Faut-il arrêter les médicaments avant une opération

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La CMPS informe sur l’adaptation pré-opératoire du traitement médicamenteux
Faut-il arrêter les médicaments avant
une opération planifiée?
Irene Vogel Kahmann
Différentes questions se posent chez les pa-
tients recevant un traitement médicamenteux
et devant subir une intervention chirurgicale
planifiée: est-ce que les médicaments prescrits
doivent ou peuvent être pris jusqu’au jour de
l’intervention? Certains doivent-ils être arrêtés?
Si oui, quand? Par mesure d’économies, les hô-
pitaux ont tendance à convoquer les patients le
jour-même de l’opération. La question du trai-
tement médicamenteux pré-opératoire concer-
ne donc de plus en plus souvent le pharmacien
d’officine. Les problèmes éventuels et les me-
sures envisageables sont abordés ci-après.
Toutes les interventions chirurgicales constituent un
traumatisme. Le corps réagit à ce stress par des mo-
difications hormonales comme une augmentation du
cortisol, des catécholamines et du glucagon. Ces
réactions peuvent également concerner l’ACTH
(hormone adrénocorticotrophique), la vasopressine,
la prolactine, l’aldostérone, l’angiotensine et les cyto-
kines. L’ampleur de l’intervention, le type d’anesthé-
sie, la durée de la carence alimentaire, les affections
antérieures, les infections et l’angoisse influencent
l’importance des réactions d’adaptation.
Il est évident qu’un traitement ininterrompu
peut entraîner des effets indésirables pendant ou
après l’intervention, que ce soit par exemple un dé-
séquilibre métabolique, des interactions avec les
médicaments anesthésiques, une tendance accrue
aux saignements ou à l’infection. Cependant, il peut
être dangereux d’arrêter tous les médicaments pen-
dant la période pré-opératoire. Une exacerbation de
la maladie de base peut être ainsi déclenchée, engen-
drant éventuellement un risque opératoire accru, des
complications immédiates après l’intervention ou un
moins bon pronostic. [1] Cette situation peut être
aggravée si le patient ne peut prendre aucun médica-
ment par voie orale en post-opératoire et si des mé-
dicaments nécessaires à son état ne sont pas dispo-
nibles dans une version parentérale. [2,3]
Conduite à tenir pour la prise en charge
Au manque d’études cliniques satisfaisantes, s’ajoute
l’absence de directives basées sur la preuve dans la
prise en charge pré-opératoire d’un patient obser-
vant un traitement médicamenteux. Bien que le pre-
mier travail sur le sujet ait été publié dès 1988, [4] la
bibliographie disponible comporte principalement
des rapports de cas, sans aucune revue systématique.
Il n’existe aucune étude randomisée contrôlée de
qualité satisfaisante ou de revue systématique. Les
différents hôpitaux travaillent donc d’après des direc-
tives internes qui peuvent être très différentes les
unes des autres. De même, aucune directive valable
sur le plan général ne peut être formulée pour le
conseil en pharmacie. Il faut si besoin prendre
contact avec le médecin traitant. L’examen de la litté-
rature met en avant la nécessité de favoriser un ac-
cord entre le médecin de famille, le spécialiste, le
chirurgien, l’anesthésiste, le pharmacien et le patient.
[5]
Lors de la prise en charge pré-opératoire du
traitement médicamenteux, on doit évaluer très soi-
gneusement l’équilibre bénéfice/risque chez chaque
patient. Comme déjà souligné, l’arrêt d’un médica-
ment peut entraîner une exacerbation de la maladie
de base pouvant s’accompagner d’un risque opéra-
toire accru. Par ailleurs, certains médicaments ne
doivent en aucun cas être arrêtés; des effets positifs
ont en effet pu être mis en évidence sur l’évolution
pré- et post-opératoire du patient.
Chez les patients à risque cardiaque, les bêtablo-
quants ont ainsi un effet cardioprotecteur dans les
interventions non cardiologiques car ils réduisent
l’incidence de l’ischémie myocardique. Les groupes
de médicaments qui ne doivent, par principe, pas
être arrêtés figurent au tableau 1. Ces substances
seront prises sans modification de leur posologie, y
compris le matin de l’intervention.
Tableau 1:
Médicaments ne nécessitant aucune modification du traitement
Poursuivre le traitement sans rien
changer, y compris le matin de
l’intervention
 Antagonistes 5-HT3
 Anti-arythmiques
 Anti-hypertenseurs
 Anticonvulsivants
 Antiparkinsoniens
 Antirétroviraux (VIH)
 Bronchodilatateurs
sauf théophylline:
arrêter 12 heures avant l’intervention
 Digitaliques
 Nitrés
 Statines

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Pour d’autres groupes de substances, le médicament
sera généralement arrêté ou sa dose fera l’objet
d’une adaptation. Il s’agit surtout des médicaments
qui ont un effet sur le métabolisme, les électrolytes et
la coagulation sanguine ou les substances pouvant
interagir avec les médicaments instaurés pendant ou
après l’intervention. Les catégories importantes sont
regroupées au tableau 2 et discutées dans les sec-
tions suivantes de cet article.
perfusion d’insuline au lieu des antidiabétiques
oraux.
Chez les patients déjà sous insulinothérapie,
l’insuline d’action prolongée doit être remplacée au
plus tard la veille de l’intervention par une insuline à
durée d’action moyenne ou courte. Le jour de l’inter-
vention, le patient recevra en traitement une perfu-
sion d’insuline. [8] En règle générale, on utilise une
perfusion de glucose à 5–10% contenant de l’Actra-
pid®; la posologie dépend d’une part des besoins
habituels en insuline et d’autre part de la glycémie
mesurée à jeun.
Hormones thyroïdiennes:
hypo- ou hyperthyroïdie?
Lors de l’opération d’un patient présentant une hypo-
thyroïdie, la survenue d’un taux accru de complica-
tions est possible, notamment une occlusion intesti-
nale ou un état confusionnel, voire un délire. [9]
Plusieurs systèmes organiques peuvent être atteints
comme la fonction cardiovasculaire et pulmonaire, la
motilité gastro-intestinale, l’équilibre hydroélectroly-
tique ou l’hémostase. C’est la raison pour laquelle il
faut normaliser l’état métabolique du patient avant
une intervention prévue. Si l’intervention chirurgi-
cale est urgente, le patient présentant une hypothy-
roïdie grave se voit administrer de la thyroxine et des
glucocorticoïdes en pré-opératoire. Dans ce cas, on
doit prendre garde à une hypersensibilité accrue à
certains médicaments instaurés en prémédication
dont la dose devra être réduite. Il s’agit notamment
des anxiolytiques et des sédatifs.
Les hormones thyroïdiennes ont un effet direct à
la fois inotrope et chronotrope. Le risque périopéra-
toire dans l’hyperthyroïdie est donc surtout caracté-
risé par des problèmes cardiovasculaires. Le risque
de fibrillation auriculaire est p. ex. évalué entre 10 et
20%. [10] On redoute surtout une crise thyréotoxique
post-opératoire pouvant s’accompagner de fièvre,
de tachycardie, de confusion
mentale, de défaillance cardio-
vasculaire et éventuellement
du décès du patient. En cas
d’hyperthyroïdie grave, il fau-
drait donc déplacer une inter-
vention élective jusqu’à nor-
malisation de l’état métaboli-
que. En cas d’hyperthyroïdie
légère, l’intervention pourra être effectuée et le pa-
tient sera traité par bêtabloquants (p. ex. 10 à 40 mg
de propranolol par jour). Les médicaments thyréo-
statiques doivent être pris jusqu’à la veille de l’inter-
vention. [11]
Corticostéroïdes: attention à l’insuffisance sur-
rénalienne
Au cours d’une intervention chirurgicale, on observe
initialement une réaction à la situation de stress qui
Tableau 2:
Médicaments dont l’adaptation est généralement nécessaire
Arrêter le traitement,
l’adapter ou observer
les effets indésirables
éventuels
 Antidiabétiques
 Hormonothérapie thyroïdienne
 Corticothérapie
 Diurétiques
 Psychotropes
 Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde
– Inhibiteur du TNF-α
– Méthotrexate
 Substances ayant un effet sur la coagulation sanguine
– Anticoagulants
– Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire
– AINS
 Inhibiteurs de l’ovulation, hormonothérapie de
substitution
 Phytothérapie
 Antibiotiques
Un médicament non arrêté
peut entraîner des effets indé-
sirables pendant ou après une
intervention chirurgicale
Antidiabétiques: modification du métabolisme
par l’intervention
Chez le patient diabétique opéré, l’excrétion des hor-
mones anti-régulatrices comme le cortisol, les caté-
cholamines, le glucagon et les hormones de crois-
sance augmente la gluconéogenèse, la glycogénolyse,
la protéolyse, la lipolyse et la cétogenèse. Il en ré-
sulte un risque accru de catabolisme métabolique
avec hyperglycémie, déshydratation (diurèse osmo-
tique) et cétose. Cette situation peut s’aggraver par
les carences alimentaires pré-
opératoires. [6] La prise en
charge pré-opératoire du dia-
bétique est fonction du type
de diabète, des traitements en
cours et de l’importance de
l’intervention prévue.
Chez les patients diabéti-
ques non insulinodépendants,
les antidiabétiques oraux devraient être arrêtés le jour
de l’intervention. La metformine doit être arrêtée
48 heures avant l’intervention afin d’éviter la sur-
venue d’une acidose lactique. (L’acidose lactique est
une complication métabolique grave d’un traitement
par la metformine qui se traduit par une dyspnée
acidosique, des douleurs abdominales, une hypo-
thermie puis un coma. Depuis 1990, plus de 30 cas de
ce type ont été décrits en Allemagne, dont la moitié
a eu une évolution mortelle! [7]). Lors d’interven-
tions importantes, on devra plutôt administrer une

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se traduit par une augmentation de l’ACTH (hor-
mone adrénocorticotrophique) et du cortisol avec
perte du rythme circadien. Tandis qu’en post-opéra-
toire, l’ACTH redescend rapidement à des valeurs
subnormales, le taux de cortisol reste élevé pendant
plusieurs jours et ne baisse que lentement. Cette li-
bération accrue de cortisol est importante afin de
permettre des processus adaptatifs après l’interven-
tion, comme par exemple la mise à disposition de
glucose, la vasoconstriction et des réactions immuni-
taires de défense accrues.
Dans le cadre d’une corticothérapie chronique
(> 1 semaine par équivalent de dose de prednisolone
> 5–10 mg par jour), l’excrétion du cortisol est dimi-
nuée par la dépression de l’axe hypothalamo-hypo-
physo-surrénalien. Ceci peut entraîner une adapta-
tion insuffisante au stress en cas d’intervention
chirurgicale pouvant aller jusqu’à une crise surréna-
lienne. Le tableau 3 présente les situations dans les-
quelles une prévention périopératoire du stress doit
être réalisée avec du cortisol ainsi qu’un schéma po-
sologique possible.
Tableau 3: Conduite à tenir pour prévenir le
stress par le cortisol [12,13]
Intervention chirurgicale
importante ET
 corticothérapie
> 1 semaine par un équi-
valent de dose de predni-
solone > 5–10 mg/jour
 corticothérapie topique
sur de grandes surfaces
 en post surrénalectomie,
en post hypophysectomie
 insuffisance surrénalienne
Corticothérapie normale
le matin de l’intervention
+ 25 mg d’hydro-
cortisone en induction
anesthésique
+ hydrocortisone
75–100 mg/jour pendant
48 à 72 heures
Interventions moyennes
et légères
Toujours corticothérapie
habituelle le matin de
l’intervention
+ éventuellement
une administration
supplémentaire
d’hydrocortisone en
prévention du stress
Tableau 4: Conduite à tenir avec les psychotropes [15,16]
Médicament Conduite à tenir Remarques
Lithium Arrêter 72 heures
avant l’intervention
(demi-vie du lithium:
environ 24 heures)
Risque accru d’intoxication par
le lithium
 par troubles hydro-électroly-
tiques pendant l’intervention,
surtout chez les patients hémo-
dynamiquement instables
 par interaction avec les AINS,
diurétiques
Antidépresseurs
tricycliques
Diminuer 2 semaines
avant l’intervention
(en cas d’arrêt brutal,
risque de syndrome
de sevrage)
Effet direct sur le système
cardiovasculaire
Interactions: anesthésiques
 potentialisation de l’effet
des catécholamines
IMAO de 1re et 2e géné-
ration: p. ex. tranylcy-
promine, clorgyline (non
commercialisés en CH)
Arrêter 2 semaines
avant l’intervention
Interactions: péthidine, tramadol
 réaction d’excitation grave,
dépression respiratoire, coma
IMAO de 3e génération:
moclobémide
Arrêter 24 heures
avant l’intervention
IMAO sélectifs et réversibles
 risque d’interaction faible
ISRS
(inhibiteur sélectif
du recaptage de la
sérotonine)
Arrêter 24 heures
avant l’intervention
Interactions: péthidine, tramadol,
dextrométhorphane, métoclopra-
mide
 syndrome sérotoninergique
(hyperthermie, instabilité
végétative, coma)
Neuroleptiques Données
bibliographiques
inconsistantes;
recommandation
générale:
arrêter 24 heures
avant l’intervention
Interactions:
 réduction de l’effet des
anesthésiques par inhalation
 augmentation de l’effet des
anesthésiques intraveineux
 allongement de la durée du
blocage neuromusculaire des
myorelaxants non dépolari-
sants
 risque de survenue d’un
syndrome malin des neurolep-
tiques (hyperthermie, aki nésie,
rigidité musculaire, dysfonc-
tion végétative, troubles de
conscience, augmentation du
taux sérique de CPK)
Psychotropes: prendre garde aux interactions
possibles
En cas de poursuite du traitement, on devra évaluer
chez chaque patient le risque d’interaction (p. ex.
avec les médicaments anesthésiques) par rapport au
risque d’une aggravation de la maladie de base, voire
la survenue de symptômes de sevrage en cas d’arrêt
du traitement. On peut entreprendre une démarche
telle que celle présentée au tableau 4. Certains ex-
perts recommandent toutefois l’administration inin-
Diurétiques: troubles électrolytiques
Dans le cadre de l’anesthésie, les diurétiques peuvent
entraîner des modifications volumiques et électroly-
tiques (troubles hydro-électrolytiques), notamment
du potassium. Des baisses de pression artérielle et
des troubles du rythme cardiaque peuvent être la
conséquence de ces modifications. C’est la raison
pour laquelle les diurétiques seront généralement
pris jusqu’à la veille de l’intervention et arrêtés le jour
de l’opération chirurgicale. [14]

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terrompue du traitement en supposant que le danger
d’interaction était surévalué.
Traitement de fond de la polyarthrite rhuma-
toïde: prendre garde à l’immunosuppression
Une attention spéciale doit être accordée au traite-
ment de fond de la polyarthrite rhumatoïde. Les
corticoïdes (cf. chapitre sur les corticoïdes) et le mé-
thotrexate peuvent être maintenus en période pério-
pératoire. Pour le méthotrexate, il faut prendre en
compte le danger d’une colonisation par un staphy-
locoque doré au niveau de la peau et du nez. Avant
une intervention de chirurgie orthopédique (p. ex.
mise en place d’une prothèse), il peut être utile d’ef-
fectuer une désinfection du nez (p. ex. avec une
pommade nasale à base de mupirocine) afin d’ex-
clure ces sources possibles d’infection.
Les inhibiteurs du TNF-α doivent absolument
être interrompus, car ils peuvent s’accompagner d’un
risque infectieux nettement plus élevé pouvant aller
jusqu’à un sepsis fulminant potentiellement mortel.
En raison de la pharmacocinétique très différente des
substances actuellement utilisées, on doit se rappor-
ter aux recommandations figurant au tableau 5. [17]
Anticoagulants oraux: relayer avec une hépa-
rine à bas poids moléculaire
Si les anticoagulants oraux étaient arrêtés en période
pré-opératoire en raison d’un risque hémorragique
accru sans qu’un traitement de remplacement soit
mis en place, on provoquerait une lacune anticoagu-
lante à l’origine d’un risque aggravé de complica-
tions thrombo-emboliques. Pour réduire ce risque, il
est nécessaire d’instaurer un traitement de relais par
héparine à bas poids moléculaire (HBPM). L’hépari-
ne choisie devra avoir une demi-vie plus courte et
permettre un meilleur contrôle de l’hémostase (cf.
tableau 6). La recommandation posologique préco-
nisée est celle d’une héparinothérapie complète
conforme à celle proposée dans le traitement aigu
d’une thrombose veineuse de jambe ou d’une embo-
lie pulmonaire. [18]
Dans beaucoup de petites interventions, l’anti-
coagulation orale ne doit pas être interrompue, ou
que de façon limitée. C’est le cas, par exemple, d’un
grand nombre d’interventions dermatologiques ou
dentaires. Une adaptation de la dose devra être réa-
lisée après évaluation du risque hémorragique indivi-
duel du patient. Outre le type d’intervention, il faut
également tenir compte de la procédure anesthési-
que choisie. Selon le risque individuel, l’héparine à
bas poids moléculaire sera administrée jusqu’à la
veille de l’intervention ou jusqu’au jour-même de
celle-ci.
Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire:
procédures spécifiques au patient
Pour les substances instaurées dans le cadre d’une
inhibition de l’agrégation plaquettaire, il n’est possi-
ble de fournir aucune règle universelle avant une
intervention planifiée. Une procédure appropriée et
individuelle doit être définie en fonction de l’inter-
vention prévue (risque hémorragique), de la procé-
dure anesthésique choisie (augmentation du risque
hémorragique, notamment dans les anesthésies ré-
gionales réalisées à proximité de la moelle épinière)
et du risque de chaque patient. [19]
Les règles figurant au tableau 7 ont été établies selon
l’optique du chirurgien/de l’anesthésiste.
Selon l’optique des cardiologues, un traitement par
l’aspirine déjà instauré devrait être poursuivi malgré
une tendance hémorragique accrue. Une revue systé-
matique basée sur 10 études randomisées et 38 étu-
des d’observation (comportant plus de 40 000 pa-
tients examinés) a démontré que l’arrêt pré-opéra-
Tableau 5: Conduite à tenir avec l’inhibiteur du
TNF-α
Médicaments Conduite à tenir
Etanercept
Enbrel®
Arrêter environ 1 à 2 semaines avant
l’intervention
Infliximab
Remicade®
Arrêter environ 6 semaines avant
l’intervention
Adalimumab
Humira®
Arrêter environ 4 semaines avant
l’intervention
Tableau 6: Anticoagulants oraux – relais avec une HBPM
Médicament Conduite à tenir
Phenprocoumone
Marcoumar®
Arrêter 1 semaine avant l’intervention prévue, commencer
l’HBPM dès que l’INR est en dehors de la zone thérapeutique
Acénocoumarole
Sintrom®
Arrêter 3 jours avant l’intervention prévue, commencer
l’HBPM dès que l’INR est en dehors de la zone thérapeutique
Tableau 7: Conduite à tenir avec un inhibiteur de l’agrégation
plaquettaire selon l’optique du chirurgien/de l’anesthésiste
(pour l’optique du cardiologue, voir texte)
Médicaments Arrêt avant une inter-
vention planifiée
Arrêt avant une anesthésie/
ponction à proximité de la
moelle épinière
Dipyridamole + aspirine
Asasantin®
7 jours 48 heures
Aspirine
Aspirin cardio®
7 jours 48 heures
Clopidogrel
Plavix®
7 jours 7 jours

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Analgésiques ayant une influence sur l’hémo-
stase: respecter autant que possible le délai
d’arrêt selon la demi-vie de la substance
Les analgésiques qui ont une influence sur la coagu-
lation sanguine devraient être arrêtés avant une in-
tervention planifiée en fonction de leur demi-vie. Ils
peuvent aussi être remplacés par des substances al-
ternatives comme les inhibiteurs de la COX-2 (célé-
coxib), le paracétamol ou un analgésique opiacé (cf.
tableau 8).
Contraception hormonale/traitement hor-
monal de substitution (THS): risque accru de
thrombo-embolie
Le traitement par des hormones féminines constitue
un facteur de risque de thrombo-embolie veineuse
en plus de celui lié à l’intervention chirurgicale. C’est
la raison pour laquelle on recommande d’arrêter la
prise de contraceptifs oraux ou de THS quatre à six
semaines avant une intervention planifiée. [22,23]
Cet intervalle relativement long est nécessaire pour
la normalisation des modifications des paramètres de
coagulation et de fibrinolyse induites par les hormo-
nes. En effet, les demi-vies des facteurs de coagula-
tion oscillent entre cinq heures (facteur VII) et cinq à
sept jours (fibrinogène, facteur XIII). Un taux d’anti-
thrombine abaissé recommence à monter environ
neuf jours après l’arrêt d’un inhibiteur de l’ovulation
et atteint son taux initial au bout de 18 jours environ.
La formation de la thrombine commence aussi à se
normaliser après cette période. Un intervalle de
temps plus court entre la fin de la prise des hormo-
nes et l’intervention chirurgicale pourrait avoir des
effets délétères. En effet, la restauration des paramè-
tres individuels à leurs valeurs initiales évolue de fa-
çon variable sur le plan chronologique, ce qui fait que
l’équilibre de l’hémostase ne
peut être atteint avant. La
reprise des inhibiteurs de
l’ovulation et du THS devra
s’effectuer, au plus tôt, deux
semaines après la mobilisation
complète.
Certains experts recom-
mandent de poursuivre, sans
interruption, la prise des hor-
mones avant et après l’intervention chirurgicale,
cette longue pause d’administration pouvant en-
gendrer des problèmes éventuels.
Phytothérapie: interroger les patients
Différentes substances utilisées en phytothérapie
peuvent avoir une influence sur la coagulation san-
guine, hormis l’interaction qu’elles peuvent déclen-
cher avec les produits utilisés au cours de l’anesthé-
sie. Il n’existe aucune étude de grande envergure
évaluant la fréquence et la gravité de cet effet indési-
Tableau 8: Délai d’arrêt avant intervention
Médicaments
Arrêt avant
l’intervention
[en jours]
Acémétacine 2
Dexibuprofène 2
Dexkétoprofène 2
Diclofénac
Inhibition transitoire de l’agrégation
plaquettaire possible à doses élevées
(200 mg)
2
Etodolac 2
Flurbiprofène 2
Ibuprofène 2
Indométacine 2
Ketorolac 2
Lornoxicam 2
Méfenamique (acide) 2
Méloxicam (inhibe uniquement et de
préférence la COX-2) 7
Nabumétone 7
Naproxène 2
Nimésulid 7
Phénylbutazone 7
Piroxicam 7
Dérivés de l’acide salicylique (aspirine,
bénorilate, extrait de Salicis)* 7
Ténoxicam 7
* pour les exceptions, voir chapitre sur les inhibiteurs de l’agréga-
tion plaquettaire
toire de l’aspirine était associé à un syndrome cardio-
vasculaire aigu chez 10% des patients. Dans le cas où
le traitement par l’aspirine était maintenu, les com-
plications hémorragiques étaient multipliées par 1.5,
sans que leur gravité augmente pour autant (à l’ex-
ception des interventions in-
tracrâniennes et des prostatec-
tomies transuréthrales). [20]
Les patients traités par un
stent coronarien recevaient un
double traitement antiagré-
gant plaquettaire, comportant
de l’aspirine et du clopidogrel,
pendant au moins quatre se-
maines s’ils avaient reçu un
stent nu et pendant six à douze mois dans le cas où
il s’agissait d’un stent couvert. Le clopidogrel ne de-
vait pas être arrêté pendant cette période en raison
d’un risque d’occlusion thrombotique des vaisseaux
coronariens cibles, potentiellement mortelle. Étant
donné que le risque hémorragique est fortement
augmenté sous clopidogrel, celui-ci devrait être ar-
rêté sept jours avant une intervention élective. Après
l’implantation d’un stent, les interventions chirurgi-
cales doivent donc, à chaque fois que possible, être
effectuées en dehors du traitement anti-plaquettaire
obligatoire mentionné. [21]
Conduite à tenir vis-à-vis des
médicaments pris avant l’inter-
vention: l’évaluation individuelle
bénéfice/risque est importante
pour chaque patient