08/12/2014 ACHILLE Jonathan L3 CR : AUDOUARD Justine SNP

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SNP – Sémiologie des états psychotiques
08/12/2014
ACHILLE Jonathan L3
CR : AUDOUARD Justine
SNP
Dr MAUREL. M
10 Pages
Sémiologie des états psychotiques
Plan
A. Évolution des états psychotiques aigus : Trouble bipolaire ou schizophrénie
I. Introduction
II. Aspects cliniques
III.
Modèle de vulnérabilité
IV. Aspects évolutifs
V. Conclusion
B. Schizophrénie : Quelques données essentielles
I. Épidémiologie
II. Clinique
III.
Neurobiologie
IV. Évolution
Avant toute chose, j'aimerais signaler que ce n'était pas la prof qui devait nous faire cours à la base.
Elle a donc été pris un peu de court et a fait son cours en fonction de 3 diaporamas différents qu'elle avait sur
son ordi d'où la désorganisation de certaines parties. J'ai fait au mieux, bon courage.
En France et en Europe, on trouve de vieilles classifications où il y a une série de maladies délirantes
(psychoses : penser pour parler aux martiens). Dans ces maladies délirantes, les gens n'étaient pas conscients
que ce qui leur arrivait n'était pas normal. On a plein de variétés de psychoses différentes
Ex : PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique), bouffée délirante aiguë (BDA), paraphrénie
Par opposition aux névroses (lavage de mains compulsifs), où ils étaient conscients que ça n'allait pas.
Pour les Américains, les choses sont beaucoup plus simples. Il y a d'un côté la schizophrénie (et
maladies apparentées) et de l'autre côté les troubles bipolaires
Les deux sont en réalité le long d'un continuum et ce sont deux maladies qui fonctionnent de la même
façon. Elles ont les mêmes statistiques en épidémiologie génétique. On sait plus de choses sur le
fonctionnement de la schizophrénie que sur les troubles bipolaires
A. Évolution des états psychotiques aigus : Trouble bipolaire (TB) ou schizophrénie (SCHZ)
I. Introduction :
Multiples dénominations
Absence de stabilité catégorielle
Absence d'écho dans les pays anglo-saxons
Défaut d'études épidémiologiques et thérapeutiques
Contraste / pratique
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II. Aspects cliniques :
(Cette diapo est passée mais la prof ne l'a presque pas lu, il faut juste retenir la phrase en gras)
– Bouffées délirantes polymorphes (BDA)
Début brutal
Délire polymorphe (thèmes et mécanismes)
Rétrocession rapide
– Psychoses réactionnelles
Lien avec événement déclenchant
Dépendance et intelligibilité
– Psychoses psychogéniques
Rôle du terrain
Tant que cela rentre rapidement dans l'ordre, c'est un facteur en faveur d'un trouble bipolaire
III. Modèle de Vulnérabilité :
En épidémiologie générale :
Le risque de schizophrénie est arrondi à 1%
Le risque de trouble bipolaire est arrondi à 1% également
La population des apparentés de 1er degré de personnes atteintes de schizophrénie (1 parent atteint)
auront un risque de 10%
– Les enfants de 2 parents schizophrènes ou bipolaires (assez rare car certains symptômes ne favorisent
pas la parentalité. En particulier le retrait social, les retraits affectifs ou émotionnels et une
hypofertilité). Dans cette population, 30% des personnes sont touchées
– Si on prend 2 jumeaux homozygotes = Si l'un des deux est atteint de la maladie, l'autre à 50% de
chances d'être malade. Ce qui signifie qu'il y a une forte influence de la génétique mais pas de l'ordre du
100%
–
–
–
C'est le phénomène de vulnérabilité qui intervient : L'existence d'émergence de la maladie est un
conjonction entre une vulnérabilité génétique (plus ou moins marquée avec une notion de seuil) et également
des facteurs environnementaux (stress)
Il y a trois grandes familles de stress :
– Les choses désagréables de la vie que l'on ne peut pas changer
Ex : Service militaire, rupture sentimentale (le plus fréquemment), P1
– Les grands changements
Ex : Immersion totale dans un nouveau pays
– Coping
= Stratégie d'ajustement, vient de l'anglais to cope with « faire avec » « se débrouiller avec »
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IV. Aspects évolutifs :
–
–
–
Psychose
• Schizophrénie
• TAB (Trouble affectif bipolaire)
• + Une infinité de formes intermédiaires entre les deux
Récidive
Guérison
Évolution à 5 ans
Après un épisode aiguë, il y a plus d'un tiers des patients qui sont guéris.
a) Symptômes psychotiques et manie :
Présents chez plus de 50% des TB
Il y a une grande fréquence des idées délirantes de grandeur
Absence de spécificité des symptômes (hallucinations, désorganisation idéique, idées délirantes non
congruentes, catatonie)
Mauvais pronostic
NB : La catatonie est un symptôme très fréquent. Il y a suppression des mouvements, conservation des
attitudes. On parle « d'oreiller psychique » (lorsqu'on lève l'oreiller au patient il peut garder la position
plusieurs heures).
b) Signes neurologiques :
Anomalies neurologiques fines qui sont classiques dans la schizophrénie et moins de les TB
Astéréognosie, rapidité mouvements stéréotypés, marche en tandem, opposition des doigts, défaut d’extinction
SCHZ et TB << Témoins
Pas de spécificité
Certains troubles plus fréquents dans les TB
c) Dimensions symptomatiques :
Echelle PANSS (Positive And Negative Symptoms Scale) construite pour la schizophrénie
Analyse factorielle compréhensive Assessement of symptoms and history
Patients SCHZ et TB et familles
Un épisode délirant aiguë n'est en aucun cas représentatif de ce qu'il va développer après
Facteur positif, négatif, désorganisé présent dans tous les cas
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) est une échelle utilisée en psychiatrie qui comporte 24 items. Ces items
sont eux-mêmes notés de 1 à 7. C'est la plus vieilles échelle pour évaluer les symptômes psychotiques
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d) Clinique : Aspects évolutifs
Au début d'évolution et ou en fin d'évolution, les deux maladies (schizophrénie et TB) sont très
difficiles voir impossibles à différencier
Début et Fin d'évolution : tableaux cliniques similaires
Évolution diagnostique
– Patients SCHZ → TA (Trouble Affectif) 10%
– Patients TA → SCHZ 5%
Pronostic fonctionnel : TB > TSA > SCHZ
→ Ces troubles n'ont pas de spécificité qualitative. Ce sont des problèmes transverses
Les troubles cognitifs ont le même profil que les troubles ci dessus
Avant, les seuls agents anti-psychotiques qu'on avait été des D2 (dopamine) bloqueurs type
neuroleptique classique.
Après, sont arrivés des anti-psychotiques atypiques qui relançaient la circulation dopaminergique en
particulier dans le circuit négro-strié et permettaient donc d'éviter un certain nombre d'effet secondaire des
neuroleptiques comme le syndrome parkinsonien.
NB : Autre effet secondaire des neuroleptiques, Trouble de la motivation
e) Au total :
Les symptômes psychotiques ne sont pas utiles au diagnostic
Importance seulement pronostique
Importance de la réévaluation diagnostique
Recherche de signes en faveur de TB
V. Conclusion :
Psychoses brèves
– Validité clinique
– Validité nosographique
Indistinctions symptomatiques des deux principales psychoses
B. Schizophrénie : quelques données essentielles
I. Épidémiologie :
Risque = 1%
Parent atteint, R = 10%
2 parents atteints, R = 30%
Jumeaux homozygotes, R = 50%
Sur le plan de l'évolution, ce qui est intéressant à noter c'est que la fréquence de ces maladies est stable depuis
le plus loin que l'on puisse dater.
On peut se demander pourquoi le pourcentage est stable alors que ce sont des maladies qui entrainent une
hypofertilité (surtout pour la schizophrénie)
Culture, race, socio-économique
Exemple de taux plus important :
– Schizophrénie / TB : chez certaines communautés comme les amishs
– Schizophrénie : lors d'augmentation des facteurs de stress et des changements culturels. On a remarqué
un pic dans la première génération des migrants de guinée.
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II. Clinique :
PANSS Positive And Negative Symptoms Scale
Sous échelle positive (7)
Sous échelle négative (7)
Echelle de psychopathologie générale (16)
a) Sous échelle positive :
Chaque item va être évalué en posant aux malades une question et les résultats vont nous donner un
chiffre qui va de 1 à 7 (absence → présence à un degré extrême)
La ligne de démarcation est à peu près à 4
À partir du moment où le symptôme induit une traduction comportementale, on bascule dans la partie
sévère de l'échelle.
–
–
Donc sous l'échelle positive, 7 items :
Idée délirantes
= Croyances non fondées (vient à nous). Les mécanismes qui vont concourir à cette idée délirante sont
très différents de ceux qui concourent avec la superstition qui se fait dans l’imbibition d'un milieu (ça
s'apprend).
Hallucinations
Cliniquement l'idée délirante et les hallucinations sont liées
On retrouve 3 mécanismes délirants : HII
• Hallucinations
◦ Sensorielle = Elle a les caractéristiques d'une sensation normal
▪ Auditives
▪ Visuelles
▪ Cénesthésiques
▪ Olfactives
▪ Gustatives
◦ Psychosensorielles = Elle perd le caractère normal de localisation
▪ Psychiques auditives (verbales)
▪ Automatisme mental. Ce cas précis est quand la voix vient de l'intérieur de la tête C'est une
Hallucination auditive intrapsychique
▪ Commande hallucinatoire. Les voix lui demandent de faire quelque chose
Dans ces hallucinations psychosensorielles, il y a toutes les bizarreries.
Ex : Je peux lire dans vos pensées, je peux vous envoyer mes pensées, le présentateur tv dit ce
que je lui demande de dire et ce qu'il dit a une signification cachée qui m'est exclusivement
destinée
• Interprétation
= La conception est bonne. Il analyse bien la situation qui lui fait face mais il en fait une
interprétation erronée
Ex : Il y a 3 voitures bleues en bas de chez moi, je suis Dieu
• Intuition délirante
Ex : Ce matin je me suis réveillé et j'ai senti que j'étais Dieu
• (+Imagination)
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–
Désorganisation conceptuelle
= Avoir les idées en vrac. La pensée commence, elle s'arrête, elle peut repartir au même endroit ou
totalement ailleurs
Ex : Je suis en train de faire la liste des cadeaux de noël. Je reçois un coup de téléphone. Et ensuite je
fais tout autre chose d'un coup en oubliant la liste.
Cela reflète une désorganisation conceptuelle lorsque cela arrive sans coup de téléphone
–
Agitation psychomotrice
–
Idées de grandeur (Mégalomanie de ces sujets)
–
Méfiance / persécution
On doit leur dire ce qu'on leur donne, ce qu'on leur fait pour ne pas qu'il ne se sentent méfiant et
délirent. C'est le cas le plus classique de manifestation.
–
Hostilité
Mélange agitation psychomotrice et agressivité. Cela peut aller du simple ton sarcastique à l'extrême à
une agression physique.
Il y a dans les troubles bipolaires, en plus, des symptômes d'humeur :
– Quand l'humeur est déprimée = On parle de dépression
– Quand l'humeur est exaltée = On parle d'état maniaque
– Etat mixte si on a des symptômes d'humeur des 2 phases à l'intérieur d'un même état
b) Sous échelle négative :
–
Elle est composée également de 7 items
Retrait émotionnel
= C'est le défaut d'implication par rapport aux événements de vie vécus
Ex : Pas de tristesse suite à la perte d'un proche
–
Retrait affectif
= C'est visible à l'observation, on remarque un déficit de la mimique.
–
Contact interpersonnel
En général assez pauvre. Il y a quelque chose de bizarre qui gène la communication
–
Repli social passif
C'est pour ça qu'on en trouve moins dans la population générale. Ils n'ont plus l'envie ou la
motivation d'aller vers les autres et d'avoir des relations humaines et sociales
(Différent du repli social actif. Ex : Parce que les martiens pointent des armes sur nous quand on sort)
–
Troubles de l'abstraction
Pour fournir une réponse abstraite, il faut se concentrer.
Problème de mémoire catégorielle
Ex : Quelle est le point commun entre une pomme et une poire ? Ils donnent une différence (pousse sur
un pommier/poirier) ou un point commun précis (elles sont sucrées) sans penser à intégrer l'ensemble
pour dire que ce sont des fruits (catégorie qui rassemble un ensemble de critères)
Il y a aussi une absence de compréhension des proverbes (absence de compréhension de la métaphore).
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–
Fluidité verbale
Quant on souffre de schizophrénie, on a un débit verbal qui est moins important
Dans la phase d'humeur exaltée d'un TB on a une logorrhée
–
Pensée stéréotypée
c) Echelle de psychopathologie générale :
–
Préoccupations somatiques
Ils ont des préoccupations sur leur santé. Il y a quelque fois des épisodes délirants de négation d'organe.
Ils vont avoir l'impression que leur cœur ou leur cerveau se liquéfie. Ils peuvent aussi avoir l'impression
que leur corps « pourri » de l'intérieur
– Anxiété
– Culpabilité
– Tension
Facile à reconnaître. Il va amener au passage à l'acte hétéro-aggressif
Ex : « J'ai la haine » La tension interne est dangereuse, c'est une situation très explosive
– Maniérisme
Façon de faire en inadéquation avec le contexte
Ex : Maniérisme vestimentaire
– Dépression
– Ralentissement psychomoteur
– Coopération
– Contenu inhabituel de pensée
– Désorientation
Plus fréquent dans les épisodes aigus
– Manque d'attention
On doit leur répéter les choses
– Jugement
Le jugement se voit dans la capacité du patient à reconnaître qu'il est malade
La prof a un tiers de ses patients en autogestion (consultation tous les 8 mois). Même si l'ancienne
classification nous dit que les troubles psychogènes sont inconscients, en réalité la majorité des patients savent
quelle est leur condition.
– Troubles de la volition
La difficulté à décider (Ex : choix dans le menu au restaurant)
– Contrôle pulsionnel
On le voit surtout dans les antécédents puis dans ce que nous dit famille et le personnel
– Préoccupation (autisme)
– Évitement social actif
d) Clinique :
•
Anciennes classifications
Elles donnaient un diagnostic parmi les variétés de schizophrénie en fonction de ce qui était
prépondérant mais on ne parlait pas de symptômes ni positifs ni négatifs.
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On parlait de :
– Délire = Majorité de symptômes positifs
C'est de meilleur pronostic, plus près du trouble de l'humeur. Il commence souvent brutalement
–
Dissociation = Une partie des symptômes négatifs
Si ce sont les symptômes négatifs qui prédominent, la maladie commence lentement. Le pronostic est
moins bon, il y a une désorganisation de la pensée (problème de mémoire catégorielle)
–
Autisme = Un syndrome autistique a comme caractéristiques principales le repli sur soi et l'incurie.
Il y a aussi une absence des nécessités de la vie
Ex : Se lever le matin ; Se laver ; Communiquer
C'est la situation de plus mauvais pronostic
•
Formes actuelles
Productives et négatives (hébéphréniques)
III. Neurobiologie :
HTH dopaminergique (1ère Hypothèse)
Les neuroleptiques améliorent la schizophrénie (bloquent les hallucinations) et bloquent la dopamine
(au niveau post-synaptique).
On a donc pensé que la schizophrénie est liée à un excès de dopamine.
HTH dopaminergique (2ème Hypothèse)
Les NL bloquent la dopamine mais aggravent les symptômes négatifs de la schizophrénie
Donc on pourrait dire de la même façon que la schizophrénie est liée à un manque de la dopamine
Conclusion des deux hypothèses
En fait, il y a des variations du taux de dopamine en fonction de la zone du cerveau
– Défaut de dopamine = Hypodopaminergie
Dans les régions corticales et en particulier préfrontale
– En revanche, on a une Hyperdopaminergie dans les régions mésolimbiques
Le cortex préfrontal est en fait utilisé dans la vie de tous les jours pour faire la routine. Quand on fait des
études supérieures, on a beaucoup de dopamine en région frontale, donc on a beaucoup de routine.
Si on se retrouve dans une situation non routinière, on va devoir aller chercher de la dopamine dans
d'autres régions (région limbique) pour essayer de rapprocher la situation d'une situation de routine que l'on
connait.
Quand on a trop de dopamine dans ces régions limbiques, cela explique le délire et les hallucinations
(symptômes sous l'échelle positive). Ce surplus NM active les zones associatives diverses et variées qui vont
créer ces symptômes.
Et comme ces malades n'ont pas beaucoup de dopamine en pré-frontal, cela veut dire qu'ils n'ont pas
beaucoup de routine, donc de nombreuses situations vont être vécues comme étrangères, nouvelles.
Chez des sujets normaux, il y a un rétrocontrôle du taux de dopamine limbique par la dopamine préfrontale
Les symptômes négatifs sont liés à l'hypodopaminergie préfrontale et les symptômes positifs
(productifs) sont liés à l'hyperdopaminergie meso-limbique
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Etiologie (Diapo non lue par la prof mais passée en amphi)
Neurosciences cognitives
• Troubles élémentaires
◦ Attention
◦ Concentration
◦ Mémoire
• Théories globales
◦ Théorie du filtre
◦ Comparateur
IV. Evolution :
a) Facteurs influençant les rechutes :
•
•
Deux facteurs principaux
Stress environnementaux = notion d'EE
Interruption du traitement (Inobservance)
b) Stratégies éducatives :
•
Familiales
Ceux qui travaillent là dessus parlent de niveau d'émotion exprimé (EE) au sein d'une famille. Ce
niveau n'influe pas sur la survenue d'une maladie mais sur la fréquence des rechutes
Les deux facteurs dans ces échecs qui rendent compte de la variance sont la sur-implication
émotionnelle et les critiques excessives
• Individuelles
Exemple, je cite la prof « C'est comme ça qu'on explique au patient » :
Blond / yeux bleus + Soleil = Coup de soleil, cancer peau, rides, tâches
Sensibilité + Stress = Tristesse, gaieté, voix, arrêt pensée, concentration, mémoire, anxiété
c) Etats délirants non thymiques :
•
•
•
•
Hallucinations
◦ Sensorielle
◦ Psychosensorielle → BDA / SCHZ / PHC
Interprétation → Paranoïa
Intuition
Imagination → Paraphrénie
NB : La PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique) est une schizophrénie particulière où il y a relativement peu
de symptômes négatifs donc finalement un fonctionnement social pas trop mauvais donc un début plus tardif et
beaucoup de symptômes productifs
Les facteurs de stress sont très importants dans le développement de la maladie et peuvent commencer
directement in utéro
À retenir, que les TB comme la schizophrénie sont des maladies neuro développementales c'est à dire
que chaque épisode laisse des séquelles
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Pas de dédicace mais 2-3 blagues pour briller en société :
Quelle est la différence entre les épinards et la sodomie ?
– Aucune, tu peux mettre autant de beurre que tu veux les enfants n'aiment pas
À partir de quel moment peut-on appeler une fille « princesse » ?
– Quand elle te laisse venir dans son palais
Et la dernière qui plaira seulement à la moitié d'entre vous
Que dit-on à une femme qui a un œil au beurre noir ?
– On lui dit rien, on lui a déjà expliqué une fois
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