Biological Treatments of Eating Disorders

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Meilleures pratiques pour le
dépistage, l’évaluation et
l’intervention des personnes avec
troubles de conduite alimentaire.
Mimi Israël M.D.
Troubles de Conduite Alimentaire
(TCA)
Anorexie nerveuse (AN)
– « Phobie de prendre du poids »
– 2 sous-types:
• Restrictif (AN-R)
• Orgies/purges (AN-BP)
Boulimie (BN)
- Orgies
alimentaires
récurrentes
- Compensation (vomissement,
jeûne, laxatifs)
Trouble alimentaire non spécifié (TANOS)
-Hyperphagie boulimique
-Variantes atypique de l’anorexie
-Autres troubles
DSM-IV-TR (APA, 2000)
Taux de mortalité 4.0%
AN, 3.9% BN, and 5.2%
TANOS (Crow et al.,
70
2009)
60
50
DSM-V
40
30
20
10
0
AN
BN
TANOS
3
(Fairburn & Bohn, 2005)
DSM-V (~201?)
Nouvelle catégorie
Binge Eating Disorder
(BED)
Feeding and
Eating
Conditions Not
Elsewhere
Classified
Orgie 1/sem x mois
Fréquence
Aménorrhée
plus orgie/purge ↓
Restriction
[aboutissant]
en
1/semaine
nécessaire
sous-poids
AN
BN
BED
FECNOS
4
(Walsh, 2009; APA 2010)
TCA = Complexité
Sur
contrôlé
Déréglé
Sans
pathologie
comorbide
(e.g., Westen & Harnden-Fischer, 2001; Steiger and Bruce, 2007; Wonderlich
et al., 2005).
Comorbidité en résumé
« COMPULSIVITÉ »
Sur contrôle, Resserrement
émotionnel, Préférence pour
l’ordre; évitement du risque
« IMPULSIVITÉ »
Déréglé, Instabilité
affective, Recherche des
sensations fortes
Troubles Affectifs
Troubles Anxieux
TPOC
TED
Troubles Affectifs
Troubles Anxieux
Abus de substances
ESPT
TPL
TDAH
Trouble du contrôle
des impulsions
Personnalité
Pressions
Sociales
Neurobiologie
Développement
Génétique
Régime
Dépistage
Le clinicien averti
9
Dépister tout le monde, mais
garder un œil sur …
Colon
irritable…
Jeune
Femme
Anxieuse
SOPK
Impulsive
Diabétique
Toute maladie nécessitant vigilance sur le poids ou sur
l’alimentation met l’individu vulnérable à risque
10
Évaluation
Résumé des symptômes
Abuse Drogues
Joue avec son insuline
Abuse Alcool
Abuse n’importe quoi qui pourrait l’aider à perdre du
Se fait
vomir
poids
Mange trop
Fais trop d’exercice
Évite des groupes entiers d’aliments
Mange le moins possible
Conséquences
Dénutrition
Malnutrition
Problèmes digestifs
Dérèglements d’électrolyte et déshydratation
Poids
240
220
Drastique
w
Jeûne
200
Poids
180
160
140
IMC= 20
Rapide
120
100
80
IMC= 14
60
40
Temps:
Mois
Temps: Mois
IMC= 13.5
>1 kg/
semaine
1. Dénutrition mène à la
conservation d’énergie
Température
Pouls
Tension artérielle
Fonctions reproductives
OFF
15
2. Dénutrition épuise les réserves
Gras
Muscles
Os
Autres tissues
16
3. Dénutrition et purges mènent à
la déshydratation
Mécanismes de
conservation
d’eau
ON
Tension artérielle
(couché à debout)
Pouls
couché à debout
17
Dénutrition , malnutrition et
déshydratation induisent…
Frilosité
Pleine facilement
Fatigue
Perte de cheveux
Trouble de
sommeil
Étourdissements,
céphalées, atteinte
à la concentration,
bouche sèche
18
Profil
Tes
prises
de
sangs
sont
normales!
métabolique très différent d’autres types de dénutrition
Anémie
~40%
Cholestérol
élevé
Jusqu’à 75%
Globules blanc
diminué
~30%
19
Miller et al. 2005; Rigaud et al., 2009
Sous-poids :
Symptômes et signes préoccupants
Faiblesse
Évanouissement
20
Purges :
Symptômes et signes préoccupants
Crampes et faiblesse
musculaire
Perte de conscience
Sang dans les vomissements
Incontinence
Potassium <3.0 nmol/l
Réserves s’épuisent
21
Surveillance
Électrocardiogramme
Si normal: initiale
Répéter selon
Électrolytes
évolution
initiales
des symptômes
Taux de perte de poids
Signes vitaux (incluant
température)
22
TRAITEMENTS
Quoi traiter?
TCA
Comorbidité
psychiatrique
Séquelles et
complications
médicales
?
Impact de la dénutrition
Humeur
Comportements
Amélioration fonctionnement
psychologique/sociale chez AN et
BN avec le traitement.
Diminution des symptômes
dépressifs avec la réalimention
Keys et al, 1950
Ames-Frankel et al, 1992; Bulik et al, 2000; Lehoux et al, 2000; Lilenfeld et
al, 2000; Ro et al, 2005; Meehan et al. 2006
Survol: Traitement AN
• Aucun traitement démontré comme étant
supérieur
– Approche multidisciplinaire recommandé
– Peu de soutien pour traitements
pharmacologiques (phase aigue ou maintien)
Walsh et al 2006 ; Kishi et al., 2012
• Pronostic meilleur pour adolescents
– Bons résultats avec thérapie familialeapproche maudsley (Lock, le Grange, Agras, & Dare, 2001).Lock
& le Grange, 2005; Lock et al., 2010)
Traiter comorbidité et séquelles selon les meilleures pratiques26
Anorexie Nerveuse: Niveaux de soins
Niveau 2
Hôpital de Jour/
Admission
Niveau 1
Thérapie de
Soutien/ TCC
Thérapie
Nutritionelle
Pharmacotherapie?
Thérapie
Familiale
(Adolescentes)
Survol: Traitement BN
• Traitement supérieur au placebo
• Taux de rémission avec TCC 30-40%
(Mitchell, Agras, Wonderlich, 2007; Cochrane 2008)
– IPT; DBT; CBT-E--approche
transdiagnostique; perfectionnisme
clinique, estime de soi, difficultés
interpersonnelles (Fairburn, 2009)
• Pas de valeur ajouté combinaison
pharmacothérapie et psychothérapie (Hay &
Bacaltchuck., 2008)
Traiter comorbidité et séquelles selon les meilleures
pratiques
28
Antidépresseurs et Boulimie
Taux de
rémission faible
Rechutes
fréquentes
(Bacaltchuk & Hay 2001 revue Cochrane; 16 trials; Mitchell et al., 2007 )
Non contre-indiqué
ISRSs:
Fluoxetine 40-60 mg
Sertraline 75-150 mg
Citalopram 40 mg
Escitalopram 10-30 mg
IRSNAs:
e.g. Venlafaxine 75-300 mg
Pas recommandé
TCAs:
Prolongation QT;
hypotension orthostatique.
Paroxetine:
Prise de poids
Mirtazapine:
Hyperphagie
Citalopram > 40 mg:
Risque d’arrythmie
Boulimie: Niveaux de soins
Niveau 2
Pharmacotherapie
Traitement de Jour
Niveau 1
Entre-Aide
Psychoéducation
TCC
(individuel ou
groupe)
P
s
y
c
h
o
é
d
u
c
a
t
i
o
n
• Problème de
poids…ou
problème de
peur de
prendre du
poids?
P
s
y
c • Obsession (peur de
h
grossir/besoin de
o
maigrir) ----anxiété
e
• Comportement
d
compulsifs (laxatifs,
u
exercise, pesée
c
compulsive) --a
soulagement temporaire
t
(jamais assez)
i
o
n
P
s
y
c
h
o•
é
d
u
c•
a
t
i•
o
n
Concept 3: Role de la restriction
La peur de prendre du
poids entraîne la
restriction
La restriction cause la
boulimie
La restriction peut être
mentale ou physiologique
Vous allez me juger
Vous allez me faire engraisser
Culpabilité
Honte
?
Non-divulgation
Peur de
perdre le
contrôle
Déni
Minimisation
Dissimulation
Défis
Vous allez me juger…
Approche
collaboratrice
sans-jugement
avec but de
préserver
l’autonomie du
patient aussi
long que possible
Vous allez me faire engraisser
?
Éviter le
jugement
Éviter les
menaces et les
sermons
Cherchez buts partagés
Visez gagnant-gagnant
Approche
centré sur le
patient
Écoute
Analyse risquebénéfice
Respect des choix
et préférences du
patient
37
Objectifs
réalistes
38
Les enjeux
Sécurité
Autonomie
Nonnégociables
Efficacité du
Traitement
39
Les non-négociables…
– Structure thérapeutique
– Établit les limites au préalable
– Filet pour patients à risque
• Examens physiques, prises de sangs, communication
avec proches et autres
• Balises clairs autours des comportements auto ou
hétéro destructeurs
– La thérapie doit être thérapeutique!!
Résultats : AN
Rétablissement moins probable avec le
temps.
•
•
•
•
•
•
« Bon » chez 40-50 % ; « pauvre » chez 24 %
Rechute à l’intérieur de 2 ans chez 20 %
Préoccupations persistent chez 2/3 après 4 ans
Rémission long-terme = 29 % à 82 % ()
Taux de mortalité (15-20ans) = 6-20 %
Peu d’indicateurs pronostiques (chronicité, perte
pondérale importante, personnalité OC)
Von Holle et. al., 2008; Keel
et al, 2010; Steinhausen 2002; Arcelus 2011
Résultats: BN
Rétablissement plus probable avec le
temps.
• Rémission complète chez 45-50 % en 5 à 10 ans;
75 % après 20 ans
• 30 % rechute, mais les risques diminuent avec le
temps
• Le traitement est bénéfique
• Taux de mortalité faible (0.3 %)
• Peu d’indicateurs pronostiques (impulsivité,
comorbidité et troubles de la personnalité)
Keel et al, 2010; Steinhausen, 2009; Thompson-Brenner et al, 2003; Wilson et al, 2007;
Van Holle 2008
Merci de votre attention!
43
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