Troubles anxieux de l`enfant et adolescent

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MIE – Maturation et Vulnérabilité MT3/2
–
Année Universitaire 2009 - 2010
ECN’s 32-41-289 - Troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent
Les troubles anxieux
de l’enfant et adolescent
Troubles anxieux de l’enfant
et adolescent
Dr Hélène DENIS
MPEA Peyre Plantade
Item 32 41 289
¾ anxiété de séparation le plus fréquent
3 à 4% des enfants d’âge scolaire
¾trouble anxieux généralisé
3%, 3,7% des adolescents
¾phobie sociale 1%
¾ phobies simples 2,4%
¾ trouble panique 0,6% des adolescents
¾ TOC 2% des enfants d’age scolaire
CRISE D’ANGOISSE AIGUE CHEZ L’ENFANT
1. Symptomatologie
OBJECTIFS
Survenue brutale chez l’enfant ou l’adolescent d’un état de
malaise
· Savoir reconnaître une crise d’angoisse aiguë
Caractérisé par des signes psychiques :
· Savoir analyser
- tantôt une peur sans objet, indéfinissable
- la sémiologie
- tantôt plus précisément la peur de mourir, la peur de
perdre le contrôle sur soi, de devenir fou, la peur de perdre
le contrôle sur l’environnement qui peut être plus reconnu
(perte des repères spatio-temporaux), de se transformer
(hallucinations), ou de devenir dangereux (persécution)
- les circonstances déclenchantes dans l’histoire de l’enfant
- l’évolution dans le temps
· Savoir rechercher les facteurs prédisposants
· Eliminer une pathologie organique
· Savoir mettre en place les mesures thérapeutiques
Hélène Denis
(Mise ligne 09/10/09 – LIPCOM)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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1.1 accompagnée de signes physiques
- douleurs (céphaliques, abdominales)
Cette crise d’angoisse aiguë peut survenir dès l’enfance où
prédominent les symptômes physiques ; elle est fréquente
aussi au moment de l’adolescence, notamment chez les filles
; elle peut se compliquer, si elle se répète, surtout chez le
garçon
Son début et sa fin sont brutaux, ainsi elle est limitée dans
le temps (de quelques minutes à quelques heures).
d’intoxications (alcool, médicaments, drogue) et, chez la fille,
plutôt de crises tétaniques ou boulimiques.
Son déclenchement est réactionnel à un événement
extérieur, à une circonstance plus ou moins clairement
identifiée, actuelle ou réactivant un événement plus ou moins
ancien (cf angoisse de
1.2 Il peut exister des facteurs organiques
séparation, d’abandon), ou à un stress post-traumatique.
- hyperthyroïdie
Sa résolution est spontanée ou liée aux réactions adoptées.
- intoxication ou sevrage, notamment médicamenteux
2 Conduite à tenir
2.2 A plus long terme si répétition
2.1 Immédiate
- traiter le facteur déclenchant, le terrain
- rassurer l’enfant et son entourage
- engager un travail psychothérapique individuel : cognitivocomportemental et/ou d’inspiration psychanalytique, et familial
- agitation ou sidération motrice
- signes neuro-végétatifs, palpitations, étouffement, sueurs
- si besoin, l’isoler en milieu sécurisant, contenant affectivement
- si échec, prescrire momentanément des tranquillisants de l’enfant et de
l’adolescent (très rarement)
- malaise lié à une maladie organique à rechercher par un
examen soigneux
- et/ou prescrire un médicament au long cours pour prévenir les
récidives : antidépresseurs plutôt que tranquillisants
- selon l âge de l’enfant (guère avant 7 ans), proposer une
technique d’auto-apprentissage de la maîtrise du corps :
relaxation
Pour en savoir plus …
MOUREN SIMEONI MC, VILA G , VERAL L. (1993) – Troubles anxieux
Hélène Denis
(Mise ligne 09/10/09 – LIPCOM)
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Anxiété de séparation
Anxiété excessive concernant la séparation du domicile ou des
personnes à qui l’enfant est attaché.
Epidémio :
Au moins pendant 4 semaines
Autant de filles que de garçons
Avant 18 ans
Début possible en période préscolaire, le plus souvent à 7-8 ans
Doit causer une détresse ou une perturbation significative dans
d’importants domaines de fonctionnement
Etiologie
Anxiété de séparation normale à un certain degré
Plus fréquent chez l’enfant que l’adolescent
-facteurs psychosociaux
À 1 an: peur de l’étranger
A l’entrée à l’école
Anxiété excessive ou inappropriée par rapport à la période de
développement
Jeunes enfants immatures et dépendants d’une figure maternelle
sont prédisposés
Enfants timides
Au moins 3 symptômes liés à des préoccupations excessives concernant la
séparation d’avec la figure d’attachement
Qualité de l’attachement maternel (mère souffrant d’un trouble
anxieux – attachement peu ferme, préoccupations parentales
anxieuses,…)
Refus de l’école, peur au moment de la séparation, plaintes variées,
cauchemars à thème de séparation
Apparition lors d’un évènement stressant : DC d’un membre de la
famille, maladie, déménagement, changement d’école,…
-Facteurs d’apprentissage:
Diagnostic :
Anxiété transmise par les parents par modelage (mode d’adaptation phobique
aux situations nouvelles comme l’école), hyperprotection des éventuels
dangers.
-facteurs génétiques:
La descendance directe d’adultes présentant des troubles anxieux a une
prédisposition à souffrir d’une anxiété de séparation dans l’enfance. Le risque
le plus élevé est pour les parents présentant un trouble panique avec
agoraphobie.
Au moins 3 symptômes suivants
-détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation d’avec la
maison ou les principales figures d’attachement, ou en anticipation de telles
situations
- crainte excessive et persistante concernant la disparition des principales
figures d’attachement ou un malheur pouvant leur arriver
- crainte qu’un évènement malheureux ne vienne les séparer
- réticence persistante ou refus d’aller à l’école ou ailleurs an raison de la peur
de la séparation
- appréhension ou réticence à rester à la maison seul ou ailleurs sans des
adultes de confiance
- réticence ou refus d’aller dormir sans être à proximité de l’une des principales
figures d’attachement ou d’aller dormir en dehors de la maison
- cauchemars répétés à thème de séparation
- plaintes somatiques répétées lors des séparations ou en anticipation
Hélène Denis
(Mise ligne 09/10/09 – LIPCOM)
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Histoire du patient :
Traitement :
Importants épisodes de séparation (maladie, hospitalisations, DC,
déplacement géographique,…)
Psychothérapie individuelle, réassurance de l’entourage, mesures pour
rassurer l’enfant dans la vie quotidienne
Dans la petite enfance, trouble de la séparation-individuation ou absence de
figure maternelle adéquate
Education familiale voire une thérapie familiale
Evolution et pronostic :
Chimiothérapie (antidépresseurs (AD), anxiolytiques (BZD),…)
Variables, liés à l’âge de début, à la durée des symptômes, à la comorbidité
Refus scolaire associé est une urgence psychiatrique :
Meilleur pronostic pour les plus jeunes qui vont encore à l’école que pour les
ados qui ne vont plus à l’école depuis longtemps
90% récupèrent lors de la première année de prise en charge
Prédisposition pour d’autres troubles anxieux ou troubles dépressifs
TCC (relaxation, exposition en imagination ou in vivo, restructuration
cognitive,…)
Programme de réinsertion scolaire adapté ou hospitalisation
Objectifs de l’hospitalisation :
-expositions à une séparation
- lieux protégés et sécurisants
- reprise progressive d’une scolarité
- contacts avec le milieu scolaire
- travail avec la famille
Anxiété sociale de l’enfance
Phobie spécifique de l’enfant
Peur persistante ou répétée, d’objet ou de situation anormale par son
intensité qui s’accompagne d’une altération significative du fonctionnement
social, scolaire ou familial, pendant au moins 6 mois.
Peur irrationnelle conduisant à un évitement conscient de l’objet, de
l’activité ou de la situation. La présence ou l’anticipation provoque une
angoisse sévère.
Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnelle de sa peur
Epidémio : 5 à 10% de la population générale
Complications : dépression, alcool, toxiques, autres troubles anxieux
-Anxiété persistante dans des situations sociales où l’enfant est exposé à des
personnes non familières, y compris des enfants de son âge, se manifestant
par un comportement d’évitement social
- l’enfant est gêné, embarrassé, ou se fait trop de soucis concernant le
caractère approprié de son comportement quand il se trouve en relation avec
des personnes inconnues
- le trouble interfère de façon significative avec les relations sociales
entraînant une restriction de ces dernières; les situations sociales nouvelles
ou imposées provoquent un désarroi avec crise de larmes, absence de
parole spontanée, ou retrait de la situation
Début entre 5 et 9 ans
- l’enfant entretient des relations sociales satisfaisantes avec des personnes
connues
Les plus fréquents : animaux, orages, hauteur, maladie, blessures, mort
- au moins 4 semaines, avant 6 ans
Etiologies : multifactorielles, facteurs biologiques, génétiques,
environnementaux, psychologiques
Complications : dépression, isolement social, régression
développementale,…
Traitement : réassurance de l’entourage, apprentissage de méthodes de
réassurance, thérapie individuelle de différents types
Hélène Denis
(Mise ligne 09/10/09 – LIPCOM)
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Anxiété généralisée de l’enfance
Traitement : travail sur la dynamique familiale, thérapies individuelles de
différents types, possibilité d’association médicaments (ISRS) + Thérapie
(TCC)
-Anxiété et inquiétudes marquées présentes pendant au moins un jour sur
deux, pendant une période d’au moins 6 mois; l’anxiété et la performance
concernent plusieurs évènements ou activités
Principes : affirmation de soi, relaxation, expositions, jeux de rôle, …
- difficultés à contrôler son inquiétude
HdJ: milieu rassurant, resocialisation, scolarisation, verbalisation,
expositions, échanges avec la famille, valorisation ou renforcements
positifs,…
- au moins 3 symptômes associés: fébrilité, sensation d’être survolté ou à
bout, fatigue, épuisement, fatigabilité, difficultés de concentration,
impression de tête vide, irritabilité, tension musculaire, perturbation du
sommeil
- degré cliniquement significatif de détresse et de dysfonctionnement
social, professionnel, scolaire,…
Prévalence 3 à 8% sur 1 an dans une population adulte.
Très souvent associé à un autre trouble anxieux.
Plus souvent chez les femmes, début souvent précoce
Traitement : travail sur la dynamique familial, réassurance de l’entourage
et méthode d’accompagnement de l’enfant, psychothérapies, possibilité de
traitement médicamenteux (BZD, AD)
Définition :
Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Epidémio : 3 à 5% des adultes, 3x plus de femmes
surtout autour de 25 ans, possible chez les enfants et ados
Etiologies :
Facteurs biologiques : (anomalies cérébrales fonctionnelles ou
structurelles), hyperactivité sympathique, implication de la sérotonine,
noradrénaline, GABA.Anomalies en imagerie des lobes temporaux,
hippocampe,…
Facteurs génétiques : 4 à8x plus chez les parents du premier degré,
étude de jumeaux
Facteurs psychosociaux : anxiété est une réponse émotionnelle apprise
au cours d’expériences ou d’observations de modèles. Hypersensibilité
aux sensations corporelles.
Crise aigüe d’angoisse
Période bien délimitée de crainte ou malaise intense ou surviennent
de façon brutale des symptômes comme palpitations, sueurs,
transpiration, tremblement, sensation de souffle coupé, sensation
d’étranglement, douleur thoracique, nausée, vertiges, déréalisation,
peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou, de mourir,
paresthésies, frissons, bouffées de chaleur
Trouble panique :
Attaques de panique récurrentes et inattendues avec la crainte d’en
avoir d’autres, préoccupations des implications possible de l’AP,
changement de comportement important. (évitement)
Agoraphobie : (évitement)
Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations
d’où il pourrait être difficile de s’échapper ou on pourrait ne pas trouver
de secours.
(en dehors du domicile, dans une foule, sur un pont, dans un train,…)
Hélène Denis
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TOC
Evolution et pronostic :
4ème pathologie psychiatrique la plus fréquente
Chronique, variable, 30 à 40% de guérison
Plus de garçons que de filles à l’adolescence
Complications : dépression, suicide, alcool, toxiques, TOC.
Age moyen de début à 20 ans
Traitement : idem aux autres troubles anxieux
Meilleurs résultats démontrés avec pharmacothérapie + TCC
Etiologies : neurobiologiques, génétique, infectieux, comportemental,
psychosocial
Médicaments : ISRS 8 à 12 mois, BZD (benzodiazépines)
Diagnostic :
TCC: restructuration cognitive, exposition in vivo ou imagination, immersion,
relaxation, techniques respiratoires,…
Obsession : pensées, impulsions ou représentations récurrentes et
persistantes qui sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui
entraîne une anxiété ou une détresse importante.
Thérapies familiales ou psychanalyse
Le sujet fait des efforts pour les ignorer ou les réprimer ou les neutraliser
Le sujet reconnaît qu’elles proviennent de sa propre activité mentale et
quelles sont excessives ou irraisonnées.
Compulsions : comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se
sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines
règles. Elles doivent neutraliser ou diminuer l’anxiété ou empêcher une
situation redoutée sans être en relation avec la prévention exacte.
Trouble de l’adaptation
Évolution : bon pronostic si pris tôt
Complications : dépression, consommation de toxiques
Traitement : travail sur la dynamique familiale, réassurance de l’entourage,
méthodes pour aider l’enfant au quotidien, thérapies individuelles de différents
types, possibilité médicaments : ISRS (antidprésseurs inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine) (AMM sertraline Zoloft)
Apparition de symptômes cliniquement significatifs (émotionnels ou
comportementaux) en réaction à un ou plusieurs facteurs de stress venant
débordés les capacités d’adaptation du sujet.
Réaction marquée par un souffrance marquée plus importante que celle
attendue ou altération significative du fonctionnement social ou scolaire.
Signes émotionnels : anxiété, tristesse, irritabilité, agressivité, inhibition,…
Signes somatiques : céphalées, douleur, insomnie, fatigue, troubles
digestifs,…
Signes cognitifs : difficultés de concentration, troubles de la mémoire,
ruminations, baisse de l’efficience scolaire,…
Signes comportementaux : opposition, fugue, inhibition, sociale, passages à
l’acte, abus de toxiques ou médicaments, suicide,…
Ce trouble est transitoire, 3 mois max après le stress, cesse dans les 6 mois
Hélène Denis
(Mise ligne 09/10/09 – LIPCOM)
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Pathologies post traumatiques
L’évènement stressant est clairement identifiable, il est unique ou multiple.
Il peut être un évènement extraordinaire ou quotidien (déménagement,
passage au collège, divorce, naissance,…)
Deux types d’évènements sont dits traumatiques :
Tous les âges peuvent être touchés, prédominance féminine (2/3)
- évènements ou situations qui entrent en résonance avec les
désirs ou craintes fantasmatiques de l’enfant (séparation parentale,…)
Favorisé par la coexistence d’une autre pathologie psychiatrique ou d’une
fragilité émotionnelle ou autre
Conduite à tenir :
- événements d’intensité ou de nature telle qu’ils débordent les
capacités d’adaptation de l’enfant. L’enfant peut éprouver une détresse
majeure (violences physiques parentales) ressentie ou réelle de par la
violence, la brutalité,…
Ecoute, mobilisation de l’entourage au sens large, empathie, renforcement
Consultation pédopsychiatrique si échec ou aggravation des symptômes ou
danger
Clinique :
Réactions immédiates variables : troubles du comportement,
désorganisation psychique, angoisse, troubles du sommeil, troubles
alimentaires, troubles somatiques, …
Réactions post-immédiates : trouble de l’adaptation ou décompensations
psychiatriques
Réactions post traumatiques durables : PTSD
PTSD
Syndrome de répétition, remémoration, reviviscence : jeux répétitifs,
remises en actes du traumatisme, souvenirs répétés, hallucinations,
flash back, illusions, reviviscence proprioceptives ou tactiles
déclenchées par des éléments rappelant le traumatisme ou lors de
relâchement
Sentiment profond de vulnérabilité, perte de confiance pour les adultes
Manifestations d’évitement : refus des transport, refus d’un lieu, refus de
se séparer, refus de l’école…
Symptômes émotionnels non spécifiques : angoisse de séparation,
plaintes somatiques, comportements régressifs, troubles dépressifs,…
Evolution variable :
Dépression majeure, trouble de l’attention avec hyperactivité, troubles
anxieux,…
Conduite à tenir : consultation spécialisée, mobilisation de l’entourage,
traitement médicamenteux parfois
Hélène Denis
(Mise ligne 09/10/09 – LIPCOM)
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