REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE D’ORAN FACULTE DE MEDECINE Département de Médecine THESE POUR L’OBTENTION DU GRADE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES CONTRIBUTION À L’ÉTUDE DES CONDUITES SUICIDAIRES : À PROPOS D’UNE ÉTUDE À RECRUTEMENT PROSPECTIF DURANT DEUX ANS (2010-2012) AUX URGENCES MÉDICO-CHIRURGICALES DU CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE D’ORAN Dr DJAOUI BENTAMRA Maître Assistant en Psychiatrie Présentée et soutenue publiquement le 16 décembre 2012 Composition du jury Président du jury : Membres du jury : Directeur de thèse : Professeur L. Mokhtari Professeur A. Bakiri Professeur A. Belaid Professeur H. Mokhtari-Djebli Maître de conférences A N. Aoufen Professeur F. Kacha Faculté de Médecine d’Oran Faculté de Médecine d’Alger Faculté de Médecine d’Alger Faculté de Médecine d’Oran Faculté de Médecine d’Oran Faculté de Médecine d’Alger Dédicaces A ma chère mère et à mon cher regretté père : Pour leur amour, pour leur encouragement et pour leur soutien indéfectible tout au long de mes longues années d’étude, A ma chère femme, A mes enfants : Mohamed-Rahim, Brahim et Asma, A mes frères et mes sœurs, A toute ma famille et ma belle famille, A tous mes enseignants, A mes amis, A tous mes confrères et mes consœurs, A tous mes ainés psychiatres, A mes premiers Maîtres en psychiatrie : Dr Hammouda Mohamed et Dr Kellou Abdelkrim A tout le personnel de l’EHS psychiatrique de Sidi-Chami et du CHU d’Oran, A nos patients, Je dédie chaleureusement et humblement cette thèse REMERCIEMENTS REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Farid Kacha Votre rigueur scientifique, vos qualités pédagogiques, vos précieux conseils et vos critiques ont permis l’aboutissement de ce travail. Je vous remercie d’avoir accepté de diriger ce travail, merci pour votre disponibilité, merci de m’avoir donné l’opportunité d’approfondir mes connaissances sur le suicide. Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde reconnaissance et de mes sincères remerciements. A Monsieur le Professeur L. Mokhtari Vous nous avez fait l’honneur de présider le jury de notre thèse. Nous vous remercions pour votre soutien, pour vos encouragements et pour l’aide précieuse que vous nous avez apporté tout au long de ce travail. Nous vous exprimons toute notre reconnaissance et notre gratitude. A Monsieur le Professeur A. Bakiri Nous vous remercions de nous avoir sacrifié de votre temps pour juger ce travail et pour l’intérêt que vous lui avez porté. Nous vous exprimons toute notre reconnaissance et notre considération. Trouvez dans ce travail l’expression de notre profonde gratitude. A Monsieur le Professeur Professeur A.Belaid Nous vous remercions de nous avoir fait l’honneur de juger notre travail. Votre dynamisme, votre simplicité, et votre attachement à la science nous ont toujours séduit. Nous vous exprimons toute notre considération. A Madame le Professeur H.Djebli Nous vous remercions d’avoir accepté de siéger dans notre jury et de nous avoir facilité la réalisation de ce travail en nous accueillant sans hésitation aux urgences médicales. Veuillez trouver ici le témoignage de notre respectueuse gratitude. A Monsieur le Docteur N. AOUFEN (MCA) Nous vous remercions d’avoir accepté de juger notre travail et de nous avoir toujours encouragé et soutenu. Nous vous exprimons notre connaissance et notre considération. A tous ceux qui ont participé de loin ou de près à la réalisation de ce travail : A Monsieur le Professeur Belaid : je vous remercie de m’avoir accueilli dans votre service et de m’avoir autorisé à réaliser ce travail. Trouvez dans ce travail l’expression de ma profonde reconnaissance A tout le personnel du service des UMC du CHU d’Oran, particulièrement l’équipe d’endoscopie, l’équipe médico-chirurgicale, et les psychologues qui m’ont permis d’entrer en lien avec les patients suicidants. SOMMAIRE Introduction : - Ampleur du problème - Problématique 1 2 Chapitre I - ÉTUDE THÉORIQUE I-1- Généralités 10 A- Émergence du mot suicide 10 B- Étymologie du mot suicide 10 C- Définitions 1- Le suicide 2- Les idéations suicidaires 3- La menace suicidaire 4- La crise suicidaire 5- Le suicidaire 6- La tentative de suicide 7- Le suicidant 8- Les équivalents suicidaires 9- Euthanasie 10- Suicide assisté 11- L'attentat-suicide 12- L’auto-immolation D- Besoin d’une nomenclature standardisée des conduites suicidaires 10 11 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 I-2- Aperçu historique 15 A- Le suicide au fil des siècles 1- Le suicide dans l’Antiquité a- En Asie b- En Egypte c- En Grèce d- A Rome 15 15 15 15 16 16 2- Suicide et religions monothéistes 3- Suicide en Europe occidentale 16 18 B- Le XIXe siècle : opposition de deux écoles dans le déterminisme du suicide 18 1- Le courant aliéniste 2- Le courant sociologique 3- Les relations actuelles entre les deux courants 18 19 20 I-3- Le suicide entre liberté individuelle et pratique médicale 20 I-4- Epidémiologie des conduites suicidaires A- Dans le monde B- Au Maghreb C- En Algérie 21 21 22 22 I-5- Le risque du suicide 24 A- Peut-on prédire le suicide ? B- Facteurs de risque 24 24 1- Définition d’un facteur de risque 2- Catégories des facteurs de risque 24 25 I-6- Sémiologie des conduites suicidaire 27 ABCD- 27 27 28 30 Le concept de conduite Conduites suicidaires Etude sémiologique Les significations de la tentative de suicide I-7- Risque suicidaire et troubles mentaux 32 ABCDEFG- 32 34 35 38 40 41 42 Dépression et risque suicidaire Troubles bipolaires et risque suicidaire Schizophrénie et risque suicidaire Suicide et troubles anxieux Conduites suicidaires et troubles de la personnalité Conduites suicidaires et abus de substances Risque suicidaire et médicaments psychotropes I-8- Populations particulières et risque suicidaire 42 A- Conduites suicidaires chez l’enfant 42 B- Conduites suicidaires de l’adolescent 43 C- Conduites suicidaires du sujet âgé 45 I-9- Hypothèses étiopathogéniques des conduites suicidaires 47 ABCDE- 47 50 55 58 60 Approche sociologique Approche biologique Approche psychopathologique Les évènements de vie stressants Modélisations cognitives des conduites suicidaires Chapitre II - Population et Méthodes II-1- Type d’étude 63 II-2- Durée de recrutement 63 II-3- Lieu de recrutement 63 II-4- Choix de la population-cible 63 II-5- Collecte des variables 64 II-6- Formulation des objectifs de l’étude 65 II-7- Choix des variables 66 Chapitre III – Résultats III-1- Les caractéristiques sociodémographiques 1- Répartition des patients suicidants selon le sexe 2- Répartition des patients suicidants selon les tranches d’âge 3- Répartition des patients suicidants selon le niveau scolaire 4- Répartition des patients suicidants selon le statut professionnel 5- Répartition des patients suicidants selon le statut matrimonial 77 77 78 81 82 84 III-2- Caractéristiques liées à la tentative de suicide 1- Répartition des tentatives de suicide selon la préméditation du passage à l’acte 86 2- Répartition des tentatives de suicide selon la communication ou non de l’intention suicidaire 87 3- Répartition des tentatives de suicide selon le moyen utilisé 88 4- Répartition des tentatives de suicide selon le motif invoqué 92 5- Répartition des patients suicidants de l’étude selon les antécédents personnels de tentative de suicide 95 III-3- Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial 96 III-4- Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’Axe I de la quatrième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM IV) 98 III-5- Caractéristiques de l’indice de la gravité de la dépression évaluée par l’échelle de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS) 103 Chapitre IV - DISCUSSION IV-1- Les facteurs sociodémographiques 107 IV-2- Caractéristiques de la tentative de suicide 111 IV-3- Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial 116 IV-4- Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’Axe I de la quatrième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM IV) 118 IV-5- Caractéristiques de l’indice de la gravité de la dépression évaluée par l’échelle de dépression de Montgomery et Asberg MADRS 121 Chapitre V perspectives. Prise en charge thérapeutique des suicidants : difficultés et V-1- La souffrance du suicidant 124 V-2- L’accueil des suicidants au service des Urgences médico-chirurgicales du Centre hospitalo-universitaire d’Oran 125 ABCD- L’examen somatique Evaluation et prise en charge psychologique Evaluation sociale Evaluation familiale V-3- Prise en charge après la période de soins aux urgences A- Prise en charge hospitalière B- Prise en charge ambulatoire C- Modalités souhaitées du suivi de nos suicidants 126 126 132 132 135 136 137 137 Chapitre VI – Stratégies préventives des conduites suicidaires VI-1- Prévention médicale de la récidive suicidaire 141 VI-2- Prévention familiale 146 VI-2- Prévention sociopolitique 149 VI-3- Prévention du suicide dans la pratique psychiatrique 154 VI-5- Prévention médicale en amont du geste suicidaire 155 VI-6-Prévention du suicide dans certains environnements spécifiques 161 Conclusion 165 Recommandations 168 Bibliographie 175 Abréviations 195 Annexes 196 ----------------------------------------------------------- INTRODUCTION AMPLEUR DU PROBLÈME Le présent travail est une contribution à l’étude des conduites suicidaires chez des patients admis aux urgences médicochirurgicales du CHU d’Oran. Au préalable et afin de rendre notre étude plus explicite, il est indispensable de préciser les faits suivants: 1- D’abord, il convient, dans le cadre de la prévention du suicide, de ne faire aucune distinction entre l’idée de suicide, la tentative de suicide et le suicide, ce sont là des aspects d’un même processus, ayant en commun, le risque de mort [1]. Ces aspects ou ces conduites s’intègrent dans un même continuum appelé processus suicidaire dont il convient à chaque moment de prévenir le risque prospectif de décès par suicide. 2- Au-delà de l’ampleur des chiffres statistiques, tout suicide, même s’il concerne un nombre réduit de sujets, est une tragédie humaine. Une telle tragédie qui, d’une manière ou d’une autre, touche l’ensemble de la population : les familles et plus largement tout l’entourage, le corps médical, les professionnels de santé et socioéducatifs, les responsables politiques [2]. 3- Le terme de « conduite » est le plus approprié pour rendre compte de la complexité d’une problématique suicidaire. C’est à elle que se réfèrent habituellement psychiatres et sociologues, car elle collecte et analyse ce qui revient respectivement aux facteurs psychologiques, évènementiels ou situationnels, à l’environnement social, et à la personnalité. Cette dernière, évidemment, est considérée dans toutes ses dimensions, génétique, biologique, psychologique et sociologique [3]. 1 4- Du point de vue clinique, il ne faut pas être trop catégorique en opposant tentative de suicide et suicide. En effet, l’affirmation selon laquelle il s’agit dans ces deux situations de populations différentes, ne peut résulter que d’études rétrospectives [4], alors qu’en qualité de soignant, on est placé dans une situation prospective où le risque de récidive suicidaire ou de décès par suicide chez un patient qui vient de faire une tentative de suicide reste redoutable. Il ressort que les conduites suicidaires, dans notre étude, rendent compte aussi bien des tentatives de suicide, en tant qu’actes actuels d’autolyse, que du suicide, en tant que risque prospectif future. Les deux conduites se trouvent articuler sur le plan clinique, thérapeutique et préventif. Le suicide est déclaré, sur le plan mondial, comme une priorité de santé publique [2]. L’organisation mondiale de la santé (OMS) affirme qu’en moyenne, un million de personnes se suicident chaque année dans le monde [5], soit une moyenne de 3000 décès par jour et d’un suicide toutes les 40 secondes avec un nombre de tentatives de suicide 20 fois plus élevé. Le taux de suicide dans le monde s’est accru de 60% au cours des 45 dernières années et le total annuel pourrait atteindre 1,5 million de décès d’ici 2020. Il est indiqué par ailleurs que le nombre de suicidés est supérieur à celui des personnes qui perdent la vie du fait des guerres, d’attentats terroristes et d’homicides [6]. Un récent rapport de l’OMS, publié en septembre 2012, indique que le suicide fait plus de victimes que les guerres et les homicides réunies et qu’environ 5% des personnes dans le monde font une tentative de suicide au moins une fois dans leur vie [7]. L’Algérie connaît une hausse régulière du nombre des suicidés, situé entre 3 et 5 suicides pour 100000 habitants. Les travaux algériens sur les conduites suicidaires font état d’un phénomène social qui n’est pas récent. En effet, dans une première contribution à l’étude du suicide en milieu urbain, F.Kacha en 1969 sur un échantillon de 540 suicidants hospitalisés à Alger dans deux services hospitaliers, le service de réanimation d’EL-Kettar et la clinique universitaire de Psychiatrie, mettait en exergue les données suivantes : 2 - Les tentatives de suicide étaient l’apanage, dans 76 % des cas, des adolescents dont les ¾ appartenaient au sexe féminin ; - L’explosion démographique, l’urbanisation après l’indépendance et ses conséquences socio-familiales étaient considérées comme des facteurs fragilisant les liens sociaux et exposant à ces conduites d’autolyse [1]. F.A. Benkhalfat à Oran, dans le cadre de sa thèse pour le Doctorat en Médecine soutenue en 1969, avait enregistré sur une période de 6 ans (1963/1968) un échantillon de 300 suicidants admis au centre hospitalo-universitaire d’Oran. En moyenne, il y avait trois suicidantes pour un suicidant, et les âges 17 ans et 18 ans étaient les plus fréquents [8]. A. Seghir a également contribué à l’étude des conduites suicidaires à Constantine, dans le cadre de sa thèse de Doctorat en Médecine soutenue en 1975 [9]. M.Benabbas [10], retrouve dans une étude épidémiologique des suicides à l’Est Algérien (15 wilayas) à travers des autopsies psychologiques (de 1995 à 2003) menées sur un échantillon de 1 263 cas de suicide, âgés de 15 ans et plus, les facteurs de risque suivants : - L’âge compris entre 30 et 45 ans ; - Le sexe masculin ; - Les difficultés financières, sociales et surtout une mauvaise qualité de vie ; - La présence d’un diagnostic psychiatrique sur l’axe 1 du DSM IV ; - Enfin, les difficultés d’accès aux soins primaires dans les zones urbaines. Le centre national de recherche en anthropologie sociale et culturelle (CRASC) d’Oran initia en 2003 un projet de recherche sur le suicide et les tentatives de suicide. En effet, une équipe pluridisciplinaire (B.Mimmouni, M.Mimouni, F.Z.Sebaa, B.Djaoui) [11], a abordé plusieurs aspects du phénomène suicidaire : épidémiologique, psychologique, anthropologique et thérapeutique. Des études nationales plus récentes sur le suicide faites dans le cadre de travaux de thèse de Doctorat en sciences médicales (DESM) par : 3 - M.L.Alouani, thèse soutenue en 2009 et dont l’intitulé est : Les conduites suicidaires et leur prévention dans la région de Sétif [12]; - A.Ziri, thèse soutenue en 2009 et dont l’intitulé est : Tentative de suicide et le suicide à propos d’une étude prospective durant deux ans dans la willaya de Tizi Ouzou [13]; - K.Aiouez –Cherrih, thèse soutenue en 2010 et dont l’intitulé est : Les conduites suicidaires dans le parcours du schizophrène (Analyse des facteurs de risque et aspects préventifs) [14]. Tous ces travaux mettent l’accent sur la montée du phénomène suicidaire, devenant de plus en plus important, et dont l’extension touche plusieurs régions de notre pays, exigeant par voie de conséquence une réflexion attentive en vue de dégager une meilleure politique sanitaire nationale de prévention et de prise en charge thérapeutique. La Journée mondiale de prévention du suicide, organisée le 10 septembre de chaque année, a pour but de susciter un engagement et une action à l’échelle mondiale en faveur de la prévention du suicide. Avec le parrainage de l’Association internationale pour la prévention du suicide, l’OMS et ses partenaires prônent un traitement et un suivi adéquat des personnes ayant commis une tentative de suicide. Au niveau mondial, il importe de sensibiliser davantage au fait que le suicide soit une cause évitable de décès prématuré. Les gouvernements doivent élaborer des cadres politiques pour des stratégies nationales de prévention du suicide. Au niveau local, les déclarations politiques et les résultats de la recherche doivent se traduire par des programmes et des activités de prévention dans la communauté. Les services des urgences médicochirurgicales représentent les premiers espaces sanitaires impliqués dans l’accueil et la prise en charge des suicidants. Médecins urgentistes et psychiatres sont interpelés à conjuguer leurs efforts pour optimiser leurs prestations de services en matière de prise en charge diagnostique, thérapeutique et préventive des conduites suicidaires. 4 Le but de notre travail est : - De contribuer à une meilleure compréhension du contexte clinique et socio-familial d’un échantillon de suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran ; - De proposer, dans un deuxième temps, des perspectives thérapeutiques et un ensemble de stratégies préventives, dans le but d’améliorer la prise en charge de nos suicidants. PROBLÈMATIQUE Les facteurs de risque suicidaire, compte-tenu de leur lien avec la prévention du suicide, constituent un objectif d’étude important pour les chercheurs en suicidologie. Les facteurs de risque primaires, cités par Rihmer (1996) et dont la classification sera décrite ultérieurement [15], ont une valeur d'alerte importante, au niveau individuel, ils sont en forte inter action les uns avec les autres et peuvent être influencés fortement par les thérapeutiques. Ce sont : Les troubles psychiatriques ; Les antécédents familiaux et personnels de suicide et de tentatives de suicide ; La communication à autrui d’une intention suicidaire ; L’existence d’une impulsivité, facilitant le risque de passage à l’acte. Ainsi, les troubles mentaux sont considérés comme l’un des premiers facteurs primaires du risque suicidaire. Cette réalité, selon E.Olié et P. Courtet (2010) [16], est confirmée par deux types d’enquêtes : - Les enquêtes de folow-up qui révèlent chez les patients souffrant de troubles mentaux une surmortalité suicidaire, particulièrement chez les déprimés, les 5 schizophrènes, les alcooliques et les toxicomanes. L’espérance de vie des sujets souffrant de troubles psychiatriques comparée à celle de la population générale est significativement réduite [17, 18] ; - Les enquêtes rétrospectives, à type d’autopsies psychologiques, montrent que 90 % des personnes mortes par suicide souffraient de troubles psychiatriques [19]. La tentative de suicide est également un facteur de risque primaire de décès par suicide. Le suicidant qui, en dépit de sa survie à son geste suicidaire, appartient à la catégorie des personnes présentant un facteur primaire de risque de décès par suicide. Comme le fait souligner, A.Haffen et al.[20] : « La prise en charge initiale du suicidant constitue un facteur clé de la prévention du risque de décès par suicide quand on sait qu’en France 10 % des primo-suicidants décèderont par suicide, 20 % après deux tentatives et 35% après trois tentatives de suicide [21]. Le risque de décès par suicide d’un suicidant est ainsi 50 fois supérieur par rapport à celui de la population générale. La tentative de suicide est donc l’un des principaux facteurs de risque de décès par suicide ». Un suicidant qui aurait, en plus de sa tentative de suicide, d’autres facteurs de risque est un sujet à haut risque de décès par suicide. Dans une autre perspective, Michel Debout [22] divisent les facteurs de risque suicidaires en trois catégories : Facteurs de risque personnels psychologiques et psychopathologiques où il y a un lien important avec les troubles psychiatriques ; Facteurs de risque familiaux : toutes les situations de rupture familiale créent un risque, puisqu'elles fragilisent le sujet et le rendent plus vulnérable. Facteurs de risque sociaux : l'isolement, qu'il soit relationnel ou social, joue un rôle défavorable incontestable même s'il revêt des caractéristiques différentes selon l'âge. 6 La sous estimation de ces facteurs de risque est nuisible pour le suicidant. La particularité clinique du suicidant nous interpelle en pratique et nous oblige à réfléchir à deux niveaux : - Au plan de la gravité : passer des idées de suicide à la réalisation suicidaire signe un changement de registre. C’est le passage d’un danger imaginaire à la réalité du danger. - Au plan du pronostic : il faut rappeler qu’une tentative sur deux est une récidive et qu’une récidive sur deux survient dans l’année qui suit le premier geste [23]. L’évaluation des facteurs de risque personnels et socio-familiaux s’impose donc comme un pré requis incontournable pour une meilleure stratégie thérapeutique et préventive du suicidant. Elle permet de repérer les différents contextes pathogènes, individuels et environnementaux, en œuvre dans la conduite suicidaire et de leur ouvrir des perspectives thérapeutiques et préventives adéquats. Le présent travail s’articule autour de l’étude des facteurs de risque associées aux conduites suicidaires chez un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre le 01-08-2010 et le 31-03-2012, grâce à un triple repérage : 1- Le repérage diagnostique psychiatrique des caractéristiques cliniques personnelles des suicidants, selon une double approche : Une approche catégoriale permettant de déterminer la présence ou l’absence de troubles mentaux diagnostiqués sur l’axe I du DSM IV (4ème édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) [24] ; Une approche dimensionnelle par l’utilisation de l’échelle de MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale), pour évaluer l’absence ou la présence d’une dépression. 2- Le repérage, dans une perspective systémique structurale, de la présence ou l’absence des caractéristiques familiales relationnelles centripètes et/ou centrifuges des suicidants. 7 3- Le repérage des autres facteurs de risque concernant: Les caractéristiques sociodémographiques ; Les caractéristiques de la tentative de suicide ; Les antécédents personnels de tentative de suicide Notre contribution est essentiellement descriptive visant à dégager le profil clinique et socio-familial des suicidants de notre échantillon d’étude. Par ailleurs, rappelons que le recueil et l’analyse des différentes variables dans cette étude est aussi un moyen qui, grâce à son éclairage, ce travail vise à participer à la proposition de perspectives préventives et thérapeutiques. L’idéal pour une meilleure prise en charge thérapeutique et préventive du suicidant est de lui permettre d’accéder à un système de soins disponible en amont et en aval de son geste suicidaire. L’amont dans la trajectoire du processus suicidaire est un passé continu dont les manifestations kaléidoscopiques des formes ne doivent pas faire oublier l’attrait mortifère du fond. Que le suicide, dans ses variantes facettes d’expression, soit pensé, désiré ou érigé en phase de crise, toute prestation opportune de soins thérapeutiques aurait le privilège d’intercepter son parcours pathologique funeste, en aidant le sujet à opter pour d’autres choix adaptés. L’aval en est, après une tentative de suicide, un avenir hanté par la menace de la récidive ou par un risque de suicide abouti. Nous aspirons ajouter, par la présente contribution, une petite pierre à l’édifice de la prise en charge thérapeutique et préventive des conduites suicidaires dans notre système de soins en santé mentale. 8 Chapitre I: Étude théorique 9 I-1- Généralités A- Emergence du mot suicide L’origine du mot (formé d’après homicide) est récente : sa paternité est souvent attribuée à un écrit de l’abbé Desfontaines en 1737. Ce néologisme latin semblant même avoir été utilisé dés le XVIème siècle par les casuistes pour contrebalancer le mot homicide utilisé jusque-là et jugé trop fort. Voltaire (qui publie, en 1739, Du suicide ou de l’homicide de soi-même) et les encyclopédistes acceptent ce néologisme et le diffusent. Il est adopté par des jurisconsultes, comme Daniel Jousse, qui feront désormais coexister les deux termes au niveau juridique. Suicide qui était un mot de création savante remplaçant le terme d’homicide de soi, fut entré officiellement dans le dictionnaire de l’académie française en 1762. B- Etymologie du mot suicide Le suicide (du latin : le préfixe sui fait référence à soi et le suffixe cidium, au décès signifiant « se donner la mort») est l’acte délibéré de mettre fin à sa propre vie. Le verbe « se suicider » est très fréquemment employé présentement contenant deux fois le pronom « se ». Suicide, meurtre de soi : il est difficile de former avec cela régulièrement un verbe réfléchi. En fait, dit Pierre Moron, tout se passe comme si d’un point de vue philologique, on voulait dire qu’il s’agit bien de se tuer soi-même par soi-même [3]. C- Définitions. Les conduites suicidaires, bien qu’elles puissent s’inscrire dans un même processus suicidaire, s’appliquent actuellement à un ensemble de termes dont chacun possède sa propre définition. 10 1- Le suicide Dans son ouvrage sur le suicide, publié en 1897, Durkheim [25] définit le suicide comme : « Tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d'un acte positif ou négatif accompli par la victime elle-même et qu'elle savait devoir produire ce résultat » Il s’agit donc de tout cas de mort : - Qui résulte directement ou indirectement (signifiant que l’acte lui-même peut être suicidaire ou ses conséquences secondaires) ; - D'un acte positif (actif, comme une arme retournée contre soi) ; ou négatif (privation d’un besoin vital) ; - Accompli par la victime elle-même (ce qui le distingue de l’homicide) ; - Et qu'elle savait devoir produire ce résultat (ce qui le distingue de l’accident) [26]. 2- Le suicidé : Terme désignant toute personne décédée par suicide. On parle de mortalité suicidaire et de sujets suicidés. 3- Les idéations suicidaires : Elles seraient le fait de sujets qui présentent, à un moment de leur vie, des idées suicidaires sans nécessairement mettre en œuvre le processus conduisant à un passage à l'acte. 4- La menace suicidaire : La menace suicidaire correspond à la manifestation d’un projet suicidaire exprimé verbalement ou non. Elle se situe entre les idées suicidaires et le passage à l’acte. 5- La crise suicidaire : Elle se situe en amont d'un geste suicidaire : plus ou moins apparente, plus ou moins courte - « représentée comme la trajectoire qui 11 va du sentiment péjoratif d'être en situation d'échec à l'impossibilité d'échapper à cette impasse, avec élaboration d'idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes jusqu'à l'éventuel passage à l'acte qui ne représente qu'une des sorties possibles de la crise, mais lui confère sa gravité » [27]. 6- Le suicidaire : Le suicidaire est la personne qui par son comportement, ses paroles ou ses écrits fait craindre qu'elle serait capable de commettre un geste suicidaire (ce qui va au-delà des idées suicidaires citées plus haut). Ce dernier terme se rapporte à tout geste susceptible d'atteindre l'intégrité physique du sujet ou d'entraîner sa mort. 7- La tentative de suicide : La tentative de suicide, selon Durkheim, est comme « un acte de suicide arrêté avant que la mort en soi résulté ». On parle de sujets suicidants et de morbidité suicidaire. L’organisation mondiale de la santé (OMS) définit la tentative de suicide comme tout acte délibéré, sans issue fatale, visant à accomplir un geste de violence sur sa propre personne ou à ingérer une substance toxique ou des médicaments à une dose supérieure à la dose thérapeutique. Cet acte doit être inhabituel. Les conduites addictives sont donc exclues ainsi que les automutilations répétées et les refus de s’alimenter. La terminologie « lésions auto- infligées » est utilisée dans la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) dans laquelle les suicides et tentatives de suicide sont rangés en fonction des moyens utilisés [de X69 à X84] [28]. 8- Le suicidant : Le terme suicidant est un néologisme employé pour désigner celui qui a commis un geste suicidaire non mortel. Un « primo suicidant » est celui qui vient d’effectuer son premier geste suicidaire, alors qu’un « récidiviste » est celui qui a, en plus de son geste suicidaire, antécédents de tentative de suicide. 12 des 9- Les équivalents suicidaires : Les équivalents suicidaires est une dénomination fréquente et abusive désignant des comportements auto agressifs mettant la vie en danger, telles certaines formes d’alcoolisme et de toxicomanie, certains refus alimentaires et thérapeutiques, des automutilations, des prises de risque graves (excès de vitesse, exploits sportifs), qui peuvent être considérés comme des désirs plus ou moins conscient de mort ou de défier la mort. Cette formulation, selon le professeur Bensmail, est contestable car elle introduit un concept spéculatif, flou et imprécis, recouvrant des situations disparates, diluant et dénaturant l’objet d’étude de la suicidologie [3]. 10- Euthanasie : L'euthanasie (mot d’origine grecque signifiant « bonne mort »), désigne l'acte mettant fin à la vie d'une autre personne pour lui éviter l'agonie. Le petit Larousse 2007, s'attachant plutôt à une définition légale, la donne comme l’«acte d'un médecin qui provoque la mort d'un malade incurable pour abréger ses souffrances ou son agonie», et précise qu'il est « illégal dans la plupart des pays » [29]. 11- Suicide assisté : L’expression suicide assisté est une traduction littérale de l’anglais « assisted suicide », utilisée aux États-Unis. Il signifie l’assistance à la personne, sur sa demande, qui opte pour le suicide dans le cas d’une maladie grave, sans issue et accompagnée de douleurs, que l’on ne peut pas soulager adéquatement. Dans ce contexte, le rôle du droit pénal comme mode privilégié de régulation morale est remis en question. Le suicide assisté est considéré, selon l’expression de J. Martel (2001), comme un prélude préparant directement la voie à des changements dans le poids accordé aux moralités dominantes [30]. 13 Dans le cas du suicide assisté, c’est le malade lui-même qui est l’acteur principal de son geste décisif et il ne subit pas passivement l’intervention médicale, comme c’est le cas de l’euthanasie [30]. 12- L'attentat-suicide : Un attentat-suicide est un type d’attaque dont la réalisation implique la mort intentionnelle de son auteur. Il est le plus souvent organisé par des groupes militaires et paramilitaires dans le but de déstabiliser les institutions établies par une partie considérée comme ennemie. 13- L’auto-immolation Contrairement aux idées reçues, l'immolation peut avoir lieu par l'eau, le feu, la terre, le bois, le fer ou tout autre moyen. L'auto-immolation est l’immolation d'une personne par elle-même, autrement dit un sacrifice de soi-même qui prend la forme d'un suicide. L'histoire récente montre des cas célèbres d'auto-immolation, toujours dans le cadre de fortes tensions politiques [31]. Les manifestants utilisent diverses formes pour attirer l'attention sur leurs revendications. Lorsque les formes conventionnelles d'action ne semblent pas utiles, ils peuvent concevoir des tactiques nouvelles ou recourir à des formes plus radicales dans leur action. D- Besoin d’une nomenclature standardisée des conduites suicidaires. A.Lonita et P.Courtet [16] soulignent l’importance de définir (nomenclature) et de catégoriser dans des groupes distincts (classification) les différentes présentations cliniques des conduites suicidaires. Cependant, le développement d’une telle nomenclature acceptée universellement se heurte à de multiples difficultés et controverses, entre autres du fait que le suicide est un comportement (pas un trouble ou un diagnostic) et que tout comportement est multi-déterminé et multidimensionnel. Il va sans dire qu’un consensus dans l’usage des termes liés à la suicidologie en permettra une meilleure évaluation clinique, thérapeutique et préventive. Par contre, un amalgame dans la définition de ces termes et une différence de leurs sens en fonction des auteurs conduiraient à une confusion dans leur usage pratique et dans 14 celui de la recherche. La possibilité de disposer d’un ensemble uniforme de critères et de définitions pourrait permettre aux différentes disciplines qui comprennent la suicidologie d’avancer simultanément. I-2- Aperçu historique A- Le suicide au fil des siècles 1- Le suicide dans l’antiquité a- En Asie Au japon, le seppuku, littéralement « coupure au ventre » ou hara-kiri est une forme rituelle de suicide masculin par éventration dans la classe des samouraïs. Selon, G.Carré (2011), le seppuku au XVIIème siècle fut l’occasion de suicides de groupes chez les samouraïs, qui par leur mort rendu hommage à leur maître en le suivant par-delà l’épreuve de la mort [32]. Les femmes nobles ou épouses de samouraïs pratiquaient le jigai, une forme de suicide consistant à se trancher la gorge (carotide) avec un poignard. En Chine, le suicide survint dans deux circonstances : la recherche de la perfection ou la fuite devant l’ennemi. Les hindous et les jaïns utilisèrent une pratique appelée « prayopavesha ». Il s’agit d’une résolution de mourir par le jeûne. Ce suicide fut permis, selon une récente publication à propos de cette pratique de J. Russel et R. Cohn (2012), dans le cas de maladies en phase terminale ou chez les sujets souffrant d’un lourd handicap [33]. b- En Egypte La reine Cléopâtre VII, la dernière des Ptolémées, s’est suicidée pour ne pas être humiliée en public lors du triomphe d’Octave à Rome, après qu’elle eut échoué sa tentative de maintenir l’Egypte indépendante. 15 S.Aufrère (2010) rapporte qu’il y avait une différence entre ceux qui devaient se suicider sur le champ (les criminels) et ceux à qui on accordait le privilège de se supprimer à domicile (comme l’exemple des conjurés ayant participé à la conspiration du harem sous le règne du Ramsès III) [34] c- En Grèce Aristote condamne le suicide, qualifié d'acte de lâcheté face aux difficultés de la vie, assimilant le suicidé à un soldat déserteur. Platon a une position plus nuancée, admettant des exceptions comme le cas de maladie douloureuse et incurable. En revanche, les cyniques, les épicuriens et les stoïciens accordent à l'individu le droit de quitter volontairement la vie si elle lui devient pénible [35]. d- A Rome Dans la Rome antique, même s'il est loué, l'acte suicidaire doit obéir à des critères compatibles avec la morale stoïcienne, sous peine d'être condamné. Il est confié au soin du législateur de décider si tel acte suicidaire est licite ou s'il doit être puni. Les causes légitimes sont dûment précisées dans le cas du citoyen (douleur physique, perte d'un être cher, fureur, folie), mais les esclaves et les soldats sont exclus de ces dispositions et l'acte suicidaire conduit légalement chez eux à une mesure répressive : confiscation des biens, suppression des rites funéraires [35]. 2- Suicide et religions monothéistes Les religions monothéiques dans leur ensemble (christianisme, judaïsme, islam) condamnent universellement le meurtre d’autrui et le meurtre de soi. A.Malafosse et P.Huguelet [16] montrent les positions des trois religions vis-à-vis du suicide : Le judaïsme L’homme n’est pas habilité à porter atteinte à soi-même, la vie étant un don divin sacré dont on ne dispose pas. La Tora proclame : « Votre sang, partie de vous-même, j’en 16 demanderai compte. » (La Genèse, chapitre 9). « Tu ne tueras point » est l’une des dix paroles de Yahvé à Moïse. Le judaïsme interdit le suicide et les rites mortuaires aux suicidés. L’église catholique Saint-Augustin n’accepte aucune raison de se donner la mort : c’est un crime de se tuer. Pour des siècles, le suicide était interdit ainsi que l’enterrement du corps du suicidé. Les églises protestantes Pour les églises issues de la réforme luthéro-calvinienne, majoritaires en Europe, le suicide ne fait pas partie des exceptions explicitement autorisées, pas plus qu’il n’est explicitement interdit. L’islam Le suicide est strictement interdit en Islam : On retrouve, dans le coran [36], le verset suivant : « Ne tuez pas vos personnes ! Dieu vous est Miséricordieux ! Qui par agressivité et iniquité commettrait ce crime, Nous le ferons brûler au feu. C’est pour Dieu bien facile » (Coran, 4 :29-30 ) Dans la tradition (parole du prophète), on rapporte le « hadith » suivant : « Quiconque se précipite du haut d’une montagne et se tue sera jeté dans la géhenne où il ne cessera de dégringoler éternellement. Quiconque se tue à l’aide d’un poison gardera ce poison éternellement en enfer. Quiconque se tue à l’aide d’une lame, celleci restera dans sa main et plongée dans son ventre en enfer où il restera éternellement.» (Rapporté par Boukhari, 5778). 17 3- Suicide en Europe occidentale Ce n'est qu’à la Révolution française, proclamant la liberté individuelle, que le droit cessera de sanctionner le suicide. Nous notons : - Une absence d’incrimination du suicide dans le Code pénal depuis 1810 ; - Une absence trop tardive de refus de sépulture ecclésiastique aux suicidés dans le nouveau code du droit canonique de 1983 ; - Récemment, selon J. Vedrinne (1994) [37], on assiste à des résurgences de la loi sur le suicide dans des directions opposées : En France, la loi de 1987 qui réprime la provocation au suicide, promulguée en réaction au trouble induit par le livre « Suicide, Mode d’emploi » publié en 1982 [38]. Au dixième chapitre de ce livre, figurent des « recettes médicamenteuses » mortelles. Il constitue, selon ses adversaires, une incitation au suicide ; Aux Pays-Bas en 1993 la dépénalisation de l'euthanasie, sous certaines conditions, y compris chez le malade mental suicidaire. La notion de " suicide assisté " semble faire son funeste chemin. B- Le XIXe siècle : opposition de deux écoles dans le déterminisme du suicide Les travaux scientifiques du XIXe siècle étaient marqués par l’opposition de deux écoles, chacune d’elle proposant une thèse sur le déterminisme du suicide : une thèse psychiatrique prenant l’individu comme principe d’explication ; une thèse sociologique, se référant plutôt au milieu social. 1- Le courant aliéniste C’est à partir des années 1840 que les médecins discutèrent trois conceptions médicales du suicide : 18 - La première, celle d’Esquirol, faisait dépendre tous les suicides d’une aliénation: « il n’est pas d’individu qui n’ait eu des idées de suicide, et même le désir de se précipiter lorsqu’il s’est trouvé sur un lieu élevé, ou auprès d’une croisée, ou de se noyer lorsqu’il passait sur un pont. L’homme n’attente à ses jours que dans le délire et tous les suicides sont des aliénés » ; - La seconde, avancée par Bourdin, reliait tous les suicides à une maladie mentale spécifique : la monomanie suicide; - La troisième enfin, qui l’emportera sous le second Empire, partageait les suicides entre différentes causes, l’aliénation étant souvent reconnue comme la plus fréquente et parfois noyée au milieu d’un grand nombre de causes. [4] 2- Le courant sociologique Emile Durkheim et Maurice Halbwachs, deux sociologues français ayant largement influencé la pensée contemporaine du suicide [2] : - Durkheim, dans son livre « Le suicide » [25] publié en 1897, mit l‘accent sur la dimension sociale du phénomène suicidaire et reprocha au courant aliéniste une explication insuffisante dans le déterminisme du suicide, réduisant sa cause à une affection individuelle et empêchant de questionner autrement sa nature. Il considère le taux de suicide comme un indicateur objectif du degré de dérèglement social à un moment donné. - Halbwachs, élève de Durkheim, reprocha à son maître son désintérêt pour la personne suicidée au profit du taux de suicide [39]. Il publia en 1930 son livre « Les causes du suicide » [40] où il proposa d'étudier le suicide en intégrant les facteurs psychologiques (et individuels) et les facteurs sociaux (collectifs). 19 3- Les relations actuelles entre les deux courants C. Baudelot et R. Establet [41], considérant que les relations entre psychiatres et sociologues sont aujourd’hui pacifiées et que le suicide n’est plus l’objet de leurs concurrences, rappellent les faits suivants : - Les psychiatres disposent de nombreuses données sur un nombre très limité de cas ; - Les sociologues, à l’inverse, détiennent très peu d’informations sur des effectifs immenses qui se mesurent en millions à l’échelle du monde. Ils notent que la sociologie du suicide ne nous apprend rien sur le suicide en tant que drame individuel. I-3- Le suicide entre liberté individuelle et pratique médicale L’homme, selon Marcel Conche, peut non seulement vouloir sa propre mort mais également en être la cause : « Mon vouloir vivre est condition, non cause de ma vie, alors que mon vouloir mourir est cause de ma mort » [42]. La prévention médicale du suicide peut nous ramener à prendre une décision d’hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’une autorité face à un suicidant non consentant. Le médecin et particulièrement le psychiatre est pris entre l’obligation d’assistance à personne en danger (qui le conduit à se conformer à l’esprit de la loi concernant les soins sous contrainte) et l’interdiction d’atteinte arbitraire à la liberté d’autrui (qui le conduit à se conformer à l’esprit de la loi sur les droits des patients) [43]. Déterminer la part de la souffrance mentale, qu’elle qu’en soit la nature et le degré de gravité, dans la production des conduites suicidaires est l’une des préoccupations cliniques majeures des psychiatres et un des critères déterminants dans leur décision médicale. 20 L’argumentation de Pierre SATET [44] sur ce dilemme est illustrative : « Nul ne peut contester à l'être humain, qui n'a pas choisi l'heure de sa naissance, la liberté de choisir celle de sa mort. Sauf que ce n'est, le plus souvent, que la décision de ceux qui ont perdu toute liberté. Le suicidaire n'a, momentanément du moins, plus le choix. Sa souffrance est telle qu'elle le submerge, lui ôte toute option; la seule possibilité qui s'impose pour tuer cette souffrance, c'est de se supprimer. Il ne s'agit pas d'être contre le suicide - tout jugement moral sur ce sujet est inacceptable - mais d'être pour sa prévention ». I-4- Epidémiologie des conduites suicidaires A- Dans le monde Les suicides et tentatives de suicide posent, de nos jours, un important problème de santé publique. L’organisation mondiale de la santé (OMS) affirme qu’en moyenne, un million de personnes se suicident chaque année dans le monde [5], soit une moyenne de 3000 décès par jour et d’un suicide toutes les 40 secondes avec un nombre de tentatives de suicide 20 fois plus élevés. Il est clairement établi que la publication des données chiffrées fiables sur les conduites suicidaires concerne uniquement un nombre restreint de pays dans le monde. Les taux les plus élevés sont observés en Europe orientale (par exemple, en Biélorussie avec 41,5 pour 100 000, en Lituanie avec 51,6 pour 100 000). Inversement, c'est principalement en Amérique latine que sont relevés les taux les plus faibles (Colombie : 4,5 pour 100 000), ou encore dans certains pays d'Asie (2,1 pour 100 000 en Thaïlande) [2]. Si la mortalité par suicide est nettement majoritaire chez les hommes, les taux des tentatives de suicide chez les femmes sont trois fois plus élevés. 21 B- Au Maghreb Le Dr Bensmail, psychiatre algérien, s’est basé sur des études [3], souvent ponctuelles et fragmentaires, pour avancer les taux suivants concernant le Maghreb (Maroc, Algérie, Tunisie) : - Pour les tentatives de suicide, leur taux annuel, tout en restant en deçà des chiffres européens, ne présente pas de différence notable pour les trois pays. Ils sont de 31 à 34 pour cent mille (100000) habitants (en France, 266 TS pour cent mille habitants). On constate une très forte prédominance juvénile (70% chez les moins de 25 ans) et notamment féminine avec en moyenne deux femmes pour un homme. On remarque tout de même un pourcentage insignifiant pour les personnes âgées (plus de 60 ans) de 0 à 0.7%. - Pour les suicides, les taux annuels sont relativement faibles : 2 pour 100000 habitants en Algérie et au Maroc, il est de 4.5 pour 100000 h. en Tunisie. - Ce taux va jusqu’à 20 pour 100000 h. en France et 40 pour 100000 h. dans les pays scandinaves. C- En Algérie La question des difficultés de l’enregistrement des données chiffrées concernant les suicides reste posée dans notre pays. (Mimouni.M.B., Sebaa.F.Z.,Mimouni.M, Djaoui.B, 2010), au cours de leur travail de recherche et de réflexion [11], en avaient recensé les raisons suivantes : 1- Les raisons socio-anthropologiques : le suicide est vécu comme un acte répréhensible et même « honteux. Les familles occultent le fait pour se protéger de la stigmatisation et préserver leur image de la honte d’être la famille d’un suicidé ; 2- La peur des tracasseries administratives pour récupérer le corps, ainsi que la répulsion, vis-à-vis de l’autopsie, viennent conforter ce silence ; 3- Pour les tentatives de suicide, il faut ajouter l’hésitation des patients eux-mêmes à parler de leur acte, ou à l’occulter pour pouvoir « oublier » et éviter ainsi la stigmatisation en particulier pour les filles. Ces dernières sont encore plus 22 stigmatisées que les hommes parce que la première question posée par l’entourage et parfois même le corps médical sur le pourquoi du passage à l’acte est : « a-t-elle perdu sa virginité et/ ou est –elle enceinte ? » ; 4- Souvent, les institutions ne considèrent pas le suicide comme une réalité digne d’intérêt ni comme problème de santé publique. Le corps médical note sur les registres uniquement la cause du décès (hémorragie, crise cardiaque, strangulation…) sans mentionner « suicide », ce qui ajoute à la difficulté d’avoir des chiffres fiables ; 5- Pas de logiciel à la disposition des services concernés ; 6- Peu de communication entre les services médico-légaux et les institutions nationales (DGSN, Gendarmerie nationale, Directions de la santé et de la population, Observatoires de la santé, Office national des statistiques (ONS), etc.) ; 7- Parcellisation des tâches (la police fait l’enquête, la protection civile enlève le corps, la gendarmerie à l’extérieur des villes, la police dans les agglomérations etc.) ce qui rend la collecte des données très difficile ; 8- Résistance des services concernés à communiquer sur le sujet ; 9- Enfin, la superstition et la peur du tabou. Evoquer le malheur éveille la peur chez l’interlocuteur qui répond par une formule conjuratoire « b’idech-char » (que le mal s’éloigne), comme si évoquer le mal le rend possible et plus encore, lui donne vie. Mener une recherche sur le suicide, dans notre pays, n’est guère une sinécure. Il faut sans cesse sensibiliser, négocier et surtout persévérer. La prise en charge des conduites suicidaires restera minimisée tant que les autorités sanitaires et en charge de la population ne considère pas le suicide comme une question de santé publique. 23 I-5- Le risque suicidaire A- Peut-on prédire l’acte suicidaire ? Dans le cadre de l’évaluation du risque suicidaire, une prédiction est une capacité de l’intervenant qui, à partir de connaissances et d’observations antérieures, pourra reconnaître qu’un tel sujet plutôt qu’un autre va passer à l’acte suicidaire. Les conduites suicidaires font partie des maladies dites « complexes » au sens qu’elles ne sont pas attribuables à une seule cause mais à l’interaction et / ou l’addition de nombreux facteurs de risques tant biologiques qu’environnementaux et leur prédiction est plus difficile et nécessite de longues investigations [45]. En revanche, les différents travaux scientifiques ont permis d’identifier plusieurs facteurs de risque et de repérer parmi la population générale les groupes à risque suicidaire [46]. B- Facteurs de risque du suicide 1- Définition d’un facteur de risque On appelle « facteur de risque » un facteur qui a été mis en relation statistique avec la survenue d’un suicide, au niveau d’une population donnée. Les facteurs de risque sont en interaction les uns avec les autres et l’importance de leur effet va dépendre de la présence ou de l’absence d’autres facteurs. Une erreur sémantique fréquente tend à lui associer, au niveau individuel, un contenu causal, qu'il n'a absolument pas [2]. La force de l’association peut être exprimée en termes d’excès de risque ou de risque relatif ou d’ « odds ratio » ou encore de risque attribuable [45]. On a pu identifier un nombre important de facteurs de risque inhérents aux conduites suicidaires, les uns sont en lien avec la vulnérabilité individuelle, les autres sont d’ordre socio-culturel, interpersonnel ou conjoncturel. 24 2- Catégories des facteurs de risque Dans une perspective pragmatique et préventive de Rihmer (1996) [15] a proposé de les classer en trois catégories : a- Les facteurs de risque primaires Les facteurs primaires ont une valeur d'alerte importante, au niveau individuel, ils sont en forte inter action les uns avec les autres et peuvent être influencés fortement par les thérapeutiques. Ce sont : Les troubles psychiatriques ; Les antécédents familiaux et personnels de suicide et de tentatives de suicide ; La communication à autrui d’une intention suicidaire ; L’existence d’une impulsivité, facilitant le risque de passage à l’acte. b- les facteurs de risque secondaires Les facteurs secondaires sont observables dans la population générale. Leur valeur prédictive est faible en l'absence de facteurs primaires. Ils ne sont que faiblement modifiables par les thérapeutiques. Ce sont : les pertes parentales précoces ; L'isolement social : séparation, divorce, veuvage… Le chômage ou l'existence d'importants facteurs financiers Les "événements de vie" négatifs sévères. c- les facteurs de risque tertiaires Les facteurs de risque tertiaires n'ont pas de valeur prédictive en l'absence de facteurs primaires et secondaires et ne peuvent être modifiés, ce sont : 25 L’'appartenance au sexe masculin L’âge, en particulier l'adolescence et la sénescence les facteurs précipitant On appelle facteurs précipitant des circonstances précédant de peu le passage à l'acte ou déterminants dans la crise suicidaire : des événements de vie négatifs, tels une séparation, une maladie, un échec, etc. Il s'agit parfois d'événements anodins pour l'intervenant mais qui revêtent une importance affective d'autant plus grande pour la personne qu'ils réactualisent, à un moment donné, des problématiques liées au passé du sujet, sous-tendues par les facteurs de vulnérabilité décrits ci-dessus. les facteurs de vulnérabilité On appelle "facteur de vulnérabilité" des éléments majorant les facteurs de risque précédemment décrits et pouvant contribuer, dans certaines circonstances, à favoriser un passage à l'acte suicidaire sous l'influence de facteurs précipitant. Il s'agit d'événements de la biographie passée, survenus souvent au cours de pertes parentales précoces, de carences affectives, de violence, de maltraitance ou de sévices… En revanche, les facteurs de protection sont essentiellement représentés par des facteurs psycho-sociaux tels un soutien familial et social de bonne qualité, le fait d'avoir des enfants, des relations amicales diversifiées, etc. Bien que ceux-ci soient insuffisamment documentés actuellement, on peut citer également "la résilience", c'est à dire la capacité d'un individu à faire face à l'adversité. Durkheim, bien avant, considérait la religion et la famille comme des facteurs qui protègeraient du suicide [25] 26 I-6- Sémiologie des conduites suicidaires A- Le concept de conduite Le terme de conduite a été introduit dans le vocabulaire psychologique et psychopathologique français par Pierre Janet (1938), qui se proposait de reprendre et de développer la tendance utilisée par son maître Théodule Ribot. Pour Janet, tout phénomène psychique est une action, qu’il appelle conduite, qui vise à faire aboutir une tendance de l’organisme. Au fond, l’intérêt majeur de la notion de conduite est d’insister sur l’intentionnalité des phénomènes psychiques, qu’ils soient conscients ou inconscients (l’intentionnalité ne renvoie pas, en effet, nécessairement à l’action délibérée et consciente d’un sujet) [47]. La notion de conduite se distingue de celle de comportement en ce sens qu’elle fait place à des contenus mentaux, alors que la notion de comportement des behavioristes se résume à l’observable pur, sans qu’il soit inféré un quelconque contenu mental sous-jacent. Le terme de « conduite » mérite, à ce titre, d’être conservé comme terme générique, pour désigner les comportements humains auxquels on attribue une intentionnalité consciente ou inconsciente. C’est dans cette acception qu’on le trouve utilisé en psychopathologie : conduites d’addiction, conduites anti-sociales, conduites d’échec et conduites suicidaires. B- Conduites suicidaires Le concept de « conduite » prône donc une approche intégrative de la problématique suicidaire. Elle collecte et analyse, comme nous l’avons déjà l’introduction, ce qui revient respectivement aux facteurs précisé dans psychologiques, évènementiels ou situationnels, à l’environnement social, et à la personnalité. Cette 27 dernière, évidemment, est considérée dans toutes ses dimensions : génétique, biologique, psychologique et sociologique [3]. Il est important de souligner l’ambivalence du geste suicidaire : volonté de mourir et volonté de changer sa vie, indissociablement liées. Le suicidant oscille entre ces deux tendances [48]. C- Etude sémiologique 1- Aspects sémiologiques descriptifs des conduites suicidaires a- Formes sémiologiques des conduites suicidaires Les conduites suicidaires revêtent deux formes opposées : - Le raptus suicidaire : est une forme impulsive, soudaine et explosive. Elle est d’ordre émotionnel auto destructrice se produisant au sein d’un paroxysme anxieux. Il s’agit d’un désir irrésistible de mettre fin à sa vie par les moyens souvent extrêmes dans leur choix et infaillibles pour atteindre leur cible funèbre. - Le suicide prémédité : longtemps camouflé, préparé et exécuté de sang froid. Le suicide se projette dans ce cas par une conscience hantée par l’idée de mort. Dans le dessein d’atteindre surement et efficacement cet objectif, le suicidant prépare, grâce à sa macabre imagination, sa propre finitude. b- Etapes du processus suicidaire S. Tribolet et M. Shahidi (2000) [49] décrivent, dans ce qui suit, la sémiologie des différentes étapes du processus suicidaire : - Idées suicidaires : La représentation mentale de l’acte ou idée de suicide peut être exprimé ou non par le sujet. Elle peut présenter un caractère obsédant, impulsif, organisé ou non, persistant ou labile (l’idée peut surgir, disparaître, se maintenir, revenir dans le champ de la 28 conscience). Ses corrélations avec l’histoire personnelle, familiale et sociale peuvent se révéler d’emblée ou parfois être moins évidentes. Sur le plan quantitatif, les différents degrés d’intensité, d’élaboration du désir de mort, des répercussions sur la vie sociale, relationnelle et professionnelle sont autant d’éléments intervenant dans le cheminement qui va de l’idée de suicide au passage à l’acte. Toute idée de suicide est potentiellement un suicide en cours de réalisation. - Syndrome pré suicidaire : Son intérêt est de décrire la sémiologie du suicide avant le passage à l’acte. Pour E.Ringel (1967), il s’agit d’un véritable syndrome constitué d’une triade symptomatique, composée : D’idées suicidaires de plus en plus obsédantes, véritable fuite vers les fantasmes du suicide ; D’un repli sur soi avec isolement progressif réalisant une restriction du champ de la conscience et de l’affectivité ; D’une inhibition de l’agressivité vis-à-vis d’autrui par désinvestissement graduel parfois au contraire par une tendance agressive. Cette symptomatologie, qui peut être qualifiée de prémonitoire, est souvent marquée par la présence d’une anxiété, d’une thymie dépressive et de modifications réactionnelles et relationnelles du patient vis-à-vis de son entourage. Par ailleurs, la facilité par le milieu est très souvent constatée. En effet, les conduites suicidaires se produisent dans les moments, les lieux et les circonstances de moindre intégration du sujet à son environnement social, familial et professionnel. Il semble que l’analyse de E.Ringel (1967) ait fortement inspirée la conception de la « crise suicidaire » qui a fait l’objet d’une conférence de consensus en l’an 2000 [50]. 29 - Crise suicidaire: La crise suicidaire est une crise psychique temporaire et réversible dont le risque majeur est le suicide. Comme toute crise, il s'agit d'une période de déséquilibre intense se caractérisant par trois grandes étapes : une période de désorganisation qui culmine en une phase aiguë avant de se conclure par une période de récupération. La phase aiguë se manifeste par un ensemble de réactions variant en intensité et allant jusqu'au passage à l'acte. La tentative de suicide ne représente qu'une des sorties possibles de la crise, les autres manifestations pouvant être la fugue, l'agressivité, l'abus d'alcool et de toxiques ou tout autre conduite de rupture permettant d'éliminer la souffrance causée par une situation difficile [51]. - Tentative de suicide : La tentative de suicide survient de façon impulsive ou préméditée. - Après la tentative de suicide : Le suicidant peut réagir sur le mode agressif qui prend souvent le masque de la réticence ou sur le mode de la minimisation avec parfois une euphorie qui succède à l’anxiété. 2- Les significations (ou fonctions) de la tentative de suicide Il est important de souligner l’ambivalence du geste suicidaire : volonté de mourir et volonté de changer sa vie, indissociablement liées. Le suicidant oscille entre ces deux tendances. L’approche compréhensive vise à décortiquer le sens ou la fonction de l’acte suicidaire par rapport aux différents contextes de sa survenue. Cette approche doit accompagner ou même, parfois, précéder la description sémiologique des conduites suicidaires. 30 Les tentatives de suicide, selon une analyse de P. Bernard et S. Trouve (1977) [48], peuvent avoir les significations suivantes : a- Une hétéro-agressivité: La conduite suicidaire ne revêt pas seulement un sens auto-agressif mais presque autant, dans la plupart des cas, celui d’un acte franchement agressif à l’égard de son entourage, particulièrement à l’égard de l’un de ses membres chez qui le suicidant pense créer une culpabilité et des remords : « A moi la mort, à toi le deuil ». L’autoagressivité est paradoxalement utilisée dans le sens hétéro-agressif. « Personne ne se suicide qui n’ait désiré la mort de quelqu’un » (Steckel). A l’inverse l’acte suicidaire peut devenir la seule issue où se trouve acculé le sujet par l’agressivité de son entourage. b- Un appel au secours Un appel avide et angoissé est probablement la signification que l’on fera toujours apparaître si on prend le temps. Elle s’associe pourtant aussi à une certaine agressivité à l’égard des personnes auxquelles cet appel s’adresse et auxquelles il est reproché de n’avoir pas suffisamment accordé d’attention à la personne du suicidant. Cette agressivité mêlée à l’appel au secours apparaît avec évidence dans certaines lettres de suicidants. L’intention, consciente ou non, du suicidant peut être aussi d’obtenir réparation de ce qu’il estime avoir été une frustration causée par un membre de son entourage, généralement précis et désigné au cours de l’entretien. c- Une réaction de fuite Cette réaction de fuite sert à éviter une échéance ou une sanction redoutée. « Il a fui dans la mort ». On sait que la fuite avec l’agressivité constituent l’un des deux modes les plus primitifs des réactions animales devant une situation menaçante. Devant une situation intenable le sujet retourne son agressivité contre lui. Ce caractère fait porter aussi sur l’acte suicidaire un jugement de valeur de « lâcheté », d’agressivité impuissante. 31 d- Une réaction catastrophique Il s’agit d’un état de désarroi où l’acte de suicide est totalement incohérent sans but, il aurait pu être tout autre, tuer ou allumer un incendie par exemple. Il s’agit manifestement d’un effondrement à un niveau très bas de la conscience, d’une sorte de panique dont le sujet ne garde qu’un souvenir très flou et durant laquelle toute fonction de vigilance a été suspendue. e- Une épreuve ordalique On parle d’une « appétence traumatophilique », qui est un fort désir de valider son existence en la risquant, comme dans le cas des sports dits « de l’extrême » ou des conduites à risque. Le suicidant, au lieu de choisir la mort lui-même, remet son destin au jeu du hasard ou, si l’on veut, s’en remet au « jugement de Dieu » par une épreuve ordalique qui décidera de sa vie ou de sa mort. I-7- Risque suicidaire et troubles mentaux Les troubles psychiatriques affectent une personne sur cinq chaque année. Ils sont responsables d’une forte mortalité par suicide, à laquelle s’ajoute la surmortalité non suicidaire, et d’une importante morbidité : baisse de productivité, mauvaise qualité de vie et handicap. [52] Le risque de suicide est significativement augmenté par rapport à la population générale au cours de plusieurs pathologies mentales comme en témoignent les suivantes études. A- Dépression et risque suicidaire Il y a, certes, des états morbides dont la particularité est d'entretenir avec le suicide des rapports donnés comme les plus intrinsèques : il s'agit des états dépressifs et en particulier ceux avec caractéristiques mélancoliques qui évoluent par crises récurrentes, à l'issue desquelles le suicide peut survenir sous la forme classiquement 32 décrite comme raptus, comme s'il était l'exécution soudaine d'une sentence de mort qui aurait été prononcée sans jugement [35]. Les analyses toxicologiques montrent que des sujets décédés de suicide, même s’ils ont bien souvent consulté dans les mois ou semaines précédant le geste, sont minoritairement traités par antidépresseurs, ces molécules n’étant retrouvées que chez 16 à 23 % des sujets [53] La pathologie dépressive est considérée comme responsable de suicides dans 30 à 85 % des cas examinés dans le cadre d’autopsies psychologiques, l’importance d’une reconnaissance diagnostique est donc majeure. En effet, la dépression est fréquemment sous-diagnostiquée, et par conséquent soustraitée. Ces enquêtes rétrospectives révèlent, qu’avant leur suicide, une minorité de déprimés recevaient un traitement antidépresseur adéquat alors que beaucoup d’entreseux avaient consultés un médecin. Même lorsque l’identification diagnostique est réalisée, la prise en charge thérapeutique classique de la dépression, c’est-à-dire articulée autour de la mise en place d’une chimiothérapie antidépressive, est loin d’être la règle [54]. Les sujets cliniquement déprimés ont un risque de décès par suicide multiplié par vingt par rapport à la population générale [55] et le risque de tentative de suicide concerne 40 % des sujets ayant fait un premier épisode dépressif. Il est donc extrêmement important de repérer chez tout suicidant les signes cliniques d’un trouble dépressif, particulièrement : - L’intensité de la symptomatologie dépressive ; - La présence d’une symptomatologie mélancolique avec en particulier l’existence d’idées délirantes ; - L’importance de la symptomatologie anxieuse et de l’agitation ; - Le sentiment de désespoir ; - L’existence d’une consommation de toxiques 33 En outre, des critères non symptomatiques, augmentant le risque suicidaire, doivent être aussi évalués, tels que : - L’âge (sujet jeune ou sujet âgé) ; - La présence d’un évènement de vie précipitant ; - L’isolement social ou affectif ; - L’existence de maladies somatiques ; - Troubles psychiatriques associées, particulièrement : Les troubles anxieux ; Les troubles addictifs ; Les troubles de la personnalité en particulier du cluster B (borderline, narcissique et histrionique) [56]. B- Troubles bipolaires et risque suicidaire N.Fouilhoux (2006) [57] cite une méta-analyse regroupant 30 études (réalisées entre 1937 et 1988), 18,9 % des 9 839 patients inclus (bipolaires et unipolaires) sont morts par suicide [58, 59]. Les facteurs de risque sont représentés par : - L’âge : Le risque suicidaire est plus élevé aux jeunes âges, en particulier l’année suivant le diagnostic [60]. Le début précoce des troubles (moins de 19 ans) favorise le développement de cycles rapides et l’abus de substances, éléments de sévérité dans l’évolution de la pathologie [61]. - Le sexe : Les résultats sont controversés. Selon l’étude nationale suédoise [60], le risque suicidaire est plus important chez les femmes (bipolaires et unipolaires). Selon une étude de Black et al. [62], le risque suicidaire est plus important chez l’homme bipolaire. - Les comorbidités : Elles sont respectivement présentes chez 31 % et 60 % des sujets atteints de trouble bipolaire de type I et de type II. Un quart des patients présentent plusieurs comorbidités [63] : Les conduites addictives 34 Les troubles anxieux Les troubles du comportement alimentaire sont moins souvent évoqués. Il existe une corrélation entre la sévérité du trouble bipolaire, un indice de masse corporelle élevé et la répétition des tentatives de suicide [64]. Les troubles de la personnalité sont retrouvés chez 82 % des patients bipolaires. Le risque suicidaire est plus important pour des personnalités marquées par des traits d’impulsivité. La personnalité antisociale est à risque d’inobservance thérapeutique. Les autres facteurs de risque : Antécédents personnels ou familiaux de tentatives de suicide. Antécédents personnels et familiaux de trouble de l’humeur : les antécédents personnels de dépression sévère sont hautement prédictifs de conduites suicidaires [65]. Stress psychosociaux : problèmes conjugaux, ruptures, deuils, difficultés économiques ou maladies. Mauvaise observance thérapeutique : le risque suicidaire augmente à l’arrêt du lithium [66]. C- Schizophrénie et risque suicidaire G. Gavaudan et al. (2006), notaient que malgré les progrès réalisés dans la prise en charge de cette pathologie, notamment l'introduction des traitements antipsychotiques, le taux de suicide reste élevé [67]. Il s'agit de la première cause de mort prématurée dans cette population. Le suicide concerne 9 à 13 % des sujets, ce qui représente un risque 20 fois supérieur à celui de la population générale [68]. Trente à cinquante pour cent de ces patients font au moins une tentative de suicide au cours de leur existence [69]. Les moments propices aux conduites suicidaires sont représentés par : 35 f- Les phases précoces de la maladie, en particulier la première année qui suit le diagnostic [70] ; g- Le premier épisode psychotique [71] ; h- Dans la semaine [72] et dans les trois mois [73] qui suivent la sortie des unités d'hospitalisation psychiatrique ; i- Un bon niveau d’insight : les données de la littérature sont consensuelles quant au lien entre un bon niveau d’insight et une augmentation du risque suicidaire [74]. L’intentionnalité suicidaire est intense comme en témoignent la létalité des moyens utilisés [75]: j- Défenestration et saut dans le vide (40 %) ; k- Intoxications médicamenteuses volontaires (27 %) ; l- Noyade (13 %) ; m- Pendaison (7 %) ; n- Automutilation par arme blanche (7 %) ; o- Blessure par arme à feu (7 %) ; p- Autres : immolation, empoisonnement, interposition sur la circulation (1 %). Les raisons invoquées pour justifier leurs tentatives de suicide sont [71]: q- La description de symptômes dépressifs (50 %) ; r- Des motifs d'ordre psychotique : idées de persécution, ordres hallucinatoires… (35 %) ; s- Perte d'un proche (25 %) ; t- Evénement de vie stressant (20 %) ; u- Victime d'abus physique et/ou de discrimination (6 %) ; v- Autres : plainte au sujet d'effets secondaires des traitements psychotropes, abus de substances, « fuite », désir d'attirer l'attention (18 %). 36 Le suicide possède une prévalence plus élevée dans le trouble schizoaffectif que dans n'importe quelle autre forme de schizophrénie. La forme paranoïde est également associée à un risque majoré. Le risque ne semble pas accru chez les patients souffrant de formes déficitaires [76]. Fréquente dans la schizophrénie, la dépression se manifeste chez 19 à 81 % des patients selon les travaux [77]. Cinquante à soixante-quinze pour cent des sujets suicidés souffrant de schizophrénie étaient déprimés. La dépression est fréquemment sous-diagnostiquée, et par conséquent sous-traitée. Les difficultés d'établir un diagnostic différentiel avec la symptomatologie négative peuvent expliquer cette carence de prise en charge. L'abus et/ou la dépendance à une ou plusieurs substances psychoactives concernent 47 % des sujets souffrant de schizophrénie au cours de la vie entière (contre 17 % dans la population générale) [78] : tabac dans 70 % des cas, alcool dans 47 % des cas, et cannabis chez 42 % des sujets [79]. La majorité des études incriminent l'alcool et la nicotine comme facteurs de risque de comportements suicidaires [80]. Il existe une association entre la fréquence des effets secondaires extrapyramidaux des neuroleptiques et le suicide des patients ayant une schizophrénie [81]. L'akathisie, en particulier, symptôme difficilement supportable pour les patients, peut conduire à l'émergence d'idées suicidaires. Enfin, un fonctionnement altéré dans divers domaines de l'existence (professionnel, affectif, cognitif) favorise le passage à l'acte suicidaire. Dépression et schizophrénie se trouvent associées dans quatre principales circonstances w- Le trouble dépressif concomitant de la phase aiguë x- La « dépression post-psychotique » affecte jusqu'à 30 % des sujets ayant 37 une schizophrénie [82]. Elle survient en moyenne huit mois après l'obtention de la rémission clinique. Les facteurs de risque de cet épisode, qui serait indépendant d'une éventuelle recrudescence du processus psychotique, comprennent : Sexe féminin ; Forme paranoïde ; Premier épisode psychotique (prévalence de 50 % au cours du premier épisode, vs 32 % au cours d'une récidive) ; Facteurs cognitifs : dévalorisation, bon insight ; Les symptômes thymiques au cours des troubles schizoaffectifs ; La dépression induite par les effets secondaires neurologiques des neuroleptiques : dépression akinétique, dépression akathisique, dysphorie. Le diagnostic rapide et le traitement précoce de tout épisode dépressif constitue donc une priorité dans la prise en charge des patients schizophrènes. D- Suicide et troubles anxieux Les données sur les liens entre les maladies anxieuses et la suicidalité dans son ensemble ne distinguent pas toujours clairement les idées suicidaires et les tentatives de suicide [84] Les troubles anxieux isolés sont moins corrélés avec le risque suicidaire. En revanche, leur association à d’autres troubles de l’axe I ou de l’axe II du DSM-IV jouerait un rôle aggravant [83]. Les données sur les liens entre les maladies anxieuses et la suicidalité dans son ensemble ne distinguent pas toujours clairement les idées suicidaires et les tentatives de suicide [84] 1- Trouble panique Parmi les symptômes associés à ces troubles, les attaques de panique pourraient représenter un facteur de risque plus spécifique [83]. Warshaw et al. (2000) ont suivi pendant 5 ans, 498 sujets souffrant de trouble 38 panique, et ont observé un comportement suicidaire dans 6 % des cas [85]. Ils identifient cinq facteurs de risque, à savoir le sexe féminin, les comorbidités thymiques, les abus de substance, les troubles du comportement alimentaire et les troubles de la personnalité. Plus récemment, Pilowski et al. (2006) retrouvent une association entre l’existence d’un trouble panique et l’idéation suicidaire uniquement, la comorbidité dépressive multipliant par trois la fréquence des idées de suicide [86]. 2- Stress post-traumatique Une étude récente (Wilcox et al., 2009) effectuée auprès de 1698 jeunes suivis pendant 15 ans montre qu’à 21 ans, sur les 1273 qui ont vécu un évènement traumatique précoce, 8% ont développé un stress post-traumatique. Des tentatives de suicide sont observées chez 2 % de ceux qui ont été traumatisés, 5 % de ceux qui n’ont jamais été traumatisés, et 10 % de ceux qui ont développé un stress posttraumatique. Le traumatisme en lui-même n’est donc pas déterminant s’il n’est pas compliqué de suites anxieuses persistantes [87]. 3- Anxiété généralisée Les données des liens directes entre l’anxiété généralisée et le risque suicidaire restent pauvres. 4- Phobie sociale Schneider et al. (1992) trouvent une augmentation des idées suicidaires chez les sujets souffrant de phobie sociale, y compris dans les cas où le trouble est isolé. Mais le risque de passage à l’acte n’est augmenté qu’en présence d’un autre trouble mental [88]. Cette notion est confirmée dans d’autres études ultérieures et met en lumière les liens entre phobies sociales et troubles de l’humeur. Ainsi, Perroud et al. (2007), examinant la comorbidité anxieuse chez 407 bipolaires avec ou sans tentative de suicide, trouvent une influence suicidogène uniquement en présence de phobie sociale qui précède souvent l’entrée dans la maladie bipolaire [89]. 39 5- Trouble obsessionnel compulsif Bien que la névrose obsessionnelle ne soit pas réputée pour ses liens avec la problématique suicidaire, Hollander et al. (1997) retrouvent des idées suicidaires chez plus de la moitie d’une cohorte de 710 patients souffrant de trouble obsessionnel compulsif, avec une tentative chez un patient sur huit. Cette suicidalité peut être considérée comme réactionnelle aux conséquences délétères de la névrose obsessionnelle sur la plupart des secteurs de l’existence, comme l’évolution professionnelle (66 %), les difficultés conjugales (64 %), les ruptures relationnelles (43 %) ou pertes d’emploi (22 %). Les conséquences suicidaires de la névrose obsessionnelle ne seraient donc pas liées à la maladie elle-même, mais à ses conséquences lointaines ou à des complications dépressives secondaires [90]. E- Conduites suicidaires et troubles de la personnalité Hawton et al. ( 2003) [91], enregistraient quarante-quatre pour cent des suicidants présentant une comorbidité entre l’axe I des pathologies psychiatriques et l’axe II du trouble de personnalité 1- Conduites suicidaires et trouble borderline de la personnalité Kullgren et al. (1998) situe le risque de décès par suicide sur la vie entière de 3 à 10 % chez les borderlines, soit un risque moyen actuellement admis de 7,8 % [92] Egler (2008) notait que les conduites addictives et les troubles dépressifs constituent aussi des facteurs de risque associés au trouble borderline [79]. 2- Conduites suicidaires associées à d’autres troubles de la personnalité y- La personnalité antisociale se caractérise par une tendance marquée à l’impulsivité et par la fréquence des conduites hétéro agressives, mais les taux de suicide y sont également élevés, de l’ordre de 5 % [93], sans que, comme il le fait remarquer Linehan et al., 2000, l’autoagression fasse partie de leurs critères diagnostiques [94]. z- Dans le cluster B, il n’existe que peu de données sur les personnalités 40 narcissiques et histrioniques. aa- Chioqueta et Stiles (2004), dans une étude portant spécifiquement sur le risque suicidaire de patients ambulatoires appartenant au cluster C, retrouvent 18 % de tentatives de suicide chez les personnalités évitantes, 14 % chez les personnalités obsessionnelles et 35 % chez les personnalités dépendantes [95]. F- Conduites suicidaires et abus de substances bb- Adès et Lejoyeux (2001), soulignent le lien étroit qui existe entre les conduites suicidaires et l’abus aigu ou chronique de l’alcool et les autres drogues [96]. cc- Arsenault- Lapierre et al. (2004), révèlent dans une méta-analyse portant sur 3275 suicides à travers le monde que les troubles liés à l’utilisation des substances nocives sont retrouvés dans 26 % des suicides, plus souvent chez les hommes (42 %) que chez les femmes (24 %). Plusieurs auteurs révèlent que la consommation d’alcool est retrouvée selon les études chez 10 à 73 % des suicidants [97]. dd- Hawton et al. (2003) repèrent chez les suicidants avec problèmes d’alcool, les caractéristiques suivantes : sont souvent des hommes plus âgés, vivant seuls, au chômage, souvent physiquement malades, ayant des scores d’agressivité et d’impulsivité importants, souffrant d’une comorbidité psychiatrique dans 92 % des cas, et de nature dépressive dans trois quarts des cas [91]. Chez les personnes plus jeunes, selon Kelly et al. (2004), les consommations massives ponctuelles d’alcool, sont également entachées d’un risque plus élevé de passage à l’acte suicidaire [98]. ee- En ce qui concerne les toxicomanes, 43 % des cocaïnomanes ont réalisé, selon A. Roy (2009) une tentative de suicide [99]. Chabrol et al. (2008) rapporte que la consommation de cannabis semble majorer les idées suicidaires [100], et plus particulièrement, selon W. Pederson, sur le long terme [101]. 41 G- Risque suicidaire et médicaments psychotropes 1- Les antidépresseurs Le suicide est la principale complication de la dépression et notamment de la dépression non traitée. La prescription d'antidépresseurs, qui permet de normaliser l'humeur, apparaît habituellement comme le mode de prévention le plus efficace des conduites suicidaires chez les déprimés [102]. 2- Benzodiazépines (BDZ). L'utilisation à long terme de BDZ peut masquer une maladie psychiatrique plus sérieuse et être impliquée dans l'augmentation du risque de suicide impulsif. Cet effet tardif résulte d'une dépression sous-jacente, qui est mal traitée (par une prescription de BZD inappropriée) et associée le plus souvent à l'abus d'alcool. La dépression reste donc le facteur essentiel dans le passage à l'acte suicidaire [102]. I-8- Populations particulières et risque suicidaire A- Risque suicidaire chez l’enfant La non-existence du concept de mort chez l’enfant pose le problème de la définition des conduites suicidaires. Le caractère de l’irréversibilité de la mort ne serait, selon la plupart des auteurs, acquis que relativement tardivement (vers 08 ans). Les enfants suicidants évoluent depuis leur naissance dans des interactions affectives et éducatives lourdement perturbées. Le contexte psycho-familial peut être caractérisé par : ff- Des carences affectives précoces. gg- Des sévices pathologiques et souvent physiques ; hh- Une distorsion majeure du schéma de la famille ; ii- Des parents porteurs de troubles psychologiques graves, jj- Des antécédents de suicide dans les générations antérieures, kk- Des évènements traumatiques à répétition. 42 Ces enfants sont en difficulté pour acquérir des repères de symbolisation indispensables à la bonne qualité de leur développement psychique. Selon D. Marcelli, les tentatives de suicide de l’enfant se font en référence à un milieu familial réel. Ce qui différencie ce type de passage à l’acte de ceux de l’adolescent, c’est d’abord que le but est tourné vers le désir de se réapproprier l’entourage affectif et non pas de s’en dégager. C’est aussi, de façon archaïque, un désir d’éviter, un désir de fuir une situation insupportable. Ce qui caractérise cette tentative de fuite, c’est le caractère massivement primaire de la souffrance qui exige qu’on y oppose la loi du tout ou rien [47]. Dervic et al. (2008) relève que le suicide accompli du jeune enfant reste exceptionnel : aux États-Unis le taux de suicide pour les 5-9 ans était de 0.01/100 000 en 2004. Pour les 5-14 ans le taux de suicide accompli est de 0,4/100 000 en France en 2003 et de 0,6/100 000 aux États-Unis en 2002. Le taux de suicide accompli augmente avec l’âge de l’enfant [103]. L’idéation suicidaire chez l’enfant semble en revanche répandue, même si peu d’études le confirment : pour une cohorte française 16 % des jeunes de moins de 13 ans ont eu des idées suicidaires [104]. D. Petot (2004) rapporte que les idées suicidaires chez les enfants sont beaucoup plus fréquentes que les tentatives de suicide et existeraient chez les deux tiers d’enfants dépressifs [105]. Sur le plan pronostique, les gestes suicidaires de l’enfant doivent être considérés comme des signes d’alarme majeurs compte-tenu de leur impacte sur le développement et le fonctionnement ultérieurs. Ils sont un facteur prédictif des gestes suicidaires chez l’adolescent [86], et l’idéation suicidaire avant l’âge de 11 ans serait associée à une augmentation des troubles de l’humeur et des troubles anxieux de l’âge adulte [106]. B- Risque suicidaire chez l’adolescent L’accord entre spécialistes, sur ce qu’il faut entendre par « acte délibéré » et par « mort », pose un problème chez l’adolescent [47]: 43 ll- La notion de l’irréversibilité de la mort devrait certes être acquise à l’adolescence, mais sa disponibilité au fonctionnement cognitif peut être entravée par des perturbations psychologiques. Elle peut aussi être balayée, même une fois acquise intellectuellement, sous l’effet d’un trouble transitoire marqué par une tempête émotionnelle ou une angoisse aiguë. mm- Il est encore plus difficile de préciser ce qu’est un acte « délibéré ». Pour tenter de le déterminer, les échelles d’intentionnalité sont largement utilisées avec les suicidants adultes. Avec les adolescents, celles-ci n’ont guère de sens, entre autres pour des raisons qui viennent d’être évoquées. De plus, elles ne reflètent qu’une vision reconstruite après coup et largement rationalisée de la crise suicidaire qui, à cet âge, est essentiellement caractérisée par une perte de contrôle. nn- La même remarque s’applique aux échelles de létalité, censées indiquer le risque du degré de mortalité encouru en fonction de la nature du geste commis et qui superposent abusivement savoir scientifique et savoir profane. Or, chez l’adolescent, toute attaque de soi, surtout quand elle est effectuée dans un état de perte de contrôle, est un indice de gravité à prendre avec le plus grand sérieux, indépendamment des conséquences immédiates pour la santé physique. Sur le plan clinique : oo- Une étude d’autopsie psychologique réalisée chez les suicidés de moins de 20 ans par D. Shaffer et al. (1996), révèle une forte prévalence des diagnostics psychiatriques au moment du geste suicidaire : 90 % des suicidés adolescents auraient un trouble psychiatrique avéré, essentiellement la dépression [107]. pp- La majorité des adolescents suicidants présentaient un trouble psychiatrique : En particulier la dépression, qui pourrait toucher jusqu’à 75 % des cas [108]. Les dépressions mineures et sub-syndromiques, significativement associées au risque de tentative de suicide chez l’adolescent et associées à des idées suicidaires dans 30 % des cas [109]. 44 Les troubles bipolaires : 20 % des patients bipolaires adolescents ont déjà fait un geste suicidaire [110]. L’abus de substances, particulièrement les ivresses aiguës répétées [111]. Insel et Gould (2008), rapporte dans une récente revue de la littérature les effets de « modeling » ou de contagion suicidaire chez les adolescents, les faits suivants : qq- Le recensement de cas de suicide dans les internats ou par contagion suite au suicide d’un proche ; rr- L’impact en termes de risque suicidaire de l’annonce de décès par suicide de célébrités vivantes ou fictives ; ss- Les pactes suicidaires établis par le web Les deux auteurs expliquent cette vulnérabilité des adolescents à la contagion suicidaire par deux facteurs : tt- Une recherche de modèles d’identification, avec un basculement des modèles des parents vers les pairs permettant l’apprentissage des comportements sociaux par imitation ; uu- Une difficulté cognitive développementale à empêcher un comportement impulsif peut entraîner une plus grande prédisposition à l’imitation de comportement à risque [112]. C- Risque suicidaire chez le sujet âgé Dès la fin du XIXe siècle, Emile Durkheim notait que les taux de suicide progressaient avec l'avancée en âge. Harwod (2000) souligne que le taux de suicide des personnes âgées de plus de 65 ans est le plus élevé des groupes d’âge dans deux tiers des pays du monde, essentiellement dans les pays industrialisés. Les tentatives de suicide sont proportionnellement moins fréquentes chez l’âgé qu’aux autres âges de la vie, et les équivalents suicidaires, tels l’interruption des traitements ou le refus de soins, sans doute nombreux, ne sont pas comptabilisés [113]. 45 Plusieurs études, dont celle de A. L. Beautrais (2002) [114], soulignent l’importance de la dépression du sujet âgé comme le principal facteur de risque suicidaire. Elles notent que la prévalence des épisodes dépressifs majeurs dans la population générale de plus de 65 ans est estimée entre 1 et 2 %, celle des dépressions mineures (subsyndromiques) entre 13 et 27 %. K. Suominen et al. (2004) rapporte que la proportion des états dépressifs non reconnue chez la personne âgée est estimée à 40 %, ce qui est significativement supérieur à ce qui est observé chez les personnes plus jeunes [115]. Les spécificités cliniques de la dépression du sujet âgé peuvent rendre son dépistage difficile. Les formes atypiques peuvent se traduire par : vv- Une dépression masquée à forme somatique ; ww- Une dépression hostile ; xx- Une dépression anxieuse ; yy- Une dépression délirante ; zz- Une dépression avec déficits cognitifs (dépression pseudo-démentielle) [116]. Sur un autre registre clinique, sa coexistence avec une détérioration cognitive, comme dans la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentée, tend à modifier l’expression de la plainte dépressive mais pourrait être un facteur précipitant d’un passage à l’acte [117]. Les affections somatiques chroniques, douloureuses ou invalidantes peuvent déclencher un état dépressif chez la personne âgée L’isolement social et le veuvage sont considérés comme des facteurs psychosociaux de risque suicidaire. Les veufs sont plus vulnérables avec un taux de suicide estimé à environ 8 fois plus que celui observé chez les veuves [118]. 46 I-9- Hypothèses étiopathogéniques des conduites suicidaires Les différentes théories du suicide se complètent plus qu’elles ne s’excluent. L’étude du suicide mobilise différentes disciplines, sans nécessairement les inciter à travailler ensemble [2]. A- Approche sociologique Le suicide est conçu, selon ce point de vue, comme un fait social complexe, mais régulier et prévisible, en lien avec le degré de cohésion et de santé sociale d’un groupe. Ainsi, tout affaiblissement de cette cohésion serait à l’origine d’une mauvaise intégration sociale, créant un terrain propice à l’émergence du phénomène suicidaire. Selon Durkheim (1897), chaque société est prédisposée à fournir un contingent prédéterminé de morts volontaires. V. Caillard et F.Chastang (2010) [84] mettent en relief, dans ce qui suit, les principales caractéristiques de l’approche sociologique et ses références essentielles à la cohésion sociale et les liens entre l’individu et le groupe : 1- Les quatre principaux types de suicide selon Durkheim a. Le suicide fataliste Il résulte d’une vie sociale extrêmement réglée ou réglementée, on parle alors d’excès de régulation ou d’excès de réglementation. Les marges de manœuvre individuelles sont réduites par un surcroit du contrôle social et de ses normes. La discipline sociale exerce sur l’individu une pression tellement oppressive qu’il ne peut rien faire pour s’y opposer. b. Le suicide altruiste Il caractérise les sociétés dont les membres sont fortement intégrés, on parle alors d’excès d’intégration. L’individu, par son suicide, sacrifie sa propre vie pour l’intérêt da sa communauté sociale. L’obéissance et la soumission aux valeurs collectives 47 mettent le devoir de servir et de protéger le groupe social au dessus de toute considération individuelle. c. Le suicide égoïste Si l’on convient d’appeler égoïsme l’état où le moi individuel s’affirme avec excès aux dépens du moi social, nous pourrons donner le nom de suicide égoïste au type particulier de suicide qui résulte d’une individuation démesurée. Le suicide égoïste est lié à un défaut d’intégration des individus dans les groupes sociaux. Présence ici, à l'inverse du suicide « altruiste », d'une intégration faible, d'une individualisation démesurée et qui s'affirme au détriment du moi social. d. Le suicide anomique En sociologie, l'anomie est une notion développée par Emile Durkheim (1858-1917) pour désigner certaines situations de dérèglement social, d'absence, de confusion ou de contradiction des règles sociales. Pour lui, l'anomie est une conséquence de la division du travail qui isole les individus et fait régresser la solidarité ("De la division du travail social", 1883). L'incapacité des règles sociales à limiter les désirs individuels engendre une déception croissante et le sentiment d’aliénation et d'irrésolution ("Le suicide", 1897). Dans le suicide anomique, l’individu se suicide parce que ses désirs ne rencontrent plus de limites, l’anomie étant aussi définie par Durkheim comme étant « le mal de l’infini ». Les désirs deviennent insatiables : « ainsi, plus on aura et plus on voudra avoir, les satisfactions reçues ne faisant que stimuler les besoins au lieu de les apaiser ». Le suicide était à l’époque de Durkheim un phénomène essentiellement urbain, plus fréquent chez les hommes que chez les femmes [25]. 2- Halbwachs et le suicide a. Notion de « genre de vie » 48 Halbwachs en 1930 mettait l’accent sur l’importance du mode de vie des personnes et définit la notion de « genre de vie ». Il oppose genre de vie rural au genre de vie urbain. Le passage d’un mode de vie rural à un mode de vie urbain suppose une recomposition nécessaire, lente et difficile des rapports entre les hommes. Le mode de vie rural constituait selon lui un équilibre stable pour les relations entre individus avant l’ère de l’industrialisation. b. Théorie de la disqualification sociale comme cause de suicide Pour Halbwachs, les causes du suicide sont à rechercher dans les obstacles de l’intégration de l’homme dans sa société, dans ce que l’on peut appeler la « disqualification sociale ». L’homme disqualifié est désespéré, et ce désespoir est source de solitude et de détresse psychologique qui peut se manifester sous plusieurs aspects. C’est donc la rupture des liens fondamentaux rattachant l’individu à la société qui est ainsi analysée et mise en avant dans cette perspective de compréhension du suicide. Ces liens peuvent être déclinés : En liens de filiation : s’imposant à l’individu dés sa naissance et contribue à son équilibre affectif en lui assurant stabilité et protection ; En liens d’intégration : relevant de la socialisation secondaire au cours de laquelle l’individu entre en relation avec les autres et apprend à respecter les normes et les règles des institutions ; En liens de citoyenneté : reposant sur le principe d’appartenance à une nation dans laquelle un individu se voit reconnaître des droits et des devoirs. Ces trois liens sont interdépendants et constituent ce que Halbwachs appelle un « genre de vie », et c’est à partir du moment où le genre de vie se transforme que ses liens qui unissent l’homme à la société peuvent se distendre, se fragiliser jusqu’à se rompre, laissant ainsi l’individu en proie à la détresse et confronté au sentiment d’être inutile [40]. 49 B- Approche biologique Les études biologiques ciblent principalement le repérage des facteurs biologiques et génétiques corrélés avec le risque suicidaire. 1- Les facteurs génétiques Ansseau M., Pitchot W. [119], rapportent les principaux facteurs génétiques impliqués dans le suicide : Les études familiales ainsi que les rares études de jumeaux et d’adoption sont en faveur de l’existence d’une vulnérabilité génétique aux conduites suicidaires [120]. Treize études sur un total de 14 ont mis en évidence une augmentation du risque suicidaire dans la famille au premier degré des sujets décédés par suicide. L’étude réalisée chez les Amish de Pennsylvanie présente un intérêt tout particulier : sur un total de 26 suicides recensés sur une centaine d’années, les trois quarts se retrouvaient dans 4 familles caractérisées également par une forte incidence de troubles de l’humeur ; cependant, d’autres familles présentant une incidence équivalente de troubles de l’humeur ne comportaient aucun cas de suicide, suggérant qu’un facteur génétiquement déterminé indépendant du trouble de l’humeur puisse être impliqué dans les comportements suicidaires [121]. Par ailleurs, l’ensemble des études ayant étudié la concordance des suicides ou tentatives de suicide chez les jumeaux a mis en évidence un taux supérieur chez les jumeaux monozygote (13.2%) comparé aux jumeaux dizygotes (0.7%) [122]. 50 Enfin, les études d’adoption ont trouvé une augmentation des taux de suicide chez les parents biologiques comparés aux parents adoptifs de sujets adoptés précocement qui s’étaient suicidés [123]. D’autres études de jumeaux, selon une revue de Brent et Mann (2005) [124], apportent des arguments très convaincants en faveur d’une composante génétique dans la vulnérabilité aux conduites suicidaires, celle-ci peut atteindre 50 à 60 p. 100 de l’ensemble de la variance totale pour les suicides et les tentatives de suicide graves. J. Brezo et al. (2008) [125], passe en revue les études d’association génétique des phénotypes suicidaires publiées pendant trente ans. Les auteurs notent les faits suivants : - La recherche en épidémiologie génétique a montré que les gènes contribuent au risque de suicide ; - Malheureusement, rapportent-ils, les trente premières années ont fourni peu d’informations sur les contributeurs génétiques spécifiques ; - Les recherches futures peuvent bénéficier de l’apport d’une sélection de gênes candidats, en examinant gênes-environnement et interaction gêne-gêne. 2- Médiateurs cérébraux a- Sérotonine De nombreux travaux suggèrent que la diminution de la neurotransmission sérotoninergique constitue un facteur de risque suicidaire. - Études post mortem V. Arango et al. (1997) [126], retrouvent : Une diminution des taux de sérotonine (5-HT) ou de son principal métabolique, l’acide 5-hydroxy-indol-acétique (5-HIAA) dans le tronc cérébral et le cortex préfrontal ; Une diminution du nombre de transporteurs de la sérotonine ; 51 Une augmentation (peut être compensatrice) des récepteurs post-synaptiques 5HT 1A, 5-HT2A et 5HT2C au niveau du cortex préfrontal. La convergence d’anomalies au niveau du cortex préfrontal ventromédian, selon J. Mann (2003), pourrait être spécifique du suicide (indépendante de la dépression) et indiquer le rôle clé de cette région du cerveau dans la vulnérabilité suicidaire [127]. - Dysfonctionnement sérotoninergique chez les suicidants Il existe des difficultés d’étudier le turnover de la 5-HT dans le cerveau humain vivant. Plusieurs techniques ont été développées afin d’étudier des marqueurs du système sérotoninergique central, au niveau périphérique. Mesure du taux du 5-HIAA dans le liquide céphalorachidien des suicidants Historiquement, Marie Asberg a mis en évidence dés 1976 une distribution bimodale des concentrations de 5-HIAA dans le liquide céphalo-rachidien de patients déprimés [128]. Quarante pour cent des patients présentant un taux bas de 5-HIAA avaient fait une tentative de suicide au cours de l’épisode dépressif comparés à seulement 15 % dans le groupe à 5-HIAA normal ou élevé ; enfin, les déprimés avec concentration en 5-HIAA abaissée avaient réalisé des tentatives de suicide plus « violentes » que les autres patients. De plus, un taux diminué de 5HIAA est apparu associé à un risque ultérieur de suicide : au cours d’un suivi d’un an, 21% des déprimés avec 5-HIAA bas se sont suicidés comparés à seulement 2 % des déprimés à taux de 5-HIAA normal ou élevé [129]. Au total, l’ensemble de ces résultats suggère qu’une diminution de la neurotransmission sérotoninergique pourrait représenter un marqueur trait d’un risque suicidaire augmenté. b- Noradrénaline et Dopamine Les différentes mesures de la neurotransmission noradrénergique n’ont guère apporté d’éléments convaincants en faveur d’une implication dans le comportement suicidaire 52 [130]. Par contre, les études concernant un rôle éventuel de la dopamine paraissent plus cohérentes [119]. : - Des concentrations basses du métabolite principal de la dopamine de l’acide homo-vanillique (HVA) dans le liquide céphalo-rachidien pourraient constituer un facteur de risque au moins aussi fiable du comportement suicidaire que des taux bas de 5-HIAA et posséder une valeur prédictive d’un risque suicidaire ultérieur [131] ; - Des études plus récentes utilisant des mesures urinaires ou le test neuroendocrinien à l’apormorphine vont dans le même sens [132]. 3- Axe hypothalomo-hypophyso-surrénalien L’augmentation de l’excrétion urinaire des métabolites du cortisol chez les patients déprimés a été le premier paramètre biologique proposé dans l’estimation du risque suicidaire [133]. Par la suite, plusieurs investigateurs évaluant les concentrations plasmatiques et urinaires de cortisol ont suggéré une relation entre l’hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le comportement suicidaire qui n’a pas pu être confirmée [119]. Un résultat pathologique au test de suppression à la déxaméthasone a également été relié par certains auteurs au comportement suicidaire du déprimé. Cependant, ces résultats restent controversés [130]. 4- Cholestérol : - Une étude suédoise qui a suivi 50 000 personnes pendant 7 années a mis en évidence une augmentation du risque suicidaire chez les hommes avec taux de cholestérol bas [134] ; - Une autre étude ayant suivi 351 000 hommes pendant 12 ans a aussi confirmé l’augmentation du risque suicidaire associé à un taux de cortisol inférieur à 160 g/dl [135]. - Même s’il existe des études négatives, une méta analyse de 18 études publiées a mis en évidence un risque accru de suicide à la fois chez les hommes que chez les femmes avec taux de cholestérol bas [136]. 53 5- Les modèles intégratifs Récemment, des modèles intégratifs sont mis en valeur pour permettre une meilleure compréhension des conduites suicidaires. C’est ainsi, comme il le souligne A.Malafosse (2010) [137], que des modèles dits de « stress- diathèse » et d’interaction gène-environnement (G x E) proposent que la variabilité génétique entre les individus explique les différences observées entre eux quant à leur vulnérabilité aux évènements traumatiques qu’ils peuvent vivre. Les études se font à deux niveaux : Gènes de la vulnérabilité suicidaire Les études ont été axées sur les gènes des protéines majeures du système sérotoninergique dont l’hypofonctionnement était incriminé chez les déprimés suicidants. Deux gènes, d’après A.Malafosse , ont fait l’objet de méta-analyses suggérant leur implication dans la vulnérabilité suicidaire : Le gène codant l’enzyme de synthèse de la sérotonine : la tryptophane hydroxylase 1 (TPH 1) [138] ; Le gène codant le transporteur de la sérotonine (5- HTT) [139] Études d’interaction gène-environnement L’épidémiologie génétique a mis en évidence que la vulnérabilité aux conduites suicidaires est très probablement déterminée par des facteurs génétique et des facteurs environnementaux. L’hypothèse testée dans ces études est que des variants génétiques modulent la réponse des individus à un facteur environnemental. L’étude de A.Caspi et al., citée par A.Malfosse, rapporte une interaction entre un variant du promoteur du gène du 5-HTT et des évènements psychosociaux survenus au cours des 5 dernières années [140]. Considérés séparément le polymorphisme de 5-HTT et le nombre de facteurs psychosociaux ne modifient pas significativement le risque suicidaire. Seule leur combinaison (présence d’au moins un allèle court du promoteur et plus de 4 facteurs psychosociaux) augmentent significativement le risque. 54 C- Approche psychopathologique 1- Psychanalyse et suicide a. Le point de vue de Freud La deuxième théorie freudienne des pulsions repose sur la distinction des pulsions de vie et des pulsions de mort : Les pulsions de vie ou Eros (instinct de vie) enveloppent dans une même unité la conservation de soi et la conservation de l’espèce, comme celle de la libido narcissique et de la libido objectale. Le but d’Éros est la liaison : établir des unités plus vastes, et ainsi de persister. Cette tendance se retrouve dans l’organisme individuel en tant qu’il cherche à maintenir son unité et son existence. Les pulsions de mort ou Thanatos (instinct de mort) ont pour but la dissolution des assemblages, le retour à l’inorganique : « le but de toute vie est la mort …les choses inanimées existaient avant les vivants » (Freud 1920). La projection de la pulsion de mort sur les objets extérieurs donne les tendances destructives. En revanche, l’auto-agressivité est le retournement de cette pulsion sur le sujet. S. Freud a contribué à la compréhension du suicide, particulièrement par son texte : Deuil et mélancolie [141], publié en 1917. Une comparaison entre le deuil et la mélancolie, selon l’analyse freudienne, souligne les distinctions suivantes : Le deuil : correspond à un état normal, non pathologique. Il s’agit d’une réaction à la mort d’un être cher ou à la perte d’un objet abstrait investis libidinalement. Il s’en suit un douloureux travail de deuil. Une fois que le « travail de deuil » s’acheve, le Moi redevient « libre et sans inhibition » ; La mélancolie : définie par Freud comme « une dépression profondément douloureuse, une suspension de l’intérêt pour le monde extérieur, la perte de la capacité d’aimer, l’inhibition de toute activité et la diminution du sentiment d’estime de soi qui se manifeste en des auto-reproches et des auto-injures et va jusqu’à l’attente délirante du châtiment ». 55 Le risque suicidaire, chez le mélancolique, est très élevé : la seule issue pour sortir de son monde catastrophique est la mort. Freud présuppose trois conditions à l’origine de la mélancolie : la perte de l’objet, l’ambivalence envers l’objet et la régression de la libido dans le moi. L’acte suicidaire procède du retournement sur le sujet de l’impulsion meurtrière initialement destinée à l’objet. Le Moi se détruit en se traitant lui-même comme un objet auquel était originairement rattachée l’hostilité. Le suicide, selon Freud, est une forme d’homicide : « nul n’est à même de trouver l’énergie psychique de se tuer, à moins de commencer par tuer quelqu’un à qui il s’est identifié ». Pour Rosenfeld (1971) [142], les composantes agressives et destructrices du narcissisme sont déterminantes. Lorsque les composantes destructrices sont exacerbées, l’objet est menacé, tout comme le self, avec un désir de mort mégalomaniaque comme une solution à tous les problèmes. Kernberg (2001) stipule que le self est identifié à l’objet haï, et l’auto-élimination devient la seule issue pour attaquer l’objet [143]. b. Le point de vue de Mélanie Klein : Si la position schizo-paranoïde aboutit à projeter la haine sur l’objet, la position dépressive fait converger bons et mauvais objets, avec naissance d’une culpabilité mortifère liée aux fantaisies sadiques dirigées vers l’objet. Le suicide peut alors constituer une solution pour protéger l’objet [84]. 2- L’approche systémique Pour les systémiciens, le suicide ou sa tentative, tout passage à l’acte à vrai dire, ne sont pas seulement une caractéristique du sujet (ou patient), mais aussi une priorité du système, du contexte dans le quel ce sujet évolue [84] : 56 a- La dimension relationnelle Pour Vallée (1988) [144], la tentative de suicide est d’emblée située sur le plan des interactions familiales. Cet auteur distingue les familles à transactions suicidaires et les familles à transactions mortifères. Dans tous les cas, le discours des survivants du suicide est toujours le même : déni et banalisation qui invalident toute démarche psychologique de mise en perspective, de recherche de sens et d’expression de la souffrance : b- Les transactions suicidaires La tentative de suicide a ici une fonction positive d’appel, ce qui heurte le sens commun ; le suicidant met sa mort dans l’enjeu, même s’il n’en a qu’une conscience diffuse. Si l’appel est entendu, la tentative de suicide est paradoxalement réussie : le sujet a tenté sa mort comme réification de la menace d’exclusion et a mis cette problématique privée sur la place publique. La honte entre alors souvent en scène, d’où peut-être les banalisations subséquentes. Si l’appel n’est pas entendu (banalisation, intervention curative trop tardive), le risque de récidive est grand et le risque létal s’accroît. c- Les transactions mortifères La problématique en cause est celle de l’exclusion vraie d’un des membres du système familial. Cela peut advenir à l’occasion d’un phénomène intercurrent dans le cycle de vie de la famille, mettant en scène dans le réel la menace d’exclusion d’un des membres, qui devient vraie. La désignation du membre qui doit disparaître n’est pas labile. Elle garde toute sa force même quand le suicide est « manqué ». La tentative de suicide n’a ici aucune valeur d’appel, elle n’est qu’un suicide raté. Dans ce type de transaction, le suicide, s’il fallait le caractériser psychologiquement, serait plutôt de l’ordre du sacrifice, du renoncement, du passage, de l’ordalie ou de la vengeance. D- Les évènements de vie stressants 57 1- Définition : Un évènement de vie (EV) est défini comme un changement extérieur au sujet suffisamment rapide et important pour entraîner une discontinuité dans la vie de celui-ci. Les évènements de vie peuvent à la fois constituer une cause directe ou un facteur déclenchant mais aussi interagir avec d’autres causes. La relation entre évènements de vie et d’autres facteurs de risque de suicide est donc complexe [145]. 2- Processus de stress Un paradigme du processus de stress, cité par K.Ritchie et D.Villebrun [145], a été proposé par R. Lazarus et al. [146] qui distingue la source de stress (EV) des processus de médiation et des facteurs de modération. Les évènements de vie sont considérés en fonction des facteurs de médiation et de modération qui leur sont associés ensuite en fonction du moment de leur impact sur le cycle de vie. a- Les facteurs de modération Un des facteurs majeurs de modération est le soutien social. Ce dernier a un effet tampon entre les évènements de vie indésirables et les conduites suicidaires. Le soutien social représente un facteur modérateur important en atténuant l’effet des évènements de vie et probablement aussi en réduisant le désespoir et l’appréciation négative. Son absence pourrait, en revanche, augmenter la vulnérabilité individuelle. b- Les facteurs de médiation Ils sont en rapport avec les éléments de résilience individuelle tels que le jugement, la capacité à générer des solutions efficaces face à un problème. Il s’agit de facteurs cognitifs liés à l’analyse et à l’adaptation à une situation nouvelle qui constituent un lien intermédiaire important entre les évènements de vie et la probabilité de suicide. J. Adam et M. Adam (1993), citent parmi les déficits cognitifs empêchant les suicidants à résoudre concrètement des problèmes lorsqu’ils se trouvent confrontés à des évènements défavorables : - La rigidité ; - Les pensées dichotomiques ; 58 - L’inaptitude à concevoir des solutions alternatives [147]. c- Impact du cycle de vie Les évènements de vie graves se déroulent tout au long de la vie, cependant leur impact diffère selon l’âge de leur survenue. Chez l’enfant Les abus dans l’enfance ont été reliés à la fois de façon directe au suicide chez l’adolescent et indirectement par les addictions [148] et également au comportement suicidaire ainsi qu’à l’auto-agressivité chez l’adulte [149]. Chez l’adolescent La relation temporelle entre évènements de vie et tentative de suicide semble plus distale chez les sujets adultes qu’à l’adolescence, peut être en raison de l’intervention de processus cognitifs. En ce qui concerne les évènements déclencheurs, interviennent principalement les problèmes au sein de la famille, surtout les soucis financiers et les désaccords familiaux, suivis par les conflits avec le ou la partenaire et les problèmes scolaires [150]. Chez l’adulte Un vaste échantillon de population de jumeaux adultes a montré une association entre tentative de suicide et perte de travail, problèmes de logement et divorce [151]. Chez la personne âgée Les évènements de vie stressants tels que la perte d’un partenaire ou d’amis, d’un emploi et la maladie, associés aux effets cognitifs de médiation à caractère négatif, en particulier le désespoir [152], rendent compte des forts taux de suicide constatés dans cette population. E- Modélisations cognitives des conduites suicidaires 59 Dans ces modèles, le processus suicidaire est représenté en termes de cascades de déficits et de dysfonctionnements cognitifs. Ils ouvrent des perspectives de recherche et de travail psychothérapeutique dans le domaine de la prévention des récidives. A. Jakala et F.Jollant [153], décrivent, entre autres, deux modèles cognitifs caractérisés par les aspects suivants : 1- Le modèle du cri de douleur (cry of pain) Williams et Pollock (2001) [154] conceptualisent le suicide comme la réponse (le cri) à une situation impliquant trois composantes : défaite, absence de fuite et absence de secours. Le processus suicidaire se déroule en trois étapes : a. Le sujet suicidant présenterait une sensibilité aux signaux de perte, de défaite et de rejet. Certains travaux ont mis en évidence un biais attentionnel des suicidants vers certains types de signaux négatifs [155]. Ce biais est retrouvé chez des suicidants mais pas chez des patients déprimés non suicidants. b. Après cette étape, le suicidant aurait une tendance plus grande à se sentir piégé. Un des principaux résultats des études cognitives est celui d’un déficit de résolution des problèmes chez les suicidants [156] et les sujets avec idées suicidaires. c. Le suicidant aurait enfin plus de difficultés à envisager des solutions positives. La capacité à générer des évènements positifs est significativement corrélée aux mesures de désespoir [157]. Le désespoir apparait donc moins comme le fait de voir l’avenir en négatif, que comme l’incapacité à voir l’avenir en positif (absence d’espoir). 2- Modèle de Wenzel et Beck Le modèle de Wenzel et Beck [158] repose sur trois composantes : 60 a. Des facteurs constitutionnels de vulnérabilité (variables stables dans le temps, semblables aux traits) : parmi ces facteurs, on retrouve un style cognitif mal adapté de type trait, souligné par Beck, pour deux raisons : Les individus présentant une vulnérabilité aux conduites suicidaires ont tendance à répondre avec ce style cognitif même lorsqu’ils ne présentent pas de symptômes psychiatriques ou en dehors d’une crise suicidaire ; Le « contenu » de ce style cognitif constitue plus une vision du monde, qu’un style cognitif associé à un type de trouble. b. Des processus cognitifs associés aux troubles psychiatriques (incluant des pensées mal adaptées et un traitement perturbé de l’information) : leur contenu varie en fonction de la sévérité des symptômes et de la pathologie ; c. Des processus cognitifs associés aux conduites suicidaires sont notamment le désespoir et une « désorientation cognitive » observée dans le moment précédant la tentative de suicide. Cette désorientation est appelée « fixation attentionnelle » par Beck et représente une capacité attentionnelle réduite, notamment à une préoccupation pour le suicide comme unique solution. 61 Chapitre II : Population et méthodes 62 II-1- Type d’étude Il s’agit d’une étude descriptive à recrutement prospectif portant sur un échantillon de patients admis au service des urgences médico-chirurgicales du centre hospitalouniversitaire d’Oran après une tentative de suicide. II-2- Durée de recrutement La durée de l’étude s’étale sur une période de 20 mois du 01-08-2010 au 31-03-2012. II-3- Lieu de recrutement Le recrutement des patients a été fait : Soit directement au niveau du service des urgences médico-chirurgicales (UMC) du centre hospitalo-universitaire (CHU) d’Oran. Soit après leur hospitalisation au service des UMC du CHU d’Oran puis leur orientation à notre consultation au niveau du dispensaire d’hygiène mental (DHM) d’Oran et / ou à l’établissement hospitalier spécialisé (EHS) en psychiatrie de Sidi Chami d’Oran II-4- Choix de la population-cible 1- Critères d’éligibilité : Critères d’inclusion : Un échantillon de 100 patients admis au service des UMC du CHU d’Oran après une tentative de suicide durant la période allant du 01-08-2010 au 31-032012. Patient âgés de plus de 15 ans. Critères d’exclusion : Patients âgés de moins de 15 ans Patients difficiles à évaluer en raison de l’importance de leurs séquelles somatiques d’autolyse 63 2- Dénomination de l’échantillon d’étude Notre échantillon sera désigné par deux appellations : « Patients suicidants » : en cas de recueil et d’analyse des variables propres à leur évaluation. Nous retenons la définition suivante : le suicidant est celui qui a commis un geste suicidaire non mortel. Un « primo suicidant » est celui qui vient d’effectuer son premier geste suicidaire. Alors qu’un « récidiviste » est celui qui a, en plus de son geste suicidaire, des antécédents de tentative de suicide. « Tentatives de suicide » en cas de recueil et d’analyse des variables propres à leur évaluation. Nous retenons la définition de l’organisation mondiale de la santé (OMS) concernant la tentative de suicide : « Tout acte délibéré, sans issue fatale, visant à accomplir un geste de violence sur sa propre personne ou à ingérer une substance toxique ou des médicaments à une dose supérieure à la dose thérapeutique. Cet acte doit être inhabituel. Les conduites addictives sont donc exclues ainsi que les auto-mutilations répétées et les refus de s’alimenter ». II-5- Collecte des variables Présentation de la fiche d’enquête (voir Annexe I) L’évaluation des patients suicidants a été faite par moi-même (l’initiateur de la présente étude) Les données seront triées puis analysés avec le logiciel SPSS, permettant aussi bien une analyse uni-variée par calcul de fréquence de chaque variable qu’une analyse bi-variée par croisement de variables et donc une possibilité d’établir des relations entre elle. L’analyse porte sur le calcul de fréquences des différentes variables de l’étude. 64 Le test statistique chi 2 (Test χ2) sera utilisé pour la comparaison des fréquences Le seuil de signification statistique est inférieur ou égal à 5 % (p ≤ 0,05). Il s’agit d’une convention très largement adoptée. Un seuil de 5 % réduit à une proportion acceptable le rôle du hasard puisque celui-ci ne va intervenir que dans 5 cas sur 100 pour expliquer la différence observée. II-6- Formulation des objectifs de l’étude 1- L’Objectif principal de notre étude est de déterminer les caractéristiques cliniques d’un échantillon de patients suicidants admis aux urgences médicochirurgicales (UMC) du CHU d’Oran. Pour atteindre cet objectif, nous allons utiliser deux approches diagnostiques : Une approche catégoriale permettant de déterminer la présence l’absence de troubles ou mentaux diagnostiqués sur l’axe I du DSM IV (Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition) chez la population d’étude ; Une approche dimensionnelle par l’utilisation de l’échelle de MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale), pour évaluer l’absence ou la présence d’une dépression, chez la population d’étude. 2- Objectifs secondaires Déterminer, dans une perspective systémique structurale, la présence ou l’absence des caractéristiques familiales relationnelles centripètes et/ou centrifuges des suicidants de notre échantillon d’étude ; Déterminer les caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée Il s’agit de déterminer : Leurs caractéristiques sociodémographiques Les caractéristiques descriptives de leurs tentatives de suicide 65 II-7- Choix des variables Les variables sélectionnées sont en rapport avec la structure transversale de l’étude et dont les différents objectifs visent à identifier certains facteurs de risque associés aux tentatives de suicide. Nous allons définir les différentes variables dans un ordre similaire à celui de la fiche d’enquête établie dans le cadre de la réalisation de ce travail. Les caractéristiques sociodémographiques : Âge, sexe, niveau scolaire, statut marital, statut professionnel Les caractéristiques de la tentative de suicide : 1- Tentative de suicide préméditée ou non. 2- Communication de l’intention suicidaire ou non. 3- Moyens utilisés : Pendaison Précipitation/défénestration Arme blanche Produits caustiques (Préciser) Médicaments (Préciser) Autres 4- Motifs invoqués : Conflits avec les parents. Dispute avec la marâtre. Conflits affectifs. Grossesse hors mariage. Echec scolaire. Echec professionnel. Refus de la maladie. 66 Mobiles psychopathologiques. Autres 5- Antécédents personnels de tentative de suicide Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial Le système, selon Bertalanffy, est un ensemble de parties en interaction entre elles et avec leur milieu (en grec : système signifie assemblage). F.de Saussure disait que le système était « une totalité organisée, faite d’éléments solidaires ne pouvant être définis que les uns par rapport aux autres, en fonction de leur place dans cette totalité ». La structure de la famille est considérée comme un système relationnel qui dépasse et articule entre elles les diverses individualités qui le composent. Les systémiciens rappellent que toute famille est un système vivant qui comprend des éléments en interaction les uns avec les autres et qui évoluent selon les cycles faits de l’alternance de plans d’équilibre homéostatique et de périodes de transformation. Dans les systèmes familiaux pathologiques comportant des dysfonctionnements relationnels, la crise représente l’impossible transformation de la famille qui se trouve bloquée dans son cycle de développement. Le poids de la responsabilité du nonchangement est alors « délégué » à l’un des membres de la famille, le patient désigné, lequel va tenter de maintenir le système dans un certain équilibre au travers de ses symptômes. Les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial est une variable se traduisant par deux modalités qualitatives dysfonctionnelles. Elle a été inspirée de l’approche structurale systémique de Salvador Minuchin, et définit par K.Albernhe [159] comme suit : 1- Famille nucléaire et centripète est définie par les caractéristiques suivantes : 67 Sentiment d’appartenance excessif Communications surabondantes Autonomie individuelle insuffisante Frontières diffuses Tensions interpersonnelles importantes Réaction lors des crises violentes 2- Famille Éclatée et centrifuge est définie par les caractéristiques suivantes : Sentiment d’appartenance insuffisant Communications pauvres Autonomie individuelle excessive Frontières trop rigides Tensions interpersonnelles faibles (désintérêt) Réaction lors des crises lentes (désinvesties). Nous admettons qu’une modalité est retenue si au moins trois de ses caractéristiques sont repérées, particulièrement celles en rapport avec la qualité de la communication, le degré d’autonomie par rapport au groupe familial et le sentiment d’appartenance ou de loyauté. Les situations ne répondant pas à ces deux modalités sont définies comme des situations non spécifiées (NS). L’évaluation diagnostique des principaux troubles de l’axe I du DSM IV Il s’agit d’une approche catégorielle appliquée à l’étude des patients suicidants de notre échantillon par la recherche de critères diagnostiques de l’Axe I de la 4ème version du manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM IV). L’une des caractéristiques les plus importantes du DSM-IV est de fournir des critères diagnostiques pour améliorer la fidélité des jugements diagnostiques. 68 L'Axe I sert à décrire l'ensemble des troubles ou des situations de la classification, à l'exception des Troubles de la personnalité et du Retard mental (figurant sur l'Axe II). 1- Liens entre diagnostics (Axe I, DSM-VI) et tentative de suicide : Le terme de suicide ne fait pas l’objet d’un codage autonome dans le DSM IV. Toute étude du comportement suicidaire dépend donc de l’étude de son association avec les troubles mentaux codés dans cette classification. Une telle œuvre suppose, par voie de conséquence, une étude d’un nombre colossale de modalités cliniques dans une perspective multiaxiale. Sa réalisation en devient utopique. Que l’on puisse parvenir à une telle fin ceci exige des études variées ou au moins multiples. Notre choix d’étude, dans l’usage de cette classification, réside dans la possibilité de diagnostiquer des troubles mentaux (Axe I, DSM-IV) associés aux tentatives de suicide, grâce à une approche syndromique de critères cliniques, opérationnels et athéoriques. Un tel repérage sera d’autant plus important que sa réalisation aura, précocement, facilité la mise en branle d’intervention thérapeutique et préventive. La variable retenue, dans notre étude, est représentée par les troubles mentaux de l’Axe I du DSM-IV dont les modalités sont : • Troubles habituellement diagnostiques pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence (à l’ exclusion du Retard mental diagnostique sur l'Axe II) • Delirium, Démence, Trouble amnésique et autres Troubles cognitifs • Troubles mentaux dus à une affection médicale générale • Troubles lies à une substance • Schizophrénie et autres troubles psychotiques • Troubles de l'humeur • Troubles anxieux • Troubles somatoformes • Troubles factices • Troubles dissociatifs 69 • Troubles sexuels et Troubles de l'identité sexuelle • Troubles de l'alimentation • Troubles du sommeil • Troubles du contrôle des impulsions non classes ailleurs • Troubles de l'adaptation • Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique. 2- L’établissement des diagnostics de l’Axe I du DSM-IV Le diagnostic psychiatrique est porté à l’issue de l’entretien clinique, en utilisant : Les questions posées dans La version 5.0 MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview / French version / DSM IV), à la recherche des principaux troubles de l’Axe I du DSM-IV. Les critères diagnostiques de l’axe I de la 4ème version du DSM-IV concernant les troubles non repérés au MINI, particulièrement les Troubles de l’adaptation (voir Annexe) pour la raison suivante : certains sujets présentent des tentatives de suicide en réponse à des stress psychosociaux et en l’absence d’autres symptômes qui pourraient justifier un diagnostic de trouble spécifique du DSM- IV. Le stress psychosocial est un facteur de risque fréquemment rapporté dans les tentatives de suicide. Il est porté sur l’Axe IV, permettant de rendre compte des problèmes psychosociaux qui peuvent affecter le diagnostic du trouble mental de l’Axe I (voir Annexe II). 3- Présentation sur la fiche d’enquête des données cliniques 70 A- Diagnostics Axe I DSM IV repérés au MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview / French version / DSM IV) A.1- TROUBLES DÉPRESSIFS 1- EPISODE DEPRESSIF MAJEUR ACTUEL NON OUI 2- EPISODE DEPRESSIF MAJEUR PASSE NON OUI 3- EPISODE DEPRESSIF MAJEUR NON OUI 4- DYSTHYMIE ACTUEL NON OUI 5- RISQUE SUICIDAIRE ACTUEL NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI 4- PHOBIE SOCIALE ACTUELLE NON OUI 5- TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF NON OUI Avec Caractéristiques Mélancoliques ACTUEL A.2- TROUBLES ANXIEUX 1- TROUBLE PANIQUE Sans Agoraphobie ACTUEL 2- TROUBLE PANIQUE Avec Agoraphobie ACTUEL 3- AGORAPHOBIE sans antécédents de Trouble Panique ACTUEL ACTUEL 6- ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE ACTUEL 71 NON OUI 7- ANXIETE GENERALISEE NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI ACTUEL A.3- TROUBLES LIÈS À UNE SUBSTANCE 1- DEPENDANCE ALCOOLIQUE ACTUEL 2- ABUS D’ALCOOL ACTUEL 3- DEPENDANCE à une (des) SUBSTANCES(S) ACTUEL 4- ABUS DE SUBSTANCE(S) NON OUI 1- SYNDROME PSYCHOTIQUE ACTUEL NON OUI 2- SYNDROME PSYCHOTIQUE VIE ENTIERE NON OUI ACTUEL A.4- TROUBLES PSYCHOTIQUES 3- TROUBLE DE L’HUMEUR AVEC CARACTERISTIQUES NON OUI PSYCHOTIQUES ACTUEL A.5- Autres troubles du MINI Préciser :………………………… 72 B- TROUBLES DE L’ADAPTATION (Diagnostic de l’Axe I du DSM IV non repéré au MINI) 1- TROUBLE DE L’ADAPTATION AIGU NON OUI 2- TROUBLE DE L’ADAPTATION CHRONIQUE NON OUI C- Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV. 4- Enregistrement des données cliniques sur une fiche synthèse Pour des raisons d’enregistrement, d’analyse et de discussion des résultats seuls sont retenus les principaux diagnostics de l’Axe I du DSMIV comme des modalités représentatives et génériques de cette variable clinique. Il s’agit par ailleurs, des troubles psychopathologiques réputés, selon les données de la littérature, comme les plus « suicidogènes » [20, 160].Ces modalités seront donc saisies comme suit : 1- Diagnostics Axe I DSM IV repérés au MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview / French version / DSM IV) a- TROUBLES DÉPRESSIFS NON OUI b- TROUBLES ANXIEUX NON OUI c- TROUBLES LIÈS À UNE SUBSTANCE NON OUI d- TROUBLES PSYCHOTIQUES NON OUI e- Autres troubles du MINI NON OUI 2- TROUBLES DE L’ADAPTATION (Diagnostic de l’Axe I du DSM IV non repéré au MINI) NON 3- Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV. 73 NON OUI OUI L’évaluation de l’indice de la gravité de la dépression par l’échelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) Devant sa forte corrélation avec le suicide, la dépression représente un trouble psychopathologique dont le dépistage constitue une priorité clinique préalable à toute prise en charge thérapeutique et préventive. En plus de l’approche catégoriale dans le diagnostic de la dépression, nous utilisons une approche dimensionnelle, en l’occurrence l’échelle de MADRS (voir Annexe), pour évaluer l’absence ou la présence d’une dépression, selon une note seuil, et scorer son indice de gravité. 1- Définition de l’échelle MADRS. L’échelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) comprend 10 items. Chacun de ses items comporte une définition générale et six degrés de gravité, les degrés 0, 2, 4, 6 étant eux-mêmes définis. La note- seuil de dépression a été fixée à 15. Le score maximal est de 60. Il est indiqué, dans le dernier item, que les tentatives de suicide ne doivent pas en elles-mêmes, influencer la cotation. La passation du MADRS se fait systématiquement pour chaque patient sur le document complet (voir Annexe III) avant que les résultats ne soient portés sur la fiche d’enquête. L’évaluation de l’indice de la gravité de la dépression par l’échelle MADRS est une variable quantitative discontinue dont les modalités s’expriment par des nombres entiers allant d’une note seuil de dépression fixée à 15 jusqu’à un score maximale de 60. Pour des raisons de commodité, les résultats seront représentés par deux modalités correspondant à deux sous-populations de notre échantillon, à savoir : Les patients suicidants présentant une dépression à l’échelle MADRS, représentés par la valeur et le symbole suivants : ≥ 15 [tous les scores supérieurs ou égales à 15] Les patients ne présentant pas de dépression à l’échelle MADRS, représentés par l’intervalle suivant : 0-14 [tous les scores inférieurs à 15] 74 2- La passation du MADRS : elle se fait systématiquement pour chaque patient sur le document complet (voir annexe) avant que les résultats ne soient portés sur la fiche d’enquête. 3- Présentation sur la fiche d’enquête des données des scores adaptées à l’échelle MADRS (Items et leurs degrés de gravité). 1- Tristesse apparente 0 1 2 3 4 5 6 3 4 5 6 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 2- Tristesse exprimée 0 1 2 3- Tension intérieure 0 1 2 4- Réduction du sommeil 0 1 2 3 5- Réduction de l’appétit 0 1 2 3 6- Difficultés de concentration 0 1 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 4 5 6 7- Lassitude 0 1 8- Incapacité à ressentir 0 1 2 3 9- Pensées pessimistes 0 1 2 3 4 5 6 10- Idées de suicide 0 1 2 3 4 5 6 Valeur du score de gravité de la dépression : ――׀ 75 Chapitre III : Résultats 76 III-1- Les caractéristiques sociodémographiques 1- Répartition des patients suicidants selon le sexe Dans notre échantillon de 100 suicidants, le tableau d’effectifs relatif à la distribution des sexes montre une plus importante représentation féminine avec une fréquence relative au sexe féminin de 60 % (60 femmes) pour une fréquence relative au sexe masculin de 40 % (40 hommes). Le sex-ratio est de 40/60 60 =0,66 Tableau 1 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 08 et 31-03-2012 selon le sexe. SEXE EFFECTIF Fréquence relative (%) Sexe masculin 40 40 Sexe féminin 60 60 Total 100 100 Graphique 1 :Répartition Répartition d'un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d'Oran entre le 01-08-2010 01 et 31-12 12-2012 selon le sexe. HOMMES FEMMES 40% 60% Source : tableau 1 77 2- Répartition des patients suicidants selon les tranches d’âge 2.1- Répartition globale des patients suicidants selon les tranches d’âge La mise en ordre croissant de la série statistique des différents âges des patients suicidants de notre échantillon permet de distinguer 9 classes dont l’amplitude est égale à 4. L’unité de l’âge retenue étant l’ « an », les classes ont un caractère quantitatif discontinu. Les résultats consignés au tableau 2 montrent les paramètres centraux suivants : La classe modale correspond à la première tranche d’âge : celle des 15-19 ans, dont la fréquence relative est maximale et dont l’effectif de classe est le plus important. La classe médiane correspond à la deuxième tranche d’âge : celle des 20-24 ans, dont la fréquence cumulée est de 50 % faisant constater que la moitie du nombre des patients suicidants de notre échantillon ont un âge inférieur à 24 ans. L’âge moyen de l’ensemble de notre échantillon est de 27,71 ans. En revanche, le nombre des tentatives de suicide baisse à partir de l’âge de 35 ans où les fréquences relatives simples vont, pour les cinq dernières classes, de 6 % à 1 %. Tableau 2 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les tranches d’âge. Tranches d’âge Effectifs (en années) Effectifs Fréquences Fréquences cumulés relatives relatives «Moins de» simples cumulées en % «Moins de» en % 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55 et plus Total 26 22 19 13 5 6 4 3 2 100 26 48 67 80 85 91 95 98 100 78 26,0 22,0 19,0 13,0 5,0 6,0 4,0 3,0 2,0 100 27 50 68 81 86 92 96 99 100 - Graphique 2 : Répartition globale d'un échantillon de 100 patients admis aux UMC du CHU d'Oran du 01-08-2010 01 et 31-03-2012 2012 selon les tranches d'âge Age (en an) 26% 22% 19% 13% 15 – 19 20 – 24 25 -29 - 30 – 34 5% 6% 35 – 39 40 – 44 4% 3% 2% 45 – 49 50 – 54 55 et plus Source : Tableau 2 2.2- Répartition des patients suicidants selon les tranches d’âge en fonction du sexe Graphique 3: Répartition d'un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d'Oran entre 01 01-08-2010 et 31-03 03-2012 selon les tranches d'âge en fonction du sexe. 25 22 20 13 15 11 9 10 5 8 8 5 4 3 2 4 2 3 1 2 1 1 1 0 15 – 19 20 – 24 25 -29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 et plus HOMMES 4 9 8 8 3 2 3 2 1 FEMMES 22 13 11 5 2 4 1 1 1 La tranche d’âge des 15-19 19 ans est surreprésentée par les femmes (22 femmes pour 5 hommes). 79 Une comparaison de deux groupes d’âge selon le sexe: Un premier groupe concernant les suicidants âgés de 34 ans et moins Un deuxième groupe concernant les suicidants âgés de 35 ans et plus Tableau 3 : Tableau croisé âge34 * sexe sexe Masculin Féminin age34 34et- Effectif % compris dans sexe 35et+ Total 29 51 80 72,5% 85,0% 80,0% 11 9 20 27,5% 15,0% 20,0% 40 60 100 100,0% 100,0% 100,0% Effectif % compris dans sexe Effectif % compris dans sexe Total Tableau 4 : Tests du Khi-deux âge 34- sexe Signification asymptotique Valeur Khi-deux de Pearson Correction continuité pour la ddl (bilatérale) 2,344a 1 ,126 1,628 1 ,202 2,302 1 ,129 2,320 1 ,128 b Rapport de vraisemblance Test exact de Fisher Association linéaire par linéaire Nombre d'observations 100 valides a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 8,00. 80 Cette comparaison permet de noter qu’il n’ya pas de différence significative entre les suicidants de sexe féminin et les suicidants de sexe masculin de notre échantillon d’étude : Khi-deux = 2,344 ; p=0,12 3- Répartition des patients suicidants selon le niveau scolaire Le niveau scolaire moyen représente la modalité dominante avec une fréquence relative de 42 % des patients suicidants. Un cumul de 74 % des patients suicidants de notre échantillon ont un niveau scolaire primaire, moyen ou aucun niveau. En revanche, le niveau universitaire représente la modalité dont l’effectif est le plus faible, cinq patients suicidants. Tableau 5 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon le niveau scolaire. Niveau scolaire Effectifs Fréquences relatives en Fréquences (%) relatives cumulées en % Aucun 5 5,0 5,0 Primaire 27 27,0 32,0 Moyen 42 42,0 74,0 Secondaire 22 22,0 96,0 Universitaire 4 4,0 100,0 100 100,0 - Total 81 Graphique 4 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon le niveau scolaire. 4% 5% 22 % 27% Aucun Primaire Moyen Secondaire Universitaire 4 % 42 Source : Tableau 5 4- Répartition des patients suicidants selon le statut professionnel Nous constatons que 73 % des patients patient suicidants sont sans profession, alors que 27 % exercent une profession. Tableau 6 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08 08-2010 et 31-03-2012 selon le statut professionnel. Statut professionnel Effectif Fréquence relative (%) Sans profession 73 75 Exerce une profession 27 25 Total 100 100 82 en Graphique 5 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon le statut professionnel. Exerce une profession: 27% Sans profession : 73 % Source: Tableau 6 Tableau 7 : Tableau croisé Profession*Sexe Profession*S sexe masculin féminin Professio non Effectif n % compris dans sexe oui Effectif % compris dans sexe Total Effectif % compris dans sexe Total 18 55 73 45,0% 91,7% 73,0% 22 5 27 55,0% 8,3% 27,0% 40 60 100 100,0% 100,0% 100,0% 83 Tableau 8 : Tests du Khi-deux Profession-sexe Signification asymptotique Valeur Khi-deux de Pearson Correction continuité pour la ddl (bilatérale) 26,518a 1 ,000 24,203 1 ,000 27,180 1 ,000 b Rapport de vraisemblance Test exact de Fisher Nombre d'observations 100 valides a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 10,80. b. Calculé uniquement pour un tableau 2x2 Les suicidants de sexe féminin n’exerçant pas une profession sont surreprésentés, parmi les 73 suicidants sans profession, 55 sont des femmes. En revanche, parmi les 27 suicidants exerçant une profession, 22 sont des hommes. La différence est significative entre les deux sexes par rapport à l’exercice d’une profession : Khi 2 = 26,518 ; p= 0,00 5- Répartition des patients suicidants selon le statut matrimonial Nous constatons une surreprésentation du célibat dans notre échantillon : 86 % des patients suicidants sont célibataires, alors que 10 % sont mariés. Inversement, les modalités relatives aux statuts « divorcé » et « veuf » sont sous représentés avec respectivement 3 % et 1%. 84 Tableau 9 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon le statut matrimonial. Statut matrimonial Effectif Fréquence relative en (%) Célibataire 86 86 Marié (e) 10 10 Divorcé (e) 3 3 Veuf (e) 1 1 100 100 Total Graphique 6 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon le statut matrimonial. Graphique 6:: Répartition des patients suicidants selon le statut matrimonial Célibataire Marié Divorcé 3% 1% 10% 86% Source : Tableau 9 85 Veuf III-2- Caractéristiques de la tentative de suicide 1- Répartition des tentatives de suicide selon la préméditation préméditation du passage à l’acte La préméditation du passage assage à l’acte suicidaire est représentée par seulement 18 % des patients suicidants, alors que 82 % des tentatives tentatives de suicide se manifestent manifest sans préméditation. Tableau 10 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08 08-2010 et 31-03-2012 selon la préméditation du passage à l’acte. Préméditation du Effectif Fréquence passage à l’acte relative en (%) Avec préméditation 18 18 Sans préméditation 82 82 Total 100 100 Graphique 7 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon la préméditation du passage à l’acte. Avec préméditation 18% Sans préméditation 82% Source : Tableau 10 86 2- Répartition des tentatives de suicide selon la communication ou o non de l’intention suicidaire Nous constatons une surreprésentation des patients patients suicidants qui ne communiquent communiqu pas leur intention suicidaire avant leur tentative de suicide, avec une fréquence fréq relative de 90 %. En revanche, 10 % des tentatives te de suicide sont caractérisées par une communication de l’intention suicidaire. Tableau 11 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08 08-2010 et 31-03-2012 selon la communication ou non de l’intention suicidaire. Communication ou non Effectif Fréquence de l’intention suicidaire (%) relative Oui 10 10 Non 90 90 Total 100 100 en Graphique 8 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon la communication ou non de l’intention suicidaire. OUI NON 10% 90% Source : tableau 11 87 3- Répartition des tentatives de suicide selon le moyen utilisé 3.1- Répartition globale des tentatives de suicide selon le moyen utilisé Nous constatons que le moyen le plus utilisé est l’ingestion médicamenteuse volontaire avec une fréquence relative de 57 %, suivi de l’ingestion volontaire de produits caustiques avec une fréquence relative de 33 %. Les moyens les moins fréquents sont représentés par l’arme blanche (5%), la pendaison (3%), la précipitation (1 %) et chez un seul patient suicidant, représenté dans la rubrique « Autres », nous relevons une tentative d’électrocution. Tableau 12 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon le moyen utilisé Moyen suicidaire utilisé Effectif Fréquence relative en (%) Pendaison 3 3 Précipitation/défénestration 1 1 Arme blanche 5 5 Produits caustiques 33 33 Médicaments 57 57 Autres 1 1 100 100 Total 88 Graphique 9 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon le moyen utilisé Autres 1% 57% Médicaments 33% Produits caustiques 5% Arme blanche Précipitation/défénestration Pendaison 1% 3% Source : Tableau 12 3.2- Répartition des tentatives de suicide selon le moyen moyen utilisé en fonction du sexe 37 % des patients suicidants sui de sexe féminin utilisent ent comme premier choix l’ingestion médicamenteuse volontaire dans leur tentative de suicide pour 20 % du sexe masculin,, et 23% d’entres elles fontt recours aux produits caustiques pour 10 % d’hommes. En revanche, les seuls patients suicidants de notre échantillon ayant utilisé l’arme blanche (5%), la pendaison (3%), la précipitation (1%), et « Autre » (électrocution pour1 %) sont exclusivement de sexe masculin. 89 Graphique 10 : Répartition Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon le moyen utilisé en fonction du sexe 40 37 35 EFFECTIFS 30 23 25 20 20 15 10 10 5 5 3 1 0 0 1 0 0 0 Pendaison Précipitation Arme blanche Produits caustiques Médicaments Autres HOMMES 3 1 5 10 20 1 FEMMES 0 0 0 23 37 0 3.3- Les médicaments utilisés par les patients suicidants inclus dans l’étude Parmi les 55 patients suicidants ayant utilisés les médicaments dans leurs tentatives de suicide 30 d’entres-eux eux ont pris des psychotropes représentés respectivement par les benzodiazépines (15 %), les antidépresseurs (10 %) et les neuroleptiques (7%). Les antalgiques et les anti--inflammatoires sont utilisés par 8 patients suicidants, les anti-comitiaux comitiaux par 5 patients. 90 Graphique 11: Les médicaments utilisés par les patients suicidants inclus dans l'étude NON PRÉCISES 6% ANTICOMITIAUX 5% CONTRACEPTIFS 1% 1% ANTIDIABÉTIQUE ANTIHYPERTENSE 2% ANTALG-ANTINFL 8% NEUROLEPTIQUE 7% ANTIDÉPRESSEUR 10% BENZODIAZÉPINE 15% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% BENZODIA ANTIDÉPRE NEUROLEP ANTALG- ANTIHYPER ANTIDIABÉ CONTRACE ANTICOMI NON ZÉPINE SSEUR TIQUE ANTINFL TENSE TIQUE PTIFS TIAUX PRÉCISES Fréquences 15% 10% 7% 8% 2% 1% 1% 5% 6% 3.4- Les produits caustiques utilisés par les patients suicidants inclus dans l’étude Les patients suicidants de sexe féminin font recours aux produits toxiques à usage domestique dont l’eau de javel occupe le premier rang avec 14 femmes pour 2 hommes. En revanche, les raticides (3 % des patients) sont exclusivement utilisés chez le sexe masculin de notre échantillon. Graphique 12: Les produits caustiques utilisés par les patients suicidants inclus dans l'étude. 16 14 14 EFFECTIF 12 10 8 5 6 4 4 2 2 2 1 2 0 0 EAU DE JAVEL DÉCAPANTS ACIDES SULF RATICIDES AUTRES FEMMES 14 4 5 0 2 HOMMES 2 1 2 3 0 91 4- Répartition des tentatives de suicide selon le motif invoqué 4.1- Répartition globale des tentatives de suicide selon le motif invoqué Tableau 13 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon le motif invoqué Le motif invoqué Effectifs Fréquence relative en (%) Conflit avec les parents 44 44 Dispute avec la marâtre 3 3 Conflits affectifs 27 27 Grossesse hors mariage 1 1 Echec scolaire 3 3 Echec professionnel 14 14 Refus 1 1 7 7 100 100 de la maladie somatique Mobiles psychopathologiques Total 92 Graphique 13 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon le motif invoqué 44% 27% 14% 3% 1% 3% 1% 7% Source : Tableau 13 4.2- Répartition des tentatives de suicide selon le motif invoqué en fonction du sexe Nous constatons les résultats suivants : 44 % des motifs invoqués dans le passage à l’acte sont représentés par les conflits avec les parents avec une prédominance féminine : 32 femmes pour 12 hommes ; 27 % sont en rapport avec des conflits affectifs et une surreprésentation féminine : 18 femmes pour 9 hommes. L’échec professionnel est invoqué dans 14 % des tentatives de suicide, avec une nette prédominance masculine : 13 hommes pour une femme. Les motivations psychopathologiques en rapport direct avec la survenue de la tentative de suicide sont rapportées dans 7 % des tentatives de suicide : 05 hommes pour 02 femmes. 93 L’échec scolaire est invoqué dans 3% des tentatives de suicide : 01 homme pur 02 femmes. 3 % de tentatives de suicide sont motivées par un conflit avec la marâtre et concernent exclusivement des suicidants de sexe féminin. Une patiente de notre échantillon avait fait une tentative de suicide suite à une grossesse hors mariage non acceptée. Le refus de la maladie somatique, en l’occurrence le diabète, est invoqué comme motif de tentative de suicide chez une seule patiente de notre échantillon. Graphique 14 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon le motif invoqué en fonction du sexe. EFFECTIFS 32 18 13 12 9 5 3 0 1 0 2 1 1 2 1 0 Conflit avec les parents Dispute avec la marâtre Conflits affectifs Grossesse hors mariage Echec scolaire Effectifs masculins 12 0 9 0 1 13 0 5 Effectifs féminins 32 3 18 1 2 1 1 2 94 Echec Refus de la M, psychop profession maladie athologiqu nel somatique es 5- Répartition des patients suicidants de l’étude selon les antécédents personnels sonnels de tentative de suicide 77 % des patients suicidants ants inclus dans l’étude sont des primosuicidants, alors que 23 % ont effectué au moins une tentative de suicide. Tableau 14 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08 08-2010 et 31-03-2012 selon les antécédents personnels de tentative de suicide. Antécédents personnels de Effectif Fréquence relative en (%) tentative de suicide Oui 23 23,0 Non 77 77,0 Total 100 100,0 Graphique 15 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 01 et 31-03-2012 selon les antécédents personnels de tentative de suicide. Graphique 16 :Répartition des suicidants selon les antécédents personnels de tentative de suicide Oui 23% Non 77% Source : Tableau 14 95 III-3- Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial 1- Répartition des patients suicidants selon les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial. Les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial sont retrouvées chez 51 patients suicidants dont 29 appartiennent à une famille nucléaire et centripète et 22 à une famille éclatée et centrifuge. En revanche, 49 patients suicidants de notre échantillon ne répondent pas aux caractéristiques dysfonctionnelles familiales des deux systèmes spécifiés sus cités. Tableau 15: Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial. Typologie familiale Effectifs Fréquence relative (%) nucléaire et 29 29 éclatée et 22 22 Non spécifiée 49 49 Total 100 100 Famille centripète Famille centrifuge 96 Graphique 16 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial en fonction du sexe. 30 Non spécifié 19 13 Famille éclatée et centrifuge 9 17 Famille nucléaire et centripète 12 0 5 10 15 20 25 Famille nucléaire et centripète Famille éclatée et centrifuge Non spécifié FEMMES 17 13 30 HOMMES 12 9 19 Tableau 16 : Tableau croisé Système familial*sexe Sexe Masculin Féminin Système CENTRIPET Effectif familial E E 17 29 30,0% 28,3% 29,0% 9 13 22 22,5% 21,7% 22,0% 19 30 49 47,5% 50,0% 49,0% 40 60 100 100,0% 100,0% 100,0% % compris dans sexe % compris dans sexe NONSPECIFI Effectif Q % compris dans sexe Effectif % compris dans sexe Total 12 CENTRIFUG Effectif Total 30 97 35 Tableau 17 : Tests du Khi-deux Signification asymptotique Valeur ddl (bilatérale) Khi-deux de Pearson ,061a 2 ,970 Rapport de vraisemblance ,061 2 ,970 Test exact de Fisher ,115 Association linéaire par ,056b 1 ,813 linéaire Nombre d'observations 100 valides a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 8,80. b. La statistique standardisée est ,236. Il n’existe aucune différence significative entre les suicidants de sexe masculin et les suicidants de sexe féminin en ce qui concerne leurs caractéristiques dysfonctionnelles de leur système familial : Khi 2 = 0,61 ; p = 0,970 III-4- Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV 1- Répartition globale des patients suicidants selon les Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV Les troubles mentaux de l’Axe I du DSM IV repérés chez les patients suicidants de notre échantillon sont dominés principalement par deux diagnostics, à savoir : - Le diagnostic de Troubles de l’adaptation avec une fréquence relative de 27 % et une nette prédominance féminine 21 femmes pour 6 hommes, - Le diagnostic de Troubles dépressifs, repéré chez 26 % d’entres-eux, réparti entre 18 femmes et 8 hommes. 98 - Le diagnostic de troubles psychotiques repéré chez 5 % de suicidants de sexe masculin - Le diagnostic de troubles anxieux, retrouvé chez 4 % des patients, réparti entre 3 femmes et 1 homme. - Le diagnostic des troubles liés à une substance, repéré chez 6 % des patients de notre échantillon, exclusivement de sexe masculin. - Les autres diagnostics de l’Axe I, représenté par un seul diagnostic d’anorexie mentale chez une patiente suicidante. - Enfin, nous notons une absence de diagnostic de l’Axe I du DSM IV chez 31% des patients de notre échantillon dont 14 hommes et 17 femmes. Tableau 18 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV. Principaux troubles diagnostiqués sur l’Axe I Effectifs Fréquence du DSM IV (%) relative Troubles dépressifs 26 26 Troubles anxieux 04 4 Troubles psychotiques 5 5 Troubles 6 6 Troubles de l’adaptation 27 27 Autre diagnostic de l’axe 1 1 31 31 liés à une substance I du DSM IV Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV. 99 en Graphique 17 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 0101 08-2010 et 31-03-2012 selon les caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV. Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV. Autre diagnostic de l’axe I du DSM IV 31% 1% Troubles de l’adaptation 27% Troubles liés à une substance 6% Troubles psychotiques 5% Troubles anxieux 4% Troubles dépressifs 26% Source : Tableau 18 1- Répartition globale des des patients suicidants selon les Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV en fonction du sexe. Graphique 18: Répartition d'un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d'Oran du 01-08-2010 01 au 31-12-2012 selon les caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l'Axe I du DSM IV en fonction du sexe 25 21 18 EFFECTIFS 20 17 14 15 10 8 6 5 5 6 3 1 0 0 1 0 0 Troubles de l’adaptation Autre diagnostic de l’axe I du DSM IV Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV. 6 6 0 14 0 21 1 17 Troubles dépressifs Troubles anxieux Troubles psychotiques Troubles liés à une substance HOMMES 8 1 5 FEMMES 18 3 0 100 Tableau 19 : Tableau croisé Trouble dépressif *Sexe Sexe Masculin Féminin Trouble non dépressif Effectif 32 42 74 80,0% 70,0% 74,0% 8 18 26 20,0% 30,0% 26,0% 40 60 100 100,0% 100,0% 100,0% % compris dans sexe oui Effectif % compris dans sexe Total Effectif % compris dans sexe Total Tableau 20 : Tests du Khi-deux Signification asymptotique Valeur Khi-deux de Pearson Correction pour la ddl (bilatérale) 1,247a 1 ,264 ,782 1 ,377 1,275 1 ,259 continuitéb Rapport de vraisemblance Test exact de Fisher Nombre d'observations 100 valides a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 10,40. b. Calculé uniquement pour un tableau 2x2 Il n’y a pas de différence entre les suicidants hommes et les suicidants femmes de notre échantillon en ce qui concerne le trouble dépressif : Khi 2 = 1,247 ; p = 0,264 101 Tableau 21 : Tableau croisé Trouble d’adaptation * Sexe Sexe Masculin Féminin Trouble de non Effectif l’adaptatio % compris dans sexe Total 34 39 73 85,0% 65,0% 73,0% 6 21 27 15,0% 35,0% 27,0% 40 60 100 100,0% 100,0% 100,0% n oui Effectif % compris dans sexe Total Effectif % compris dans sexe Tableau 22: Tests du Khi-deux Signification asymptotique Valeur Khi-deux de Pearson Correction pour la ddl (bilatérale) 4,871a 1 ,027 3,909 1 ,048 5,141 1 ,023 continuitéb Rapport de vraisemblance Test exact de Fisher Nombre d'observations 100 valides a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 10,80. b. Calculé uniquement pour un tableau 2x2 En revanche, la différence entre les suicidants hommes et les suicidants femmes de notre échantillon par rapport au trouble de l’adaptation est significative : Khi 2 = 4,871 ; p = 0,027. 102 III-5- Caractéristiques de l’indice de la gravité de la dépression évaluée par l’échelle MADRS 1- Répartition des patients suicidants selon les valeurs des scores de la dépression évaluée par l’échelle MADRS L’évaluation de l’indice de la gravité de la dépression par l’échelle MADRS est une variable quantitative discontinue dont les modalités s’expriment par des nombres entiers allant d’une note seuil de dépression fixée à 15 jusqu’à un score maximal de 60. Pour des raisons de commodité, les résultats seront représentés par deux modalités correspondant à deux sous-populations de notre échantillon, à savoir : Les patients suicidants présentant une dépression à l’échelle MADRS, représentés par la valeur et le symbole suivants : ≥ 15 [tous les scores supérieurs ou égales à 15] Les patients ne présentant pas de dépression à l’échelle MADRS, représentés par l’intervalle suivant : 0-14 [tous les scores inférieurs à 15] 32 % des patients suicidants de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle MADRS répartie entre 20 femmes et 12 hommes. En revanche 68 % des patients suicidants de notre échantillon ont des valeurs des scores inférieurs au seuil de dépression dont 28 hommes et 40 femmes. Tableau 23 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les valeurs des scores de la dépression évaluée par l’échelle MADRS Score à l’échelle Effectifs Fréquences relatives en MADRS % Seuil de dépression fixé à 15 0-14 68 68 ≥ 15 32 32 103 2- Répartition des patients suicidants selon les valeurs des scores de la dépression évaluée par l’échelle MADRS en fonction du sexe : Graphique 19 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les valeurs des scores de la dépression évaluée par l’échelle MADRS en fonction sexe 45 40 40 35 28 EFFECTIFS 30 25 20 20 15 12 10 5 0 0-14 MADRS (Absence de dépression) ≥ 15 MADRS (Présence de dépression) HOMMES 28 12 FEMMES 40 20 3- Etude analytique de certaines variables avec le score MADRS A. Troubles de l’adaptation et score MADRS Tableau 24 : Tableau croisé Trouble de l’adaptation * madrs14 Effectif madrs14 0---14 15et+ Total Trouble de non 43 30 73 l’adaptatio oui n 25 2 27 Total 68 32 100 Parmi les 27 suicidants présentant un trouble de l’adaptation 2 présentent un score dépassant le seuil dépressif à l’échelle MADRS. 104 B. Troubles anxieux et score MADRS Tableau 25 : Tableau croisé Trouble anxieux madrs14 Effectif madrs14 0---14 15et+ Total Trouble non 65 31 96 anxieux oui 3 1 4 Total 68 32 100 Parmi les 4 patients présentant un trouble anxieux, 1 présente un score dépassant le seuil dépressif à l’échelle MADRS. C. Troubles liés à une substance et score MADRS Tableau 26 : Tableau croisé troubles liés à une substance * madrs14 Effectif madrs14 0---14 Troubles 15et+ Total non 66 28 94 liés à une oui substance 3 3 6 Total 69 31 100 L’échelle MADRS nous a permis, non seulement, de scorer des dépressions dans les troubles dépressifs (26 patients dépressif sur l’axe I du DSM IV) mais aussi de retrouver des notes dépassant le seuil dépressif dans les autres troubles de l’adaptation, anxieux et ceux liés à une substance. 105 Chapitre IV : DISCUSSION 106 IV-1- Les facteurs sociodémographiques 1- Le sexe Dans une première contribution à l’étude du suicide en milieu urbain à Alger, F.Kacha [1] retrouve, dans sa population d’étude, 388 patients suicidants de sexe féminin pour 115 suicidants hommes, donnant un sex-ratio de =0.66 La répartition des tentatives de suicide selon le sexe, dans une double étude menée à Constantine, une première série portant sur 421 patients et une deuxième réalisée sur un effectif de 273, B.Bensmail [3] et son équipe retrouvent respectivement des fréquences relatives de 67 % et 61.2 % concernant le sexe féminin. Une étude faite à Oran en 2006 par l’équipe de recherche du CRASC [11] révèle sur un échantillon de 173 suicidants, une représentation féminine à 73 % pour une représentation masculine à 27 %. Dans une récente contribution à l’étude des conduites suicidaires et leur prévention dans la région de Sétif (2005-2006), M.Alouani [12] retrouve pour un échantillon de 100 patients suicidants, 57 femmes pour 43 hommes avec un sexe ratio de 1.32. Une enquête initiée sous l’égide de l’antenne européenne de l’OMS dans quinze centres différents situés dans treize pays (France, Suisse, Italie, Espagne, Finlande, Autriche, Pays-Bas, Danemark, Royaume-Uni, Norvège, Suède, Hongrie et Allemagne), menée de 1989 à 1992 [161], montre une surreprésentation féminine dans les tentatives de suicide avec un sex- ratio global de 1.5. Une étude française multicentrique menée auprès de 57 services d’urgence d’importance moyenne a permis le recueil de données concernant 3662 suicidants dont le sexe féminin représente 66 %. [162]. La prédominance du sexe féminin est également retrouvée dans notre étude avec une fréquence relative de 60 % et un sex- ratio de 1.5 avoisinant les résultats retrouvés aussi bien sur le plan national qu’international. 107 Les femmes semblent être plus volontiers suicidantes que les hommes. La tentative de suicide représente-elle pour les femmes une issue préférée de réduction de la tension psychique liée à la crise suicidaire ? 2- L’âge Dans les études nationales précédemment cités, on note : L’étude d’Alger de F.Kacha [1], qui montre que 76 % des suicidants avait un âge au dessous de 25 ans. L’âge de 14 d’entre eux se situait entre 13 et 15 ans et celui de 203 patients (plus de la moitie des cas), entre 15 et 20 ans. 20% entre 15 et 25 ans. 3 % des patients, entre 45 et 55 ans. Aucun autre cas de tentative de suicide n’a été enregistré au-delà de l’âge de 55 ans. La répartition par tranches d’âge dans la double étude de Constantine de B.Bensmail [3] et son équipe, montre que le pourcentage des tentatives de suicide est beaucoup plus élevé pour les sujets de moins de 25 ans : 76 % pour les années 1972-73-74 et 63,9 % pour l’année 1987. Ce pourcentage demeure, malgré une légère hausse en 1987, encore relativement négligeable au-delà de 50 ans : 1.1 % pour les années 197273-74 et 4,5% en 1987. L’équipe du CRASC d’Oran [11] enregistre dans leur échantillon d’étude un âge moyen de 24 ans. L’étude de M.Alouani [12], révèle une moyenne d’âge de 26 ans et la tranche d’âge la plus touchée est celle des 20-24 ans (35 %), suivie de près par les 15-19 ans (20 %). 71 % des suicidants avaient un âge compris entre 15-29 ans. Il n’a enregistré aucune tentative de suicide après 60 ans. Dans la tranche d’âge des 15-19 ans, les femmes sont surreprésentées, 15 femmes pour 5 hommes. L’étude européenne de Bille-Brahe et al. (1997) [161], montre que sur 20 994 tentatives de suicide comptabilisées, les sujets jeunes de 15-44 ans sont les plus touchés et que les taux les plus bas sont retrouvés chez les plus de 55 ans. 108 L’étude multicentrique française de Staikowski et al. (2002, 2008) [162] a permis le recueil de données auprès de 3 662 suicidants âgés en moyenne de 36 ans. On note également dans cette étude une décroissance des fréquences relatives avec la montée des tranches d’âge : <15 ans (0,33 %), 15-24 ans (31,4 %), 25-34 ans (26,8 %), 35-44ans (25,4 %), 4554ans (16,8 %), 55-64ans (4,8 %), 65-74ans (2,7 %), 75-84ans (1%), 85-94ans (0,8 %) Dans notre étude l’âge moyen est de 27,71 ans, la première tranche d’âge des 15-19 ans représente l’effectif de classe le plus important et la moitié du nombre des patients suicidants de notre échantillon ont un âge inférieur à 24 ans. Au-delà de l’âge de 40 ans, nous avons enregistré seulement 15 patients suicidants dont deux patients après l’âge de 55 ans. La tranche d’âge des 15-19 ans est surreprésentée par les femmes (22 femmes pour 4 hommes). Les données de notre travail en rapport avec la variable âge sont concordantes avec celles retrouvées dans les études nationales sus citées. En revanche, l’étude multicentrique française de Staikowski enregistre un âge moyen de 36 ans relativement avancé au notre, et une distribution des tentatives de suicide plus étendue aux âges de la vieillesse. Le déclin de la survenue des tentatives de suicide commence, sans disparaître, à partir de l’âge de 75 ans. Par contre, force est de constater que la tranche d’âge la plus touchée par les tentatives de suicide est celle des 15-24 ans avec une fréquence relative de 31,4 %. Il va sans dire que les tentatives de suicide restent fortement corrélées avec les âges de l’adolescence et du sujet jeune, ce qui semble être confirmé par les statistiques des différentes études quel que soit la méthode de travail ou la taille de l’échantillon. Cependant, les sujets âgés, dans les pays développés, ne sont pas relativement épargnés des tentatives de suicide comme le sont ceux dans notre pays. L’augmentation de l’espérance de vie et l’importance de l’isolement social chez la population âgée des pays développés seraient- elles derrière ce contraste de chiffres ? 109 3- Le niveau scolaire Le niveau scolaire moyen est sur représenté dans notre étude avec une fréquence relative de 42 %. En revanche, l’absence de « niveau scolaire » (5 %) et le niveau universitaire (4 %) étaient sous-représentés. Les niveaux primaire et secondaire ont respectivement des fréquences relatives de 27 % et 22 %. Ces résultats se rapprochent de ceux retrouvés dans l’étude de M.Alouani [12] avec une prépondérance de la fréquence relative du niveau moyen qui était à 34 % et une faible proportion de suicidants ayant un niveau universitaire (6 %) et de ceux n’ayant aucun niveau scolaire (7 %). Choquet déplore la rareté des enquêtes menées en population générale. Celles-ci ont permis cependant de mettre en évidence que 7 % des jeunes scolarisés, entre 11 et 19 ans, déclarent avoir fait une tentative de suicide; les jeunes déscolarisés présentent un taux deux fois plus élevé [163]. 4- Le statut professionnel 73 % des patients de notre échantillon sont sans profession pour 27 % de patients exerçant une activité professionnelle : le chômage est sur représenté. Dans l’étude nationale de M.Alouani [12], le chômage est présent chez plus de la moitié des suicidants (54%). Dans l’enquête européenne de l’OMS sus citée [161], le taux de chômage chez les 24 ans socialement actifs est réparti comme suit : 28 % des suicidants et 21 % des suicidantes sont au chômage ; 11 % des suicidants et 23 % des suicidantes n’ont jamais travaillé. 6 % des femmes et 10 % des hommes sont passés d’une situation stable à une situation instable et plus précaire. Platt S et Kreitman N [164], en étudiant les tendances à long terme de la relation des tentatives de suicide avec le chômage à Edimbourg, de 1968 à 1987 en Ecosse, concluent que le taux le plus élevé de tentatives de suicide a été constamment trouvé parmi les chômeurs de longue durée. 110 5- Le statut matrimonial 86 % des patients suicidants de notre échantillon sont célibataires, alors que 10 % seulement sont mariés. Les divorcés et les veufs représentent respectivement 3 % et 1%. Le célibat est également prépondérant dans l’échantillon d’étude de M.Alouani avec une fréquence de 69 % [12]. F. Eudier [165] enregistre dans l’étude de deux cohortes, les chiffres suivants : -En 1994, dans un échantillon de 1003 patients, 37,7 % célibataires pour 29.5 % mariés. -En 2000, dans un échantillon de 1018 suicidants, 38 % célibataires pour 29 % mariés. Depuis Durkheim, il est noté que le mariage et le taux de naissance sont corrélés négativement avec le suicide. IV-2- Caractéristiques de la tentative de suicide 1- Préméditation du passage à l’acte 82 % des tentatives de suicide dans notre étude se font de façon impulsive sans une préméditation préalable du passage à l’acte. Dans l’étude de F.Kacha, 70 % des passages à l’acte sont caractérisées par l’impulsivité et l’explosivité [1]. E.D.Klonsky du département psychologique de l’université de la Colombie- Britannique, en étudiant l’impulsivité chez trois grands échantillons non cliniques : (1) 2011, (2) 1296, (3) 399, conclut que l’impulsivité élevée faciliterait la transition des pensées suicidaires au comportement suicidaire [166]. 111 2- Communication ou non de l’intention suicidaire Nous constatons une surreprésentation des patients suicidants qui ne communiquent pas leur intention suicidaire avant leur tentative de suicide, avec une fréquence relative de 90 %. Zhou [167] dans une récente étude chinoise sur 200 victimes de suicide, fournit des preuves solides que la communication suicidaire peut indiquer la gravité de l'intention suicidaire. 3- Le moyen utilisé dans la tentative de suicide 57 % des patients dans notre échantillon font recours à une ingestion médicamenteuse volontaire comme premier moyen suicidaire, dont 37 % de femmes et 20 % d’hommes. Le deuxième moyen est, dans 33 % des cas, le recours à l’ingestion volontaire des produits caustiques utilisés par 23 % de femmes et 10 % d’hommes. Les autres moyens, moins fréquents mais à grave létalité, utilisés exclusivement par le sexe masculin, et représentés par l’arme blanche (5%), la pendaison (3 %) la précipitation (1 %) et une tentative d’électrocution (1%). Les psychotropes représentés respectivement par les benzodiazépines (15 %), les antidépresseurs (10 %) et les neuroleptiques (7 %), correspondent aux médicaments les plus utilisés chez les suicidants inclus dans notre étude. L’ingestion volontaire d’antalgiques et d’anti-inflammatoires, avec une fréquence relative de 8 %, vient juste après l’usage des psychotropes. Le deuxième choix suicidaire, après les médicaments, est l’ingestion volontaire des produits caustiques, souvent à usage domestique, dont l’eau de javel occupe le premier rang avec 14 femmes pour 2 hommes. En revanche, les raticides (3% des patients) sont exclusivement utilisés chez le sexe masculin de notre échantillon. Dans l’étude de F.Kacha, l’usage des psychotropes est repéré chez la moitié des suicidants, les produits ménagers dans 15 % des cas, et 2 % des patients ont utilisé un raticide [1]. 112 Dans une première période allant de 1972 à 1974, Bensmail et son équipe, repèrent, au sein d’un échantillon de 421 suicidants, 56 % patients ayant fait recours aux médicaments, alors que 28,5 % ont utilisé les produits ménagers [3]. Dans une seconde étude en 1987, l’usage des médicaments est retrouvé dans 84 % des cas avec particulièrement le recours aux psychotropes (60 % des intoxications médicamenteuse), 13 % des cas relèvent de l’utilisation des produits caustiques. M.Alouani enregistre un usage de 38 % d’ingestion médicamenteuse et 31 % d’ingestion caustique. L’arme blanche est utilisée chez 10 % de ses patients [12]. L’étude européenne de Bille-Brahe et al. (1997) [161], montre que les moyens autolytiques utilisés dans les 20 994 tentatives de suicide comptabilisées, se répartissent comme suit : -L’intoxication médicamenteuse demeure le moyen le plus fréquent, tant chez les femmes (80 %) que chez les hommes (64 %) ; -La phlébotomie est plus souvent réalisée par les hommes (17 %) que par les femmes(9%) -Des particularités sont retrouvées dans certains centres : L’utilisation d’herbicide ou de pesticide comme moyen autolytique est importante en Hongrie (19 % des hommes et 15 % des femmes), alors que l’utilisation moyenne européenne est de 0,3 % ; Les phlébotomies sont plus fréquentes en Autriche (31 %), et en Espagne (24 %) ; La prise d’alcool dans un but suicidaire est loin d’être négligeable en Norvège (6% chez les hommes et 5 % chez les femmes). L’intoxication médicamenteuse est le moyen le plus fréquemment utilisé dans notre pays et ailleurs, posant la question des mobiles derrière le recours à ce choix autolytique : comment se fait-il que des médicaments conçus pour être des remèdes à des maux soient utilisés dans un but toxique ? 113 Dans une situation de crise suicidaire, le surdosage médicamenteux serait-il utilisé comme un remède à des difficultés existentielles? Le recours aux caustiques est toujours dans notre pays d’usage fréquent. Il s’agit d’un moyen accessible, particulièrement aux femmes, et dont la dangerosité est plus importante que les médicaments. Le caustique que l’on s’auto-administre deviendrait le moyen de fortune et de proximité domiciliaire pour échapper à une situation où sont souvent rapportées des tensions relationnelles. Les moyens les plus rares, mais également les plus létaux, telles que la pendaison, l’arme blanche, la précipitation, témoignent souvent de l’authenticité du désir de mort. Cependant, plus que la nature du produit utilisé et du degré de danger qu’il lui serait associé, toute tentative de suicide justifie, quel que soit le cas, une offre de soins adaptés. 4- Le motif invoqué Nous retrouvons dans certaines contributions nationales sur l’étude du suicide, les données suivantes : L’équipe du CRASC d’Oran, note que les raisons invoquées sont variées et se profilent en arrière plan des problèmes d’ordre existentiel, des souffrances de la solitude, de l’incompréhension et l’absence de communication au sein des familles. Le tableau suivant illustre les pourcentages relatifs aux différentes raisons invoquées par les suicidants [11] : Raiso ns Dispu te avec paren ts Echec amoure ux Psychos e Dépressi on Echec scolai re Ech ec prof Pb. avec belle famil le Délin q. Toxic o Deuil Violenc es contre ascenda nt 25 Violence conjugal e Divorce Séparati on 24 Effect ifs % 56 15 10 9 7 8 7 32,3 14 ,5 13,9 8,7 5,7 5,2 4,0 4,6 4,0 Source : Groupe CRASC 2007/2008. 114 - M.Alouani enregistre, dans son étude, 57 % de problèmes familiaux et 50 % de difficultés financières. Les autres facteurs sont représentées respectivement par : l’échec affectif (13 %), l’isolement social (4 %) et l’éloignement familial (3 %) [12]. - Aux États-Unis, on estime que 70 % des jeunes qui ont fait une tentative de suicide viennent de familles divorcées. Les problèmes scolaires, les problèmes avec un ami ou une amie, un sentiment général de rejet et un état de « déprime » étaient les autres motifs mentionnés. Selon d’autres recherches, le facteur de risque réside davantage dans la mésentente et un climat familial malsain que dans la séparation ou le divorce des parents. Lors d’un sondage réalisé en février 1989, dans lequel 4 % des trois cents jeunes filles et garçons de 14 à 18 ans interrogés disaient avoir fait une tentative de suicide au cours de leur existence, les problèmes avec les parents figuraient au premier rang des motifs invoqués [168]. Les résultats de notre travail mettaient également les problèmes relationnels en tête des motifs invoqués avec une fréquence cumulative de 70 %, répartie en 44 % pour les conflits avec les parents (32 femmes pour 12 hommes) et 27 % pour les conflits affectifs (18 femmes pour 9 hommes). L’échec professionnel était retrouvé dans 14 % des cas avec une prédominance masculine (13 hommes pour une femme). Les motivations psychopathologiques étaient rapportées dans 7 % des tentatives de suicide (05 hommes pour 02 femmes).L’échec scolaire était invoqué dans 3 % des tentatives de suicide. 3 % de tentatives de suicide étaient motivées par un conflit avec la marâtre et concernaient exclusivement des suicidants de sexe féminin. Une patiente de notre échantillon a fait une tentative de suicide suite à une grossesse hors mariage non acceptée. Le refus de la maladie somatique, en l’occurrence le diabète, est invoqué comme motif de tentative de suicide chez une seule patiente de notre échantillon. La variable relative au motif invoqué dans la tentative de suicide, de par sa durée et ses éventuelles répercussions sur le fonctionnement psychique, peut représenter une forme de stress à l’origine de troubles d’adaptation. 115 5- Les antécédents personnels de tentative de suicide Les antécédents de tentatives de suicide sont considérés comme des facteurs de risque de récidive suicidaire [169] et de suicide avéré [170]. Dans l’étude de F. Kacha, la fréquence relative des récidives suicidaires est de 18 % [1]. M.Alouani enregistre dans son étude 32 % de récidives suicidaires [12]. 77 % des patients suicidants inclus dans notre étude sont des primosuicidants, alors que 23 % ont effectué au moins une tentative de suicide dans leurs antécédents personnels. Une tentative de suicide, quelque soit le degré de sa gravité, constitue donc un facteur de risque de récidive suicidaire. Il s’agit d’un facteur de risque primaire justifiant l’amorce d’intervention thérapeutique et préventive, car la rencontre avec le patient suicidaire n’est souvent possible qu’après une tentative de suicide. IV-3- Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial 1- Familles nucléaires et centripète 29 patients suicidants dans notre étude présentent des caractéristiques relationnelles familiales orientant plutôt vers des familles à fonctionnement centripète et nucléaire. Il s’agit souvent de familles dont les frontières sont diffuses et enchevêtrées et dont les membres se heurtent à diverses difficultés liées à l’intensification du sentiment d’appartenance et particulièrement au fléchissement de l’autonomie [159]. Le fait qu’un sous-système parents-enfants ne tend pas au désengagement à mesure que les enfants grandissent peut créer une situation de crise qui, en absence de dénouement, servirait, pour un des membres de la famille, de contexte à une tentative de suicide. Toute tension, qu’elle provienne de changements intrasystémiques comme l’adolescence, ou inter-systémiques comme le bouleversement des valeurs, pèsera sur le fonctionnement familial et exigera un processus d’adaptation, une transformation des règles d’association, afin, d’une part d’assumer la cohésion de la famille, et, 116 d’autre part, de permettre la croissance psychologique de ses membres (Andolfi, 1977). Une solution, qui à une certaine époque était adéquate, sera rigidement appliquée dans d’autres phases du cycle vital de la famille. L’adoption de solutions prévisibles et immuables a comme conséquence : une réduction, un « gèle » de l’espace personnel de chacun, les fonctions deviennent hyperfonctionnelles, le temps se mobilise, l’évolution de la famille s’arrête (Andolfi, 1977). 2- Familles éclatées et centrifuge 22 suicidants dans notre étude présentent des caractéristiques relationnelles familiales orientant plutôt vers des familles à fonctionnement éclatée et centrifuge. Il s’agit dans ce cas, à l’opposé de la première situation, de familles dans lesquelles les frontières deviennent excessivement rigides. Les membres n’ont presque plus le sentiment d’appartenance à une même famille. Chacun fait sa vie pour soi-même, sans fidélité envers les autres membres du système familial. Le groupe laissera donc plus ou moins tomber celui qui est en difficulté, comme par indifférence. Dans ces familles désengagées, les frontières sont beaucoup trop rigides. Les individus peuvent y fonctionner de façon autonome, mais leur sens de l’indépendance est comme perverti, les sentiments de fidélité et d’appartenance sont chez eux si fragiles qu’ils sont incapables de se percevoir comme interdépendants et ne peuvent demander de l’aide ni le soutien dont ils ont besoin ; la communication est malaisée et les fonctions protectrices de la famille sont rarement exercées [171]. 3- Familles non spécifiées 49 patients suicidants de notre échantillon ne répondent pas aux caractéristiques dysfonctionnelles familiales des deux systèmes spécifiés et opposés sus cités. Il existe, entre ces deux situations, toutes les familles intermédiaires possibles. La famille idéale, saine, serait celle dans laquelle les frontières entre les sous-systèmes seraient claires, précises, durables, bien repérées par tous. Cela permettrait d’empêcher 117 toute ingérence indue (par exemple l’ingérence excessive des parents dans la vie d’un adolescent) [159]. Dans une même famille, « le degré d’étanchéité des frontières », si l’on peut dire, est variable selon les circonstances d’évolution : par exemple « le sous-système mèreenfants peut avoir tendance à l’enchevêtrement tant que les enfants sont petits, et le père peut prendre une position désengagée en ce qui concerne les enfants. La mère et les jeunes enfants peuvent être assez enchevêtrés pour rendre le père périphérique, tandis que le père prend une position plus engagée avec les enfants plus âgés [159]. IV-4- Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSMIV 1-Les Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSMIV Les troubles mentaux de l’Axe I du DSM IV diagnostiqués chez les patients suicidants de notre échantillon sont représentés principalement par : a- Les troubles dépressifs La plupart des auteurs associent le suicide aux troubles dépressifs, peut-être du fait même que les comportements suicidaires contribuent à définir les épisodes dépressifs majeurs. En fait, le 9ème item du critère A de l’épisode dépressif majeur est formulé ainsi : (9) « Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider ». Le diagnostic des troubles dépressifs constitue une priorité clinique dans toute approche des tentatives de suicide et du suicide. La dépression est le premier diagnostic associé au suicide et aux tentatives de suicide. Il est rapporté qu’un trouble dépressif multiplie par 10 le risque de tentative de suicide [16] .On estime que 40 à 80 % des tentatives de suicide sont directement liées à un épisode dépressif [172]. M.Alouani enregistre dans son étude 38 % de patients dépressifs suicidants. Les femmes sont représentées dans 28 % des cas et les hommes dans 10 % des cas [12]. 118 26 % des patients de notre échantillon présentent un diagnostic de troubles dépressifs, réparti entre 21 femmes et 6 hommes. On note une concordance avec les données sus cités. a- Les troubles de l’adaptation La caractéristique essentielle d’un trouble de l’adaptation est une réponse à un ou à des facteurs de stress identifiables (stresseurs) qui conduit au développement de symptômes dans les registres émotionnels ou comportementaux cliniquement significatifs. Les symptômes doivent apparaître au cours des trois mois suivant la survenue du ou des facteur(s). La clinique des troubles de l’adaptation, le concept de facteur de stress et sa relation avec la survenue du trouble, offrent à cette catégorie diagnostique une place particulière en pratique psychiatrique courante. En effet, le diagnostic de troubles de l’adaptation repose moins sur des signes cliniques spécifiques que sur l’origine et l’évolution des troubles [173]. Des taux élevés de tentatives de suicide allant de 45 à 82 %, ont été rapportés chez les patients présentant des troubles de l’adaptation (Bronish et Hecht, 1989 ; Greenberg et al., 1995 ; Kenesi et al., 1997 ; Kryzhanovskaya et Canterbury, 2001) [174, 175, 176]. Plusieurs auteurs ont également trouvé une sur-représentation des conduites suicidaires chez les femmes et les jeunes de moins de 18 ans (Greenberg et al., 1995 ; Kenesi et al., 1997) [175, 177]. Abbar et al. (1993) ont souligné le rôle des événements de vie dans le déterminisme des conduites suicidaires [178]. Une étude épidémiologique réalisée à l’hôpital de Monastir a dénombré 42 % de tentatives de suicide réactionnelles à des facteurs de stress récents (Gaha et al., 1988) [160]. 27 % des patients suicidants de notre échantillon présentent un diagnostic de Troubles de l’adaptation avec une nette prédominance féminine, 21 femmes pour 6 hommes. 119 b- Les troubles psychotiques Les psychoses schizophréniques sont les plus fréquentes des affections psychotiques. Elles présentent un risque suicidaire accru. 5 % des patients de sexe masculin de notre échantillon présentent un trouble psychotique à type de schizophrénie. Ce chiffre représente presque la moitie de celui retrouvé dans l’étude de M.Alouani qui a enregistré : 17 % de cas de psychose avec une nette prédominance masculine (10 % d’hommes contre 7 % de femmes) [12]. Nos données restent largement sous-représentées par rapport aux données internationales où l’on estime que près de la moitié des schizophrènes réalisent une tentative de suicide au cours de leur existence, alors que 10 % à 15 % parmi eux décéderaient par suicide, le risque de décès étant 50 fois plus élevé que dans la population générale [179]. c- Les troubles anxieux Une fréquence relativement faible de 2 % de troubles anxieux, était retrouvée dans l’étude de M.Alouani [12]. Le diagnostic des troubles anxieux est repéré chez 4 % des patients de notre étude, représenté par 3 femmes et 1 homme. Weissman et col. rapportent, par exemple, dans le trouble panique non compliqué par une autre pathologie de l’Axe I, le taux de prévalence des tentatives de suicide à environ 7 % [83]. d- Les troubles liés à une substance Le diagnostic des troubles liés à une substance, repéré chez 6 % des patients de notre échantillon, est exclusivement l’apanage du sexe masculin. Un pourcentage de 9 % de ces troubles, concernant uniquement les hommes, est retrouvé dans l’étude de M.Alouani [12]. 120 Ces résultats ne sont pas concordants avec les données internationales. Le diagnostic d’abus ou de dépendance à l’alcool est retrouvé dans une étude chez 25 % à 54 % des sujets ayant fait une tentative de suicide [180]. De même, la sévérité de la dépendance à l’alcool et la fréquence induite par l’alcool sont aussi des facteurs de risque indépendants de tentatives de suicide [181, 182]. Les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les personnes souffrant d’addiction. Une étude enregistre 43 % de cocaïnomanes ayant réalisé une tentative de suicide [183]. La consommation de cannabis semble majorer les idées suicidaires [100], et plus particulièrement sur le long terme [101]. e- Absence de diagnostic de l’Axe I du DSM IV En revanche, nous notons une absence de diagnostic de l’Axe I du DSM IV chez 31 % des patients de notre échantillon. Une telle absence, qui reste importante, concerne uniquement les troubles de l’Axe I du DSM-IV dont l’étude constitue un des objectifs de ce travail. D’autres études fixant comme objectif l’étude du lien de la tentative de suicide avec les troubles de la personnalité de l’Axe II /DSM –IV, en utilisant les instruments diagnostiques adaptés, permettront une meilleure connaissance des personnalités pathologiques des patients suicidants. Notons enfin la présence, dans notre échantillon, d’une seule patiente de sexe féminin présentant une anorexie mentale. IV-5- Caractéristiques de l’indice de la gravité de la dépression évaluée par l’échelle MADRS 32 % des patients suicidants de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle MADRS répartie entre 20 femmes et 12 hommes. En revanche 68 % des patients suicidants de notre échantillon avaient des valeurs des scores inférieurs au seuil de dépression, fixé et retenu à 15. 121 L’approche dimensionnelle de la dépression, en utilisant l’échelle MADRS, nous a permis de scorer des valeurs de dépression dépassant le seuil de 15 chez 32 % des patients suicidants de notre échantillon. Cependant, l’approche catégoriale nous a permis de repérer le diagnostic de troubles dépressifs chez, uniquement, 26 % des patients suicidants. Des notes dépassant le seuil dépressif dans les autres troubles de l’adaptation (deux patients), anxieux (un patient) et ceux liés à une substance (trois patients). S’agit-il de dépressions sub-cliniques ? Dans tous les cas, la dépression représente une fréquence relative importante dans les deux approches, signant donc sa fréquente association avec la tentative de suicide. 122 Chapitre V : Prise en charge thérapeutique des suicidants: difficultés et perspectives 123 Nous allons, au travers de ce chapitre, proposer des perspectives thérapeutiques tenant compte à la fois de notre travail, des difficultés du terrain et de certains principes généraux de la prise en charge des suicidants [184]. Notre objectif est d’apporter, dans le court terme, une meilleure prise en charge des suicidants au niveau des UMC du CHU d’Oran. Avant d’aborder les différentes étapes de cette prise en charge, une description des caractéristiques de la souffrance du suicidant mérite d’être précisée. V-1- La souffrance du suicidant Afin d’établir une relation de confiance avec le suicidant, qui est le fondement de toute alliance thérapeutique, trois règles doivent être respectées : - Le soignant doit nommer la souffrance suicidaire, sans pour autant la juger, la banaliser ou la nier ; - Le rôle du médecin est d’apaiser la souffrance ; - Le médecin doit se débarrasser de ses éventuels à priori sur le suicide, en considérant dans sa pratique qu’il est possible pour un être humain de souffrir au point de se faire du mal. C’est à ce prix que peut s’instaurer une relation de confiance empathique [84]. La souffrance des suicidants n’est pas univoque : chaque patient exprime au travers de son geste suicidaire une détresse singulière dont il convient de préciser le contexte et de lui adapter les modalités d’intervention nécessaires à la résolution de la crise et la prévention de la récidive. Dans notre pratique clinique, la tentative de suicide représente l’une des conduites du processus suicidaire permettant fréquemment la mise en route d’une prise en charge et de soins du suicidant. La tentative de suicide impose le contact avec le soignant et l’oblige à apporter l’aide thérapeutique nécessaire au suicidant. La souffrance du suicidant tient sa complexification au fait que sa genèse est multifactorielle et que ses expressions cliniques et contextuelles sont hétérogènes. Une meilleure prise en charge clinique de cette souffrance doit englober en même temps 124 une triple évaluation : somatique, psychologique et socio-familiale. Les soins subséquents doivent être adaptés au cas du suicidant. Dans notre travail, nous avons mis en valeur le profil clinique et socio-familial des suicidants de notre échantillon et dont les résultats confirment l’hétérogénéité clinique et contextuelle propre aux conduites suicidaires. V-2- L’accueil des suicidants aux UMC du CHU d’Oran Tout suicidant doit bénéficier au niveau des urgences d’une triple évaluation somatique, psychologique et socio-familiale. D’abord, il faut préciser que le service des urgences médico-chirurgicales du CHU d’Oran ne dispose pas d’unité d’accueil médico-psychologique dotée d’une équipe spécialisée dans la prise en charge thérapeutique des suicidants. Nous déplorons également l’absence d’une psychiatrie de liaison entre l’unité des urgences psychiatriques et les services médicaux et chirurgicaux du CHU d’Oran. En attendant la réalisation d’une telle unité qui fait partie de nos recommandations ultérieures, toute amélioration actuelle de la qualité de l’accueil des suicidants aux UMC du CHU d’Oran est nécessaire. Comme nous l’avons précédemment souligné, le soignant, étant une personne imprégnée des normes de sa société et de sa culture, peut à son tour éprouver, en face du suicidant, des émotions allant d’une angoisse réflexe à la vive condamnation. Nous mettons en garde le personnel accueillant les suicidants contre tout jugement de valeur et de non reconnaissance de la souffrance exprimée au travers du geste suicidaire. Les premiers contacts avec les suicidants sont souvent décisifs pour leur adhésion au projet de prise en charge thérapeutique. 125 Un meilleur accueil du suicidant requière un effort humain où l’on doit créer autant que possible un climat d’empathie, de proximité relationnelle et de confidentialité. A- Examen somatique L’importance de l’examen somatique est d’un double intérêt : - Préconisé au début de l’évaluation du suicidant, l’examen somatique permet : L’évaluation de la gravité immédiate ou différée de la tentative de suicide ; L’évaluation de l’état général, nutritionnel et staturo-pondéral ; La recherche de comorbidités ; D’indiquer les examens complémentaires et spécialisés nécessaires ; La mise en route de la surveillance et des soins médicamenteux. - Le suicidant exprime sa souffrance individuelle en faisant souffrir son propre corps somatique. Négliger l’examen du corps, cible choisie de l’acte d’autolyse, est une façon de méconnaitre la souffrance du suicidant. B- Evaluation et prise en charge psychologique Elle doit commencer le plus précocement possible, en général dans les 24 heures qui suivent l’admission, dès que l’état somatique du patient le permet. Il faut s’assurer qu’elle peut se dérouler dans un climat de confidentialité et de compréhension permettant de poser les bases du projet thérapeutique. Cette étape d’évaluation est en soi thérapeutique si elle est réalisée dans de bonnes conditions. Les objectifs de l’entretien initial sont le recueil des premières plaintes psychiques, l’étude du contexte de la crise, et la recherche d’une éventuelle pathologie psychiatrique et de signes de gravité pouvant faire craindre une récidive à court terme. Il est généralement impossible de recueillir dans le contexte des urgences tous les éléments nécessaires à l’évaluation psychologique, l’essentiel étant de préparer les entretiens qui suivront [184]. 126 1- Les éléments faisant craindre une récidive suicidaire Bien qu’aucun critère ne soit formellement prédictif, il faut rechercher les éléments faisant craindre une récidive à court terme de la tentative de suicide: - Intentionnalité suicidaire. On peut s’aider de l’échelle d’intentionnalité suicidaire de Beck pour structurer l’entretien (voir annexe IV) ; - Antécédents de tentatives de suicide ; - Absence de facteur déclenchant explicite ; - Pathologie psychiatrique, en premier lieu les états dépressifs ; - Abus sexuels, maltraitance ; - Conduites addictologiques . 2- L’éclairage diagnostique psychiatrique L’une des problématiques principales soulevée par ce travail est la conséquence négative sur le plan préventif de la sous-estimation, dans le cadre des urgences médicochirurgicales, des facteurs de risque en rapport avec les troubles psychiatriques sous –jacents aux conduites suicidaires. Le questionnement subséquent est : dans quelle mesure l’éclairage diagnostique psychiatrique de ces souffrances psychiques de nos suicidants peut-il contribuer à résoudre cette situation? Ce questionnement se pose, de façon particulière, aux médecins intervenant dans le cadre de l’urgence et, de façon générale, aux médecins généralistes confrontés aux situations de tentatives de suicide. L’approche diagnostique psychiatrique classique exige plus d’expérience pratique que de connaissance théorique, son usage, chez beaucoup de praticiens non psychiatres, reste difficile. Une approche descriptive syndromique, basée sur des critères opérationnels diagnostiques, pourrait combler cette lacune. 127 Les troubles mentaux associés aux conduites suicidaires sont considérés comme des facteurs primaires de risque de récidive ou de décès par suicide. Leur diagnostic en devient primordial pour une amorce précoce de la prise en charge thérapeutique et préventive. Parmi les troubles mentaux, 26 % des patients suicidants de notre échantillon présentaient un trouble dépressif. La dépression représente la souffrance psychique la plus redoutable pour plusieurs raisons : - Suivant l’OMS, la prévalence de la dépression sur la vie entière est de 15 % ; - Le suicide en est l'issue la plus tragique : la dépression est considérée comme responsable de suicides dans 30 à 85 % des cas examinés dans le cadre d’autopsies psychologiques. Le diagnostic de la dépression chez le suicidant reste une priorité clinique. - Sa proximité avec le deuil ou la tristesse : cette souffrance peut se traduire par une douleur morale qui, aux dires de certains patients, surpasse toute douleur physique. Sur le terrain, la dépression est fréquemment sous-diagnostiquée, et par conséquent sous-traitée. Ce fait est confirmé, d’ailleurs, par certaines études évaluant la performance des médecins ou des systèmes de soin de première ligne à détecter cette pathologie et qui donnent des résultats modestes [56] : dans une étude portant sur une population de 265 patients, les médecins généralistes n’ont diagnostiqué la dépression que dans un peu plus d’un tiers des cas, tout en considérant à tort comme « déprimés » 12 % des patients. Un dépistage des signes de la dépression est donc particulièrement important après une tentative de suicide. 128 Une mise à la disposition des médecins généralistes et urgentistes d’un outil diagnostic dans le dépistage de la dépression chez les suicidants, qui soit adapté à la nature de leur pratique, en devient, dans la situation actuelle, indispensable et nécessaire. Cet outil, à défaut de permettre systématiquement l’établissement d’un jugement diagnostique psychiatrique avéré psychopathologiques, aura, au moins, pour un grand ensemble de troubles le privilège de créer un sens d’orientation clinique dans le dépistage de la dépression, fréquemment associée aux conduites suicidaires, et dont la gravité varie d’un suicidant à un autre. Nous pensons pouvoir créer ainsi un pont, qui se trouve souvent rompu dans la pratique quotidienne, entre les urgentistes et une psychiatrie de liaison. Nous proposons un modèle simple alliant les critères de l’épisode dépressif majeur du DSM IV et les questions qui leur correspondent au MINI. Le diagnostic de l’épisode dépressif majeur (EDM) repose sur la présence d’au moins 5 symptômes présents pendant une période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur, dont au moins un des deux premiers symptômes. Nous procédons en deux étapes : - La première comporte deux questions relatives à la présence ou non de deux manifestations cliniques principales dans l’EDM. Pour cette raison, il faut repérer au moins une de ces deux manifestations. - La deuxième étape, il faut repérer la présence au moins de trois ou quatre manifestations cliniques parmi sept. Pour chaque manifestation correspond une question spécifique. Ce minimum requis de manifestations cliniques constituerait des signes évocateurs d’un EDM, avant la recherche de deux autres critères, à savoir : • Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social • Les symptômes ne doivent pas être expliqués par un deuil récent. 129 La première étape: Au moins un des symptômes suivants : (1) Humeur dépressive (2) Perte d’intérêt ou de plaisir •Au Au cours des deux dernières semaines, vous êtesêtes vous senti(e) particulièrement triste, cafardeux (se), déprimé (e), la plupart du temps aucours de la journée, et ce, presque tous les jours? Oui/Non •Au Au cours des deux dernières semaines, avez-vous avez presque tout le temps le sentiment de n'avoir plus goût à rien, d'avoir perdu l'intérêt ou le plaisir pour les choses qui vous plaisaient habituellement ? Oui/Non La deuxième étape : - Au moins 3 symptômes si les deux premiers symptômes sont retenus à la première étape - Au moins 4 symptômes si un des deux premiers symptômes est retenu à la première étape. (3)Perte 3)Perte ou gain de poids significatif (4)Insomnie 4)Insomnie ou hypersomnie •Votre appétit a-t-ilil notablement changé ou avez vous perdu ou pris du poids sans en avoir l'intention (coter oui si +/+/ 5% du poids) Oui/Non •Avez- vous des problèmes de sommeil (endormissement, réveils nocturnes ou précoces, hypersomnie) presque toutes les nuits ? Oui/Non (5)Agitation 5)Agitation ou ralentissement psychomoteur •Parlez-vous ou vous déplacez-vous vous plus lentement que d'habitude, ou au contraire vous sentez-vous vous plus agité(e) et avez vous du mal à rester en place ? Oui/Non (6)Asthénie 6)Asthénie ou perte d’énergie •Vous sentiez-vous vous presque tout le temps fatigué (e), sans énergie, et ce presque tous les jours ? Oui/Non (7)Sentiment 7)Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité inappropriée •Vous sentiez-vous vous sans valeur ou coupable, et ce presque tous les jours ? Oui/Non (8)Troubles 8)Troubles de la concentration •Avez-vous vous du mal à vous concentrer ou à prendre des décisions, et ce presque tous les jours? Oui/Non (9)Pensées 9)Pensées de mort ou idées suicidaires •Avez-vous vous eu à plusieurs reprises des idées noires comme penser qu'il vaudrait que vous soyez mort(e) ou avez vous pensé à vous faire du mal? Oui/Non 130 3- Le traitement antidépresseur Une chimiothérapie antidépressive est souvent indispensable pour prendre en charge et apaiser la souffrance liée à la dépression. Cette dernière est considérée comme l’un des plus importants troubles « suicidogènes ». Le choix d’un antidépresseur de la nouvelle génération, utilisé en monothérapie, en une prise unique, et ayant moins d’effets secondaires, sont des critères souvent requis dans la prescription. Le marché pharmaceutique algérien nous offre actuellement plusieurs molécules antidépressives dont l’usage est bien toléré par les patients. Cependant, plusieurs défaillances de diagnostic et de traitement de la dépression sont notées chez les médecins généralistes et chez les médecins qui assurent les soins de première ligne, ceux qui sont confrontés aux conduites suicidaires. Il est rapporté que la mise en place de programmes de sensibilisation à la dépression et à son traitement auprès des médecins généralistes de l’Ile de Gotland (Suède) à contribuer en un an de formation intensive, à la consommation d’antidépresseurs de 52 % et la diminution des suicides de 60 % [185]. Nous recommandons, à la lumière des programmes de traitement de la dépression [84], le respect par les praticiens des règles de prescription du traitement des épisodes dépressifs diagnostiqués chez nos suicidants. Il s’agit, essentiellement, de respecter : - Une posologie suffisante ; - Une durée suffisante (ne pas déclarer inefficace un traitement n’ayant pas été essayé au moins 4 semaines, certains préconisant même 6 semaines) ; - Le recours à des stratégies de potentialisation ou de changement d’antidépresseur, en cas de non amélioration ou de persistance des symptômes résiduels au-delà du délai imparti ; 131 - Le maintien du traitement pendant au moins 6 mois d’état stable asymptomatique, une fois la rémission obtenue, - En cas de dépression récurrente, selon la fréquence de récidive ou leur intensité, il peut être indiqué de poursuivre le traitement plusieurs années, voire indéfiniment sur certains terrains. C- Evaluation sociale Nous devons préciser les caractéristiques sociales des suicidants afin de repérer certains facteurs environnementaux de vulnérabilité et/ ou de protection. Ainsi, nous avons évalué le statut matrimonial, la situation scolaire et professionnelle de nos suicidants. Dans le cadre de la prévention sociopolitique, des propositions en rapport avec le profil social de nos suicidants seront abordées. Il est important, en cas de contexte familial hautement pathogène, de maltraitance ou d’abus sexuel chez les jeunes suicidants, d’alerter les autorités judiciaires. Ceci peut se faire grâce à l’intervention d’un(e) assistant(e) social(e) au sein de l’équipe. D- Evaluation familiale 1- Rencontre avec la famille du suicidant. On doit mettre à la disposition de la famille un espace de parole lui offrant la possibilité d’exprimer son propre ressenti suite à la tentative de suicide. Les émotions diffèrent d’une famille à une autre ; ainsi sont notées des réactions comme : la dramatisation, l’indifférence, la culpabilité, l’humiliation, le rejet…. Ces émotions ne doivent pas perdre de vue qu’une tentative de suicide pourrait être le symptôme d’une crise du système familial. Dés lors, il est important d’éclairer une autre problématique, inhérente à la tentative de suicide et dont le présent travail cible comme objectif, à savoir : le contexte familial du suicidant. 132 La famille traverse-t-elle une crise liée à son cycle de vie ? Cette crise est-elle à l’origine de la souffrance actuelle et que la tentative de suicide vient de révéler ? Quels sont les scénarii envisageables de l’évolution du système familial après la tentative de suicide ? L’effet de la tentative de suicide peut-il donner lieu à un réaménagement relationnel positif ou, au contraire, à des résistances plus importantes aux précédentes ? Toutes ces interrogations nous obligent à travailler avec la famille pour asseoir une meilleure prise en charge thérapeutique. Dans certaines situations, particulièrement chez les adolescents et les sujets jeunes, percer le mystère du fonctionnement du système familial devient une priorité importante dans la compréhension du sens de la tentative de suicide. 2- L’indication d’une thérapie familiale Nous avons évalué six paramètres qualitatifs relatifs aux caractéristiques dysfonctionnels centripètes ou centrifuges du système familial que nous considérons comme des signes évocateurs d’une indication d’une thérapie familiale pour nos suicidants. La présence des paramètres extrêmes font évoquer l’intérêt et l’indication d’une thérapie familiale : La présence d’un seul paramètre peut à lui seul faire suggérer une indication d’une thérapie familiale. Néanmoins, les paramètres relatifs à la qualité de la communication, au degré d’autonomie par rapport au groupe familial et au sentiment d’appartenance sont plus illustratifs pour faire évoquer une telle indication thérapeutique. 133 Paramètres qualitatifs des familles dysfonctionnelles selon l’approche structurale systémique de Salvador Minuchin, définis par k.Albernhe (Marqueurs qualitatifs d’une indication d’une thérapie familiale) FAMILLES DYSFONCTIONNELLES FAMILLE CENTRIPÈTE PARAMÈTRES QUALITATIFS SENTIMENT EXCESSIF D'APPARTENANCE FAMILLE CENTRIFUGE INSUFISANT COMMUNICATIONS SURABONDANTES PAUVRES AUTONOMIE INDIVIDUELLE INSUFFISANTE EXCESSIVE FRONTIÈRES DIFFUSES RIGIDES TENSIONS INTERPERSONNELLES IMPORTANTES FAIBLES RÉACTIONS LORS DES VIOLENTES CRISES LENTES 3- Intérêt d’une thérapie familiale Nous avons relevé dans notre échantillon un profil social de nos suicidants caractérisé par les éléments suivants : - 80 % de nos patients avaient un âge inférieur à 35 ans ; 50 % avaient un âge inférieur à 24 ans. L’âge moyen de l’ensemble de notre échantillon est de 27,71 ans ; - La classe modale correspondait à la première tranche d’âge : celle des 15-19 ans, dont la fréquence relative était maximale et dont l’effectif de classe était le plus important. - 86 % des suicidants de notre échantillon étaient célibataires - 73 % de nos patients étaient sans profession 134 Ces données dénotent de l’importance des liens familiaux dans la vie de nos suicidants souvent en proie à une crise d’autonomie socio-financière. Le jeune âge, particulièrement l’adolescence, sont caractérisés par les tentatives d’affirmation de soi et les investissements affectifs extrafamiliaux : la famille accepte-t-elle facilement de tels cycles de vie ? Ou résiste-t-elle au changement par des dysfonctionnements générateurs de conduites suicidaires ? Dans tous les cas, une thérapie familiale peut être d’un grand apport thérapeutique et préventif pour le suicidant. Notre formation en thérapie familiale nous a permis d’enrichir notre approche individuelle classique du symptôme par une vision systémique et globale. Le grand acquis y était pour nous, grâce à l’approche thérapeutique de la famille, de considérer que le symptôme présenté par un des membres du groupe familial n’a de sens, et de fonction que s’il est replacé dans une perspective globalisante et circulaire : il témoigne de dysfonctionnements relationnels graves, dont n’ont pas nécessairement conscience les protagonistes qui, seuls, n’arrivent pas à trouver une solution. En conséquence, il y a dans l’évaluation de la variable du profil familial dysfonctionnel un double intérêt pour le présent travail : - D’une part une meilleure compréhension du contexte du système familial avec lequel interagit le patient suicidant ; - D’autre part, la possibilité d’envisager des perspectives thérapeutiques et préventives prenant en compte l’aide des familles à résoudre leurs problèmes grâce à l’utilisation de leurs propres compétences. V-3- Prise en charge après la période de soins aux urgences Nos suicidants peuvent, après la période de soins aux urgences, bénéficier de deux modes de prise en charge en fonction des possibilités locales et de chaque cas particulier: - Une prise en charge hospitalière ; - Ou une prise en charge par un réseau ambulatoire. 135 A- Prise en charge hospitalière Une hospitalisation de nos patients suicidants est indiquée dans les cas suivants : - L’existence d’un risque de récidive immédiate de la tentative de suicide, liée à une forte intentionnalité suicidaire. L’hospitalisation, dans ce cas, assure la sécurité du patient ; - La présence de troubles psychiatriques avérés ou suspectés. L’hospitalisation permet de préciser le diagnostic et d’instaurer un traitement adapté au trouble identifié ; - Le lien du patient avec un environnement extérieur jugé comme particulièrement défavorable, voire délétère (maltraitance, abus sexuels), dont il convient de protéger le patient ; - En attendant la mise en place d’un suivi par un réseau ambulatoire. Il n’y a pas de règle standardisée concernant la durée optimale de séjour hospitalier, même si l’expérience montre qu’une durée d’une semaine est souvent nécessaire pour compléter l’ensemble de l’évaluation et mettre en place le projet de sortie. Il est essentiel que soient développés simultanément et dès le début du séjour hospitalier des soins somatiques et psychiques [184]. Deux formes d’hospitalisations peuvent être indiquées selon que le suicidant présente ou pas des troubles psychiatriques graves : 1- Hospitalisation psychiatrique traditionnelle Cette forme d’hospitalisation est indiquée lorsque le suicidant présente une pathologie psychiatrique grave augmentant le risque de la récidive suicidaire. Parmi ces troubles, nous citons : l’Épisode dépressif majeur, les Troubles schizophréniques, les Troubles graves de la personnalité (particulièrement les personnalités borderline, antisociales et histrioniques). L’objectif d’une telle hospitalisation est d’amorcer une prise en charge thérapeutique précoce afin de mieux prévenir la récidive suicidaire. Une chimiothérapie psychotrope 136 en est souvent indispensable, particulièrement celle en rapport avec un traitement antidépresseur. 2- Hospitalisation au sein d’unités dédiées aux suicidants. Une de nos recommandations ultérieures est la création d’une unité médicopsychologique pour suicidants aux UMC du CHU d’Oran. L’hospitalisation au sein de cette unité pourrait être indiquée dans les situations suivantes : - Une situation de crise ; - Chez les primosuicidants avec perte du contrôle émotionnel ; - Chez les suicidants états anxio-dépressifs réactionnels. L’objectif de ces hospitalisations est d’offrir un temps d’évaluation et d’engager, dans un lieu neutre, un travail de crise appelé : « interaction/ intervention de crise ». Il s’agit d’une forme de prise en charge impliquant à la fois les suicidants (particulièrement les adolescents) et leur entourage familial [186]. B- Prise en charge par un réseau ambulatoire En l’absence d’indication d’hospitalisation, la poursuite de l’évaluation et des soins par des intervenants extrahospitaliers peut être également envisagé. La prise en charge ambulatoire de nos suicidants peut être assurée par : - Les dispensaires d’hygiène mentale ; - Les centres intermédiaires de santé mentale ; - Les établissements publics de santé de proximité ; - Les praticiens libéraux. Ces structures ambulatoires peuvent être impliquées dans la prise en charge de nos patients suicidants après leur séjour hospitalier. C- Les modalités souhaitées du suivi de nos suicidants L’idéal pour assurer une meilleure prise en charge thérapeutique à nos suicidants est de leur permettre des suivis structurés, planifiés, augmentant l’adhésion aux soins et 137 diminuant le nombre de récidives suicidaires. Dans nos recommandations ultérieures, nous proposerons la création de centres de prévention du suicide qui peuvent remplir cette mission. Une meilleure qualité du suivi de nos suicidants dépend aussi de certaines prestations de soins ayant prouvé leur efficacité [184], telles que : - Des rendez-vous de consultation planifiés au préalable par l’équipe hospitalière, avec des intervenants connus par le suicidant et acceptés par lui, sont plus souvent honorés ; - L’adhésion du patient à ce suivi paraît augmentée lorsqu’il lui est proposé de consulter initialement des membres de l’équipe qui l’a pris en charge lorsqu’il était hospitalisé, par exemple dans un dispensaire rattaché à l’hôpital ; - Des études démontrent l’utilité de fournir au suicidant des coordonnées écrites lui permettant de joindre et de consulter rapidement un correspondant qu’il connaît ou une unité de consultations ; - Dans les cas où le suicidant ne se présente pas aux rendez-vous de consultation, il est utile que les intervenants concernés effectuent des rappels de ces rendez-vous, au besoin par téléphone, pour aider à l’intégration dans le schéma de soins ; - Dans les cas où de nombreux indices de détresse persistent, il paraît utile d’agir sur le lieu de vie si cela est organisable, par exemple par des visites à domicile, des réunions de synthèse avec les travailleurs sociaux ou les éducateurs, un soutien psychologique auprès de la famille ou en hospitalisant à nouveau si nécessaire le suicidant dans l’unité qui l’a auparavant accueilli. 138 - La promotion et la mise en valeur du rôle de l’assistant (e) social (e) dans ses interventions auprès du suicidant, de son entourage, en lien avec l’équipe pluridisciplinaire. En effet, plusieurs actions peuvent être menées par l’assistant (e) social (e) : Action individuelle et collective auprès des patients et de leur famille ; Travail d’étroite collaboration avec les médecins et l’équipe soignante ; Travail de liaison avec les partenaires extérieurs. - De même, l’implication d’un référent familial utile dans le suivi des suicidants favorise, de part son rôle de médiation, un meilleur lien entre le patient et l’équipe soignante. 139 Chapitre VI : Stratégies préventives des conduites suicidaires 140 VI-1- Prévention médicale de la récidive suicidaire Nous allons, à partir des troubles diagnostiqués sur l’axe I du DSM IV chez les patients suicidants de notre échantillon d’étude, proposer des stratégies préventives de la récidive suicidaire : a- Les troubles dépressifs 32 % des patients suicidants de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle MADRS répartie entre 20 femmes et 12 hommes. La dépression est considérée comme l’un des plus importants troubles « suicidogènes ». Il ressort que tout diagnostic et prise en charge précoces de la dépression améliora le pronostic Ce fait est confirmé par : - Des études contrôlées qui ont pu démontrer l’existence d’un effet préventif visà-vis des conduites suicidaires pour les antidépresseurs ISRS ; - Les études dites écologiques ont permis de corréler les prescriptions d’antidépresseurs et la diminution des taux de suicide dans de nombreux pays. Ainsi, en Suède les taux de suicides ont diminué lorsque les médecins de famille ont commencé à prescrire des antidépresseurs, et les patients déprimés qui avaient reçu des antidépresseurs se suicidaient moins [187]. En ce qui nous concerne, et afin de permettre un dépistage précoce de la dépression, nous avons proposé dans nos perspectives thérapeutiques, un outil diagnostique alliant les critères de l’épisode dépressif majeur du DSM IV et les questions qui leur correspondent au MINI. Nous avons, également, rappelé, dans nos perspectives thérapeutiques, le respect des règles de prescription du traitement des épisodes dépressifs par les praticiens, tel qu’elles sont rapportées par les programmes de traitement de la dépression, pour mener à bien une chimiothérapie antidépressive. 141 Nous proposons, en outre, dans une perspective préventive, la passation de l’échelle MADRS aux suicidants. En effet, comme le montre notre travail, des dépressions sub-cliniques non diagnostiquées par une approche catégoriale ont pu l’être grâce à la sensibilité de cette échelle. Pour être pragmatique et rendre ces propositions opérationnelles et pouvoir les mettre à la disposition des médecins généralistes et urgentistes, une formation accélérée pour une maitrise de ces outils et leur application dans le terrain s’avère nécessaire pour une meilleure prévention des suicidants déprimés. C’est ce que nous allons intégrer ultérieurement dans les recommandations à court terme. b- Les troubles de l’adaptation 27% des patients de notre échantillon d’étude présentent un diagnostic de troubles de l’adaptation, avec une prédominance féminine 21 femmes pour 6 hommes. Les troubles de l’adaptation chez nos suicidants restent relativement fréquents, imposant une nécessité de leur diagnostic et de leur prise en charge, dans le cadre préventif de la récidive suicidaire. Même s’ils sont moins redoutables que la dépression, particulièrement quand ils évoluent sur un mode aigu, leur chronicité, signant souvent la persistance du facteur de stress, doit, en revanche, nous inciter à la vigilance clinique et au dépistage d’une décompensation anxieuse ou dépressive. Comme nous l’avons précédemment rapporté, la clinique des troubles de l’adaptation, le concept de facteur de stress et sa relation avec la survenue du trouble, offrent à cette catégorie diagnostique une place particulière en pratique psychiatrique courante. En effet, le diagnostic de troubles de l’adaptation repose moins sur des signes cliniques spécifiques que sur l’origine et l’évolution des troubles [173]. Il s’agit d’un développement de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui ci (ceux-ci). Ce que nous proposons, dans le cadre de la prévention de la récidive suicidaire, chez nos patients suicidants présentant des troubles de l’adaptation, est l’indication d’un 142 suivi médico-psychologique pour pouvoir évaluer l’évolution de leurs troubles et leur offrir une prise en charge psychothérapeutique, souvent en ambulatoire. Par ailleurs, le profil prédominant féminin de nos patients suicidants, dénote de l’importance des symptômes émotionnels dans ce trouble et fait valoir la primauté d’une psychothérapie d’aide et d’écoute sur la chimiothérapie. c- Les autres troubles - Les troubles liés à une substance Le diagnostic des troubles liés à une substance est retrouvé chez 6 % des patients de notre échantillon, exclusivement représentés par le sexe masculin. Quoique ce chiffre reste très en-deçà de l’ampleur que prend la toxicomanie dans notre pays, qui peut d’ailleurs, représenter à elle seule un des équivalents suicidaires ou du moins une forme plus ou moins consciente d’un suicide lent, son association avec un geste suicidaire signe un changement dans l’échelle de gravité. Le risque de récidive est toujours important tant que le toxicomane côtoie régulièrement les toxiques. L’over dose en est une forme redoutable. Comme nous l’avons rapporté dans la revue de littérature, le risque de suicide est 3,6 fois plus élevé dans cette population addictive que dans la population générale [96]. La prise en charge thérapeutique des troubles liés à une substance sont actuellement possible à la ville d’Oran. En effet, la ville dispose d’un centre de désintoxication implanté à l’EHS psychiatrique de Sidi Chami et de deux CIST (centres intermédiaires de soins pour toxicomanes), situés au sein du milieu urbain. Des équipes pluridisciplinaires y sont affectées. L’orientation de nos patients suicidants, présentant un trouble lié à une substance, vers ces structures constituerait un moyen thérapeutique adapté à leur pathologie, mais aussi une mesure préventive de la récidive suicidaire. 143 Il serait profitable à ces patients, pour leur offrir une meilleure efficacité préventive et thérapeutique, d’humaniser ces structures et de les rendre moins stigmatisées. - Les troubles psychotiques Les troubles psychotiques sont retrouvés chez 5 % des patients hommes de notre échantillon, tous présentant un trouble schizophrénique. Cette fréquence basse liée à notre échantillon ne doit pas faire sous-estimer l’importance du risque suicidaire chez les schizophrènes, qui est 50 fois plus élevé que la population générale [179]. La schizophrénie, selon le repérage axe I du DSM IV, est une affection qui dure au moins 6 mois et inclut au moins 1 mois de symptômes de la phase active (c.-a-d. deux ou plus) des manifestations suivantes : idées délirantes, hallucinations, discours désorganise, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs. L’avis psychiatrique est incontournable : il s’agit d’une affection psychotique redevable d’un traitement psychotrope et parfois d’une hospitalisation en milieu psychiatrique. Parfois, le patient, inconscient de ses troubles, refuse catégoriquement les soins psychiatriques. Si tel est le cas, son hospitalisation à la demande de sa famille ou à celle d’une autorité pour soins s’avère indispensable. Il est également rapporté que les patients qui sortent de l’hôpital traversent une période à haut risque durant les premières semaines et que le maintien d’un contact psychiatrique permet de réduire la mortalité suicidaire [188]. Il est rappelé que la clozapine est le premier traitement commercialisé spécifiquement pour la prévention du suicide, dans le domaine de la schizophrénie [187]. - Les troubles anxieux Le diagnostic des troubles anxieux est repéré chez 4 % des patients de notre étude, répartis entre 3 femmes et 1 homme. 144 Comme nous l’avons évoqué dans la revue de littérature, les troubles anxieux isolés sont moins corrélés avec le risque suicidaire. En revanche, leur association à d’autres troubles de l’axe I ou de l’axe II du DSM-IV jouerait un rôle aggravant [83]. Classiquement nommés névroses, ces pathologies partagent un fond anxieux commun et chacune d’elle se distingue par des symptômes spécifiques. Les patients sont conscients de leurs troubles et bénéficient souvent d’une prise en charge thérapeutique ambulatoire. La prévention de la récidive suicidaire exige une évaluation aux urgences par la recherche de comordibités, particulièrement d’une dépression qui entretient classiquement avec l’anxiété un rapport étroit appelé : engrenage anxio-dépressif ; mais aussi, par la recherche de troubles de la personnalité associés. Des études britanniques rapportent que l’évaluation systématique des suicidants aux urgences permettrait d’éviter un très grand nombre de récidives [189]. La continuité de la prise en charge thérapeutique, assurée en ambulatoire, se confond presque avec la prévention de la récidive suicidaire. d- Absence de diagnostic de l’Axe I du DSM IV 31 % des patients de notre échantillon ne présentent pas de troubles diagnostiqués sur l’Axe I du DSM IV. Comme il a été précisé, une telle absence concerne uniquement les troubles de l’Axe I du DSM-IV dont l’étude constitue un des objectifs de ce travail. Une évaluation des traits de la personnalité des suicidants, est en revanche, nécessaire et devrait faire l’objet de travaux complémentaires ultérieurs. Cette donnée nous interpelle sur l’hétérogénéité des patients suicidants de notre étude, admis aux UMC du CHU d’Oran. Comme nous l’avons décrit dans l’étude sémiologique, les conduites suicidaires peuvent avoir une fonction d’appel, d’hétéro-agressivité ou de fuite, qu’il faut décortiquer pour comprendre le sens. Il s’agit souvent de conduites suicidaires 145 déclenchées par des conflits affectifs ou ceux avec les parents, parfois suite à un échec professionnel ou scolaire. Dans notre étude, nous avons enregistré, parmi les motifs invoqués dans la tentative de suicide, 70 % de problèmes relationnels, répartis en 44 % pour les conflits avec les parents (32 femmes pour 12 hommes) et 27 % pour les conflits affectifs (18 femmes pour 9 hommes). L’échec professionnel était retrouvé dans 14 % des cas avec une prédominance masculine (13 hommes pour une femme, et l’échec scolaire dans 3 % des cas). Ces contextes conflictuels, même en absence de troubles psychopathologiques, restent pathogènes et justifient un suivi psychothérapeutique ambulatoire pour prévenir les risques de récidive suicidaire. Le choix d’orientation sera concerté entre le patient et l’équipe soignante. Ainsi, le relais de la prise en charge thérapeutique pourra être pris par le médecin traitant du sujet ou un autre médecin d’un secteur public ou privé. La rencontre avec celui qui vient de faire une tentative de suicide est un moment clé de la prévention de la « récidive ». La qualité de la prise en charge initiale, de l’évaluation à la décision d’orientation, doit améliorer le pronostic et il ne faut pas oublier que « c’est parce qu’il a trop de rendez-vous manqués avec les vivants que certains n’envisagent plus que le rendez-vous avec la mort. » [22]. Les stratégies de prévention de la récidive suicidaire nécessitent le développement d’un accès et d’une organisation des soins pour les suicidants [190]. Cela implique une formation appropriée des médecins, des intervenants en santé mentale et des services d’urgences. Notons enfin, que tout étude des traits de la personnalité des suicidants, moyennant les instruments adaptés à ce type d’évaluation, est nécessaire et devrait faire l’objet de travaux complémentaires ultérieurs. VI-2- Prévention familiale. Les parents sont rarement impliqués dans la prise en charge des suicidants, sauf pour des détails administratifs et pour décrire les éventuelles circonstances de survenue de 146 la tentative de suicide. Leur rôle s’arrête là, et ils reviendront plus tard, à la sortie du patient, comme garants d’une éventuelle répétition. En conséquence, le milieu hospitalier doit s’adapter pour accueillir ces personnes et répondre aux attentes des patients, des familles et des médecins [22]. Le profil familial de nos suicidants à été évalué par la recherche de certains paramètres qualitatifs dénotant des relations interpersonnelles, et particulièrement du degré du sentiment d’autonomie et/ ou d’appartenance au système familial, selon une approche structurale de S.Minichun. Nous allons, dans ce qui suit, proposer une prévention familiale de la récidive suicidaire selon le profil familial de nos suicidant : 1- Familles nucléaires et centripètes 29 patients suicidants repérés, dans notre étude, présentent des caractéristiques relationnelles familiales orientées plutôt vers des familles à fonctionnement centripète et nucléaire. Dans ce cas, il existe une intensification du sentiment d’appartenance avec des frontières interpersonnelles diffuses mais il y a aussi un fléchissement de l’autonomie individuelle. Tout projet individuel tel qu’un mariage ou une relation affective extrafamiliale d’une jeune fille, par exemple, est vécu comme une menace de la cohésion familiale et peut générer d’importantes tensions familiales : la tentative de suicide est soit une tentative d’affirmation de soi de la jeune fille signant le changement dans le cycle de vie de la famille ; soit une tentative défensive de maintien de l’homéostasie familiale quand la tentative de suicide est manifestée, dans certains cas, par un autre membre de la famille telle que la mère. Quand le suicidant est réintégré dans le même fonctionnement familial, il peut encourir un risque de récidive suicidaire. En revanche, tout éclairage, compréhension et prise en charge de son système familial, lui fait bénéficier des perspectives thérapeutiques indispensables à la prévention de sa récidive suicidaire. 147 La thérapie familiale structurale visera, dans ce cas, une clarification des frontières et le thérapeute aidera la famille à assouplir son fonctionnement pour permettre une autonomie individuelle, souvent nécessaire au cours de certains cycles de vie et qui ne doit pas être confondue avec une absence de fidélité ou de loyauté envers le système familial. 2- Familles éclatées et centrifuge 22 suicidants repérés, dans notre étude, présentent des caractéristiques relationnelles familiales orientant plutôt vers des familles à fonctionnement éclatée et centrifuge. L’autonomie individuelle, à l’opposé du cas précédent, est excessive ; les frontières interpersonnelles sont rigides, et la fidélité envers les autres membres est faible. Une des fonctions propre à toute famille est en principe la protection de ses individus des différentes épreuves inhérentes à la vie. Le soutien, la solidarité et l’entre-aide tissent les liens de famille et chacun de ses membres, à un moment ou à un autre de sa vie, en ressent le besoin. Aussi bien l’excès de l’autonomie que son absence par rapport à la famille peuvent être, selon le point de vue systémique, nuisibles à l’équilibre psychologique de ses membres. Le geste suicidaire, dans cette situation, serait à la fois un signe de dysfonctionnement familial et un cri d’appel à la restitution d’une cohésion nécessaire au bien-être du suicidant. Le thérapeute familial tenterait d’ouvrir les frontières trop rigides entre les membres de la famille ; certains consignes appelés « tâches devoirs » peuvent être également proposées pour rapprocher les distances interpersonnelles. En tous les cas, la plus-value, qu’aspire ajouter une telle prise en charge à la stratégie de la prévention de la récidive suicidaire, est celle d’ajouter à une thérapie individuelle une thérapie familiale complémentaire mais aussi nécessaire au démêlement d’un 148 contexte dysfonctionnel familial agissant souvent en filigrane dans les conduites suicidaires. 3- Familles non spécifiées dans notre étude 49 patients suicidants de notre échantillon ne répondaient pas aux caractéristiques dysfonctionnelles familiales des deux systèmes spécifiés et opposés sus cités. Un mode de fonctionnement familial qui était jusqu’à présent opérationnel peut devenir au cours de certains cycles de vie, particulièrement à l’adolescence, rigide et symptomatique. Une approche systémique peut rendre compréhensible les dysfonctionnements relationnels plus ou moins graves, dont n’ont pas nécessairement conscience les protagonistes qui, seuls, n’arrivent pas à trouver une solution. La conduite suicidaire présentée par un des membres du groupe familial n’a de sens, et de fonction, que si elle est replacée dans une perspective globalisante et circulaire. Une thérapie familiale est aussi une prévention du risque de récidive suicidaire. VI-3- Prévention sociopolitique La société algérienne connait des changements sociétaux, économiques et culturels dont les différents effets négatifs peuvent se répercuter sur la santé mentale des sujets et créer, ce qui est communément appelé, des populations à risque. En tant que nouveau phénomène en Algérie, le suicide par immolation par le feu ne cesse de faire des victimes dans notre pays. Le chômage, la « hogra » (l’injustice), l’humiliation, le sentiment d’exclusion et de mal - vie sont autant de facteurs avancés par nombre de victimes pour expliquer leurs actes dénotant de leur fragilité à affronter des situations de désespoir extrême. Ce contexte « stressogène », en s’inscrivant dans la durée, constituerait un terrain propice à l’éclosion de troubles mentaux comme les dépressions, les troubles de l’adaptation, les troubles liés à l’usage de toxique, l’anxiété, l’impulsivité et les comportements suicidaires. 149 La prévention sociale, élargie au grand public, devant diminuer le risque de tentative de suicide, de récidive ou de décès par suicide. A- Rôle des pouvoirs publics dans la prévention sociale du risque suicidaire Le profil social de nos patients suicidants était caractérisé par une surreprésentation : - Féminine : 60 femmes pour 40 hommes ; - Des sujets jeunes : 80 % de nos patients avaient un âge inférieur à 35 ans ; 50 % avaient un âge inférieur à 24 ans. L’âge moyen de l’ensemble de notre échantillon est de 27,71 ans ; - Du chômage : 73 % de nos patients étaient sans profession ; - Du célibat : 86 % des suicidants de notre échantillon étaient célibataires - D’un niveau d’instruction moyen ou inférieur : 42 % avaient un niveau scolaire moyen ; un cumul de 74 % est partagé entre les suicidants ayant un niveau moyen, primaire ou aucun. Tel est le profil de nos suicidants, sans oublier que le suicide est considéré, sur le plan mondial, par l’OMS comme la deuxième cause de mortalité prématurée chez les jeunes. Nous proposons les solutions suivantes : 1- Une lutte contre la déperdition scolaire Nos résultats en rapport avec le niveau scolaire qui sont concordants avec certains travaux nationaux font suggérer que les conduites suicidaires sont surtout corrélées avec un niveau scolaire moyen, primaire ou aucun. S’agit-il d’une population dont le niveau d’instruction ne lui permet pas, par insuffisance d’élaboration, de subordonner les processus émotionnels aux processus cognitifs face aux frustrations ? Des alternatives telles que les études par correspondance, les formations professionnelles, ou des offres de maintien en milieu scolaire associées à une prise en charge psychopédagogique, peuvent constituer des solutions à ce phénomène. 150 2- L’insertion socioprofessionnelle 73 % de nos patients sont sans profession. Le chômage est un facteur de stress souvent corrélé avec les conduites suicidaires. En revanche, une bonne insertion socioprofessionnelle est un facteur de stabilité. Toute politique de lutte contre le chômage revalorise nos jeunes et leur offre une confiance en eux même. 3- L’accès au logement Le droit au logement est souvent revendiqué par nos concitoyens. La famille est considérée, par E.Durkheim, comme un facteur de protection contre le suicide. L’âge moyen de nos jeunes suicidants est de 27.71 ans alors que 86 % parmi eux sont des célibataires. L’immigration clandestine est souvent un risque pris par les jeunes à la recherche d’une meilleure vie. 4- L’activité sportive et les loisirs Le sport et les loisirs permettent de lutter contre le dégout et les ennuis de la vie. Nous préconisons, pour une meilleure santé physique et mentale, la pratique directe d’une activité sportive. Les pouvoirs publics doivent créer les infrastructures sportives et de loisirs, souvent indispensables pour contrecarrer la lassitude et la l’oisiveté. 5- Lutte contre l’extrémisme politico-religieux Un tel extrémisme donnerait lieu à plusieurs phénomènes négatifs : - En premier degré, le risque d’attentats suicide ; - L’intolérance génératrice de violence ; elle-même créant un climat social « stressogène » et pourvoyeur de conduites suicidaires. Nous préconisons pour une telle lutte des contributions émanant de plusieurs secteurs comme celui des pouvoirs publics par la création d’alternatives d’une meilleure insertion socioprofessionnelle ; religieux, par un enseignement d’un islam en tant que religion de tolérance, de paix et de cohésion sociale, telle qu’elle a été pratiquée par nos aïeux ; éducatif, par l’élaboration d’un programme d’enseignement national 151 inculquant, depuis les classes primaires, les valeurs de la tolérance, de la solidarité et du civisme. 6- La création d’un mouvement associatif dans la prévention du suicide L’apport de ces mouvements dans la prévention des conduites suicidaires est indéniable comme le montre celui des associations crées dans les pays développés. Leur mission est de participer à l’ensemble des activités communautaires de sensibilisation et d’information populaire et au soutien des interventions psychosociales entrant dans le cadre de la prévention des conduites suicidaires. 7- Rôle des centres intermédiaires en santé mental Ces centres, implantés en pleine agglomération urbaine, prennent en charge des patients suicidants et participent à la prévention du risque de suicide. Ces centres gagneront d’avantage en efficacité en travaillant de concert avec les autres intervenants impliqués dans la prise en charge des suicidants. B- Apport de la téléphonie sociale Le pasteur anglais Chad Varah a débuté la prévention du suicide avec son appel à Londres en 1953 : « Avant de vous suicider, appelez Man 9000 ». Chad Varah a crée l’association des Samaritains offrant une assistance téléphonique non religieuse pour ceux qui, en proie à une souffrance psychique, n’envisagent que le suicide. Il y a eu une utilisation de plus en plus importante de ces écoutes téléphoniques dans plusieurs pays occidentaux. Les écoutants sont soit des bénévoles ou des professionnels, respectant : anonymat, neutralité, empathie, temps de libre expression, et se référencient à des théories dont la plus souvent citée est celle de Rogers, mais aussi le counseling (Jaffrin, 1992). Un tel apport reste possible dans notre pays et dont les premiers essais peuvent être appliqué dans les grandes agglomérations urbaines. Les moyens de communications, particulièrement la téléphonie mobile, sont largement utilisés par nos concitoyens. 152 Le téléphone est en effet un outil facile d’utilisation qui permet de proposer une réponse immédiate à l’acmé du « mal-être » et qui par un jeu de « proximité » et de « distance », par l’intermédiaire de l’anonymat, facilite les confidences. L’objectif de la téléphonie sociale est multiple : apaiser l’appelant, l’aider à trouver en lui-même les ressources dont il a besoin pour traverser la crise, ouvrir de nouvelles perspectives, idéalement « l’aider à évoluer » et prévenir le suicide. L’objectif principal est d’aider la personne tout en respectant son autonomie, en un mot : de l’accompagner sans s’ingérer dans sa vie (Lustman Matthieu, 2008). C- Rôle de la médiatisation De nos jours, les mass-médias détiennent un important pouvoir d’influence, par ses effets aussi bien positifs que négatifs, sur l’opinion publique nationale et internationale. Le traitement dont les médias font usage avec la problématique suicidaire en est un singulier exemple. Les médias peuvent provoquer une imitation au suicide chez certaines personnes vulnérables en rapportant de façon romantique des cas de suicidés célèbres, et en le présentant comme une solution légitime aux problèmes de l’existence [16]. En 1974, le sociologue américain David Phillips forgea l'expression « effet Werther » pour qualifier ce phénomène de psychologie sociale selon lequel la médiatisation d'un suicide entraînerait, par contagion, une vague de suicides dans la population. Perçu par les lecteurs comme une solution parmi d'autres à une série de problèmes personnels, le suicide serait ainsi en quelque sorte « légitimé » par les médias. Et par conséquent adopté par des personnes rencontrant des problèmes personnels. Le suicide de Marilyn Monroe ou, en 1994, de Kurt Cobain sont deux exemples bien connus à l'origine d'un effet Werther. En revanche, les médias peuvent jouer un rôle indéniable dans l’éducation du public afin de lutter contre les idées reçues et la stigmatisation, dans le domaine du suicide et les troubles psychiatriques. 153 Des effets positifs, au niveau du public large, tels que la présentation de tableaux réalistes de la vie d’un sujet souffrant de trouble mental, de ses difficultés à occuper une place dans la société, de sa souffrance pourraient contrebalancer des effets désastreux des faits divers qui finissent par associer dans l’esprit de l’opinion, trouble psychiatrique, folie et violence. Des programmes télévisuels éducatifs peuvent créer un environnement culturel moins stigmatisant, moins punitif et de promotion de la santé. Un autre outil révolutionnaire est représenté par l’internet dont l’usage est devenu une arme à double tranchant. Quoi qu’il s’opère sur un mode virtuel, l’internet a, de fait, matérialisé la vérité qui considère que le monde est devenu de nos jours « un petit village ». Cet outil ne se limite pas à faire l’apologie au suicide, mais à donner le mode d’emploi pour y parvenir. Ainsi, pour ceux qui s’y connectent peuvent accéder à des contacts où il est même possible de réaliser des pactes suicidaires. Sur ce plan, il était urgent et indispensable de créer des sites œuvrant dans le cadre de la prévention du suicide pour offrir aux personnes, en proie à des souffrances, des perspectives salvatrices et adaptées. VI-4- Prévention du suicide dans la pratique psychiatrique Les « bonnes pratiques cliniques », les « recommandations » et les « conférences de consensus » doivent être respectés par les praticiens afin d’éviter, en cas de conduites suicidaires, des situations de négligence ou de faute professionnelle qui peuvent faire l’objet d’un dépôt de plainte. (Vincent C. et Françoise C, 2010) [84], soulignent l’intérêt que représente le développement des évaluations des pratiques professionnelles dans les établissements de santé, comparant, à partir de dossier clinique, ce qui est réellement fait aux recommandations en vigueur. Chaque rencontre avec le suicidant engage directement le médecin, son équipe et leur responsabilité dans une clinique du risque et de l’ambivalence, où la répétition du geste suicidaire, au pire son aboutissement fatal, est redoutée. C’est beaucoup plus « la 154 négligence » d’un service, à un moment donné dans le déroulement des soins, que d’une faute personnelle du médecin qui est retenue. Les mesures suivantes sont donc recommandées : - L’évaluation du potentiel suicidaire initial puis tout au long de la prise en charge, ambulatoire ou hospitalière, doit être régulière et notée dans le dossier clinique ; - Les hypothèses diagnostiques permettant de traiter ce qui doit être traité sont clairement énoncées et les traitements mis en route ; - Si le potentiel suicidaire est élevé et le risque de passage à l’acte imminent, il ne faut pas hésiter à hospitaliser, sous contrainte si besoin ; - En hospitalisation, les règles de surveillance (rythme, recherche d’objets potentiellement dangereux, etc.) sont précisées par écrit. Les prescriptions sont écrites, horodatées et signées ; - Chaque étape doit être expliquée de façon claire et compréhensible au patient et à son entourage. Les plaintes déposées ont souvent comme origine des conflits entre les personnes, avec de chaque côté un sentiment de non respect, soit du cadre de soins, soit des personnes en souffrance, patient comme entourage. Dans tous les cas la protection d’un sujet suicidaire passe par une obligation d’action, qui se résume, presque toujours, à une obligation de surveillance, d’information et de secours. VI-5- Prévention médical en amont du geste suicidaire A- Éducation des intervenants de première ligne Il s’agit d’une formation destinée à des intervenants de première ligne («gatekeepers»).Les intervenants dont il est question sont ceux qui, dans leur exercice professionnel, sont amenés à rencontrer des sujets vulnérables, comme : les pharmaciens, les éducateurs, les médecins ou psychologues scolaires, le personnel pénitencier, les bénévoles d’association. Le but de ces interventions est de permettre 155 l’identification des sujets à haut risque et de les orienter précocement vers un dispositif sanitaire permettant leur évaluation et leur traitement. Les objectifs d’une telle formation, ciblent, entre- autres : - L’encouragement des interventions précoces en santé mentale ; - La promotion de la recherche d’aide ; - La déstigmatisation des problèmes de santé mentale ; - L’augmentation des facteurs de protection que sont le soutien social et les compétences d’adaptation au stress. Il est bien rappelé que les patients estiment que ce qui les a plus aidés lorsqu’ils étaient suicidaires étaient l’accès aux soins et la déstigmatisation [191]. B- Dépistage des sujets à risque Le but d’un dépistage est l’identification des sujets à risque et leur orientation vers des dispositifs de soins. Deux cas de figures peuvent se présenter : détection directe d’un processus suicidaire ou détection d’autres facteurs de risque psychopathologique (troubles psychiatriques, troubles liés à une substance…..). L’intérêt des instruments de dépistage de la dépression, des idées de suicide ou des actes suicidaires, chez les lycéens, les jeunes délinquants ou les jeunes en général, reste important dans l’identification des sujets à haut risque. La possibilité d’une prévention du suicide au niveau populationnel, est, en partie, liée à une détection précoce des sujets porteurs d’une pathologie psychiatrique à haut risque suicidaire. C- Identification et évaluation de la crise suicidaire La crise suicidaire est une crise psychique temporaire et réversible dont le risque majeur est le suicide. Identifier la crise suicidaire et en évaluer la gravité rend possible l'action thérapeutique et la prévention du passage à l'acte suicidaire. Nous allons, en référence à la Fédération 156 Française de Psychiatrie [191], rapporter les principales étapes de l’identification de la crise suicidaire : Identifier la crise suicidaire Repérer les signes d'alerte Les manifestations les plus évidentes sont constituées par l'expression d'idées de suicide, véritable texte suicidaire, dont le risque majeur est de ne pas être pris au sérieux, d'autant plus qu'à côté des messages directs (« je veux mourir », « je veux disparaître ») il existe des formulations plus indirectes dans lesquelles le désir de mort est intriqué à d'autres dimensions : fuite (« je ne veux plus souffrir », « j'aimerais être loin d'ici »), appel (« je n'embêterai plus personne »), hétéroagressivité (« cela leur apprendra »), ordalie (« ça passe ou ça casse »). Quant au contexte de vulnérabilité, il repose sur l'existence d'une pathologie psychiatrique et/ou d'antécédents personnels ou familiaux, mais aussi de facteurs de risque psychosociaux [192]. Le risque suicidaire augmente nettement en cas de troubles psychiatriques, notamment dans la dépression. Dans ce contexte de vulnérabilité psychiatrique, des événements de vie douloureux peuvent être des éléments de précipitation de la crise suicidaire. Leur diversité rend leur recensement exhaustif impossible, mais elles sont généralement de l'ordre de la perte ou du conflit : • rupture affective sentimentale ou conjugale, veuvage ; • perte de la santé lors de la survenue d'une maladie grave ; • perte des repères habituels du sujet liée à des changements importants au niveau professionnel (retraite, mutation, conflit...), social (déménagement...), familial (départ des enfants...) ou même financier. Ces signes d'appel ne sont, dans leur majorité, ni spécifiques, ni exceptionnels lorsqu'ils sont pris isolément. C'est leur regroupement, leur survenue en rupture par 157 rapport à l'état habituel et surtout leur développement qui doivent alerter et conduire à suspecter l'existence d'une crise suicidaire. Préciser l'étape de la crise suicidaire La crise suicidaire est un processus dynamique qui peut être subdivisé en plusieurs étapes : une phase pré-suicidaire, une phase de passage à l'acte, une phase postsuicidaire. Bien cerner l'étape dans laquelle se situe la personne suicidaire permettra d'établir de façon pertinente les interventions à mettre en place. Ce qui importe en prévention médicale primaire c’est le repérage de la phase présuicidaire. La phase pré-suicidaire est de durée très variable Certains auteurs [52] ont décrit un syndrome pré-suicidaire, non spécifique d'une pathologie psychiatrique, associant : • sentiment croissant de constriction situationnelle (repli sur soi, limitation des relations interpersonnelles), psycho-dynamique (restriction des émotions et des mécanismes de défense) et du sens des valeurs ; • une inhibition, voire un retournement de l'agressivité ; • un envahissement de la vie imaginaire par des facteurs suicidaires. Cependant, pour la plupart [193] cette phase pré-suicidaire, marquée par l'ambivalence, est elle-même découpée en plusieurs sous-étapes : - L'apparition des idées suicidaires, le suicide étant envisagé comme l'une des solutions possibles pour faire face à la souffrance. Cette idée peut disparaître pour ne jamais revenir ou au contraire réapparaître régulièrement, de plus en plus persistante et sérieuse, car les échecs accumulés ne font que confirmer l'impasse dans laquelle la personne suicidaire se trouve ; 158 - La rumination de l'idée suicidaire correspond au sentiment de ne plus avoir de solution ; la personne rumine alors le projet suicidaire, de plus en plus convaincue qu'il n'existe aucune autre solution ; l'idée suicidaire devient quasi obsédante ; - La cristallisation et la planification d'un scénario suicidaire : il s'agit du moment où le suicide est considéré comme la solution ultime au désarroi et à la souffrance ; à ce stade, la décision est prise et le scénario (où, quand, comment ?) s'élabore. Cette phase s'accompagne parfois d'un sentiment trompeur de calme, lié à la reprise de contrôle inhérente à la prise de décision ; le passage à l'acte est pourtant imminent. Connaître les variations en fonction de l'âge Chez l'adolescent Les signes d'alerte diffèrent selon le sexe. Ainsi, les garçons se signalent généralement par des prises de risque et des conduites violentes, les filles plutôt par des plaintes chroniques, des troubles du comportement alimentaire et un désinvestissement progressif de tout ce qui les intéressait jusqu'alors. Le facteur précipitant est souvent une rupture sentimentale ou un échec scolaire. La personne âgée exprime rarement des idées suicidaires La souffrance psychique peut prendre la forme d'attitudes de renoncement comme le repli sur soi, le refus de s'alimenter, de se lever, de sortir de chez soi ou de poursuivre un traitement pourtant jugé indispensable. La dépression, l'isolement, l'existence d'une maladie somatique invalidante et douloureuse représentent les principaux facteurs de vulnérabilité. Évaluer la crise suicidaire 159 Lorsque des signes d'alerte sont repérés chez un patient en crise, il devient nécessaire d'évaluer le potentiel suicidaire de cette crise avant d'en débuter la prise en charge. Cette évaluation est triple et s'intéresse aux facteurs de risque prédisposant au geste, aux facteurs d'urgence signant l'imminence du passage à l'acte et aux facteurs de danger liés à la létalité du moyen. Elle constitue souvent la première étape de la prise en charge, car aborder directement ces questions a pour effet de susciter un soulagement chez la personne suicidaire. Enfin, elle ne doit pas négliger les facteurs protégeant ces sujets à risque contre un passage à l'acte. À des fins cliniques, cette triple évaluation peut s'établir sur une échelle à trois niveaux : faible, moyen, élevé. Ainsi, un patient pourra être à risque faible, en urgence élevée et avec un scénario à forte létalité ; un autre à risque fort, en urgence faible et avec un degré de létalité bas. C'est toutefois le niveau d'urgence qui détermine en définitive le type d'intervention, comme le proposent les recommandations de la Conférence de Consensus. a- Recommandations de la Conférence de Consensus [184] Urgence faible Est à considérer une urgence faible une personne qui : désire parler et est à la recherche de communication ; cherche des solutions à ses problèmes ; pense au suicide mais n'a pas de scénario suicidaire précis ; pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise ; n'est pas anormalement troublée mais psychologiquement souffrante ; a établi un lien de confiance avec un praticien. Urgence moyenne Est à considérer en urgence moyenne une personne qui : a un équilibre émotionnel fragile ; 160 envisage le suicide et dont l'intention est claire ; a envisagé un scénario suicidaire mais dont l'exécution est reportée ; ne voit d'autre recours que le suicide pour cesser de souffrir ; a besoin d'aide et exprime directement ou indirectement son désarroi. Urgence forte • est à considérer en urgence forte une personne qui : est décidée : sa planification est claire et le passage à l'acte est prévu pour les jours qui viennent ; est coupée de ses émotions : elle rationalise sa décision ou au contraire, elle est très émotive, agitée ou troublée ; se sent complètement immobilisée par la dépression ou au contraire, se trouve dans un état de grande agitation ; dont la douleur et l'expression de la souffrance sont omniprésentes ou complètement tues ; a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider : médicaments, armes à feu, etc. ; a le sentiment d'avoir tout fait et tout essayé ; est très isolée. VI- 6- Prévention du suicide dans certains environnements spécifiques A- Prévention contre les abus suicidogènes de l’entourage familial Il est actuellement avéré que les maltraitances de l’entourage familial sur l’enfant ont un impact suicidogène à moyen et à long terme. Différentes types de maltraitance doivent être distingués : les abus physiques, les abus sexuels, les abus émotionnels, la négligence ; ils peuvent être isolés ou coexister. La 161 maltraitance doit survenir au plus tard avant 15 ou 18 ans selon les études et la plupart des travaux signalent que l’abuseur doit avoir au moins 5 de plus que l’abusé. Parmi les différents types d’abus, les abus sexuels seraient ceux qui augmenteraient le plus le risque suicidaire. Ce type d’abus est souvent associé à des dysfonctionnements familiaux majeurs, et entraine chez l’enfant un plus grand sentiment de honte, de culpabilité, avec un impact majeur sur l’estime de soi [16]. La prévention des enfants abusés passe par plusieurs actions : - Le signalement judiciaire de l’abus ou de la négligence subis par l’enfant ou le jeune adolescent aux instances judiciaires qui peuvent punir ceux qui en sont responsables et ordonner des mesures de protection des mineurs; - La prise en charge thérapeutique précoce aussi bien dans un cadre ambulatoire que dans le milieu scolaire ; - L’accessibilité et l’intégration dans des environnements protecteurs tels que l’engagement scolaire, la pratique d’une activité sportive valorisante, mais aussi le maintien du lien familial avec les membres attentifs et soutenant. B- Prévention du suicide et milieu du travail Le travail est, via le degré d’intégration sociale qu’il procure un puissant agent de bien-être ou de mal-être. Il faut en effet distinguer le travail « constructeur de santé » qui s’effectue dans de bonnes conditions physiques, ergonomiques, psychiques et le travail « destructeur de santé » qui ne remplit pas ces conditions [2]. La prévention des conduites suicidaires au milieu du travail exige une bonne protection contre les formes d’exploitation, d’harcèlement moral et sexuel dont sont victimes certains travailleurs. C- Prévention du suicide en milieu carcéral La détention en milieu carcéral est une période difficile. L’incarcération fragilise le sujet de multiples manières (enfermement, éloignement familial, isolement, rupture sociale, etc.) et il n’est pas étonnant que la prévalence du suicide en milieu carcéral 162 soit importante, notamment dans les premiers mois de détention (9 % des suicides sont réalisés pendant la première semaine, 17 % pendant le premier mois, 34 % durant les 3 premiers mois) [2]. Cette prévention doit affronter le poids des facteurs de risque des personnes détenues, la fréquence des affections comorbides ainsi que les événements de la vie carcérale, judiciaire et pénale. La formation de l’ensemble des intervenants est la première étape de la fabrique de la prévention afin qu’elle soit une œuvre collective et non l’affaire de spécialistes [16]. D- Postvention en milieu scolaire Il est rapporté une hausse de l’incidence des taux de suicide chez les pairs d’un jeune suicidé. Un tel fait était à l’origine de l’élaboration de programmes de postvention en milieu scolaire dont l’objectif est : de diminuer ou d’arrêter l’effet de contagion ou d’imitation du comportement suicidaire dans les écoles. Ainsi, l’accent peut être mis sur le développement de stratégies adéquates chez les jeunes pour s’adapter à la perte et prévenir le recours à des stratégies d’adaptation autodestructrices [194]. 163 Conclusion et recommandations 164 Conclusion Le suicide est considéré, à l’échelle planétaire, comme un problème de santé publique. L’OMS affirme qu’en moyenne, un million de personnes se suicident chaque année dans le monde, soit une moyenne de 3000 décès par jour et d’un suicide toutes les 40 secondes avec un nombre de tentatives de suicide 20 fois plus élevés. Environ 5% des personnes dans le monde font une tentative de suicide au moins une fois dans leur vie. Le rôle du médecin est de reconnaitre la souffrance suicidaire et de proposer une offre thérapeutique opportune, ainsi il participe activement à la prévention du suicide. Dans l’étude théorique, nous avons mis en exergue les principaux facteurs de risque du suicide, l’approche sémiologique descriptive et compréhensive des conduites suicidaires, la proportion du risque suicidaire dans les groupes de patients présentant des troubles mentaux, les particularités psychopathologiques des conduites suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et le sujet âgé, les différentes hypothèses étiopathogéniques (biologique, psychologique et sociologique) impliquées dans le déterminisme des conduites suicidaires. Notre étude pratique a porté sur un échantillon de 100 patients admis au service des UMC du CHU d’Oran après une tentative de suicide durant la période allant du 01-082010 au 31-03-2012. Dans le but de répondre aux objectifs de notre travail, nous avons pu dégager le profil clinique et socio-familial suivant : Une surreprésentation féminine caractérise notre échantillon avec une fréquence relative au sexe féminin de 60 % pour une fréquence relative au sexe masculin de 40%. L’âge moyen global est de 27.71 ans, la tranche d’âge la plus touchée est celle des 15-19 ans (jeunes suicidants), sans qu’il y ait de différence significative entre les deux sexes. 42% de nos suicidants ont un niveau scolaire moyen tandis que le niveau universitaire est sous-représenté avec seulement 4 % de patients. 86 % des patients sont célibataires et 73 % sans profession. Les primosuicidants représentent 77 % des patients pour 23 % de suicidants récidivistes. Les tentatives de suicide se manifestent sans préméditation dans 82 % des cas et sans communication de l’intention suicidaire 165 chez 90 % des cas. L’ingestion médicamenteuse volontaire reste le moyen le plus utilisé avec une fréquence relative de 57 % , suivi de l’ingestion volontaire de produits caustiques avec une fréquence relative de 33 %. Les conflits relationnels sont largement invoqués par nos patients suicidants avec une fréquence relative de 71 % répartie entre 44 % de cas de conflits avec les parents et de 27 % de cas de conflits affectifs. Les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial se retrouvent chez 51 patients suicidants dont 29 appartiennent à une famille nucléaire et centripète et 22 à une famille éclatée et centrifuge. Les troubles diagnostiqués sur l’Axe I du DSM IV (4ème édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) sont représentés par : Troubles de l’adaptation (27 %) ; Troubles dépressifs (26 %) ; Troubles psychotiques (5%) ; Troubles anxieux (4%) ; Troubles liés à une substance (6%) ; une patiente présentant une anorexie mentale. En revanche, 31 % des patients de notre échantillon ne présentent pas de troubles diagnostiqués sur l’Axe I du DSM IV. L’échelle de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS) nous a permis de scorer 32 % de patients suicidants dépressifs : des notes dépassant le seuil dépressif sont retrouvées chez des dépressifs diagnostiqués sur l’Axe I du DSM IV (26%) et chez d’autres patients présentant d’autres troubles de l’adaptation, anxieux et ceux liés à une substance (5 %). Cette étude nous a permis d’objectiver la présence de troubles psychopathologiques et / ou de contextes familiaux dysfonctionnels chez les patients suicidants. Il ressort que toute absence de diagnostic et de prise en charge de ces troubles expose au risque de la récidive suicidaire ou au décès par suicide. L’omission de la prise en charge psychiatrique, au profit d’un traitement purement médico-chirurgical, pourrait être délétère au suicidant. Les équipes soignantes pluridisciplinaires doivent coordonner leurs efforts pour améliorer la qualité de la prise en charge thérapeutique des suicidants et participer conjointement à la prévention de la récidive suicidaire En réponse à l’objectif portant sur les perspectives thérapeutiques et en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des suicidants aux UMC du CHU d’Oran, nous avons procédé : 166 - A l’élaboration d’un mini questionnaire que nous mettons à la disposition des médecins des UMC du CHUO pour le repérage et le diagnostic de l’Épisode dépressif majeur (Annexe V). - et à l’individualisation des critères dysfonctionnels familiaux pour faciliter aux médecins urgentistes de poser l’indication d’une thérapie familiale (Annexe VI). Les stratégies préventives que nous avons proposées à la lumière des résultats de notre travail étaient axées sur la prévention médicale de la récidive suicidaire, la prévention familiale, et la prévention sociopolitique. Enfin, et comme les conduites suicidaires appartiennent souvent à un même processus, nous avons jugé utile de compléter les stratégies préventives par la prévention en amont du geste suicidaire, particulièrement celle de la crise suicidaire et celle liée à la pratique psychiatrique. 167 RECOMMANDATIONS Nos recommandations seront subdivisées en court, moyen et long terme. I- Recommandations à court terme Il s’agit de recommandations simples inspirées en partie des recommandations élaborées par l’agence française ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) pour la prise en charge hospitalière des suicidants. Ces recommandations permettent, dans le court terme, une meilleure coordination entre l’équipe médicale des urgences des UMC et l’équipe médicale de l’unité des urgences psychiatriques du CHU d’Oran : 1. La prise en charge d’un suicidant au niveau du CHU d’Oran doit, sauf cas exceptionnel, débuter au service des UMC afin de pouvoir réaliser un examen somatique initial ; 2. Tout suicidant doit bénéficier d’un avis psychiatrique dans les 24 heures qui suivent son admission. A défaut d’un avis psychiatrique, nous préconisons la recherche systématique des critères d’un épisode dépressif majeur en utilisant le mini questionnaire que nous avons élaboré dans le chapitre des perspectives thérapeutiques ; 3. Eviter de réagir par des paroles ou des contre-attitudes susceptibles de retentir négativement sur le suicidant. L’efficacité d’un apport psychothérapique est liée au degré de la relation de confiance noué avec le sujet. 4. La famille du suicidant doit être reçue par le psychiatre ou le psychologue clinicien au moins une fois. Nous avons proposé dans le présent travail des paramètres dysfonctionnels qui peuvent indiquer une thérapie familiale ; 168 5. Le suicidant doit être orienté, après sa sortie, vers des structures sanitaires adaptées à son cas, en lui communiquant les coordonnées de la structure (adresse et téléphone) où il sera suivi ; 6. Une coordination étroite avec l’unité des urgences psychiatriques du CHUO est indispensable pour une prise en charge multidisciplinaire des suicidants et pour d’éventuelles hospitalisations en milieu psychiatrique. 7. Initier les médecins généralistes affectés aux UMC du CHU d’Oran à la prise en charge des suicidants, en leur assurant des formations médicales appropriées. 8. Organisation de journées scientifiques locales et nationales sur les conduites suicidaires II- Recommandations à moyen terme : A- Création d’une unité d’accueil médico-psychologique (UAMP) pour suicidants au niveau des UMC du CHU d’Oran. Vu que la quasi- totalité des suicidants sont admis au service des UMC du CHU d’Oran, la création d’une telle unité doit être proposée au conseil scientifique et la direction du CHUO : Sa création devrait favoriser la solution « intégrée » qui présente l’énorme avantage de faciliter une étroite collaboration entre « équipes somatiques » et « équipes psychiatriques ». Elle permet d’afficher vis-à-vis du patient une prise en charge cohérente, fluide et articulée. L’équipe soignante affectée au sein de cette unité doit être pluridisciplinaire, composée de médecins psychiatres, de psychologues, d’infirmiers spécialisés en soins mentaux et d’une assistante sociale. Les objectifs thérapeutiques et préventifs de l’UMP du CHU d’Oran : 169 1. Collaborer efficacement avec les médecins urgentistes dans la prise en charge des troubles psychopathologiques des patients. 2. Il est fortement conseillé, dans un cadre thérapeutique, qu’un suicidant passe au moins une nuit au niveau de cette unité où il aura l’opportunité de verbaliser les affects en rapport avec sa souffrance. Comme tous les médecins, qui trouvent logique de disposer de lits de réveil somatique, le psychiatre trouve indispensable d’obtenir des lits de « réveil psychologique », afin que le patient ait le temps nécessaire pour effectuer une élaboration psychique [22]. 3. Prévenir la récidive par une bonne analyse des facteurs de risque associés à la conduite suicidaire et mettre en branle d’éventuelles prises en charge thérapeutiques. 4. Impliquer la famille dans la prise en charge thérapeutique car elle est souvent au centre de la problématique suicidaire. 5. Eviter plusieurs écueils en rapport avec la dramatisation, l’indifférence plus ou moins feinte, la banalisation et les rationalisations, manifestées par la famille, qui risquent de favoriser un nouveau passage à l’acte. 6. Analyser l’impact de l’acte suicidaire sur les proches et la dynamique familiale par la recherche des dysfonctionnements familiaux mis en lumière par le geste suicidaire, apprécier les blocages et les remaniements après la tentative de suicide. 170 7. Créer un véritable espace thérapeutique avec la famille afin de lui permettre d’exposer ses propres difficultés et de faire circuler la parole. 8. Prendre des contacts avec des éducateurs ou des travailleurs sociaux lorsque les patients vivent en institution. Il serait indispensable de les entendre et de réfléchir avec eux sur les dysfonctionnements qu’ils ont pu constater dans l’institution où vit le patient. 9. Collaborer avec l’unité des urgences psychiatriques du CHU d’Oran et l’EHS psychiatrique de Sidi Chami pour le transfert et l’admission des suicidants présentant des troubles mentaux et nécessitant une admission en milieu psychiatrique. 10. Collaborer également avec les centres de consultation en santé mentale tels que les CISM (centres intermédiaires de santé mentale), les CIST (centres intermédiaires de soins pour toxicomanes) ; ainsi que les consultations psychiatriques étatiques et privées. B- Elaboration d’un consensus national sur la prise en charge des suicidants L’organisation de réunions nationales de façon périodique où les différents intervenants et les experts locaux, en s’inspirant des consensus déjà établis à l’échelle internationale sur le suicide et en exploitant les résultats des études nationales, peuvent rédiger un consensus sur la prise en charge des suicidants sous forme de recommandations adaptées à notre réalité 171 III- Recommandations à long terme A- Création de centres de prévention et de prise en charge des conduites suicidaires Il s’agit de centres répondant à la nature clinique et évolutive du processus suicidaire. Leur position charnière jouerait un rôle primordial au sein d’un réseau où seront intégrés l’unité d’accueil médico-psychologique, les consultations en santé mentale, la santé scolaire et les services psychiatriques. A l’instar de la création des CISM et des CIST, ces centres doivent participer : - Au repérage et la prise en charge des sujets en proie à des crises suicidaires ; - A la prise en charge des patients venant de faire une tentative de suicide et de leurs familles ; - A la prise en charge des proches endeuillés par le suicide ; - A l’élaboration et à l’application de programmes de prévention du suicide. L’équipe soignante, affectée au niveau de ces centres, doit être également pluridisciplinaire, composée de : - Psychiatres, ayant eu une formation continue en suicidologie ; - Médecins généralistes ; - Psychologues cliniciens ; - Equipe paramédicale formée en santé mentale, particulièrement à la relation d’aide et d’écoute ; - Assistante sociale œuvrant pour l’aide à la réinsertion socioprofessionnelle des patients ; - Psychothérapeutes, particulièrement ceux formés en thérapie familiale ; - Pédagogues participant aux groupes de paroles. Ces centres participeraient de façon effective à la prise en charge thérapeutique des conduites suicidaires et à l’élaboration des stratégies préventives en amont et en aval du geste suicidaire. 172 B- Organisations des projets de recherche sur le phénomène suicidaire en Algérie Nous proposons : - La déclaration obligatoire de tout suicide et de toute tentative de suicide aux observatoires régionaux de la santé pour mettre à la disposition des chercheurs une base de données fiables concernant les indicateurs de morbidité et de mortalité suicidaire en Algérie. - Le Ministère de la santé doit veiller à la collecte de ces données statistiques, de façon régulière et continue, au niveau des structures sanitaires, de la gendarmerie nationale et de la DGSN (Direction générale de la sûreté nationale). - Par la création d’équipes multidisciplinaire au niveau national, engageant des travaux prospectifs sur la base d’un protocole de recherche consensuel afin de déterminer les caractéristiques épidémiologiques et les facteurs de risque associés aux conduites suicidaires. - Envisager, dans l’avenir, des études scientifiques plus approfondis en rapport avec la recherche génétique et biologique en suicidologie. C- Création de mouvements associatifs nationaux pour la prévention du suicide Ces associations peuvent contribuer à la lutte contre la stigmatisation de la maladie mentale (important facteur de risque suicidaire) et la promotion d’une culture en santé mentale dans notre société. Une telle œuvre a pour finalité la lutte contre la ségrégation dont sont victimes les malades mentaux (90 % des suicidés selon les autopsies psychologiques), souvent 173 marginalisés dans notre société et oubliés, alors qu’ils peuvent payer un lourd tribut au suicide. Les actions de ces associations porteront sur : 1- L’organisation de rencontres d’information, de sensibilisation et de vulgarisation sur le suicide entre les professionnels de santé et la société civile. 2- La lutte contre les conséquences néfastes de certaines souffrances mentales, évoluant sans traitement, et pouvant être à l’origine de certains gestes suicidaires 3- L’engagement dans des efforts d’information du grand public pour la promotion d’une culture en santé mentale sous forme de programmes télévisuels ou autres, à l’instar de ce qui a été déjà entrepris dans certains pays développés. 4- La lutte contre les préjugés sociaux qui pèsent sur la maladie mentale et sur le suicide. Nous suggérons une profonde réflexion sur les représentations sociales sur le suicide et la maladie mentale qui pourrait lui être associée afin de dégager des grands axes d’information permettant d’instaurer, de façon pédagogique, adaptée et progressive, des habiletés à pouvoir prendre conscience de l’origine naturelle et humaine du fait psychopathologique. Un tel objectif serait réalisable, en s’inscrivant dans le long cours et en faisant appel à la contribution des compétences aussi riches et complémentaires que celles des sociologues, des anthropologues, des psychologues, des psychiatres et des savants religieux éclairés. 174 BIBLIOGRAPHIE 175 BIBLIOGRAPHIE [1] Kacha F Contribution à l’étude du suicide en milieu urbain. 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D- Diagnostics Axe I DSM IV repérés au MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview / French version / DSM IV) A.1- TROUBLES DÉPRESSIFS 6- EPISODE DEPRESSIF NON OUI 7- EPISODE DEPRESSIF NON OUI 8- EPISODE DEPRESSIF MAJEUR Mélancoliques NON 9- DYSTHYMIE NON OUI 10- RISQUE SUICIDAIRE ACTUEL 199 MAJEUR ACTUEL MAJEUR ACTUEL OUI PASSE Avec Caractéristiques ACTUEL NON OUI A.2- TROUBLES ANXIEUX 8- TROUBLE PANIQUE Sans Agoraphobie ACTUEL NON OUI 9- TROUBLE PANIQUE Avec Agoraphobie ACTUEL NON OUI 10- AGORAPHOBIE sans antécédents de Trouble Panique ACTUEL NON OUI 11- PHOBIE SOCIALE ACTUELLE NON OUI 12- TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF ACTUEL NON OUI 13- ETAT NON DE OUI STRESS POST-TRAUMATIQUE 14- ANXIETE GENERALISEE ACTUEL ACTUEL NON OUI 5- DEPENDANCE ALCOOLIQUE ACTUEL NON OUI 6- ABUS D’ALCOOL ACTUEL NON OUI 7- DEPENDANCE à une (des) SUBSTANCES(S) ACTUEL NON OUI 8- ABUS DE SUBSTANCE(S) ACTUEL NON OUI 4- SYNDROME PSYCHOTIQUE ACTUEL NON OUI 5- SYNDROME PSYCHOTIQUE VIE ENTIERE NON OUI A.3- TROUBLES LIÈS À UNE SUBSTANCE A.4- TROUBLES PSYCHOTIQUES 6- TROUBLE DE L’HUMEUR AVEC CARACTERISTIQUES NON PSYCHOTIQUES ACTUEL 200 OUI A.5- Autres troubles du MINI Préciser :………………………… E- TROUBLES DE L’ADAPTATION (Diagnostic de l’Axe I du DSM IV non repéré au MINI) 3- TROUBLE DE L’ADAPTATION AIGU NON OUI 4- TROUBLE DE L’ADAPTATION CHRONIQUE NON OUI F- Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV. V- Evaluation de l’indice de la gravité de la dépression par l’échelle MADRS Items et leurs degrés de gravité. 11- Tristesse apparente 0 1 2 3 4 5 6 12- Tristesse exprimée 0 1 2 3 4 5 6 13- Tension intérieure 0 1 2 3 4 5 6 14- Réduction du sommeil 0 1 2 3 4 5 6 15- Réduction de l’appétit 0 1 2 3 4 5 6 16- Difficultés de concentration 0 1 2 3 4 5 6 17- Lassitude 0 1 2 3 4 5 6 18- Incapacité à ressentir 0 1 2 3 4 5 6 19- Pensées pessimistes 0 1 2 3 4 5 6 20- Idées de suicide 0 1 2 3 4 5 6 Valeur du score de gravité de la dépression : ――׀ 201 Annexe II Critères diagnostiques des Troubles de l'adaptation selon le DSM IV A. Développement de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui ci (ceux-ci). B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent : (1) soit une souffrance marquée, plus importante qu'il n'était attendu en réaction à ce facteur de stress (2) soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire) C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d'un autre trouble spécifique de l'Axe I et n'est pas simplement l'exacerbation d'un trouble préexistant de l'Axe I ou de l'Axe II. D. Les symptômes ne sont pas l'expression d'un Deuil. E. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les symptômes ne persistent pas au-delà de 6 mois. Spécifier si : Aigu : si la perturbation persiste moins de 6 mois Chronique : si la perturbation persiste 6 mois ou plus La codification des Troubles de l'adaptation est fondée sur le sous-type, qui est déterminé par les symptômes prédominants. Le(s) facteur(s) de stress spécifique(s) peut (vent) être côté(s) sur l'Axe IV. 202 Annexe III Echelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) 1) Tristesse apparente Correspond au découragement, à la dépression et au désespoir (plus qu'un simple cafard passager) reflétés par la parole, la mimique et la posture. Coter selon la profondeur et l'incapacité à se dérider. 0 Pas de tristesse. 1 2 Semble découragé mais peut se dérider sans difficulté. 3 4 Parait triste et malheureux la plupart du temps. 5 6 Semble malheureux tout le temps. Extrêmement découragé. 2) Tristesse exprimée Correspond à l'expression d'une humeur dépressive, que celle-ci soit apparente ou non. Inclut le cafard, le découragement ou le sentiment de détresse sans espoir. Coter selon l'intensité, la durée et le degré auquel l'humeur est dite être influencée par les événements. 0 Tristesse occasionnelle en rapport avec les circonstances. 1 2 Triste ou cafardeux, mais se déride sans difficulté. 3 4 Sentiment envahissant de tristesse ou de dépression. 5 6 Tristesse, désespoir ou découragement permanents ou sans fluctuation. 3) Tension intérieure Correspond aux sentiments de malaise mal défini, d'irritabilité, d'agitation intérieure, de tension nerveuse allant jusqu'à la panique, l'effroi ou l'angoisse. Coter selon l'intensité, la fréquence, la durée, le degré de réassurance nécessaire. 0 Calme. Tension intérieure seulement passagère. 1 2 Sentiments occasionnels d’irritabilité et de malaise mal défini. 3 4 Sentiments continuels de tension intérieure ou panique intermittente que le malade ne peut maîtriser qu’avec difficulté. 5 6 Effroi ou angoisse sans relâche. Panique envahissante. 4) Réduction du sommeil 203 Correspond à une réduction de la durée ou de la profondeur du sommeil par comparaison avec le sommeil du patient lorsqu'il n'est pas malade. 0 Dort comme d’habitude. 1 2 Légère difficultée à s’endormir ou sommeil légèrement réduit. Léger ou agité. 3 4 Sommeil réduit ou interrompu au moins deux heures. 5 6 Moins de deux ou trois heures de sommeil. 5) Réduction de l'appétit Correspond au sentiment d'une perte de l'appétit comparé à l'appétit habituel. Coter l'absence de désir de nourriture ou le besoin de se forcer pour manger. 0 Appétit normal ou augmenté. 1 2 Appétit légèrement réduit. 3. 4 Pas d’appétit. Nourriture sans goût. 5 6 Ne mange que si on le persuade. 6) Difficultés de concentration Correspond aux difficultés à rassembler ses pensées allant jusqu'à l'incapacité à se concentrer. Coter l'intensité, la fréquence et le degré d'incapacité. 0 Pas de difficulté de concentration. 1 2 Difficultés occasionnelles à rassembler ses pensées. 3 4 Difficultés à se concentrer et à maintenir son attention, ce qui réduit la capacité à lire ou à soutenir une conversation. 5 6 Incapacité de lire ou de converser sans grande difficulté. 7) Lassitude Correspond à une difficulté à se mettre en train ou une lenteur à commencer et à accomplir les activités quotidiennes. 204 0 Guère de difficultés à se mettre en route ; pas de lenteur. 1 2 Difficultés à commencer des activités. 3 4 Difficultés à commencer des activités routinières qui sont poursuivies avec effort. 5 6 Grande lassitude. Incapable de faire quoi que ce soit sans aide. 8) Incapacité à ressentir Correspond à l'expérience subjective d'une réduction d'intérêt pour le monde environnant, ou les activités qui donnent normalement du plaisir. La capacité à réagir avec une émotion appropriée aux circonstances ou aux gens est réduite. 0 Intérêt normal pour le monde environnant et pour les gens. 1 2 Capacité réduite à prendre plaisir à ses intérêts habituels. 3 4 Perte d’intérêt pour le monde environnant. Perte de sentiment pour les amis et les connaissances. 5 6 Sentiment d’être paralysé émotionnellement, incapacité à ressentir de la colère, du chagrin ou du plaisir, et impossibilité complète ou même douloureuse de ressentir quelque chose pour les proches, parents et amis. 9) Pensées pessimistes Correspond aux idées de culpabilité, d'infériorité, d'auto-accusation, de péché ou de ruine. 0 Pas de pensées pessimistes. 1 2 Idées intermittentes d’échec, d’auto-accusation et d’autodépreciation. 3 4 Auto-accusations persistantes ou idées de culpabilité ou péché précises, mais encore rationnelles. Pessimisme croissant à propos du futur. 5 6 Idées délirantes de ruine, de remords ou péché inexpiable. Auto-accusations absurdes et inébranlables. 10) Idées de suicide Correspond au sentiment que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue, qu'une mort naturelle serait la bienvenue, idées de suicide et préparatifs au suicide. Les tentatives de suicide ne doivent pas, en elles-mêmes, influencer la cotation. 0 Jouit de la vie ou la prend comme elle vient. 205 1 2 Fatigué de la vie, idées de suicide seulement passagères. 3 4 Il vaudrait mieux être mort. Les idées de suicide sont courantes et le suicide est considéré comme une solution possible, mais sans projet ou intention précis. 5 6 Projets explicites de suicide si l’occasion se présente. Préparatifs de suicide. Résultats : Chaque item est coté de 0 à 6, seules les valeurs paires sont définies. Le médecin doit décider si l’évaluation doit reposer sur les points de l’échelle bien définis (0, 2, 4, 6) ou sur des points intermédiaires (1, 3, 5). Score maximal de 60. Le seuil de dépression est fixé à 15. Echelle assez rapide et sensible à l'efficacité thérapeutique. Références: Protocoles et échelles d'évaluation en psychiatrie et en psychologie, M.Bouvard, J.Cottraux, Ed. Masson 2002. Consultation en gériatrie L.Hugonot-Diener, Ed. Masson, Consulter Prescrire 2001. 206 ANNEXE IV Echelle d'intentionnalité suicidaire de Beck (Traduction JB Garré) Nom : Prénom : Date de naissance : Date : Score : Examinateur : Intentionnalité faible : 0 à 3 Intentionnalité moyenne : 4 à 10 Intentionnalité forte : 11 à 25 I : CIRCONSTANCES OBJECTIVES LIEES A LA TENTATIVE DE SUICIDE 1 - Isolement - Quelqu’un de présent : 0 - Une personne est proche ou en contact visuel ou vocal (téléphone par exemple) : 1 - Isolement total (personne à proximité, pas de contact visuel ou vocal : 2 2 - Moment choisi - Intervention probable : 0 - Intervention improbable : 1 - Intervention très improbable : 2 3 - Précautions prises contre la découverte et/ou l'intervention d'autrui - Aucune précaution prise : 0 - Précautions passives (telles qu'éviter les autres sans empêcher leur intervention : Seul dans sa chambre, porte non fermée à clé) : 1 - Précautions actives (porte fermée à clé...) : 2 4 - Appel à l'aide pendant ou après la tentative - a averti de son geste, une personne pouvant le secourir : 0 - A contacté quelqu'un sans l'avertir spécialement de son geste : 1 - N'a contacté ou averti personne : 2 207 5 - Dispositions anticipant la mort (actes préparatoires, par exemple : Testament, cadeaux, assurance vie...) - Aucune : 0 - A pris quelques dispositions ou a pensé les prendre : 1 - A pris toutes ses dispositions ou a fait des plans définitifs : 2 6 - Lettre d'adieu - Pas de lettre : 0 - Lettre écrite mais déchirée ou jetée : 1 - Présence d'une lettre : 2 II - PROPOS RAPPORTES PAR LE PATIENT 1 - Appréciation de la léthalité du geste par le patient - Pensait que son geste ne le tuerait pas : 0 - N'était pas sûr que son geste le tuerait : 1 - Etait sûr que son geste le tuerait : 2 2 - Intention de mort - Ne voulait pas mourir : 0 - Incertain ou mélange des 2 : 1 - Voulait mourir : 2 3 - Préméditation - Aucune, geste impulsif : 0 - Suicide envisagé moins d'une heure avant la tentative : 1 - Suicide envisagé moins d'un jour avant la tentative : 2 - Suicide envisagé plus d'un jour après la tentative : 3 4 - Position actuelle vis-à-vis de la tentative - Patient heureux de s'en être sorti :0 - Patient incertain ou mélange des 2 : 1 - Patient désolé d'avoir survécu : 2 208 III- DANGEROSITE 1 - Issue prévisible (selon le patient) dans les circonstances du scénario choisi (Exemple : Si quelqu'un n'était pas venu lui porter secours ?) - Issue favorable certaine : 0 - Mort improbable : 1 - Mort probable ou certaine : 2 2 - La mort serait-elle survenue en l'absence d'intervention médicale ? - Non : 0 - Incertain :1 - Oui : 2 209 ANNEXE V Mini-questionnaire questionnaire du diagnostic de l’Épisode dépressif majeur La première étape: Au moins un des symptômes suivants : (1) Humeur dépressive (2) Perte d’intérêt ou de plaisir •Au Au cours des deux dernières semaines, vous êtesêtes vous senti(e) particulièrement triste, cafardeux (se), déprimé (e), la plupart du temps aucours de la journée, et ce, presque tous les jours? Oui/Non •Au Au cours des deux dernières semaines, avez-vous avez presque tout le temps le sentiment de n'avoir plus goût à rien, d'avoir perdu l'intérêt ou le plaisir pour les choses qui vous plaisaient habituellement ? Oui/Non La deuxième étape : - Au moins 3 symptômes si les deux premiers symptômes sont retenus à la première étape - Au moins 4 symptômes si un des deux premiers symptômes est retenu à la première étape. (3)Perte 3)Perte ou gain de poids significatif (4)Insomnie 4)Insomnie ou hypersomnie •Votre appétit a-t-ilil notablement changé ou avez vous perdu ou pris du poids sans en avoir l'intention (coter oui si +/+/ 5% du poids) Oui/Non •Avez- vous des problèmes de sommeil (endormissement, réveils nocturnes ou précoces, hypersomnie) presque toutes les nuits ? Oui/Non (5)Agitation 5)Agitation ou ralentissement psychomoteur •Parlez-vous ou vous déplacez-vous vous plus lentement que d'habitude, ou au contraire vous sentez-vous vous plus agité(e) et avez vous du mal à rester en place ? Oui/Non (6)Asthénie 6)Asthénie ou perte d’énergie •Vous sentiez-vous vous presque tout le temps fatigué (e), sans énergie, et ce presque tous les jours ? Oui/Non (7)Sentiment 7)Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité inappropriée •Vous sentiez-vous vous sans valeur ou coupable, et ce presque tous les jours ? Oui/Non (8)Troubles 8)Troubles de la concentration •Avez-vous vous du mal à vous concentrer ou à prendre des décisions, et ce presque tous les jours? Oui/Non (9)Pensées 9)Pensées de mort ou idées suicidaires •Avez-vous vous eu à plusieurs reprises des idées noires comme penser qu'il vaudrait que vous soyez mort(e) ou avez vous pensé à vous faire du mal? Oui/Non 210 ANNEXE VI Paramètres qualitatifs des familles dysfonctionnelles selon l’approche structurale systémique de Salvador Minuchin, définis par k. Albernhe (Marqueurs qualitatifs d’une indication d’une thérapie familiale) FAMILLES DYSFONCTIONNELLES FAMILLE CENTRIPÈTE PARAMÈTRES QUALITATIFS SENTIMENT D'APPARTENANCE EXCESSIF FAMILLE CENTRIFUGE INSUFISANT COMMUNICATIONS SURABONDANTES PAUVRES AUTONOMIE INDIVIDUELLE INSUFFISANTE EXCESSIVE FRONTIÈRES DIFFUSES RIGIDES TENSIONS INTERPERSONNELLES IMPORTANTES FAIBLES RÉACTIONS LORS DES VIOLENTES CRISES 211 LENTES ANNEXE VII Liste des tableaux Tableaux Titres Pages Tableau 1 : Répartition des suicidants selon le sexe Tableau2 : Répartition des suicidants selan les tranches d’ages Tableau3 : croisement age-sexe Tableau 4 : Khi-deux sexe-âge Tableau 5 : Répartition des suicidants selon le niveau scolaire Tableau 6 : Répartition des suicidants selon le statut professionnel 77 78 80 80 81 82 Tableau 7 : Croisement profession-sexe 83 Tableau 8 : Khi-deux profession-sexe 84 Tableau 9 : Répartition globale des suicidants selon le statut matrimonial 85 Tableau 10 : Répartition des suicidants selon la préméditation du passage à l’acte86 Tableau 11 : Répartition des suicidants selon la communication ou non de l’intention suicidaire 87 Tableau 12 : Répartition des suicidants selon le moyen utilisé88 Tableau 13 : Répartition des suicidants selon le motif invoqué 92 Tableau 14 : Répartition d es suicidants selon les antécédents personnels de tentative de suicide 95 Tableau 15 : Répartition des suicidants selon les caractéristiques dysfonctionnelles du Tableau 16 : Croisement Système familial –Sexe 97 Tableau 17 : Khi-deux Système familial –Sexe 98 Tableau 18 : Répartition globale des suicidants selon les caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV 99 Tableau 19 : Croisement Trouble dépressif- Sexe 101 Tableau 20: Khi-deux Trouble dépressif- Sexe 101 Tableau 21 : Croisement Trouble de l’adaptation-Sexe 102 Tableau 22 : Khi-deux Trouble de l’adaptation-Sexe 102 Tableau 23 : Répartition globale des suicidants selon les valeurs des scores de la dépression évaluée par l’échelle MADRS 103 Tableau 24 : Croisement Trouble de l’adaptation – MADRS 104 Tableau 25 : Croisement Trouble anxieux – MADRS 105 Tableau 26 : Croisement Troubles liés à une substance- MADRS 105 212 Liste des graphiques Graphiques Titres Pages Graphique 1 Répartition des suicidants selon le sexe 77 Graphique 2 Répartition des suicidants selon les tranches d’âge 79 Graphique 3 sexe Répartition des suicidants selon les tranches d’âge en fonction du 79 Graphique 4 Répartition des suicidants selon le niveau scolaire 82 Graphique 5 Répartition des suicidants selon le statut professionnel 83 Graphique 6 Répartition des suicidants selon le statut matrimonial 85 Graphique 7 l’acte Répartition des suicidants selon la préméditation du passage à Graphique 8 suicidaire Répartition des suicidants selon la communication de l’intention 87 Graphique 9 Répartition des suicidants selon le moyen utilisé Graphique 10 sexe Répartition des suicidants selon le moyen utilisé en fonction du 90 Graphique 11 Répartition des suicidants selon les médicaments utilisés Graphique 12 Répartition des suicidants selon les produits caustiques utilisés91 Graphique 13 Répartition des suicidants selon le motif évoqué Graphique 14 sexe Répartition des suicidants selon le motif évoqué en fonction du 94 86 89 91 93 Graphique 15 Répartition des suicidants selon les antécédents personnels de tentative de suicide 95 Graphique 16 Répartition des suicidants selon les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial en fonction du sexe 97 Graphique 17 Répartition des suicidants selon les caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’Axe I du DSM IV 100 Graphique 18 Répartition des suicidants selon les caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’Axe I du DSM IV en fonction du sexe 100 Graphique 19 Répartition des suicidants selon les valeurs des scores de la dépression évaluée par l’échelle MADRS en fonction du sexe 104 213 ه درا اآت اٍر : "#$د درا ! ٍا'&ا ّ"ة )( )(2012-2010 23ى ا ٍ678ت ا- 45ا&7ا= &آ< أ 9:'6ا$ 87ه&ان ن و ت اٍر ه واة أب اٍء ا ى ا"!ارئ ا" وا#ا. ٍا ّ ا&ف درا) آن +,ا -./ا2آ 0)1و ا-345ا4 +:و اٍر 89اٍ&!"9 7ارئ ا" وا#ا. ه رة درا و !"#ا ا (100) $ )8و اٍر 89اٍ&!"9 7ارئ ا" وا#ا 4آ; ا <4ا!9 8#هان ?@ ,ل اة ا44ة 2010-08-01اٍ< .2012-03-31 &A,ا): 1+ B - - E Fث I! . ٪60 :ا!4#4 48ع ا )8ه! .) 27,71 ا Jا +48ا:آ KاٍOا <13وت اٍر 15 9 LM,و .3 19 ا!4ى ا 418ى ٪ 74ا+ )8وي أو 3 PM+ا!4ى ارا ا.I!4 ٪ 73ا 3 1R3 )8ا P48و ; F &) ٪ 86و.5 ٪ 82و!ا اٍر M+"9اٍ/+ 7 ٪ 90 .3Sوا S 7& 3اٍر. ?0Tآ Pا 74اٍرادي )9ول ا:دو (٪ 55) +و)9ول ا!4اد ار (٪ 33) Oا!1ن ا:آ Kاٍ S 48 وت اٍر .آن ا!#1ء 4&Sاٍ< ا/ام اXY4ات ا (٪ 32) 1M8وء ا (٪ 16) PS#ا:آ Kأه.4 ّ9 ٪ 71رت وت اٍOام <13اٍر \9ب &) Z@ 9"[ M?3ا.اع Lا^9ء و ا.ا3ت ا3 P09 R8م. 0ري و اٍر أSاد ا )8ه . ٪ 23 أ !./9ص ا) I4اA)1 <M?8م ا 18ا S 484درا) ٪ 29 )1# MSا?8ت ا &13ا)I4 ا <M?8ا4آ;ي-ا)!وي ,و ٪ 22ا?8ت ا &13ا) I4ا <M?8ا-34ا ٪ 49 S .`4 و ار -.@ 7&,?3 P4,ا) "4اa4آ!ر. + ;4,ت ا #اٍآ4 0)1و ار bا!4ر ا:ول P1ا ./و اٍ .ااL9 ?ٍ"cا9ت ا) ) ./9 (DSM IVأ -/, :ا"cا9ت ا\ (٪ 27 ) 71Oو اٍ"cاب اٍآ ٪ 31 S . 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Il s’agit d’une étude descriptive à recrutement prospectif portant sur un échantillon de 100 patients admis, après une tentative de suicide, aux urgences médico-chirurgicales du centre hospitalo-universitaire d’Oran du 01-08-2010 au 31-03-2012. Les résultats révèlent une prédominance féminine (60 %) ; un âge moyen de 27, 71 ans, l’effectif de la classe d’âge des 15-19 ans est le plus important ; dans 74 % des cas le niveau scolaire est inférieur ou égal au niveau moyen ; 73 % des patients sont de chômeurs et 86 % des célibataires ; l’impulsivité dans le passage à l’acte est représentée dans 82 % des cas et 90 % des patients n’avaient pas communiqué leur intention suicidaire. L’ingestion médicamenteuse volontaire (55 % des cas) et celle des produits caustiques (33 % des cas) constituent les moyens suicidaires les plus importants. Le recours aux psychotropes (32 % des cas) et à l’eau de Javel (16 % des cas) sont les plus importants. Les conflits avec les parents de façon particulière et ceux affectifs de façon générale sont invoqués avec une fréquence cumulée de 71 %. Les récidivistes suicidaires sont sous représentés dans notre échantillon avec une fréquence relative de 23 %. Le profil familial est caractérisé par des familles de typologie nucléaire et centripète dans 29 % des cas, et des familles de typologie éclatée et centrifuge dans 22 % des cas. En revanche, 49 % des suicidants ne présentent pas les caractéristiques dysfonctionnelles des deux systèmes sus cités. Le profil clinique, selon l’Axe I du DSM IV, des suicidants se caractérisent par des diagnostics de troubles de l’adaptation dans 27 % des cas et de troubles dépressifs dans 26 % des cas. En revanche, 31 % des patients suicidants ne présentent pas de diagnostic de l’Axe I du DSM IV. 32% des patients suicidants de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle MADRS. L’échelle MADRS nous a permis, non seulement, de scorer des dépressions dans les troubles dépressifs (26 patients dépressif sur l’axe I du DSM IV) mais aussi de retrouver des notes dépassant le seuil dépressif dans les autres troubles de l’adaptation, anxieux et ceux liés à une substance. La reconnaissance des facteurs de risques psychiatriques et socio-familiaux associés aux conduites suicidaires est déterminante dans la prise en charge thérapeutique des suicidants et dans la prévention de la récidive suicidaire. La contribution du psychiatre au sein d’une équipe soignante pluridisciplinaire aux urgences médico-chirurgicales est incontournable dans la prise en charge des suicidants. Mots clés : conduites suicidaires, facteurs de risque, profil clinique, système familial, prévention * Urgences médico-chirurgicales, ** Centre hospitalo-universitaire d’Oran 215 Summary CONTRIBUTION TO THE STUDY OF SUICIDE BEHAVIOR ABOUT RECRUITMENT TO PROSPECTIVE STUDY TWO YEARS (2010-2012) in MSE* the UCH** of Oran Suicide attempts are one of the main reasons for hospitalization in medical and surgical emergencies. The aim of our study was to determine the clinical characteristics and socio-familial patients admitted to medical and surgical emergencies for attempted suicide. This is a descriptive study with prospective recruitment of a sample of 100 patients admitted, after a suicide attempt, to emergency medical-surgical of Oran university center hospital from 01-08-2010 to 31-03 -2012. The results show a clear female predominance (60%), with an average age of 27,7 and the most important age group size situated between 15 and 19 years. In 74% of the cases studied, the education level is either equal or below the average. 73% of them are unemployed and 86% single. The impulsive aspect in the acting out is present in 82% of the patients and 90% of them did not communicate their suicidal intent before their attempt. The voluntary drug ingestion (55%) and the caustics (33%) were mostly used as means of attempting the suicide. The use of psychotropic drugs (32%) and bleach (16%) are the most important. Conflicts with parents in particular and those with an emotional nature in general are frequently invoked (71% of the cases). Suicidal repeat offenders are underrepresented in our sample with a relative frequency of 23%. As for the family profile, the nuclear and centripetal type represented 29% whereas the centrifugal and the exploded one covered 22%. On the other hand, 49% of the suicide attempters do not exhibit any of the dysfunctional characteristics of the two systems mentioned above. With reference to Axis I of DSM IV, the suicide attempters’ clinical profile, was characterized by the diagnosis of adjustment disorders in 27% of the cases and that of depressive disorders in 26%. We should add that not all patients within the study sample presented the diagnosis on Axis I of DSM IV. As a matter of fact, 31% of suicide attempters are diagnosed as such. 32% of suicidal patients in our sample, through MADRS, have a depression. The MADRS enabled us not only to score depression in depressive disorders (26 depressive patients on Axis I of DSM IV) but also to get marks exceeding the threshold in other depressive adjustment disorders, anxiety and substance-related ones. Recognition of risk factors psychiatric and socio- family associated with suicidal behavior is crucial to the therapeutic management of suicidal and in the prevention of recurrence suicidal. The contribution of the psychiatrist in a multidisciplinary health care team to medical and surgical emergencies is essential in the management of suicidal. Keywords: suicidal behavior, risk factors, clinical profile, family system, preventing * Medical and surgical emergencies, ** University center hospital of Oran 216 Résumé : CONTRIBUTION À L’ÉTUDE DES CONDUITES SUICIDAIRES : À PROPOS D’UNE ÉTUDE À RECRUTEMENT PROSPECTIF DURANT DEUX ANS (2010-2012) AUX UMC* du CHU **d’Oran Les tentatives de suicide constituent un des principaux motifs d’hospitalisation aux urgences médico-chirurgicales. Le but de notre travail était de préciser les caractéristiques cliniques et socio-familiales des patients admis aux urgences médico-chirurgicales pour tentative de suicide. Il s’agit d’une étude descriptive à recrutement prospectif portant sur un échantillon de 100 patients admis, après une tentative de suicide, aux urgences médico-chirurgicales du centre hospitalo-universitaire d’Oran du 01-08-2010 au 31-03-2012. Les résultats révèlent une prédominance féminine (60 %) ; un âge moyen de 27, 71 ans, l’effectif de la classe d’âge des 15-19 ans est le plus important ; dans 74 % des cas le niveau scolaire est inférieur ou égal au niveau moyen ; 73 % des patients sont de chômeurs et 86 % des célibataires ; l’impulsivité dans le passage à l’acte est représentée dans 82 % des cas et 90 % des patients n’avaient pas communiqué leur intention suicidaire. L’ingestion médicamenteuse volontaire (55 % des cas) et celle des produits caustiques (33 % des cas) constituent les moyens suicidaires les plus importants. Le recours aux psychotropes (32 % des cas) et à l’eau de Javel (16 % des cas) sont les plus importants. Les conflits avec les parents de façon particulière et ceux affectifs de façon générale sont invoqués avec une fréquence cumulée de 71 %. Les récidivistes suicidaires sont sous représentés dans notre échantillon avec une fréquence relative de 23 %. Le profil familial est caractérisé par des familles de typologie nucléaire et centripète dans 29 % des cas, et des familles de typologie éclatée et centrifuge dans 22 % des cas. En revanche, 49 % des suicidants ne présentent pas les caractéristiques dysfonctionnelles des deux systèmes sus cités. Le profil clinique, selon l’Axe I du DSM IV, des suicidants se caractérisent par des diagnostics de troubles de l’adaptation dans 27 % des cas et de troubles dépressifs dans 26 % des cas. En revanche, 31 % des patients suicidants ne présentent pas de diagnostic de l’Axe I du DSM IV. 32% des patients suicidants de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle MADRS. L’échelle MADRS nous a permis, non seulement, de scorer des dépressions dans les troubles dépressifs (26 patients dépressif sur l’axe I du DSM IV) mais aussi de retrouver des notes dépassant le seuil dépressif dans les autres troubles de l’adaptation, anxieux et ceux liés à une substance. La reconnaissance des facteurs de risques psychiatriques et socio-familiaux associés aux conduites suicidaires est déterminante dans la prise en charge thérapeutique des suicidants et dans la prévention de la récidive suicidaire. La contribution du psychiatre au sein d’une équipe soignante pluridisciplinaire aux urgences médico-chirurgicales est incontournable dans la prise en charge des suicidants. Mots clés : conduites suicidaires, facteurs de risque, profil clinique, système familial, prévention * Urgences médico-chirurgicales, ** Centre hospitalo-universitaire d’Oran Auteur : Dr. DJAOUI-BENTAMRA Directeur de thèse : Pr. KACHA-FARID