l`anxiété normale aux troubles anxieux

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2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux
DE L’ANXIÉTÉ NORMALE
AUX TROUBLES ANXIEUX
Définition de l’anxiété
• L ’anxié
anxiété est une émotion physiologique
• Qui possè
possède un rôle adaptatif face aux stimuli
soudains , inhabituels ou menaç
menaçants
provenant de l ’environnement
• Qui s ’exprime dans trois registres :
psychologique , comportemental et somatique
• Qui devient pathologique lorsqu’
lorsqu’elle est trop
intense , inadapté
é
e
,
hors
de
proportion avec
inadapt
ses causes et/ou entraine un handicap social ou
professionnel du fait de ses consé
conséquences
Cours de DCEM ( 2007-2008 )
Pr Jean - Philippe BOULENGER
Service Universitaire de Psychiatrie Adulte
CHU de Montpellier & INSERM UU-888
jpjp-boulenger@chuboulenger@chu-montpellier.fr
L’anxiété s’accompagne le plus souvent
de modifications physiologiques
• Stimulation de l ’axe hypothalamohypothalamohypophysohypophyso-corticosurré
corticosurrénalien ( cortisol )
• Activation adré
adrénono-sympathique
( adré
adrénaline , noradré
noradrénaline )
• Hyperventilation et hypocapnie 2aire
• Hypervigilance et activation des
fonctions cognitives et adaptatives
( L ’anxié
anxiété est à l ’esprit ce que la
douleur est au corps : une alarme ! )
Année Universitaire 2007 - 2008
PLAN
• I . LES SYMPTOMES DE L’
L’ANXIÉ
ANXIÉTÉ
• II . CONDUITE À TENIR DEVANT UN
ÉTAT D’
D’ANXIÉ
ANXIÉTÉ PATHOLOGIQUE
• III . LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
DE L’
L’ANXIÉ
ANXIÉTÉ PATHOLOGIQUE
• IV . LES GRANDS SYNDROMES ANXIEUX
– PRÉ
PRÉSENTATION AIGÜ
AIGÜE : LES PANIQUES
– PRÉ
PRÉSENTATION CHRONIQUE
• V. PATHOLOGIES POSTPOST-TRAUMATIQUES
• VI. CARACTÉ
CARACTÉRISTIQUES COMMUNES
Novembre 2007
J.P. BOULENGER
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux
Année Universitaire 2007 - 2008
Principaux symptômes somatiques
de l’anxiété ( 1/3 )
I . LES SYMPTOMES DE
L’ANXIÉTÉ
• CARDIOCARDIO-VASCULAIRES
– Palpitations , tachycardie
– Douleurs pré
précordiales diffuses
– Augmentation de la pression arté
artérielle
Les patients anxieux consultent fré
fréquemment du fait
de symptômes physiques gênants pour lesquels
aucune étiologie pré
précise ne peut être mise en évidence
. La pré
présence des autres dimensions de l’
l’anxié
anxiété
( Psychologique , comportementale ) et /ou la mise en
évidence de manifestations spé
spécifiques permet alors
de rattacher ces symptômes à l’existence d’
d’une
anxié
anxiété pathologique
• RESPIRATOIRES
– Dyspné
Dyspnée , étouffement
– Pesanteur thoracique
– Baillements , soupirs
– Hyperventilation
Principaux symptômes somatiques
de l’anxiété ( 2/3 )
Principaux symptômes somatiques
de l’anxiété ( 3/3 )
• NEUROLOGIQUES
• DIGESTIFS
– Sensations vertigineuses
– Céphalé
phalées , douleurs musculaires
– Paresthé
Paresthésies , modifications sensorielles
– Insomnie , sommeil superficiel
– Difficulté
Difficultés de concentration ou de mé
mémoire
– Dépersonnalisation , dé
déréalisation
– Hypervigilance , fatigue
– Tremblements
– Difficulté
Difficultés de dé
déglutition ( globus hystericus )
– Douleurs épigastriques ou abdominales
– Diarrhé
Diarrhée , aé
aérophagie , bouche sè
sèche
• AUTRES
– Polyurie
– Sueurs
– Rougeur , pâleur
– Hyperthermie
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Les autres dimensions de l’anxiété
• PSYCHOLOGIQUES : Appré
Appréhension ,
anticipation , inquié
inquiétude , tension , peur ,
irritabilité
irritabilité , impatience , angoisse , panique
• COMPORTEMENTAUX : Inhibition ,
agitation , maladresse , fuite , évitement de
situations ou d’
d’activité
activités , compulsions
( rituels , manies ) recherche ré
répétée de
réassurance , d ’aide , de sé
sédation ( alcool )
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Les symptômes spécifiques de
l’anxiété pathologique
• Les épisodes aigus d’
d’anxié
anxiété : les crises
d’angoisse ou attaques de panique
• L’anxié
anxiété phobique : peur et/ou évitement d’
d’un
objet ou d’
’
une
situation
spé
é
cifiques
d
sp
• Les obsessions : intrusion ré
répétée et involontaire
de pensé
pensées anxiogè
anxiogènes, inacceptables ou absurdes
• Les compulsions : manies ou rituels excessifs dont
la ré
répétition vise à combattre l’
l’anxié
anxiété
Évaluation étiologique d’un état
d’anxiété pathologique
II . CONDUITE À TENIR
DEVANT UN ÉTAT D’ANXIÉTÉ
PATHOLOGIQUE
• L ’anxié
anxiété réactionnelle , les troubles
d ’adaptation
• L ’anxié
anxiété des affections mé
médicales (thyroï
(thyroïde
, troubles du rythme ,…
…
)
,
• L ’anxié
anxiété d ’origine toxique (café
(caféine ,
stimulants , alcool , drogues , ….)
• L ’anxié
anxiété des troubles psychiatriques
• Les troubles anxieux ou « névrotiques »
Devant un état d’
d’anxié
anxiété pathologique ( C’
C’est à
dire ayant des consé
conséquences né
négatives sur la vie
du patient : souffrance émotionnelle , handicap
social ou professionnel ) il convient de faire un
bilan étiologique et de rechercher l’
l’existence
d’un état dé
é
pressif
majeur
dont
le
traitement
d
serait prioritaire .
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État dépressif majeur ou trouble
anxieux ? ( 1/3 )
État dépressif majeur ou trouble
anxieux ? ( 2/3 )
• Dans les troubles anxieux les symptômes
dépressifs sont fré
fréquents ( Dé
Découragement ,
crises de larmes ) mais souvent transitoires
• Chez un anxieux , le diagnostic d’é
tat dé
d’état
dépressif
majeur ne devra pas reposer uniquement sur :
• Dans les cas où
où cœxistent à la fois des
symptômes anxieux et dé
dépressifs le diagnostic
d’état
’état dé
dépressif majeur reposera sur :
– La permanence des affects dé
dépressifs
– L’absence de ré
réactivité
activité de l’
l’humeur aux
évènements positifs , l’
l’anhé
anhédonie
– Le ralentissement psychomoteur objectif
– Les idé
idées suicidaires et pas seulement les idé
idées
de mort , également pré
présentes dans les paniques
– La perte de poids
– Les caracté
caractéristiques des troubles du sommeil , qui
peuvent être variables dans les deux types de troubles
– La pré
présence d ’asthé
asthénie ou de plaintes cognitives
( Difficulté
Difficultés de mé
mémoire ou de concentration ) qui
sont également trè
très fré
fréquentes dans l’
l’anxié
anxiété
État dépressif majeur ou trouble
anxieux ? ( 3/3 )
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Préciser la nature du trouble anxieux
( Classification du DSM IV )
• À l’inverse , un état dé
dépressif majeur peut
s’accompagner de symptômes qui ne doivent pas
être interpré
interprétés comme relevant obligatoirement
d’un trouble anxieux associé
associé :
• ÉVOLUTION AIGÜ
AIGÜE :
– Trouble panique avec ou sans agoraphobie
– État de stress aigu ( Traumatisme majeur )
• ÉVOLUTION CHRONIQUE :
– Crises de panique survenant de faç
façon progressive
à l’issue de pé
périodes de ruminations morbides
– Intrusions de pensé
pensée obsé
obsédantes lié
liées aux thè
thèmes
dépressifs
– Conduites d ’évitement
’évitement social ou d ’allure
agoraphobique secondaires à la dé
dépression
– Phobies spé
spécifiques et Phobies sociales
– Trouble obsessionnel - compulsif
– Anxié
Anxiété généralisé
ralisée
– État de stress post - traumatique
• TROUBLE DE L’
L’ADAPTATION
( En l’
l’absence d’
d’autres diagnostics avé
avérés )
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III . LE TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE DE
L’ANXIÉTÉ
Traitement symptomatique de l’anxiété :
mesures psychothérapiques
•
•
•
•
•
•
•
En dehors des troubles anxieux invalidants le
traitement symptomatique de l’
l’anxié
anxiété repose
avant tout sur des techniques psychothé
psychothérapiques .
L’utilisation de psychotropes et notamment celle
des benzodiazé
benzodiazépines ( BZD ) devra ré
répondre à des
indications pré
précises et à des rè
règles strictes de
prescription
Traitement symptomatique de l’anxiété :
mesures pharmacologiques
• Action rapide : benzodiazé
benzodiazépines ( Xanax , Lexomil ,
Lysanxia , …. ) , antihistaminiques ( Atarax ) betabetabloqueurs ( Avlocardyl )
• Action progressive :) , antidé
antidépresseurs inhibiteurs du
recaptage de la sé
sérotonine ( Deroxat , Prozac , Seroplex
…) , AD mixtes ( Effexor , Anafranil , Tofranil , …) ,
AD IMAOs ( Moclamine ) ou azapirones ( Buspar )
• Association éventuelle : BZD + AD en dé
début de
traitement et pour un temps limité
limité ( 2 à 4 semaines )
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Informer , rassurer , écouter
Rattacher les symptômes à leurs causes
Favoriser la verbalisation des problè
problèmes
Hygiè
Hygiène de vie , hygiè
hygiène du sommeil
Techniques de relaxation corporelle
Techniques de contrôle respiratoire
Exposition : encourager la confrontation
progressive aux situations anxiogè
anxiogènes et éviter
le repos qui est souvent contrecontre-productif
Règles de prescription des
benzodiazépines ( BZD )
• Débuter par les doses les plus faibles ( RMO )
• Augmenter la posologie de faç
façon progressive
• Avertir le patient des risques de sé
sédation ,
d ’interaction avec l ’alcool et de dé
dépendance
• Réévaluer
éévaluer ré
réguliè
gulièrement la prescription et ne
pas dé
dépasser 4 semaines pour les hypnotiques
et 12 semaines pour les anxiolytiques ( RMO )
• Arrêter de faç
façon la plus progressive possible
• Ne pas associer deux benzodiazé
benzodiazépines ( RMO )
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Contre-indications des benzodiazépines
Conduite à tenir devant une crise de
panique
• ABSOLUES :
– Insuffisance respiratoire avancé
avancée
– Apné
Apnées du sommeil
– Myasthé
Myasthénie
• RELATIVES :
– Sujet âgé
âgé ( Sensibilité
Sensibilité accrue ++++ )
– Dépendance à l ’alcool ou aux drogues
– Anxié
Anxiété ou insomnie chroniques
– Syndromes organiques cé
cérébraux
er
– Grossesse ( 1 trimestre ) et lactation
– Insuffisance hé
hépatique ou ré
rénale
IV. L ’ANXIÉTÉ AIGÜE :
LA CRISE DE PANIQUE ET
LE TROUBLE PANIQUE
La crise de panique ou crise d’
d’angoisse peut être
révélatrice de troubles divers . En dehors d’
d’une
étiologie mé
médicale ou toxique la ré
répétition de ces
crises peut entrainer l’
l’apparition de troubles
anxieux plus chroniques qualifié
qualifiés de troubles
panique avec ou sans agoraphobie . Du fait de leur
début brutal , ces derniers sont les seuls troubles
anxieux dont les patients puissent retrouver avec
pré
précision la date de dé
début même aprè
après plusieurs
anné
volution
années d’é
d’évolution
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•
•
•
•
•
•
Disponibilité
Disponibilité ( même té
téléphonique )
Isolement , dé
dédramatisation , verbalisation
Réassurance ( examen physique )
Refocalisation de l ’attention ( interrogatoire )
Mesures de contrôle respiratoire
Si né
nécessaire , anxiolytique par voie orale :
diazepam ( Valium ) 10 mg
• Exceptionnellement par voie intra - musculaire
La crise de panique
• Début brutal ( Maximum en quelques minutes )
parfois nocturne ; limité
limitée dans le temps
• Symptômes somatiques au premier plan ,
entraî
entraînant des consultations d ’urgence :
pré
précordialgies , étouffement , malaise …..
• Cognitions « catastrophiques » , sentiment de
perte de contrôle , de danger imminent ,…
,….
• Modifications perceptuelles : visuelles , auditives
temporelles , sensations de dé
déséquilibre , de
déréalisation , de dé
dépersonnalisation
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Crises de panique : cognitions
catastrophiques
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Crises de panique : étiologies possibles
• Peur de mourir , d ’avoir un infarctus ou un
accident vasculaire cé
cérébral
• Peur de perdre connaissance , d ’avoir un
malaise , de perdre l ’équilibre
’équilibre , de tomber
• Peur de perdre le contrôle , de commettre des
actes irrationnels , de se faire remarquer
• Peur de perdre la raison , de devenir fou
• Peur de vomir ou de perdre le contrôle de
ses sphincters
• Crises de panique isolé
isolées de l ’adolescence
• Crises de panique provoqué
provoquées par la
confrontation à un stimulus phobogè
phobogène
• Crises de panique d ’origine toxique ( café
café ,
drogues ) , mé
médicale ou iatrogè
iatrogène
• Crises de panique lié
liées à l ’amplification
progressive de ruminations dé
dépressives ou
anxieuses ( crises autod
é
clenché
auto clenchées )
• Crises de panique « spontané
spontanées » du trouble
panique ( Ex : panique nocturne )
Le trouble panique
Agoraphobie : situations phobogènes
• Début brutal vers 2525-30 ans ( 2F pour 1H )
• Répétition de crises de panique spontané
spontanées
avec apparition secondaire :
– D ’anxié
anxiété anticipatoire de nouvelles crises
– D ’anxié
anxiété focalisé
focalisée sur certaines situations où
où la
patiente craint de se retrouver seule , de faire un
malaise ou de perdre le contrôle ( Agoraphobie )
• Évolution fluctuant dans le temps
• Forme mineure : « la spasmophilie »
• Complications : dé
dépression , alcool , invalidité
invalidité
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conduite automobile
Magasins , centres commerciaux , ciné
cinéma
Avion , transports en commun
Être seul ou loin d ’un pôle de sé
sécurité
curité
Être dans la foule ou faire la queue
Être enfermé
enfermé ou loin d ’une sortie
Ponts , tunnels , escaliers roulants , ascenseurs
Grands espaces , vide , hauteurs
Coiffeur , dentiste , mé
médecin , hopital
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Trouble panique : traitement
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IV . LES FORMES
CHRONIQUES D ’ANXIÉTÉ
PATHOLOGIQUE
• INFORMATION , RÉ
RÉASSURANCE
• PHARMACOLOGIQUE :
– BENZODIAZÉ
BENZODIAZÉPINES ( Xanax ®, Rivotril ®) :
Duré
Durée de prescription limité
limitée à 12 semaines
– ANTIDÉ
ANTIDÉPRESSEURS ( ISRS , Anafranil ®,
Tofranil®
Tofranil®) : Dé
Début progressif ( Intolé
Intolérance
fré
fréquente +++) , posologies antidé
antidépressives
Les autres troubles anxieux ont une évolution plus
chronique et dé
débutent souvent de maniè
manière
progressive à l’adolescence . Ils sont fré
fréquemment
découverts à l’occasion du traitement d’
d’un état
dépressif majeur ou d’
d’un problè
problème addictif . La
règle est de ce fait de toujours réé
valuer un patient
réévaluer
aprè
è
s
le
traitement
d’
’
un
é
tat
dé
é
pressif
majeur à la
apr
d
d
recherche d’
d’un trouble anxieux pré
prédisposant
• PSYCHOLOGIQUE :
– CONTRÔLE RESPIRATOIRE , RELAXATION
– EXPOSITION ( Situations , symptômes )
Phobies sociales : situations
phobogènes
Phobies sociales : clinique
• Peur de situations sociales multiples
• Les situations phobogè
phobogènes sont
intensé
intensément appré
appréhendé
hendées , évité
vitées de
faç
façon systé
systématique ou confronté
confrontées au
prix d ’une anxié
anxiété majeure
• Le retentissement fonctionnel est
important au point de vue social , affectif
et professionnel
• Fré
Fréquemment associé
associées à des personnalité
personnalités
pathologiques de type évitantes
• Parler en public , adresser la parole
• Manger , boire , écrire , face aux autres
• Aborder un inconnu , une personne en position
d’autorité
autorité ou du sexe opposé
opposé
• Utiliser le té
téléphone , les toilettes
• Être interpellé
interpellé , avoir à répondre
• Être pré
présenté
senté , être le centre d’
d’attention
• Participer à des examens oraux , des ré
réunions
familiales , sociales ou professionnelles
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Phobie sociale : aspects
psychologiques
Phobies sociales : aspects évolutifs
• Peur de pré
présenter des symptômes
d ’anxié
anxiété ( Rougir , trembler , … )
• Peur de bafouiller , de ne pas savoir quoi
dire , d ’avoir l ’air embarrassé
embarrassé , ridicule …
• Peur d’
d’une évaluation né
négative ; crainte de
ne pas être aimé
aimé , appré
apprécié
cié
• Tendance à interpré
interpréter l ’attitude des
autres comme critique ou hostile
• Autodé
Autodévalorisation , inadé
inadéquation , honte
• Début dans l'enfance ou l'adolescence
• Êvolution chronique avec souvent pé
période
prolongé
prolongée avant la prise en charge ( 88-15
ans )
• Premiè
Premières consultations souvent lié
liées aux
complications : dé
dépression , alcoolisme
• Faible taux d'amé
d'amélioration spontané
spontanée : 26%
au bout d'un an mais seulement 7% de
rémissions complè
complètes
Phobie sociale : traitements
Les phobies spécifiques : clinique
• PHARMACOLOGIQUE :
– Antidé
Antidépresseurs ISRS ( Deroxat ® Effexor ®
Seroplex ® ) ou IMAO ( Moclamine ® ) aux
posologies antidé
antidépressives
– BetaBeta-bloqueurs ( Avlocardyl ® )
– Benzodiazé
Benzodiazépines ( Occasionnellement )
• PSYCHOTHÉ
PSYCHOTHÉRAPIQUE :
– Thé
Thérapies cognitivocognitivo-comportementales (
Exposition aux situations phobogè
phobogènes ,
techniques d’
’
affirmation
de
soi , … )
d
– Thé
Thérapies de groupe
– Thé
Thérapies analytiques
• Débutent dans l ’enfance
• Trè
Très fré
fréquentes , elles n’
n’ont pas toujours de
caractè
caractère pathologique
• Caracté
Caractérisé
risées par une anxié
anxiété intense
provoqué
provoquée immé
immédiatement et systé
systématiquement
lors de l ’exposition à un objet ou à une
situation spé
spécifique
• Cette exposition est souvent appré
appréhendé
hendée
( anxié
é
t
é
anticipatoire
)
et
parfois
é
vité
anxi
vitée
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Phobies : principes de l’exposition
Phobies spécifiques : différents types
• Types :
–
–
–
Animaux ( Oiseaux , souris , araigné
araignées , … )
Environnement naturel ( hauteurs , tonnerre , eau )
Sang , injections : la ré
réaction physiologique est souvent de
type vagale ( Lipothymie ) contrairement à la ré
réaction
adré
adrénergique des autres types de phobie
– Situations ( endroits clos , avions )
• La dimension pathologique est le plus souvent lié
liée à la
gravité
é
des
é
vitements
gravit
• Le traitement repose sur des techniques de
déconditionnement ( Exposition progressive aux
situations phobogè
phobogènes )
Les troubles obsessifs-compulsifs 1/2
• Début progressif dans l ’enfance ou
l ’adolescence ; consultation souvent tardive
• Deux principaux types de symptômes , isolé
isolés
ou associé
associés :
– LES OBSESSIONS : Intrusion subite de pensé
pensées
d ’impulsions ou d ’images inapproprié
inappropriées entraî
entraînant
un inconfort notable du fait de leur caractè
caractère
anxiogè
anxiogène ou inacceptable
– LES COMPULSIONS : Comportements ou actes
mentaux ( compter , prier) ré
répétitifs que le sujet est
poussé
é
à
accomplir
pour
diminuer son anxié
pouss
anxiété
• OBJECTIFS DÉ
DÉFINIS ET LIMITÉ
LIMITÉS
• PROGRESSION PAR ÉTAPES
• EXERCICES FRÉ
FRÉQUENTS ET RÉ
RÉGULIERS
( QUOTIDIENS SI POSSIBLE )
• DÉFINITION DES PARAMÈ
PARAMÈTRES ( Quand ?
Avec qui ? Combien de temps ? …. )
• IMPLIQUE UNE CONFRONTATION À
L ’ANXIÉ
ANXIÉTÉ LA PLUS LONGUE POSSIBLE
• AUTO - ÉVALUATION SYSTÉ
SYSTÉMATIQUE
Les troubles obsessifs-compulsifs 2/2
• Le patient reconnaî
reconnaît la nature pathologique
de ses troubles
• Les troubles interfè
interfèrent avec les activité
activités du
patient ( > 1h /jour ) et sa vie affective ( 50% de
célibataires )
• Comorbidité
Comorbidité : Tics , dé
dépression , schizophré
schizophrénie ,
troubles des conduites alimentaires ( Femme )
• Formes invalidantes « Lenteur obsessionnelle
primitive » indication éventuelle de chirurgie
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Troubles obsessifs-compulsifs :
traitement
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L’anxiété généralisée 1/2
• Évolution chronique ( > 6mois )
• Début à l'âge adulte , parfois à l'occasion
d'un stress ou d'un changement important
• Appré
Appréhensions continues concernant la
vie quotidienne ( travail , famille , argent ,
santé
santé , … ) avec surestimation des
probabilité
probabilités de survenue d ’év
’évènements
négatifs mais né
néanmoins ré
réalistes
• Contrairement au TOC il n'y a pas de
lutte anxieuse contre ces inquié
inquiétudes
• Objectifs ré
réalistes car symptomatologie difficile à
traiter et ré
régression souvent partielle des symptômes
• Antidé
Antidépresseurs sérotoninergiques à doses
progressivement croissantes ( ISRS jusqu’à
jusqu’à 60 - 80
mg/j ) ; dé
délai d ’action souvent prolongé
prolongé ( 6 - 8
semaines ) ; Anafranil ® au besoin par voie IV
• Thé
Thérapies cognitivocognitivo-comportementales : Exposition
aux intrusions obsé
obsédantes , arrêt de la pensé
pensée ,
pré
prévention des rituels
• Psychochirurgie dans les cas les plus invalidants
L’anxiété généralisée 2/2
Anxiété généralisée : traitement
• Les cognitions anxieuses ont un caractè
caractère
incontrôlable, à l'origine de troubles de
l ’attention et de la concentration
• Elles s’
s’accompagnent de symptômes
d ’hypervigilance ( insomnie , tension
musculaire parfois douloureuse , ré
réactivité
activité
accrue , fatigabilité
fatigabilité , hyperactivité
hyperactivité , agitation )
• Les patients ont souvent une longue histoire
de troubles fonctionnels : cé
céphalé
phalées , troubles
digestifs , rachialgies , insomnie , ….
• PSYCHOLOGIQUE : Relaxation , gestion
du stress , thé
thérapie cognitive
• PHARMACOLOGIQUE :
– BENZODIAZÉ
BENZODIAZÉPINES : Duré
Durée limité
limitée
– BUSPIRONE ( Buspar ®) : Effet progressif
– ANTIDÉ
ANTIDÉPRESSEUR ( Effexor ® , Deroxat®
Deroxat® ,
Seroplex ® )
• SUIVI PRÉ
PRÉVENTIF : Risque de
développement ulté
ultérieur de dé
dépression
ou de troubles anxieux spé
spécifiques
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Les pathologies post-traumatiques
et réactionnelles dans le DSM IV
V. LES PATHOLOGIES
POST-TRAUMATIQUES
Ces pathologies font suite à des situations
extrêmes où
où le sujet est té
témoin ou victime
d’une confrontation avec un évènement
impliquant un risque pour sa vie ou une
menace de mort , une blessure importante
ou une atteinte majeure à son inté
intégrité
grité
corporelle ou psychologique .
Dans tous les cas la ré
réponse du sujet se
caracté
caractérise par un sentiment intense de
peur , d’
d’horreur ou de dé
désespoir
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• Réactions spé
spécifiques aux évènements majeurs :
– La ré
réaction aigü
aigüe de stress ( 48h00 à 4 semaines )
– Le trouble de stress postpost-traumatique ( > 1 mois )
• Réactions ne rentrant pas dans le cadre de
pathologies avé
avérées : troubles de l’
l’adaptation
– Avec humeur dé
dépressive
– Avec humeur anxieuse
– Avec humeur anxieuse et dé
dépressive
– Avec troubles des conduites
– Avec autres symptômes
Autres conséquences psychiatriques
possibles d’un traumatisme psychique
La réaction aigue de stress 1/2
• L ’év
’événement traumatique est caracté
caractérisé
risé :
• État dé
dépressif majeur
– Par une menace de mort ou d ’alté
altération
physique dont le sujet est victime ou té
témoin
– Par une ré
réaction émotionnelle intense
• Trouble panique
• L ’év
’événement est suivi rapidement de
l ’apparition de symptômes dissociatifs :
confusion , sidé
sidération , amné
amnésie totale ou
sélective , sentiment d’
d’engourdissement ,
d’anesthé
anesthésie , de dé
détachement , dé
déréalisation ,
dépersonnalisation
• Trouble phobique
• Anxié
Anxiété généralisé
ralisée
• Addictions
Novembre 2007
J.P. BOULENGER
©-LIPCOM-LGX
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux
Année Universitaire 2007 - 2008
La chronicisation des troubles :
le syndrome de stress post-traumatique
La réaction aigue de stress 2/2
• L ’év
’événement traumatique est revé
revécu de
faç
façon ré
répétitive ( ré
réminiscences , pensé
pensées , rêves
, impressions , impulsions , flashflash-backs ) de
faç
façon spontané
spontanée ou provoqué
provoquée par des
stimuli spé
viter
spécifiques que la patient tente d’é
d’éviter
• Il existe un état d’
d’alerte anxieux permanent et
un retentissement fonctionnel
• La ré
réaction est limité
limitée ( 48 heures à 4 semaines )
et tend à s’atté
atténuer avec le temps
• Évolution de plus d’
d’un mois dominé
dominée par le
syndrome de ré
répétition et les reviviscences
• Tendance à revivre le traumatisme sous
forme essentiellement sensorielle et
émotionnelle
• Hyper - réactivité
activité aux stimuli évoquant le
traumatisme , évitement phobique et
émoussement de la ré
réactivité
activité émotionnelle
aux autres stimuli
• Hypervigilance , ré
réactions de sursaut
Traitement des pathologies posttraumatiques
VI. CARACTÉRISTIQUES
COMMUNES À L’ENSEMBLE
DES TROUBLES ANXIEUX
• À la phase aigue : éviter les benzodiazé
benzodiazépines et
prescrire des betabeta-bloqueurs
• Importance des cellules d’
d’assitance médicodicopsychologiques et inté
intérêt limité
limité du debriefing
• Dans les formes chroniques :
Le terme de troubles anxieux remplace celui de
troubles né
névrotiques dans les travaux de psychiatrie
moderne mais ne lui est pas entiè
entièrement synonyme .
Les troubles anxieux sont les plus fré
fréquents des
troubles psychiatriques . Ils sont souvent associé
associés
entre eux et avec les états dé
dépressifs majeurs et
partagent avec ces derniers des facteurs de
pré
prédisposition gé
génétique et psychologique communs
– Antidé
Antidépresseurs ISRS
– Psychothé
Psychothérapies type TCC
– Psychothé
Psychothérapies psychodynamiques
– Inté
Intérêt potentiel de l’
l’hypnose et de m’
m’EMDR ?
Novembre 2007
J.P. BOULENGER
©-LIPCOM-LGX
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux
Troubles anxieux ou troubles
névrotiques ?
• Le terme de « névrose » est ancien : il a été introduit
par William Cullen en 1769
• La notion de né
névrose utilisé
utilisée par Freud et les
psychanalystes à la fin du 19e recouvre :
Année Universitaire 2007 - 2008
Troubles anxieux : fréquence
• Les classifications du 20e se veulent athé
athéoriques et
purement descriptives : les troubles anxieux y sont les
mêmes que les syndromes cliniques dé
décrits par Freud et
ses pré
prédécesseurs
• PRÉ
PRÉVALENCE SUR LA VIE : 15 – 20 %
• PRÉ
PRÉVALENCE DANS LES CABINETS DE MÉ
MÉDECINE
GÉNÉRALE : 25 – 35 %
• ASSOCIATION AUX TROUBLES DÉ
DÉPRESSIFS DANS
PLUS DE 50% DES CAS
• LEUR PRESENCE AUGMENTE LES RISQUES CARDIO ET
CÉRÉBRO – VASCULAIRES
• LEUR COÛ
COÛT MÉ
MÉDICO – SOCIAL EST PLUS ÉLEVÉ
LEVÉ QUE
CELUI DE LA DÉ
DÉPRESSION OU DE LA
SCHIZOPHRÉ
SCHIZOPHRÉNIE DU FAIT NOTAMMENT DES
CONSULTATIONS RÉ
RÉPÉTÉES EN MÉ
MÉDECINE GÉ
GÉNÉRALE
OU SPECIALISÉ
SPECIALISÉE QUI PRÉ
PRÉCÉDENT LEUR DIAGNOSTIC
Troubles anxieux : modalités évolutives
Troubles anxieux : limites médicales
– Une thé
théorie basé
basée sur l’
l’importance de l’
l’inconscient
– La description de symptômes et de mé
mécanismes
psychopathologiques dits « de dé
défense «
– La description de syndromes cliniques
• Manifestations anxieuses dans l ’enfance et /ou
traits de personnalité
personnalité pathologique ( évitement ,
dépendance , obsessionnalité
obsessionnalité , insé
insécurité
curité , … )
• Déclenchement et /ou exacerbation des troubles
par des évènements vitaux significatifs
• Comorbidité
Comorbidité fré
fréquente des troubles anxieux
entre eux et avec d ’autres troubles : abus ,
dépendance ( alcool ) , dé
dépression surtout
• Évolution chronique ( 1/3 des cas ) pouvant
entraî
entraîner des états d ’invalidité
invalidité sévères
•
•
•
•
•
•
•
Hyperventilation , spasmophilie , té
tétanie
« Hypoglycé
Hypoglycémie » avec glycé
glycémie normale
Prolapsus de la valve mitrale
Asthé
Asthénie neuro - circulatoire
Syndrome du colon irritable
Fatigue chronique , intolé
intolérance à l ‘ effort
Fibromyalgie , syndrome d ’hypersensibilité
hypersensibilités
multiples aux agents chimiques , ….
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J.P. BOULENGER
©-LIPCOM-LGX
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux
Troubles anxieux : modalités
d’action des antidépresseurs
• Agissent en dehors de toute symptomatologie
dépressive associé
associée
• Posologies et dé
délais d ’action sont similaires à
ceux observé
observés dans la pathologie dé
dépressive
• Dans les troubles obsessifs - compulsifs les
posologies et les dé
délais d ’action sont
supé
supérieurs à ceux connus dans la dé
dépression
• Le traitement doit être prolongé
prolongé ( 66-8 mois ) et
arrêté
arrêté de maniè
manière progressive
Année Universitaire 2007 - 2008
BIBLIOGRAPHIE
• Boulenger J.P. et coll. Troubles anxieux et
troubles de l’
l’adaptation . Programme du DCEM
du collè
è
ge
national
universitaire de psychiatrie
coll
( http://www.univhttp://www.univ-rouen.fr/ )
• Boulenger J.P. De la né
névrose aux troubles anxieux
et les troubles panique . In : Traité
Traité de psychiatrie
de l’
l’adulte et de l’
l’adolescent . Guelfi J. et
Rouillon F. ( Eds ) . Paris , Masson , 2007
• Ladouceur R. Marchand A. Boisvert J.M. Les
troubles anxieux : Approche cognitive et
comportementale . Paris , Masson ,1999
Novembre 2007
J.P. BOULENGER
©-LIPCOM-LGX
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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