Emilie, 14 ans, vient consulter avec sa maman pour bilan de rentrée

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Emilie, 14 ans, vient consulter avec sa
maman pour bilan de rentrée. Elle vous
connait bien puisque vous la suivez
depuis l’enfance.
€ Elle entre en 3è, n’a pas de difficultés
scolaires. Elle vit avec ses 2 parents et a
un petit frère de 8 ans.
€ Elle est rarement malade. Vous la voyez
surtout pour des certificats médicaux
€
Sa mère vous présente son carnet de
santé. Elle vous demande un certificat
de dispense de sport pour l’année
scolaire. De plus, Emilie a des règles
irrégulières, elle vous demande d’en
parler avec elle.
€ Après avoir interrogé sa mère, vous lui
demandez de bien vouloir patienter
dans la salle d’attente: « je viendrai vous
chercher quand nous aurons fini pour
faire le point ensemble »
€
• recherche de troubles des conduites:
- Difficultés scolaires
- problèmes relationnels avec la famille, opposition
- tabagisme
- difficultés relationnelles avec amis
• recherche de troubles du comportement alimentaire
- appétit, repas
- anorexie, aménorrhée
- dysmorphophobie
- crises boulimiques
- vomissements volontaires
• recherche de troubles du sommeil
- difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, cauchemars
- consommation médicamenteuse ou autre substance
• sexualité?
- petit copain?
- prise de pilule?
• recherche de troubles anxieux
- stress, anxiété
- vision et estime de soi
• signes de dépression
- repli sur soi
- isolement psycho-social
- troubles du sommeil
- stress
- traumatisme, agression
- tabagisme
Emilie se sent bien, elle a juste un
problème avec son poids et les boutons
sur le visage: « pouvez-vous m’aider,
docteur? »
€ « J’ai plein d’amis mais mes parents ne
veulent pas que je sorte, ils ont peur que
je fasse des bêtises ou que je rate mon
brevet. Heureusement que Julie a un
scooter, elle me transporte dessus mais
ne dites rien à maman, elle va piquer
une crise si elle sait que je ne mets pas le
casque! »
€
« Julie, c’est ma meilleure amie. On parle
pendant des heures au téléphone le soir
et elle me raconte tout sur son petit
copain. D’ailleurs, elle prend la pilule. Au
fait docteur, et pour mes règles
irrégulières? »
€ Emilie dort environ 10h par nuit et bien.
Elle ne fume pas, ne prend aucune
substance. Elle n’a pas de petit copain
€
Elle s’entend plutôt bien avec ses
parents, complice même avec sa mère
€ « mais c’est quand même dur d’avoir un
petit frère de 8 ans! Il vient toujours dans
ma chambre quand je fais mes devoirs
et ne me laisse jamais tranquille quand
je suis dans la salle de bain, je suis
obligée de m’enfermer à clef. Et comme
je râle, il me dit que je fais ma crise
d’adolescence! »
€
• signes pubertaires: stades de Tanner
- poils pubiens (à l’interrogatoire!)
- seins
- puberté précoce avt 8ans chez la fille, avt 9 ans chez le garçon
- puberté tardive ap 13 ans chez la fille, ap 14 ans chez le garçon
- menstruations
• croissance staturo-pondérale
- poids, taille, BMI
- courbes de croissance (carnet de santé++)
• examen ostéo-articulaire
- augmentation de la vitesse de croissance
- examen du rachis: scoliose++
- hanches, genoux
• examen cutané:
- acné
- signes de maltraitance
• examen général:
- cardiovasculaire
- pleuro-pulmonaire
- examen abdominal
- statut vaccinal (carnet de santé)
Emilie est en bon état général. Elle
présente un léger surpoids (68 Kg pour
1,63 m) et une acné du visage peu
importante
€ Le reste de son examen clinique est
normal
€
• accidents de la route:
Emilie ne met pas de casque quand elle monte sur le
scooter de son amie
1ère cause de mortalité chez les adolescents!
• problème du surpoids:
- vision d’elle-même et de ses camarades
- problèmes de santé ultérieurs (mais à 14 ans…)
- enquête alimentaire
- conseils diététiques
- sport… (vient pour une dispense…)
Pour l’acné:
-Ne pas toucher aux lésions
-Pas de désinfectant
-Éviter l’exposition au soleil
-Faire des nettoyages de peau
-Attention aux cosmétiques
-Traitements locaux en première intention si mesures
insuffisantes
Pour les règles irrégulières:
-Dépend si début de puberté ou pas
-Gêne occasionnée
-Prescription de pilule?
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6 mois plus tard, vous revoyez Emilie. Elle est
venue seule. Elle a maintenant 15 ans.
Elle a un petit ami et a eu une relation
sexuelle non protégée.
Elle s’est mise à fumer et vous dit qu’elle ne
se sent pas très bien dans sa peau. Son
année scolaire se passe mal, elle a de
mauvaises notes et a été renvoyée une fois
du collège
« en plus mes parents me font ch… ! Parfois
j’aimerais disparaître…»
SECRET PROFESSIONNEL+++++
Condition nécessaire à une relation de confiance
Cette patiente, qui n’est plus une enfant, aura droit à la discrétion.
Ce secret doit être expliqué à l’adolescente ainsi qu’à l’adulte
accompagnant.
Déroger au secret professionnel est un délit.
Ce secret ne peut être violé qu’en cas de violence à l’égard de la
patiente: violence physique, sexuelle, mise en danger délibéré par
une personne ayant autorité sur elle dont les incitations à la prise
de drogues
• Pilule du lendemain (si < 3 jours)
• si rapport > 3 jours:
- discussion: avortement?, garder le bébé?, rester neutre+++
- l’encourager à en parler à ses parents?
• contraception:
- préservatif
- prescription pilule+++
• dépistage IST: VIH, hépatites, syphilis, chlamydia, gonocoque
• suivi gynécologique: PMI,vaccin HPV, frottis
Probable dépression débutante:
- Début de tabagisme
- Problèmes relationnels avec la famille
- Échec scolaire
- Idées noires? (envie de disparaître)
Que lui proposez-vous pour l’aider?
- Suivi psychologique: psychologue, psychiatre, CMP
- Traitement médicamenteux?
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Émotions teintées d’inquiétude
Doutes quand à leurs compétences
Cafard, crises de larmes
Conduites « extrêmes » ( bagarres, fugues
consommations de substances licites et
illicites)
Conduites d’oppositions
Difficulté à distinguer:
€
expression d’un trouble transitoire ( crise
comportementale de l’ado)
Ou
€
expression d’un trouble pathologique
PREVENTION = Être à l’écoute
€
€
€
Importance du repérage des symptômes
Évaluation psychopathologique
deux paramètres importants:
Synchronique : cumul
Diachronique : répétition
Revoir régulièrement l’ado
Envisager une consultation psy
La famille:
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Carence
Éclatement
Démission
Castratrice
Indifférente
L’entourage:
€
La scolarité
enseignants et équipes
pédagogiques
€
La relation aux pairs
- absente
- intense avec possibilité
d’addiction
F
a
cicatrices
influence
carence
m
il
le
éclatement
fréquentations
exigeante
démission
Transgression
Valeurs
confiance
repères
(In)Dépendance
t
n
E
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o
e
g
a
absence
Troubles du comportement
de l’adolescent (4)
Les situations à risques
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€
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Échec ou absentéisme
scolaire
Tristesse ou excitation
Solitude ou isolement
Agressivité
Conduite à risque :
( deux roues, sports extrêmes,
addictions)
Accidents :
Principale cause des décès des ados
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Plaintes somatiques
répétées
Fugues
Troubles alimentaires
Négligence
Perte de confiance
Trouble du sommeil
Situations à Risque
échecs
asthénie
violence
délinquance
scolarité
sexe
apathie
accidents
replis
Tr cpt alim
TS
drogue
fugue
Tristesse morosité
= 30 à 40% des adolescents
Crise anxio dépressive
Episode dépressif majeur = 5 à 7% des adolescents
Repérer les symptômes les plus fréquents:
- Humeur dépressive
- Perte d’intérêt ou de plaisir dans les activités
- Sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soi
- Pensées de mort, idées suicidaires
- Fatigue chronique, perte d’énergie
- Perte d’appétit et de poids > 5% par mois
- Insomnie ou hypersomnie
- Agitation ou ralentissement psycho-moteur
- Troubles de la concentration
Le diagnostic est posé sur les critères du DSM-IV:
Au moins 5 de ces 9 symptômes qui
durent depuis au moins 2 semaines
Ces symptômes:
- provoquent une détresse chez la personne ou une
diminution du fonctionnement au niveau social ou
au travail
- Ne sont pas reliés à l’utilisation de médicaments ou
de substances ni à une problème médical
- Ne sont pas le résultat d’un deuil
- Une dépression chez l’enfant ou l’adolescent augmente le
risque de dépression à l’âge adulte avec une plus grande
corrélation si cet épisode dépressif est survenu en phase
post-pubère
- Un épisode dépressif pré-pubère sur 5 donnera un épisode
dépressif majeur à l’âge adulte
- 8 épisodes dépressifs post-pubères sur 13 donneront un
EDM à l’âge adulte
- Relation entre dépression et TS+++
- Le suicide est la 2è cause de mortalité chez les 16-25 ans,
après les accidents de la route
- Une
TS chez un adolescent n’est jamais à
banaliser +++
Environ 1/3 des suicidants récidivent au cours de la
première année et 1 à 2% des suicidants décèdent par
suicide dans ce délai
Comment aborder la question du suicide?
Interroger sur:
- Sommeil: difficultés d’endormissement, cauchemars
- Tabac: notion de consommation
- Stress: à l’école?, en famille?
- Traumatisme: accident? Aggression?
Noter les ATCD de TS
L’expérience montre qu’en parler ne favorise
pas le passage à l’acte +++
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« Prise en charge hospitalière des
adolescent après une tentative de suicide »
ANAES 1998
« Propositions portant sur le dépistage
individuel chez l’enfant de 7 à 18 ans,
destinées aux médecins généralistes,
pédiatres et médecins scolaires » HAS 2005
« La crise suicidaire: reconnaître et prendre
en charge » ANAES 2000
« Prise en charge de l’obésité de l’enfant:
diagnostic et identification des facteurs de
risque » ANAES 2004
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