l`anxiété normale aux troubles anxieux

2ecycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Année Universitaire 2007 - 2008
Novembre 2007
J.P. BOULENGER Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
©-LIPCOM-LGX
DE L
DE L’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ ÉNORMALE NORMALE
AUX
AUX TROUBLES ANXIEUX TROUBLES ANXIEUX
Cours de DCEM ( 2007
Cours de DCEM ( 2007- -2008 ) 2008 )
Pr Jean
Pr Jean - -Philippe BOULENGER Philippe BOULENGER
Service Universitaire de Psychiatrie Adulte
Service Universitaire de Psychiatrie Adulte
CHU de Montpellier & INSERM U
CHU de Montpellier & INSERM U- -888 888
jp
jp- -boulenger@chu boulenger@chu- -montpellier.fr montpellier.fr
D
Dé éfinition de l finition de l’ ’anxi anxié ét té é
•
•L L’ ’anxi anxié ét té éest une est une é émotion physiologique motion physiologique
•
•Qui poss Qui possè ède un rôle adaptatif face aux de un rôle adaptatif face aux stimuli stimuli
soudains , inhabituels ou mena
soudains , inhabituels ou menaç çants ants
provenant de l
provenant de l ’ ’environnement environnement
•
•Qui s Qui s ’ ’exprime dans trois registres : exprime dans trois registres :
psychologique , comportemental et somatique
psychologique , comportemental et somatique
•
•Qui devient pathologique lorsqu Qui devient pathologique lorsqu’ ’elle est trop elle est trop
intense , inadapt
intense , inadapté ée , hors de proportion avec e , hors de proportion avec
ses causes et/ou entraine un handicap social ou
ses causes et/ou entraine un handicap social ou
professionnel du fait de ses cons
professionnel du fait de ses consé équences quences
L
L’ ’anxi anxié ét té és s’ ’accompagne le plus souvent accompagne le plus souvent
de modifications physiologiques
de modifications physiologiques
•
•Stimulation de l Stimulation de l ’ ’axe axe hypothalamo hypothalamo- -
hypophyso
hypophyso- -corticosurr corticosurré énalien nalien ( cortisol ) ( cortisol )
•
•Activation Activation adr adré éno no- -sympathique sympathique
( adr
( adré énaline , noradr naline , noradré énaline ) naline )
•
•Hyperventilation et hypocapnie 2aire Hyperventilation et hypocapnie 2aire
•
•Hypervigilance Hypervigilance et activation des et activation des
fonctions cognitives et adaptatives
fonctions cognitives et adaptatives
( L
( L ’ ’anxi anxié ét té éest est à àl l’ ’esprit ce que la esprit ce que la
douleur est au corps : une alarme ! )
douleur est au corps : une alarme ! )
PLAN
PLAN
•
•I . LES SYMPTOMES DE L I . LES SYMPTOMES DE L’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É
•
•II . CONDUITE II . CONDUITE À ÀTENIR DEVANT UN TENIR DEVANT UN
É
ÉTAT D TAT D’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ ÉPATHOLOGIQUE PATHOLOGIQUE
•
•III . LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE III . LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
DE L
DE L’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ ÉPATHOLOGIQUE PATHOLOGIQUE
•
•IV . LES GRANDS SYNDROMES ANXIEUX IV . LES GRANDS SYNDROMES ANXIEUX
–
–PR PRÉ ÉSENTATION AIG SENTATION AIGÜ ÜE : LES PANIQUES E : LES PANIQUES
–
–PR PRÉ ÉSENTATION CHRONIQUE SENTATION CHRONIQUE
•
•V. PATHOLOGIES POST V. PATHOLOGIES POST- -TRAUMATIQUES TRAUMATIQUES
•
•VI. CARACT VI. CARACTÉ ÉRISTIQUES COMMUNES RISTIQUES COMMUNES

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I . LES SYMPTOMES DE
I . LES SYMPTOMES DE
L
L’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É
Les patients anxieux consultent fr
Les patients anxieux consultent fré équemment du fait quemment du fait
de symptômes physiques gênants pour lesquels
de symptômes physiques gênants pour lesquels
aucune
aucune é étiologie pr tiologie pré écise ne peut être mise en cise ne peut être mise en é évidence vidence
. La pr
. La pré ésence des autres dimensions de l sence des autres dimensions de l’ ’anxi anxié ét té é
( Psychologique , comportementale ) et /ou la mise en
( Psychologique , comportementale ) et /ou la mise en
é
évidence de manifestations sp vidence de manifestations spé écifiques permet alors cifiques permet alors
de rattacher ces symptômes
de rattacher ces symptômes à àl l’ ’existence d existence d’ ’une une
anxi
anxié ét té épathologique pathologique
Principaux symptômes somatiques
Principaux symptômes somatiques
de l
de l’ ’anxi anxié ét té é( 1/3 ) ( 1/3 )
•
•CARDIO CARDIO- -VASCULAIRES VASCULAIRES
–
–Palpitations , tachycardie Palpitations , tachycardie
–
–Douleurs pr Douleurs pré écordiales diffuses cordiales diffuses
–
–Augmentation de la pression art Augmentation de la pression arté érielle rielle
•
•RESPIRATOIRES RESPIRATOIRES
–
–Dyspn Dyspné ée , e , é étouffement touffement
–
–Pesanteur thoracique Pesanteur thoracique
–
–Baillements Baillements , soupirs , soupirs
–
–Hyperventilation Hyperventilation
Principaux symptômes somatiques
Principaux symptômes somatiques
de l
de l’ ’anxi anxié ét té é( 2/3 ) ( 2/3 )
•
•NEUROLOGIQUES NEUROLOGIQUES
–
–Sensations vertigineuses Sensations vertigineuses
–
–C Cé éphal phalé ées , douleurs musculaires es , douleurs musculaires
–
–Paresth Paresthé ésies , modifications sensorielles sies , modifications sensorielles
–
–Insomnie , sommeil superficiel Insomnie , sommeil superficiel
–
–Difficult Difficulté és de concentration ou de m s de concentration ou de mé émoire moire
–
–D Dé épersonnalisation , d personnalisation , dé ér ré éalisation alisation
–
–Hypervigilance Hypervigilance , fatigue , fatigue
–
–Tremblements Tremblements
Principaux symptômes somatiques
Principaux symptômes somatiques
de l
de l’ ’anxi anxié ét té é( 3/3 ) ( 3/3 )
•
•DIGESTIFS DIGESTIFS
–
–Difficult Difficulté és de d s de dé églutition ( glutition ( globus globus hystericus hystericus ) )
–
–Douleurs Douleurs é épigastriques ou abdominales pigastriques ou abdominales
–
–Diarrh Diarrhé ée , a e , aé érophagie , bouche s rophagie , bouche sè èche che
•
•AUTRES AUTRES
–
–Polyurie Polyurie
–
–Sueurs Sueurs
–
–Rougeur , pâleur Rougeur , pâleur
–
–Hyperthermie Hyperthermie

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Les autres dimensions de l
Les autres dimensions de l’ ’anxi anxié ét té é
•
•PSYCHOLOGIQUES : Appr PSYCHOLOGIQUES : Appré éhension , hension ,
anticipation , inqui
anticipation , inquié étude , tension , peur , tude , tension , peur ,
irritabilit
irritabilité é, impatience , angoisse , panique , impatience , angoisse , panique
•
•COMPORTEMENTAUX : Inhibition , COMPORTEMENTAUX : Inhibition ,
agitation , maladresse , fuite ,
agitation , maladresse , fuite , é évitement de vitement de
situations ou d
situations ou d’ ’activit activité és , compulsions s , compulsions
( rituels , manies ) recherche r
( rituels , manies ) recherche ré ép pé ét té ée de e de
r
ré éassurance , d assurance , d ’ ’aide , de s aide , de sé édation ( alcool ) dation ( alcool )
Les symptômes sp
Les symptômes spé écifiques de cifiques de
l
l’ ’anxi anxié ét té épathologique pathologique
•
•Les Les é épisodes aigus d pisodes aigus d’ ’anxi anxié ét té é: les crises : les crises
d
d’ ’angoisse ou attaques de panique angoisse ou attaques de panique
•
•L L’ ’anxi anxié ét té éphobique : peur et/ou phobique : peur et/ou é évitement d vitement d’ ’un un
objet ou d
objet ou d’ ’une situation sp une situation spé écifiques cifiques
•
•Les obsessions : intrusion r Les obsessions : intrusion ré ép pé ét té ée et involontaire e et involontaire
de pens
de pensé ées anxiog es anxiogè ènes, inacceptables ou absurdes nes, inacceptables ou absurdes
•
•Les compulsions : manies ou rituels excessifs dont Les compulsions : manies ou rituels excessifs dont
la r
la ré ép pé étition vise tition vise à
àcombattre l combattre l’ ’anxi anxié ét té é
II . CONDUITE
II . CONDUITE À ÀTENIR TENIR
DEVANT UN
DEVANT UN É ÉTAT D TAT D’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É
PATHOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE
Devant un
Devant un é état d tat d’ ’anxi anxié ét té épathologique ( C pathologique ( C’ ’est est à à
dire ayant des cons
dire ayant des consé équences n quences né égatives sur la vie gatives sur la vie
du patient : souffrance
du patient : souffrance é émotionnelle , handicap motionnelle , handicap
social ou professionnel ) il convient de faire un
social ou professionnel ) il convient de faire un
bilan
bilan é étiologique et de rechercher l tiologique et de rechercher l’ ’existence existence
d
d’ ’un un é état d tat dé épressif majeur dont le traitement pressif majeur dont le traitement
serait prioritaire .
serait prioritaire .
É
Évaluation valuation é étiologique d tiologique d’ ’un un é état tat
d
d’ ’anxi anxié ét té épathologique pathologique
•
•L L’ ’anxi anxié ét té ér ré éactionnelle , les troubles actionnelle , les troubles
d
d’ ’adaptation adaptation
•
•L L’ ’anxi anxié ét té édes affections m des affections mé édicales (thyro dicales (thyroï ïde de
, troubles du rythme ,
, troubles du rythme ,… …) )
•
•L L’ ’anxi anxié ét té éd d’ ’origine toxique (caf origine toxique (café éine , ine ,
stimulants , alcool , drogues ,
stimulants , alcool , drogues , … ….) .)
•
•L L’ ’anxi anxié ét té
édes troubles psychiatriques des troubles psychiatriques
•
•Les troubles anxieux ou Les troubles anxieux ou « «n né évrotiques vrotiques » »

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É
État d tat dé épressif majeur ou trouble pressif majeur ou trouble
anxieux ? ( 1/3 )
anxieux ? ( 1/3 )
•
•Dans les troubles anxieux les symptômes Dans les troubles anxieux les symptômes
d
dé épressifs sont fr pressifs sont fré équents ( D quents ( Dé écouragement , couragement ,
crises de larmes ) mais souvent transitoires
crises de larmes ) mais souvent transitoires
•
•Chez un anxieux , le diagnostic d Chez un anxieux , le diagnostic d’é ’état d tat dé épressif pressif
majeur ne devra pas reposer uniquement sur :
majeur ne devra pas reposer uniquement sur :
–
–Les caract Les caracté éristiques des troubles du sommeil , qui ristiques des troubles du sommeil , qui
peuvent être variables dans les deux types de troubles
peuvent être variables dans les deux types de troubles
–
–La pr La pré ésence d sence d ’ ’asth asthé énie ou de plaintes cognitives nie ou de plaintes cognitives
( Difficult
( Difficulté és de m s de mé émoire ou de concentration ) qui moire ou de concentration ) qui
sont
sont é également tr galement trè ès fr s fré équentes dans l quentes dans l’ ’anxi anxié ét té é
É
État d tat dé épressif majeur ou trouble pressif majeur ou trouble
anxieux ? ( 2/3 )
anxieux ? ( 2/3 )
•
•Dans les cas o Dans les cas où ùc cœ œxistent xistent à àla fois des la fois des
symptômes anxieux et d
symptômes anxieux et dé épressifs le diagnostic pressifs le diagnostic
d
d’é ’état d tat dé épressif majeur reposera sur : pressif majeur reposera sur :
–
–La permanence des affects d La permanence des affects dé épressifs pressifs
–
–L L’ ’absence de r absence de ré éactivit activité éde l de l’ ’humeur aux humeur aux
é
év vè ènements positifs , l nements positifs , l’ ’anh anhé édonie donie
–
–Le ralentissement psychomoteur objectif Le ralentissement psychomoteur objectif
–
–Les id Les idé ées suicidaires et pas seulement les id es suicidaires et pas seulement les idé ées es
de mort ,
de mort , é également pr galement pré ésentes dans les paniques sentes dans les paniques
–
–La perte de poids La perte de poids
É
État d tat dé épressif majeur ou trouble pressif majeur ou trouble
anxieux ? ( 3/3 )
anxieux ? ( 3/3 )
•
•À Àl l’ ’inverse , un inverse , un é état d tat dé épressif majeur peut pressif majeur peut
s
s’ ’accompagner de symptômes qui ne doivent pas accompagner de symptômes qui ne doivent pas
être interpr
être interpré ét té és comme relevant obligatoirement s comme relevant obligatoirement
d
d’ ’un trouble anxieux associ un trouble anxieux associé é: :
–
–Crises de panique survenant de fa Crises de panique survenant de faç çon progressive on progressive
à
àl l’ ’issue de p issue de pé ériodes de ruminations morbides riodes de ruminations morbides
–
–Intrusions de pens Intrusions de pensé ée obs e obsé édantes li dantes lié ées aux th es aux thè èmes mes
d
dé épressifs pressifs
–
–Conduites d Conduites d ’é ’évitement social ou d vitement social ou d ’ ’allure allure
agoraphobique
agoraphobique secondaires secondaires à àla d la dé épression pression
Pr
Pré éciser la nature du trouble anxieux ciser la nature du trouble anxieux
( Classification du DSM IV )
( Classification du DSM IV )
•
•É ÉVOLUTION AIG VOLUTION AIGÜ ÜE : E :
–
–Trouble panique avec ou sans agoraphobie Trouble panique avec ou sans agoraphobie
–
–É État de stress aigu ( Traumatisme majeur ) tat de stress aigu ( Traumatisme majeur )
•
•É ÉVOLUTION CHRONIQUE : VOLUTION CHRONIQUE :
–
–Phobies sp Phobies spé écifiques et Phobies sociales cifiques et Phobies sociales
–
–Trouble obsessionnel Trouble obsessionnel - -compulsif compulsif
–
–Anxi Anxié ét té ég gé én né éralis ralisé ée e
–
–É État de stress post tat de stress post - -traumatique traumatique
•
•TROUBLE DE L TROUBLE DE L’ ’ADAPTATION ADAPTATION
( En l
( En l’ ’absence d absence d’ ’autres diagnostics av autres diagnostics avé ér ré és ) s )

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III . LE TRAITEMENT
III . LE TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE DE
SYMPTOMATIQUE DE
L
L’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É
En dehors des troubles anxieux invalidants le
En dehors des troubles anxieux invalidants le
traitement symptomatique de l
traitement symptomatique de l’ ’anxi anxié ét té érepose repose
avant tout sur des techniques psychoth
avant tout sur des techniques psychothé érapiques . rapiques .
L
L’ ’utilisation de psychotropes et notamment celle utilisation de psychotropes et notamment celle
des benzodiaz
des benzodiazé épines ( BZD ) devra r pines ( BZD ) devra ré épondre pondre à àdes des
indications pr
indications pré écises et cises et à àdes r des rè ègles strictes de gles strictes de
prescription
prescription
Traitement symptomatique de l
Traitement symptomatique de l’ ’anxi anxié ét té é: :
mesures psychoth
mesures psychothé érapiques rapiques
•
•Informer , rassurer , Informer , rassurer , é écouter couter
•
•Rattacher les symptômes Rattacher les symptômes à àleurs causes leurs causes
•
•Favoriser la verbalisation des probl Favoriser la verbalisation des problè èmes mes
•
•Hygi Hygiè ène de vie , hygi ne de vie , hygiè ène du sommeil ne du sommeil
•
•Techniques de relaxation corporelle Techniques de relaxation corporelle
•
•Techniques de contrôle respiratoire Techniques de contrôle respiratoire
•
•Exposition : encourager la confrontation Exposition : encourager la confrontation
progressive aux situations anxiog
progressive aux situations anxiogè ènes et nes et é éviter viter
le repos qui est souvent contre
le repos qui est souvent contre- -productif productif
Traitement symptomatique de l
Traitement symptomatique de l’ ’anxi anxié ét té é: :
mesures pharmacologiques
mesures pharmacologiques
•
•Action rapide Action rapide : benzodiaz : benzodiazé épines ( pines ( Xanax Xanax , , Lexomil Lexomil , ,
Lysanxia
Lysanxia , , … …. ) , antihistaminiques ( . ) , antihistaminiques ( Atarax Atarax ) ) beta beta- -
bloqueurs
bloqueurs ( ( Avlocardyl Avlocardyl ) )
•
•Action progressive Action progressive :) , antid
:) , antidé épresseurs inhibiteurs du presseurs inhibiteurs du
recaptage
recaptage de la s de la sé érotonine ( rotonine ( Deroxat Deroxat , Prozac , , Prozac , Seroplex Seroplex
…
…) , AD mixtes ( ) , AD mixtes ( Effexor Effexor , , Anafranil Anafranil , , Tofranil Tofranil , , … …) , ) ,
AD
AD IMAOs IMAOs ( ( Moclamine Moclamine ) ou ) ou azapirones azapirones ( ( Buspar Buspar ) )
•
•Association Association é éventuelle ventuelle : BZD + AD en d
: BZD + AD en dé ébut de but de
traitement et pour un temps limit
traitement et pour un temps limité é( 2 ( 2 à à4 semaines ) 4 semaines )
R
Rè ègles de prescription des gles de prescription des
benzodiaz
benzodiazé épines ( BZD ) pines ( BZD )
•
•D Dé ébuter par les doses les plus faibles ( RMO ) buter par les doses les plus faibles ( RMO )
•
•Augmenter la posologie de fa Augmenter la posologie de faç çon progressive on progressive
•
•Avertir le patient des risques de s Avertir le patient des risques de sé édation , dation ,
d
d’ ’interaction avec l interaction avec l ’ ’alcool et de d alcool et de dé épendance pendance
•
•R Réé éévaluer r valuer ré éguli guliè èrement la prescription et ne rement la prescription et ne
pas d
pas dé épasser 4 semaines pour les hypnotiques passer 4 semaines pour les hypnotiques
et 12 semaines pour les anxiolytiques ( RMO )
et 12 semaines pour les anxiolytiques ( RMO )
•
•Arrêter de fa Arrêter de faç çon la plus progressive possible on la plus progressive possible
•
•Ne pas associer deux benzodiaz Ne pas associer deux benzodiazé épines ( RMO ) pines ( RMO )