogène dont ils inhibent partiellement l’activation, inhibant ainsi la formation de plasmine (acide tranexamique : Exacyl®, Spotof®) ou ils inhibent directement la plasmine : l’aprotinine (Trasylol®) [16]. 3. Etamsylate (Dicynone®) L’étamsylate est une substance synthétique qui augmente l’adhésivité des plaquettes au verre, diminue la fragilité des capillaires et raccourcit le TS du sujet sain [16]. 4. Hémostatiques à usage local Des médications peuvent être appliquées au niveau même du site de l’hémorragie : 74 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc - des compresses de collagène d’origine bovine (Pangen®) peuvent être employées sur le site hémorragique. Le collagène exogène prend part au processus d’hémostase permettant l’adhésion des plaquettes ; - des colles hémostatiques (Tissucol Kit®, Beriplast®) : exclusivement réservées à l’usage hospitalier, ces colles sont employées comme traitement adjuvant pour favoriser l’hémostase locale pendant des interventions chirurgicales [16]. 5. Facteur VII activé recombinant (Novoseven®) Novoseven® (eptacog alfa (activé) ou r-FVIIa) est un facteur VII activé recombinant. Le FVIIa est naturellement à l’origine de la coagulation. Sa liaison au facteur tissulaire relargué dans le cas d’une lésion vasculaire donnera lieu à la conversion du facteur Stuart (facteur X) en facteur Xa qui, au sein du complexe enzymatique de la prothrombinase, permet la génération de thrombine même en cas d’absence de FVIII ou de FIX. Il a été montré dans des modèles cellulaires expérimentaux que le FVIIa peut se lier avec une grande affinité aux plaquettes activées, au niveau des molécules de phosphatidylsérine exposées en surface. Le rFVIIa favorise ainsi l’hémostase locale et il a fait preuve d’efficacité en cas de thrombopathie avec hémorragies sévères résistant aux thérapeutiques conventionnelles [54]. D’ordinaire, l’administration de ce traitement est réalisée dans un hôpital au sein d’un centre spécialisé chez des patients allo-immunisés ou réfractaires aux transfusions [16]. 6. Concentrés plaquettaires Les concentrés de plaquettes déleucocytés provenant d’un seul donneur sont employés dans le traitement des thrombopathies. L’utilisation de ces concentrés plaquettaires déleucocytés permet de prévenir l’allo-immunisation anti-HLA et, de ce fait, la survenue d’un état réfractaire aux transfusions plaquettaires itératives. Par contre, en présence d’un déficit constitutionnel en glycoprotéines membranaires, la transfusion est réservée aux gestes difficiles ou à haut risque hémorragique. L’allo-immunisation éventuelle doit être recherchée car elle peut entraîner une inefficacité des transfusions à venir [16]. 7. Conseil génétique En raison du risque hémorragique, le prélèvement de sang fœtal demeuredéconseillé dans ce contexte. Dans le cas d’une notion de consanguinité, les progrès de la biologie molcéulaire permettent de réaliser le diagnostic prénatal. L’ADN est isolé à partir du sang ou de l’urine ou même extrait des villosités choriales, permettant alors le criblage de certaines mutations par la 75 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc technique dite de PCR-SSCP (polymerase chain reaction-single strand conformation polymorphism) ou l’analyse de restriction spécifique d’allèle [16]. 76 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc SECONDE PARTIE : PRATIQUE 77 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc I.MATERIEL ET METHODES 78 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 1. Contexte Le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) de Rabat est une structure constituée de 10 établissements hospitaliers de soins et d’hospitalisation. Son Laboratoire Central d’Hématologie traite les diverses demandes d’analyses dans les domaines de l’hématologie biologique provenant de ces différents hôpitaux. Le même laboratoire satisfait aussi des demandes externes. Dans ce contexte, il s’agit d’une étude transversale portant sur l’ensemble des cas de thrombopathies constitutionnelles diagnostiqués par agrégométrie par variation de la transmission lumineuse au Laboratoire Central d’Hématologie du CHIS entre le 1er mars 2011 et le 30 septembre 2013. Nous avons inclus tous les patients ayant effectué ce test fonctionnel plaquettaire au cours de cette période de 31 mois. 2. Interrogatoire Pour chaque malade, nous avons recueilli, lors d’un interrogatoire préalable aux analyses et en complément des informations fournies par le praticien, les renseignements démographiques et cliniques, à savoir l’âge, le sexe, l’origine géographique, les antécédents hémorragiques personnels et/ou familiaux, le type de manifestations hémorragiques et d’éventuels notions de consanguinité et cas similaires vivants ou décédés (voir figure 16). Par cas similaires, nous incluons les membres des familles présentant un syndrome hémorragique mais qui n’avaient pas été explorés. 3. Pré-analytique Les prélèvements ont été effectués, pour chacun des patients de notre étude, sur tubes anticoagulés : - EDTA pour la numération sanguine ; - citrate de sodium (0,129 M) pour l’étude de la fonction plaquettaire. 4. Numération plaquettaire La numération plaquettaire a été effectuée sur automate Sysmex XE 5000. 79 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 16 : Notre fiche de renseignements hémostase 80 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 5. Agrégométrie par variation de la transmission lumineuse Ce test a été réalisé sur un thrombo-agrégomètre TA 4V (SD Medical, France) (figure 17), en l’espace des 2 heures après le prélèvement, sur PRP avec 4 agonistes physiologiques : l’ADP, le collagène, l’AA et la ristocétine, tous de marque SD Medical, France. 1 : Plaque en verre de protection permettant l’isolation du bloc de mesure 2 : Bouton Marche/Arrêt Figure 17 : Thrombo-agrégomètre TA 4V SD Medical[55] 5.1. Préparation et mise en place des échantillons de plasma riche en plaquettes et plasma pauvre en plaquettes pour l’étalonnage des voies a. Mode opératoire Nous avons d’abord commencé par mettre le thrombo-agrégomètre en marche 20 minutes avant la réalisation des tests de sorte que l’appareil atteigne la température de 37°C de façon stable. Un tube de 5mL ou 1,8 mL pour les enfants (solution de citrate trisodique 0,129M - 1 volume citrate/9 volumes sang) constituait le prélèvement pour l’étude fonctionnelle plaquettaire. Les échantillons ne pouvaient excéder un délai de conservation de plus de 2 heures à température ambiante (20°C) après le prélèvement. 81 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc b. Centrifugation Après avoir cassé le vide du tube citraté, nous avons procédé à une centrifugation lente de l’échantillon (200 g pendant 15 minutes) à l’aide d’une centrifugeuse Universal 320 R Hettich (Allemagne)en vue d’obtenir du PRP citraté et afin d’éliminer une contamination par les globules rouges. A ce stade, tout tube hémolysé ou lactescent a été éliminé. Le plasma obtenu a été décanté parplusieurs aspirations à l’aide d’une pipette automatique de 200μL-1000μL dans un tube de polystyrène de 5mL. Il fallait particulièrement veiller à ne pas prélever trop près du culot globulaire en laissant un demi-centimètre de plasma. Par la suite, nous avons réalisé une seconde centrifugation du tube citraté, cette fois, à vitesse rapide (3000 g pendant 15 minutes) pour obtenir du plasma pauvre en plaquettes (PPP citraté). Le taux de plaquettes du PRP a été énuméré pendant l’obtention du PPP. NB : toutes ces manipulations, intervenant avant le test fonctionnel plaquettaire, sont réalisées à température ambiante (environ 20°C). 5.2. Etalonnage sur le thrombo-agrégomètre a. Etalonnage avec le PPP Après avoir introduit une cuve de PPP dans chacune des voies de mesure(figure 18) que l’on comptait employer, nous avons calibré ces voies à 100% d’agrégation. b. Etalonnage avec le PRP Par la suite, nous avons ôté les cuves de PPP pour les remplacer par des cuves de PRP de sorte à calibrer ces voies à 0% d’agrégation. Une foisle calibrage terminé, les cuves de PRP n’ont plus été déplacées afin d’éviter toutes manipulations inutiles et laisser le milieu biologique dans les conditions de mesures. 5.3. Adjonction de l’agent agrégant et acquisition A l’aide d’une pipette, nous avons introduit l’agent agrégant dans les cuves avant d’indiquer au logiciel l’instant initial de la mesure. Après 5 à 10 minutes de réaction, nous avons mis fin aux mesures et procéder à l’enregistrement du fichier dans l’appareil ainsi qu’à l’impression des résultats. 82 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 5.4. Enregistrement des données a. Données des patients Avant chaque analyse, nous avons introduit, dans l’appareil, quelques informations sur les patients, à savoir leurs identités (noms et prénoms) et leurs numérations plaquettaires. b. Agents agrégants utilisés Nous avons également introduit les différentes informations sur les agents agrégats utilisés dans la base de données du thrombo-agrégomètre, à savoir les noms et dilutions des réactifs, de sorte que, lors de l’enregistrement du fichier et de l’impression des résultats, ces informations soient toujours visibles. Figure 18 : Les deux blocs de mesure du thrombo-agrégomètre TA 4V SD Médical [55] 83 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 5.5. Préparation des réactifs a.ADP Principe Lorsqu’il est ajouté à un PRP, l’ADP se fixe sur les récepteurs P2Y1 et P2Y12 présents à la surface des plaquettes et induit une agrégation en deux phases[56]. Préparation et stabilité Nous avons reconstitué chaque flacon de 0,5 mL au moyen de 0,5 mL d’eau distillée, pour obtenir une solution à 200 µM d’ADP. Après avoir bien agité la préparation jusqu’à dissolution complète, nous l’avons laissée se stabiliser à température ambiante pendant 30 minutes en agitant de temps en temps. La même préparation a été bien homogénéisée avant son utilisation [56]. Protocole Nous avons placé un agitateur dans une première cuvette réactionnelle contenant 225 µL de PPP avant d’établir le 100% d’agrégation. Dans une seconde cuvette réactionnelle, nous avons pipeté 225 µL de PRP. Après l’avoir laissé incuber à 37°C pendant 2 minutes dans le thrombo-agrégomètre, nous avons établi le 0% d’agrégation avec le PRP. Il ne restait plus qu’à ajouter 25 µL d’ADP directement dans le PRP, de sorte à obtenir un agent agrégant à 20 µM, et laisser se développer le profil d’agrégation pendant 5 à 10 minutes. b. Collagène Principe Après addition au PRP, le collagène adhère aux plaquettes par l’intermédiaire des récepteurs GPIa/IIa et GPVI. L’agrégation au collagène présente typiquement un temps de latence dépendant de la concentration en collagène, puis un changement de forme des plaquettes visible par une baisse de la transmission lumineuse suivi d’une vague d’agrégation simple[57]. Préparation et stabilité Nous avons reconstitué chaque flacon de 0,5 mL au moyen de 0,5 mL d’eau distillée, pour obtenir une solution à 1 mg/mL de collagène. Après avoir bien agité la préparation jusqu’à dissolution complète, nous l’avons laissée se stabiliser à température ambiante pendant 30 minutes en agitant de temps en temps. La même préparation a été bien homogénéisée avant son utilisation [57]. 84 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Préparation des dilutions Pour la recherche des thrombopathies, il est suffisant de travailler à 2 µg/mL final. Dans les tubes en verre, nous avons préparé le volume nécessaire de dilution de collagène selon le schéma suivant : Concentration de collagène (µg/mL) Collagène (µL) (concentration) Diluant pour collagène (µL) 200 100 (1mg/mL) 100 (200 µg/mL) 400 Soit concentration finale dans le test (µg/mL) 40 400 2 Protocole Nous avons placé un agitateur dans une première cuvette réactionnelle contenant 380 µL de PPP avant d’établir le 100% d’agrégation. Dans une seconde cuvette réactionnelle, nous avons pipeté le même volume de PRP. Après l’avoir laissé incuber à 37°C pendant 2 minutes, nous avons établi le 0% d’agrégation avec le PRP. Il ne restait plus qu’à ajouter 20 µL de collagène (40 µg/mL) directement dans le PRP de sorte à obtenir une concentration finale de 2 µg/mL d’agent agrégant et laisser se développer le profil d’agrégation pendant 5 à 10 minutes. c. Ristocétine Principe La ristocétine induit l’agglutination des plaquettes d’un PRP en présence de FW[58]. Préparation et stabilité Nous avons reconstitué chaque flacon de 0,5 mL au moyen de 0,5 mL d’eau distillée, pour obtenir une solution à 15 mg/mL de ristocétine. Après avoir bien agité la préparation jusqu’à dissolution complète, nous l’avons laissée se stabiliser à température ambiante pendant 30 minutes en remuant de temps en temps. La même préparation a été bien homogénéisée avant son utilisation [58]. Protocole Nous avons placé un agitateur dans une première cuvette réactionnelle contenant 225 µL de PPP avant d’établir le 100% d’agrégation et dans une seconde cuvette réactionnelle, où nous avons pipeté le même volume de PRP. Après l’avoir laissée incuber à 37°C pendant 2 minutes, nous avons établi le 0 % d’agrégation avec le PRP. Il ne restait plus qu’à ajouter 25 µL de ristocétine (15 mg/mL) directement dans le PRP de sorte à obtenir une concentration 85 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc finale de 1,5 mg/mL d’agent agrégant et laisser se développer le profil d’agrégation pendant 5 à 10 minutes. d. Acide arachidonique Principe Après ajout à un PRP, l’acide arachidonique induit l’agglutination la génération de TxA2 et la libération des granules, conduisant à un changement de forme de plaquettes, visualisé par une baisse de la transmission lumineuse puis une simple vague d’agrégation[59]. Préparation et stabilité Nous avons reconstitué chaque flacon de 0,5 mL au moyen de 0,5 mL d’eau distillée, pour obtenir une solution à 5 mg/mL (16 mM) d’acide arachidonique. Après avoir bien agité la préparation jusqu’à dissolution complète, nous l’avons laissée se stabiliser à température ambiante pendant 30 minutes en remuant de temps en temps. La même préparation a été bien homogénéisée avant son utilisation et a été conservée bouchée quand elle n’était pas utilisée de sorte à éviter toute oxydation [59]. Protocole Nous avons placé un agitateur dans une première cuvette réactionnelle contenant 225 µL de PPP avant d’établir le 100% d’agrégation et dans une seconde cuvette réactionnelle, où nous avons pipeté le même volume de PRP. Après l’avoir laissée incuber à 37°C pendant 2 minutes, nous avons établi le 0 % d’agrégation avec le PRP. Il ne restait plus qu’à ajouter 25 µL d’acide arachidonique directement dans le PRP de sorte à obtenir une concentration finale de 0,5 mg/mL (1,6 mM) d’agent agrégant et laisser se développer le profil d’agrégation pendant 5 à 10 minutes. NB : dans tous les cas, le logiciel de l’automate a enregistré la vélocité ainsi que le pourcentage d’agrégation après 3 minutes de réaction et son maximum. La courbe obtenue a été validée par rapport à un témoin sain non traité. 5.6. Critères de diagnostic La TG a été diagnostiquée dans le cas d’une numération plaquettaire normale assortie d’une diminution ou une absence d’agrégation plaquettaire en réponse à tous les agonistes excepté la ristocétine. Le SBS a été diagnostiqué en cas de thrombopénie associée à une absence d’agrégation plaquettaire en réponse à la ristocétine. 86 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 6. Etude statistique La saisie des données a été effectuée en employant le logiciel Excel 2007 et les résultats de l’analyse descriptive sont exprimés en effectifs et en pourcentages pour les variables qualitatives et en médianes et en moyennes pour les variables quantitatives. 87 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc II.RESULTATS 88 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 1. Nombre de patients colligés Au total, 54 patients ont fait l’objet d’une agrégométrie au cours notre étude. Parmi ces patients, 11 étaient atteint d’une TG, il y avait un cas de SBS et 3 cas nécessitaient un diagnostic différentiel entre le SBS et la maladie de Willebrand. Les profils d’agrégabilité des 39 patients restants étaient sans particularité pour les agonistes testés. 2. Cas de thrombasthénie de Glanzmann Nous avons diagnostiqué, au total, 11 patients atteints de TG. 2.1. Caractéristiques épidémiologiques L’âge de nos malades au moment du diagnostic variait de 1 à 15 ans, avec une médiane de 4 ans. A noter que 8 des patients ont été diagnostiqués à un âge inférieur ou égal à cette médiane(figure 19). 6 patients étaient de sexe masculin et 5, de sexe féminin (sex-ratio = 1,2) (figure 20). Figure 19 : Répartition par âge de nos patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann 89 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Pour ce qui est de la répartition géographique, quatre familles provenaient de la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër (avec 5 patients) et deux familles, de la région de Taza-Al Hoceïma-Taounate (avec 3 patients). Les trois familles restantes étaient originaires respectivement des régions de Gharb-Chrarda-Beni Hssen, Meknès-Tafilalet et Souss-MassaDrâa (avec, pour chacune des familles, 1 patient, soit un total de 3 patients) (Figure 21). Figure 20 : Répartition par sexe de nos patients atteintsde thrombasthénie de Glanzmann Parmi les 11 patients de notre série, 8 (72,7 %) ont relaté des antécédents hémorragiques personnels et 5 (45,5 %), des antécédents hémorragiques familiaux. De cette même population, 6 patients (54,5 %) sont issus d’un mariage consanguin. Lors de l’enquête familiale, 2 cas similaires vivants ont été révélés, 1 parmi les ascendants et 1 dans les fratries. 4 cas similaires décédés ont également été identifiés, tous faisant partie des fratries. 90 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 21 : Répartition géographique de nos patients atteintsde thrombasthénie de Glanzmann Légende : Régions administratives du Maroc (en 2013) : 1. Chaouia-Ouardigha ; 2. Doukkala-Abda ; 3. Fès-Boulemane ; 4. Gharb-Chrarda-Beni Hssen ; 5. Grand Casablanca ; 6. Guelmim-Es Smara ; 7. Laâyoune-Boujdour-Sakia el Hamra ; 8. Marrakech-Tensift-El Haouz ; 9. Meknès-Tafilalet ; 10. Oriental ; 11. Oued Ed-Dahab-Lagouira ; 12. Rabat-Salé-Zemmour-Zaër ; 13. Souss-Massa-Drâa ; 14. Tadla-Azilal ; 15. Tanger-Tétouan ; 16. Taza-Al Hoceïma-Taounate. 2.2. Caractéristiques cliniques Les gingivorragies constituent les signes cliniques les plus fréquents de notre série car rapportés par 8 patients (72,7 %). Viennent ensuite les épistaxis dont ont souffert 7 patients (63,6 %). A l’opposé, des cas d’hématome et de saignements du cordon ombilical, au point de vaccination, après circoncision, n’ont été rapportés, pour chacun de ces signes cliniques, que par un seul patient (9,1 %) (Tableau XIII). 91 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Tableau XIII :Nombre et pourcentage de nos patients atteints de thrombasthénie deGlanzmann ayant manifesté au moins une fois des syndromes hémorragiques Signes cliniques Nombre Pourcentage Gingivorragie 8 72,7 % Epistaxis 7 63,6 % Ecchymose 5 45,5 % Pétéchies 3 27,3 % Hématurie 3 27,3 % Saignement du cordon ombilical 1 9,1 % Saignement au point de vaccination 1 9,1 % Saignement après circoncision 1 9,1 % Hématome 1 9,1 % 2.3. Profils agrégométriques Les profils agrégométriques de nos malades thrombasthéniques sont représentés sur les figures 22 à 32 dans lesquelles les tracés de couleur rose, rouge, verte et bleue correspondent respectivement à la ristocétine, au collagène, à l’ADP et à l’AA, excepté sur la figure 32 sur laquelle le tracé du collagène est de couleur bleue et celui de l’AA, de couleur marron. Notons qu’il y a irréversibilité de l’agglutination à la ristocétine sur les figures 22 à 26, phénomène que nous avons constaté sur les profils agrégométriques de 5 de nos patients atteints de TG. Par contre, l’agglutination à la ristocétine s’est avérée réversible sur les figures 27 à 32. Lestableaux XIVà XXIV comprennent les taux de plaquettes, les pentes des courbes d’agrégations et les pourcentages d’agrégation plaquettaire des patients diagnostiqués. 92 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 22 : Profil d’agrégation du patient L.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XIV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 150 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 86.86 42.45 47.01 Collagène 16.97 3.75 21.18 ADP 7.70 3.78 5.61 Acide arachidonique 20.18 4.38 20.35 93 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 23 : Profil d’agrégation du patient L.M. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.M. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 90 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 120.61 47.88 52.72 Collagène 11.82 1.69 9.00 ADP 12.15 1.02 2.48 Acide arachidonique 28.32 3.74 4.36 94 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 24 : Profil d’agrégation du patient C.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XVI : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient C.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 400 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 134.25 58.03 66.50 Collagène 7.43 -1.26 1.06 ADP 6.45 -2.69 -2.05 Acide arachidonique 33.55 10.15 16.06 95 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 25 : Profil d’agrégation du patient A.H. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XVII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient A.H. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 503 Vélocité Pourcentage d’agrégation (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 221.62 81.87 88.54 Collagène 25.65 -2.06 6.24 ADP 33.38 3.67 5.83 Acide arachidonique 32.00 6.95 13.89 96 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 26 : Profil d’agrégation de la patiente A.S. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XVIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente A.S. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 371 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 161.42 49.71 55.63 Collagène 14.09 8.23 21.37 ADP 7.90 -4.24 0.29 Acide arachidonique 8.68 -2.64 14.24 97 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 27 : Profil d’agrégation de la patiente A.K. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XIX: Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente A.K. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 365 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 89.70 60.75 84.22 Collagène 12.22 0.06 8.44 ADP 11.67 0.01 3.66 Acide arachidonique 12.93 -2.11 11.74 98 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 28 : Profil d’agrégation du patient C.I. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient C.I. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 456 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 77.92 20.54 29.29 Collagène 19.44 0.11 2.93 ADP 4.90 1.29 1.79 Acide arachidonique 6.36 -2.25 4.29 99 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 29 : Profil d’agrégation de la patiente K.I. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XXI : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente K.I. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 400 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 108.54 15.76 45.67 Collagène 11.50 2.67 4.00 ADP 8.71 -3.27 0.17 Acide arachidonique 14.55 2.62 6.65 100 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 30 : Profil d’agrégation de la patiente E.O. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XXII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente E.O. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 155 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 54.21 21.96 41.39 Collagène 16.91 9.21 11.82 ADP 6.39 -0.04 1.05 Acide arachidonique 22.67 -0.41 3.44 101 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 31 : Profil d’agrégation de la patiente E.A. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XXIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente E.A. atteinte de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 325 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 72.79 44.33 48.23 Collagène 9.40 -0.18 2.99 ADP 5.19 -1.14 0.93 Acide arachidonique 10.85 4.91 9.67 102 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 32 : Profil d’agrégation du patient A.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Tableau XXIV :Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notrepatient A.A. atteint de thrombasthénie de Glanzmann Numération plaquettaire (G/L) 268 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 123.87 36.36 75.03 Collagène 8.72 -2.67 2.28 ADP 8.69 9.34 12.91 Acide arachidonique 9.40 9.18 15.79 103 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 3. Cas de syndrome de Bernard Soulier 3.1. Caractéristiques épidémiologiques Nous avons diagnostiqué un patient atteint de SBS, de sexe masculin, âgé de 15 ans au moment du diagnostic et issu d’un mariage consanguin. Il était originaire de la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër. 3.2. Caractéristiques cliniques Comme saignements, notre patient présentait des gingivorragies et des épistaxis. Ce patient n’a pas rapporté d’antécédents hémorragiques personnels ni d’antécédents hémorragiques familiaux. 3.3. Profil agrégométrique Le profil agrégométrique du malade apparaît sur la figure 3. Les réponses au collagène (bleue), à l’ADP (verte) et à l’acide arachidonique (marron) sont irréversibles. Quant au tracé en réponse à la ristocétine (rose), il est diminué. Le taux de plaquettes du patient, qui correspond à une thrombopénie, ainsi que ses vélocités et ses pourcentages d’agrégation plaquettaire sont consignés dans le tableau XXV. 4. Cas nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard Soulier et la maladie de Willebrand 3.1. Caractéristiques épidémiologiques Nous avons identifié 3 cas nécessitant un diagnostic différentiel entre le SBS et la maladie de Willebrand. Deux de ces malades étaient de sexe féminin et un, de sexe masculin. L’âge de ces patients au moment du diagnostic était respectivement de 4, 5 et 20 ans. Ces malades étaient originaires de trois régions marocaines différentes, en l’occurrence Rabat-SaléZemmour-Zaër, Souss-Massa-Drâa et Tanger-Tétouan. Tous ces malades ont fait état d’antécédents hémorragiques personnels tandis qu’un seul a rapporté des antécédents hémorragiques familiaux. L’ensemble de ces patients sont issus de mariages consanguins. L’enquête familiale a révélé 2 cas similaires, 1 figurant parmi les ascendants et 1 dans une fratrie. 104 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 33 : Profil d’agrégation du patient L.N. atteint du syndrome de Bernard Soulier Tableau XXV : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient L.N. atteint du syndrome de Bernard Soulier Numération plaquettaire (G/L) 117 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 11.54 10.15 11.77 Collagène 96.27 48.90 52.60 ADP 135.44 56.85 59.10 Acide arachidonique 78.56 35.82 38.11 105 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 3.2. Caractéristiques cliniques Les saignements de ces patients étaient dominés par les gingivorragies, 2 des patients en présentant (tableau XXVI). 3.3. Profils agrégométriques Les figures 34 à 36 représentent les profils agrégométriques de ces patients sur lesquels les tracés de couleur rose, bleue, verte et marron et correspondent respectivement à la ristocétine, au collagène, à l’ADP et à l’AA, excepté sur la figure sur laquelle le tracé du collagène est de couleur rouge et celui de l’AA, de couleur bleue. Tableau XXVI : Nombre et pourcentage de nos patients nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard Soulier et la maladie de Willebrand ayant manifesté au moins une fois des syndromes hémorragiques Signes cliniques Nombre Pourcentage Gingivorragie 2 66,6 % Epistaxis 1 33,3 % Ecchymose 1 33,3 % Hémorragie viscérale 1 33,3 % Hématome 1 33,3 % Sur l’ensemble des profils d’agrégabilité, les courbes en réponse à la ristocétine sont inférieures aux 20 % d’agrégation alors que les tracés en réponse aux trois autres inducteurs dépassent ce seuil, atteignant même plus de 75 % d’agrégation dans certains cas. Les courbes en réponse au collagène marquent une phase de latence importante, avant de devenir brièvement négatives sur les figures 34 et 36. Les taux de plaquettes, les vélocités et les pourcentages d’agrégations plaquettaires de ces malades sont repris dans les tableaux XXVII à XXIX. 106 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 34 : Profil d’agrégation de la patiente M.K. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Tableau XXVII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente M.K. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Numération plaquettaire (G/L) 326 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 15.56 6.54 10.57 Collagène 170.07 77.97 82.00 ADP 150.41 75.75 80.21 Acide arachidonique 166.40 85.41 91.33 107 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 35 : Profil d’agrégation du patient B.A. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Tableau XXVIII : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patient B.A. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Numération plaquettaire (G/L) 280 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 7.85 13.89 17.00 Collagène 93.46 50.65 55.02 ADP 92.27 63.41 66.42 Acide arachidonique 115.95 66.56 71.34 108 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Figure 36 : Profil d’agrégation de la patiente J.G. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Tableau XXIX : Taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation de notre patiente J.G. nécessitant un diagnostic différentiel entre le syndrome de Bernard-Soulier et la maladie de Willebrand Numération plaquettaire (G/L) 446 Pourcentage d’agrégation Vélocité (%) Agrégation plaquettaire Agonistes (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 9.53 1.44 3.13 Collagène 187.69 -0.25 52.38 ADP 155.01 53.98 61.62 Acide arachidonique 199.11 49.99 60.55 109 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc 5. Profil agrégométrique d’un témoin Le profil d’agrégation d’un sujet sain est représenté sur la figure 37 dans laquelle les tracés de couleur rose, bleue, verte et orange correspondent respectivement à la ristocétine, au collagène, à l’ADP et à l’AA. Tous les activateurs ont induit des agrégations irréversibles. Le tracé en réponse au collagène se caractérise par une phase de latence importante et est brièvement négatif. Le tableau XXX comprend le taux de plaquettes, les vélocités et les pourcentages d’agrégation de ce témoin. Figure 37 : Profil d’agrégation d’un sujet sain Tableau XXX :taux de plaquettes, vélocités et pourcentages d’agrégation du sujet sain Numération plaquettaire (G/L) 284 Vélocité Pourcentage d’agrégation (%) Agonistes Agrégation plaquettaire (%/s) à t = 3 min Max Ristocétine 221.46 94.95 100.17 Collagène 210.49 72.50 80.88 ADP 230.96 77.71 79.46 Acide arachidonique 272.77 80.13 88.58 110 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc III.DISCUSSION 111 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc En l’espace d’un peu plus de deux ans de prospections, nous avons diagnostiqué 11 cas de TG au Laboratoire Central d’Hématologie du CHIS de Rabat. Ce qui en fait la thrombopathie constitutionnelle la plus fréquemment rencontrée au cours de nos travaux. Cela nous a d’ailleurs permis de publier, à notre connaissance, la seule série marocaine de cette pathologie [60]. Néanmoins, un nombre similaire de cas de TG a été enregistré au CHU Ibn Rochd de Casablanca entre 1996 et 2011 mais ces résultats n’ont pas fait l’objet de publication. Toujours en ce qui concerne le Maroc, divers cas isolés ont été rapportés. Ainsi, la prise en charge de grossesses de femmes thrombasthéniques à la Maternité universitaire des Orangers de Rabat [9] et au CHU Hassan II de Fès [8, 10] ont été décrites, de même que la prise en charge bucco-dentaire d’une patiente thrombasthénique au Centre de Consultation et Traitement Dentaire du CHU Ibn Rochd de Casablanca [7].Pour rappel, certaines régions du Maroc sont comptées parmi les foyers géographiques de la TG [6]. Nos résultats ne font que le confirmer, tout comme les nombreux cas marocains décrits dans la littérature. Plus globalement, divers cas de TG ont été rapportés dans différents pays de la région MENA (Moyen-Orient et Afrique du Nord), de laquelle fait partie le Maroc. Ainsi, pour ce qui est de la Tunisie, Ben Arabia a dressé une série de 17 cas de TG traités au CHU Hédi Chaker de Sfax entre 1982 et 1999. Avant celle-ci, une autre étude menée dans le même pays avait fait état de 22 cas de cette pathologie [6]. Par ailleurs, une étude égyptienne s’étendant sur 16 ans a répertorié 56 cas de TG, cette pathologie s’avérant être la principale maladie plaquettaire rencontrée [61]. En Arabie Saoudite, 31 patients atteints de TG ont été diagnostiqués entre 1983 et 2003 au CHU King Fahad. Cette dernière étude a la particularité d’avoir fait état du cas d’un malade d’origine soudanaise, la TG étant très rarement rapportée en Afrique subsaharienne [62]. A ce propos, un cas béninois de cette maladie est également évoqué dans la littérature [63]. Selon certaines estimations consensuelles, moins de 1 000 cas de TG ont été diagnostiqués dans le monde [64]. Toutes les statistiques précédentes reflètent la rareté de cette pathologie. Néanmoins, au vu de l’intervalle de temps court de nos investigations, nous pouvons estimer que le nombre de cas de TG que nous avons rencontré au cours de notre étude est important. Nous pensons tout de même avoir bénéficié de l’évolution des méthodes de diagnostic par rapport à certaines études antérieures. Pour information, ce n’est qu’en 2010 que le CHIS a acquis le thrombo-agrégomètre que nous avons utilisé au cours de cette étude. Dans le même ordre d’idées, l’introduction du test fonctionnel plaquettaire au National Center of 112 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Hematology de l’université Al-Mustansiyria de Bagdad a permis le diagnostic de 48 cas de GT en l’espace d’un an [65]. Durant notre étude, nous n’avons diagnostiqué qu’un cas de SBS. Et ce n’est qu’en 2016 que le laboratoire central d’hématologie du CHIS a diagnostiqué un autre cas de la même pathologie. Cela montre qu’il s’agit d’une pathologie extrêmement rare. Environ 100 cas de cette pathologie ont été évoqués dans la littérature [66] avant, notamment, la publication d’une série de 97 autres cas enregistrés entre 1969 et 2001 à l’Imam Khomemi Hospital en Iran [67]. Cette maladie étant exceptionnelle, la littérature semble comporter plus de cas isolés que de séries. Ainsi, le cas d’une patiente marocaine prise en charge au niveau de l’établissement français du sang à Strasbourg a été décrit [68], tout comme le cas d’un malade algérien [69]. De plus, la prise en charge de la grossesse d’une patiente tunisienne atteinte de cette maladie à l’hôpital Hedi Chaker de Sfax a été publiée [70]. Néanmoins, toujours dans le même pays, Hadj Kacem a rapporté une série de 6 cas de SBS étudiés à Sfax [71]. Et, 5 cas égyptiens de SBS ont été décrits [61]. La majorité des patients diagnostiqués dans le cadre de notre étude sont issus d’unions consanguines. Pour ce qui est de la TG, elle est couramment observée dans certaines ethnies au sein desquelles la consanguinité est courante à l’instar des Hindous du sud de l’Inde, des Juifs d’origine irakienne, des Gitans en France et des tribus nomades en Jordanie [72]. Il sied de signaler que les mariages consanguins font partie intégrante de la culture marocaine. Le taux de consanguinité dans ce pays varie suivant différentes études. La recherche de Talbi portant sur diverses régions du Royaume a donné un taux de consanguinité de 22,79 % [73]. Une autre étude menée seulement dans la région du Gharb a abouti à un taux de consanguinité de 19,81 % [74]. Ce résultat avoisine celui de la recherche à l’échelle nationale publiée par Bouazzaoui en 1994, qui correspondait à un taux de consanguinité de 19,90 % [75]. Celui-ci est monté à 59,09 % lors d’une autre étude nationale effectuée au niveau de l’institut national d’hygiène de Rabat et portant exclusivement sur des familles avec maladies autosomales récessives publiée par Jaouad en 2009 [11]. Ce dernier taux de consanguinité est comparable à celui de notre série de cas de TG, qui est également une pathologie autosomale récessive. Bien qu’important, il est inférieur au taux de consanguinité de 82 % de la série tunisienne de Ben Arabia [6] et de 84 % de la série saoudienne de Barghouthi [76]. Par contre, une série occidentale était caractérisée par un taux de consanguinité plus bas que le nôtre, correspondant à 39 % [5]. Un taux de consanguinité encore moins élevé a été enregistré dans 113 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc la série pakistanaise d’Ali, 7 sur 50 patients (14 %) étant issus d’unions consanguines [77]. La faiblesse de ce dernier taux de consanguinité est particulièrement surprenante car les intermariages, qui augmenteraient la fréquence de la TG [78], sont communs et culturellement acceptés dans ce pays [77]. De son côté, le SBS est également souvent associé à une notion de consanguinité. A ce propos, tous les patients de la série tunisienne de Hadj Kacem étaient issus de mariages consanguins [71]. C’était aussi le cas pour tous les malades d’une étude iranienne [79]. Mais, toujours dans le même pays,un taux de consanguinité de 81 % avait été enregistré dans la série de Toogeh, qui était beaucoup plus large [67]. Nous avons remarqué une répartition géographique particulière de nos cas de TG. En effet, l’ensemble de notre population d’étude provenait de 5 régions marocaines mais, seul un patient atteint de TG était originaire du sud du Royaume (région du Souss-Massa-Drâa). Le reste des patients se concentrent dans le nord du pays et surtout dans la région de Rabat-SaléZemmour-Zaër. Cette prédominance peut être due au fait que cette partie du Maroc comprend plusieurs zones à forte concentration urbaine. A ce sujet, la majeure partie de la population urbaine du pays se situe dans le triangle Tanger-Oujda-Safi d’après Joumady [80]. Cela constitue donc un facteur favorisant. La forte médicalisation du nord du Maroc pourrait aussi justifier le même constat : pour preuve, 4 des 5 CHU du pays y sont implantés. De même, les cas de TG de la série de Meddeb avaient été rencontrés dans des régions tunisiennes à forte concentration urbaine et très médicalisées [6]. Toutefois, étant donné que le CHIS de Rabat accueille en majorité des patients résidant dans les régions du nord du Maroc, nous ne pouvons exclure l’éventualité d’un biais de sélection au cours de nos travaux. Plus de deux tiers de nos patients atteints de TG avaient 4 ans ou moins au moment du diagnostic. Cela est certainement en lien avec la période d’expression clinique de la TG, laquelle correspond souvent à l’enfance [16]. Notre médiane est voisine de l’âge de 5 ans avant lequel la plupart des malades souffrant de TG mentionnés dans la revue de George ont été diagnostiqués. Selon cette recherche, cette précocité reflétait le caractère récent du diagnostic et la rareté des symptômes de cette pathologie à l’âge adulte du fait que le taux de mortalité suite à la TG est faible [5]. Quoi qu’il en soit, la précocité de l’expression clinique de la TG a été notée lors de divers travaux. Dans une large série iranienne, l’âge moyen au moment du diagnostic était de 8 ans et 51 % des malades avaient été diagnostiqués à un âge inférieur à 6 ans [81]. Pour ce qui est d’une étude pakistanaise, l’âge médian au moment du diagnostic correspondait à 10,2 ans et les patients diagnostiqués étant âgés de moins de 5 ans 114 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc représentaient 26 % de l’ensemble des cas [77]. Néanmoins, la littérature comporte certaines exceptions : c’est le cas de l’âge moyen particulièrement élevé des patients de la série de Bashawri, soit 26 ans [62]. Concernant le SBS, ses manifestations cliniques sont également précoces [3]. L’âge médian des premiers symptômes de cette maladie dans une série iranienne était de 15 mois, mais l’âge médian au moment du diagnostic des malades enregistrés dans la même étude correspondait à 16 ans [79].Ce qui se rapproche de nos constats, notre patient souffrant de SBS ayant été diagnostiqué à l’âge de 15 ans. Quant à la plus large série de patients atteints de SBS de la littérature, elle était caractérisée par un âge moyen au moment du diagnostic plus faible, soit 11 ans[67]. Sur le plan clinique, les gingivorragies constituaient le signe le plus fréquent de notre série de cas de TG. La même manifestation clinique était dominante dans la série d’Ali, 22 des 50 patients en présentant [77]. Toutefois, cette proportion était moindre par rapport à la nôtre. Faisant partie des signes cliniques les plus courants de TG, les gingivorragies reflètent une hygiène dentaire insuffisante et sont rares chez les malades bénéficiant de soins dentaires réguliers et approfondis [5]. Le même argument avait été évoqué pour expliquer la forte prévalence des gingivorragies dans une série saoudienne (62 %) [76]. En dehors des gingivorragies, les épistaxis étaient fréquentes chez les patients atteints de TG de notre étude, suivis des ecchymoses. Cela est probablement lié à la jeunesse de nos malades, les épistaxis étant particulièrement abondantes chez l’enfant à cause de certaines habitudes liées à cet âge [5]. Il sied de signaler que les épistaxis étaient la manifestation clinique la plus courante dans la plus large série de patients thrombasthéniques de la littérature (50 %) [81], de même que dans certaines séries moins exhaustives comme celle de Barghouthi (14 sur 16 malades) [76]. Quant aux ecchymoses, ce signe clinique a été le plus fréquemment rencontré dans une autre série de TG importante (86 %) [5], tout comme dans des études indienne [82] et irakienne [65], où respectivement 10 sur 13 et 40 sur 48 malades en présentaient. Bien que les ménorragies fassent partie du tableau clinique classique de la TG, nous n’en avons pas enregistré lors de nos travaux. Cela peut aisément se comprendre au vu de l’âge médian de nos malades atteints de TG, bien en dessous de la puberté, période à partir de laquelle ce genre de problèmes survient. Dans une étude égyptienne menée en pédiatrie (malades inclus âgés de moins de 18 ans), la prévalence des ménorragies chez les patients souffrant de thrompobathies congénitales s’était avérée faible (11,1 %) tandis que celle des 115 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc ecchymoses et des épistaxis dépassait, pour chacun de ces signes cliniques, les 30 %[61]. A titre de comparaison, 98 % des patientes thrombasthéniques présentaient des ménorragies dans l’étude de George [5], tout comme 11 sur 14 patientes thrombasthéniques dans une série saoudienne [62]. Dans une étude irakienne, c’est carrément toutes les 9 patientes thrombasthéniques en âge de reproduction (12 – 39 ans) qui étaient ménorragiques [65]. En outre, l’influence du contexte culturel et des valeurs morales peut pousser certaines patientes à taire des problèmes de règles trop abondantes. Selon une étude iranienne, les femmes souffrant de troubles de la coagulation sont très affectées par la nature congénitale de leur maladie. Elles ont, par exemple, assez de difficultés à se marier. Ainsi, ces femmes ne parlent pas de leur maladie et cela génère une profonde détresse émotionnelle. En plus, les valeurs morales prépondérantes de la culture iranienne les empêchent d’évoquer leurs règles abondantes. Même en milieu hospitalier, ces patientes hésitent à partager leurs problèmes intimes, à part si elles ont confiance en la confidentialité de leur rapport avec leur médecin. Afin de répondre aux besoins des femmes souffrant de saignements anormaux, l’Iran s’est doté de son premier « Comprehensive Hemophilia Care Center » [83]. Certaines manifestations cliniques se sont également avérées rares dans notre étude. C’était le cas d’hématomes et de saignements du cordon ombilical, au point de vaccination et après circoncision, qui n’avaient été recensés qu’à une seule reprise chez nos patients atteints de TG. Les mêmes signes cliniques ont été exceptionnellement notés au cours de divers travaux. Dans la large série de Toogeh, seul un patient a présenté des saignements du cordon ombilical tandis que des hématomes, des saignements après circoncision et aux points d’injection ont été constatés respectivement chez 4,7 %, 3,6 % et 2 % des patients [81]. Par contre, aucun cas de saignements au cordon ombilical n’a été rapporté dans l’étude de George [5]. Par ailleurs, 10 % des patients d’une série pakistanaise présentaient des saignements après circoncision [77], tout comme 13 % des malades d’une série saoudienne [62]. Mais, il n’en a été recensé aucun dans une série irakienne [65]. Pour ce qui est des hématomes, 3 % des malades de la série de George présentaient ces symptômes [5]. Il est à noter qu’en cas de TG, les hématomes profonds post-traumatiques sont rarement rapportés tandis que les hémorragies survenant post-circoncision ou post-extraction dentaire sont fréquentes [16]. Somme toute, le profil clinique de nos patients thrombasthéniques correspond aux descriptions de la littérature [16, 84]. 116 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Concernant le SBS, sesmanifestations cliniques se constituent de saignements muqueux, d’épistaxis et des hémorragies postopératoires [3]. Effectivement, notre patient atteint de cette maladieprésentait des épistaxis et des gingivorragies. Ces deux symptômes constituaient les manifestations cliniquesles plus fréquentes dans la plus large série de cas de cette pathologie, ayant été rapportés respectivement à hauteur de 63,9 % et 15,5 %. Dans la même étude, les hématomes ont été rarement rencontrés (3 %), de même que les saignements cérébraux (1%) et les pétéchies et purpuras (1 %) [67]. Au cours de nos travaux, nous n’avons recueilli les données de nos patients qu’au moment du diagnostic. Leur suivi après un certain délai aurait pu encore mieux affiner ces informations. A ce propos, certains malades atteints de TG et de SBS ont été suivis pendant des périodes médianesrespectives de 12 ans et de 15 ans dans le cadre d’une étude iranienne. Il a été ainsi remarqué que, pour les patients thrombasthéniques, la proportion des gingivorragies est passée de 5 % à 50 % entre les deux collectes de données, celle des pétéchies et/ou ecchymoses, de 14 à 32 % et celle des épistaxis, de 55 à 86 %. Il y a même le cas de saignements gastro-intestinaux qui ont fait leur apparition (18 %) pendant la période de suivi. C’était également le cas, du côté des malades atteints de SBS de cette étude, pour le même symptôme (42 %) et pour les pétéchies et/ou ecchymoses (29 %). Par contre, les saignements après vaccination, que présentaient 42 % des malades atteints de SBS lors de la première collecte de donnée, ont disparu entre temps [79]. Biologiquement, le SBSassocie une macrothrombopénie avec plaquettes géantes à un défaut d’adhésion des plaquettes au FW [3]. Quant à la TG, elle se traduit par un taux de plaquettes normal assortie d’un TS allongé. Il faut tout de même signaler que l’évaluation de ce dernier paramètre n’est plus recommandée, cette technique étant notamment opérateur-dépendante et invasive [12, 16]. Nous ne l’avons donc pas réalisée au cours de notre étude. Par contre, nous avons utilisé, comme test spécialisé, l’agrégométrie par variation de la transmission lumineuse. Au travers de ce test, le diagnostic de la TG est suspecté en cas d’absence d’agrégation quel que soit l’agoniste utilisé et seule l’agglutination en présence de ristocétine est possible avec une première vague uniquement et une réversibilité constante [15], tel que constaté sur les profils agrégométriques de nos patients[56, 85]. Pour ce qui est du SBS, le diagnostic se base sur la mise en évidence d’un défaut isolé d’agglutination des plaquettes du patient en présence de ristocétine [3]. 117 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc L’agrégométrie par variation de la transmission lumineuse a été décrite par Born dans les années 1960 [86]. Bien qu’existant depuis environ un demi-siècle, la disponibilité de celle-ci demeure faible en Afrique. Notamment en raison du sous-équipement des laboratoires. A ce propos, le diagnostic d’une rétinopathie révélatrice d’une TG ayant nécessité le transfert du malade de notre continent vers la France a été rapporté [63]. Ce qui nous semble constituer un obstacle majeur au diagnostic des thrombopathies congénitales et, par ricochet, au développement d’une véritable expertise en la matière dans ce contexte. A cet égard, l’expérience de notre laboratoire rapportée au travers d’une de nos publications nous paraît revêtir une réelle pertinence[85]. A ce propos, plusieurs enquêtes portant sur le recours à l’agrégométrie par turbidimétrie pour l’évaluation des saignements cliniques ont montré la multiplicité de méthodes et l’absence, dans le cas de nombre de laboratoires, d’utilisation d’intervalles de référence appropriés [87]. Divers récents travaux focalisés sur l’agrégométrie par transmission de la variation lumineuse en particulier ou, plus globalement, sur les tests fonctionnels plaquettaires, ont été entrepris dans différents contextes afin d’y remédier [12, 20, 87-88]. La majorité d’évaluations fonctionnelles plaquettaires réalisées durant la période de notre étude ont été sollicitées par des médecins spécialistes en pédiatrie. Cela est sans doute lié au bas âge de la plupart de nos patients. Il sied néanmoins de signaler que, selon certaines références, les tests fonctionnels plaquettaires ne doivent être effectués que sur demande d’un hématologue [87]. Toutefois, au Maroc, ces deux spécialités médicales collaborent étroitement. A titre d’illustration, certains des cas de notre étude nous ont été référés par le Centre d’Hémato-Oncologie Pédiatrique (CHOP) de Rabat. Notre laboratoire étant central, il n’a pas été évident de réaliser le test fonctionnel plaquettaire dans les 2 heures suivant le prélèvement en raison non seulement du délai nécessaire à l’acheminement de certains échantillons mais surtout de la durée de la réalisation de l’analyse. Le regroupement des laboratoires, pratique de plus en plus courante qui occasionne le déplacement des prélèvements, remet à l’ordre du jour l’importance des conditions préanalytiques en hémostase. Pour les tests fonctionnels plaquettaires en particulier, il est recommandé que le patient se rende au laboratoire pour son prélèvement dans le cas d’un trajet d’une durée supérieure à 1h30 [89]. Dans le cadre de notre travail, ce problème ne s’est pas posé, nos malades s’étant présentés au niveau du laboratoire ou nos échantillons étant provenus des différents établissements du CHIS, tous situés relativement à proximité. De 118 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc préférence, le délai entre le prélèvement, le transport et l’analyse devrait être compris entre 30 minutes et 2 heures, mais ne peut dépasser les 4 heures [12]. Nous avons utilisé 4 inducteurs pour l’étude de la fonction plaquettaire. Leurs concentrations finales dans les PRP se situaient dans certains intervalles suggérés dans la littérature [20]. Il faut noter le panel de base des agonistes en agrégométrie par variation de la transmission lumineuse est constitué de l’ADP à 2,5 M, l’adrénaline à 5 M, le collagène à 1,25 g/mL, l’AA à 1,0 mM et la ristocétine à 1,2 mg/mL [12]. Néanmoins, les 4 activateurs employés durant notre travail permettent de diagnostiquer la plupart des thrombopathies [90]. D’ailleurs, il n’est pas nécessaire d’utiliser plusieurs activateurs lors d’un test initial des patients. En lieu et place, il est recommandé de se servir d’un panel standard avec des concentrations d’agonistes choisis pour optimiser l’identification d’éventuels défauts [20]. C’est ce que nous avons effectué au cours de notre étude, sans toutefois employer l’adrénaline qui n’était pas à notre portée. L’interprétation de nos profils agrégométriques a reposé sur la pente de la courbe d’agrégation, le pourcentage maximal d’agrégation plaquettaire et un examen visuel des tracés agrégométriques. Nos deux derniers critères d’évaluation sont les seuls à avoir obtenu le score maximal dans les recommandations des experts de la Société Internationale d’Hémostase et de Thrombose (ISTH) sur l’agrégométrie par variation de la transmission lumineuse [88]. Notons que toute réponse dépassant les 80 % d’agrégation peut être considérée comme maximale. A l’opposé, une réponse minimale doit être au moins équivalente à 20 % d’agrégation [91]. En plus de la vélocité et de l’amplitude maximale, plusieurs autres paramètres peuvent être considérés, à savoir la qualité de la ligne de base, la présence de désagrégation, la présence d’un changement de forme et la longueur de la phase de latence [20]. Nous avons particulièrement observé les deux derniers phénomènes, caractéristiques d’une réponse normale au collagène [14-15], sur les profils d’agrégation de deux de nos cas nécessitant un diagnostic différentiel et du sujet sain (figures 34, 36 et 37). Lors d’un test fonctionnel plaquettaire, le diagnostic de TG est simple devant une absence d’agrégation quels que soient les agonistes plaquettaires, avec conservation de l’agglutination par la ristocétine [3]. Sur la plupart de nos profils agrégométriques compatibles à une TG, nous avons constaté une réversibilité de cette agglutination, tel qu’évoqué dans la littérature. De plus, la réponse à la ristocétine peut même s’avérer cyclique [92]. La numération et la 119 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc morphologie des plaquettes sont normales, mais de rares variants de cette maladie se présentent avec une macrothrombocytopénie modérée [3]. En règle générale, l’approche adoptée dans le cadre du diagnostic de confirmation de la TG en laboratoire diffère selon que le patient présente un trouble non spécifié de l’hémostase primaire ou que celui-ci est issu d’une famille affectée par cette maladie. Dans le premier cas, une série d’investigations pouvant comprendre, entre autres, l’étude du FW et la mesure du temps d’occlusion plaquettaire sera entreprise ; quant à la seconde éventualité, elle justifie une approche plus directe, essentiellement constituée de l’étude des fonctions plaquettaires et de l’exploration des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux pour confirmer les résultats du test précédent. Toutefois, il est tout à fait possible d’opter pour une approche personnalisée [84]. C’est le cas dans notre travail non seulement pour le diagnostic de la TG mais également pour celui du SBS suite à la non-disponibilité d’autres tests spécialisés. Cette limite nous a notamment empêchés de déterminer les formes de TG incluses dans notre série. En ce qui concerne notre malade atteint de SBS, nous avons noté qu’il était thrombopénique. Ce qui nous conforte dans notre diagnostic. Il aurait été tout de même intéressant d’effectuer une observation microscopique sur lame des plaquettes, qui est recommandée dans le cas de prélèvements présentant une numération plaquettaire anormale [12]. Toutefois, la mesure de la taille des plaquettes et l’étude quantitative par cytométrie en flux de GPIb (CD42) à la surface des plaquettes, viennent confirmer le diagnostic, qui se base sur la mise en évidence d’un défaut isolé d’agglutination des plaquettes du patient en présence de ristocétine [3], comme visible sur le profil d’agrégation de notre patient(figure 33). 3 autres de nos malades, non thrombopéniques, présentaient des profils agrégométriques similaires au précédent. Nous avons donc considéré la possibilité d’une maladie de von Willebrand, conformément à certaines références [87]. Cette pathologie doit être confirmée par un panel des tests et l’étude moléculaire du FW. La biologie moléculaire, en plus de la cytométrie en flux, est également nécessaire pour confirmer le SBS [12]. Faute de disponibilité, nous n’avons pas eu recours à ces technologies. 120 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc CONCLUSION 121 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc Nos travaux ont confirmé la présence des thrombopathies congénitales au Maroc. La plupart de nos malades inclus étaient originaires de régions situées dans le nord du pays.Nous avons particulièrement constaté la fréquence relative de la TG. Le spectre des caractéristiques cliniques de cette maladie s’est révélé large, avec un syndrome hémorragique principalement cutanéo-muqueux, dominé par des gingivorragies, épistaxis et ecchymoses. Les manifestations cliniques chez nos patients thrombasthéniques s’étaient distinguées par leur précocité dans la majorité des cas.Par contre, le SBS s’est avéré rare durant notre recherche, ce qui rend difficile d’en dresser un profil. Toutefois, il pourrait être, en réalité, plus fréquent, compte tenu des cas nécessitant un diagnostic différentiel répertoriés dans notre recherche. La consanguinité, qui est courante au Royaume du Maroc, figure parmi les facteurs de risques de ce groupe de pathologies. Nous recommandons donc aux autorités publiques d’investir dans la prévention enintensifiant les campagnes de sensibilisation au sujet de la consanguinité, lesquelles semblent insuffisantes à ce jour, tant dans les milieux urbains que ruraux,de sorte à réduire l’incidence des thrombopathies constitutionnelles et, plus globalement, des maladies génétiques rares. L’on pourrait également offrir un conseil génétique relatif à ce type de pathologies. Ces activités pourraient être menées dans le cadre de « comprehensive centers », autrement dit des établissements médicaux qui assurent une prise en charge globale des patients et de leurs familles en associant à la recherche scientifique, au diagnostic et au traitement de ces pathologies divers services et actions, dont l’information, l’éducation, le counselling et le plaidoyer dans l’objectif d’améliorer la qualité de vie des malades et de leurs proches. Par ailleurs, notre étude montre la complexité de la mise en œuvre de l’agrégométrie par variation de la transmission lumineuse. La réalisation adéquate de cette technique nécessite donc un personnel qualifié. Le respect des procédures pré-analytiques est la base de la fiabilité de ses résultats. Le mode opératoire de l’agrégométrie par variation de la transmission lumineuse demeure non universellement standardisé bien qu’elle soit de plus en plus courante. Au Maroc, le diagnostic des thrombopathies constitutionnelles, qui nécessite une étroite collaboration entre le clinicien et le biologiste, est confronté au principal obstacle de la nondisponibilité de l'ensemble des technologies requises. Comme cela se fait dans d’autres parties du monde, le Royaume pourrait rédiger ses propres protocolesconsensuels en matière de mise en œuvre de l’agrégométrie. Pour ce faire, il serait bénéfique de vulgariser ce test spécialisé d’exploration biologique des thrombopathies, tout comme d’autres techniques, en améliorant 122 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc l’équipement des laboratoires de référence. Ce, d’autant plus qu’il est des fois nécessaire que l’agrégométrie soit suivie d’autres tests plaquettaires spécialisés pour poser le diagnostic d’une pathologie donnée.A ce propos, l’accent devrait être particulièrement mis sur les récents outils de la biologie moléculaire, dont les nouvelles techniques de séquençage. L’emploi de ces technologies de pointe ne pourra se faire à bon escient que dans le cadre d’organisations étendues de préférence au niveau national. Cela constituerait notamment une solution au problème de représentativité des résultats des différentes études relatives aux pathologies plaquettaires constitutionnelles. A ce propos, nous estimons que des travaux similaires aux nôtres doivent être poursuivis ou effectués, pendant une durée encore plus importante, au niveau des CHU du Maroc pour déterminer l’incidence réelle des thrombopathies constitutionnelles dans ce pays. Ces cadres auraient, pour avantage, de faciliter la collaboration entre les diverses spécialités médicales intervenant dans la prise en charge des cas de thrombopathies congénitales et l’alimentation d’un registre national des pathologies plaquettaires. La mise en place de ce dernier outil contribuerait indubitablement à améliorer l’accès à l’information sur cette thématique. 123 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc REFERENCES 124 Contribution a l’étude des thrombopathies constitutionnelles par agrégométrie au Maroc [1] Nurden AT, Freson K, Seligsohn U. Inherited platelet disorders. Haemophilia.2012; 18:54-60. [2] Freson K, Labarque V, Thys C, Wittevrongel C, Geet CV. What’s new in using platelet research? To unravel thrombopathies and other human disorders. Eur J Pediatr. 2007; 166:1203-10. [3] Payrastre B, Alessi MC, Sie P. Physiopathologie des thrombopathies constitutionnelles. Hématologie.2014; 20:20-35. [4] Alamelu J, Liesner R. 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