Guide méthodologique des coopérations territoriales Monographie Janvier 2011 Partage de ressources immobilières dans le cadre du GCS « Pôle de Santé d’Arcachon » Thèmes abordés Revue et analyse des démarches, outils et méthodes mis en œuvre par des établissements de santé et par d’autres structures des secteurs privé et publics pour coopérer dans le domaine de la construction immobilière et/ou dans le partage de locaux. Résumé de la monographie Le Centre Hospitalier d’Arcachon rcachon et la Clinique privée d’Arcachon, membre du Groupe Bordeaux Nord, se sont engagés depuis 2006 dans une démarche de rapprochement, visant à la construction d’un bâtiment partagé sur le site de la Teste-de-Buch. Teste Le futur site partagé s’organisera autour autour de plusieurs GCS de moyens de droit public et privé : o Un GCS « Pôle de santé », concernant les aspects immobiliers du projet, o Un GCS « IRM » pour le partage de l’IRM, o Un GCS « Logar » concernant les aspects énergétiques. Son organisation se basera sur sur des chartes de fonctionnement partagées, adossées au GCS « Pôle de Santé ». Etablissements concernés o Centre hospitalier d’Arcachon, 5 allée de l'Hôpital BP40140 - 33164 La Teste de Buch Cedex C o Clinique d’Arcachon, 109 Boulevard de la Plage - 33120 Arcachon Cette monographie a été réalisée par (Christophe Keghlian & Claire Chaumont) 1 Projet Immobilier – GCS « Pôle de santé d’Arcachon » Cette monographie a été réalisée par (Christophe Keghlian & Claire Chaumont) Périmètre de la coopération L’objet de la coopération Le Centre Hospitalier d’Arcachon et la Clinique privée d’Arcachon membre du Groupe Bordeaux Nord, se sont engagés depuis 2006 dans une démarche de rapprochement, visant à la construction d’un bâtiment partagé sur le site de la Teste-de-Buch. Buch. Le futur site partagé s’organisera autour de plusieurs GCS de moyens de droit public et privé : - Un GCS « Pôle de santé », concernant les aspects immobiliers du projet, - Un GCS « IRM » pour le partage de l’IRM, - Un GCS « Logar » concernant les aspects énergétiques. Son organisation se basera sur des chartes de fonctionnement partagées, adossées au GCS « Pôle de Santé ». Les acteurs de la coopération Le Centre Hospitalier d’Arcachon et la clinique sont deux acteurs importants du territoire de santé. san Le Centre Hospitalier d’Arcachon dispose d’une capacité de 287 lits autorisés dont 171 lits installés sur le site principal Jean-Hameau, Hameau, en capacités MCO. C’est l’établissement public principal du Bassin d’Arcachon et du Nord des Landes. L’établissement de recours est le CHU de Bordeaux, situé à 70 km. Le Centre Hospitalier de Mont-de-Marsan Marsan est quant à lui distant de plus de 130 km. L’établissement s’est fortement développé ces dernières années, conséquence de l’explosion démographique du secteur. La progression de son budget de fonctionnement, qui est passé de 35 millions d’euros en 2005 à 45 millions d’euros en 2009 (montants tous budgets confondus), révèle ainsi ce développement. L’établissement réalise aujourd’hui 3500 interventions chirurgicales irurgicales (chiffres 2009). Le nombre de séjours est de 10 000 en 2009 et enregistre plus de 24 500 passages aux urgences (soit un triplement de cette activité en vingt ans). 2 La clinique d’Arcachon dispose de 58 lits, principalement en chirurgie et quelques lits de médecine. Elle réalise une part importante de son activité en ambulatoire. Avec un chiffre d’affaires de 8 millions d’euros, elle représente 5% de l’activité totale du groupe Bordeaux Nord auquel elle appartient (CA de 145 millions d’euros). Les objectifs de la coopération La coopération entre ces deux établissements, voulue par l’ARH, repose en premier lieu sur un constat immobilier : le Centre Hospitalier, installé dans un bâtiment datant de 1978, était devenu vieux, étroit et inadapté au vue du développement de son activité. Avec un taux de vétusté de 60%, sa réhabilitation était devenue nécessaire, notamment du fait de : - Une organisation hôtelière datée (pourcentage important de chambres à deux lits, bureaux sans fenêtres, etc.), - Une organisation en double couloir générant des problèmes de surveillance, - Des locaux très restreints, sans extension réalisée depuis la construction du bâtiment, à l’exception des urgences, service réalisé en 2001, - Des difficultés liées à la vétusté des bâtiments (mauvaise isolation, problèmes de sécurité électrique, nécessité de changer le réseau d’eau, infiltration des terrasses, mauvais état des murs attaqués par l’air salin, etc.). De son côté, la clinique d’Arcachon, principal concurrent du Centre Hospitalier, devait également investir dans un nouveau bâtiment. En effet, le propriétaire de la Clinique d’Arcachon, établissement géré de manière familiale, avait cédé en janvier 2006 la Société Anonyme au Groupe Bordeaux Nord Aquitaine, mais avait conservé la SCI (le bâtiment est situé en bord de mer, dans le centre ville d’Arcachon). La clinique devait donc se reloger à échéance fin 2011. Un projet de reconstruction de la clinique seule avait été un temps envisagé, puis écarté par l’ARH. La clinique a donc répondu positivement à l’injonction de l’ARH de construire un pôle public-privé. Au-delà de ces éléments immobiliers, la décision d’instaurer un rapprochement entre le CH et la clinique repose également sur des objectifs plus larges : - Offrir une offre de soins pérenne sur le territoire, en combinant offres publique et privée dans une perspective de développement partagé, - Répondre aux besoins de santé de la population, dans un contexte de développement démographique très important, - Ne conserver qu’un seul plateau technique sur ce bassin d’activité, pour réaliser des économies d’échelles, - Limiter le taux de fuite, notamment vers Bordeaux. L’étude de faisabilité du projet a ainsi montré des taux de fuite allant jusqu’à 50% pour certaines spécialités. Le taux de fuite en MCO est de 50%, et de 48% pour l’activité de chirurgie. En 2008, la clinique assure 37% des séjours chirurgicaux réalisés sur la zone d’activité, le Centre Hospitalier 15%. - Attirer des professionnels médicaux / Renforcer l’attractivité pour les personnels actuels. Contexte et historique de la coopération Le contexte de la coopération Le bassin de santé d’Aquitaine s’organise autour de 6 territoires de recours, parmi lesquels le territoire de recours Bordeaux Libourne. Ce dernier est divisé en 7 territoires de niveau intermédiaire, dont celui d’Arcachon. Le territoire de niveau intermédiaire couvert par le Centre Hospitalier d’Arcachon comprend 17 communes, pour une population de 140 000 habitants qui grimpe à 450 000 en période estivale ; de plus cette population croissante connait une part importante de personnes âgées le long du littoral et une population plus jeune à l’intérieur des terres. Ainsi en 2005, le CH a réalisé 600 accouchements, pour 1 000 en 2009. 3 Vers la construction du Pôle de santé Arcachon Avant le lancement effectif du projet en 2006, plusieurs tentatives de coopération entre les deux établissements ont été lancées, étalées sur plus de 10 ans. En 1998, une cellule de réflexion est créée, en vue d’un accord médical entre les deux établissements et la création d’un projet médical commun. Ce projet n’aboutit pas. En 2001, le CH intègre les lits et l’équipe de la maternité de la clinique suite à la fermeture de cette dernière dans le cadre du Plan Périnatalité. Ce projet ne s’inscrit pas dans un processus de rapprochement, mais favorise la connaissance des deux établissements. En 2003, des premiers contacts sont établis entre le CH et la clinique. Cependant, cette dernière souhaitant une différenciation forte entre public et privé, entraînant une simple juxtaposition des établissements sans mutualisation réelle, le projet n’avance pas. En mars 2006, le SROS 3 indique la nécessité de créer un pôle de santé public-privé à Arcachon. Cette date marque le lancement effectif du projet. Extrait du SROS 3 2006-2011 Aquitaine – Annexe « Territoire de recours Bordeaux Libourne » « Les activités médicales et chirurgicales de l’établissement public et de l’établissement privé du pôle d’Arcachon devront être organisées en garantissant sous une forme pérenne la permanence des soins médicaux par discipline, via la constitution d’un pôle public-privé. Les établissements concernés mettront à profit le délai du SROS pour élaborer un projet médical commun concernant les activités chirurgicales et médicales entre les deux structures, avec la mise en commun d’un plateau technique. Cette organisation devra être en tout état de cause arrêtée au moment de l’autorisation du regroupement sur un seul site. » Entre juillet 2006 et février 2007, une étude de faisabilité est réalisée par un cabinet extérieur. Le 15 février 2007, un protocole d’accord est signé, qui stipule que le futur groupement se fera via la construction d’un bâtiment neuf, sur un territoire de la Teste-de-Buch. Il est décidé que chacun des établissements conservera l’ensemble de ses activités, dont celles de chirurgie. Un projet de PIG (Programme d’Intérêt Général) est arrêté par le Préfet de Région pour lever un certain nombre d’obstacles à l’implantation du Pôle de santé. Le Programme Technique Détaillé du projet, qui décrit les aspects techniques et fonctionnels du bâtiment, est réalisé rapidement, de manière à tenir les délais du programme national dit « Hôpital 2012 », auxquels la coopération peut prétendre. Le projet de construction est remporté par la société Eiffage, à qui le GCS notifiera son accord simultanément avec l’obtention d’un avis favorable de principe dans le cadre du plan Hôpital 2012. La subvention Hôpital 2012 est accordée le 5 juin 2009. Le démarrage du chantier du nouveau bâtiment est prévu pour octobre 2010, pour une réception fin octobre 2012. Le projet est réalisé en conception-réalisation. 4 La mise en œuvre de la coopération Fonctionnement prévisionnel du futur pôle de santé d’Arcachon d’Arca : principes généraux Le futur pôle de santé du Bassin d’Arcachon sera situé sur un territoire aux limites communales des villes de La Teste-de-Buch Teste et de GujanMestras et à proximité de la route desservant le nord des Landes. L’ensemble des futurs bâtiments timents aura une capacité totale d’environ 30 000 m², soit 27 617 m² hors activités spécifiques (Institut ( de formation des aides-soignants, antenne de dialyse médicalisée de l’AURAD, consultations privées de la clinique, bâtiment de gardes et astreintes). La répartition sera de : - 19 466 m² pour l’hôpital, - 8 151 m² pour la clinique. Le futur ensemble aura une capacité de 290 lits et places : - 196 pour le centre entre hospitalier d’Arcachon, - 94 pour la clinique. Le principe fondateur du futur pole de santé est celui d’une mise en commun d’une partie des locaux, avec une organisation en trois piliers, piliers résumée dans le schéma ci-contre : - Un bâtiment spécifique à l’hôpital, - Un bâtiment spécifique à la clinique, - Plusieurs eurs bâtiments communs aux deux établissements, regroupant l’ensemble des activités partagées. Les choix organisationnels présentés ci-après ci après sont ceux qui seront mis en place lors de l’ouverture du nouveau bâtiment. L’organisation future étant encore en cours cours de discussion, certains points sont susceptibles d’évoluer. Ce document présente donc l’état des réflexions en cours à avril 2010. Par ailleurs, le nouveau bâtiment n’étant pas construit, ces principes ne sont pas réalisés à ce jour. Chacune des structures ctures a encore un fonctionnement indépendant. Le programme rogramme technique détaillé (PTD) sert aujourd’hui de base pour l’élaboration des règles de fonctionnement commun. 5 Il n’y aura pas de mise en commun des activités d’hospitalisation. De même, la permanence des soins ne sera pas partagée. Les coopérations entre les deux établissements (filières, avis), seront élaborées lors de l’arrivée sur le site partagé. Certaines filières sont déjà constituées à ce jour (ophtalmologie, stomatologie, etc.). Fonctionnement prévisionnel du futur pôle de santé d’Arcachon : principes par domaine Bloc opératoire et SSPI Le bloc opératoire et la SSPI seront mutualisés entre les deux établissements. Il sera composé de huit salles, dont quatre salles pour la clinique et quatre salles pour l’hôpital. Le bloc opératoire sera géré par deux cadres de bloc opératoire différents, avec une cellule de coordination (« bureau de fonctionnement ») commune. Les endoscopies seront réalisées dans une salle unique, avec des vacations séparées, gérées par les deux cadres. La SSPI commune et la salle d’induction (seize et huit places respectivement) seront utilisées par deux équipes séparées. Extrait de la charte de Fonctionnement Bloc opératoire– SSPI – Ambulatoire (23 Mars 2010) « Sauf urgence vitale, aucun patient des urgences ne doit aller directement des urgences au bloc opératoire. Le libre choix du patient s’exerce. Si un patient, admis aux urgences, exprime explicitement le choix d’un opérateur dans le cadre d’une indication chirurgicale, celui-ci est pris en charge par le chirurgien de l’établissement correspondant. Dans le cas d’un choix de praticien relevant de la Clinique, le patient est adressé pour prise en charge à la Clinique. » Laboratoire Le fonctionnement du laboratoire est encore en cours de discussion. En effet, la clinique ne dispose pas à ce jour de laboratoire en son sein, les prélèvements et les analyses étant réalisés par un laboratoire privé sous contrat d’exercice (Exalab). Le fonctionnement discuté à ce jour est le suivant : le laboratoire public de l’hôpital réaliserait les analyses en urgences et les examens courants pour l’ensemble du pôle. Certains examens moins urgents seraient soustraités au laboratoire privé, sur la base d’une convention de partenariat. Deux dépôts de sang seront conservés. A ce jour, le Centre Hospitalier est dépôt relais et la clinique dispose d’un dépôt d’urgence. Imagerie Le Centre Hospitalier ne disposant plus à ce jour de radiologue public, un cabinet de radiologie privé intervient au sein de l’établissement, avec une équipe de manipulateurs publics. Demain, l’activité de radiologie conventionnelle sera réalisée par un cabinet privé dans le cadre d’une convention. Le scanner sera co-utilisé entre Centre Hospitalier et radiologues libéraux sur la base d’une convention de partenariat. L’IRM sera gérée au sein d’un GCS spécifique, regroupant les partenaires libéraux, la clinique et l’hôpital. Pharmacie et stérilisation L’organisation de la pharmacie n’est pas finalisée à ce jour. Cependant, les contraintes réglementaires imposent aujourd’hui la mise en place de deux pharmacies séparées, un élément renforcé par les différences de gestion des marchés. La distribution des fluides médicaux type oxygène pourrait cependant se faire selon un seul circuit, avec une contractualisation entre les deux établissements (ex : responsabilité du pharmacien public et contractualisation sur la base de clés de répartition). 6 La stérilisation fait partie du plateau technique partagé ; sa gestion, conformément au PTD, sera assurée par le Centre Hospitalier d’Arcachon. Un mécanisme de financement croisé permettra de répartir ses charges de fonctionnement. Hospitalisation de jour et chirurgie ambulatoire Il n’y a pas de mise en commun d’une unité de chirurgie ambulatoire. Les locaux seront cependant proches (contigüité avec le bloc opératoire pour assurer les transferts de patients). Les ascenseurs seront ainsi mutualisés. Le Centre Hospitalier ouvre aujourd’hui une unité de chirurgie ambulatoire. Qualité et hygiène Deux CLIN distincts et deux référentiels hygiènes seront conservés. Des procédures et des règles communes doivent encore être élaborées pour les locaux communs. Les demandes d’accréditation se feront séparément. Activités logistiques / Organisation générale L’Unité Centrale de Production des repas (UCPR) sera publique, avec revente des prestations à la clinique. Certains contrats liés aux charges de fonctionnement (maintenance des locaux, électriques...) pourront cependant être réalisés séparément. Les modalités de mise en commun des activités de nettoyage ne sont pas encore entièrement fixées, la clinique ayant recours au service d’une centrale commune (GIE) à l’ensemble des SA du groupement Bordeaux Nord. Sur le plateau technique seront également mis en commun locaux et équipements pour les activités suivantes : médecine du travail, bionettoyage, service mortuaire, lingerie (activité en sous-traitance), gestion des déchets, services techniques. Un plateau technique de rééducation sera mis en commun entre les deux équipes de kinésithérapeutes qui resteront distinctes. Les équipes travaillent actuellement à l’élaboration de règles de fonctionnement commune. Deux équipes de brancardages séparées seront constituées, avec la mise en commun d’un local. Un accueil global public et privé sera mis en place. La charte de fonctionnement n’a cependant pas encore été rédigée. Les admissions seront ensuite réalisées de manière séparée. Au sein des bâtiments des deux établissements, certaines activités spécifiques seront conservées : hébergement d’un centre privé de dialyse (AURAD), bâtiment de gardes et astreintes, IFAS (Institut de formation des aides soignantes). Tous les extérieurs seront mutualisés : parking, livraison, espaces verts, vestiaires, etc. Organisation et gouvernance de la coopération La structure juridique du projet s’organise autour de trois GCS distincts : - Un GCS « Pôle de Santé » Immobilier de droit public, qui porte la structure immobilière du projet. Au sein de ce GCS sont réalisés la gestion du foncier, la gestion de la construction et de son financement (maîtrise d’œuvre, gestion Hôpital 2012), ainsi que la gestion future des bâtiments communs (maintenance), qui comprennent notamment le bloc opératoire. Il constitue également le cœur stratégique et décisionnel du projet, via notamment plusieurs chartes de fonctionnement spécifiques. Ce GCS n’est pas employeur : les personnels demeurent rattachés à chacune des structures. - Un GCS « IRM » de droit privé, qui regroupe la clinique, l’hôpital et des radiologues libéraux de l’ensemble du bassin d’Arcachon. Le directeur du Centre Hospitalier en est l’administrateur. Le GCS, déjà en activité, fonctionne très bien. Le scanner, géré par le Centre Hospitalier, est utilisé via une convention de co-utilisation ; un partenariat médical existe pour la radiologie conventionnelle. - Un GCS « Logar », de droit privé, qui concerne les aspects énergétiques du projet (gaz, électricité, etc.). Ce GCS a été créé pour porter les demandes d’autorisations relatives à ces aspects énergétiques, la longueur de leur procédure d’attribution pouvant bloquer l’avancement global du projet. 7 Au GCS Pôle de santé sont adossées plusieurs chartes de fonctionnement, en cours de rédaction à ce jour, qui constitueront le véritable socle du projet fonctionnel du pôle de santé. Ces chartes de fonctionnement pourront évoluer, via une révision au sein du GCS Pôle de santé. L’Assemblée Générale du GCS est composée notamment des Directeurs des deux établissements, du PDG du groupe Bordeaux Nord et des deux Présidents de CME. Financement du projet Concernant les dépenses d’investissement Le financement du projet repose aujourd’hui sur trois sources : - Des subventions dans le cadre du plan Hôpital 2012, - Des emprunts (conjoints dans le cadre du GCS), - Des apports en fonds propres. Les dépenses d’investissement comme la demande d’accompagnement ONDAM Hôpital 2012 sont portées par le GCS. La clinique ne pouvait en effet souscrire des emprunts, le groupe Bordeaux Nord ayant un encours important par ailleurs. Le montant total du projet est de 96 millions d’euros, dont 88,4 millions sont éligibles au plan Hôpital 2012. Les 7,6 millions d’euros restant correspondent au financement des activités ne rentrant pas dans le cadre d’Hôpital 2012 (l’IFAS, l’unité de dialyse médicalisée AURAD, les consultations cliniques, etc.). Ce montant global comprend la construction des bâtiments (hors achat du terrain). Il est estimé en valeur finale d’exécution (c’est-à-dire intégrant les actualisations et révisions de prix prévisionnelles jusqu’à la livraison). Lors du dépôt du dossier Hôpital 2012 par le GCS, la répartition Clinique / Centre Hospitalier a été la suivante : 30% pour la clinique et 70% pour l’hôpital – soit respectivement 25,886 et 62,492 millions d’euros. Cette répartition a été réalisée sur la base des m² construits pour chacun, avec des clés de répartition pour les parties communes. Sur cette base, les accompagnements financiers ont été notifiés à chaque établissement, en appliquant aux assiettes ci-dessus un taux d'aide de 30% pour la clinique et de 57% pour l'hôpital. Dans le cadre d’Hôpital 2012, un emprunt est souscrit auprès de la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC) à hauteur de 38,4 millions d’euros. En complément, un emprunt de 33 millions d’euros est souscrit auprès de la Société Générale et un de 25 millions d’euros auprès de la Crédit Agricole Corporate and Investment Bank. La vente du terrain de l’hôpital viendra diminuer d’autant les emprunts du CH lors de la cession. Lors de la négociation des emprunts, le statut juridique particulier du GCS, méconnu des Banques, a généré des difficultés. De plus, le statut privé de la clinique générait un ratio Cooke qui défavorisait le Centre Hospitalier. Pour éviter un éventuel préjudice pour ce dernier, le principe retenu a été celui d’un financement entièrement porté par le GCS, avec une clause de solidarité financière entre les deux établissements. On note cependant que le GCS est financièrement transparent, chacun des membres lui restituant sa quotepart (pour la partie investissement à tout le moins) sous forme d'un « loyer ». Les dépenses d’investissement futures (équipements) seront calculées sur la base du ratio 67/33 entre les deux établissements, avec une évaluation à posteriori. Aucune enveloppe n’a cependant été prévue à l’heure actuelle. Concernant les dépenses d’exploitation Les dépenses d’exploitation seront également prises en charge par le GCS, sur la base d’une répartition 67/33. Des conventions croisées définiront le cadre des échanges de prestation (par exemple, pour les équipements et fluides du bloc opératoire). Par ailleurs, le transfert de l’ensemble des activités du CH est estimé entre 150 et 200 K€. Ce déménagement se réalisera en une seule étape. Les questions de fiscalité au sein du groupement sont encore en cours de précisions. 8 La mise en œuvre du projet de coopération Le pilotage du projet Afin de garantir la réussite du projet, un dispositif de pilotage a été mis en place, reposant sur les éléments suivants : - Deux chefs de projet, soit les deux Directeurs d’établissement, pour le Centre Hospitalier et pour la Clinique. Pour ce dernier, le Conseil d’Administration a accepté le principe d’un regroupement publicprivé et donné plein pouvoirs au Directeur pour représenter les intérêts de la clinique (extraits des délibérations du CA du 1er février 2007). Ces derniers ont été les pilotes du projet, même si le Directeur du Groupe Bordeaux Nord a également été impliqué à plusieurs étapes clés du projet (souscription des emprunts). Le Directeur du Centre Hospitalier, en temps qu’administrateur du GCS « Pôle de santé » a été très fortement impliqué dans le projet ; - Un comité de pilotage, présidé par l’ARH, composé de l’équipe territoriale de l’ARH, avec la DDASS, la DRASS et la CRAM, des équipes médicales, des Directions des établissements et du PDG du groupe Bordeaux Nord. Ce comité était en charge de la définition stratégique du projet et des arbitrages liés à son avancement. Il a notamment financé plusieurs études sur la base de financements régionaux (diagnostic de l’activité, programme capacitaire du futur bâtiment). Le comité de pilotage a particulièrement aidé à réaliser le montage juridique du projet (réalisation en conception-réalisation par exemple) et à la présentation du projet dans le cadre d’Hôpital 2012 ; - Des groupes de travail techniques : Un groupe technique composé des ingénieurs du projet et des Directeurs, Un groupe concernant l’architecture, Des groupes concernant l’organisation des différents domaines mutualisés (bloc opératoire, pharmacie, stérilisation, etc.). GR THEMES I Bloc, SSPI, chirurgie ambulatoire DATES 23/03/2010 II Pharmacies, stérilisation, préparation des cytostatiques 16/06/2010 14h30 III Imagerie, laboratoires, dépositoire, brancardage 14/04/10 IV Plateau technique de rééducation, SSR 15h V Hall d'accueil, orientation, cafétéria, maison des usagers, espace cultuel, courrier, salles de réunion 19/05/2010 Clinique 14h30 CHA Clinique CHA Clinique CHA Clinique CHA VI Médecine du travail, vestiaires, parking, accès personnel VII Bionettoyage/entretien, gestion des déchets, linge 26/05/2010 VIII UCPR, restaurant du personnel, cafétéria 14h30 IX Service de sécurité-incendie, sécurité des biens et des personnes X Maintenance, prestations techniques, biomédiales, informatiques, entretien extérieurs (parc, voirie du Pôle) XI Téléphonie / TMM XII Vigilances, qualité-certification, hygiène hospitalière 02/06/2010 14h30 31/03/2010 15h00 PARTICIPANTS CHA Clinique CHA Clinique CHA Clinique CHA Clinique CHA Clinique CHA Clinique CHA Clinique CHA Clinique Récapitulatif des réunions organisées pour la définition des règles de fonctionnement La communication autour du projet Un travail important de communication a été réalisé autour du projet via l’organisation de plusieurs conférences de presse, qui ont conduit à des articles dans la presse régionale et locale et les journaux des municipalités. 9 Les différents acteurs notent qu’un travail de communication auprès de la médecine de ville sera à faire lors de l’ouverture pour les informer des potentialités de la nouvelle structure. Le rôle des différents acteurs Les initiateurs du projet ont veillé à impliquer les différents acteurs locaux au projet : - Les équipes ont été associées, notamment lors de la définition des locaux, via des réunions internes, - Des points réguliers ont été réalisés en CME et en CA par les Directeurs des établissements, - Les partenaires sociaux ont été informés tout au long du projet. L’ARH a également eu un rôle important d’accompagnement et d’appui du projet auprès des institutions nationales (défense du dossier auprès de la MainH, aide pour le passage en PIG du projet auprès de la Préfecture, définition commune du programme capacitaire, transferts des autorisations, valorisation des bâtiments existants du CH). Facteurs clés de succès et difficultés rencontrées Risques et freins de la coopération La coopération, aujourd’hui très avancée, a cependant connu de nombreuses difficultés, qui ont bloqué ou freiné le projet. Plusieurs difficultés sont soulignées ci-dessous : - Une mauvaise connaissance et une rivalité des équipes médicales des deux établissements. Le projet de coopération, initié une première fois dans les années 1990 n’avait ainsi pas abouti : Cette rivalité a été dépassée via la volonté des acteurs du projet et l’injonction de l’ARH ; - Une méconnaissance du statut juridique du GCS (« ovni sanitaire ») par les acteurs et les partenaires. Le cadre fiscal et financier du GCS (si le GCS est emprunteur notamment) n’est pas encore clairement défini. De même, les institutions ou les banques, ne connaissant pas ce dispositif, ont eu du mal à s’y adapter : Une clause de solidarité entre membres a été intégrée à la convention constitutive du GCS pour permettre au GCS d’emprunter ; - Le montage financier est compliqué à définir, du fait de l’enchevêtrement des activités de chacun et de la complexité de la future structure : comment établit-on le loyer des bâtiments pour les structures type IFAS hébergés ? Comment couvre-t-on les frais de maintenance ? Des ratios de répartition, sur la base du m² construit par établissement ont été établis. D’autres ratios, sur la base de l’activité de chacun seront établis à l’ouverture ; - Des délais très courts, imposés en partie par les délais Hôpital 2012 ont obligé à un cadencement du projet très rapide : Les acteurs se sont particulièrement concentrés sur l’organisation technique du projet. Le PTD en est ainsi la pierre angulaire et sert de référence pour l’ensemble du projet. Cependant, du fait de ces délais très courts, le PTD est aujourd’hui trop standard pour certains domaines et donc en léger décalage par rapport aux besoins des établissements, Le projet est réalisé en conception-réalisation, ce qui a permis d’avancer plus rapidement ; - Une équipe ne disposant pas toujours du temps nécessaire pour s’investir dans le projet (chacun des membres de l’équipe projet étant également investi dans son propre établissement) ; - Une hostilité forte de certains représentants d’usagers, voir de certains membres des équipes. Une association de défense du Centre Hospitalier s’est opposée au projet. Il faut cependant noter que le projet n’a pas suscité d’hostilité forte du personnel ou des instances (pas de conflit interne ou de grève, 10 - peu d’opposition dans les instances des structures). Des inquiétudes subsistent cependant quant au risque social post-ouverture du bâtiment, lié à la cohabitation d’équipes aux statuts différents : Les acteurs ont multiplié les actions de communication en interne et en externe, Les équipes et les partenaires sociaux ont été associés au projet via des réunions de concertation avec les utilisateurs, le personnel et les syndicats ; Une prise de risque financier importante pour les établissements. Facteurs clés de succès identifiés Ce projet, au périmètre très large et présentant des difficultés importantes, n’a pu aboutir que grâce à certaines actions ou dispositifs mis en place par les acteurs, et qui ont permis de dépasser les freins décrits plus haut. Certains de ces éléments sont détaillés ci-dessous. Concernant le dispositif projet - - - - - - - Avoir une équipe dédiée au projet, avec, si possible, un assistant de gestion de projet à temps complet sur le projet. Ce type de projet est en effet extrêmement consommateur en temps. L’équipe du Centre Hospitalier est ainsi composée de l’Administrateur du groupement, du Directeur Délégué et de l’Ingénieur chargée des opérations ; Avoir des référents institutionnels clairement identifiés. Une équipe dédiée de l’ARH a suivi le projet depuis 2006 et apporté son aide technique. Cette aide a été un support précieux pour la mise en place du projet ; Favoriser la collaboration entre les responsables de projet de manière équilibrée, et dans un climat de bonne entente. Les deux Directeurs d’établissements ont ainsi été des éléments moteurs du projet ; Obtenir un consensus des autorités locales et des élus concernant le projet. Des différends étaient initialement apparus lors du projet, notamment concernant le terrain d’implantation du projet. Un consensus a finalement été trouvé, notamment grâce aux acteurs du projet, qui ont multiplié les réunions d’information sur le projet. La coordination du préfet est également impérative, notamment pour les questions d’aménagement routier ou urbain ; Proposer un dispositif pragmatique, pour aller au-delà des blocages de principe. Les acteurs se sont ainsi accordés sur un projet architectural et d’organisation spatiale sans s’accorder sur un projet médical préalable, selon un principe de « pyramide inversée ». Ce dispositif a permis de faire avancer le projet ; Associer l’ensemble des acteurs de manière participative, via la mise en place de nombreux groupes de travail ; Définir très clairement les besoins initiaux, la préparation et la définition du périmètre, pour avoir par la suite une ligne de conduite précise simple à suivre ; Définir des étapes de non-retour, afin d’éviter les revirements et les remises en question des acteurs, qui bloquent l’avancement du projet. Pour cela, le dispositif décisionnel doit être très clairement défini (qui propose ? qui décide ?) ; Porter une attention forte à la communication autour du projet de manière équilibrée entre les deux structures, pour prévenir les blocages internes et externes. Ces actions de communication doivent porter sur la communication institutionnelle, la communication auprès des instances et des équipes (réunions de CA et de CME, support de communication interne type journal si existant) et des actions de communications dans la presse locale et municipale. Ces actions permettent également de « gérer » certains acteurs qui, en défendant une vision très précise du projet, peuvent parfois le desservir (défense de « mythes sanitaires »). La communication sur chacun des établissements est également un point à surveiller, pour éviter des décalages ; Valoriser le travail accompli et les acteurs du projet, pour éviter une lassitude de ceux qui le portent ; Définir un dispositif projet clair, avec un rythme adéquat. Les réunions doivent ainsi être en adéquation avec les emplois du temps de chacun. Il est préférable de définir des durées de réunion courtes (environ 1h30), et un nombre de participants restreint (maximum 15 personnes). 11 Concernant le périmètre et les choix de la coopération - - - - S’engager en étant soi-même même solide. Le Centre Hospitalier, dont la situation financière et managériale était problématique, a d’abord engagé des actions internes importantes avant de relancer re le projet de coopération ; S’engager sur des valeurs et des règles de fonctionnement foncti communes pour une mise en commun des biens, mais pas des soins au patient. patient Les deux établissements ont ainsi mis en avant plusieurs valeurs communes : Placer le patient au cœur de la prise en charge, Proposer un service de soins de qualité, Respecter ter les filières filière de soins publiques et privées ; Conserver l’ensemble des activités de chaque établissement. établissement. Il n’y a pas eu de répartition de l’activité chirurgicale entre les deux établissements ; Minimiser le risque financier pour chaque établissement, en empruntant via le GCS tout en instaurant un principe de solidarité. Chaque établissement a ainsi emprunté le montant correspondant à ses investissements, avec une clause de solidarité, destinée à rassurer les banques quant qu à la solidité du groupement ; Connaître,, dans le cadre d’une construction d’un bâtiment neuf, le devenir des anciens bâtiments. bâtiments La valeur foncière des terrains du CH et le montage financier prévu côté Clinique ont permis d’organiser des débouchés satisfaisants pour les anciens bâtiments bâtiments des deux établissements. Cet élément peut-être peut bloquant pour la coopération, et doit donc être organisé très en amont du projet. Devenir de la coopération Le projet de coopération étant encore à ce jour en cours de finalisation, il n’est donc pas encore possible d’en évaluer les gains en termes de développement d’activité ou d’attractivité. Une évaluation sera réalisée suite à l’ouverture du nouveau site. Les acteurs souhaitent que lorsque les établissements seront rassemblés sur un même site, les équipes apprennent à mieux se connaitre pour à l’avenir, travailler plus étroitement ensemble. Le projet architectural comme le cadre juridique choisi ont été élaborés de manière souple pour permettre modulation et évolution du projet. Ces éléments d’évolution ne pourront cependant être évoqués avant la mise en commun effective du projet. Tableau récapitulatif - 12 Qu’est-ce qui fonctionne ? Organiser un dispositif projet clair, clair, avec des équipes disposant de temps dédié au projet Réaliser des actions de communication communicatio nombreuses,, en interne et en externe et une grande transparence concernant les choix effectués Disposer d’un référent institutionnel et d’un appui de l’ARS et des institutions (préfecture, collectivités locales) Associer les équipes,, notamment médicales et les partenaires sociaux dans une démarche participatives Définir clairement le processus décisionnel,, pour éviter d’éventuelles remises en question du projet Définir précisément le périmètre et les besoins du projet dans un premier temps, pour minimiser le risque de lacunes ou d’incohérences fonctionnels lors de la mise en œuvre Prévoir, dès le début du projet, le devenir des bâtiments existants Préparer un business plan détaillé du projet de coopération, pour anticiper au mieux les coûts d’exploitation du projet - Que faut-il éviter ? Méconnaître ou négliger le risque financier inhérent au projet pour les établissements Négliger les implications juridiques, financières et fiscales que génère le choix d’un GCS Ne pas communiquer sur le projet, au risque de ne pas réussir à gérer les rumeurs et troubles qu’il suscite au sein des équipes et au niveau local - Les outils Un planning des réunions et des thèmes à aborder Un PTD très précis Des supports de communication détaillés Des chartes de fonctionnement pour chaque domaine mutualisé, détaillant les règles d’organisation et les rôles de chacun des acteurs Annexes Exemple de réalisation d’une charte de fonctionnement : Bloc opératoire et SSPI – Compte-rendu Compte de réunion préparatoire et charte de fonctionnement (document de travail intermédiaire non validé en AG de Pôle) CHARTE DE FONCTIONNEMENT BLOC – SSPI –Ambulatoire Ambulatoire REUNION DU 23 MARS 2010 Préambule : L’objectif de la présente charte est d’anticiper les modalités de fonctionnement du bloc mutualisé, de la salle de soins post-interventionnelle post interventionnelle et du secteur ambulatoire (20 places à la Clinique et 12 places au Centre Hospitalier). Le Programme Technique Détaillé établi en prévision de la construction du Pôle de Santé ne peut servir de charte de fonctionnement, cependant, les 25 réunions de concertation avec les utilisateurs qui se sont déroulées en décembre 2009 ont permis de dégager des éléments de consensus. Bloc opératoire : Principes généraux de fonctionnement Capacité : 8 salles de bloc opératoire dont 1 dédiée aux urgences obstétricales auxquelles s’ajoute 1 salle de bloc opératoire mutualisée dédiée à l’activité d’endoscopie. Contexte : La notion de bloc mutualisé entre les deux entités doit être appréhendée avec un caractère opérationnel. Le principe de répartition des salles de bloc opératoire est le suivant : Salles 1, 2 et 3 : secteur centre hospitalier Salles 4, 5, 6 et 7 : secteur clinique Trois salles répondent à la norme ISO-5, ISO les salles 1, 6 et 7. Dimensionnement au regard de l’évolution d’activité L’étude de faisabilité et les décisions prises en relation avec les autorités sanitaires ont conduit au maintien capacitaire capacitaire du nombre de salles par rapport aux configurations actuelles. Principe d’utilisation des salles : Le principe de l’utilisation des salles de bloc opératoire est celui de la répartition décrite plus haut, cependant, en fonction de l’intensité de l’activité, l’activité, des situations d’urgence ou de pics saisonniers, le mode de fonctionnement s’apparente au principe de l’accordéon : le centre hospitalier ou la clinique pourront bénéficier d’une salle de bloc opératoire non utilisée par l’autre entité. 13 En raison de l’implantation du service de médecine d’urgence au sein des locaux dévolus au centre hospitalier, les principes énoncés doivent permettre de prendre en charge l’ensemble des situations d’urgences chirurgicales et de bénéficier de ce fait d’une capacité en disponibilité. Le distinguo, dans ces principes de fonctionnement, est de pouvoir gérer l’urgence immédiate et celle qui peut être différée. La décision prise doit être en concordance avec les notions de bonnes pratiques chirurgicales. Celle-ci visera toujours à se prononcer en fonction de la qualité de la prise en charge du patient. Rappel : Dans le cadre de l’étude de faisabilité menée avec le Cabinet ALTAO, l’objectif a été de promouvoir la mutualisation du bloc opératoire et l’optimisation de l’occupation des salles. En conséquence, c’est par le biais d’une régulation permanente que les moyens en salles pourront être optimisés. La mutualisation des espaces en fonction des besoins ne signifie pas la mutualisation des personnels. Chaque entité, centre hospitalier et clinique disposeront de leurs personnels .Le GCS n’a pas vocation a être l’employeur des personnels, sauf décision express de l’assemblée générale. Encadrement et coordination du bloc : Encadrement paramédical Chaque structure disposera de son propre cadre paramédical, qui aura notamment pour mission de gérer la programmation de salles dévolues au secteur concerné. Le choix du cadre est du ressort de chaque entité. Coordonnateur médical Chaque structure disposera de son propre coordonnateur médical. Le choix du coordonnateur médical est du ressort de chaque entité. Mode de concertation La concertation se fera au niveau des quatre référents médicaux et paramédicaux, en tant que bureau de fonctionnement du bloc opératoire mutualisé. La circulaire du 19 mai 2000 définit le Conseil de bloc. Le Conseil est obligatoire dans les établissements publics, sa création est subsidiaire au sein des établissements privés de santé. Cependant, le Conseil de Bloc et la Charte du Bloc font partie des référentiels d’analyse de la Haute Autorité de Santé. Un Conseil de bloc commun et unique, composé au moins des cadres, de chirurgiens et d’anesthésistes, est cohérent avec l’opération « Horizon Bloc », qui avait validée le dimensionnement du bloc opératoire sur la base de l’activité globale du Pôle de Santé. Un local unique identifié au sein du bloc opératoire servira aux cadres paramédicaux référents. Fluides médicaux : Le Pôle de Santé disposera de deux pharmacies contiguës et d’un seul bloc opératoire. Or, d’un point de vue juridique, les gaz médicaux sont assimilables à des médicaments, qui ne peuvent être délivrés à une autre entité. Le principe retenu est cependant de ne pas créer une pharmacie dédiée à cette unique activité, mais de rattacher à une des pharmacies à usage intérieur la distribution des fluides médicaux. La consommation d’oxygène et autres gaz médicaux est aussi un point général concernant l’ensemble du Pôle de Santé, et non pas seulement un problème du bloc. Cette question sera examinée dans une charte de fonctionnement particulière, traitée en lien avec la stérilisation. La règle retenue est que chaque entité constitutive s’acquittera de sa consommation au prorata de son activité quantifiée. Salle d’endoscopie : Mode de fonctionnement L’activité programmée représente 90 % des actes La répartition hebdomadaire actuelle est la suivante : -Clinique : 5 après-midi et 1 matinée pour le digestif, du lundi au vendredi. -Centre Hospitalier : 3 après-midi, et 1 mercredi matin sur 2 14 Le potentiel des 10 demi-journées est en conséquence suffisant : la répartition devra faire l’objet d’une proposition du bureau de fonctionnement du bloc, validée par le conseil de bloc. En cas d’urgence, une autre salle pourra être utilisée. Equipements d’endoscopie : La question d’une utilisation partagée est évoquée. Le problème de contamination du matériel peut engendrer des difficultés sur un plan médico-légal. L’utilisation des endoscopes est totalement tracée. L’intérêt de partager sera mise en œuvre au moment du renouvellement du parc des endoscopes. On peut donc commencer chacun avec ses équipements actuels puis envisager un partage au moment du premier renouvellement. De façon générale, l’objectif est de tendre vers une homogénéité des équipements biomédicaux (respirateurs..), au bloc opératoire, pour des facilités d’utilisation et une meilleure adaptation. L’entretien : même le lavage-désinfection, et le rangement des endoscopes seront communs, car les surfaces ne permettent pas de dédoubler les locaux. Chaque structure assurera l’entretien avec son équipe entière. 5- Salle dédiée aux césariennes Le principe est que cette salle doit être strictement dédiée aux césariennes (environ 150 /an). 6- Circuit du patient : Un brancardier de statut privé doit être dédié au bloc pour la Clinique et un brancardier de statut public doit être dédié au bloc pour le Centre Hospitalier. Le patient allant de l’unité de soins au bloc opératoire, est transporté sur un brancardlit extérieur, puis amené sur la table de bloc. Pour l’endoscopie, le patient n’est pas changé de brancard ; dans le cadre de l’ambulatoire toutes les endoscopies sont effectuées sur des brancards. Il n’y a pas de table. 7-Salle de pré-anesthésie : 8 postes L’organisation repose sur une unité de lieu permettant une utilisation des postes en fonction des besoins, avec le personnel dédié respectif, en fonction de l’entité utilisatrice. 8- Salle de Soins Post Interventionnels (SSPI) : 16 postes Le partage des postes est le suivant : 8 pour la Clinique et 8 pour le Centre Hospitalier, avec leurs effectifs respectifs. Sur le plan informatique, la mise en commun des logiciels, tant au niveau de l’anesthésie qu’au niveau des salles, permet davantage de géométrie variable. Actuellement, à la Clinique, la saisie est manuelle. On peut de toute façon avoir deux logiciels différents sur le même écran. Le principe est la saisie des actes dans la salle d’intervention par le praticien. 9- Désinfection-Stérilisation : Un seul couloir de distribution pose la question de son encombrement. L’idée est d’installer un laveur-désinfecteur, pour un prélavage désinfection, entre 2 salles. En effet, la taille de la zone de décontamination ne permet pas l’installation de bacs de trempage. Il n’y aura donc plus de vasques dans les salles. Les coûts engendrés les 4 laveurs-désinfecteurs sont à évaluer et le dimensionnement des laveurs doit être étudié. Des vasques pour le lavage des mains sont installées aux vestiaires. 10- Circuit des patients en ambulatoire : Il est identique à celui du bloc, sauf pour les endoscopies. 11- Bio-nettoyage des salles et des locaux communs : 15 Le principe est le suivant : l’équipe qui utilise la salle intervient pour le nettoyage de la salle. Il faudra mettre en commun les moyens en dehors de ces périodes dédiées : un comité de gestion spécifique se réunit le 26 mai 2010 à ce sujet. 12- Cas particuliers : -Sauf urgence vitale, aucun patient des urgences ne doit aller directement des urgences au bloc opératoire. -Le libre choix du patient s’exerce. Si un patient, admis aux urgences, exprime explicitement le choix d’un opérateur dans le cadre d’une indication chirurgicale, celuici est pris en charge par le chirurgien de l’établissement correspondant. Dans le cas d’un choix de praticien relevant de la Clinique, le patient est adressé pour prise en charge à la Clinique. Le fonctionnement reste identique au fonctionnement actuel, mais la proximité facilitera le travail de collaboration. Le chirurgien de la clinique pourra, en tant que de besoin, examiner le patient au service des urgences. En tout état de cause, l’orientation médicale incombera aux services des urgences en fonction de la possibilité de la prise en charge par l’une ou l’autre entité. -La perspective d’une activité d’imagerie interventionnelle nécessitera une réflexion supplémentaire, qui n’a pas vocation à être abordée dans la présente charte de fonctionnement. ---------- La charte de fonctionnement du bloc opératoire de la SSPI et des relations avec le secteur ambulatoire a été élaborée au moyen d’une réunion de concertation le 23 mars 2010, avec la participation des personnes suivantes : -Centre Hospitalier d’Arcachon : M. HAËCK, Mme CANTOURNET, M. GOUJART, M. GUILBAUD, Mme LAVIGNON, Dr LAVERGNE, Dr FAURE, Dr AMBLARD, Pr COUGARD, Dr FENOT, Mme TREBOUX -Clinique d’Arcachon : M. NOËL, M. HEULIN, M. FAURIE, Mme THOMAS, Dr TARDAT, Dr THOMAS, Dr BARDOU-JACQUET, Dr BOTHOREL. Réunion préparatoire du 2 mars 2010 : charte de fonctionnement avec la Clinique d’Arcachon : Bloc opératoire - S.S.P.I - Unité ambulatoire Relevé de conclusions Présents : M. Haëck - M. Guilbaud – M.Goujart – Mme Cantournet – Mme Lavignon - Mme Jacques-Jean – Dr Lavergne – Pr Cougard – Dr Fenot – Mme Treboux. Absents : Dr Fressard – Dr Moussly – Dr Dumont – Dr Becouarn – Dr Amblard Préambule : Il s’agit de définir et formaliser dans des chartes de fonctionnement avec la Clinique, sur les secteurs partagés dans le Pôle de Santé. Des réunions avec la Clinique sont planifiées de mars à juin 2010, sur douze thématiques concernées. Le Programme Technique Détaillé du Pôle ne précise que les données relatives aux locaux. Les règles de fonctionnement sur les secteurs communs et partagés doivent à présent être fixées plus précisément. L’objectif de cette réunion est d’adopter une position unique et consensuelle du C.H d’Arcachon, pour la réunion avec la Clinique, prévue le mardi 23 mars, à 14h30, en salle C, concernant le bloc, la SSPI et l’ambulatoire. Sont conviées à cette réunion, les personnes présentes, ainsi que M. le Dr Fressard. Bloc opératoire du Pôle de Santé : Capacité : 8 salles + 1 salle commune dédiée à l’endoscopie+ 1 salle gynécologieobstétrique Objectif : mettre en place un management du bloc unique et commun entre le C.H.A et la Clinique. Difficulté : Refus de la Clinique de mutualiser le personnel et les salles, et d’employer le personnel par le G.C.S. 16 Contexte du C.H.A: Nécessité actuelle d’étendre les plages d’ouverture du bloc, et de démarrer plus tôt le matin les interventions. Conclusions : - Identifier, dans un premier temps, deux cadres et deux coordonnateurs médicaux différents, pour le C.H.A et la Clinique (ou un coordonnateur par alternance selon appréciation le 23 mars prochain) - Mettre en place un Conseil de Bloc commun au CHA et à la Clinique. - Identifier 4 salles pour le CHA, dont 1 dédiée aux césariennes, et aux actes chirurgicaux rapides (gynécologie), et 4 salles pour la Clinique. Si nécessité, et sous réserve de l’accord conjoint des deux cadres, les équipes du secteur public peuvent intervenir dans les salles du secteur privé, avec leurs propres personnels et matériels (consommables et stérilisables), et réciproquement. - Fluides médicaux : Facturation au prorata de la consommation, par le relevé des compteurs des respirateurs. - Salle d’endoscopie : Activité réglée à 90 %. Pour optimiser son activité, le CHA devrait augmenter son parc d’équipements, qui est actuellement de 3 coloscopes, 3 fibroscopes, 2 cystoscopes, et 2 bronchoscopes. La question du partage des équipements entre le CHA et la Clinique peut être posée, même si ce partage ne paraît pas opportun, au vu de la fragilité de ces équipements. Le Conseil de Bloc devra être réuni afin de définir la répartition des plages. - Désinfection du matériel : Le Dr Lavergne demande à installer un laveur-désinfecteur, entre 2 salles afin d’accélérer le processus de nettoyage, conformément aux recommandations de la Société Française d’Hygiène Hospitalière. - Brancardage : Chaque entité a sa propre équipe. - Pré-Anesthésie : Les huit postes sont conçus pour une organisation territoriale, soit 4 postes CHA et 4 postes clinique. S.S.P.I du Pôle de Santé : Le CHA et la Clinique se répartissent 8 postes chacun, selon les mêmes principes. Unités ambulatoires du Pôle de Santé : La Clinique a 20 places, et le CHA 12 places. Contexte actuel : l’unité ambulatoire du CHA devrait ouvrir au 1er juillet 2010. L’organisation de cette unité doit être préparée dès à présent, par la mise en place d’un groupe de travail spécifique. Le Conseil de Bloc doit se réunir pour modifier la répartition des plages opératoire en intégrant des plages dédiées à l’ambulatoire. 17 Exemple d’un relevé de décisions réalisé suite à une rencontre avec l’ARH 18 19 20 Ce guide a pour objectif d’aider les Agences régionales de santé et les établissements de santé et médico-sociaux dans le choix et la mise en œuvre des structures de coopération. Il présente les raisons pour lesquelles les établissements coopèrent (l’amélioration de l’accès aux soins pour la population d’un territoire, la raréfaction des moyens humains, la recherche d’économies d’échelle par exemple), les préalables à la mise en place d’une coopération ainsi qu’une méthode de conduite de projet adaptée à une action de coopération. 1 2 DES ÉTABLISSEMENTS TRANSFORMÉS DES PROCESSUS DE PRODUCTION EFFICIENTS 4 3 DES PARCOURS DE PERSONNES OPTIMISÉS DES RESSOURCES HUMAINES VALORISÉES Ce document s’inscrit dans le cadre du levier n°3, « Des parcours de personnes optimisés » Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d’Italie - 75013 Paris - 01 57 27 12 00 [email protected] - www.anap.fr 5 DES INVESTISSEMENTS EFFICACES 6 UNE CULTURE PARTAGÉE DE LA PERFORMANCE