I-1

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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE D’ORAN
FACULTE DE MEDECINE
Département de Médecine
THESE
POUR L’OBTENTION DU
GRADE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES
CONTRIBUTION À L’ÉTUDE DES CONDUITES SUICIDAIRES :
À PROPOS D’UNE ÉTUDE À RECRUTEMENT PROSPECTIF DURANT DEUX
ANS (2010-2012) AUX URGENCES MÉDICO-CHIRURGICALES DU CENTRE
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE D’ORAN
Dr DJAOUI BENTAMRA
Maître Assistant en Psychiatrie
Présentée et soutenue publiquement
le 16 décembre 2012
Composition du jury
Président du jury :
Membres du jury :
Directeur de thèse :
Professeur L. Mokhtari
Professeur A. Bakiri
Professeur A. Belaid
Professeur H. Mokhtari-Djebli
Maître de conférences A N. Aoufen
Professeur F. Kacha
Faculté de Médecine d’Oran
Faculté de Médecine d’Alger
Faculté de Médecine d’Alger
Faculté de Médecine d’Oran
Faculté de Médecine d’Oran
Faculté de Médecine d’Alger
Dédicaces
A ma chère mère et à mon cher regretté père :
Pour leur amour, pour leur encouragement et pour leur soutien
indéfectible tout au long de mes longues années d’étude,
A ma chère femme,
A mes enfants : Mohamed-Rahim, Brahim et Asma,
A mes frères et mes sœurs,
A toute ma famille et ma belle famille,
A tous mes enseignants,
A mes amis,
A tous mes confrères et mes consœurs,
A tous mes ainés psychiatres,
A mes premiers Maîtres en psychiatrie : Dr Hammouda Mohamed et
Dr Kellou Abdelkrim
A tout le personnel de l’EHS psychiatrique de Sidi-Chami et du CHU
d’Oran,
A nos patients,
Je dédie chaleureusement et humblement cette thèse
REMERCIEMENTS
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Farid Kacha
Votre rigueur scientifique, vos qualités pédagogiques, vos précieux
conseils et vos critiques ont permis l’aboutissement de ce travail.
Je vous remercie d’avoir accepté de diriger ce travail, merci pour
votre
disponibilité,
merci
de
m’avoir
donné
l’opportunité
d’approfondir mes connaissances sur le suicide.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde reconnaissance et
de mes sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur L. Mokhtari
Vous nous avez fait l’honneur de présider le jury de notre thèse.
Nous vous remercions pour votre soutien, pour vos encouragements
et pour l’aide précieuse que vous nous avez apporté tout au long de
ce travail.
Nous vous exprimons toute notre reconnaissance et notre gratitude.
A Monsieur le Professeur A. Bakiri
Nous vous remercions de nous avoir sacrifié de votre temps pour
juger ce travail et pour l’intérêt que vous lui avez porté.
Nous vous exprimons toute notre reconnaissance et notre
considération.
Trouvez dans ce travail l’expression de notre profonde gratitude.
A Monsieur le Professeur
Professeur A.Belaid
Nous vous remercions de nous avoir fait l’honneur de juger notre
travail.
Votre dynamisme, votre simplicité, et votre attachement à la science
nous ont toujours séduit.
Nous vous exprimons toute notre considération.
A Madame le Professeur H.Djebli
Nous vous remercions d’avoir accepté de siéger dans notre jury et de
nous avoir facilité la réalisation de ce travail en nous accueillant sans
hésitation aux urgences médicales.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre respectueuse gratitude.
A Monsieur le Docteur N. AOUFEN (MCA)
Nous vous remercions d’avoir accepté de juger notre travail et de
nous avoir toujours encouragé et soutenu.
Nous vous exprimons notre connaissance et notre considération.
A tous ceux qui ont participé de loin ou de près à la réalisation de ce travail :
A Monsieur le Professeur Belaid : je vous remercie de m’avoir accueilli dans
votre service et de m’avoir autorisé à réaliser ce travail.
Trouvez dans ce travail l’expression de ma profonde reconnaissance
A tout le personnel du service des UMC du CHU d’Oran, particulièrement
l’équipe d’endoscopie, l’équipe médico-chirurgicale, et les psychologues qui
m’ont permis d’entrer en lien avec les patients suicidants.
SOMMAIRE
Introduction :
- Ampleur du problème
- Problématique
1
2
Chapitre I - ÉTUDE THÉORIQUE
I-1- Généralités
10
A- Émergence du mot suicide
10
B- Étymologie du mot suicide
10
C- Définitions
1- Le suicide
2- Les idéations suicidaires
3- La menace suicidaire
4- La crise suicidaire
5- Le suicidaire
6- La tentative de suicide
7- Le suicidant
8- Les équivalents suicidaires
9- Euthanasie
10- Suicide assisté
11- L'attentat-suicide
12- L’auto-immolation
D- Besoin d’une nomenclature standardisée des conduites suicidaires
10
11
11
11
11
12
12
12
13
13
13
14
14
14
I-2- Aperçu historique
15
A- Le suicide au fil des siècles
1- Le suicide dans l’Antiquité
a- En Asie
b- En Egypte
c- En Grèce
d- A Rome
15
15
15
15
16
16
2- Suicide et religions monothéistes
3- Suicide en Europe occidentale
16
18
B- Le XIXe siècle : opposition de deux écoles dans le déterminisme du suicide
18
1- Le courant aliéniste
2- Le courant sociologique
3- Les relations actuelles entre les deux courants
18
19
20
I-3- Le suicide entre liberté individuelle et pratique médicale
20
I-4- Epidémiologie des conduites suicidaires
A- Dans le monde
B- Au Maghreb
C- En Algérie
21
21
22
22
I-5- Le risque du suicide
24
A- Peut-on prédire le suicide ?
B- Facteurs de risque
24
24
1- Définition d’un facteur de risque
2- Catégories des facteurs de risque
24
25
I-6- Sémiologie des conduites suicidaire
27
ABCD-
27
27
28
30
Le concept de conduite
Conduites suicidaires
Etude sémiologique
Les significations de la tentative de suicide
I-7- Risque suicidaire et troubles mentaux
32
ABCDEFG-
32
34
35
38
40
41
42
Dépression et risque suicidaire
Troubles bipolaires et risque suicidaire
Schizophrénie et risque suicidaire
Suicide et troubles anxieux
Conduites suicidaires et troubles de la personnalité
Conduites suicidaires et abus de substances
Risque suicidaire et médicaments psychotropes
I-8- Populations particulières et risque suicidaire
42
A- Conduites suicidaires chez l’enfant
42
B- Conduites suicidaires de l’adolescent
43
C- Conduites suicidaires du sujet âgé
45
I-9- Hypothèses étiopathogéniques des conduites suicidaires
47
ABCDE-
47
50
55
58
60
Approche sociologique
Approche biologique
Approche psychopathologique
Les évènements de vie stressants
Modélisations cognitives des conduites suicidaires
Chapitre II - Population et Méthodes
II-1- Type d’étude
63
II-2- Durée de recrutement
63
II-3- Lieu de recrutement
63
II-4- Choix de la population-cible
63
II-5- Collecte des variables
64
II-6- Formulation des objectifs de l’étude
65
II-7- Choix des variables
66
Chapitre III – Résultats
III-1- Les caractéristiques sociodémographiques
1- Répartition des patients suicidants selon le sexe
2- Répartition des patients suicidants selon les tranches d’âge
3- Répartition des patients suicidants selon le niveau scolaire
4- Répartition des patients suicidants selon le statut professionnel
5- Répartition des patients suicidants selon le statut matrimonial
77
77
78
81
82
84
III-2- Caractéristiques liées à la tentative de suicide
1- Répartition des tentatives de suicide selon la préméditation du passage à l’acte
86
2- Répartition des tentatives de suicide selon la communication ou non de l’intention
suicidaire
87
3- Répartition des tentatives de suicide selon le moyen utilisé
88
4- Répartition des tentatives de suicide selon le motif invoqué
92
5- Répartition des patients suicidants de l’étude selon les antécédents personnels de tentative
de suicide
95
III-3- Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial
96
III-4- Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’Axe I de la quatrième
édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM IV)
98
III-5- Caractéristiques de l’indice de la gravité de la dépression évaluée par l’échelle de
dépression de Montgomery et Asberg (MADRS)
103
Chapitre IV - DISCUSSION
IV-1- Les facteurs sociodémographiques
107
IV-2- Caractéristiques de la tentative de suicide
111
IV-3- Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial
116
IV-4- Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’Axe I de la quatrième
édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM IV)
118
IV-5- Caractéristiques de l’indice de la gravité de la dépression évaluée par l’échelle de
dépression de Montgomery et Asberg MADRS
121
Chapitre V perspectives.
Prise en charge thérapeutique des suicidants : difficultés et
V-1- La souffrance du suicidant
124
V-2- L’accueil des suicidants au service des Urgences médico-chirurgicales du Centre
hospitalo-universitaire d’Oran
125
ABCD-
L’examen somatique
Evaluation et prise en charge psychologique
Evaluation sociale
Evaluation familiale
V-3- Prise en charge après la période de soins aux urgences
A- Prise en charge hospitalière
B- Prise en charge ambulatoire
C- Modalités souhaitées du suivi de nos suicidants
126
126
132
132
135
136
137
137
Chapitre VI – Stratégies préventives des conduites suicidaires
VI-1- Prévention médicale de la récidive suicidaire
141
VI-2- Prévention familiale
146
VI-2- Prévention sociopolitique
149
VI-3- Prévention du suicide dans la pratique psychiatrique
154
VI-5- Prévention médicale en amont du geste suicidaire
155
VI-6-Prévention du suicide dans certains environnements spécifiques
161
Conclusion
165
Recommandations
168
Bibliographie
175
Abréviations
195
Annexes
196
----------------------------------------------------------- INTRODUCTION
AMPLEUR DU PROBLÈME
Le présent travail est une contribution à l’étude des conduites suicidaires chez des
patients admis aux urgences médicochirurgicales du CHU d’Oran.
Au préalable et afin de rendre notre étude plus explicite, il est indispensable de
préciser les faits suivants:
1- D’abord, il convient, dans le cadre de la prévention du suicide, de ne faire
aucune distinction entre l’idée de suicide, la tentative de suicide et le suicide, ce
sont là des aspects d’un même processus, ayant en commun, le risque de mort
[1]. Ces aspects ou ces conduites s’intègrent dans un même continuum appelé
processus suicidaire dont il convient à chaque moment de prévenir le risque
prospectif de décès par suicide.
2- Au-delà de l’ampleur des chiffres statistiques, tout suicide, même s’il concerne
un nombre réduit de sujets, est une tragédie humaine. Une telle tragédie qui,
d’une manière ou d’une autre, touche l’ensemble de la population : les familles
et plus largement tout l’entourage, le corps médical, les professionnels de santé
et socioéducatifs, les responsables politiques [2].
3- Le terme de « conduite » est le plus approprié pour rendre compte de la
complexité d’une problématique suicidaire. C’est à elle que se réfèrent
habituellement psychiatres et sociologues, car elle collecte et analyse ce qui
revient respectivement aux facteurs psychologiques, évènementiels ou
situationnels, à l’environnement social, et à la personnalité. Cette dernière,
évidemment, est considérée dans toutes ses dimensions, génétique, biologique,
psychologique et sociologique [3].
1
4- Du point de vue clinique, il ne faut pas être trop catégorique en opposant
tentative de suicide et suicide. En effet, l’affirmation selon laquelle il s’agit
dans ces deux situations de populations différentes, ne peut résulter que
d’études rétrospectives [4], alors qu’en qualité de soignant, on est placé dans
une situation prospective où le risque de récidive suicidaire ou de décès par
suicide
chez un patient qui vient de faire une tentative de suicide reste
redoutable.
Il ressort que les conduites suicidaires, dans notre étude, rendent compte aussi bien des
tentatives de suicide, en tant qu’actes actuels d’autolyse, que du suicide, en tant que
risque prospectif future. Les deux conduites se trouvent articuler sur le plan clinique,
thérapeutique et préventif.
Le suicide est déclaré, sur le plan mondial, comme une priorité de santé publique [2].
L’organisation mondiale de la santé (OMS) affirme qu’en moyenne, un million de
personnes se suicident chaque année dans le monde [5], soit une moyenne de 3000
décès par jour et d’un suicide toutes les 40 secondes avec un nombre de tentatives de
suicide 20 fois plus élevé. Le taux de suicide dans le monde s’est accru de 60% au
cours des 45 dernières années et le total annuel pourrait atteindre 1,5 million de
décès d’ici 2020. Il est indiqué par ailleurs que le nombre de suicidés est supérieur à
celui des personnes qui perdent la vie du fait des guerres, d’attentats terroristes et
d’homicides [6]. Un récent rapport de l’OMS, publié en septembre 2012, indique que
le suicide fait plus de victimes que les guerres et les homicides réunies et qu’environ
5% des personnes dans le monde font une tentative de suicide au moins une fois dans
leur vie [7].
L’Algérie connaît une hausse régulière du nombre des suicidés, situé entre 3 et 5
suicides pour 100000 habitants.
Les travaux algériens sur les conduites suicidaires font état d’un phénomène social qui
n’est pas récent. En effet, dans une première contribution à l’étude du suicide en
milieu urbain, F.Kacha en 1969 sur un échantillon de 540 suicidants hospitalisés à
Alger dans deux services hospitaliers, le service de réanimation d’EL-Kettar et la
clinique universitaire de Psychiatrie, mettait en exergue les données suivantes :
2
-
Les tentatives de suicide étaient l’apanage, dans 76 % des cas, des adolescents dont
les ¾ appartenaient au sexe féminin ;
-
L’explosion
démographique,
l’urbanisation
après
l’indépendance
et
ses
conséquences socio-familiales étaient considérées comme des facteurs fragilisant
les liens sociaux et exposant à ces conduites d’autolyse [1].
F.A. Benkhalfat à Oran, dans le cadre de sa thèse pour le Doctorat en Médecine
soutenue en 1969, avait enregistré sur une période de 6 ans (1963/1968) un échantillon
de 300 suicidants admis au centre hospitalo-universitaire d’Oran. En moyenne, il y
avait trois suicidantes pour un suicidant, et les âges 17 ans et 18 ans étaient les plus
fréquents [8].
A. Seghir a également contribué à l’étude des conduites suicidaires à Constantine, dans
le cadre de sa thèse de Doctorat en Médecine soutenue en 1975 [9].
M.Benabbas [10], retrouve dans une étude épidémiologique des suicides à l’Est
Algérien (15 wilayas) à travers des autopsies psychologiques (de 1995 à 2003) menées
sur un échantillon de 1 263 cas de suicide, âgés de 15 ans et plus, les facteurs de risque
suivants :
-
L’âge compris entre 30 et 45 ans ;
-
Le sexe masculin ;
-
Les difficultés financières, sociales et surtout une mauvaise qualité de vie ;
-
La présence d’un diagnostic psychiatrique sur l’axe 1 du DSM IV ;
-
Enfin, les difficultés d’accès aux soins primaires dans les zones urbaines.
Le centre national de recherche en anthropologie sociale et culturelle (CRASC) d’Oran
initia en 2003 un projet de recherche sur le suicide et les tentatives de suicide. En effet,
une équipe pluridisciplinaire (B.Mimmouni, M.Mimouni, F.Z.Sebaa, B.Djaoui) [11], a
abordé plusieurs aspects du phénomène suicidaire : épidémiologique, psychologique,
anthropologique et thérapeutique.
Des études nationales plus récentes sur le suicide faites dans le cadre de travaux de
thèse de Doctorat en sciences médicales (DESM) par :
3
-
M.L.Alouani, thèse soutenue en 2009 et dont l’intitulé est : Les conduites
suicidaires et leur prévention dans la région de Sétif [12];
-
A.Ziri, thèse soutenue en 2009 et dont l’intitulé est : Tentative de suicide et le
suicide à propos d’une étude prospective durant deux ans dans la willaya de Tizi
Ouzou [13];
-
K.Aiouez –Cherrih, thèse soutenue en 2010 et dont l’intitulé est : Les conduites
suicidaires dans le parcours du schizophrène (Analyse des facteurs de risque et
aspects préventifs) [14].
Tous ces travaux mettent l’accent sur la montée du phénomène suicidaire, devenant de
plus en plus important, et dont l’extension touche plusieurs régions de notre pays,
exigeant par voie de conséquence une réflexion attentive en vue de dégager une
meilleure politique sanitaire nationale de prévention et de prise en charge
thérapeutique.
La Journée mondiale de prévention du suicide, organisée le 10 septembre de chaque
année, a pour but de susciter un engagement et une action à l’échelle mondiale en
faveur de la prévention du suicide.
Avec le parrainage de l’Association internationale pour la prévention du suicide,
l’OMS et ses partenaires prônent un traitement et un suivi adéquat des personnes ayant
commis une tentative de suicide.
Au niveau mondial, il importe de sensibiliser davantage au fait que le suicide soit une
cause évitable de décès prématuré. Les gouvernements doivent élaborer des cadres
politiques pour des stratégies nationales de prévention du suicide.
Au niveau local, les déclarations politiques et les résultats de la recherche doivent se
traduire par des programmes et des activités de prévention dans la communauté.
Les services des urgences médicochirurgicales représentent les premiers espaces
sanitaires impliqués dans l’accueil et la prise en charge des suicidants.
Médecins urgentistes et psychiatres sont interpelés à conjuguer leurs efforts pour
optimiser leurs prestations de services en matière de prise en charge diagnostique,
thérapeutique et préventive des conduites suicidaires.
4
Le but de notre travail est :
-
De contribuer à une meilleure compréhension du contexte clinique et socio-familial
d’un échantillon de suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran ;
-
De proposer, dans un deuxième temps, des perspectives thérapeutiques et un
ensemble de stratégies préventives, dans le but d’améliorer la prise en charge de
nos suicidants.
PROBLÈMATIQUE
Les facteurs de risque suicidaire, compte-tenu de leur lien avec la prévention du
suicide,
constituent
un objectif
d’étude important pour les chercheurs en
suicidologie.
Les facteurs de risque primaires, cités par Rihmer (1996) et dont la classification sera
décrite ultérieurement [15], ont une valeur d'alerte importante, au niveau individuel,
ils sont en forte inter action les uns avec les autres et peuvent être influencés fortement
par les thérapeutiques. Ce sont :
Les troubles psychiatriques ;
Les antécédents familiaux et personnels de suicide et de tentatives de
suicide ;
La communication à autrui d’une intention suicidaire ;
L’existence d’une impulsivité, facilitant le risque de passage à l’acte.
Ainsi, les troubles mentaux sont considérés comme l’un des premiers facteurs
primaires du risque suicidaire.
Cette réalité, selon E.Olié et P. Courtet (2010) [16], est confirmée par deux types
d’enquêtes :
- Les enquêtes de folow-up qui révèlent chez les patients souffrant de troubles
mentaux une surmortalité suicidaire, particulièrement chez les déprimés, les
5
schizophrènes, les alcooliques et les toxicomanes. L’espérance de vie des sujets
souffrant de troubles psychiatriques comparée à celle de la population générale
est significativement réduite [17, 18] ;
- Les enquêtes rétrospectives, à type d’autopsies psychologiques, montrent que
90 % des personnes mortes par suicide souffraient de troubles psychiatriques
[19].
La tentative de suicide est également un facteur de risque primaire de décès par
suicide. Le suicidant qui, en dépit de sa survie à son geste suicidaire, appartient à la
catégorie des personnes présentant un facteur primaire de risque de décès par suicide.
Comme le fait souligner, A.Haffen et al.[20] : « La prise en charge initiale du suicidant
constitue un facteur clé de la prévention du risque de décès par suicide quand on sait
qu’en France 10 % des primo-suicidants décèderont par suicide, 20 % après deux
tentatives et 35% après trois tentatives de suicide [21]. Le risque de décès par suicide
d’un suicidant est ainsi 50 fois supérieur par rapport à celui de la population générale.
La tentative de suicide est donc l’un des principaux facteurs de risque de décès par
suicide ».
Un suicidant qui aurait, en plus de sa tentative de suicide, d’autres facteurs de risque
est un sujet à haut risque de décès par suicide.
Dans une autre perspective, Michel Debout [22] divisent les facteurs de risque
suicidaires en trois catégories :
Facteurs de risque personnels psychologiques et psychopathologiques où il y a
un lien important avec les troubles psychiatriques ;
Facteurs de risque familiaux : toutes les situations de rupture familiale créent un
risque, puisqu'elles fragilisent le sujet et le rendent plus vulnérable.
Facteurs de risque sociaux : l'isolement, qu'il soit relationnel ou social, joue un
rôle défavorable incontestable même s'il revêt des caractéristiques différentes selon
l'âge.
6
La sous estimation de ces
facteurs de risque est nuisible pour le suicidant.
La particularité clinique du suicidant nous interpelle en pratique et nous oblige à
réfléchir à deux niveaux :
-
Au plan de la gravité : passer des idées de suicide à la réalisation suicidaire signe
un changement de registre. C’est le passage d’un danger imaginaire à la réalité du
danger.
-
Au plan du pronostic : il faut rappeler qu’une tentative sur deux est une récidive et
qu’une récidive sur deux survient dans l’année qui suit le premier geste [23].
L’évaluation des facteurs de risque personnels et socio-familiaux s’impose donc
comme un pré requis incontournable pour une meilleure stratégie thérapeutique et
préventive du suicidant.
Elle permet de repérer les différents contextes pathogènes, individuels et
environnementaux, en œuvre dans la conduite suicidaire et de leur ouvrir des
perspectives thérapeutiques et préventives adéquats.
Le présent travail s’articule autour de l’étude des facteurs de risque associées aux
conduites suicidaires chez un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre le 01-08-2010 et le 31-03-2012, grâce à un triple repérage :
1- Le repérage diagnostique psychiatrique des caractéristiques cliniques personnelles
des suicidants, selon une double approche :
Une approche catégoriale permettant de déterminer la présence ou l’absence
de troubles mentaux diagnostiqués sur l’axe I du DSM IV (4ème édition du
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) [24] ;
Une approche dimensionnelle par l’utilisation de
l’échelle de MADRS
(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale), pour évaluer l’absence
ou la présence d’une dépression.
2- Le repérage, dans une perspective systémique structurale, de la présence ou
l’absence des caractéristiques familiales relationnelles centripètes et/ou centrifuges
des suicidants.
7
3- Le repérage des autres facteurs de risque concernant:
Les caractéristiques sociodémographiques ;
Les caractéristiques de la tentative de suicide ;
Les antécédents personnels de tentative de suicide
Notre contribution est essentiellement descriptive visant à dégager le profil clinique et
socio-familial des suicidants de notre échantillon d’étude.
Par ailleurs, rappelons que le recueil et l’analyse des différentes variables dans cette
étude est aussi un moyen qui, grâce à son éclairage, ce travail vise à participer à la
proposition de perspectives préventives et thérapeutiques.
L’idéal pour une meilleure prise en charge thérapeutique et préventive du suicidant est
de lui permettre d’accéder à un système de soins disponible en amont et en aval de son
geste suicidaire.
L’amont dans la trajectoire du processus suicidaire est un passé continu dont les
manifestations kaléidoscopiques des formes ne doivent pas faire oublier l’attrait
mortifère du fond.
Que le suicide, dans ses variantes facettes d’expression, soit pensé, désiré ou érigé en
phase de crise, toute prestation opportune de soins thérapeutiques aurait le privilège
d’intercepter son parcours pathologique funeste, en aidant le sujet à opter pour d’autres
choix adaptés.
L’aval en est, après une tentative de suicide, un avenir hanté par la menace de la
récidive ou par un risque de suicide abouti.
Nous aspirons ajouter, par la présente contribution, une petite pierre à l’édifice de la
prise en charge thérapeutique et préventive des conduites suicidaires dans notre
système de soins en santé mentale.
8
Chapitre I: Étude théorique
9
I-1- Généralités
A- Emergence du mot suicide
L’origine du mot (formé d’après homicide) est récente : sa paternité est souvent
attribuée à un écrit de l’abbé Desfontaines en 1737. Ce néologisme latin semblant
même avoir été utilisé dés le XVIème siècle par les casuistes pour contrebalancer le
mot homicide utilisé jusque-là et jugé trop fort. Voltaire (qui publie, en 1739, Du
suicide ou de l’homicide de soi-même) et les encyclopédistes acceptent ce néologisme
et le diffusent. Il est adopté par des jurisconsultes, comme Daniel Jousse, qui feront
désormais coexister les deux termes au niveau juridique. Suicide qui était un mot de
création savante remplaçant le terme d’homicide de soi, fut entré officiellement dans le
dictionnaire de l’académie française en 1762.
B- Etymologie du mot suicide
Le suicide (du latin : le préfixe sui fait référence à soi et le suffixe cidium, au décès
signifiant « se donner la mort») est l’acte délibéré de mettre fin à sa propre vie.
Le verbe « se suicider » est très fréquemment employé présentement contenant deux
fois le pronom « se ». Suicide, meurtre de soi : il est difficile de former avec cela
régulièrement un verbe réfléchi.
En fait, dit Pierre Moron, tout se passe comme si d’un point de vue philologique, on
voulait dire qu’il s’agit bien de se tuer soi-même par soi-même [3].
C- Définitions.
Les conduites suicidaires, bien qu’elles puissent s’inscrire dans un même processus
suicidaire, s’appliquent actuellement à un ensemble de termes dont chacun possède sa
propre définition.
10
1- Le suicide
Dans son ouvrage sur le suicide, publié en 1897, Durkheim [25] définit le suicide
comme :
« Tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d'un acte positif ou
négatif accompli par la victime elle-même et qu'elle savait devoir produire ce résultat »
Il s’agit donc de tout cas de mort :
-
Qui résulte directement ou indirectement (signifiant que l’acte lui-même peut être
suicidaire ou ses conséquences secondaires) ;
-
D'un acte positif (actif, comme une arme retournée contre soi) ; ou négatif
(privation d’un besoin vital) ;
-
Accompli par la victime elle-même (ce qui le distingue de l’homicide) ;
-
Et qu'elle savait devoir produire ce résultat (ce qui le distingue de l’accident) [26].
2- Le suicidé :
Terme désignant toute personne décédée par suicide. On parle de mortalité suicidaire
et de sujets suicidés.
3- Les idéations suicidaires :
Elles seraient le fait de sujets qui présentent, à un moment de leur vie, des idées
suicidaires sans nécessairement mettre en œuvre le processus conduisant à un passage
à l'acte.
4- La menace suicidaire :
La menace suicidaire correspond à la manifestation d’un projet suicidaire exprimé
verbalement ou non. Elle se situe entre les idées suicidaires et le passage à l’acte.
5- La crise suicidaire : Elle se situe en amont d'un geste suicidaire : plus ou
moins apparente, plus ou moins courte - « représentée comme la trajectoire qui
11
va du sentiment péjoratif d'être en situation d'échec à l'impossibilité d'échapper
à cette impasse, avec élaboration d'idées suicidaires de plus en plus prégnantes
et envahissantes jusqu'à l'éventuel passage à l'acte qui ne représente qu'une des
sorties possibles de la crise, mais lui confère sa gravité » [27].
6- Le suicidaire :
Le suicidaire est la personne qui par son comportement, ses paroles ou ses écrits fait
craindre qu'elle serait capable de commettre un geste suicidaire (ce qui va au-delà des
idées suicidaires citées plus haut). Ce dernier terme se rapporte à tout geste susceptible
d'atteindre l'intégrité physique du sujet ou d'entraîner sa mort.
7- La tentative de suicide :
La tentative de suicide, selon Durkheim, est comme « un acte de suicide arrêté avant
que la mort en soi résulté ». On parle de sujets suicidants et de morbidité suicidaire.
L’organisation mondiale de la santé (OMS) définit la tentative de suicide comme tout
acte délibéré, sans issue fatale, visant à accomplir un geste de violence sur sa propre
personne ou à ingérer une substance toxique ou des médicaments à une dose
supérieure à la dose thérapeutique. Cet acte doit être inhabituel. Les conduites
addictives sont donc exclues ainsi que les automutilations répétées et les refus de
s’alimenter.
La terminologie « lésions auto- infligées » est utilisée dans la Classification
Internationale des Maladies (CIM-10) dans laquelle les suicides et tentatives de suicide
sont rangés en fonction des moyens utilisés [de X69 à X84] [28].
8- Le suicidant : Le terme suicidant est un néologisme employé pour désigner
celui qui a commis un geste suicidaire non mortel.
Un « primo suicidant » est celui qui vient d’effectuer son premier geste suicidaire,
alors qu’un
« récidiviste » est celui qui a, en plus de son geste suicidaire,
antécédents de tentative de suicide.
12
des
9- Les équivalents suicidaires :
Les équivalents suicidaires est une dénomination fréquente et abusive désignant des
comportements auto agressifs mettant la vie en danger, telles certaines formes
d’alcoolisme et de toxicomanie, certains refus alimentaires et thérapeutiques, des
automutilations, des prises de risque graves (excès de vitesse, exploits sportifs), qui
peuvent être considérés comme des désirs plus ou moins conscient de mort ou de
défier la mort. Cette formulation, selon le professeur Bensmail, est contestable car elle
introduit un concept spéculatif, flou et imprécis, recouvrant des situations disparates,
diluant et dénaturant l’objet d’étude de la suicidologie [3].
10- Euthanasie :
L'euthanasie (mot d’origine grecque signifiant « bonne mort »), désigne l'acte mettant
fin à la vie d'une autre personne pour lui éviter l'agonie.
Le petit Larousse 2007, s'attachant plutôt à une définition légale, la donne comme
l’«acte d'un médecin qui provoque la mort d'un malade incurable pour abréger ses
souffrances ou son agonie», et précise qu'il est « illégal dans la plupart des pays » [29].
11- Suicide assisté :
L’expression suicide assisté est une traduction littérale de l’anglais « assisted
suicide », utilisée aux États-Unis. Il signifie l’assistance à la personne, sur sa demande,
qui opte pour le suicide dans le cas d’une maladie grave, sans issue et accompagnée de
douleurs, que l’on ne peut pas soulager adéquatement. Dans ce contexte, le rôle du
droit pénal comme mode privilégié de régulation morale est remis en question. Le
suicide assisté est considéré, selon l’expression de J. Martel (2001), comme un prélude
préparant directement la voie à des changements dans le poids accordé aux moralités
dominantes [30].
13
Dans le cas du suicide assisté, c’est le malade lui-même qui est l’acteur principal de
son geste décisif et il ne subit pas passivement l’intervention médicale, comme c’est le
cas de l’euthanasie [30].
12- L'attentat-suicide :
Un attentat-suicide est un type d’attaque dont la réalisation implique la mort
intentionnelle de son auteur. Il est le plus souvent organisé par des groupes militaires
et paramilitaires dans le but de déstabiliser les institutions établies par une partie
considérée comme ennemie.
13- L’auto-immolation
Contrairement aux idées reçues, l'immolation peut avoir lieu par l'eau, le feu, la terre,
le bois, le fer ou tout autre moyen. L'auto-immolation est l’immolation d'une personne
par elle-même, autrement dit un sacrifice de soi-même qui prend la forme d'un suicide.
L'histoire récente montre des cas célèbres d'auto-immolation, toujours dans le cadre de
fortes tensions politiques [31]. Les manifestants utilisent diverses formes pour attirer
l'attention sur leurs revendications. Lorsque les formes conventionnelles d'action ne
semblent pas utiles, ils peuvent concevoir des tactiques nouvelles ou recourir à des
formes plus radicales dans leur action.
D- Besoin d’une nomenclature standardisée des conduites suicidaires.
A.Lonita et P.Courtet [16] soulignent l’importance de définir (nomenclature) et de
catégoriser dans des groupes distincts (classification) les différentes présentations
cliniques des conduites suicidaires. Cependant, le développement d’une telle
nomenclature acceptée universellement se heurte à de multiples difficultés et
controverses, entre autres du fait que le suicide est un comportement (pas un trouble
ou un diagnostic) et que tout comportement est multi-déterminé et multidimensionnel.
Il va sans dire qu’un consensus dans l’usage des termes liés à la suicidologie en
permettra une meilleure évaluation clinique, thérapeutique et préventive. Par contre,
un amalgame dans la définition de ces termes et une différence de leurs sens en
fonction des auteurs conduiraient à une confusion dans leur usage pratique et dans
14
celui de la recherche. La possibilité de disposer d’un ensemble uniforme de critères et
de définitions pourrait
permettre
aux différentes disciplines qui comprennent la
suicidologie d’avancer simultanément.
I-2- Aperçu historique
A- Le suicide au fil des siècles
1- Le suicide dans l’antiquité
a- En Asie
Au japon, le seppuku, littéralement « coupure au ventre » ou hara-kiri est une forme
rituelle de suicide masculin par éventration dans la classe des samouraïs.
Selon, G.Carré (2011), le seppuku au XVIIème siècle fut l’occasion de suicides de
groupes chez les samouraïs, qui par leur mort rendu hommage à leur maître en le
suivant par-delà l’épreuve de la mort [32]. Les femmes nobles ou épouses de
samouraïs pratiquaient le jigai, une forme de suicide consistant à se trancher la gorge
(carotide) avec un poignard.
En Chine, le suicide survint dans deux circonstances : la recherche de la perfection ou
la fuite devant l’ennemi.
Les hindous et les jaïns utilisèrent une pratique appelée « prayopavesha ». Il s’agit
d’une résolution de mourir par le jeûne. Ce suicide fut permis, selon une récente
publication à propos de cette pratique de J. Russel et R. Cohn (2012), dans le cas de
maladies en phase terminale ou chez les sujets souffrant d’un lourd handicap [33].
b- En Egypte
La reine Cléopâtre VII, la dernière des Ptolémées, s’est suicidée pour ne pas être
humiliée en public lors du triomphe d’Octave à Rome, après qu’elle eut échoué sa
tentative de maintenir l’Egypte indépendante.
15
S.Aufrère (2010) rapporte qu’il y avait une différence entre ceux qui devaient se
suicider sur le champ (les criminels) et ceux à qui on accordait le privilège de se
supprimer à domicile (comme l’exemple des conjurés ayant participé à la conspiration
du harem sous le règne du Ramsès III) [34]
c- En Grèce
Aristote condamne le suicide, qualifié d'acte de lâcheté face aux difficultés de la vie,
assimilant le suicidé à un soldat déserteur. Platon a une position plus nuancée,
admettant des exceptions comme le cas de maladie douloureuse et incurable. En
revanche, les cyniques, les épicuriens et les stoïciens accordent à l'individu le droit de
quitter volontairement la vie si elle lui devient pénible [35].
d- A Rome
Dans la Rome antique, même s'il est loué, l'acte suicidaire doit obéir à des critères
compatibles avec la morale stoïcienne, sous peine d'être condamné. Il est confié au
soin du législateur de décider si tel acte suicidaire est licite ou s'il doit être puni. Les
causes légitimes sont dûment précisées dans le cas du citoyen (douleur physique, perte
d'un être cher, fureur, folie), mais les esclaves et les soldats sont exclus de ces
dispositions et l'acte suicidaire conduit légalement chez eux à une mesure répressive :
confiscation des biens, suppression des rites funéraires [35].
2- Suicide et religions monothéistes
Les religions monothéiques dans leur ensemble (christianisme, judaïsme, islam)
condamnent universellement le meurtre d’autrui et le meurtre de soi. A.Malafosse et
P.Huguelet [16] montrent les positions des trois religions vis-à-vis du suicide :
Le judaïsme
L’homme n’est pas habilité à porter atteinte à soi-même, la vie étant un don divin sacré
dont on ne dispose pas. La Tora proclame : « Votre sang, partie de vous-même, j’en
16
demanderai compte. » (La Genèse, chapitre 9). « Tu ne tueras point » est l’une des dix
paroles de Yahvé à Moïse.
Le judaïsme interdit le suicide et les rites mortuaires aux suicidés.
L’église catholique
Saint-Augustin n’accepte aucune raison de se donner la mort : c’est un crime de se
tuer. Pour des siècles, le suicide était interdit ainsi que l’enterrement du corps du
suicidé.
Les églises protestantes
Pour les églises issues de la réforme luthéro-calvinienne, majoritaires en Europe, le
suicide ne fait pas partie des exceptions explicitement autorisées, pas plus qu’il n’est
explicitement interdit.
L’islam
Le suicide est strictement interdit en Islam :
On retrouve, dans le coran [36], le verset suivant : « Ne tuez pas vos personnes ! Dieu
vous est Miséricordieux ! Qui par agressivité et iniquité commettrait ce crime, Nous le
ferons brûler au feu. C’est pour Dieu bien facile » (Coran, 4 :29-30 )
Dans la tradition (parole du prophète), on rapporte le « hadith » suivant :
« Quiconque se précipite du haut d’une montagne et se tue sera jeté dans la géhenne où
il ne cessera de dégringoler éternellement. Quiconque se tue à l’aide d’un poison
gardera ce poison éternellement en enfer. Quiconque se tue à l’aide d’une lame, celleci restera dans sa main et plongée dans son ventre en enfer où il restera éternellement.»
(Rapporté par Boukhari, 5778).
17
3- Suicide en Europe occidentale
Ce n'est qu’à la Révolution française, proclamant la liberté individuelle, que le droit
cessera de sanctionner le suicide. Nous notons :
-
Une absence d’incrimination du suicide dans le Code pénal depuis 1810 ;
-
Une absence trop tardive de refus de sépulture ecclésiastique aux suicidés dans
le nouveau code du droit canonique de 1983 ;
-
Récemment, selon J. Vedrinne (1994) [37], on assiste à des résurgences de la
loi sur le suicide dans des directions opposées :
En France, la loi de 1987 qui réprime la provocation au suicide, promulguée en
réaction au trouble induit par le livre « Suicide, Mode d’emploi » publié en
1982 [38]. Au dixième chapitre de ce livre, figurent des « recettes
médicamenteuses » mortelles. Il constitue, selon ses adversaires, une incitation
au suicide ;
Aux Pays-Bas en 1993 la dépénalisation de l'euthanasie, sous certaines
conditions, y compris chez le malade mental suicidaire. La notion de " suicide
assisté " semble faire son funeste chemin.
B- Le XIXe siècle : opposition de deux écoles dans le déterminisme du suicide
Les travaux scientifiques du XIXe siècle étaient marqués par l’opposition de deux
écoles, chacune d’elle proposant une thèse sur le déterminisme du suicide : une thèse
psychiatrique
prenant
l’individu
comme
principe
d’explication ;
une
thèse
sociologique, se référant plutôt au milieu social.
1- Le courant aliéniste
C’est à partir des années 1840 que les médecins discutèrent trois conceptions
médicales du suicide :
18
-
La première, celle d’Esquirol, faisait dépendre tous les suicides d’une aliénation:
« il n’est pas d’individu qui n’ait eu des idées de suicide, et même le désir de se
précipiter lorsqu’il s’est trouvé sur un lieu élevé, ou auprès d’une croisée, ou de se
noyer lorsqu’il passait sur un pont. L’homme n’attente à ses jours que dans le
délire et tous les suicides sont des aliénés » ;
-
La seconde, avancée par Bourdin, reliait tous les suicides à une maladie mentale
spécifique : la monomanie suicide;
-
La troisième enfin, qui l’emportera sous le second Empire, partageait les suicides
entre différentes causes, l’aliénation étant souvent reconnue comme la plus
fréquente et parfois noyée au milieu d’un grand nombre de causes. [4]
2- Le courant sociologique
Emile Durkheim et Maurice Halbwachs, deux sociologues français ayant largement
influencé la pensée contemporaine du suicide [2] :
-
Durkheim, dans son livre « Le suicide » [25] publié en 1897, mit l‘accent sur la
dimension sociale du phénomène suicidaire et reprocha au courant aliéniste une
explication insuffisante dans le déterminisme du suicide, réduisant sa cause à une
affection individuelle et empêchant de questionner autrement sa nature. Il
considère le taux de suicide comme un indicateur objectif du degré de dérèglement
social à un moment donné.
-
Halbwachs, élève de Durkheim, reprocha à son maître son désintérêt pour la
personne suicidée au profit du taux de suicide [39]. Il publia en 1930 son
livre « Les causes du suicide » [40] où il proposa d'étudier le suicide en intégrant
les facteurs psychologiques (et individuels) et les facteurs sociaux (collectifs).
19
3- Les relations actuelles entre les deux courants
C. Baudelot et R. Establet [41], considérant que les relations entre psychiatres et
sociologues sont aujourd’hui pacifiées et que le suicide n’est plus l’objet de leurs
concurrences, rappellent les faits suivants :
-
Les psychiatres disposent de nombreuses données sur un nombre très limité de
cas ;
-
Les sociologues, à l’inverse, détiennent très peu d’informations sur des effectifs
immenses qui se mesurent en millions à l’échelle du monde.
Ils notent que la sociologie du suicide ne nous apprend rien sur le suicide en tant que
drame individuel.
I-3- Le suicide entre liberté individuelle et pratique médicale
L’homme, selon Marcel Conche, peut non seulement vouloir sa propre mort mais
également en être la cause : « Mon vouloir vivre est condition, non cause de ma vie,
alors que mon vouloir mourir est cause de ma mort » [42].
La prévention médicale du suicide peut nous ramener à prendre une décision
d’hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’une autorité face à un suicidant non
consentant. Le médecin et particulièrement le psychiatre est pris entre l’obligation
d’assistance à personne en danger (qui le conduit à se conformer à l’esprit de la loi
concernant les soins sous contrainte) et l’interdiction d’atteinte arbitraire à la liberté
d’autrui (qui le conduit à se conformer à l’esprit de la loi sur les droits des patients)
[43].
Déterminer la part de la souffrance mentale, qu’elle qu’en soit la nature et le degré de
gravité, dans la production des conduites suicidaires est l’une des préoccupations
cliniques majeures des psychiatres et un des critères déterminants dans leur décision
médicale.
20
L’argumentation de Pierre SATET [44] sur ce dilemme est illustrative :
« Nul ne peut contester à l'être humain, qui n'a pas choisi l'heure de sa naissance, la
liberté de choisir celle de sa mort. Sauf que ce n'est, le plus souvent, que la décision de
ceux qui ont perdu toute liberté. Le suicidaire n'a, momentanément du moins, plus le
choix. Sa souffrance est telle qu'elle le submerge, lui ôte toute option; la seule
possibilité qui s'impose pour tuer cette souffrance, c'est de se supprimer. Il ne s'agit pas
d'être contre le suicide - tout jugement moral sur ce sujet est inacceptable - mais d'être
pour sa prévention ».
I-4- Epidémiologie des conduites suicidaires
A- Dans le monde
Les suicides et tentatives de suicide posent, de nos jours, un important problème de
santé publique. L’organisation mondiale de la santé (OMS) affirme qu’en moyenne, un
million de personnes se suicident chaque année dans le monde [5], soit une moyenne
de 3000 décès par jour et d’un suicide toutes les 40 secondes avec un nombre de
tentatives de suicide 20 fois plus élevés.
Il est clairement établi que la publication des données chiffrées fiables sur les
conduites suicidaires concerne uniquement un nombre restreint de pays dans le monde.
Les taux les plus élevés sont observés en Europe orientale (par exemple, en Biélorussie
avec 41,5 pour 100 000, en Lituanie avec 51,6 pour 100 000). Inversement, c'est
principalement en Amérique latine que sont relevés les taux les plus faibles (Colombie
: 4,5 pour 100 000), ou encore dans certains pays d'Asie (2,1 pour 100 000 en
Thaïlande) [2].
Si la mortalité par suicide est nettement majoritaire chez les hommes, les taux des
tentatives de suicide chez les femmes sont trois fois plus élevés.
21
B- Au Maghreb
Le Dr Bensmail, psychiatre algérien, s’est basé sur des études [3], souvent ponctuelles
et fragmentaires, pour avancer les taux suivants concernant le Maghreb (Maroc,
Algérie, Tunisie) :
-
Pour les tentatives de suicide, leur taux annuel, tout en restant en deçà des
chiffres européens, ne présente pas de différence notable pour les trois pays.
Ils sont de 31 à 34 pour cent mille (100000) habitants (en France, 266 TS
pour cent mille habitants). On constate une très forte prédominance juvénile
(70% chez les moins de 25 ans) et notamment féminine avec en moyenne
deux femmes pour un homme. On remarque tout de même un pourcentage
insignifiant pour les personnes âgées (plus de 60 ans) de 0 à 0.7%.
-
Pour les suicides, les taux annuels sont relativement faibles : 2 pour 100000
habitants en Algérie et au Maroc, il est de 4.5 pour 100000 h. en Tunisie.
-
Ce taux va jusqu’à 20 pour 100000 h. en France et 40 pour 100000 h. dans
les pays scandinaves.
C- En Algérie
La question des difficultés de l’enregistrement des données chiffrées concernant les
suicides reste posée dans notre pays.
(Mimouni.M.B., Sebaa.F.Z.,Mimouni.M, Djaoui.B, 2010), au cours de leur travail de
recherche et de réflexion [11], en avaient recensé les raisons suivantes :
1- Les raisons socio-anthropologiques : le suicide est vécu comme un acte
répréhensible et même « honteux. Les familles occultent le fait pour se protéger
de la stigmatisation et préserver leur image de la honte d’être la famille d’un
suicidé ;
2- La peur des tracasseries administratives pour récupérer le corps, ainsi que la
répulsion, vis-à-vis de l’autopsie, viennent conforter ce silence ;
3- Pour les tentatives de suicide, il faut ajouter l’hésitation des patients eux-mêmes
à parler de leur acte, ou à l’occulter pour pouvoir « oublier » et éviter ainsi la
stigmatisation en particulier pour les filles. Ces dernières sont encore plus
22
stigmatisées que les hommes parce que la première question posée par
l’entourage et parfois même le corps médical sur le pourquoi du passage à
l’acte est : « a-t-elle perdu sa virginité et/ ou est –elle enceinte ? » ;
4- Souvent, les institutions ne considèrent pas le suicide comme une réalité digne
d’intérêt ni comme problème de santé publique. Le corps médical note sur les
registres uniquement la cause du décès (hémorragie, crise cardiaque,
strangulation…) sans mentionner « suicide », ce qui ajoute à la difficulté
d’avoir des chiffres fiables ;
5- Pas de logiciel à la disposition des services concernés ;
6- Peu de communication entre les services médico-légaux et les institutions
nationales (DGSN, Gendarmerie nationale, Directions de la santé et de la
population, Observatoires de la santé, Office national des statistiques (ONS),
etc.) ;
7- Parcellisation des tâches (la police fait l’enquête, la protection civile enlève le
corps, la gendarmerie à l’extérieur des villes, la police dans les agglomérations
etc.) ce qui rend la collecte des données très difficile ;
8- Résistance des services concernés à communiquer sur le sujet ;
9- Enfin, la superstition et la peur du tabou. Evoquer le malheur éveille la peur
chez l’interlocuteur qui répond par une formule conjuratoire « b’idech-char »
(que le mal s’éloigne), comme si évoquer le mal le rend possible et plus encore,
lui donne vie.
Mener une recherche sur le suicide, dans notre pays, n’est guère une sinécure. Il faut
sans cesse sensibiliser, négocier et surtout persévérer.
La prise en charge des conduites suicidaires restera minimisée tant que les autorités
sanitaires et en charge de la population ne considère pas le suicide comme une
question de santé publique.
23
I-5- Le risque suicidaire
A- Peut-on prédire l’acte suicidaire ?
Dans le cadre de l’évaluation du risque suicidaire, une prédiction est une capacité de
l’intervenant qui, à partir de connaissances et d’observations antérieures, pourra
reconnaître qu’un tel sujet plutôt qu’un autre va passer à l’acte suicidaire.
Les conduites suicidaires font partie des maladies dites « complexes » au sens qu’elles
ne sont pas attribuables à une seule cause mais à l’interaction et / ou l’addition de
nombreux facteurs de risques tant biologiques qu’environnementaux et leur prédiction
est plus difficile et nécessite de longues investigations [45].
En revanche, les différents travaux scientifiques ont permis d’identifier plusieurs
facteurs de risque et de repérer parmi la population générale les groupes à risque
suicidaire [46].
B- Facteurs de risque du suicide
1- Définition d’un facteur de risque
On appelle « facteur de risque » un facteur qui a été mis en relation statistique avec la
survenue d’un suicide, au niveau d’une population donnée. Les facteurs de risque sont
en interaction les uns avec les autres et l’importance de leur effet va dépendre de la
présence ou de l’absence d’autres facteurs. Une erreur sémantique fréquente tend à lui
associer, au niveau individuel, un contenu causal, qu'il n'a absolument pas [2].
La force de l’association peut être exprimée en termes d’excès de risque ou de risque
relatif ou d’ « odds ratio » ou encore de risque attribuable [45].
On a pu identifier un nombre important de facteurs de risque inhérents aux conduites
suicidaires, les uns sont en lien avec la vulnérabilité individuelle, les autres sont
d’ordre socio-culturel, interpersonnel ou conjoncturel.
24
2- Catégories des facteurs de risque
Dans une perspective pragmatique et préventive de Rihmer (1996) [15] a
proposé de les classer en trois catégories :
a- Les facteurs de risque primaires
Les facteurs primaires ont une valeur d'alerte importante, au niveau individuel, ils sont
en forte inter action les uns avec les autres et peuvent être influencés fortement par les
thérapeutiques. Ce sont :
Les troubles psychiatriques ;
Les antécédents familiaux et personnels de suicide et de tentatives de
suicide ;
La communication à autrui d’une intention suicidaire ;
L’existence d’une impulsivité, facilitant le risque de passage à l’acte.
b- les facteurs de risque secondaires
Les facteurs secondaires sont observables dans la population générale. Leur valeur
prédictive est faible en l'absence de facteurs primaires. Ils ne sont que faiblement
modifiables par les thérapeutiques. Ce sont :
les pertes parentales précoces ;
L'isolement social : séparation, divorce, veuvage…
Le chômage ou l'existence d'importants facteurs financiers
Les "événements de vie" négatifs sévères.
c- les facteurs de risque tertiaires
Les facteurs de risque tertiaires n'ont pas de valeur prédictive en l'absence de facteurs
primaires et secondaires et ne peuvent être modifiés, ce sont :
25
L’'appartenance au sexe masculin
L’âge, en particulier l'adolescence et la sénescence
les facteurs précipitant
On appelle facteurs précipitant des circonstances précédant de peu le passage à l'acte
ou déterminants dans la crise suicidaire : des événements de vie négatifs, tels une
séparation, une maladie, un échec, etc. Il s'agit parfois d'événements anodins pour
l'intervenant mais qui revêtent une importance affective d'autant plus grande pour la
personne qu'ils réactualisent, à un moment donné, des problématiques liées au passé
du sujet, sous-tendues par les facteurs de vulnérabilité décrits ci-dessus.
les facteurs de vulnérabilité
On appelle "facteur de vulnérabilité" des éléments majorant les facteurs de risque
précédemment décrits et pouvant contribuer, dans certaines circonstances, à favoriser
un passage à l'acte suicidaire sous l'influence de facteurs précipitant.
Il s'agit d'événements de la biographie passée, survenus souvent au cours de pertes
parentales précoces, de carences affectives, de violence, de maltraitance ou de
sévices…
En revanche, les facteurs de protection sont essentiellement représentés par des
facteurs psycho-sociaux tels un soutien familial et social de bonne qualité, le fait
d'avoir des enfants, des relations amicales diversifiées, etc. Bien que ceux-ci soient
insuffisamment documentés actuellement, on peut citer également "la résilience", c'est
à dire la capacité d'un individu à faire face à l'adversité. Durkheim, bien avant,
considérait la religion et la famille comme des facteurs qui protègeraient du suicide
[25]
26
I-6- Sémiologie des conduites suicidaires
A- Le concept de conduite
Le terme de conduite a été introduit dans le vocabulaire psychologique et
psychopathologique français par Pierre Janet (1938), qui se proposait de reprendre et
de développer la tendance utilisée par son maître Théodule Ribot. Pour Janet, tout
phénomène psychique est une action, qu’il appelle conduite, qui vise à faire aboutir
une tendance de l’organisme.
Au fond, l’intérêt majeur de la notion de conduite est d’insister sur l’intentionnalité des
phénomènes psychiques, qu’ils soient conscients ou inconscients (l’intentionnalité ne
renvoie pas, en effet, nécessairement à l’action délibérée et consciente d’un sujet) [47].
La notion de conduite se distingue de celle de comportement en ce sens qu’elle fait
place à des contenus mentaux, alors que la notion de comportement des behavioristes
se résume à l’observable pur, sans qu’il soit inféré un quelconque contenu mental
sous-jacent.
Le terme de « conduite » mérite, à ce titre, d’être conservé comme terme générique,
pour désigner les comportements humains auxquels on attribue une intentionnalité
consciente ou inconsciente.
C’est dans cette acception qu’on le trouve utilisé en psychopathologie : conduites
d’addiction, conduites anti-sociales, conduites d’échec et conduites suicidaires.
B- Conduites suicidaires
Le concept de « conduite » prône donc une approche intégrative de la problématique
suicidaire. Elle collecte et analyse, comme nous l’avons déjà
l’introduction,
ce
qui
revient
respectivement
aux
facteurs
précisé dans
psychologiques,
évènementiels ou situationnels, à l’environnement social, et à la personnalité. Cette
27
dernière, évidemment, est considérée dans toutes ses dimensions : génétique,
biologique, psychologique et sociologique [3].
Il est important de souligner l’ambivalence du geste suicidaire : volonté de mourir et
volonté de changer sa vie, indissociablement liées. Le suicidant oscille entre ces deux
tendances [48].
C- Etude sémiologique
1- Aspects sémiologiques descriptifs des conduites suicidaires
a- Formes sémiologiques des conduites suicidaires
Les conduites suicidaires revêtent deux formes opposées :
-
Le raptus suicidaire : est une forme impulsive, soudaine et explosive. Elle est
d’ordre émotionnel auto destructrice se produisant au sein d’un paroxysme
anxieux. Il s’agit d’un désir irrésistible de mettre fin à sa vie par les moyens
souvent extrêmes
dans leur choix et infaillibles pour atteindre leur cible
funèbre.
-
Le suicide prémédité : longtemps camouflé, préparé et exécuté de sang froid.
Le suicide se projette dans ce cas par une conscience hantée par l’idée de mort.
Dans le dessein d’atteindre surement et efficacement cet objectif, le suicidant
prépare, grâce à sa macabre imagination, sa propre finitude.
b- Etapes du processus suicidaire
S. Tribolet et M. Shahidi (2000) [49] décrivent, dans ce qui suit, la sémiologie des
différentes étapes du processus suicidaire :
-
Idées suicidaires :
La représentation mentale de l’acte ou idée de suicide peut être exprimé ou non par le
sujet. Elle peut présenter un caractère obsédant, impulsif, organisé ou non, persistant
ou labile (l’idée peut surgir, disparaître, se maintenir, revenir dans le champ de la
28
conscience). Ses corrélations avec l’histoire personnelle, familiale et sociale peuvent
se révéler d’emblée ou parfois être moins évidentes. Sur le plan quantitatif, les
différents degrés d’intensité, d’élaboration du désir de mort, des répercussions sur la
vie sociale, relationnelle et professionnelle sont autant d’éléments intervenant dans le
cheminement qui va de l’idée de suicide au passage à l’acte. Toute idée de suicide est
potentiellement un suicide en cours de réalisation.
-
Syndrome pré suicidaire :
Son intérêt est de décrire la sémiologie du suicide avant le passage à l’acte. Pour
E.Ringel (1967),
il s’agit d’un véritable syndrome constitué d’une triade
symptomatique, composée :
D’idées suicidaires de plus en plus obsédantes, véritable fuite vers les
fantasmes du suicide ;
D’un repli sur soi avec isolement progressif réalisant une restriction du
champ de la conscience et de l’affectivité ;
D’une inhibition de l’agressivité vis-à-vis d’autrui par désinvestissement
graduel parfois au contraire par une tendance agressive.
Cette symptomatologie, qui peut être qualifiée de prémonitoire, est souvent marquée
par la présence d’une anxiété, d’une thymie dépressive et de modifications
réactionnelles et relationnelles du patient vis-à-vis de son entourage.
Par ailleurs, la facilité par le milieu est très souvent constatée. En effet, les conduites
suicidaires se produisent dans les moments, les lieux et les circonstances de moindre
intégration du sujet à son environnement social, familial et professionnel.
Il semble que l’analyse de E.Ringel (1967) ait fortement inspirée la conception de la
« crise suicidaire » qui a fait l’objet d’une conférence de consensus en l’an 2000 [50].
29
-
Crise suicidaire:
La crise suicidaire est une crise psychique temporaire et réversible dont le risque
majeur est le suicide. Comme toute crise, il s'agit d'une période de déséquilibre intense
se caractérisant par trois grandes étapes : une période de désorganisation qui culmine
en une phase aiguë avant de se conclure par une période de récupération. La phase
aiguë se manifeste par un ensemble de réactions variant en intensité et allant jusqu'au
passage à l'acte. La tentative de suicide ne représente qu'une des sorties possibles de la
crise, les autres manifestations pouvant être la fugue, l'agressivité, l'abus d'alcool et de
toxiques ou tout autre conduite de rupture permettant d'éliminer la souffrance causée
par une situation difficile [51].
-
Tentative de suicide :
La tentative de suicide survient de façon impulsive ou préméditée.
-
Après la tentative de suicide :
Le suicidant peut réagir sur le mode agressif qui prend souvent le masque de la
réticence ou sur le mode de la minimisation avec parfois une euphorie qui succède à
l’anxiété.
2- Les significations (ou fonctions) de la tentative de suicide
Il est important de souligner l’ambivalence du geste suicidaire : volonté de mourir et
volonté de changer sa vie, indissociablement liées. Le suicidant oscille entre ces deux
tendances.
L’approche compréhensive vise à décortiquer le sens ou la fonction de
l’acte
suicidaire par rapport aux différents contextes de sa survenue. Cette approche doit
accompagner ou même, parfois, précéder la description sémiologique des conduites
suicidaires.
30
Les tentatives de suicide, selon une analyse de P. Bernard et S. Trouve (1977) [48],
peuvent avoir les significations suivantes :
a- Une hétéro-agressivité:
La conduite suicidaire ne revêt pas seulement un sens auto-agressif mais presque
autant, dans la plupart des cas, celui d’un acte franchement agressif à l’égard de son
entourage, particulièrement à l’égard de l’un de ses membres chez qui le suicidant
pense créer une culpabilité et des remords : « A moi la mort, à toi le deuil ». L’autoagressivité est paradoxalement utilisée dans le sens hétéro-agressif. « Personne ne se
suicide qui n’ait désiré la mort de quelqu’un » (Steckel).
A l’inverse l’acte suicidaire peut devenir la seule issue où se trouve acculé le sujet par
l’agressivité de son entourage.
b- Un appel au secours
Un appel avide et angoissé est probablement la signification que l’on fera toujours
apparaître si on prend le temps. Elle s’associe pourtant aussi à une certaine agressivité
à l’égard des personnes auxquelles cet appel s’adresse et auxquelles il est reproché de
n’avoir pas suffisamment accordé d’attention à la personne du suicidant. Cette
agressivité mêlée à l’appel au secours apparaît avec évidence dans certaines lettres de
suicidants.
L’intention, consciente ou non, du suicidant peut être aussi d’obtenir réparation de ce
qu’il estime avoir été une frustration causée par un membre de son entourage,
généralement précis et désigné au cours de l’entretien.
c- Une réaction de fuite
Cette réaction de fuite sert à éviter une échéance ou une sanction redoutée. « Il a fui
dans la mort ». On sait que la fuite avec l’agressivité constituent l’un des deux modes
les plus primitifs des réactions animales devant une situation menaçante. Devant une
situation intenable le sujet retourne son agressivité contre lui. Ce caractère fait porter
aussi sur l’acte suicidaire un jugement de valeur de « lâcheté », d’agressivité
impuissante.
31
d- Une réaction catastrophique
Il s’agit d’un état de désarroi où l’acte de suicide est totalement incohérent sans but, il
aurait pu être tout autre, tuer ou allumer un incendie par exemple. Il s’agit
manifestement d’un effondrement à un niveau très bas de la conscience, d’une sorte de
panique dont le sujet ne garde qu’un souvenir très flou et durant laquelle toute fonction
de vigilance a été suspendue.
e- Une épreuve ordalique
On parle d’une « appétence traumatophilique », qui est un fort désir de valider son
existence en la risquant, comme dans le cas des sports dits « de l’extrême » ou des
conduites à risque. Le suicidant, au lieu de choisir la mort lui-même, remet son destin
au jeu du hasard ou, si l’on veut, s’en remet au « jugement de Dieu » par une épreuve
ordalique qui décidera de sa vie ou de sa mort.
I-7- Risque suicidaire et troubles mentaux
Les troubles psychiatriques affectent une personne sur cinq chaque année. Ils sont
responsables d’une forte mortalité par suicide, à laquelle s’ajoute la surmortalité non
suicidaire, et d’une importante morbidité : baisse de productivité, mauvaise qualité de
vie et handicap. [52]
Le risque de suicide est significativement augmenté par rapport à la population
générale au cours de plusieurs pathologies mentales comme en témoignent les
suivantes études.
A- Dépression et risque suicidaire
Il y a, certes, des états morbides dont la particularité est d'entretenir avec le suicide des
rapports donnés comme les plus intrinsèques : il s'agit des états dépressifs et en
particulier
ceux avec caractéristiques
mélancoliques qui évoluent
par crises
récurrentes, à l'issue desquelles le suicide peut survenir sous la forme classiquement
32
décrite comme raptus, comme s'il était l'exécution soudaine d'une sentence de mort qui
aurait été prononcée sans jugement [35].
Les analyses toxicologiques montrent que des sujets décédés de suicide, même s’ils
ont bien souvent consulté dans les mois ou semaines précédant le geste, sont
minoritairement traités par antidépresseurs, ces molécules n’étant retrouvées que chez
16 à 23 % des sujets [53]
La pathologie dépressive est considérée comme responsable de suicides dans 30 à 85
% des cas examinés dans le cadre d’autopsies psychologiques, l’importance d’une
reconnaissance diagnostique est donc majeure.
En effet, la dépression est fréquemment sous-diagnostiquée, et par conséquent soustraitée. Ces enquêtes rétrospectives révèlent, qu’avant leur suicide, une minorité de
déprimés recevaient un traitement antidépresseur adéquat alors que beaucoup d’entreseux avaient consultés un médecin.
Même lorsque l’identification diagnostique est réalisée, la prise en charge
thérapeutique classique de la dépression, c’est-à-dire articulée autour de la mise en
place d’une chimiothérapie antidépressive, est loin d’être la règle [54].
Les sujets cliniquement déprimés ont un risque de décès par suicide multiplié par vingt
par rapport à la population générale [55] et le risque de tentative de suicide concerne
40 % des sujets ayant fait un premier épisode dépressif.
Il est donc extrêmement important de repérer chez tout suicidant les signes cliniques
d’un trouble dépressif, particulièrement :
- L’intensité de la symptomatologie dépressive ;
- La présence d’une symptomatologie mélancolique avec en particulier
l’existence d’idées délirantes ;
- L’importance de la symptomatologie anxieuse et de l’agitation ;
- Le sentiment de désespoir ;
- L’existence d’une consommation de toxiques
33
En outre, des critères non symptomatiques, augmentant le risque suicidaire, doivent
être aussi évalués, tels que :
- L’âge (sujet jeune ou sujet âgé) ;
- La présence d’un évènement de vie précipitant ;
- L’isolement social ou affectif ;
- L’existence de maladies somatiques ;
- Troubles psychiatriques associées, particulièrement :
Les troubles anxieux ;
Les troubles addictifs ;
Les troubles de la personnalité en particulier du cluster B (borderline,
narcissique et histrionique) [56].
B- Troubles bipolaires et risque suicidaire
N.Fouilhoux (2006) [57] cite une méta-analyse regroupant 30 études (réalisées entre
1937 et 1988), 18,9 % des 9 839 patients inclus (bipolaires et unipolaires) sont morts
par suicide
[58, 59].
Les facteurs de risque sont représentés par :
- L’âge : Le risque suicidaire est plus élevé aux jeunes âges, en particulier
l’année suivant le diagnostic [60]. Le début précoce des troubles (moins de 19
ans) favorise le développement de cycles rapides et l’abus de substances,
éléments de sévérité dans l’évolution de la pathologie [61].
- Le sexe : Les résultats sont controversés. Selon l’étude nationale suédoise [60],
le risque suicidaire est plus important chez les femmes (bipolaires et
unipolaires). Selon une étude de Black et al. [62], le risque suicidaire est plus
important chez l’homme bipolaire.
- Les comorbidités : Elles sont respectivement présentes chez 31 % et 60 %
des sujets atteints de trouble bipolaire de type I et de type II. Un quart des
patients présentent plusieurs comorbidités [63] :
Les conduites addictives
34
Les troubles anxieux
Les troubles du comportement alimentaire sont moins souvent évoqués. Il
existe une corrélation entre la sévérité du trouble bipolaire, un indice de
masse corporelle élevé et la répétition des tentatives de suicide [64].
Les troubles de la personnalité sont retrouvés chez 82 % des patients
bipolaires. Le risque suicidaire est plus important pour des personnalités
marquées par des traits d’impulsivité. La personnalité antisociale est à
risque d’inobservance thérapeutique.
Les autres facteurs de risque :
Antécédents personnels ou familiaux de tentatives de suicide.
Antécédents personnels et familiaux de trouble de l’humeur : les
antécédents personnels de dépression sévère sont hautement prédictifs de
conduites suicidaires [65].
Stress psychosociaux : problèmes conjugaux, ruptures, deuils, difficultés
économiques ou maladies.
Mauvaise observance thérapeutique : le risque suicidaire augmente à
l’arrêt du lithium [66].
C- Schizophrénie et risque suicidaire
G. Gavaudan et al. (2006), notaient que malgré les progrès réalisés dans la prise en
charge
de
cette
pathologie,
notamment
l'introduction
des
traitements
antipsychotiques, le taux de suicide reste élevé [67].
Il s'agit de la première cause de mort prématurée dans cette population. Le suicide
concerne 9 à 13 % des sujets, ce qui représente un risque 20 fois supérieur à celui de
la population générale [68]. Trente à cinquante pour cent de ces patients font au
moins une tentative de suicide au cours de leur existence [69].
Les moments propices aux conduites suicidaires sont représentés par :
35
f- Les phases précoces de la maladie, en particulier la première année qui suit le
diagnostic [70] ;
g- Le premier épisode psychotique [71] ;
h- Dans la semaine [72] et dans les trois mois [73] qui suivent la sortie des unités
d'hospitalisation psychiatrique ;
i- Un bon niveau d’insight : les données de la littérature sont consensuelles
quant au lien entre un bon niveau d’insight et une augmentation du risque
suicidaire [74].
L’intentionnalité suicidaire est intense comme en témoignent la létalité des moyens
utilisés [75]:
j- Défenestration et saut dans le vide (40 %) ;
k- Intoxications médicamenteuses volontaires (27 %) ;
l- Noyade (13 %) ;
m- Pendaison (7 %) ;
n- Automutilation par arme blanche (7 %) ;
o- Blessure par arme à feu (7 %) ;
p- Autres : immolation, empoisonnement, interposition sur la circulation (1 %).
Les raisons invoquées pour justifier leurs tentatives de suicide sont [71]:
q- La description de symptômes dépressifs (50 %) ;
r-
Des motifs d'ordre psychotique : idées de persécution,
ordres hallucinatoires… (35 %) ;
s-
Perte d'un proche (25 %) ;
t-
Evénement de vie stressant (20 %) ;
u-
Victime d'abus physique et/ou de discrimination (6 %) ;
v-
Autres : plainte au sujet d'effets secondaires des traitements
psychotropes, abus de substances, « fuite », désir d'attirer
l'attention (18 %).
36
Le suicide possède une prévalence plus élevée dans le trouble schizoaffectif que dans
n'importe quelle autre forme de schizophrénie. La forme paranoïde est également
associée à un risque majoré. Le risque ne semble pas accru chez les patients souffrant
de formes déficitaires [76].
Fréquente dans la schizophrénie, la dépression se manifeste chez 19 à 81 % des
patients selon les travaux [77]. Cinquante à soixante-quinze pour cent des sujets
suicidés souffrant de schizophrénie étaient déprimés. La dépression est fréquemment
sous-diagnostiquée, et par conséquent sous-traitée. Les difficultés d'établir un
diagnostic différentiel avec la symptomatologie négative peuvent expliquer cette
carence de prise en charge.
L'abus et/ou la dépendance à une ou plusieurs substances psychoactives concernent
47 % des sujets souffrant de schizophrénie au cours de la vie entière (contre 17 %
dans la population générale) [78] : tabac dans 70 % des cas, alcool dans 47 % des
cas, et cannabis chez 42 % des sujets [79].
La majorité des études incriminent l'alcool et la nicotine comme facteurs de risque de
comportements suicidaires [80].
Il existe une association entre la fréquence des effets secondaires extrapyramidaux
des neuroleptiques et le suicide des patients ayant une schizophrénie [81].
L'akathisie, en particulier, symptôme difficilement supportable pour les patients, peut
conduire à l'émergence d'idées suicidaires.
Enfin, un fonctionnement altéré dans divers domaines de l'existence (professionnel,
affectif, cognitif) favorise le passage à l'acte suicidaire.
Dépression et schizophrénie se trouvent associées dans quatre principales
circonstances
w- Le trouble dépressif concomitant de la phase aiguë
x- La « dépression post-psychotique » affecte jusqu'à 30 % des sujets ayant
37
une schizophrénie [82]. Elle survient en moyenne huit mois après
l'obtention de la rémission clinique. Les facteurs de risque de cet épisode,
qui serait indépendant d'une éventuelle recrudescence du processus
psychotique, comprennent :
Sexe féminin ;
Forme paranoïde ;
Premier épisode psychotique (prévalence de 50 % au cours du premier
épisode, vs 32 % au cours d'une récidive) ;
Facteurs cognitifs : dévalorisation, bon insight ;
Les symptômes thymiques au cours des troubles schizoaffectifs ;
La dépression induite par les effets secondaires neurologiques des
neuroleptiques :
dépression
akinétique,
dépression
akathisique,
dysphorie.
Le diagnostic rapide et le traitement précoce de tout épisode dépressif constitue donc
une priorité dans la prise en charge des patients schizophrènes.
D- Suicide et troubles anxieux
Les données sur les liens entre les maladies anxieuses et la suicidalité dans son
ensemble ne distinguent pas toujours clairement les idées suicidaires et les tentatives
de suicide [84]
Les troubles anxieux isolés sont moins corrélés avec le risque suicidaire. En
revanche, leur association à d’autres troubles de l’axe I ou de l’axe II du DSM-IV
jouerait un rôle aggravant [83]. Les données sur les liens entre les maladies anxieuses
et la suicidalité dans son ensemble ne distinguent pas toujours clairement les idées
suicidaires et les tentatives de suicide [84]
1- Trouble panique
Parmi les symptômes associés à ces troubles, les attaques de panique pourraient
représenter un facteur de risque plus spécifique [83].
Warshaw et al. (2000) ont suivi pendant 5 ans, 498 sujets souffrant de trouble
38
panique, et ont observé un comportement suicidaire dans 6 % des cas [85]. Ils
identifient cinq facteurs de risque, à savoir le sexe féminin, les comorbidités
thymiques, les abus de substance, les troubles du comportement alimentaire et les
troubles de la personnalité. Plus récemment, Pilowski et al. (2006) retrouvent une
association entre l’existence d’un trouble panique et l’idéation suicidaire
uniquement, la comorbidité dépressive multipliant par trois la fréquence des idées de
suicide [86].
2- Stress post-traumatique
Une étude récente (Wilcox et al., 2009) effectuée auprès de 1698 jeunes suivis
pendant 15 ans montre qu’à 21 ans, sur les 1273 qui ont vécu un évènement
traumatique précoce, 8% ont développé un stress post-traumatique. Des tentatives de
suicide sont observées chez 2 % de ceux qui ont été traumatisés, 5 % de ceux qui
n’ont jamais été traumatisés, et 10 % de ceux qui ont développé un stress posttraumatique. Le traumatisme en lui-même n’est donc pas déterminant s’il n’est pas
compliqué de suites anxieuses persistantes [87].
3- Anxiété généralisée
Les données des liens directes entre l’anxiété généralisée et le risque suicidaire
restent pauvres.
4- Phobie sociale
Schneider et al. (1992) trouvent une augmentation des idées suicidaires chez les
sujets souffrant de phobie sociale, y compris dans les cas où le trouble est isolé. Mais
le risque de passage à l’acte n’est augmenté qu’en présence d’un autre trouble mental
[88]. Cette notion est confirmée dans d’autres études ultérieures et met en lumière les
liens entre phobies sociales et troubles de l’humeur. Ainsi, Perroud et al. (2007),
examinant la comorbidité anxieuse chez 407 bipolaires avec ou sans tentative de
suicide, trouvent une influence suicidogène uniquement en présence de phobie
sociale qui précède souvent l’entrée dans la maladie bipolaire [89].
39
5- Trouble obsessionnel compulsif
Bien que la névrose obsessionnelle ne soit pas réputée pour ses liens avec la
problématique suicidaire, Hollander et al. (1997) retrouvent des idées suicidaires
chez plus de la moitie d’une cohorte de 710 patients souffrant de trouble
obsessionnel compulsif, avec une tentative chez un patient sur huit. Cette suicidalité
peut être considérée comme réactionnelle aux conséquences délétères de la névrose
obsessionnelle sur la plupart des secteurs de l’existence, comme l’évolution
professionnelle (66 %), les difficultés conjugales (64 %), les ruptures relationnelles
(43 %) ou pertes d’emploi (22 %). Les conséquences suicidaires de la névrose
obsessionnelle ne seraient donc pas liées à la maladie elle-même, mais à ses
conséquences lointaines ou à des complications dépressives secondaires [90].
E- Conduites suicidaires et troubles de la personnalité
Hawton et al. ( 2003) [91], enregistraient quarante-quatre pour cent des suicidants
présentant une comorbidité entre l’axe I des pathologies psychiatriques et l’axe II du
trouble de personnalité
1- Conduites suicidaires et trouble borderline de la personnalité
Kullgren et al. (1998) situe le risque de décès par suicide sur la vie entière de 3 à 10 %
chez les borderlines, soit un risque moyen actuellement admis de 7,8 % [92]
Egler (2008) notait que les conduites addictives et les troubles dépressifs constituent
aussi des facteurs de risque associés au trouble borderline [79].
2- Conduites suicidaires associées à d’autres troubles de la personnalité
y- La personnalité antisociale se caractérise par une tendance marquée à
l’impulsivité et par la fréquence des conduites hétéro agressives, mais les taux
de suicide y sont également élevés, de l’ordre de 5 % [93], sans que, comme il
le fait remarquer Linehan et al., 2000, l’autoagression fasse partie de leurs
critères diagnostiques [94].
z- Dans le cluster B, il n’existe que peu de données sur les personnalités
40
narcissiques et histrioniques.
aa- Chioqueta et Stiles (2004), dans une étude portant spécifiquement sur le risque
suicidaire de patients ambulatoires appartenant au cluster C, retrouvent 18 % de
tentatives de suicide chez les personnalités évitantes, 14 % chez les
personnalités obsessionnelles et 35 % chez les personnalités dépendantes [95].
F- Conduites suicidaires et abus de substances
bb- Adès et Lejoyeux (2001), soulignent le lien étroit qui existe entre les conduites
suicidaires et l’abus aigu ou chronique de l’alcool et les autres drogues [96].
cc- Arsenault- Lapierre et al. (2004), révèlent dans une méta-analyse portant sur
3275 suicides à travers le monde que les troubles liés à l’utilisation des
substances nocives sont retrouvés dans 26 % des suicides, plus souvent chez les
hommes (42 %) que chez les femmes (24 %). Plusieurs auteurs révèlent que la
consommation d’alcool est retrouvée selon les études chez 10 à 73 % des
suicidants [97].
dd- Hawton et al. (2003) repèrent chez les suicidants avec problèmes d’alcool, les
caractéristiques suivantes : sont souvent des hommes plus âgés, vivant seuls, au
chômage, souvent physiquement malades, ayant des scores d’agressivité et
d’impulsivité importants, souffrant d’une comorbidité psychiatrique dans 92 %
des cas, et de nature dépressive dans trois quarts des cas [91]. Chez les
personnes plus jeunes, selon Kelly et al. (2004), les consommations massives
ponctuelles d’alcool, sont également entachées d’un risque plus élevé de
passage à l’acte suicidaire [98].
ee- En ce qui concerne les toxicomanes, 43 % des cocaïnomanes ont réalisé, selon
A. Roy (2009) une tentative de suicide [99]. Chabrol et al. (2008) rapporte que
la consommation de cannabis semble majorer les idées suicidaires [100], et plus
particulièrement, selon W. Pederson, sur le long terme [101].
41
G- Risque suicidaire et médicaments psychotropes
1- Les antidépresseurs
Le suicide est la principale complication de la dépression et notamment de la
dépression non traitée. La prescription d'antidépresseurs, qui permet de normaliser
l'humeur, apparaît habituellement comme le mode de prévention le plus efficace des
conduites suicidaires chez les déprimés [102].
2- Benzodiazépines (BDZ).
L'utilisation à long terme de BDZ peut masquer une maladie psychiatrique plus
sérieuse et être impliquée dans l'augmentation du risque de suicide impulsif. Cet effet
tardif résulte d'une dépression sous-jacente, qui est mal traitée (par une prescription de
BZD inappropriée) et associée le plus souvent à l'abus d'alcool. La dépression reste
donc le facteur essentiel dans le passage à l'acte suicidaire [102].
I-8- Populations particulières et risque suicidaire
A- Risque suicidaire chez l’enfant
La non-existence du concept de mort chez l’enfant pose le problème de la définition
des conduites suicidaires. Le caractère de l’irréversibilité de la mort ne serait, selon la
plupart des auteurs, acquis que relativement tardivement (vers 08 ans).
Les enfants suicidants évoluent depuis leur naissance dans des interactions affectives
et éducatives lourdement perturbées. Le contexte psycho-familial peut être caractérisé
par :
ff- Des carences affectives précoces.
gg- Des sévices pathologiques et souvent physiques ;
hh- Une distorsion majeure du schéma de la famille ;
ii- Des parents porteurs de troubles psychologiques graves,
jj- Des antécédents de suicide dans les générations antérieures,
kk- Des évènements traumatiques à répétition.
42
Ces enfants sont en difficulté pour acquérir des repères de symbolisation
indispensables à la bonne qualité de leur développement psychique.
Selon D. Marcelli, les tentatives de suicide de l’enfant se font en référence à un milieu
familial réel. Ce qui différencie ce type de passage à l’acte de ceux de l’adolescent,
c’est d’abord que le but est tourné vers le désir de se réapproprier l’entourage affectif
et non pas de s’en dégager. C’est aussi, de façon archaïque, un désir d’éviter, un désir
de fuir une situation insupportable. Ce qui caractérise cette tentative de fuite, c’est le
caractère massivement primaire de la souffrance qui exige qu’on y oppose la loi du
tout ou rien [47].
Dervic et al. (2008) relève que le suicide accompli du jeune enfant reste exceptionnel :
aux États-Unis le taux de suicide pour les 5-9 ans était de 0.01/100 000 en 2004. Pour
les 5-14 ans le taux de suicide accompli est de 0,4/100 000 en France en 2003 et de
0,6/100 000 aux États-Unis en 2002. Le taux de suicide accompli augmente avec l’âge
de l’enfant [103].
L’idéation suicidaire chez l’enfant semble en revanche répandue, même si peu
d’études le confirment : pour une cohorte française 16 % des jeunes de moins de 13
ans ont eu des idées suicidaires [104]. D. Petot (2004) rapporte que les idées
suicidaires chez les enfants sont beaucoup plus fréquentes que les tentatives de
suicide et existeraient chez les deux tiers d’enfants dépressifs [105].
Sur le plan pronostique, les gestes suicidaires de l’enfant doivent être considérés
comme des signes d’alarme majeurs compte-tenu de leur impacte sur le
développement et le fonctionnement ultérieurs. Ils sont un facteur prédictif des gestes
suicidaires chez l’adolescent [86], et l’idéation suicidaire avant l’âge de 11 ans serait
associée à une augmentation des troubles de l’humeur et des troubles anxieux de l’âge
adulte [106].
B- Risque suicidaire chez l’adolescent
L’accord entre spécialistes, sur ce qu’il faut entendre par « acte délibéré » et par
« mort », pose un problème chez l’adolescent [47]:
43
ll- La notion de l’irréversibilité de la mort devrait certes être acquise à
l’adolescence, mais sa disponibilité au fonctionnement cognitif peut être
entravée par des perturbations psychologiques. Elle peut aussi être balayée,
même une fois acquise intellectuellement, sous l’effet d’un trouble transitoire
marqué par une tempête émotionnelle ou une angoisse aiguë.
mm-
Il est encore plus difficile de préciser ce qu’est un acte « délibéré ». Pour
tenter de le déterminer, les échelles d’intentionnalité sont largement utilisées
avec les suicidants adultes. Avec les adolescents, celles-ci n’ont guère de sens,
entre autres pour des raisons qui viennent d’être évoquées. De plus, elles ne
reflètent qu’une vision reconstruite après coup et largement rationalisée de la
crise suicidaire qui, à cet âge, est essentiellement caractérisée par une perte de
contrôle.
nn- La même remarque s’applique aux échelles de létalité, censées indiquer le
risque du degré de mortalité encouru en fonction de la nature du geste commis
et qui superposent abusivement savoir scientifique et savoir profane. Or, chez
l’adolescent, toute attaque de soi, surtout quand elle est effectuée dans un état
de perte de contrôle, est un indice de gravité à prendre avec le plus grand
sérieux, indépendamment des conséquences immédiates pour la santé physique.
Sur le plan clinique :
oo- Une étude d’autopsie psychologique réalisée chez les suicidés de moins de 20
ans par D. Shaffer et al. (1996), révèle une forte prévalence des diagnostics
psychiatriques au moment du geste suicidaire : 90 % des suicidés adolescents
auraient un trouble psychiatrique avéré, essentiellement la dépression [107].
pp- La majorité des adolescents suicidants présentaient un trouble psychiatrique :
En particulier la dépression, qui pourrait toucher jusqu’à 75 % des cas [108].
Les dépressions mineures et sub-syndromiques, significativement associées au
risque de tentative de suicide chez l’adolescent et associées à des idées
suicidaires dans 30 % des cas [109].
44
Les troubles bipolaires : 20 % des patients bipolaires adolescents ont déjà fait
un geste suicidaire [110].
L’abus de substances, particulièrement les ivresses aiguës répétées [111].
Insel et Gould (2008), rapporte dans une récente revue de la littérature les effets de
« modeling » ou de contagion suicidaire chez les adolescents, les faits suivants :
qq- Le recensement de cas de suicide dans les internats ou par contagion suite au
suicide d’un proche ;
rr- L’impact en termes de risque suicidaire de l’annonce de décès par suicide de
célébrités vivantes ou fictives ;
ss- Les pactes suicidaires établis par le web
Les deux auteurs expliquent cette vulnérabilité des adolescents à la contagion
suicidaire par deux facteurs :
tt- Une recherche de modèles d’identification, avec un basculement des modèles
des parents vers les pairs permettant l’apprentissage des comportements sociaux
par imitation ;
uu-
Une difficulté cognitive développementale à empêcher un comportement
impulsif peut entraîner une plus grande prédisposition à l’imitation de
comportement à risque [112].
C- Risque suicidaire chez le sujet âgé
Dès la fin du XIXe siècle, Emile Durkheim notait que les taux de suicide progressaient
avec l'avancée en âge.
Harwod (2000) souligne que le taux de suicide des personnes âgées de plus de 65 ans
est le plus élevé des groupes d’âge dans deux tiers des pays du monde, essentiellement
dans les pays industrialisés. Les tentatives de suicide sont proportionnellement moins
fréquentes chez l’âgé qu’aux autres âges de la vie, et les équivalents suicidaires, tels
l’interruption des traitements ou le refus de soins, sans doute nombreux, ne sont pas
comptabilisés [113].
45
Plusieurs études, dont celle de A. L. Beautrais (2002) [114], soulignent l’importance
de la dépression du sujet âgé comme le principal facteur de risque suicidaire. Elles
notent que la prévalence des épisodes dépressifs majeurs dans la population générale
de plus de 65 ans est estimée entre 1 et 2 %, celle des dépressions mineures (subsyndromiques) entre 13 et 27 %.
K. Suominen et al. (2004) rapporte que la proportion des états dépressifs non reconnue
chez la personne âgée est estimée à 40 %, ce qui est significativement supérieur à ce
qui est observé chez les personnes plus jeunes [115].
Les spécificités cliniques de la dépression du sujet âgé peuvent rendre son dépistage
difficile. Les formes atypiques peuvent se traduire par :
vv- Une dépression masquée à forme somatique ;
ww-
Une dépression hostile ;
xx- Une dépression anxieuse ;
yy- Une dépression délirante ;
zz- Une dépression avec déficits cognitifs (dépression pseudo-démentielle) [116].
Sur un autre registre clinique, sa coexistence avec une détérioration cognitive, comme
dans la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentée, tend à modifier l’expression
de la plainte dépressive mais pourrait être un facteur précipitant d’un passage à l’acte
[117].
Les affections somatiques chroniques, douloureuses ou invalidantes peuvent
déclencher un état dépressif chez la personne âgée
L’isolement social et le veuvage sont considérés comme des facteurs psychosociaux de
risque suicidaire. Les veufs sont plus vulnérables avec un taux de suicide estimé à
environ 8 fois plus que celui observé chez les veuves [118].
46
I-9- Hypothèses étiopathogéniques des conduites suicidaires
Les différentes théories du suicide se complètent plus qu’elles ne s’excluent. L’étude
du suicide mobilise différentes disciplines, sans nécessairement les inciter à travailler
ensemble [2].
A- Approche sociologique
Le suicide est conçu, selon ce point de vue, comme un fait social complexe, mais
régulier et prévisible, en lien avec le degré de cohésion et de santé sociale d’un groupe.
Ainsi, tout affaiblissement de cette cohésion serait à l’origine d’une mauvaise
intégration sociale, créant un terrain propice à l’émergence du phénomène suicidaire.
Selon Durkheim (1897), chaque société est prédisposée à fournir un contingent
prédéterminé de morts volontaires.
V. Caillard et F.Chastang (2010) [84] mettent en relief, dans ce qui suit,
les
principales caractéristiques de l’approche sociologique et ses références essentielles à
la cohésion sociale et les liens entre l’individu et le groupe :
1- Les quatre principaux types de suicide selon Durkheim
a. Le suicide fataliste
Il résulte d’une vie sociale extrêmement réglée ou réglementée, on parle alors d’excès
de régulation ou d’excès de réglementation. Les marges de manœuvre individuelles
sont réduites par un surcroit du contrôle social et de ses normes.
La discipline sociale exerce sur l’individu une pression tellement oppressive qu’il ne
peut rien faire pour s’y opposer.
b. Le suicide altruiste
Il caractérise les sociétés dont les membres sont fortement intégrés, on parle alors
d’excès d’intégration. L’individu, par son suicide, sacrifie sa propre vie pour l’intérêt
da sa communauté sociale. L’obéissance et la soumission aux valeurs collectives
47
mettent le devoir de servir et de protéger le groupe social au dessus de toute
considération individuelle.
c. Le suicide égoïste
Si l’on convient d’appeler égoïsme l’état où le moi individuel s’affirme avec excès aux
dépens du moi social, nous pourrons donner le nom de suicide égoïste au type
particulier de suicide qui résulte d’une individuation démesurée.
Le suicide égoïste est lié à un défaut d’intégration des individus dans les groupes
sociaux. Présence ici, à l'inverse du suicide « altruiste », d'une intégration faible,
d'une individualisation démesurée et qui s'affirme au détriment du moi social.
d. Le suicide anomique
En sociologie, l'anomie est une notion développée par Emile Durkheim (1858-1917)
pour désigner certaines situations de dérèglement social, d'absence, de confusion ou de
contradiction des règles sociales. Pour lui, l'anomie est une conséquence de la division
du travail qui isole les individus et fait régresser la solidarité ("De la division du travail
social", 1883). L'incapacité des règles sociales à limiter les désirs individuels engendre
une déception croissante et le sentiment d’aliénation et d'irrésolution ("Le suicide",
1897).
Dans le suicide anomique, l’individu se suicide parce que ses désirs ne rencontrent
plus de limites, l’anomie étant aussi définie par Durkheim comme étant « le mal de
l’infini ». Les désirs deviennent insatiables : « ainsi, plus on aura et plus on voudra
avoir, les satisfactions reçues ne faisant que stimuler les besoins au lieu de les
apaiser ».
Le suicide était à l’époque de Durkheim un phénomène essentiellement urbain, plus
fréquent chez les hommes que chez les femmes [25].
2- Halbwachs et le suicide
a. Notion de « genre de vie »
48
Halbwachs en 1930 mettait l’accent sur l’importance du mode de vie des personnes et
définit la notion de « genre de vie ». Il oppose genre de vie rural au genre de vie
urbain. Le passage d’un mode de vie rural à un mode de vie urbain suppose une
recomposition nécessaire, lente et difficile des rapports entre les hommes. Le mode de
vie rural constituait selon lui un équilibre stable pour les relations entre individus avant
l’ère de l’industrialisation.
b. Théorie de la disqualification sociale comme cause de suicide
Pour Halbwachs, les causes du suicide sont à rechercher dans les obstacles de
l’intégration de l’homme dans sa société, dans ce que l’on peut appeler la
« disqualification sociale ». L’homme disqualifié est désespéré, et ce désespoir est
source de solitude et de détresse psychologique qui peut se manifester sous plusieurs
aspects.
C’est donc la rupture des liens fondamentaux rattachant l’individu à la société qui est
ainsi analysée et mise en avant dans cette perspective de compréhension du suicide.
Ces liens peuvent être déclinés :
En liens de filiation : s’imposant à l’individu dés sa naissance et contribue à
son équilibre affectif en lui assurant stabilité et protection ;
En liens d’intégration : relevant de la socialisation secondaire au cours de
laquelle l’individu entre en relation avec les autres et apprend à respecter les
normes et les règles des institutions ;
En liens de citoyenneté : reposant sur le principe d’appartenance à une nation
dans laquelle un individu se voit reconnaître des droits et des devoirs.
Ces trois liens sont interdépendants et constituent ce que Halbwachs appelle un
« genre de vie », et c’est à partir du moment où le genre de vie se transforme que ses
liens qui unissent l’homme à la société peuvent se distendre, se fragiliser jusqu’à se
rompre, laissant ainsi l’individu en proie à la détresse et confronté au sentiment d’être
inutile [40].
49
B- Approche biologique
Les études biologiques ciblent principalement le repérage des facteurs biologiques et
génétiques corrélés avec le risque suicidaire.
1- Les facteurs génétiques
Ansseau M., Pitchot W. [119], rapportent les principaux facteurs génétiques impliqués
dans le suicide :
Les études familiales ainsi que les rares études de jumeaux et d’adoption sont
en faveur de l’existence d’une vulnérabilité génétique aux conduites suicidaires
[120].
Treize études sur un total de 14 ont mis en évidence une augmentation du risque
suicidaire dans la famille au premier degré des sujets décédés par suicide.
L’étude réalisée chez les Amish de Pennsylvanie présente un intérêt tout
particulier : sur un total de 26 suicides recensés sur une centaine d’années, les
trois quarts se retrouvaient dans 4 familles caractérisées également par une forte
incidence de troubles de l’humeur ; cependant, d’autres familles présentant une
incidence équivalente de troubles de l’humeur ne comportaient aucun cas de
suicide, suggérant qu’un facteur génétiquement déterminé indépendant du
trouble de l’humeur puisse être impliqué dans les comportements suicidaires
[121].
Par ailleurs, l’ensemble des études ayant étudié la concordance des suicides ou
tentatives de suicide chez les jumeaux a mis en évidence un taux supérieur chez
les jumeaux monozygote (13.2%) comparé aux jumeaux dizygotes (0.7%)
[122].
50
Enfin, les études d’adoption ont trouvé une augmentation des taux de suicide
chez les parents biologiques comparés aux parents adoptifs de sujets adoptés
précocement qui s’étaient suicidés [123].
D’autres études de jumeaux, selon une revue de Brent et Mann (2005) [124], apportent
des arguments très convaincants en faveur d’une composante génétique dans la
vulnérabilité aux conduites suicidaires, celle-ci peut atteindre 50 à 60 p. 100 de
l’ensemble de la variance totale pour les suicides et les tentatives de suicide graves.
J. Brezo et al. (2008) [125], passe en revue les études d’association génétique des
phénotypes suicidaires publiées pendant trente ans. Les auteurs notent les faits
suivants :
-
La recherche en épidémiologie génétique a montré que les gènes contribuent au
risque de suicide ;
-
Malheureusement, rapportent-ils, les trente premières années ont fourni peu
d’informations sur les contributeurs génétiques spécifiques ;
-
Les recherches futures peuvent bénéficier de l’apport d’une sélection de gênes
candidats, en examinant gênes-environnement et interaction gêne-gêne.
2- Médiateurs cérébraux
a- Sérotonine
De nombreux travaux suggèrent que la diminution de la neurotransmission
sérotoninergique constitue un facteur de risque suicidaire.
-
Études post mortem
V. Arango et al. (1997) [126], retrouvent :
Une diminution des taux de sérotonine
(5-HT) ou de son principal
métabolique, l’acide 5-hydroxy-indol-acétique (5-HIAA) dans le tronc cérébral
et le cortex préfrontal ;
Une diminution du nombre de transporteurs de la sérotonine ;
51
Une augmentation (peut être compensatrice) des récepteurs post-synaptiques 5HT 1A, 5-HT2A et 5HT2C au niveau du cortex préfrontal.
La convergence d’anomalies au niveau du cortex préfrontal ventromédian, selon J.
Mann (2003), pourrait être spécifique du suicide (indépendante de la dépression) et
indiquer le rôle clé de cette région du cerveau dans la vulnérabilité suicidaire [127].
-
Dysfonctionnement sérotoninergique chez les suicidants
Il existe des difficultés d’étudier le turnover de la 5-HT dans le cerveau humain vivant.
Plusieurs techniques ont été développées afin d’étudier des marqueurs du système
sérotoninergique central, au niveau périphérique.
Mesure du taux du 5-HIAA dans le liquide céphalorachidien des suicidants
Historiquement, Marie Asberg a mis en évidence dés 1976 une distribution
bimodale des concentrations de 5-HIAA dans le liquide céphalo-rachidien de
patients déprimés [128].
Quarante pour cent des patients présentant un taux bas de 5-HIAA avaient fait
une tentative de suicide au cours de l’épisode dépressif comparés à seulement
15 % dans le groupe à 5-HIAA normal ou élevé ; enfin, les déprimés avec
concentration en 5-HIAA abaissée avaient réalisé des tentatives de suicide plus
« violentes » que les autres patients. De plus, un taux diminué de 5HIAA est
apparu associé à un risque ultérieur de suicide : au cours d’un suivi d’un an,
21% des déprimés avec 5-HIAA bas se sont suicidés comparés à seulement 2 %
des déprimés à taux de 5-HIAA normal ou élevé [129].
Au total, l’ensemble de ces résultats suggère qu’une diminution de la
neurotransmission sérotoninergique pourrait représenter un marqueur trait d’un risque
suicidaire augmenté.
b- Noradrénaline et Dopamine
Les différentes mesures de la neurotransmission noradrénergique n’ont guère apporté
d’éléments convaincants en faveur d’une implication dans le comportement suicidaire
52
[130]. Par contre, les études concernant un rôle éventuel de la dopamine paraissent
plus cohérentes [119]. :
-
Des concentrations basses du métabolite principal de la dopamine de l’acide
homo-vanillique (HVA) dans le liquide céphalo-rachidien pourraient constituer
un facteur de risque au moins aussi fiable du comportement suicidaire que des
taux bas de 5-HIAA et posséder une valeur prédictive d’un risque suicidaire
ultérieur [131] ;
-
Des études plus récentes utilisant des mesures urinaires ou le test
neuroendocrinien à l’apormorphine vont dans le même sens [132].
3- Axe hypothalomo-hypophyso-surrénalien
L’augmentation de l’excrétion urinaire des métabolites du cortisol chez les patients
déprimés a été le premier paramètre biologique proposé dans l’estimation du risque
suicidaire [133]. Par la suite, plusieurs investigateurs évaluant les concentrations
plasmatiques et urinaires de cortisol ont suggéré une relation entre l’hyperactivité de
l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le comportement suicidaire qui n’a pas
pu être confirmée [119].
Un résultat pathologique au test de suppression à la déxaméthasone a également été
relié par certains auteurs au comportement suicidaire du déprimé. Cependant, ces
résultats restent controversés [130].
4- Cholestérol :
-
Une étude suédoise qui a suivi 50 000 personnes pendant 7 années a mis en
évidence une augmentation du risque suicidaire chez les hommes avec taux de
cholestérol bas [134] ;
-
Une autre étude ayant suivi 351 000 hommes pendant 12 ans a aussi confirmé
l’augmentation du risque suicidaire associé à un taux de cortisol inférieur à 160
g/dl [135].
-
Même s’il existe des études négatives, une méta analyse de 18 études publiées a
mis en évidence un risque accru de suicide à la fois chez les hommes que chez
les femmes avec taux de cholestérol bas [136].
53
5- Les modèles intégratifs
Récemment, des modèles intégratifs sont mis en valeur pour permettre une meilleure
compréhension des conduites suicidaires. C’est ainsi, comme il le souligne
A.Malafosse (2010) [137], que des modèles dits de « stress- diathèse » et d’interaction
gène-environnement (G x E) proposent que la variabilité génétique entre les individus
explique les différences observées entre eux quant à leur vulnérabilité aux évènements
traumatiques qu’ils peuvent vivre.
Les études se font à deux niveaux :
Gènes de la vulnérabilité suicidaire
Les études ont été axées sur les gènes
des protéines majeures du système
sérotoninergique dont l’hypofonctionnement était incriminé chez les déprimés
suicidants. Deux gènes, d’après A.Malafosse , ont fait l’objet de méta-analyses
suggérant leur implication dans la vulnérabilité suicidaire :
Le gène codant l’enzyme de synthèse de la sérotonine : la tryptophane
hydroxylase 1 (TPH 1) [138] ;
Le gène codant le transporteur de la sérotonine (5- HTT) [139]
Études d’interaction gène-environnement
L’épidémiologie génétique a mis en évidence que la vulnérabilité aux conduites
suicidaires est très probablement déterminée par des facteurs génétique et des facteurs
environnementaux. L’hypothèse testée dans ces études est que des variants génétiques
modulent la réponse des individus à un facteur environnemental. L’étude de A.Caspi et
al., citée par A.Malfosse, rapporte une interaction entre un variant du promoteur du
gène du 5-HTT et des évènements psychosociaux survenus au cours des 5 dernières
années [140]. Considérés séparément le polymorphisme de 5-HTT et le nombre de
facteurs psychosociaux ne modifient pas significativement le risque suicidaire. Seule
leur combinaison (présence d’au moins un allèle court du promoteur et plus de 4
facteurs psychosociaux) augmentent significativement le risque.
54
C- Approche psychopathologique
1- Psychanalyse et suicide
a. Le point de vue de Freud
La deuxième théorie freudienne des pulsions repose sur la distinction des pulsions de
vie et des pulsions de mort :
Les pulsions de vie ou Eros (instinct de vie) enveloppent dans une même unité la
conservation de soi et la conservation de l’espèce, comme celle de la libido
narcissique et de la libido objectale. Le but d’Éros est la liaison : établir des unités
plus vastes, et ainsi de persister. Cette tendance se retrouve dans l’organisme
individuel en tant qu’il cherche à maintenir son unité et son existence.
Les pulsions de mort ou Thanatos (instinct de mort) ont pour but la dissolution des
assemblages, le retour à l’inorganique : « le but de toute vie est la mort …les
choses inanimées existaient avant les vivants » (Freud 1920). La projection de la
pulsion de mort sur les objets extérieurs donne les tendances destructives. En
revanche, l’auto-agressivité est le retournement de cette pulsion sur le sujet.
S. Freud a contribué à la compréhension du suicide, particulièrement par son texte :
Deuil et mélancolie [141], publié en 1917. Une comparaison entre le deuil et la
mélancolie, selon l’analyse freudienne, souligne les distinctions suivantes :
Le deuil : correspond à un état normal, non pathologique. Il s’agit d’une
réaction à la mort d’un être cher ou à la perte d’un objet abstrait investis
libidinalement. Il s’en suit un douloureux travail de deuil. Une fois que le
« travail de deuil » s’acheve, le Moi redevient « libre et sans inhibition » ;
La mélancolie : définie par Freud comme « une dépression profondément
douloureuse, une suspension de l’intérêt pour le monde extérieur, la perte de la
capacité d’aimer, l’inhibition de toute activité et la diminution du sentiment
d’estime de soi qui se manifeste en des auto-reproches et des auto-injures et va
jusqu’à l’attente délirante du châtiment ».
55
Le risque suicidaire, chez le mélancolique, est très élevé : la seule issue pour sortir de
son monde catastrophique est la mort. Freud présuppose trois conditions à l’origine de
la mélancolie : la perte de l’objet, l’ambivalence envers l’objet et la régression de la
libido dans le moi.
L’acte suicidaire procède du retournement sur le sujet de l’impulsion meurtrière
initialement destinée à l’objet. Le Moi se détruit en se traitant lui-même comme un
objet auquel était originairement rattachée l’hostilité. Le suicide, selon Freud, est une
forme d’homicide : « nul n’est à même de trouver l’énergie psychique de se tuer, à
moins de commencer par tuer quelqu’un à qui il s’est identifié ».
Pour Rosenfeld (1971) [142], les composantes agressives et destructrices du
narcissisme sont déterminantes. Lorsque les composantes destructrices sont
exacerbées, l’objet est menacé, tout comme le self, avec un désir de mort
mégalomaniaque comme une solution à tous les problèmes.
Kernberg (2001) stipule que le self est identifié à l’objet haï, et l’auto-élimination
devient la seule issue pour attaquer l’objet [143].
b. Le point de vue de Mélanie Klein : Si la position schizo-paranoïde aboutit à
projeter la haine sur l’objet, la position dépressive fait converger bons et mauvais
objets, avec naissance d’une culpabilité mortifère liée aux fantaisies sadiques
dirigées vers l’objet. Le suicide peut alors constituer une solution pour protéger
l’objet [84].
2- L’approche systémique
Pour les systémiciens, le suicide ou sa tentative, tout passage à l’acte à vrai dire, ne
sont pas seulement une caractéristique du sujet (ou patient), mais aussi une priorité du
système, du contexte dans le quel ce sujet évolue [84] :
56
a- La dimension relationnelle
Pour Vallée (1988) [144], la tentative de suicide est d’emblée située sur le plan des
interactions familiales. Cet auteur distingue les familles à transactions suicidaires et les
familles à transactions mortifères. Dans tous les cas, le discours des survivants du
suicide est toujours le même : déni et banalisation qui invalident toute démarche
psychologique de mise en perspective, de recherche de sens et d’expression de la
souffrance :
b- Les transactions suicidaires
La tentative de suicide a ici une fonction positive d’appel, ce qui heurte le sens
commun ; le suicidant met sa mort dans l’enjeu, même s’il n’en a qu’une conscience
diffuse. Si l’appel est entendu, la tentative de suicide est paradoxalement réussie : le
sujet a tenté sa mort comme réification de la menace d’exclusion et a mis cette
problématique privée sur la place publique. La honte entre alors souvent en scène,
d’où peut-être les banalisations subséquentes. Si l’appel n’est pas entendu
(banalisation, intervention curative trop tardive), le risque de récidive est grand et le
risque létal s’accroît.
c- Les transactions mortifères
La problématique en cause est celle de l’exclusion vraie d’un des membres du système
familial. Cela peut advenir à l’occasion d’un phénomène intercurrent dans le cycle de
vie de la famille, mettant en scène dans le réel la menace d’exclusion d’un des
membres, qui devient vraie. La désignation du membre qui doit disparaître n’est pas
labile. Elle garde toute sa force même quand le suicide est « manqué ». La tentative de
suicide n’a ici aucune valeur d’appel, elle n’est qu’un suicide raté. Dans ce type de
transaction, le suicide, s’il fallait le caractériser psychologiquement, serait plutôt de
l’ordre du sacrifice, du renoncement, du passage, de l’ordalie ou de la vengeance.
D- Les évènements de vie stressants
57
1- Définition : Un évènement de vie (EV) est défini comme un changement
extérieur au sujet suffisamment rapide et important pour entraîner une
discontinuité dans la vie de celui-ci. Les évènements de vie peuvent à la fois
constituer une cause directe ou un facteur déclenchant mais aussi interagir avec
d’autres causes. La relation entre évènements de vie et d’autres facteurs de
risque de suicide est donc complexe [145].
2- Processus de stress
Un paradigme du processus de stress, cité par K.Ritchie et D.Villebrun [145], a été
proposé par R. Lazarus et al. [146] qui distingue la source de stress (EV) des processus
de médiation et des facteurs de modération. Les évènements de vie sont considérés en
fonction des facteurs de médiation et de modération qui leur sont associés ensuite en
fonction du moment de leur impact sur le cycle de vie.
a- Les facteurs de modération
Un des facteurs majeurs de modération est le soutien social. Ce dernier a un effet
tampon entre les évènements de vie indésirables et les conduites suicidaires. Le
soutien social représente un facteur modérateur important en atténuant l’effet des
évènements de vie et probablement aussi en réduisant le désespoir et l’appréciation
négative. Son absence pourrait, en revanche, augmenter la vulnérabilité individuelle.
b- Les facteurs de médiation
Ils sont en rapport avec les éléments de résilience individuelle tels que le jugement, la
capacité à générer des solutions efficaces face à un problème. Il s’agit de facteurs
cognitifs liés à l’analyse et à l’adaptation à une situation nouvelle qui constituent un
lien intermédiaire important entre les évènements de vie et la probabilité de suicide. J.
Adam et M. Adam (1993), citent parmi les déficits cognitifs empêchant les suicidants
à résoudre concrètement des problèmes lorsqu’ils se trouvent confrontés à des
évènements défavorables :
-
La rigidité ;
-
Les pensées dichotomiques ;
58
-
L’inaptitude à concevoir des solutions alternatives [147].
c- Impact du cycle de vie
Les évènements de vie graves se déroulent tout au long de la vie, cependant leur
impact diffère selon l’âge de leur survenue.
Chez l’enfant
Les abus dans l’enfance ont été reliés à la fois de façon directe au suicide chez
l’adolescent et indirectement par les addictions [148] et également au comportement
suicidaire ainsi qu’à l’auto-agressivité chez l’adulte [149].
Chez l’adolescent
La relation temporelle entre évènements de vie et tentative de suicide semble plus
distale chez les sujets adultes qu’à l’adolescence, peut être en raison de l’intervention
de processus cognitifs. En ce qui concerne les évènements déclencheurs, interviennent
principalement les problèmes au sein de la famille, surtout les soucis financiers et les
désaccords familiaux, suivis par les conflits avec le ou la partenaire et les problèmes
scolaires [150].
Chez l’adulte
Un vaste échantillon de population de jumeaux adultes a montré une association entre
tentative de suicide et perte de travail, problèmes de logement et divorce [151].
Chez la personne âgée
Les évènements de vie stressants tels que la perte d’un partenaire ou d’amis, d’un
emploi et la maladie, associés aux effets cognitifs de médiation à caractère négatif, en
particulier le désespoir [152], rendent compte des forts taux de suicide constatés dans
cette population.
E- Modélisations cognitives des conduites suicidaires
59
Dans ces modèles, le processus suicidaire est représenté en termes de cascades de
déficits et de dysfonctionnements cognitifs. Ils ouvrent des perspectives de recherche
et de travail psychothérapeutique dans le domaine de la prévention des récidives.
A. Jakala et F.Jollant [153], décrivent, entre autres, deux modèles cognitifs
caractérisés par les aspects suivants :
1- Le modèle du cri de douleur (cry of pain)
Williams et Pollock (2001) [154] conceptualisent le suicide comme la réponse (le cri)
à une situation impliquant trois composantes : défaite, absence de fuite et absence de
secours. Le processus suicidaire se déroule en trois étapes :
a. Le sujet suicidant présenterait une sensibilité aux signaux de perte, de défaite et
de rejet. Certains travaux ont mis en évidence un biais attentionnel des
suicidants vers certains types de signaux négatifs [155]. Ce biais est retrouvé
chez des suicidants mais pas chez des patients déprimés non suicidants.
b. Après cette étape, le suicidant aurait une tendance plus grande à se sentir piégé.
Un des principaux résultats des études cognitives est celui d’un déficit de
résolution des problèmes chez les suicidants [156] et les sujets avec idées
suicidaires.
c. Le suicidant aurait enfin plus de difficultés à envisager des solutions positives.
La capacité à générer des évènements positifs est significativement corrélée aux
mesures de désespoir [157]. Le désespoir apparait donc moins comme le fait de
voir l’avenir en négatif, que comme l’incapacité à voir l’avenir en positif
(absence d’espoir).
2- Modèle de Wenzel et Beck
Le modèle de Wenzel et Beck [158] repose sur trois composantes :
60
a. Des facteurs constitutionnels de vulnérabilité (variables stables dans le temps,
semblables aux traits) : parmi ces facteurs, on retrouve un style cognitif mal
adapté de type trait, souligné par Beck, pour deux raisons :
Les individus présentant une vulnérabilité aux conduites suicidaires ont
tendance à répondre avec ce style cognitif même lorsqu’ils ne présentent
pas de symptômes psychiatriques ou en dehors d’une crise suicidaire ;
Le « contenu » de ce style cognitif constitue plus une vision du monde,
qu’un style cognitif associé à un type de trouble.
b. Des processus cognitifs associés aux troubles psychiatriques (incluant des
pensées mal adaptées et un traitement perturbé de l’information) : leur contenu
varie en fonction de la sévérité des symptômes et de la pathologie ;
c. Des processus cognitifs associés aux conduites suicidaires sont notamment le
désespoir et une « désorientation cognitive » observée dans le moment
précédant la tentative de suicide. Cette désorientation est appelée « fixation
attentionnelle » par Beck et représente une capacité attentionnelle réduite,
notamment à une préoccupation pour le suicide comme unique solution.
61
Chapitre II : Population et méthodes
62
II-1- Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive à recrutement prospectif portant sur un échantillon
de patients admis au service des urgences médico-chirurgicales du centre hospitalouniversitaire d’Oran après une tentative de suicide.
II-2- Durée de recrutement
La durée de l’étude s’étale sur une période de 20 mois du 01-08-2010 au 31-03-2012.
II-3- Lieu de recrutement
Le recrutement des patients a été fait :
Soit directement au niveau du service des urgences médico-chirurgicales (UMC)
du centre hospitalo-universitaire (CHU) d’Oran.
Soit après leur hospitalisation au service des UMC du CHU d’Oran puis leur
orientation à notre consultation au niveau du dispensaire d’hygiène mental (DHM)
d’Oran et / ou à l’établissement hospitalier spécialisé (EHS) en psychiatrie de Sidi
Chami d’Oran
II-4- Choix de la population-cible
1- Critères d’éligibilité :
Critères d’inclusion :
Un échantillon de 100 patients admis au service des UMC du CHU d’Oran
après une tentative de suicide durant la période allant du 01-08-2010 au 31-032012.
Patient âgés de plus de 15 ans.
Critères d’exclusion :
Patients âgés de moins de 15 ans
Patients
difficiles à évaluer
en raison de l’importance de leurs séquelles
somatiques d’autolyse
63
2- Dénomination de l’échantillon d’étude
Notre échantillon sera désigné par deux appellations :
« Patients suicidants » : en cas de recueil et d’analyse des variables propres à leur
évaluation.
Nous retenons la définition suivante : le suicidant est celui qui a commis un geste
suicidaire non mortel. Un « primo suicidant » est celui qui vient d’effectuer son
premier geste suicidaire. Alors qu’un « récidiviste » est celui qui a, en plus de son
geste suicidaire, des antécédents de tentative de suicide.
« Tentatives de suicide »
en cas de recueil et d’analyse des variables propres à
leur évaluation.
Nous retenons la définition de l’organisation mondiale de la santé (OMS) concernant
la tentative de suicide : « Tout acte délibéré, sans issue fatale, visant à accomplir un
geste de violence sur sa propre personne ou à ingérer une substance toxique ou des
médicaments à une dose supérieure à la dose thérapeutique. Cet acte doit être
inhabituel. Les conduites addictives sont donc exclues ainsi que les auto-mutilations
répétées et les refus de s’alimenter ».
II-5- Collecte des variables
Présentation de la fiche d’enquête (voir Annexe I)
L’évaluation des patients suicidants a été faite par moi-même (l’initiateur de la
présente étude)
Les données seront triées puis analysés avec le logiciel SPSS, permettant aussi bien
une analyse uni-variée par calcul de fréquence de chaque variable qu’une analyse
bi-variée par croisement de variables et donc une possibilité d’établir des relations
entre elle.
L’analyse porte sur le calcul de fréquences des différentes variables de l’étude.
64
Le test statistique chi 2 (Test χ2) sera utilisé pour la comparaison des fréquences
Le seuil de signification statistique est inférieur ou égal à 5 % (p ≤ 0,05). Il s’agit
d’une convention très largement adoptée. Un seuil de 5 % réduit à une proportion
acceptable le rôle du hasard puisque celui-ci ne va intervenir que dans 5 cas sur
100 pour expliquer la différence observée.
II-6- Formulation des objectifs de l’étude
1- L’Objectif principal de notre étude est de déterminer les caractéristiques
cliniques d’un échantillon de patients suicidants admis aux urgences médicochirurgicales (UMC) du CHU d’Oran.
Pour atteindre cet objectif, nous allons utiliser deux approches diagnostiques :
Une approche catégoriale permettant de déterminer la présence
l’absence de troubles
ou
mentaux diagnostiqués sur l’axe I du DSM IV
(Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition)
chez la population d’étude ;
Une approche dimensionnelle par l’utilisation de
l’échelle de MADRS
(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale), pour évaluer l’absence
ou la présence d’une dépression, chez la population d’étude.
2- Objectifs secondaires
Déterminer, dans une perspective systémique structurale, la présence ou l’absence
des caractéristiques familiales relationnelles centripètes et/ou centrifuges des
suicidants de notre échantillon d’étude ;
Déterminer les caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée
Il s’agit de déterminer :
Leurs caractéristiques sociodémographiques
Les caractéristiques descriptives de leurs tentatives de suicide
65
II-7- Choix des variables
Les variables sélectionnées sont en rapport avec la structure transversale de l’étude et
dont les différents objectifs visent à identifier certains facteurs de risque associés aux
tentatives de suicide.
Nous allons définir les différentes variables dans un ordre similaire à celui de la fiche
d’enquête établie dans le cadre de la réalisation de ce travail.
Les caractéristiques sociodémographiques :
Âge, sexe, niveau scolaire, statut marital, statut professionnel
Les caractéristiques de la tentative de suicide :
1- Tentative de suicide préméditée ou non.
2- Communication de l’intention suicidaire ou non.
3- Moyens utilisés :
Pendaison
Précipitation/défénestration
Arme blanche
Produits caustiques (Préciser)
Médicaments
(Préciser)
Autres
4- Motifs invoqués :
Conflits avec les parents.
Dispute avec la marâtre.
Conflits affectifs.
Grossesse hors mariage.
Echec scolaire.
Echec professionnel.
Refus de la maladie.
66
Mobiles psychopathologiques.
Autres
5- Antécédents personnels de tentative de suicide
Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial
Le système, selon Bertalanffy, est un ensemble de parties en interaction entre elles et
avec leur milieu (en grec : système signifie assemblage). F.de Saussure disait que le
système était « une totalité organisée, faite d’éléments solidaires ne pouvant être
définis que les uns par rapport aux autres, en fonction de leur place dans cette
totalité ».
La structure de la famille est considérée comme un système relationnel qui dépasse et
articule entre elles les diverses individualités qui le composent.
Les systémiciens rappellent que toute famille est un système vivant qui comprend des
éléments en interaction les uns avec les autres et qui évoluent selon les cycles faits de
l’alternance de plans d’équilibre homéostatique et de périodes de transformation. Dans
les
systèmes
familiaux
pathologiques
comportant
des
dysfonctionnements
relationnels, la crise représente l’impossible transformation de la famille qui se trouve
bloquée dans son cycle de développement. Le poids de la responsabilité du nonchangement est alors « délégué » à l’un des membres de la famille, le patient désigné,
lequel va tenter de maintenir le système dans un certain équilibre au travers de ses
symptômes.
Les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial est une variable se
traduisant par deux modalités qualitatives dysfonctionnelles. Elle a été inspirée de
l’approche structurale systémique de Salvador Minuchin, et définit par K.Albernhe
[159] comme suit :
1- Famille nucléaire et centripète est définie par les caractéristiques
suivantes :
67
Sentiment d’appartenance excessif
Communications surabondantes
Autonomie individuelle insuffisante
Frontières diffuses
Tensions interpersonnelles importantes
Réaction lors des crises violentes
2- Famille Éclatée et centrifuge est définie par les caractéristiques suivantes :
Sentiment d’appartenance insuffisant
Communications pauvres
Autonomie individuelle excessive
Frontières trop rigides
Tensions interpersonnelles faibles (désintérêt)
Réaction lors des crises lentes (désinvesties).
Nous admettons qu’une modalité est retenue si au moins trois de ses caractéristiques
sont repérées, particulièrement celles en rapport avec la qualité de la communication,
le degré d’autonomie par rapport au groupe familial et le sentiment d’appartenance ou
de loyauté.
Les situations ne répondant pas à ces deux modalités sont définies comme des
situations non spécifiées (NS).
L’évaluation diagnostique des principaux troubles de l’axe I du DSM
IV
Il s’agit d’une approche catégorielle appliquée à l’étude des patients suicidants de
notre échantillon par la recherche de critères diagnostiques de l’Axe I de la 4ème
version du manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM IV).
L’une des caractéristiques les plus importantes du DSM-IV est de fournir des critères
diagnostiques pour améliorer la fidélité des jugements diagnostiques.
68
L'Axe I sert à décrire l'ensemble des troubles ou des situations de la classification, à
l'exception des Troubles de la personnalité et du Retard mental (figurant sur l'Axe II).
1- Liens entre diagnostics (Axe I, DSM-VI) et tentative de suicide :
Le terme de suicide ne fait pas l’objet d’un codage autonome dans le DSM IV. Toute
étude du comportement suicidaire dépend donc de l’étude de son association avec les
troubles mentaux codés dans cette classification. Une telle œuvre suppose, par voie de
conséquence, une étude d’un nombre colossale de modalités cliniques dans une
perspective multiaxiale. Sa réalisation en devient utopique. Que l’on puisse parvenir à
une telle fin ceci exige des études variées ou au moins multiples. Notre choix d’étude,
dans l’usage de cette classification, réside dans la possibilité de diagnostiquer des
troubles mentaux (Axe I, DSM-IV) associés aux tentatives de suicide, grâce à une
approche syndromique de critères cliniques, opérationnels et athéoriques. Un tel
repérage sera d’autant plus important que sa réalisation aura, précocement, facilité la
mise en branle d’intervention thérapeutique et préventive.
La variable retenue, dans notre étude, est représentée par les troubles mentaux de
l’Axe I du DSM-IV dont les modalités sont :
• Troubles habituellement diagnostiques pendant la première enfance, la
deuxième enfance ou l'adolescence (à l’ exclusion du Retard mental
diagnostique sur l'Axe II)
• Delirium, Démence, Trouble amnésique et autres Troubles cognitifs
• Troubles mentaux dus à une affection médicale générale
• Troubles lies à une substance
• Schizophrénie et autres troubles psychotiques
• Troubles de l'humeur
• Troubles anxieux
• Troubles somatoformes
• Troubles factices
• Troubles dissociatifs
69
• Troubles sexuels et Troubles de l'identité sexuelle
• Troubles de l'alimentation
• Troubles du sommeil
• Troubles du contrôle des impulsions non classes ailleurs
• Troubles de l'adaptation
• Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique.
2- L’établissement des diagnostics de l’Axe I du DSM-IV
Le diagnostic psychiatrique est porté à l’issue de l’entretien clinique, en utilisant :
Les questions posées dans La version 5.0 MINI (Mini International
Neuropsychiatric Interview / French version / DSM IV), à la recherche des
principaux troubles de l’Axe I du DSM-IV.
Les critères diagnostiques de l’axe I de la 4ème version du DSM-IV concernant les
troubles non repérés au MINI, particulièrement les Troubles de l’adaptation (voir
Annexe) pour la raison suivante : certains sujets présentent des tentatives de
suicide en réponse à des stress psychosociaux et en l’absence d’autres symptômes
qui pourraient justifier un diagnostic de trouble spécifique du DSM- IV. Le stress
psychosocial est un facteur de risque fréquemment rapporté dans les tentatives de
suicide. Il est porté sur l’Axe IV, permettant de rendre compte des problèmes
psychosociaux qui peuvent affecter le diagnostic du trouble mental de l’Axe I
(voir Annexe II).
3- Présentation sur la fiche d’enquête des données cliniques
70
A- Diagnostics Axe I DSM IV repérés au MINI (Mini International
Neuropsychiatric Interview / French version / DSM IV)
A.1- TROUBLES DÉPRESSIFS
1- EPISODE DEPRESSIF MAJEUR ACTUEL
NON
OUI
2- EPISODE DEPRESSIF MAJEUR PASSE
NON
OUI
3- EPISODE DEPRESSIF MAJEUR
NON
OUI
4- DYSTHYMIE ACTUEL
NON
OUI
5- RISQUE SUICIDAIRE ACTUEL
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
4- PHOBIE SOCIALE ACTUELLE
NON
OUI
5- TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF
NON
OUI
Avec Caractéristiques Mélancoliques
ACTUEL
A.2- TROUBLES ANXIEUX
1- TROUBLE PANIQUE
Sans Agoraphobie ACTUEL
2- TROUBLE PANIQUE
Avec Agoraphobie ACTUEL
3- AGORAPHOBIE sans antécédents de
Trouble Panique ACTUEL
ACTUEL
6- ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE ACTUEL
71
NON
OUI
7- ANXIETE GENERALISEE
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
ACTUEL
A.3- TROUBLES LIÈS À UNE SUBSTANCE
1- DEPENDANCE ALCOOLIQUE
ACTUEL
2- ABUS D’ALCOOL
ACTUEL
3- DEPENDANCE à une (des) SUBSTANCES(S)
ACTUEL
4- ABUS DE SUBSTANCE(S)
NON
OUI
1- SYNDROME PSYCHOTIQUE ACTUEL
NON
OUI
2- SYNDROME PSYCHOTIQUE VIE ENTIERE
NON
OUI
ACTUEL
A.4- TROUBLES PSYCHOTIQUES
3- TROUBLE DE L’HUMEUR AVEC CARACTERISTIQUES NON OUI
PSYCHOTIQUES ACTUEL
A.5- Autres troubles du MINI
Préciser :…………………………
72
B- TROUBLES DE L’ADAPTATION (Diagnostic de l’Axe I du DSM IV non
repéré au MINI)
1- TROUBLE DE L’ADAPTATION AIGU
NON
OUI
2- TROUBLE DE L’ADAPTATION CHRONIQUE
NON
OUI
C- Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV.
4- Enregistrement des données cliniques sur une fiche synthèse
Pour des raisons d’enregistrement, d’analyse et de discussion des résultats seuls
sont retenus les principaux diagnostics de l’Axe I du
DSMIV comme des
modalités représentatives et génériques de cette variable clinique. Il s’agit par
ailleurs, des troubles psychopathologiques réputés, selon les données de la
littérature, comme les plus « suicidogènes » [20, 160].Ces modalités seront donc
saisies comme suit :
1- Diagnostics Axe I DSM IV repérés au MINI (Mini International
Neuropsychiatric Interview / French version / DSM IV)
a- TROUBLES DÉPRESSIFS
NON
OUI
b- TROUBLES ANXIEUX
NON
OUI
c- TROUBLES LIÈS À UNE SUBSTANCE
NON
OUI
d- TROUBLES PSYCHOTIQUES
NON
OUI
e- Autres troubles du MINI
NON
OUI
2- TROUBLES DE L’ADAPTATION (Diagnostic de l’Axe I du DSM IV non
repéré au MINI)
NON
3- Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV.
73
NON
OUI
OUI
L’évaluation de l’indice de la gravité de la dépression par l’échelle
MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale)
Devant sa forte corrélation avec le suicide, la dépression représente un trouble
psychopathologique dont le dépistage constitue une priorité clinique préalable à toute
prise en charge thérapeutique et préventive. En plus de l’approche catégoriale dans le
diagnostic de la dépression, nous utilisons une approche dimensionnelle, en
l’occurrence l’échelle de MADRS (voir Annexe), pour évaluer l’absence ou la
présence d’une dépression, selon une note seuil, et scorer son indice de gravité.
1- Définition de l’échelle MADRS.
L’échelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) comprend 10
items. Chacun de ses items comporte une définition générale et six degrés de gravité,
les degrés 0, 2, 4, 6 étant eux-mêmes définis. La note- seuil de dépression a été fixée
à 15. Le score maximal est de 60. Il est indiqué, dans le dernier item, que les tentatives
de suicide ne doivent pas en elles-mêmes, influencer la cotation. La passation du
MADRS se fait systématiquement pour chaque patient sur le document complet (voir
Annexe III) avant que les résultats ne soient portés sur la fiche d’enquête.
L’évaluation de l’indice de la gravité de la dépression par l’échelle MADRS est une
variable quantitative discontinue dont les modalités s’expriment par des nombres
entiers allant d’une note seuil de dépression fixée à 15 jusqu’à un score maximale de
60. Pour des raisons de commodité, les résultats seront représentés par deux modalités
correspondant à deux sous-populations de notre échantillon, à savoir :
Les patients suicidants présentant une dépression à l’échelle MADRS,
représentés par la valeur et le symbole suivants : ≥ 15 [tous les scores
supérieurs ou égales à 15]
Les patients ne présentant pas de dépression à l’échelle MADRS, représentés
par l’intervalle suivant : 0-14 [tous les scores inférieurs à 15]
74
2- La passation du MADRS : elle se fait systématiquement pour chaque patient
sur le document complet (voir annexe) avant que les résultats ne soient portés
sur la fiche d’enquête.
3- Présentation sur la fiche d’enquête des données des scores adaptées à
l’échelle MADRS (Items et leurs degrés de gravité).
1- Tristesse apparente
0
1
2
3
4
5
6
3
4
5
6
3
4
5
6
4
5
6
4
5
6
2- Tristesse exprimée
0
1
2
3- Tension intérieure
0
1
2
4- Réduction du sommeil
0
1
2
3
5- Réduction de l’appétit
0
1
2
3
6- Difficultés de concentration
0
1
2
3
4
5
6
2
3
4
5
6
4
5
6
7- Lassitude
0
1
8- Incapacité à ressentir
0
1
2
3
9- Pensées pessimistes
0
1
2
3
4
5
6
10- Idées de suicide
0
1
2
3
4
5
6
Valeur du score de gravité de la dépression : ―‫―׀‬
75
Chapitre III : Résultats
76
III-1- Les caractéristiques sociodémographiques
1- Répartition des patients suicidants selon le sexe
Dans notre échantillon de 100 suicidants, le tableau d’effectifs relatif à la distribution
des sexes montre une plus importante représentation féminine avec une fréquence
relative au sexe féminin de 60 % (60 femmes) pour une fréquence relative au sexe
masculin de 40 % (40 hommes).
Le sex-ratio est de 40/60
60 =0,66
Tableau 1 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre 01- 08-2010
08
et 31-03-2012 selon le sexe.
SEXE
EFFECTIF
Fréquence relative (%)
Sexe masculin
40
40
Sexe féminin
60
60
Total
100
100
Graphique 1 :Répartition
Répartition d'un échantillon de 100 patients suicidants
admis aux UMC du CHU d'Oran entre le 01-08-2010
01
et 31-12
12-2012
selon le sexe.
HOMMES
FEMMES
40%
60%
Source : tableau 1
77
2- Répartition des patients suicidants selon les tranches d’âge
2.1- Répartition globale des patients suicidants selon les tranches d’âge
La mise en ordre croissant de la série statistique des différents âges des patients
suicidants de notre échantillon permet de distinguer 9 classes dont l’amplitude est
égale à 4. L’unité de l’âge retenue étant
l’ « an », les classes ont un caractère
quantitatif discontinu.
Les résultats consignés au tableau 2 montrent les paramètres centraux suivants :
La classe modale correspond à la première tranche d’âge : celle des 15-19 ans,
dont la fréquence relative est maximale et dont l’effectif de classe est le plus
important.
La classe médiane correspond à la deuxième tranche d’âge : celle des 20-24 ans,
dont la fréquence cumulée est de 50 % faisant constater que la moitie du nombre
des patients suicidants de notre échantillon ont un âge inférieur à 24 ans.
L’âge moyen de l’ensemble de notre échantillon est de 27,71 ans.
En revanche, le nombre des tentatives de suicide baisse à partir de l’âge de 35 ans
où les fréquences relatives simples vont, pour les cinq dernières classes, de 6 % à 1
%.
Tableau 2 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants
admis aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les
tranches d’âge.
Tranches
d’âge
Effectifs
(en
années)
Effectifs
Fréquences
Fréquences
cumulés
relatives
relatives
«Moins de»
simples
cumulées
en %
«Moins de» en
%
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55 et plus
Total
26
22
19
13
5
6
4
3
2
100
26
48
67
80
85
91
95
98
100
78
26,0
22,0
19,0
13,0
5,0
6,0
4,0
3,0
2,0
100
27
50
68
81
86
92
96
99
100
-
Graphique 2 : Répartition globale d'un échantillon de 100 patients
admis aux UMC du CHU d'Oran du 01-08-2010
01
et 31-03-2012
2012 selon
les tranches d'âge
Age (en an)
26%
22%
19%
13%
15 – 19
20 – 24
25 -29
-
30 – 34
5%
6%
35 – 39
40 – 44
4%
3%
2%
45 – 49
50 – 54
55 et plus
Source : Tableau 2
2.2-
Répartition des patients suicidants selon les tranches d’âge en fonction du
sexe
Graphique 3: Répartition d'un échantillon de 100 patients suicidants
admis aux UMC du CHU d'Oran entre 01
01-08-2010 et 31-03
03-2012
selon les tranches d'âge en fonction du sexe.
25
22
20
13
15
11
9
10
5
8
8
5
4
3 2
4
2
3
1
2 1
1 1
0
15 – 19 20 – 24
25 -29
30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54
55 et
plus
HOMMES
4
9
8
8
3
2
3
2
1
FEMMES
22
13
11
5
2
4
1
1
1
La tranche d’âge des 15-19
19 ans est surreprésentée par les femmes (22 femmes pour 5
hommes).
79
Une comparaison de deux groupes d’âge selon le sexe:
Un premier groupe concernant les suicidants âgés de 34 ans et moins
Un deuxième groupe concernant les suicidants âgés de 35 ans et plus
Tableau 3 : Tableau croisé âge34 * sexe
sexe
Masculin Féminin
age34
34et-
Effectif
% compris dans sexe
35et+
Total
29
51
80
72,5%
85,0%
80,0%
11
9
20
27,5%
15,0%
20,0%
40
60
100
100,0%
100,0%
100,0%
Effectif
% compris dans sexe
Effectif
% compris dans sexe
Total
Tableau 4 : Tests du Khi-deux âge 34- sexe
Signification
asymptotique
Valeur
Khi-deux de Pearson
Correction
continuité
pour
la
ddl
(bilatérale)
2,344a
1
,126
1,628
1
,202
2,302
1
,129
2,320
1
,128
b
Rapport de vraisemblance
Test exact de Fisher
Association linéaire par
linéaire
Nombre
d'observations
100
valides
a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5.
L'effectif théorique minimum est de 8,00.
80
Cette comparaison permet de noter qu’il n’ya pas de différence significative entre les
suicidants de sexe féminin et les suicidants de sexe masculin de notre échantillon
d’étude : Khi-deux = 2,344 ; p=0,12
3- Répartition des patients suicidants selon le niveau scolaire
Le niveau scolaire moyen représente la modalité dominante avec une fréquence
relative de 42 % des patients suicidants. Un cumul de 74 % des patients suicidants de
notre échantillon ont un niveau scolaire primaire, moyen ou aucun niveau. En
revanche, le niveau universitaire représente la modalité dont l’effectif est le plus faible,
cinq patients suicidants.
Tableau 5 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon le niveau scolaire.
Niveau scolaire
Effectifs
Fréquences relatives en Fréquences
(%)
relatives
cumulées en %
Aucun
5
5,0
5,0
Primaire
27
27,0
32,0
Moyen
42
42,0
74,0
Secondaire
22
22,0
96,0
Universitaire
4
4,0
100,0
100
100,0
-
Total
81
Graphique 4 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon le niveau scolaire.
4%
5%
22 %
27%
Aucun
Primaire
Moyen
Secondaire
Universitaire
4 %
42
Source : Tableau 5
4- Répartition des patients suicidants selon le statut professionnel
Nous constatons que 73 % des patients
patient suicidants sont sans profession, alors que 27 %
exercent une profession.
Tableau 6 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre 01-08
08-2010 et 31-03-2012 selon le statut professionnel.
Statut professionnel
Effectif
Fréquence
relative
(%)
Sans profession
73
75
Exerce une profession
27
25
Total
100
100
82
en
Graphique 5 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon le statut professionnel.
Exerce une
profession: 27%
Sans profession
: 73 %
Source: Tableau 6
Tableau 7 : Tableau croisé Profession*Sexe
Profession*S
sexe
masculin féminin
Professio non
Effectif
n
% compris dans sexe
oui
Effectif
% compris dans sexe
Total
Effectif
% compris dans sexe
Total
18
55
73
45,0%
91,7%
73,0%
22
5
27
55,0%
8,3%
27,0%
40
60
100
100,0%
100,0%
100,0%
83
Tableau 8 : Tests du Khi-deux Profession-sexe
Signification
asymptotique
Valeur
Khi-deux de Pearson
Correction
continuité
pour
la
ddl
(bilatérale)
26,518a
1
,000
24,203
1
,000
27,180
1
,000
b
Rapport de vraisemblance
Test exact de Fisher
Nombre
d'observations
100
valides
a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique
minimum est de 10,80.
b. Calculé uniquement pour un tableau 2x2
Les suicidants de sexe féminin n’exerçant pas une profession sont surreprésentés,
parmi les 73 suicidants sans profession, 55 sont des femmes. En revanche, parmi les
27 suicidants exerçant une profession, 22 sont des hommes. La différence est
significative entre les deux sexes par rapport à l’exercice d’une profession : Khi 2 =
26,518 ; p= 0,00
5- Répartition des patients suicidants selon le statut matrimonial
Nous constatons une surreprésentation du célibat dans notre échantillon : 86 % des
patients suicidants sont célibataires, alors que 10 % sont mariés. Inversement, les
modalités relatives aux statuts « divorcé » et « veuf » sont sous représentés avec
respectivement 3 % et 1%.
84
Tableau 9 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon le statut matrimonial.
Statut matrimonial
Effectif
Fréquence
relative
en
(%)
Célibataire
86
86
Marié (e)
10
10
Divorcé (e)
3
3
Veuf (e)
1
1
100
100
Total
Graphique 6 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon le statut matrimonial.
Graphique 6:: Répartition des patients suicidants selon le
statut matrimonial
Célibataire
Marié
Divorcé
3% 1%
10%
86%
Source : Tableau 9
85
Veuf
III-2- Caractéristiques de la tentative de suicide
1- Répartition des tentatives de suicide selon la préméditation
préméditation du passage à
l’acte
La préméditation du passage
assage à l’acte suicidaire est représentée par seulement 18 % des
patients suicidants, alors que 82 % des tentatives
tentatives de suicide se manifestent
manifest
sans
préméditation.
Tableau 10 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre 01-08
08-2010 et 31-03-2012 selon la préméditation du passage à
l’acte.
Préméditation
du Effectif
Fréquence
passage à l’acte
relative
en
(%)
Avec préméditation
18
18
Sans préméditation
82
82
Total
100
100
Graphique 7 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon la préméditation du
passage à l’acte.
Avec
préméditation
18%
Sans
préméditation
82%
Source : Tableau 10
86
2- Répartition des tentatives de suicide selon la communication ou
o non de
l’intention suicidaire
Nous constatons une surreprésentation des patients
patients suicidants qui ne communiquent
communiqu
pas leur intention suicidaire avant leur tentative de suicide, avec une fréquence
fréq
relative
de 90 %. En revanche, 10 % des tentatives
te
de suicide sont caractérisées par une
communication de l’intention suicidaire.
Tableau 11 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre 01-08
08-2010 et 31-03-2012 selon la communication ou non de
l’intention suicidaire.
Communication ou non Effectif
Fréquence
de l’intention suicidaire
(%)
relative
Oui
10
10
Non
90
90
Total
100
100
en
Graphique 8 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon la communication ou
non de l’intention suicidaire.
OUI
NON
10%
90%
Source : tableau 11
87
3- Répartition des tentatives de suicide selon le moyen utilisé
3.1- Répartition globale des tentatives de suicide selon le moyen utilisé
Nous constatons que le moyen le plus utilisé est l’ingestion médicamenteuse
volontaire avec une fréquence relative de 57 %, suivi de l’ingestion volontaire de
produits caustiques avec une fréquence relative de 33 %.
Les moyens les moins fréquents sont représentés par l’arme blanche (5%), la
pendaison (3%), la précipitation (1 %) et chez un seul patient suicidant, représenté
dans la rubrique « Autres », nous relevons une tentative d’électrocution.
Tableau 12 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon le moyen utilisé
Moyen suicidaire utilisé
Effectif
Fréquence relative en
(%)
Pendaison
3
3
Précipitation/défénestration
1
1
Arme blanche
5
5
Produits caustiques
33
33
Médicaments
57
57
Autres
1
1
100
100
Total
88
Graphique 9 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon le moyen utilisé
Autres
1%
57%
Médicaments
33%
Produits caustiques
5%
Arme blanche
Précipitation/défénestration
Pendaison
1%
3%
Source : Tableau 12
3.2- Répartition des tentatives de suicide selon le moyen
moyen utilisé en fonction du
sexe
37 % des patients suicidants
sui
de sexe féminin utilisent
ent comme premier choix
l’ingestion médicamenteuse volontaire dans leur tentative de suicide pour 20 % du
sexe masculin,, et 23% d’entres elles fontt recours aux produits caustiques pour 10
% d’hommes.
En revanche, les seuls patients suicidants de notre échantillon ayant utilisé l’arme
blanche (5%), la pendaison (3%), la précipitation (1%), et « Autre » (électrocution
pour1 %) sont exclusivement de sexe masculin.
89
Graphique 10 : Répartition
Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon le moyen utilisé en
fonction du sexe
40
37
35
EFFECTIFS
30
23
25
20
20
15
10
10
5
5
3
1
0
0
1
0
0
0
Pendaison
Précipitation
Arme blanche
Produits
caustiques
Médicaments
Autres
HOMMES
3
1
5
10
20
1
FEMMES
0
0
0
23
37
0
3.3- Les médicaments utilisés par les patients suicidants inclus dans l’étude
Parmi les 55 patients suicidants ayant utilisés les médicaments dans leurs tentatives de
suicide 30 d’entres-eux
eux ont pris des psychotropes représentés respectivement par les
benzodiazépines (15 %), les antidépresseurs (10 %) et les neuroleptiques (7%).
Les antalgiques et les anti--inflammatoires sont utilisés par 8 patients suicidants, les
anti-comitiaux
comitiaux par 5 patients.
90
Graphique 11: Les médicaments utilisés par les patients
suicidants inclus dans l'étude
NON PRÉCISES
6%
ANTICOMITIAUX
5%
CONTRACEPTIFS
1%
1%
ANTIDIABÉTIQUE
ANTIHYPERTENSE
2%
ANTALG-ANTINFL
8%
NEUROLEPTIQUE
7%
ANTIDÉPRESSEUR
10%
BENZODIAZÉPINE
15%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
BENZODIA ANTIDÉPRE NEUROLEP ANTALG- ANTIHYPER ANTIDIABÉ CONTRACE ANTICOMI
NON
ZÉPINE
SSEUR
TIQUE
ANTINFL
TENSE
TIQUE
PTIFS
TIAUX
PRÉCISES
Fréquences
15%
10%
7%
8%
2%
1%
1%
5%
6%
3.4- Les produits caustiques utilisés par les patients suicidants inclus dans
l’étude
Les patients suicidants de sexe féminin font recours aux produits toxiques à usage
domestique dont l’eau de javel occupe le premier rang avec 14 femmes pour 2
hommes. En revanche, les raticides (3 % des patients) sont exclusivement utilisés chez
le sexe masculin de notre échantillon.
Graphique 12: Les produits caustiques utilisés par les
patients suicidants inclus dans l'étude.
16
14
14
EFFECTIF
12
10
8
5
6
4
4
2
2
2
1
2
0
0
EAU DE JAVEL
DÉCAPANTS
ACIDES SULF
RATICIDES
AUTRES
FEMMES
14
4
5
0
2
HOMMES
2
1
2
3
0
91
4- Répartition des tentatives de suicide selon le motif invoqué
4.1- Répartition globale des tentatives de suicide selon le motif invoqué
Tableau 13 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon le motif invoqué
Le motif invoqué
Effectifs
Fréquence relative en
(%)
Conflit avec les parents
44
44
Dispute avec la marâtre
3
3
Conflits affectifs
27
27
Grossesse hors mariage
1
1
Echec scolaire
3
3
Echec professionnel
14
14
Refus
1
1
7
7
100
100
de
la
maladie
somatique
Mobiles
psychopathologiques
Total
92
Graphique 13 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon le motif invoqué
44%
27%
14%
3%
1%
3%
1%
7%
Source : Tableau 13
4.2-
Répartition des tentatives de suicide selon le motif invoqué en fonction du
sexe
Nous constatons les résultats suivants :
44 % des motifs invoqués dans le passage à l’acte sont représentés par les conflits
avec les parents avec une prédominance féminine : 32 femmes pour 12 hommes ;
27 % sont en rapport avec des conflits affectifs et une surreprésentation féminine :
18 femmes pour 9 hommes.
L’échec professionnel est invoqué dans 14 % des tentatives de suicide, avec une
nette prédominance masculine : 13 hommes pour une femme.
Les motivations psychopathologiques en rapport direct avec la survenue de la
tentative de suicide sont rapportées dans 7 % des tentatives de suicide : 05 hommes
pour 02 femmes.
93
L’échec scolaire est invoqué dans 3% des tentatives de suicide : 01 homme pur 02
femmes.
3 % de tentatives de suicide sont motivées par un conflit avec la marâtre et
concernent exclusivement des suicidants de sexe féminin.
Une patiente de notre échantillon avait fait une tentative de suicide suite à une
grossesse hors mariage non acceptée.
Le refus de la maladie somatique, en l’occurrence le diabète, est invoqué comme
motif de tentative de suicide chez une seule patiente de notre échantillon.
Graphique 14 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon le motif invoqué en
fonction du sexe.
EFFECTIFS
32
18
13
12
9
5
3
0
1
0
2
1
1
2
1
0
Conflit
avec les
parents
Dispute
avec la
marâtre
Conflits
affectifs
Grossesse
hors
mariage
Echec
scolaire
Effectifs masculins
12
0
9
0
1
13
0
5
Effectifs féminins
32
3
18
1
2
1
1
2
94
Echec
Refus de la M, psychop
profession maladie athologiqu
nel
somatique
es
5- Répartition des patients suicidants de l’étude selon les antécédents
personnels
sonnels de tentative de suicide
77 % des patients suicidants
ants inclus dans l’étude sont des primosuicidants, alors que 23
% ont effectué au moins une tentative de suicide.
Tableau 14 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
du CHU d’Oran entre 01-08
08-2010 et 31-03-2012 selon les antécédents personnels de
tentative de suicide.
Antécédents personnels de Effectif
Fréquence relative en (%)
tentative de suicide
Oui
23
23,0
Non
77
77,0
Total
100
100,0
Graphique 15 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010
01
et 31-03-2012 selon les antécédents
personnels de tentative de suicide.
Graphique 16 :Répartition des suicidants selon les antécédents
personnels de tentative de suicide
Oui
23%
Non
77%
Source : Tableau 14
95
III-3- Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial
1- Répartition
des
patients
suicidants
selon
les
caractéristiques
dysfonctionnelles du système familial.
Les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial sont retrouvées chez 51
patients suicidants dont 29 appartiennent à une famille nucléaire et centripète et 22 à
une famille éclatée et centrifuge. En revanche, 49 patients suicidants de notre
échantillon ne répondent pas aux caractéristiques dysfonctionnelles familiales des
deux systèmes spécifiés sus cités.
Tableau 15: Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux UMC
d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les caractéristiques dysfonctionnelles
du système familial.
Typologie familiale
Effectifs
Fréquence relative (%)
nucléaire
et
29
29
éclatée
et
22
22
Non spécifiée
49
49
Total
100
100
Famille
centripète
Famille
centrifuge
96
Graphique 16 : Répartition d’un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d’Oran entre 01-08-2010 et 31-03-2012 selon les caractéristiques
dysfonctionnelles du système familial en fonction du sexe.
30
Non spécifié
19
13
Famille éclatée et centrifuge
9
17
Famille nucléaire et centripète
12
0
5
10
15
20
25
Famille nucléaire et centripète
Famille éclatée et centrifuge
Non spécifié
FEMMES
17
13
30
HOMMES
12
9
19
Tableau 16 : Tableau croisé Système familial*sexe
Sexe
Masculin Féminin
Système
CENTRIPET Effectif
familial
E
E
17
29
30,0%
28,3%
29,0%
9
13
22
22,5%
21,7%
22,0%
19
30
49
47,5%
50,0%
49,0%
40
60
100
100,0%
100,0%
100,0%
% compris dans sexe
% compris dans sexe
NONSPECIFI Effectif
Q
% compris dans sexe
Effectif
% compris dans sexe
Total
12
CENTRIFUG Effectif
Total
30
97
35
Tableau 17 : Tests du Khi-deux
Signification
asymptotique
Valeur
ddl
(bilatérale)
Khi-deux de Pearson
,061a
2
,970
Rapport de vraisemblance
,061
2
,970
Test exact de Fisher
,115
Association linéaire par
,056b
1
,813
linéaire
Nombre
d'observations
100
valides
a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de
8,80.
b. La statistique standardisée est ,236.
Il n’existe aucune différence significative entre les suicidants de sexe masculin et les
suicidants de sexe féminin en ce qui concerne leurs caractéristiques dysfonctionnelles
de leur système familial : Khi 2 = 0,61 ; p = 0,970
III-4- Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM
IV
1- Répartition globale des patients suicidants selon les Caractéristiques
diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV
Les troubles mentaux de l’Axe I du DSM IV repérés chez les patients suicidants de
notre échantillon sont dominés principalement par deux diagnostics, à savoir :
-
Le diagnostic de Troubles de l’adaptation avec une fréquence relative de 27
% et une nette prédominance féminine 21 femmes pour 6 hommes,
-
Le diagnostic de Troubles dépressifs, repéré chez 26 % d’entres-eux, réparti
entre 18 femmes et 8 hommes.
98
-
Le diagnostic de troubles psychotiques repéré chez 5 % de suicidants de
sexe masculin
-
Le diagnostic de troubles anxieux, retrouvé chez 4 % des patients, réparti
entre 3 femmes et 1 homme.
-
Le diagnostic des troubles liés à une substance, repéré chez 6 % des patients
de notre échantillon, exclusivement de sexe masculin.
-
Les autres diagnostics de l’Axe I, représenté par un seul diagnostic
d’anorexie mentale chez une patiente suicidante.
-
Enfin, nous notons une absence de diagnostic de l’Axe I du DSM IV chez
31% des patients de notre échantillon dont 14 hommes et 17 femmes.
Tableau 18 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis
aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les caractéristiques
diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV.
Principaux
troubles
diagnostiqués sur l’Axe I Effectifs
Fréquence
du DSM IV
(%)
relative
Troubles dépressifs
26
26
Troubles anxieux
04
4
Troubles psychotiques
5
5
Troubles
6
6
Troubles de l’adaptation
27
27
Autre diagnostic de l’axe
1
1
31
31
liés
à
une
substance
I du DSM IV
Absence
de
diagnostic
sur l’axe I du DSM IV.
99
en
Graphique 17 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis
aux UMC du CHU d’Oran entre 0101 08-2010 et 31-03-2012 selon les caractéristiques
diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV.
Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV.
Autre diagnostic de l’axe I du DSM IV
31%
1%
Troubles de l’adaptation
27%
Troubles liés à une substance
6%
Troubles psychotiques
5%
Troubles anxieux
4%
Troubles dépressifs
26%
Source : Tableau 18
1- Répartition globale des
des patients suicidants selon les Caractéristiques
diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV en fonction du
sexe.
Graphique 18: Répartition d'un échantillon de 100 patients suicidants admis aux
UMC du CHU d'Oran du 01-08-2010
01
au 31-12-2012 selon les caractéristiques
diagnostiques des principaux troubles de l'Axe I du DSM IV en fonction du sexe
25
21
18
EFFECTIFS
20
17
14
15
10
8
6
5
5
6
3
1
0
0 1
0
0
Troubles de
l’adaptation
Autre
diagnostic de
l’axe I du
DSM IV
Absence de
diagnostic
sur l’axe I du
DSM IV.
6
6
0
14
0
21
1
17
Troubles
dépressifs
Troubles
anxieux
Troubles
psychotiques
Troubles liés
à une
substance
HOMMES
8
1
5
FEMMES
18
3
0
100
Tableau 19 : Tableau croisé Trouble dépressif *Sexe
Sexe
Masculin Féminin
Trouble
non
dépressif
Effectif
32
42
74
80,0%
70,0%
74,0%
8
18
26
20,0%
30,0%
26,0%
40
60
100
100,0%
100,0%
100,0%
% compris dans sexe
oui
Effectif
% compris dans sexe
Total
Effectif
% compris dans sexe
Total
Tableau 20 : Tests du Khi-deux
Signification
asymptotique
Valeur
Khi-deux de Pearson
Correction
pour
la
ddl
(bilatérale)
1,247a
1
,264
,782
1
,377
1,275
1
,259
continuitéb
Rapport de vraisemblance
Test exact de Fisher
Nombre
d'observations
100
valides
a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique
minimum est de 10,40.
b. Calculé uniquement pour un tableau 2x2
Il n’y a pas de différence entre les suicidants hommes et les suicidants femmes de
notre échantillon en ce qui concerne le trouble dépressif : Khi 2 = 1,247 ; p = 0,264
101
Tableau 21 : Tableau croisé Trouble d’adaptation * Sexe
Sexe
Masculin Féminin
Trouble de non
Effectif
l’adaptatio
% compris dans sexe
Total
34
39
73
85,0%
65,0%
73,0%
6
21
27
15,0%
35,0%
27,0%
40
60
100
100,0%
100,0%
100,0%
n
oui
Effectif
% compris dans sexe
Total
Effectif
% compris dans sexe
Tableau 22: Tests du Khi-deux
Signification
asymptotique
Valeur
Khi-deux de Pearson
Correction
pour
la
ddl
(bilatérale)
4,871a
1
,027
3,909
1
,048
5,141
1
,023
continuitéb
Rapport de vraisemblance
Test exact de Fisher
Nombre
d'observations
100
valides
a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique
minimum est de 10,80.
b. Calculé uniquement pour un tableau 2x2
En revanche, la différence entre les suicidants hommes et les suicidants femmes de
notre échantillon par rapport au trouble de l’adaptation est significative : Khi 2 =
4,871 ; p = 0,027.
102
III-5- Caractéristiques de l’indice de la gravité de la dépression évaluée par
l’échelle MADRS
1- Répartition des patients suicidants selon les valeurs des scores de la
dépression évaluée par l’échelle MADRS
L’évaluation de l’indice de la gravité de la dépression par l’échelle MADRS est une
variable quantitative discontinue dont les modalités s’expriment par des nombres
entiers allant d’une note seuil de dépression fixée à 15 jusqu’à un score maximal de
60.
Pour des raisons de commodité, les résultats seront représentés par deux modalités
correspondant à deux sous-populations de notre échantillon, à savoir :
Les patients suicidants présentant une dépression à l’échelle MADRS,
représentés par la valeur et le symbole suivants : ≥ 15 [tous les scores
supérieurs ou égales à 15]
Les patients ne présentant pas de dépression à l’échelle MADRS, représentés
par l’intervalle suivant : 0-14 [tous les scores inférieurs à 15]
32 % des patients suicidants de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle
MADRS répartie entre 20 femmes et 12 hommes. En revanche 68 % des patients
suicidants de notre échantillon ont des valeurs des scores inférieurs au seuil de
dépression dont 28 hommes et 40 femmes.
Tableau 23 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis
aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les valeurs des
scores de la dépression évaluée par l’échelle MADRS
Score
à
l’échelle Effectifs
Fréquences relatives en
MADRS
%
Seuil de dépression fixé
à 15
0-14
68
68
≥ 15
32
32
103
2- Répartition des patients suicidants selon les valeurs des scores de la
dépression évaluée par l’échelle MADRS en fonction du sexe :
Graphique 19 : Répartition globale d’un échantillon de 100 patients suicidants admis
aux UMC du CHU d’Oran entre 01- 08-2010 et 31-03-2012 selon les valeurs des
scores de la dépression évaluée par l’échelle MADRS en fonction sexe
45
40
40
35
28
EFFECTIFS
30
25
20
20
15
12
10
5
0
0-14 MADRS (Absence de dépression)
≥ 15 MADRS (Présence de dépression)
HOMMES
28
12
FEMMES
40
20
3- Etude analytique de certaines variables avec le score MADRS
A. Troubles de l’adaptation et score MADRS
Tableau 24 : Tableau croisé Trouble de
l’adaptation * madrs14
Effectif
madrs14
0---14
15et+
Total
Trouble de non
43
30
73
l’adaptatio oui
n
25
2
27
Total
68
32
100
Parmi les 27 suicidants présentant un trouble de l’adaptation 2 présentent un score
dépassant le seuil dépressif à l’échelle MADRS.
104
B. Troubles anxieux et score MADRS
Tableau 25 : Tableau croisé Trouble
anxieux madrs14
Effectif
madrs14
0---14
15et+
Total
Trouble non
65
31
96
anxieux oui
3
1
4
Total
68
32
100
Parmi les 4 patients présentant un trouble anxieux, 1 présente un score dépassant le
seuil dépressif à l’échelle MADRS.
C. Troubles liés à une substance et score MADRS
Tableau 26 : Tableau croisé troubles liés à
une substance * madrs14
Effectif
madrs14
0---14
Troubles
15et+
Total
non
66
28
94
liés à une oui
substance
3
3
6
Total
69
31
100
L’échelle MADRS nous a permis, non seulement, de scorer des dépressions dans les
troubles dépressifs (26 patients dépressif sur l’axe I du DSM IV) mais aussi de
retrouver des notes dépassant le seuil dépressif dans les autres troubles de l’adaptation,
anxieux et ceux liés à une substance.
105
Chapitre IV : DISCUSSION
106
IV-1- Les facteurs sociodémographiques
1- Le sexe
Dans une première contribution à l’étude du suicide en milieu urbain à Alger, F.Kacha
[1] retrouve, dans sa population d’étude, 388 patients suicidants de sexe féminin pour
115 suicidants hommes, donnant un sex-ratio de =0.66
La répartition des tentatives de suicide selon le sexe, dans une double étude menée à
Constantine, une première série portant sur 421 patients et une deuxième réalisée sur
un effectif de 273, B.Bensmail [3] et son équipe retrouvent respectivement des
fréquences relatives de 67 % et 61.2 % concernant le sexe féminin.
Une étude faite à Oran en 2006 par l’équipe de recherche du CRASC [11] révèle sur
un échantillon de 173 suicidants, une représentation féminine à 73 % pour une
représentation masculine à 27 %.
Dans une récente contribution à l’étude des conduites suicidaires et leur prévention
dans la région de Sétif (2005-2006), M.Alouani [12] retrouve pour un échantillon de
100 patients suicidants, 57 femmes pour 43 hommes avec un sexe ratio de 1.32.
Une enquête initiée sous l’égide de l’antenne européenne de l’OMS dans quinze
centres différents situés dans treize pays (France, Suisse, Italie, Espagne, Finlande,
Autriche, Pays-Bas, Danemark, Royaume-Uni, Norvège, Suède, Hongrie et
Allemagne), menée de 1989 à 1992 [161], montre une surreprésentation féminine dans
les tentatives de suicide avec un sex- ratio global de 1.5.
Une étude française multicentrique menée auprès de 57 services d’urgence
d’importance moyenne a permis le recueil de données concernant 3662 suicidants dont
le sexe féminin représente 66 %. [162].
La prédominance du sexe féminin est également retrouvée dans notre étude avec une
fréquence relative de 60 % et un sex- ratio de 1.5 avoisinant les résultats retrouvés
aussi bien sur le plan national qu’international.
107
Les femmes semblent être plus volontiers suicidantes que les hommes. La tentative de
suicide représente-elle pour les femmes une issue préférée de réduction de la tension
psychique liée à la crise suicidaire ?
2- L’âge
Dans les études nationales précédemment cités, on note :
L’étude d’Alger de F.Kacha [1], qui montre que 76 % des suicidants avait un âge au
dessous de 25 ans. L’âge de 14 d’entre eux se situait entre 13 et 15 ans et celui de 203
patients (plus de la moitie des cas), entre 15 et 20 ans. 20% entre 15 et 25 ans. 3 % des
patients, entre 45 et 55 ans. Aucun autre cas de tentative de suicide n’a été enregistré
au-delà de l’âge de 55 ans.
La répartition par tranches d’âge dans la double étude de Constantine de B.Bensmail
[3] et son équipe, montre que le pourcentage des tentatives de suicide est beaucoup
plus élevé pour les sujets de moins de 25 ans : 76 % pour les années 1972-73-74 et
63,9 % pour l’année 1987. Ce pourcentage demeure, malgré une légère hausse en
1987, encore relativement négligeable au-delà de 50 ans : 1.1 % pour les années 197273-74 et 4,5% en 1987.
L’équipe du CRASC d’Oran [11] enregistre dans leur échantillon d’étude un âge
moyen de 24 ans.
L’étude de M.Alouani [12], révèle une moyenne d’âge de 26 ans et la tranche d’âge la
plus touchée est celle des 20-24 ans (35 %), suivie de près par les 15-19 ans (20 %). 71
% des suicidants avaient un âge compris entre 15-29 ans. Il n’a enregistré aucune
tentative de suicide après 60 ans. Dans la tranche d’âge des 15-19 ans, les femmes sont
surreprésentées, 15 femmes pour 5 hommes.
L’étude européenne de Bille-Brahe et al. (1997) [161], montre que sur 20 994
tentatives de suicide comptabilisées, les sujets jeunes de 15-44 ans sont les plus
touchés et que les taux les plus bas sont retrouvés chez les plus de 55 ans.
108
L’étude multicentrique française de Staikowski et al. (2002, 2008) [162] a permis le
recueil de données auprès de 3 662 suicidants âgés en moyenne de 36 ans. On note
également dans cette étude une décroissance des fréquences relatives avec la montée
des tranches d’âge :
<15 ans (0,33 %), 15-24 ans (31,4 %), 25-34 ans (26,8 %), 35-44ans (25,4 %), 4554ans (16,8 %), 55-64ans (4,8 %), 65-74ans (2,7 %), 75-84ans (1%), 85-94ans
(0,8 %)
Dans notre étude l’âge moyen est de 27,71 ans, la première tranche d’âge des 15-19
ans représente l’effectif de classe le plus important et la moitié du nombre des patients
suicidants de notre échantillon ont un âge inférieur à 24 ans. Au-delà de l’âge de 40
ans, nous avons enregistré seulement 15 patients suicidants dont deux patients après
l’âge de 55 ans. La tranche d’âge des 15-19 ans est surreprésentée par les femmes (22
femmes pour 4 hommes). Les données de notre travail en rapport avec la variable âge
sont concordantes avec celles retrouvées dans les études nationales sus citées. En
revanche, l’étude multicentrique française de Staikowski enregistre un âge moyen de
36 ans relativement avancé au notre, et une distribution des tentatives de suicide plus
étendue aux âges de la vieillesse. Le déclin de la survenue des tentatives de suicide
commence, sans disparaître, à partir de l’âge de 75 ans. Par contre, force est de
constater que la tranche d’âge la plus touchée par les tentatives de suicide est celle des
15-24 ans avec une fréquence relative de 31,4 %.
Il va sans dire que les tentatives de suicide restent fortement corrélées avec les âges de
l’adolescence et du sujet jeune, ce qui semble être confirmé par les statistiques des
différentes études quel que soit la méthode de travail ou la taille de l’échantillon.
Cependant, les sujets âgés, dans les pays développés,
ne sont pas relativement
épargnés des tentatives de suicide comme le sont ceux dans notre pays.
L’augmentation de l’espérance de vie et l’importance de l’isolement social chez la
population âgée des pays développés seraient- elles derrière ce contraste de chiffres ?
109
3- Le niveau scolaire
Le niveau scolaire moyen est sur représenté dans notre étude avec une fréquence
relative de 42 %. En revanche, l’absence de « niveau scolaire » (5 %) et le niveau
universitaire (4 %) étaient sous-représentés. Les niveaux primaire et secondaire ont
respectivement des fréquences relatives de 27 % et 22 %. Ces résultats se rapprochent
de ceux retrouvés dans l’étude de M.Alouani [12] avec une prépondérance de la
fréquence relative du niveau moyen qui était à 34 % et une faible proportion de
suicidants ayant un niveau universitaire (6 %) et de ceux n’ayant aucun niveau scolaire
(7 %).
Choquet déplore la rareté des enquêtes menées en population générale. Celles-ci ont
permis cependant de mettre en évidence que 7 % des jeunes scolarisés, entre 11 et 19
ans, déclarent avoir fait une tentative de suicide; les jeunes déscolarisés présentent un
taux deux fois plus élevé [163].
4- Le statut professionnel
73 % des patients de notre échantillon sont sans profession pour 27 % de patients
exerçant une activité professionnelle : le chômage est sur représenté.
Dans l’étude nationale de M.Alouani [12], le chômage est présent chez plus de la
moitié des suicidants (54%).
Dans l’enquête européenne de l’OMS sus citée [161], le taux de chômage chez les 24
ans socialement actifs est réparti comme suit : 28 % des suicidants et 21 % des
suicidantes sont au chômage ; 11 % des suicidants et 23 % des suicidantes n’ont
jamais travaillé. 6 % des femmes et 10 % des hommes sont passés d’une situation
stable à une situation instable et plus précaire.
Platt S et Kreitman N [164], en étudiant les tendances à long terme de la relation des
tentatives de suicide avec le chômage à Edimbourg, de 1968 à 1987 en Ecosse,
concluent que le taux le plus élevé de tentatives de suicide a été constamment trouvé
parmi les chômeurs de longue durée.
110
5- Le statut matrimonial
86 % des patients suicidants de notre échantillon sont célibataires, alors que 10 %
seulement sont mariés. Les divorcés et les veufs représentent respectivement 3 % et
1%.
Le célibat est également prépondérant dans l’échantillon d’étude de M.Alouani avec
une fréquence de 69 % [12].
F. Eudier [165] enregistre dans l’étude de deux cohortes, les chiffres suivants :
-En 1994, dans un échantillon de 1003 patients, 37,7 % célibataires pour 29.5 %
mariés.
-En 2000, dans un échantillon de 1018 suicidants, 38 % célibataires pour 29 %
mariés.
Depuis Durkheim, il est noté que le mariage et le taux de naissance sont corrélés
négativement avec le suicide.
IV-2- Caractéristiques de la tentative de suicide
1- Préméditation du passage à l’acte
82 % des tentatives de suicide dans notre étude se font de façon impulsive sans une
préméditation préalable du passage à l’acte. Dans l’étude de F.Kacha, 70 % des
passages à l’acte sont caractérisées par l’impulsivité et l’explosivité [1].
E.D.Klonsky
du département psychologique de l’université de la Colombie-
Britannique, en étudiant l’impulsivité chez trois grands échantillons non cliniques : (1)
2011, (2) 1296, (3) 399, conclut que l’impulsivité élevée faciliterait la transition des
pensées suicidaires au comportement suicidaire [166].
111
2- Communication ou non de l’intention suicidaire
Nous constatons une surreprésentation des patients suicidants qui ne communiquent
pas leur intention suicidaire avant leur tentative de suicide, avec une fréquence relative
de 90 %.
Zhou [167] dans une récente étude chinoise sur 200 victimes de suicide, fournit des
preuves solides que la communication suicidaire peut indiquer la gravité de l'intention
suicidaire.
3- Le moyen utilisé dans la tentative de suicide
57 % des patients dans notre échantillon font recours à une ingestion médicamenteuse
volontaire comme premier moyen suicidaire, dont 37 % de femmes et 20 %
d’hommes. Le deuxième moyen est, dans 33 % des cas, le recours à l’ingestion
volontaire des produits caustiques utilisés par 23 % de femmes et 10 % d’hommes.
Les autres moyens, moins fréquents mais à grave létalité, utilisés exclusivement par le
sexe masculin, et représentés par l’arme blanche (5%), la pendaison (3 %) la
précipitation (1 %) et une tentative d’électrocution (1%).
Les psychotropes représentés respectivement par les benzodiazépines (15 %), les
antidépresseurs (10 %) et les neuroleptiques (7 %), correspondent aux médicaments
les plus utilisés chez les suicidants inclus dans notre étude. L’ingestion volontaire
d’antalgiques et d’anti-inflammatoires, avec une fréquence relative de 8 %, vient juste
après l’usage des psychotropes.
Le deuxième choix suicidaire, après les médicaments, est l’ingestion volontaire des
produits caustiques, souvent à usage domestique, dont l’eau de javel occupe le premier
rang avec 14 femmes pour 2 hommes. En revanche, les raticides (3% des patients) sont
exclusivement utilisés chez le sexe masculin de notre échantillon.
Dans l’étude de F.Kacha, l’usage des psychotropes est repéré chez la moitié des
suicidants, les produits ménagers dans 15 % des cas, et 2 % des patients ont utilisé un
raticide [1].
112
Dans une première période allant de 1972 à 1974, Bensmail et son équipe, repèrent,
au sein d’un échantillon de 421 suicidants, 56 % patients ayant fait recours aux
médicaments, alors que 28,5 % ont utilisé les produits ménagers [3].
Dans une seconde étude en 1987, l’usage des médicaments est retrouvé dans 84 % des
cas avec particulièrement le recours aux psychotropes (60 % des intoxications
médicamenteuse), 13 % des cas relèvent de l’utilisation des produits caustiques.
M.Alouani
enregistre un usage de 38 % d’ingestion médicamenteuse et
31 %
d’ingestion caustique. L’arme blanche est utilisée chez 10 % de ses patients [12].
L’étude européenne de Bille-Brahe et al. (1997) [161], montre que les moyens
autolytiques
utilisés dans les
20 994 tentatives de suicide comptabilisées, se
répartissent comme suit :
-L’intoxication médicamenteuse demeure le moyen le plus fréquent, tant chez les
femmes
(80 %) que chez les hommes (64 %) ;
-La phlébotomie est plus souvent réalisée par les hommes (17 %) que par les
femmes(9%)
-Des particularités sont retrouvées dans certains centres :
L’utilisation d’herbicide ou de pesticide comme moyen autolytique est
importante en Hongrie (19 % des hommes et 15 % des femmes), alors que
l’utilisation moyenne européenne est de 0,3 % ;
Les phlébotomies sont plus fréquentes en Autriche (31 %), et en Espagne
(24 %) ;
La prise d’alcool dans un but suicidaire est loin d’être négligeable en
Norvège (6% chez les hommes et 5 % chez les femmes).
L’intoxication médicamenteuse est le moyen le plus fréquemment utilisé dans notre
pays et ailleurs, posant la question des mobiles derrière le recours à ce choix
autolytique : comment se fait-il que des médicaments conçus pour être des remèdes à
des maux soient utilisés dans un but toxique ?
113
Dans une situation de crise suicidaire, le surdosage médicamenteux serait-il utilisé
comme un remède à des difficultés existentielles?
Le recours aux caustiques est toujours dans notre pays d’usage fréquent. Il s’agit d’un
moyen
accessible, particulièrement aux femmes, et dont la dangerosité est plus
importante que les médicaments. Le caustique que l’on s’auto-administre deviendrait
le moyen de fortune et de proximité domiciliaire pour échapper à une situation où sont
souvent rapportées des tensions relationnelles.
Les moyens les plus rares, mais également les plus létaux, telles que la pendaison,
l’arme blanche, la précipitation, témoignent souvent de l’authenticité du désir de mort.
Cependant, plus que la nature du produit utilisé et du degré de danger qu’il lui serait
associé, toute tentative de suicide justifie, quel que soit le cas, une offre de soins
adaptés.
4- Le motif invoqué
Nous retrouvons dans certaines contributions nationales sur l’étude du suicide, les
données suivantes :
L’équipe du CRASC d’Oran, note que les raisons invoquées sont variées et
se
profilent en arrière plan des problèmes d’ordre existentiel, des
souffrances de la solitude, de l’incompréhension et l’absence de communication
au sein des familles. Le tableau suivant illustre les pourcentages relatifs aux
différentes raisons invoquées par les suicidants [11] :
Raiso
ns
Dispu
te
avec
paren
ts
Echec
amoure
ux
Psychos
e
Dépressi
on
Echec
scolai
re
Ech
ec
prof
Pb.
avec
belle
famil
le
Délin
q.
Toxic
o
Deuil
Violenc
es
contre
ascenda
nt
25
Violence
conjugal
e
Divorce
Séparati
on
24
Effect
ifs
%
56
15
10
9
7
8
7
32,3
14 ,5
13,9
8,7
5,7
5,2
4,0
4,6
4,0
Source : Groupe CRASC 2007/2008.
114
-
M.Alouani enregistre, dans son étude, 57 % de problèmes familiaux et 50
% de difficultés financières. Les autres facteurs sont représentées
respectivement par : l’échec affectif (13 %), l’isolement social (4 %) et
l’éloignement familial (3 %) [12].
-
Aux États-Unis, on estime que 70 % des jeunes qui ont fait une tentative de
suicide viennent de familles divorcées. Les problèmes scolaires, les
problèmes avec un ami ou une amie, un sentiment général de rejet et un état
de « déprime » étaient les autres motifs mentionnés. Selon d’autres
recherches, le facteur de risque réside davantage dans la mésentente et un
climat familial malsain que dans la séparation ou le divorce des parents.
Lors d’un sondage réalisé en février 1989, dans lequel 4 % des trois cents
jeunes filles et garçons de 14 à 18 ans interrogés disaient avoir fait une
tentative de suicide au cours de leur existence, les problèmes avec les
parents figuraient au premier rang des motifs invoqués [168].
Les résultats de notre travail mettaient également les problèmes relationnels en tête des
motifs invoqués avec une fréquence cumulative de 70 %, répartie en 44 % pour les
conflits avec les parents (32 femmes pour 12 hommes) et 27 % pour les conflits
affectifs (18 femmes pour 9 hommes). L’échec professionnel était retrouvé dans 14 %
des cas avec une prédominance masculine (13 hommes pour une femme). Les
motivations psychopathologiques étaient rapportées dans 7 % des tentatives de
suicide (05 hommes pour 02 femmes).L’échec scolaire était invoqué dans 3 % des
tentatives de suicide. 3 % de tentatives de suicide étaient motivées par un conflit avec
la marâtre et concernaient exclusivement des suicidants de sexe féminin. Une patiente
de notre échantillon a fait une tentative de suicide suite à une grossesse hors mariage
non acceptée. Le refus de la maladie somatique, en l’occurrence le diabète,
est
invoqué comme motif de tentative de suicide chez une seule patiente de notre
échantillon.
La variable relative au motif invoqué dans la tentative de suicide, de par sa durée et ses
éventuelles
répercussions sur le fonctionnement psychique, peut représenter une
forme de stress à l’origine de troubles d’adaptation.
115
5- Les antécédents personnels de tentative de suicide
Les antécédents de tentatives de suicide sont considérés comme des facteurs de risque
de récidive suicidaire [169] et de suicide avéré [170].
Dans l’étude de F. Kacha, la fréquence relative des récidives suicidaires est de 18 %
[1]. M.Alouani enregistre dans son étude 32 % de récidives suicidaires [12].
77 % des patients suicidants inclus dans notre étude sont des primosuicidants, alors
que 23 % ont effectué au moins une tentative de suicide dans leurs antécédents
personnels.
Une tentative de suicide, quelque soit le degré de sa gravité, constitue donc un facteur
de risque de récidive suicidaire. Il s’agit d’un facteur de risque primaire justifiant
l’amorce d’intervention thérapeutique et préventive, car la rencontre avec le patient
suicidaire n’est souvent possible qu’après une tentative de suicide.
IV-3- Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial
1- Familles nucléaires et centripète
29 patients suicidants dans notre étude présentent des caractéristiques relationnelles
familiales orientant plutôt vers des familles à fonctionnement centripète et nucléaire.
Il s’agit souvent de familles dont les frontières sont diffuses et enchevêtrées et dont les
membres se heurtent à diverses difficultés liées à l’intensification du sentiment
d’appartenance et particulièrement au fléchissement de l’autonomie [159].
Le fait qu’un sous-système parents-enfants ne tend pas au désengagement à mesure
que les enfants grandissent peut créer une situation de crise qui, en absence de
dénouement, servirait, pour un des membres de la famille, de contexte à une tentative
de suicide.
Toute tension, qu’elle provienne de changements intrasystémiques comme
l’adolescence, ou inter-systémiques comme le bouleversement des valeurs, pèsera sur
le fonctionnement familial et exigera un processus d’adaptation, une transformation
des règles d’association, afin, d’une part d’assumer la cohésion de la famille, et,
116
d’autre part, de permettre la croissance psychologique de ses membres (Andolfi,
1977).
Une solution, qui à une certaine époque était adéquate, sera rigidement appliquée dans
d’autres phases du cycle vital de la famille. L’adoption de solutions prévisibles et
immuables a comme conséquence : une réduction, un « gèle » de l’espace personnel de
chacun, les fonctions deviennent hyperfonctionnelles,
le temps se mobilise,
l’évolution de la famille s’arrête (Andolfi, 1977).
2- Familles éclatées et centrifuge
22 suicidants dans notre étude présentent des caractéristiques relationnelles familiales
orientant plutôt vers des familles à fonctionnement éclatée et centrifuge.
Il s’agit dans ce cas, à l’opposé de la première situation, de familles dans lesquelles les
frontières deviennent excessivement rigides. Les membres n’ont presque plus le
sentiment d’appartenance à une même famille. Chacun fait sa vie pour soi-même, sans
fidélité envers les autres membres du système familial. Le groupe laissera donc plus ou
moins tomber celui qui est en difficulté, comme par indifférence.
Dans ces familles désengagées, les frontières sont beaucoup trop rigides. Les individus
peuvent y fonctionner de façon autonome, mais leur sens de l’indépendance est
comme perverti, les sentiments de fidélité et d’appartenance sont chez eux si fragiles
qu’ils sont incapables de se percevoir comme interdépendants et ne peuvent demander
de l’aide ni le soutien dont ils ont besoin ; la communication est malaisée et les
fonctions protectrices de la famille sont rarement exercées [171].
3- Familles non spécifiées
49 patients suicidants de notre échantillon ne répondent pas aux caractéristiques
dysfonctionnelles familiales des deux systèmes spécifiés et opposés sus cités.
Il existe, entre ces deux situations, toutes les familles intermédiaires possibles. La
famille idéale, saine, serait celle dans laquelle les frontières entre les sous-systèmes
seraient claires, précises, durables, bien repérées par tous. Cela permettrait d’empêcher
117
toute ingérence indue (par exemple l’ingérence excessive des parents dans la vie d’un
adolescent) [159].
Dans une même famille, « le degré d’étanchéité des frontières », si l’on peut dire, est
variable selon les circonstances d’évolution : par exemple « le sous-système mèreenfants peut avoir tendance à l’enchevêtrement tant que les enfants sont petits, et le
père peut prendre une position désengagée en ce qui concerne les enfants. La mère et
les jeunes enfants peuvent être assez enchevêtrés pour rendre le père périphérique,
tandis que le père prend une position plus engagée avec les enfants plus âgés [159].
IV-4- Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du
DSMIV
1-Les Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du
DSMIV
Les troubles mentaux de l’Axe I du DSM IV diagnostiqués
chez
les patients
suicidants de notre échantillon sont représentés principalement par :
a- Les troubles dépressifs
La plupart des auteurs associent le suicide aux troubles dépressifs, peut-être du fait
même que les comportements suicidaires contribuent à définir les épisodes dépressifs
majeurs. En fait, le 9ème item du critère A de l’épisode dépressif majeur est formulé
ainsi : (9) « Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées
suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se
suicider ». Le diagnostic des troubles dépressifs constitue une priorité clinique dans
toute approche des tentatives de suicide et du suicide.
La dépression est le premier diagnostic associé au suicide et aux tentatives de suicide.
Il est rapporté qu’un trouble dépressif multiplie par 10 le risque de tentative de suicide
[16] .On estime que 40 à 80 % des tentatives de suicide sont directement liées à un
épisode dépressif [172].
M.Alouani enregistre dans son étude 38 % de patients dépressifs suicidants. Les
femmes sont représentées dans 28 % des cas et les hommes dans 10 % des cas [12].
118
26 % des patients de notre échantillon présentent un diagnostic de troubles dépressifs,
réparti entre 21 femmes et 6 hommes. On note une concordance avec les données sus
cités.
a- Les troubles de l’adaptation
La caractéristique essentielle d’un trouble de l’adaptation est une réponse à un ou à des
facteurs de stress identifiables (stresseurs) qui conduit au développement de
symptômes dans les registres émotionnels ou comportementaux cliniquement
significatifs. Les symptômes doivent apparaître au cours des trois mois suivant la
survenue du ou des facteur(s).
La clinique des troubles de l’adaptation, le concept de facteur de stress et sa relation
avec la survenue du trouble, offrent à cette catégorie diagnostique une place
particulière en pratique psychiatrique courante. En effet, le diagnostic de troubles de
l’adaptation repose moins sur des signes cliniques spécifiques que sur l’origine et
l’évolution des troubles [173].
Des taux élevés de tentatives de suicide allant de 45 à 82 %, ont été rapportés chez les
patients présentant des troubles de l’adaptation (Bronish et Hecht, 1989 ; Greenberg et
al., 1995 ; Kenesi et al., 1997 ; Kryzhanovskaya et Canterbury, 2001) [174, 175, 176].
Plusieurs auteurs ont également trouvé une sur-représentation des conduites suicidaires
chez les femmes et les jeunes de moins de 18 ans (Greenberg et al., 1995 ; Kenesi et
al., 1997) [175, 177]. Abbar et al. (1993) ont souligné le rôle des événements de vie
dans le déterminisme des conduites suicidaires [178].
Une étude épidémiologique réalisée à l’hôpital de Monastir a dénombré 42 % de
tentatives de suicide réactionnelles à des facteurs de stress récents (Gaha et al., 1988)
[160].
27 % des patients suicidants de notre échantillon présentent un diagnostic de Troubles
de l’adaptation avec une nette prédominance féminine, 21 femmes pour 6 hommes.
119
b- Les troubles psychotiques
Les psychoses schizophréniques sont les plus fréquentes des affections psychotiques.
Elles présentent un risque suicidaire accru.
5 % des patients de sexe masculin de notre échantillon présentent un trouble
psychotique à type de schizophrénie. Ce chiffre représente presque la moitie de celui
retrouvé dans l’étude de M.Alouani qui a enregistré : 17 % de cas de psychose avec
une nette prédominance masculine (10 % d’hommes contre 7 % de femmes) [12].
Nos données restent largement sous-représentées par rapport aux données
internationales où l’on estime que près de la moitié des schizophrènes réalisent une
tentative de suicide au cours de leur existence, alors que 10 % à 15 % parmi eux
décéderaient par suicide, le risque de décès étant 50 fois plus élevé que dans la
population générale [179].
c- Les troubles anxieux
Une fréquence relativement faible de 2 % de troubles anxieux, était retrouvée dans
l’étude de M.Alouani [12].
Le diagnostic des troubles anxieux est repéré chez 4 % des patients de notre étude,
représenté par 3 femmes et 1 homme.
Weissman et col. rapportent, par exemple, dans le trouble panique non compliqué par
une autre pathologie de l’Axe I, le taux de prévalence des tentatives de suicide à
environ 7 % [83].
d- Les troubles liés à une substance
Le diagnostic des troubles liés à une substance, repéré chez 6 % des patients de notre
échantillon, est exclusivement l’apanage du sexe masculin.
Un pourcentage de 9 % de ces troubles, concernant uniquement les hommes, est
retrouvé dans l’étude de M.Alouani [12].
120
Ces résultats ne sont pas concordants avec les données internationales. Le diagnostic
d’abus ou de dépendance à l’alcool est retrouvé dans une étude chez 25 % à 54 % des
sujets ayant fait une tentative de suicide [180]. De même, la sévérité de la dépendance
à l’alcool et la fréquence induite par l’alcool sont aussi des facteurs de risque
indépendants de tentatives de suicide [181, 182]. Les tentatives de suicide sont plus
fréquentes chez les personnes souffrant d’addiction. Une étude enregistre 43 % de
cocaïnomanes ayant réalisé une tentative de suicide [183]. La consommation de
cannabis semble majorer les idées suicidaires [100], et plus particulièrement sur le
long terme [101].
e- Absence de diagnostic de l’Axe I du DSM IV
En revanche, nous notons une absence de diagnostic de l’Axe I du DSM IV chez 31 %
des patients de notre échantillon.
Une telle absence, qui reste importante, concerne uniquement les troubles de l’Axe I
du DSM-IV dont l’étude constitue un des objectifs de ce travail. D’autres études fixant
comme objectif l’étude du lien de la tentative de suicide avec les troubles de la
personnalité de l’Axe II /DSM –IV, en utilisant les instruments diagnostiques adaptés,
permettront une meilleure connaissance des personnalités pathologiques des patients
suicidants.
Notons enfin la présence, dans notre échantillon, d’une seule patiente de sexe féminin
présentant une anorexie mentale.
IV-5- Caractéristiques de l’indice de la gravité de la dépression évaluée par
l’échelle MADRS
32 % des patients suicidants de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle
MADRS répartie entre 20 femmes et 12 hommes. En revanche 68 % des patients
suicidants de notre échantillon avaient des valeurs des scores inférieurs au seuil de
dépression, fixé et retenu à 15.
121
L’approche dimensionnelle de la dépression, en utilisant l’échelle MADRS, nous a
permis de scorer des valeurs de dépression dépassant le seuil de 15 chez 32 % des
patients suicidants de notre échantillon.
Cependant, l’approche catégoriale nous a permis de repérer le diagnostic de troubles
dépressifs chez, uniquement, 26 % des patients suicidants.
Des notes dépassant le seuil dépressif dans les autres troubles de l’adaptation (deux
patients), anxieux (un patient) et ceux liés à une substance (trois patients).
S’agit-il de dépressions sub-cliniques ? Dans tous les cas, la dépression représente une
fréquence relative importante dans les deux approches, signant donc sa fréquente
association avec la tentative de suicide.
122
Chapitre V : Prise en charge thérapeutique
des suicidants: difficultés et perspectives
123
Nous allons, au travers de ce chapitre, proposer des perspectives thérapeutiques tenant
compte à la fois de notre travail, des difficultés du terrain et de certains principes
généraux de la prise en charge des suicidants [184]. Notre objectif est d’apporter, dans
le court terme, une meilleure prise en charge des suicidants au niveau des UMC du
CHU d’Oran. Avant d’aborder les différentes étapes de cette prise en charge, une
description des caractéristiques de la souffrance du suicidant mérite d’être précisée.
V-1- La souffrance du suicidant
Afin d’établir une relation de confiance avec le suicidant, qui est le fondement de toute
alliance thérapeutique, trois règles doivent être respectées :
-
Le soignant doit nommer la souffrance suicidaire, sans pour autant la juger,
la banaliser ou la nier ;
-
Le rôle du médecin est d’apaiser la souffrance ;
-
Le médecin doit se débarrasser de ses éventuels à priori sur le suicide, en
considérant dans sa pratique qu’il est possible pour un être humain de
souffrir au point de se faire du mal. C’est à ce prix que peut s’instaurer une
relation de confiance empathique [84].
La souffrance des suicidants n’est pas univoque : chaque patient exprime au travers de
son geste suicidaire une détresse singulière dont il convient de préciser le contexte et
de lui adapter les modalités d’intervention nécessaires à la résolution de la crise et la
prévention de la récidive.
Dans notre pratique clinique, la tentative de suicide représente l’une des conduites du
processus suicidaire permettant fréquemment la mise en route d’une prise en charge et
de soins du suicidant. La tentative de suicide impose le contact avec le soignant et
l’oblige à apporter l’aide thérapeutique nécessaire au suicidant.
La souffrance du suicidant tient sa complexification au fait que sa genèse est
multifactorielle et que ses expressions cliniques et contextuelles sont hétérogènes. Une
meilleure prise en charge clinique de cette souffrance doit englober en même temps
124
une triple évaluation : somatique, psychologique et socio-familiale. Les soins
subséquents doivent être adaptés au cas du suicidant.
Dans notre travail, nous avons mis en valeur le profil clinique et socio-familial des
suicidants de notre échantillon et dont les résultats confirment l’hétérogénéité clinique
et contextuelle propre aux conduites suicidaires.
V-2- L’accueil des suicidants aux UMC du CHU d’Oran
Tout suicidant doit bénéficier au niveau des urgences d’une triple évaluation
somatique, psychologique et socio-familiale.
D’abord, il faut préciser que le service des urgences médico-chirurgicales du CHU
d’Oran ne dispose pas d’unité d’accueil médico-psychologique dotée d’une équipe
spécialisée dans la prise en charge thérapeutique des suicidants.
Nous déplorons également l’absence d’une psychiatrie de liaison entre l’unité des
urgences psychiatriques et les services médicaux et chirurgicaux du CHU d’Oran.
En attendant la réalisation d’une telle unité qui fait partie de nos recommandations
ultérieures, toute amélioration actuelle de la qualité de l’accueil des suicidants aux
UMC du CHU d’Oran est nécessaire.
Comme nous l’avons précédemment souligné, le soignant, étant une personne
imprégnée des normes de sa société et de sa culture, peut à son tour éprouver, en face
du suicidant, des émotions allant d’une angoisse réflexe à la vive condamnation.
Nous mettons en garde le personnel accueillant les suicidants contre tout jugement de
valeur et de non reconnaissance de la souffrance exprimée au travers du geste
suicidaire. Les premiers contacts avec les suicidants sont souvent décisifs pour leur
adhésion au projet de prise en charge thérapeutique.
125
Un meilleur accueil du suicidant requière un effort humain où l’on doit créer autant
que possible un climat d’empathie, de proximité relationnelle et de confidentialité.
A- Examen somatique
L’importance de l’examen somatique est d’un double intérêt :
-
Préconisé au début de l’évaluation du suicidant, l’examen somatique permet :
L’évaluation de la gravité immédiate ou différée de la tentative de suicide ;
L’évaluation de l’état général, nutritionnel et staturo-pondéral ;
La recherche de comorbidités ;
D’indiquer les examens complémentaires et spécialisés nécessaires ;
La mise en route de la surveillance et des soins médicamenteux.
-
Le suicidant exprime sa souffrance individuelle en faisant souffrir son propre
corps somatique. Négliger l’examen du corps, cible choisie de l’acte d’autolyse,
est une façon de méconnaitre la souffrance du suicidant.
B- Evaluation et prise en charge psychologique
Elle doit commencer le plus précocement possible, en général dans les 24 heures qui
suivent l’admission, dès que l’état somatique du patient le permet. Il faut s’assurer
qu’elle peut se dérouler dans un climat de confidentialité et de compréhension
permettant de poser les bases du projet thérapeutique. Cette étape d’évaluation est en
soi thérapeutique si elle est réalisée dans de bonnes conditions. Les objectifs de
l’entretien initial sont le recueil des premières plaintes psychiques, l’étude du contexte
de la crise, et la recherche d’une éventuelle pathologie psychiatrique et de signes de
gravité pouvant faire craindre une récidive à court terme. Il est généralement
impossible de recueillir dans le contexte des urgences tous les éléments nécessaires à
l’évaluation psychologique, l’essentiel étant de préparer les entretiens qui suivront
[184].
126
1- Les éléments faisant craindre une récidive suicidaire
Bien qu’aucun critère ne soit formellement prédictif, il faut rechercher les éléments
faisant craindre une récidive à court terme de la tentative de suicide:
-
Intentionnalité suicidaire. On peut s’aider de l’échelle d’intentionnalité
suicidaire de Beck pour structurer l’entretien (voir annexe IV) ;
-
Antécédents de tentatives de suicide ;
-
Absence de facteur déclenchant explicite ;
-
Pathologie psychiatrique, en premier lieu les états dépressifs ;
-
Abus sexuels, maltraitance ;
-
Conduites addictologiques .
2- L’éclairage diagnostique psychiatrique
L’une des problématiques principales soulevée par ce travail est la conséquence
négative sur le plan préventif de la
sous-estimation, dans le cadre des urgences
médicochirurgicales, des facteurs de risque en rapport avec les troubles psychiatriques
sous –jacents aux conduites suicidaires. Le questionnement subséquent est : dans
quelle mesure l’éclairage diagnostique psychiatrique de ces souffrances psychiques de
nos suicidants peut-il contribuer à résoudre cette situation?
Ce questionnement se pose, de façon particulière, aux médecins intervenant dans le
cadre de l’urgence et, de façon générale, aux médecins généralistes confrontés aux
situations de tentatives de suicide.
L’approche diagnostique psychiatrique classique exige plus d’expérience pratique que
de connaissance théorique, son usage, chez beaucoup de praticiens non psychiatres,
reste difficile. Une approche descriptive syndromique, basée sur des critères
opérationnels diagnostiques, pourrait combler cette lacune.
127
Les troubles mentaux associés aux conduites suicidaires sont considérés comme des
facteurs primaires de risque de récidive ou de décès par suicide. Leur diagnostic en
devient primordial pour une amorce précoce de la prise en charge thérapeutique et
préventive.
Parmi les troubles mentaux, 26 % des patients suicidants de notre échantillon
présentaient un trouble dépressif.
La dépression représente la souffrance psychique la plus redoutable pour plusieurs
raisons :
-
Suivant l’OMS, la prévalence de la dépression sur la vie entière est de 15 % ;
-
Le suicide en est l'issue la plus tragique : la dépression est considérée comme
responsable de suicides dans 30 à 85 % des cas examinés dans le cadre
d’autopsies psychologiques. Le diagnostic de la dépression chez le suicidant
reste une priorité clinique.
-
Sa proximité avec le deuil ou la tristesse : cette souffrance peut se traduire par
une douleur morale qui, aux dires de certains patients, surpasse toute douleur
physique.
Sur le terrain, la dépression est fréquemment sous-diagnostiquée, et par conséquent
sous-traitée.
Ce fait est confirmé, d’ailleurs, par certaines études évaluant la performance des
médecins ou des systèmes de soin de première ligne à détecter cette pathologie et qui
donnent des résultats modestes [56] : dans une étude portant sur une population de 265
patients, les médecins généralistes n’ont diagnostiqué la dépression que dans un peu
plus d’un tiers des cas, tout en considérant à tort comme « déprimés » 12 % des
patients.
Un dépistage des signes de la dépression est donc particulièrement important après une
tentative de suicide.
128
Une mise à la disposition des médecins généralistes et urgentistes d’un outil diagnostic
dans le dépistage de la dépression chez les suicidants, qui soit adapté à la nature de
leur pratique, en devient, dans la situation actuelle, indispensable et nécessaire.
Cet outil, à défaut de permettre systématiquement l’établissement d’un jugement
diagnostique
psychiatrique
avéré
psychopathologiques, aura, au moins,
pour
un
grand
ensemble
de
troubles
le privilège de créer un sens d’orientation
clinique dans le dépistage de la dépression, fréquemment associée aux conduites
suicidaires, et dont la gravité varie d’un suicidant à un autre.
Nous pensons pouvoir créer ainsi un pont, qui se trouve souvent rompu dans la
pratique quotidienne, entre les urgentistes et une psychiatrie de liaison.
Nous proposons un modèle simple alliant les critères de l’épisode dépressif majeur du
DSM IV et les questions qui leur correspondent au MINI.
Le diagnostic de l’épisode dépressif majeur (EDM) repose sur la présence d’au moins
5 symptômes présents pendant une période d’une durée de deux semaines et avoir
représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur, dont au moins un
des deux premiers symptômes.
Nous procédons en deux étapes :
-
La première comporte deux questions relatives à la présence ou non de deux
manifestations cliniques principales dans l’EDM. Pour cette raison, il faut
repérer au moins une de ces deux manifestations.
-
La deuxième étape, il faut repérer la présence au moins de trois ou quatre
manifestations cliniques parmi sept.
Pour chaque manifestation correspond une question spécifique. Ce minimum requis de
manifestations cliniques constituerait des signes évocateurs d’un
EDM, avant la
recherche de deux autres critères, à savoir :
• Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement
social
• Les symptômes ne doivent pas être expliqués par un deuil récent.
129
La première étape: Au moins un des symptômes suivants :
(1) Humeur dépressive
(2) Perte d’intérêt ou
de plaisir
•Au
Au cours des deux dernières semaines, vous êtesêtes
vous senti(e) particulièrement triste, cafardeux
(se), déprimé (e), la plupart du temps aucours de la
journée, et ce, presque tous les jours? Oui/Non
•Au
Au cours des deux dernières semaines, avez-vous
avez
presque tout le temps le sentiment de n'avoir plus
goût à rien, d'avoir perdu l'intérêt ou le plaisir pour
les choses qui vous plaisaient habituellement ?
Oui/Non
La deuxième étape :
- Au moins 3 symptômes si les deux premiers symptômes sont retenus à la
première étape
- Au moins 4 symptômes si un des deux premiers symptômes est retenu à la
première étape.
(3)Perte
3)Perte ou gain de poids
significatif
(4)Insomnie
4)Insomnie ou hypersomnie
•Votre appétit a-t-ilil notablement changé ou avez vous perdu ou pris du
poids sans en avoir l'intention (coter oui si +/+/ 5% du poids) Oui/Non
•Avez- vous des problèmes de sommeil (endormissement, réveils
nocturnes ou précoces, hypersomnie) presque toutes les nuits ?
Oui/Non
(5)Agitation
5)Agitation ou ralentissement
psychomoteur
•Parlez-vous ou vous déplacez-vous
vous plus lentement que d'habitude, ou
au contraire vous sentez-vous
vous plus agité(e) et avez vous du mal à rester
en place ? Oui/Non
(6)Asthénie
6)Asthénie ou perte d’énergie
•Vous sentiez-vous
vous presque tout le temps fatigué (e), sans énergie, et ce
presque tous les jours ? Oui/Non
(7)Sentiment
7)Sentiment de dévalorisation
ou de culpabilité inappropriée
•Vous sentiez-vous
vous sans valeur ou coupable, et ce presque tous les jours
? Oui/Non
(8)Troubles
8)Troubles de la concentration
•Avez-vous
vous du mal à vous concentrer ou à prendre des décisions, et ce
presque tous les jours? Oui/Non
(9)Pensées
9)Pensées de mort ou idées
suicidaires
•Avez-vous
vous eu à plusieurs reprises des idées noires comme penser qu'il
vaudrait que vous soyez mort(e) ou avez vous pensé à vous faire du
mal? Oui/Non
130
3- Le traitement antidépresseur
Une chimiothérapie antidépressive est souvent indispensable pour prendre en charge et
apaiser la souffrance liée à la dépression. Cette dernière est considérée comme l’un des
plus importants troubles « suicidogènes ». Le choix d’un antidépresseur de la nouvelle
génération, utilisé en monothérapie, en une prise unique, et ayant moins d’effets
secondaires, sont des critères souvent requis dans la prescription. Le marché
pharmaceutique algérien nous offre actuellement plusieurs molécules antidépressives
dont l’usage est bien toléré par les patients. Cependant, plusieurs défaillances de
diagnostic et de traitement de la dépression sont notées chez les médecins généralistes
et chez les médecins qui assurent les soins de première ligne, ceux qui sont confrontés
aux conduites suicidaires.
Il est rapporté que la mise en place de programmes de sensibilisation à la dépression et
à son traitement auprès des médecins généralistes de l’Ile de Gotland (Suède) à
contribuer en un an de formation intensive, à la consommation d’antidépresseurs de
52 % et la diminution des suicides de 60 % [185].
Nous recommandons, à la lumière des programmes de traitement de la dépression [84],
le respect par les praticiens des règles de prescription du traitement des épisodes
dépressifs diagnostiqués chez nos suicidants. Il s’agit, essentiellement, de respecter :
- Une posologie suffisante ;
- Une durée suffisante (ne pas déclarer inefficace un traitement n’ayant pas été
essayé au moins 4 semaines, certains préconisant même 6 semaines) ;
- Le recours à des stratégies de potentialisation ou de changement
d’antidépresseur, en cas de non amélioration ou de persistance des symptômes
résiduels au-delà du délai imparti ;
131
- Le maintien du traitement pendant au moins 6 mois d’état stable
asymptomatique, une fois la rémission obtenue,
- En cas de dépression récurrente, selon la fréquence de récidive ou leur intensité,
il peut être indiqué de poursuivre le traitement plusieurs années, voire
indéfiniment sur certains terrains.
C- Evaluation sociale
Nous devons préciser les caractéristiques sociales des suicidants afin de repérer
certains facteurs environnementaux de vulnérabilité et/ ou de protection. Ainsi, nous
avons évalué le statut matrimonial, la situation scolaire et professionnelle de nos
suicidants. Dans le cadre de la prévention sociopolitique, des propositions en rapport
avec le profil social de nos suicidants seront abordées.
Il est important, en cas de contexte familial hautement pathogène, de maltraitance ou
d’abus sexuel chez les jeunes suicidants, d’alerter les autorités judiciaires. Ceci peut se
faire grâce à l’intervention d’un(e) assistant(e) social(e) au sein de l’équipe.
D- Evaluation familiale
1- Rencontre avec la famille du suicidant.
On doit mettre à la disposition de la famille un espace de parole lui offrant la
possibilité d’exprimer son propre ressenti suite à la tentative de suicide.
Les émotions diffèrent d’une famille à une autre ; ainsi sont notées des réactions
comme : la dramatisation, l’indifférence, la culpabilité, l’humiliation, le rejet….
Ces émotions ne doivent pas perdre de vue qu’une tentative de suicide pourrait être le
symptôme d’une crise du système familial. Dés lors, il est important d’éclairer une
autre problématique, inhérente à la tentative de suicide et dont le présent travail cible
comme objectif, à savoir : le contexte familial du suicidant.
132
La famille traverse-t-elle une crise liée à son cycle de vie ? Cette crise est-elle à
l’origine de la souffrance actuelle et que la tentative de suicide vient de révéler ? Quels
sont les scénarii envisageables de l’évolution du système familial après la tentative de
suicide ?
L’effet de la tentative de suicide peut-il donner lieu à un réaménagement relationnel
positif ou, au contraire, à des résistances plus importantes aux précédentes ?
Toutes ces interrogations nous obligent à travailler avec la famille pour asseoir une
meilleure prise en charge thérapeutique.
Dans certaines situations, particulièrement chez les adolescents et les sujets jeunes,
percer le mystère du fonctionnement du système familial devient une priorité
importante dans la compréhension du sens de la tentative de suicide.
2- L’indication d’une thérapie familiale
Nous avons évalué six paramètres qualitatifs
relatifs aux caractéristiques
dysfonctionnels centripètes ou centrifuges du système familial que nous considérons
comme des signes évocateurs d’une indication d’une thérapie familiale pour nos
suicidants.
La présence des paramètres extrêmes font évoquer l’intérêt et l’indication d’une
thérapie familiale : La présence d’un seul paramètre peut à lui seul faire suggérer une
indication d’une thérapie familiale. Néanmoins, les paramètres relatifs à la qualité de
la communication, au degré d’autonomie par rapport au groupe familial et au
sentiment d’appartenance sont plus illustratifs pour faire évoquer une telle indication
thérapeutique.
133
Paramètres qualitatifs des familles dysfonctionnelles selon l’approche
structurale systémique de Salvador Minuchin, définis par k.Albernhe
(Marqueurs qualitatifs d’une indication d’une thérapie familiale)
FAMILLES
DYSFONCTIONNELLES FAMILLE
CENTRIPÈTE
PARAMÈTRES
QUALITATIFS
SENTIMENT
EXCESSIF
D'APPARTENANCE
FAMILLE
CENTRIFUGE
INSUFISANT
COMMUNICATIONS
SURABONDANTES
PAUVRES
AUTONOMIE
INDIVIDUELLE
INSUFFISANTE
EXCESSIVE
FRONTIÈRES
DIFFUSES
RIGIDES
TENSIONS
INTERPERSONNELLES
IMPORTANTES
FAIBLES
RÉACTIONS LORS DES VIOLENTES
CRISES
LENTES
3- Intérêt d’une thérapie familiale
Nous avons relevé dans notre échantillon un profil social de nos suicidants caractérisé
par les éléments suivants :
- 80 % de nos patients avaient un âge inférieur à 35 ans ; 50 % avaient un âge
inférieur à 24 ans. L’âge moyen de l’ensemble de notre échantillon est de 27,71
ans ;
- La classe modale correspondait à la première tranche d’âge : celle des 15-19
ans, dont la fréquence relative était maximale et dont l’effectif de classe était le
plus important.
- 86 % des suicidants de notre échantillon étaient célibataires
- 73 % de nos patients étaient sans profession
134
Ces données dénotent de l’importance des liens familiaux dans la vie de nos suicidants
souvent en proie à une crise d’autonomie socio-financière. Le jeune âge,
particulièrement l’adolescence, sont caractérisés par les tentatives d’affirmation de soi
et les investissements affectifs extrafamiliaux : la famille accepte-t-elle facilement de
tels cycles de vie ? Ou résiste-t-elle au changement par des dysfonctionnements
générateurs de conduites suicidaires ? Dans tous les cas, une thérapie familiale peut
être d’un grand apport thérapeutique et préventif pour le suicidant.
Notre formation en thérapie familiale nous a permis d’enrichir
notre approche
individuelle classique du symptôme par une vision systémique et globale.
Le grand acquis y était pour nous, grâce à l’approche thérapeutique de la famille, de
considérer que le symptôme présenté par un des membres du groupe familial n’a de
sens, et de fonction que s’il est replacé dans une perspective globalisante et circulaire :
il témoigne de dysfonctionnements relationnels graves, dont n’ont pas nécessairement
conscience les protagonistes qui, seuls, n’arrivent pas à trouver une solution.
En conséquence, il y a dans l’évaluation de la variable du profil familial
dysfonctionnel un double intérêt pour le présent travail :
-
D’une part une meilleure compréhension du contexte du système familial avec
lequel interagit le patient suicidant ;
-
D’autre part, la possibilité d’envisager des perspectives thérapeutiques et
préventives prenant en compte l’aide des familles à résoudre leurs problèmes
grâce à l’utilisation de leurs propres compétences.
V-3- Prise en charge après la période de soins aux urgences
Nos suicidants peuvent, après la période de soins aux urgences, bénéficier de deux
modes de prise en charge en fonction des possibilités locales et de chaque cas
particulier:
-
Une prise en charge hospitalière ;
-
Ou une prise en charge par un réseau ambulatoire.
135
A- Prise en charge hospitalière
Une hospitalisation de nos patients suicidants est indiquée dans les cas suivants :
-
L’existence d’un risque de récidive immédiate de la tentative de suicide,
liée à une forte intentionnalité suicidaire. L’hospitalisation, dans ce cas,
assure la sécurité du patient ;
-
La
présence
de
troubles
psychiatriques
avérés
ou
suspectés.
L’hospitalisation permet de préciser le diagnostic et d’instaurer un
traitement adapté au trouble identifié ;
-
Le lien du patient avec un environnement extérieur jugé comme
particulièrement défavorable, voire délétère (maltraitance, abus sexuels),
dont il convient de protéger le patient ;
-
En attendant la mise en place d’un suivi par un réseau ambulatoire.
Il n’y a pas de règle standardisée concernant la durée optimale de séjour hospitalier,
même si l’expérience montre qu’une durée d’une semaine est souvent nécessaire pour
compléter l’ensemble de l’évaluation et mettre en place le projet de sortie. Il est
essentiel que soient développés simultanément et dès le début du séjour hospitalier des
soins somatiques et psychiques [184].
Deux formes d’hospitalisations peuvent être indiquées selon que le suicidant présente
ou pas des troubles psychiatriques graves :
1- Hospitalisation psychiatrique traditionnelle
Cette forme d’hospitalisation est indiquée lorsque le suicidant présente une pathologie
psychiatrique grave augmentant le risque de la récidive suicidaire. Parmi ces troubles,
nous citons : l’Épisode dépressif majeur, les Troubles schizophréniques, les Troubles
graves de la personnalité (particulièrement les personnalités borderline, antisociales et
histrioniques).
L’objectif d’une telle hospitalisation est d’amorcer une prise en charge thérapeutique
précoce afin de mieux prévenir la récidive suicidaire. Une chimiothérapie psychotrope
136
en est souvent indispensable, particulièrement celle en rapport avec un traitement
antidépresseur.
2- Hospitalisation au sein d’unités dédiées aux suicidants.
Une de nos recommandations ultérieures est la création d’une unité médicopsychologique pour suicidants aux UMC du CHU d’Oran. L’hospitalisation au sein de
cette unité pourrait être indiquée dans les situations suivantes :
-
Une situation de crise ;
-
Chez les primosuicidants avec perte du contrôle émotionnel ;
-
Chez les suicidants états anxio-dépressifs réactionnels.
L’objectif de ces hospitalisations est d’offrir un temps d’évaluation et d’engager, dans
un lieu neutre, un travail de crise appelé : « interaction/ intervention de crise ». Il s’agit
d’une forme de prise en charge impliquant à la fois les suicidants (particulièrement les
adolescents) et leur entourage familial [186].
B- Prise en charge par un réseau ambulatoire
En l’absence d’indication d’hospitalisation, la poursuite de l’évaluation et des soins
par des intervenants extrahospitaliers peut être également envisagé. La prise en charge
ambulatoire de nos suicidants peut être assurée par :
-
Les dispensaires d’hygiène mentale ;
-
Les centres intermédiaires de santé mentale ;
-
Les établissements publics de santé de proximité ;
-
Les praticiens libéraux.
Ces structures ambulatoires peuvent être impliquées dans la prise en charge de nos
patients suicidants après leur séjour hospitalier.
C- Les modalités souhaitées du suivi de nos suicidants
L’idéal pour assurer une meilleure prise en charge thérapeutique à nos suicidants est
de leur permettre des suivis structurés, planifiés, augmentant l’adhésion aux soins et
137
diminuant le nombre de récidives suicidaires. Dans nos recommandations ultérieures,
nous proposerons la création de centres de prévention du suicide qui peuvent remplir
cette mission.
Une meilleure qualité du suivi de nos suicidants dépend aussi de certaines prestations
de soins ayant prouvé leur efficacité [184], telles que :
-
Des rendez-vous de consultation planifiés au préalable par l’équipe
hospitalière, avec des intervenants connus par le suicidant et acceptés par
lui, sont plus souvent honorés ;
-
L’adhésion du patient à ce suivi paraît augmentée lorsqu’il lui est proposé
de consulter initialement des membres de l’équipe qui l’a pris en charge
lorsqu’il était hospitalisé, par exemple dans un dispensaire rattaché à
l’hôpital ;
-
Des études démontrent l’utilité de fournir au suicidant des coordonnées
écrites lui permettant de joindre et de consulter rapidement un
correspondant qu’il connaît ou une unité de consultations ;
-
Dans les cas où le suicidant ne se présente pas aux rendez-vous de
consultation, il est utile que les intervenants concernés effectuent des
rappels de ces rendez-vous, au besoin par téléphone, pour aider à
l’intégration dans le schéma de soins ;
-
Dans les cas où de nombreux indices de détresse persistent, il paraît utile
d’agir sur le lieu de vie si cela est organisable, par exemple par des visites
à domicile, des réunions de synthèse avec les travailleurs sociaux ou les
éducateurs, un soutien psychologique auprès de la famille ou en
hospitalisant à nouveau si nécessaire le suicidant dans l’unité qui l’a
auparavant accueilli.
138
-
La promotion et la mise en valeur du rôle de l’assistant (e) social (e) dans
ses interventions
auprès du suicidant, de son entourage, en lien avec
l’équipe pluridisciplinaire. En effet, plusieurs actions peuvent être menées
par l’assistant (e) social (e) :
Action individuelle et collective auprès des patients et de leur
famille ;
Travail d’étroite collaboration avec les médecins et l’équipe
soignante ;
Travail de liaison avec les partenaires extérieurs.
-
De même, l’implication d’un référent familial utile dans le suivi des
suicidants favorise, de part son rôle de médiation, un meilleur lien entre le
patient et l’équipe soignante.
139
Chapitre VI : Stratégies préventives des
conduites suicidaires
140
VI-1- Prévention médicale de la récidive suicidaire
Nous allons, à partir des troubles diagnostiqués sur l’axe I du DSM IV chez les
patients suicidants de notre échantillon d’étude, proposer des stratégies préventives de
la récidive suicidaire :
a- Les troubles dépressifs
32 % des patients suicidants de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle
MADRS répartie entre 20 femmes et 12 hommes.
La
dépression
est
considérée
comme
l’un
des
plus
importants
troubles
« suicidogènes ». Il ressort que tout diagnostic et prise en charge précoces de la
dépression améliora le pronostic
Ce fait est confirmé par :
-
Des études contrôlées qui ont pu démontrer l’existence d’un effet préventif visà-vis des conduites suicidaires pour les antidépresseurs ISRS ;
-
Les études dites écologiques ont permis de corréler les prescriptions
d’antidépresseurs et la diminution des taux de suicide dans de nombreux pays.
Ainsi, en Suède les taux de suicides ont diminué lorsque les médecins de
famille ont commencé à prescrire des antidépresseurs, et les patients déprimés
qui avaient reçu des antidépresseurs se suicidaient moins [187].
En ce qui nous concerne, et afin de permettre un dépistage précoce de la dépression,
nous avons proposé dans nos perspectives thérapeutiques, un outil diagnostique alliant
les critères de l’épisode dépressif majeur du DSM IV et les questions qui leur
correspondent au MINI.
Nous avons, également, rappelé, dans nos perspectives thérapeutiques, le respect des
règles de prescription du traitement des épisodes dépressifs par les praticiens, tel
qu’elles sont rapportées par les programmes de traitement de la dépression, pour
mener à bien une chimiothérapie antidépressive.
141
Nous proposons, en outre, dans une perspective préventive, la passation de l’échelle
MADRS aux suicidants. En effet, comme le montre notre travail, des dépressions
sub-cliniques non diagnostiquées par une approche catégoriale ont pu l’être grâce à la
sensibilité de cette échelle.
Pour être pragmatique et rendre ces propositions opérationnelles et pouvoir les mettre
à la disposition des médecins généralistes et urgentistes, une formation accélérée pour
une maitrise de ces outils et leur application dans le terrain s’avère nécessaire pour
une meilleure prévention des suicidants déprimés. C’est ce que nous allons intégrer
ultérieurement dans les recommandations à court terme.
b- Les troubles de l’adaptation
27% des patients de notre échantillon d’étude présentent un diagnostic de troubles de
l’adaptation, avec une prédominance féminine 21 femmes pour 6 hommes.
Les troubles de l’adaptation chez nos suicidants restent relativement fréquents,
imposant une nécessité de leur diagnostic et de leur prise en charge, dans le cadre
préventif de la récidive suicidaire. Même s’ils sont moins redoutables que la
dépression, particulièrement quand ils évoluent sur un mode aigu, leur chronicité,
signant souvent la persistance du facteur de stress, doit, en revanche, nous inciter à la
vigilance clinique et au dépistage d’une décompensation anxieuse ou dépressive.
Comme nous l’avons précédemment rapporté, la clinique des troubles de l’adaptation,
le concept de facteur de stress et sa relation avec la survenue du trouble, offrent à cette
catégorie diagnostique une place particulière en pratique psychiatrique courante. En
effet, le diagnostic de troubles de l’adaptation repose moins sur des signes cliniques
spécifiques que sur l’origine et l’évolution des troubles [173].
Il s’agit d’un développement de symptômes dans les registres émotionnels et
comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au
cours des trois mois suivant la survenue de celui ci (ceux-ci).
Ce que nous proposons, dans le cadre de la prévention de la récidive suicidaire, chez
nos patients suicidants présentant des troubles de l’adaptation, est l’indication d’un
142
suivi médico-psychologique pour pouvoir évaluer l’évolution de leurs troubles et leur
offrir une prise en charge psychothérapeutique, souvent en ambulatoire.
Par ailleurs, le profil prédominant féminin de nos patients suicidants, dénote de
l’importance des symptômes émotionnels dans ce trouble et fait valoir la primauté
d’une psychothérapie d’aide et d’écoute sur la chimiothérapie.
c- Les autres troubles
-
Les troubles liés à une substance
Le diagnostic des troubles liés à une substance est retrouvé chez 6 % des patients de
notre échantillon, exclusivement représentés par le sexe masculin.
Quoique ce chiffre reste très en-deçà de l’ampleur que prend la toxicomanie dans notre
pays, qui peut d’ailleurs, représenter à elle seule un des équivalents suicidaires ou du
moins une forme plus ou moins consciente d’un suicide lent, son association avec un
geste suicidaire signe un changement dans l’échelle de gravité. Le risque de récidive
est toujours
important tant que le toxicomane côtoie régulièrement les toxiques.
L’over dose en est une forme redoutable.
Comme nous l’avons rapporté dans la revue de littérature, le risque de suicide est 3,6
fois plus élevé dans cette population addictive que dans la population générale [96].
La prise en charge thérapeutique des troubles liés à une substance sont actuellement
possible à la ville d’Oran. En effet, la ville dispose d’un centre de désintoxication
implanté à l’EHS psychiatrique
de Sidi Chami et de deux CIST (centres
intermédiaires de soins pour toxicomanes), situés au sein du milieu urbain. Des
équipes pluridisciplinaires y sont affectées.
L’orientation de nos patients suicidants, présentant un trouble lié à une substance, vers
ces structures constituerait un moyen thérapeutique adapté à leur pathologie, mais
aussi une mesure préventive de la récidive suicidaire.
143
Il serait profitable à ces patients, pour leur offrir une meilleure efficacité préventive et
thérapeutique, d’humaniser ces structures et de les rendre moins stigmatisées.
-
Les troubles psychotiques
Les troubles psychotiques sont retrouvés chez 5 % des patients hommes de notre
échantillon, tous présentant un trouble schizophrénique.
Cette fréquence basse liée à notre échantillon ne doit pas faire sous-estimer
l’importance du risque suicidaire chez les schizophrènes, qui est 50 fois plus élevé que
la population générale [179].
La schizophrénie, selon le repérage axe I du DSM IV, est une affection qui dure au
moins 6 mois et inclut au moins 1 mois de symptômes de la phase active (c.-a-d. deux
ou plus) des manifestations suivantes : idées délirantes, hallucinations, discours
désorganise, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes
négatifs.
L’avis psychiatrique est incontournable : il s’agit d’une affection psychotique
redevable d’un traitement psychotrope et parfois d’une hospitalisation en milieu
psychiatrique. Parfois, le patient, inconscient de ses troubles, refuse catégoriquement
les soins psychiatriques. Si tel est le cas, son hospitalisation à la demande de sa famille
ou à celle d’une autorité pour soins s’avère indispensable.
Il est également rapporté que les patients qui sortent de l’hôpital traversent une période
à haut risque durant les premières semaines et que le maintien d’un contact
psychiatrique permet de réduire la mortalité suicidaire [188].
Il est rappelé que la clozapine est le premier traitement commercialisé spécifiquement
pour la prévention du suicide, dans le domaine de la schizophrénie [187].
-
Les troubles anxieux
Le diagnostic des troubles anxieux est repéré chez 4 % des patients de notre étude,
répartis entre 3 femmes et 1 homme.
144
Comme nous l’avons évoqué dans la revue de littérature, les troubles anxieux isolés
sont moins corrélés avec le risque suicidaire. En revanche, leur association à d’autres
troubles de l’axe I ou de l’axe II du DSM-IV jouerait un rôle aggravant [83].
Classiquement nommés névroses, ces pathologies partagent un fond anxieux commun
et chacune d’elle se distingue par des symptômes spécifiques. Les patients sont
conscients de leurs troubles et bénéficient souvent d’une prise en charge thérapeutique
ambulatoire.
La prévention de la récidive suicidaire exige une évaluation aux urgences par la
recherche de comordibités,
particulièrement d’une dépression qui entretient
classiquement avec l’anxiété un rapport étroit appelé : engrenage anxio-dépressif ;
mais aussi, par la recherche de troubles de la personnalité associés.
Des études britanniques rapportent que l’évaluation systématique des suicidants aux
urgences permettrait d’éviter un très grand nombre de récidives [189].
La continuité de la prise en charge thérapeutique, assurée en ambulatoire, se confond
presque avec la prévention de la récidive suicidaire.
d- Absence de diagnostic de l’Axe I du DSM IV
31 % des patients de notre échantillon ne présentent pas de troubles diagnostiqués sur
l’Axe I du DSM IV. Comme il a été précisé, une telle absence concerne uniquement
les troubles de l’Axe I du DSM-IV dont l’étude constitue un des objectifs de ce travail.
Une évaluation des traits de la personnalité des suicidants, est en revanche, nécessaire
et devrait faire l’objet de travaux complémentaires ultérieurs.
Cette donnée nous interpelle sur l’hétérogénéité des patients suicidants de notre étude,
admis aux UMC du CHU d’Oran.
Comme nous l’avons décrit dans l’étude sémiologique, les conduites suicidaires
peuvent avoir
une fonction d’appel, d’hétéro-agressivité ou de fuite, qu’il faut
décortiquer pour comprendre le sens. Il s’agit souvent de conduites suicidaires
145
déclenchées par des conflits affectifs ou ceux avec les parents, parfois suite à un échec
professionnel ou scolaire.
Dans notre étude, nous avons enregistré, parmi les motifs invoqués dans la tentative de
suicide, 70 % de problèmes relationnels, répartis en 44 % pour les conflits avec les
parents (32 femmes pour 12 hommes) et 27 % pour les conflits affectifs (18 femmes
pour 9 hommes). L’échec professionnel était retrouvé dans 14 % des cas avec une
prédominance masculine (13 hommes pour une femme, et l’échec scolaire dans 3 %
des cas).
Ces contextes conflictuels, même en absence de troubles psychopathologiques, restent
pathogènes et justifient un suivi psychothérapeutique ambulatoire pour prévenir les
risques de récidive suicidaire. Le choix d’orientation sera concerté entre le patient et
l’équipe soignante. Ainsi, le relais de la prise en charge thérapeutique pourra être pris
par le médecin traitant du sujet ou un autre médecin d’un secteur public ou privé.
La rencontre avec celui qui vient de faire une tentative de suicide est un moment clé de
la prévention de la « récidive ». La qualité de la prise en charge initiale, de l’évaluation
à la décision d’orientation, doit améliorer le pronostic et il ne faut pas oublier que
« c’est parce qu’il a trop de rendez-vous manqués avec les vivants que certains
n’envisagent plus que le rendez-vous avec la mort. » [22].
Les stratégies de prévention de la récidive suicidaire nécessitent le développement
d’un accès et d’une organisation des soins pour les suicidants [190]. Cela implique
une formation appropriée des médecins, des intervenants en santé mentale et des
services d’urgences.
Notons enfin, que tout étude des traits de la personnalité des suicidants, moyennant les
instruments adaptés à ce type d’évaluation, est nécessaire et devrait faire l’objet de
travaux complémentaires ultérieurs.
VI-2- Prévention familiale.
Les parents sont rarement impliqués dans la prise en charge des suicidants, sauf pour
des détails administratifs et pour décrire les éventuelles circonstances de survenue de
146
la tentative de suicide. Leur rôle s’arrête là, et ils reviendront plus tard, à la sortie du
patient, comme garants d’une éventuelle répétition. En conséquence, le milieu
hospitalier doit s’adapter pour accueillir ces personnes et répondre aux attentes des
patients, des familles et des médecins [22].
Le profil familial de nos suicidants à été évalué par la recherche de certains paramètres
qualitatifs dénotant des relations interpersonnelles, et particulièrement du degré du
sentiment d’autonomie et/ ou d’appartenance au système familial, selon une approche
structurale de S.Minichun.
Nous allons, dans ce qui suit, proposer une prévention familiale de la récidive
suicidaire selon le profil familial de nos suicidant :
1- Familles nucléaires et centripètes
29 patients suicidants repérés, dans notre étude, présentent des caractéristiques
relationnelles familiales orientées
plutôt
vers des familles à fonctionnement
centripète et nucléaire.
Dans ce cas, il existe une intensification du sentiment d’appartenance avec des
frontières interpersonnelles diffuses mais il y a aussi un fléchissement de l’autonomie
individuelle.
Tout projet individuel tel qu’un mariage ou une relation affective extrafamiliale d’une
jeune fille, par exemple, est vécu comme une menace de la cohésion familiale et peut
générer d’importantes tensions familiales : la tentative de suicide est soit une tentative
d’affirmation de soi de la jeune fille signant le changement dans le cycle de vie de la
famille ; soit une tentative défensive de maintien de l’homéostasie familiale quand la
tentative de suicide est manifestée, dans certains cas, par un autre membre de la
famille telle que la mère.
Quand le suicidant est réintégré dans le même fonctionnement familial, il peut
encourir un risque de récidive suicidaire. En revanche, tout éclairage, compréhension
et prise en charge de son système familial, lui fait bénéficier des perspectives
thérapeutiques indispensables à la prévention de sa récidive suicidaire.
147
La thérapie familiale structurale visera, dans ce cas, une clarification des frontières et
le thérapeute aidera la famille à assouplir son fonctionnement pour permettre une
autonomie individuelle, souvent nécessaire au cours de certains cycles de vie et qui ne
doit pas être confondue avec une absence de fidélité ou de loyauté envers le système
familial.
2- Familles éclatées et centrifuge
22 suicidants repérés, dans notre étude, présentent des caractéristiques relationnelles
familiales orientant plutôt vers des familles à fonctionnement éclatée et centrifuge.
L’autonomie individuelle, à l’opposé du cas précédent, est excessive ; les frontières
interpersonnelles sont rigides, et la fidélité envers les autres membres est faible.
Une des fonctions propre à toute famille est en principe la protection de ses individus
des différentes épreuves inhérentes à la vie. Le soutien, la solidarité et l’entre-aide
tissent les liens de famille et chacun de ses membres, à un moment ou à un autre de sa
vie, en ressent le besoin.
Aussi bien l’excès de l’autonomie que son absence par rapport à la famille peuvent
être, selon le point de vue systémique, nuisibles à l’équilibre psychologique de ses
membres.
Le geste suicidaire, dans cette situation, serait à la fois un signe de dysfonctionnement
familial et un cri d’appel à la restitution d’une cohésion nécessaire au bien-être du
suicidant.
Le thérapeute familial tenterait d’ouvrir les frontières trop rigides entre les membres
de la famille ; certains consignes appelés « tâches devoirs » peuvent être également
proposées pour rapprocher les distances interpersonnelles.
En tous les cas, la plus-value, qu’aspire ajouter une telle prise en charge à la stratégie
de la prévention de la récidive suicidaire, est celle d’ajouter à une thérapie individuelle
une thérapie familiale complémentaire mais aussi nécessaire au démêlement d’un
148
contexte dysfonctionnel familial agissant souvent en filigrane dans les conduites
suicidaires.
3- Familles non spécifiées dans notre étude
49 patients suicidants de notre échantillon ne répondaient pas aux caractéristiques
dysfonctionnelles familiales des deux systèmes spécifiés et opposés sus cités.
Un mode de fonctionnement familial qui était jusqu’à présent opérationnel peut
devenir au cours de certains cycles de vie, particulièrement à l’adolescence, rigide et
symptomatique.
Une approche systémique peut rendre compréhensible les dysfonctionnements
relationnels plus ou moins graves, dont n’ont pas nécessairement conscience les
protagonistes qui, seuls, n’arrivent pas à trouver une solution. La conduite suicidaire
présentée par un des membres du groupe familial n’a de sens, et de fonction, que si
elle est replacée dans une perspective globalisante et circulaire.
Une thérapie familiale est aussi une prévention du risque de récidive suicidaire.
VI-3- Prévention sociopolitique
La société algérienne connait des changements sociétaux, économiques et culturels
dont les différents effets négatifs peuvent se répercuter sur la santé mentale des sujets
et créer, ce qui est communément appelé, des populations à risque.
En tant que nouveau phénomène en Algérie, le suicide par immolation par le feu ne
cesse de faire des victimes dans notre pays. Le chômage, la « hogra » (l’injustice),
l’humiliation, le sentiment d’exclusion et de mal - vie sont autant de facteurs avancés
par nombre de victimes pour expliquer leurs actes dénotant de leur fragilité à affronter
des situations de désespoir extrême.
Ce contexte « stressogène », en s’inscrivant dans la durée, constituerait un terrain
propice à l’éclosion de troubles mentaux comme les dépressions, les troubles de
l’adaptation, les
troubles liés à l’usage de toxique, l’anxiété, l’impulsivité et les
comportements suicidaires.
149
La prévention sociale, élargie au grand public, devant diminuer le risque de tentative
de suicide, de récidive ou de décès par suicide.
A- Rôle des pouvoirs publics dans la prévention sociale du risque suicidaire
Le profil social de nos patients suicidants était caractérisé par une surreprésentation :
-
Féminine : 60 femmes pour 40 hommes ;
-
Des sujets jeunes : 80 % de nos patients avaient un âge inférieur à 35 ans ;
50 % avaient un âge inférieur à 24 ans. L’âge moyen de l’ensemble de notre
échantillon est de 27,71 ans ;
-
Du chômage : 73 % de nos patients étaient sans profession ;
-
Du célibat : 86 % des suicidants de notre échantillon étaient célibataires
-
D’un niveau d’instruction moyen ou inférieur : 42 % avaient un niveau
scolaire moyen ; un cumul de 74 % est partagé entre les suicidants ayant un
niveau moyen, primaire ou aucun.
Tel est le profil de nos suicidants, sans oublier que le suicide est considéré, sur le plan
mondial, par l’OMS comme la deuxième cause de mortalité prématurée chez les
jeunes.
Nous proposons les solutions suivantes :
1- Une lutte contre la déperdition scolaire
Nos résultats en rapport avec le niveau scolaire qui sont concordants avec certains
travaux nationaux font suggérer que les conduites suicidaires sont surtout corrélées
avec un niveau scolaire moyen, primaire ou aucun. S’agit-il d’une population dont le
niveau d’instruction ne lui permet pas, par insuffisance d’élaboration, de subordonner
les processus émotionnels aux processus cognitifs face aux frustrations ? Des
alternatives telles que les études par correspondance, les formations professionnelles,
ou des offres de maintien en milieu scolaire associées à une prise en charge
psychopédagogique, peuvent constituer des solutions à ce phénomène.
150
2- L’insertion socioprofessionnelle
73 % de nos patients sont sans profession. Le chômage est un facteur de stress souvent
corrélé avec les conduites suicidaires. En revanche, une bonne insertion
socioprofessionnelle est un facteur de stabilité. Toute politique de lutte contre le
chômage revalorise nos jeunes et leur offre une confiance en eux même.
3- L’accès au logement
Le droit au logement est souvent revendiqué par nos concitoyens. La famille est
considérée, par E.Durkheim, comme un facteur de protection contre le suicide. L’âge
moyen de nos jeunes suicidants est de 27.71 ans alors que 86 % parmi eux sont des
célibataires. L’immigration clandestine est souvent un risque pris par les jeunes à la
recherche d’une meilleure vie.
4- L’activité sportive et les loisirs
Le sport et les loisirs permettent de lutter contre le dégout et les ennuis de la vie. Nous
préconisons, pour une meilleure santé physique et mentale, la pratique directe d’une
activité sportive. Les pouvoirs publics doivent créer les infrastructures sportives et de
loisirs, souvent indispensables pour contrecarrer la lassitude et la l’oisiveté.
5- Lutte contre l’extrémisme politico-religieux
Un tel extrémisme donnerait lieu à plusieurs phénomènes négatifs :
-
En premier degré, le risque d’attentats suicide ;
-
L’intolérance génératrice de violence ; elle-même créant un climat social
« stressogène » et pourvoyeur de conduites suicidaires.
Nous préconisons pour une telle lutte des contributions émanant de plusieurs secteurs
comme celui des pouvoirs publics par la création d’alternatives d’une meilleure
insertion socioprofessionnelle ; religieux, par un enseignement d’un islam en tant que
religion de tolérance, de paix et de cohésion sociale, telle qu’elle a été pratiquée par
nos aïeux ; éducatif,
par l’élaboration d’un programme d’enseignement national
151
inculquant, depuis les classes primaires, les valeurs de la tolérance, de la solidarité et
du civisme.
6- La création d’un mouvement associatif dans la prévention du suicide
L’apport de ces mouvements dans la prévention des conduites suicidaires est
indéniable comme le montre celui des associations crées dans les pays développés.
Leur mission est de participer à l’ensemble des activités communautaires de
sensibilisation et d’information
populaire et au soutien des interventions
psychosociales entrant dans le cadre de la prévention des conduites suicidaires.
7- Rôle des centres intermédiaires en santé mental
Ces centres, implantés en pleine agglomération urbaine, prennent en charge des
patients suicidants et participent à la prévention du risque de suicide. Ces centres
gagneront d’avantage en efficacité en travaillant de concert avec les autres
intervenants impliqués dans la prise en charge des suicidants.
B- Apport de la téléphonie sociale
Le pasteur anglais Chad Varah a débuté la prévention du suicide avec son appel à
Londres en 1953 : « Avant de vous suicider, appelez Man 9000 ». Chad Varah a crée
l’association des Samaritains offrant une assistance téléphonique non religieuse pour
ceux qui, en proie à une souffrance psychique, n’envisagent que le suicide. Il y a eu
une utilisation de plus en plus importante de ces écoutes téléphoniques dans plusieurs
pays occidentaux. Les écoutants sont soit des bénévoles ou des professionnels,
respectant : anonymat, neutralité, empathie, temps de libre expression, et se
référencient à des théories dont la plus souvent citée est celle de Rogers, mais aussi le
counseling (Jaffrin, 1992).
Un tel apport reste possible dans notre pays et dont les premiers essais peuvent être
appliqué dans les grandes agglomérations urbaines. Les moyens de communications,
particulièrement la téléphonie mobile, sont largement utilisés par nos concitoyens.
152
Le téléphone est en effet un outil facile d’utilisation qui permet de proposer une
réponse immédiate à l’acmé du « mal-être » et qui par un jeu de « proximité » et de «
distance », par l’intermédiaire de l’anonymat, facilite les confidences. L’objectif de la
téléphonie sociale est multiple : apaiser l’appelant, l’aider à trouver en lui-même les
ressources dont il a besoin pour traverser la crise, ouvrir de nouvelles perspectives,
idéalement « l’aider à évoluer » et prévenir le suicide. L’objectif principal est d’aider
la personne tout en respectant son autonomie, en un mot : de l’accompagner sans
s’ingérer dans sa vie (Lustman Matthieu, 2008).
C- Rôle de la médiatisation
De nos jours, les mass-médias détiennent un important pouvoir d’influence, par ses
effets aussi bien positifs que négatifs, sur l’opinion publique nationale et
internationale. Le traitement dont les médias font usage avec la problématique
suicidaire en est un singulier exemple.
Les médias peuvent provoquer une imitation au suicide chez certaines personnes
vulnérables en rapportant de façon romantique des cas de suicidés célèbres, et en le
présentant comme une solution légitime aux problèmes de l’existence [16].
En 1974, le sociologue américain David Phillips
forgea l'expression « effet
Werther » pour qualifier ce phénomène de psychologie sociale selon lequel la
médiatisation d'un suicide entraînerait, par contagion, une vague de suicides dans la
population. Perçu par les lecteurs comme une solution parmi d'autres à une série de
problèmes personnels, le suicide serait ainsi en quelque sorte « légitimé » par les
médias. Et par conséquent adopté par des personnes rencontrant des problèmes
personnels. Le suicide de Marilyn Monroe ou, en 1994, de Kurt Cobain sont deux
exemples bien connus à l'origine d'un effet Werther.
En revanche, les médias peuvent jouer un rôle indéniable dans l’éducation du public
afin de lutter contre les idées reçues et la stigmatisation, dans le domaine du suicide et
les troubles psychiatriques.
153
Des effets positifs, au niveau du public large, tels que la présentation de tableaux
réalistes de la vie d’un sujet souffrant de trouble mental, de ses difficultés à occuper
une place dans la société, de sa souffrance pourraient contrebalancer des effets
désastreux des faits divers qui finissent par associer dans l’esprit de l’opinion, trouble
psychiatrique, folie et violence.
Des programmes télévisuels éducatifs peuvent créer un environnement culturel moins
stigmatisant, moins punitif et de promotion de la santé.
Un autre outil révolutionnaire est représenté par l’internet dont l’usage est devenu une
arme à double tranchant. Quoi qu’il s’opère sur un mode virtuel, l’internet a, de fait,
matérialisé la vérité qui considère que le monde est devenu de nos jours « un petit
village ». Cet outil ne se limite pas à faire l’apologie au suicide, mais à donner le mode
d’emploi pour y parvenir. Ainsi, pour ceux qui s’y connectent peuvent accéder à des
contacts où il est même possible de réaliser des pactes suicidaires.
Sur ce plan, il était urgent et indispensable de créer des sites œuvrant dans le cadre de
la prévention du suicide pour offrir aux personnes, en proie à des souffrances, des
perspectives salvatrices et adaptées.
VI-4- Prévention du suicide dans la pratique psychiatrique
Les « bonnes pratiques cliniques », les « recommandations » et les « conférences de
consensus » doivent être respectés par les praticiens afin d’éviter, en cas de conduites
suicidaires, des situations de négligence ou de faute professionnelle qui peuvent faire
l’objet d’un dépôt de plainte.
(Vincent C. et Françoise C, 2010) [84], soulignent l’intérêt que représente le
développement des évaluations des pratiques professionnelles dans les établissements
de santé, comparant, à partir de dossier clinique, ce qui est réellement fait aux
recommandations en vigueur.
Chaque rencontre avec le suicidant engage directement le médecin, son équipe et leur
responsabilité dans une clinique du risque et de l’ambivalence, où la répétition du
geste suicidaire, au pire son aboutissement fatal, est redoutée. C’est beaucoup plus « la
154
négligence » d’un service, à un moment donné dans le déroulement des soins, que
d’une faute personnelle du médecin qui est retenue.
Les mesures suivantes sont donc recommandées :
-
L’évaluation du potentiel suicidaire initial puis tout au long de la prise en
charge, ambulatoire ou hospitalière, doit être régulière et notée dans le dossier
clinique ;
-
Les hypothèses diagnostiques permettant de traiter ce qui doit être traité sont
clairement énoncées et les traitements mis en route ;
-
Si le potentiel suicidaire est élevé et le risque de passage à l’acte imminent, il ne
faut pas hésiter à hospitaliser, sous contrainte si besoin ;
-
En hospitalisation, les règles de surveillance (rythme, recherche d’objets
potentiellement dangereux, etc.) sont précisées par écrit. Les prescriptions sont
écrites, horodatées et signées ;
-
Chaque étape doit être expliquée de façon claire et compréhensible au patient et
à son entourage. Les plaintes déposées ont souvent comme origine des conflits
entre les personnes, avec de chaque côté un sentiment de non respect, soit du
cadre de soins, soit des personnes en souffrance, patient comme entourage.
Dans tous les cas la protection d’un sujet suicidaire passe par une obligation d’action,
qui se résume, presque toujours, à une obligation de surveillance, d’information et de
secours.
VI-5- Prévention médical en amont du geste suicidaire
A- Éducation des intervenants de première ligne
Il s’agit d’une formation destinée à des intervenants de première ligne
(«gatekeepers»).Les intervenants dont il est question sont ceux qui, dans leur exercice
professionnel, sont amenés à rencontrer des sujets vulnérables, comme : les
pharmaciens, les éducateurs, les médecins ou psychologues scolaires, le personnel
pénitencier, les bénévoles d’association. Le but de ces interventions est de permettre
155
l’identification des sujets à haut risque et de les orienter précocement
vers un
dispositif sanitaire permettant leur évaluation et leur traitement.
Les objectifs d’une telle formation, ciblent, entre- autres :
- L’encouragement des interventions précoces en santé mentale ;
- La promotion de la recherche d’aide ;
- La déstigmatisation des problèmes de santé mentale ;
- L’augmentation des facteurs de protection que sont le soutien social et les
compétences d’adaptation au stress.
Il est bien rappelé que les patients estiment que ce qui les a plus aidés lorsqu’ils
étaient suicidaires étaient l’accès aux soins et la déstigmatisation [191].
B- Dépistage des sujets à risque
Le but d’un dépistage est l’identification des sujets à risque et leur orientation vers des
dispositifs de soins. Deux cas de figures peuvent se présenter : détection directe d’un
processus suicidaire ou détection d’autres facteurs de risque psychopathologique
(troubles psychiatriques, troubles liés à une substance…..). L’intérêt des instruments
de dépistage de la dépression, des idées de suicide ou des actes suicidaires, chez les
lycéens, les jeunes délinquants ou les jeunes en général, reste important dans
l’identification des sujets à haut risque.
La possibilité d’une prévention du suicide au niveau populationnel, est, en partie, liée à
une détection précoce des sujets porteurs d’une pathologie psychiatrique à haut risque
suicidaire.
C- Identification et évaluation de la crise suicidaire
La crise suicidaire est une crise psychique temporaire et réversible dont le risque
majeur est le suicide.
Identifier la crise suicidaire et en évaluer la gravité rend possible l'action thérapeutique
et la prévention du passage à l'acte suicidaire. Nous allons, en référence à la Fédération
156
Française de Psychiatrie [191], rapporter les principales étapes de l’identification de la
crise suicidaire :
Identifier la crise suicidaire
Repérer les signes d'alerte
Les manifestations les plus évidentes sont constituées par l'expression d'idées de
suicide, véritable texte suicidaire, dont le risque majeur est de ne pas être pris au
sérieux, d'autant plus qu'à côté des messages directs (« je veux mourir », « je veux
disparaître ») il existe des formulations plus indirectes dans lesquelles le désir de mort
est intriqué à d'autres dimensions : fuite (« je ne veux plus souffrir », « j'aimerais être
loin d'ici »), appel (« je n'embêterai plus personne »), hétéroagressivité (« cela leur
apprendra »), ordalie (« ça passe ou ça casse »).
Quant au contexte de vulnérabilité, il repose sur l'existence d'une pathologie
psychiatrique et/ou d'antécédents personnels ou familiaux, mais aussi de facteurs de
risque psychosociaux [192].
Le risque suicidaire augmente nettement en cas de troubles psychiatriques, notamment
dans la dépression.
Dans ce contexte de vulnérabilité psychiatrique, des événements de vie douloureux
peuvent être des éléments de précipitation de la crise suicidaire. Leur diversité rend
leur recensement exhaustif impossible, mais elles sont généralement de l'ordre de la
perte ou du conflit :
•
rupture affective sentimentale ou conjugale, veuvage ;
•
perte de la santé lors de la survenue d'une maladie grave ;
•
perte des repères habituels du sujet liée à des changements importants au niveau
professionnel (retraite, mutation, conflit...), social (déménagement...), familial
(départ des enfants...) ou même financier.
Ces signes d'appel ne sont, dans leur majorité, ni spécifiques, ni exceptionnels
lorsqu'ils sont pris isolément. C'est leur regroupement, leur survenue en rupture par
157
rapport à l'état habituel et surtout leur développement qui doivent alerter et conduire à
suspecter l'existence d'une crise suicidaire.
Préciser l'étape de la crise suicidaire
La crise suicidaire est un processus dynamique qui peut être subdivisé en plusieurs
étapes : une phase pré-suicidaire, une phase de passage à l'acte, une phase postsuicidaire. Bien cerner l'étape dans laquelle se situe la personne suicidaire permettra
d'établir de façon pertinente les interventions à mettre en place.
Ce qui importe en prévention médicale primaire c’est le repérage de la phase présuicidaire.
La phase pré-suicidaire est de durée très variable
Certains auteurs [52] ont décrit un syndrome pré-suicidaire, non spécifique d'une
pathologie psychiatrique, associant :
•
sentiment croissant de constriction situationnelle (repli sur soi, limitation des
relations interpersonnelles), psycho-dynamique (restriction des émotions et des
mécanismes de défense) et du sens des valeurs ;
•
une inhibition, voire un retournement de l'agressivité ;
•
un envahissement de la vie imaginaire par des facteurs suicidaires.
Cependant, pour la plupart [193] cette phase pré-suicidaire, marquée par
l'ambivalence, est elle-même découpée en plusieurs sous-étapes :
- L'apparition des idées suicidaires, le suicide étant envisagé comme l'une des solutions
possibles pour faire face à la souffrance. Cette idée peut disparaître pour ne jamais
revenir ou au contraire réapparaître régulièrement, de plus en plus persistante et
sérieuse, car les échecs accumulés ne font que confirmer l'impasse dans laquelle la
personne suicidaire se trouve ;
158
- La rumination de l'idée suicidaire correspond au sentiment de ne plus avoir de
solution ; la personne rumine alors le projet suicidaire, de plus en plus convaincue qu'il
n'existe aucune autre solution ; l'idée suicidaire devient quasi obsédante ;
- La cristallisation et la planification d'un scénario suicidaire : il s'agit du moment où le
suicide est considéré comme la solution ultime au désarroi et à la souffrance ; à ce
stade, la décision est prise et le scénario (où, quand, comment ?) s'élabore. Cette phase
s'accompagne parfois d'un sentiment trompeur de calme, lié à la reprise de contrôle
inhérente à la prise de décision ; le passage à l'acte est pourtant imminent.
Connaître les variations en fonction de l'âge
Chez l'adolescent
Les signes d'alerte diffèrent selon le sexe. Ainsi, les garçons se signalent généralement
par des prises de risque et des conduites violentes, les filles plutôt par des plaintes
chroniques, des troubles du comportement alimentaire et un désinvestissement
progressif de tout ce qui les intéressait jusqu'alors. Le facteur précipitant est souvent
une rupture sentimentale ou un échec scolaire.
La personne âgée exprime rarement des idées suicidaires
La souffrance psychique peut prendre la forme d'attitudes de renoncement comme le
repli sur soi, le refus de s'alimenter, de se lever, de sortir de chez soi ou de poursuivre
un traitement pourtant jugé indispensable. La dépression, l'isolement, l'existence d'une
maladie somatique invalidante et douloureuse représentent les principaux facteurs de
vulnérabilité.
Évaluer la crise suicidaire
159
Lorsque des signes d'alerte sont repérés chez un patient en crise, il devient nécessaire
d'évaluer le potentiel suicidaire de cette crise avant d'en débuter la prise en charge.
Cette évaluation est triple et s'intéresse aux facteurs de risque prédisposant au geste,
aux facteurs d'urgence signant l'imminence du passage à l'acte et aux facteurs de
danger liés à la létalité du moyen. Elle constitue souvent la première étape de la prise
en charge, car aborder directement ces questions a pour effet de susciter un
soulagement chez la personne suicidaire. Enfin, elle ne doit pas négliger les facteurs
protégeant ces sujets à risque contre un passage à l'acte.
À des fins cliniques, cette triple évaluation peut s'établir sur une échelle à trois niveaux
: faible, moyen, élevé. Ainsi, un patient pourra être à risque faible, en urgence élevée
et avec un scénario à forte létalité ; un autre à risque fort, en urgence faible et avec un
degré de létalité bas. C'est toutefois le niveau d'urgence qui détermine en définitive le
type d'intervention, comme le proposent les recommandations de la Conférence de
Consensus.
a- Recommandations de la Conférence de Consensus [184]
Urgence faible
Est à considérer une urgence faible une personne qui :
désire parler et est à la recherche de communication ;
cherche des solutions à ses problèmes ;
pense au suicide mais n'a pas de scénario suicidaire précis ;
pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise ;
n'est pas anormalement troublée mais psychologiquement souffrante ;
a établi un lien de confiance avec un praticien.
Urgence moyenne
Est à considérer en urgence moyenne une personne qui :
a un équilibre émotionnel fragile ;
160
envisage le suicide et dont l'intention est claire ;
a envisagé un scénario suicidaire mais dont l'exécution est reportée ;
ne voit d'autre recours que le suicide pour cesser de souffrir ;
a besoin d'aide et exprime directement ou indirectement son désarroi.
Urgence forte
•
est à considérer en urgence forte une personne qui :
est décidée : sa planification est claire et le passage à l'acte est prévu
pour les jours qui viennent ;
est coupée de ses émotions : elle rationalise sa décision ou au contraire,
elle est très émotive, agitée ou troublée ;
se sent complètement immobilisée par la dépression ou au contraire, se
trouve dans un état de grande agitation ;
dont la douleur et l'expression de la souffrance sont omniprésentes ou
complètement tues ;
a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider : médicaments,
armes à feu, etc. ;
a le sentiment d'avoir tout fait et tout essayé ;
est très isolée.
VI- 6- Prévention du suicide dans certains environnements spécifiques
A- Prévention contre les abus suicidogènes de l’entourage familial
Il est actuellement avéré que les maltraitances de l’entourage familial sur l’enfant ont
un impact suicidogène à moyen et à long terme.
Différentes types de maltraitance doivent être distingués : les abus physiques, les abus
sexuels, les abus émotionnels, la négligence ; ils peuvent être isolés ou coexister. La
161
maltraitance doit survenir au plus tard avant 15 ou 18 ans selon les études et la plupart
des travaux signalent que l’abuseur doit avoir au moins 5 de plus que l’abusé. Parmi
les différents types d’abus, les abus sexuels seraient ceux qui augmenteraient le plus le
risque suicidaire. Ce type d’abus est souvent associé à des dysfonctionnements
familiaux majeurs, et entraine chez l’enfant un plus grand sentiment de honte, de
culpabilité, avec un impact majeur sur l’estime de soi [16].
La prévention des enfants abusés passe par plusieurs actions :
-
Le signalement judiciaire de l’abus ou de la négligence subis par l’enfant ou le
jeune adolescent aux instances judiciaires qui peuvent punir ceux qui en sont
responsables et ordonner des mesures de protection des mineurs;
-
La prise en charge thérapeutique précoce aussi bien dans un cadre ambulatoire
que dans le milieu scolaire ;
-
L’accessibilité et l’intégration dans des environnements protecteurs tels que
l’engagement scolaire, la pratique d’une activité sportive valorisante, mais aussi
le maintien du lien familial avec les membres attentifs et soutenant.
B- Prévention du suicide et milieu du travail
Le travail est, via le degré d’intégration sociale qu’il procure un puissant agent de
bien-être ou de mal-être. Il faut en effet distinguer le travail « constructeur de santé »
qui s’effectue dans de bonnes conditions physiques, ergonomiques, psychiques et le
travail « destructeur de santé » qui ne remplit pas ces conditions [2].
La prévention des conduites suicidaires au milieu du travail exige une bonne
protection contre les formes d’exploitation, d’harcèlement moral et sexuel dont sont
victimes certains travailleurs.
C- Prévention du suicide en milieu carcéral
La détention en milieu carcéral est une période difficile. L’incarcération fragilise le
sujet de multiples manières (enfermement, éloignement familial, isolement, rupture
sociale, etc.) et il n’est pas étonnant que la prévalence du suicide en milieu carcéral
162
soit importante, notamment dans les premiers mois de détention (9 % des suicides sont
réalisés pendant la première semaine, 17 % pendant le premier mois, 34 % durant les 3
premiers mois) [2].
Cette prévention doit affronter le poids des facteurs de risque des personnes détenues,
la fréquence des affections comorbides ainsi que les événements de la vie carcérale,
judiciaire et pénale. La formation de l’ensemble des intervenants est la première étape
de la fabrique de la prévention afin qu’elle soit une œuvre collective et non l’affaire de
spécialistes [16].
D- Postvention en milieu scolaire
Il est rapporté une hausse de l’incidence des taux de suicide chez les pairs d’un jeune
suicidé. Un tel fait était à l’origine de l’élaboration de programmes de postvention en
milieu scolaire dont l’objectif est : de diminuer ou d’arrêter l’effet de contagion ou
d’imitation du comportement suicidaire dans les écoles. Ainsi, l’accent peut être mis
sur le développement de stratégies adéquates chez les jeunes pour s’adapter à la perte
et prévenir le recours à des stratégies d’adaptation autodestructrices [194].
163
Conclusion et recommandations
164
Conclusion
Le suicide est considéré, à l’échelle planétaire, comme un problème de santé publique.
L’OMS affirme qu’en moyenne, un million de personnes se suicident chaque année
dans le monde, soit une moyenne de 3000 décès par jour et d’un suicide toutes les 40
secondes avec un nombre de tentatives de suicide 20 fois plus élevés. Environ 5% des
personnes dans le monde font une tentative de suicide au moins une fois dans leur vie.
Le rôle du médecin est de reconnaitre la souffrance suicidaire et de proposer une offre
thérapeutique opportune, ainsi il participe activement à la prévention du suicide.
Dans l’étude théorique, nous avons mis en exergue les principaux facteurs de risque du
suicide, l’approche sémiologique descriptive et compréhensive des conduites
suicidaires, la proportion du risque suicidaire dans les groupes de patients présentant
des troubles mentaux, les particularités psychopathologiques des conduites suicidaires
chez l’enfant, l’adolescent et le sujet âgé, les différentes hypothèses étiopathogéniques
(biologique, psychologique et sociologique) impliquées dans le déterminisme des
conduites suicidaires.
Notre étude pratique a porté sur un échantillon de 100 patients admis au service des
UMC du CHU d’Oran après une tentative de suicide durant la période allant du 01-082010 au 31-03-2012. Dans le but de répondre aux objectifs de notre travail, nous avons
pu dégager le profil clinique et socio-familial suivant :
Une surreprésentation féminine caractérise notre échantillon avec une fréquence
relative au sexe féminin de 60 % pour une fréquence relative au sexe masculin de
40%. L’âge moyen global est de 27.71 ans, la tranche d’âge la plus touchée est celle
des 15-19 ans (jeunes suicidants), sans qu’il y ait de différence significative entre les
deux sexes. 42% de nos suicidants ont un niveau scolaire moyen tandis que le niveau
universitaire est sous-représenté avec seulement 4 % de patients. 86 % des patients
sont célibataires et 73 % sans profession. Les primosuicidants représentent 77 % des
patients pour 23 % de suicidants récidivistes. Les tentatives de suicide se manifestent
sans préméditation dans 82 % des cas et sans communication de l’intention suicidaire
165
chez 90 % des cas. L’ingestion médicamenteuse volontaire reste le moyen le plus
utilisé avec une fréquence relative de 57 % , suivi de l’ingestion volontaire de produits
caustiques avec une fréquence relative de
33 %. Les conflits relationnels sont
largement invoqués par nos patients suicidants avec une fréquence relative de 71 %
répartie entre 44 % de cas de conflits avec les parents et de 27 % de cas de conflits
affectifs. Les caractéristiques dysfonctionnelles du système familial se retrouvent chez
51 patients suicidants dont 29 appartiennent à une famille nucléaire et centripète et 22
à une famille éclatée et centrifuge. Les troubles diagnostiqués sur l’Axe I du DSM IV
(4ème édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) sont
représentés par : Troubles de l’adaptation (27 %) ; Troubles dépressifs (26 %) ;
Troubles psychotiques (5%) ; Troubles anxieux (4%) ; Troubles liés à une substance
(6%) ; une patiente présentant une anorexie mentale. En revanche, 31 % des patients
de notre échantillon ne présentent pas de troubles diagnostiqués sur l’Axe I du DSM
IV. L’échelle de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS) nous a permis de
scorer 32 % de patients suicidants dépressifs : des notes dépassant le seuil dépressif
sont retrouvées chez des dépressifs diagnostiqués sur l’Axe I du DSM IV (26%) et
chez d’autres patients présentant d’autres troubles de l’adaptation, anxieux et ceux liés
à une substance (5 %).
Cette étude nous a permis d’objectiver la présence de troubles psychopathologiques et
/ ou de contextes familiaux dysfonctionnels chez les patients suicidants. Il ressort que
toute absence de diagnostic et de prise en charge de ces troubles expose au risque de
la récidive suicidaire ou au décès par suicide. L’omission de la prise en charge
psychiatrique, au profit d’un traitement purement médico-chirurgical, pourrait être
délétère au suicidant. Les équipes soignantes pluridisciplinaires doivent coordonner
leurs efforts pour améliorer la qualité de la prise en charge thérapeutique des
suicidants et participer conjointement à la prévention de la récidive suicidaire
En réponse à l’objectif portant sur les perspectives thérapeutiques et en vue
d’améliorer la qualité de la prise en charge des suicidants aux UMC du CHU d’Oran,
nous avons procédé :
166
-
A l’élaboration d’un mini questionnaire que nous mettons à la disposition des
médecins des UMC du CHUO pour le repérage et le diagnostic de l’Épisode
dépressif majeur (Annexe V).
-
et à l’individualisation des critères dysfonctionnels familiaux pour faciliter aux
médecins urgentistes de poser l’indication d’une thérapie familiale (Annexe VI).
Les stratégies préventives que nous avons proposées à la lumière des résultats de notre
travail étaient axées sur la prévention médicale de la récidive suicidaire, la prévention
familiale, et la prévention sociopolitique.
Enfin, et comme les conduites suicidaires appartiennent souvent à un même processus,
nous avons jugé utile de compléter les stratégies préventives par la prévention en
amont du geste suicidaire, particulièrement celle de la crise suicidaire et celle liée à la
pratique psychiatrique.
167
RECOMMANDATIONS
Nos recommandations seront subdivisées en court, moyen et long terme.
I-
Recommandations à court terme
Il s’agit de recommandations simples inspirées en partie des recommandations
élaborées par l’agence française
ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé) pour la prise en charge hospitalière des suicidants.
Ces recommandations permettent, dans le court terme, une meilleure coordination
entre l’équipe médicale des urgences des UMC et l’équipe médicale de l’unité des
urgences psychiatriques du CHU d’Oran :
1. La prise en charge d’un suicidant au niveau du CHU d’Oran doit, sauf cas
exceptionnel, débuter au service des UMC afin de pouvoir réaliser un examen
somatique initial ;
2. Tout suicidant doit bénéficier d’un avis psychiatrique dans les 24 heures qui
suivent son admission. A défaut d’un avis psychiatrique, nous préconisons la
recherche systématique des critères d’un épisode dépressif majeur en utilisant le
mini questionnaire que nous avons élaboré dans le chapitre des perspectives
thérapeutiques ;
3. Eviter de réagir par des paroles ou des contre-attitudes susceptibles de retentir
négativement sur le suicidant. L’efficacité d’un apport psychothérapique est liée au
degré de la relation de confiance noué avec le sujet.
4. La famille du suicidant doit être reçue par le psychiatre ou le psychologue clinicien
au moins une fois. Nous avons proposé dans le présent travail des paramètres
dysfonctionnels qui peuvent indiquer une thérapie familiale ;
168
5. Le suicidant doit être orienté, après sa sortie, vers des structures sanitaires adaptées
à son cas, en lui communiquant les coordonnées de la structure (adresse et
téléphone) où il sera suivi ;
6. Une coordination étroite avec l’unité des urgences psychiatriques du CHUO est
indispensable pour une prise en charge multidisciplinaire des suicidants et pour
d’éventuelles hospitalisations en milieu psychiatrique.
7. Initier les médecins généralistes affectés aux UMC du CHU d’Oran à la prise en
charge des suicidants, en leur assurant des formations médicales appropriées.
8. Organisation de journées scientifiques locales et nationales sur les conduites
suicidaires
II-
Recommandations à moyen terme :
A- Création
d’une unité d’accueil médico-psychologique (UAMP) pour
suicidants au niveau des UMC du CHU d’Oran.
Vu que la quasi- totalité des suicidants sont admis au service des UMC du CHU
d’Oran, la création d’une telle unité doit être proposée au conseil scientifique et la
direction du CHUO :
Sa création devrait favoriser la solution « intégrée » qui présente l’énorme avantage de
faciliter une étroite collaboration entre « équipes somatiques » et « équipes
psychiatriques ». Elle permet d’afficher vis-à-vis du patient une prise en charge
cohérente, fluide et articulée.
L’équipe soignante affectée au sein de cette unité doit être pluridisciplinaire, composée
de médecins psychiatres, de psychologues, d’infirmiers spécialisés en soins mentaux et
d’une assistante sociale.
Les objectifs thérapeutiques et préventifs de l’UMP du CHU d’Oran :
169
1. Collaborer efficacement avec les médecins urgentistes dans la prise en charge
des troubles psychopathologiques des patients.
2. Il est fortement conseillé, dans un cadre thérapeutique, qu’un suicidant passe au
moins une nuit au niveau de cette unité où il aura l’opportunité de verbaliser les
affects en rapport avec sa souffrance. Comme tous les médecins, qui trouvent
logique de disposer de lits de réveil somatique, le psychiatre trouve
indispensable d’obtenir des lits de « réveil psychologique », afin que le patient
ait le temps nécessaire pour effectuer une élaboration psychique [22].
3. Prévenir la récidive par une bonne analyse des facteurs de risque associés à la
conduite suicidaire et mettre en branle d’éventuelles prises en charge
thérapeutiques.
4. Impliquer la famille dans la prise en charge thérapeutique car elle est souvent
au centre de la problématique suicidaire.
5. Eviter plusieurs écueils en rapport avec la dramatisation, l’indifférence plus ou
moins feinte, la banalisation et les rationalisations, manifestées par la famille,
qui risquent de favoriser un nouveau passage à l’acte.
6. Analyser l’impact de l’acte suicidaire sur les proches et la dynamique familiale
par la recherche des dysfonctionnements familiaux mis en lumière par le geste
suicidaire, apprécier les blocages et les remaniements après la tentative de
suicide.
170
7. Créer un véritable espace thérapeutique avec la famille afin de lui permettre
d’exposer ses propres difficultés et de faire circuler la parole.
8. Prendre des contacts avec des éducateurs ou des travailleurs sociaux lorsque les
patients vivent en institution. Il serait indispensable de les entendre et de
réfléchir avec eux sur les dysfonctionnements qu’ils ont pu constater dans
l’institution où vit le patient.
9. Collaborer avec l’unité des urgences psychiatriques du CHU d’Oran et l’EHS
psychiatrique de Sidi Chami pour le transfert et l’admission des suicidants
présentant des troubles mentaux et nécessitant une admission en milieu
psychiatrique.
10. Collaborer également avec les centres de consultation en santé mentale tels que
les CISM (centres intermédiaires de santé mentale), les CIST (centres
intermédiaires de soins pour toxicomanes) ; ainsi que les consultations
psychiatriques étatiques et privées.
B- Elaboration d’un consensus national sur la prise en charge des suicidants
L’organisation de réunions nationales de façon périodique où les différents
intervenants et les experts locaux, en s’inspirant des consensus déjà établis à l’échelle
internationale sur le suicide et en exploitant les résultats des études nationales,
peuvent rédiger un consensus sur la prise en charge des suicidants sous forme de
recommandations adaptées à notre réalité
171
III-
Recommandations à long terme
A- Création de centres de prévention et de prise en charge des conduites
suicidaires
Il s’agit de centres répondant à la nature clinique et évolutive du processus suicidaire.
Leur position charnière jouerait un rôle primordial au sein d’un réseau où seront
intégrés l’unité d’accueil médico-psychologique, les consultations en santé mentale, la
santé scolaire et les services psychiatriques.
A l’instar de la création des CISM et des CIST, ces centres doivent participer :
-
Au repérage et la prise en charge des sujets en proie à des crises suicidaires ;
-
A la prise en charge des patients venant de faire une tentative de suicide et de
leurs familles ;
-
A la prise en charge des proches endeuillés par le suicide ;
-
A l’élaboration et à l’application de programmes de prévention du suicide.
L’équipe soignante, affectée au niveau de ces centres, doit être également
pluridisciplinaire, composée de :
-
Psychiatres, ayant eu une formation continue en suicidologie ;
-
Médecins généralistes ;
-
Psychologues cliniciens ;
-
Equipe paramédicale formée en santé mentale, particulièrement à la relation
d’aide et d’écoute ;
-
Assistante sociale œuvrant pour l’aide à la réinsertion socioprofessionnelle des
patients ;
-
Psychothérapeutes, particulièrement ceux formés en thérapie familiale ;
-
Pédagogues participant aux groupes de paroles.
Ces centres participeraient de façon effective à la prise en charge thérapeutique des
conduites suicidaires et à l’élaboration des stratégies préventives en amont et en aval
du geste suicidaire.
172
B- Organisations des projets de recherche sur le phénomène suicidaire en
Algérie
Nous proposons :
-
La déclaration obligatoire de tout suicide et de toute tentative de suicide aux
observatoires régionaux de la santé pour mettre à la disposition des chercheurs
une base de données fiables concernant les indicateurs de morbidité et de
mortalité suicidaire en Algérie.
-
Le Ministère de la santé doit veiller à la collecte de ces données statistiques, de
façon régulière et continue, au niveau des structures sanitaires, de la
gendarmerie nationale et de la DGSN (Direction générale
de la sûreté
nationale).
-
Par la création d’équipes multidisciplinaire au niveau national, engageant des
travaux prospectifs sur la base d’un protocole de recherche consensuel afin de
déterminer les caractéristiques épidémiologiques et les facteurs de risque
associés aux conduites suicidaires.
-
Envisager, dans l’avenir, des études scientifiques plus approfondis en rapport
avec la recherche génétique et biologique en suicidologie.
C- Création de mouvements associatifs nationaux pour la prévention du suicide
Ces associations peuvent contribuer à la lutte contre la stigmatisation de la maladie
mentale (important facteur de risque suicidaire) et la promotion d’une culture en santé
mentale dans notre société.
Une telle œuvre a pour finalité la lutte contre la ségrégation dont sont victimes les
malades mentaux (90 % des suicidés selon les autopsies psychologiques), souvent
173
marginalisés dans notre société et oubliés, alors qu’ils peuvent payer un lourd tribut
au suicide.
Les actions de ces associations porteront sur :
1- L’organisation
de
rencontres
d’information,
de
sensibilisation
et de
vulgarisation sur le suicide entre les professionnels de santé et la société civile.
2- La lutte contre les conséquences néfastes de certaines souffrances mentales,
évoluant sans traitement, et pouvant être à l’origine de certains gestes
suicidaires
3- L’engagement dans des efforts d’information du grand public pour la promotion
d’une culture en santé mentale sous forme de
programmes télévisuels ou
autres, à l’instar de ce qui a été déjà entrepris dans certains pays développés.
4- La lutte contre les préjugés sociaux qui pèsent sur la maladie mentale et sur le
suicide.
Nous suggérons une profonde réflexion sur les représentations sociales sur le suicide et
la maladie mentale qui pourrait lui être associée afin de dégager des grands axes
d’information permettant d’instaurer, de façon pédagogique, adaptée et progressive,
des habiletés à pouvoir prendre conscience de l’origine naturelle et humaine du fait
psychopathologique. Un tel objectif serait réalisable, en s’inscrivant dans le long cours
et en faisant appel à la contribution des compétences aussi riches et complémentaires
que celles des sociologues, des anthropologues, des psychologues, des psychiatres et
des savants religieux éclairés.
174
BIBLIOGRAPHIE
175
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[188] King EA, Baldwin DS, Sinclair JM et al. The Wessex Recent In- Patient
Suicide Study, 1. Case-control study of 234 recently discharged psychiatric patient
suicides. Br J Public Health, 2004, 94: p. 37-45
[189] Kapur N, Murphy E, Cooper J et al. Psychosocial assessment following
self-harm : results frome the multi-centre monitoring of self-harm project. J Affect
Disord, 2008, 106: p. 285-293
[190] Chavagnat JJ, R.Franc La prise en charge des suicidants Neuro-psy –
Numéro spécial, Avril 1998 : p. 29-33
193
[191] Eagles JM, Carson DP, Begg A, Nadji SA. Suicide prevention: a study of
patients'views. Br J Psychiatry, 2003, 182: p. 261-265
[191] Fédération Française de Psychiatrie. La crise suicidaire : reconnaître et
prendre en charge. Paris: John Libbey Eurotext, 2001 : 422 p.
[192] Walter M, Kermarrec I Idées ou conduites suicidaires et conduite à tenir en
situation d'urgence. Revue du Praticien 1999, 49 : p. 1685-1690
[193] Seguin M Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou
le passage à l'acte ? Place de la prise en charge psychologique La crise suicidaire.
Reconnaître et prendre en charge John Libbey Eurotext, 2001 : p. 235-262
[194] Séguin M, Montigny F La « postvention » : les interventions pour ceux qui
restent In Suicide et tentatives de suicide, Médecine-Sciences Flammarion, 2010 :
p.253-256
194
ABRÉVIATIONS
-
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en santé (en
France)
-
ATCD : Antécédents
-
C S : Conduite suicidaire
-
CHUO : Centre hospitalo-universitaire d’Oran
-
CISM : Centre intermédiaire de santé mentale
-
CIST : Centre intermédiaire de soins pour toxicomanes
-
CRASC : Centre national de recherche en anthropologie sociale et culturelle
-
DGSN : Direction générale de la sûreté nationale
-
DSM IV : 4ème édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles
mentaux (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders)
-
E V : Évènement de vie
-
EDM : Épisode dépressif majeur
-
EHS : Établissement hospitalier spécialisé
-
HVA : Acide homo vanilique
-
5-HIAA : 5 hydroxy-indolacétique
-
5-HT : 5-hdoxytryptamine (Sérotonine
-
IMV : Intoxication médicamenteuse volontaire
-
ISRS : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
-
MADRS : Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (L’échelle de
depression de Montgomery et Asberg)
-
MINI : Mini International Neuropsychatric Interview
-
N S : Non spécifié
-
OMS : Organisation mondiale de la santé
-
T S : Tentative de suicide
-
TPH1 : Tryptophane hydroxylase 1
-
UAMP : Unité d’accueil médico-psychologique
-
UMC : Urgences médico-chirurgicales
195
ANNEXES
196
Liste des annexes
Annexe I: Fiche d’enquête
Annexe II: Critères diagnostique du Troubles de l’adaptation selon le DSM IV
Annexe III: Echelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale)
Annexe IV: Echelle d'intentionnalité suicidaire de Beck
Annexe V : Mini-questionnaire du diagnostic de l’Épisode dépressif majeur
Annexe VI : Paramètres qualitatifs des familles dysfonctionnelles selon
l’approche structurale systémique de Salvador Minuchin
Annexe VII : Liste des tableaux et des graphiques
197
Annexe I
Fiche d’enquête
A propos d’une étude à recrutement prospectif de deux ans (2010-2012) sur des
patients suicidants admis aux UMC du CHU d’Oran
I-
Les caractéristiques sociodémographiques
1- Numéro d’identifiant :………………………………………………………
2- Nom :…………………………………………………………………………
3- Prénom :……………………………………………………………………
4- Âge :…………………………………………………………………………
5- Sexe : Masculin
Féminin
6- Niveau scolaire: Aucun Primaire Moyen Second
7- Statut professionnel : Sans profession
8- Statut marital: Célibataire
II-
Marié (e)
Universitaire
Exerce une profession
Divorcé (e)
Veuf (Ve)
Caractéristiques de la tentative de suicide
6- Passage à l’acte : Avec préméditation
Sans préméditation
7- Communication de l’intention suicidaire : OUI
NON
8- Moyens utilisés :
Pendaison
Précipitation/défénestration
Arme blanche
Produits caustiques
Lesquels :…………………………
Médicaments
Lesquels :…………………………
Autres
Préciser :…………………………
9- Motifs évoqués :
Conflits avec les parents
Dispute avec la marâtre
Conflits affectif
Grossesse hors mariage
Echec scolaire
Echec professionnel
Refus de la maladie
Mobiles psychopathologiques
10- Antécédents personnels de tentative de suicide :
198
Oui
Non
III-
Caractéristiques dysfonctionnelles du système familial
11- Typologie familiale Nucléaire et centripète
Oui
1- Sentiment d’appartenance excessif
2- Communications surabondantes
3- Autonomie individuelle insuffisante
4- Frontières diffuses
5- Tensions interpersonnelles importantes
6- Réaction lors des crises violentes
12- Typologie familiale Éclatée et centrifuge
Non
Oui
Non
1- Sentiment d’appartenance insuffisant
2- Communications pauvres
3- Autonomie individuelle excessif
4- Frontières trop rigides
5- Tensions interpersonnelles faibles (désintérêt)
6- Réaction lors des crises lentes (désinvesties).
13- Non spécifiée
IV-
Oui
Non
Caractéristiques diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM
IV.
D- Diagnostics Axe I DSM IV repérés au MINI (Mini International
Neuropsychiatric Interview / French version / DSM IV)
A.1- TROUBLES DÉPRESSIFS
6- EPISODE
DEPRESSIF
NON
OUI
7- EPISODE
DEPRESSIF
NON
OUI
8- EPISODE DEPRESSIF MAJEUR
Mélancoliques
NON
9- DYSTHYMIE
NON
OUI
10- RISQUE SUICIDAIRE ACTUEL
199
MAJEUR
ACTUEL
MAJEUR
ACTUEL
OUI
PASSE
Avec Caractéristiques
ACTUEL
NON
OUI
A.2- TROUBLES ANXIEUX
8- TROUBLE PANIQUE
Sans Agoraphobie ACTUEL
NON
OUI
9- TROUBLE PANIQUE
Avec Agoraphobie ACTUEL
NON
OUI
10- AGORAPHOBIE sans antécédents de
Trouble Panique ACTUEL
NON
OUI
11- PHOBIE SOCIALE ACTUELLE
NON
OUI
12- TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF
ACTUEL
NON
OUI
13- ETAT
NON
DE
OUI
STRESS
POST-TRAUMATIQUE
14- ANXIETE GENERALISEE
ACTUEL
ACTUEL
NON
OUI
5- DEPENDANCE ALCOOLIQUE
ACTUEL
NON
OUI
6- ABUS D’ALCOOL
ACTUEL
NON
OUI
7- DEPENDANCE à une (des) SUBSTANCES(S)
ACTUEL
NON
OUI
8- ABUS DE SUBSTANCE(S)
ACTUEL
NON
OUI
4- SYNDROME PSYCHOTIQUE ACTUEL
NON
OUI
5- SYNDROME PSYCHOTIQUE VIE ENTIERE
NON
OUI
A.3- TROUBLES LIÈS À UNE SUBSTANCE
A.4- TROUBLES PSYCHOTIQUES
6- TROUBLE DE L’HUMEUR AVEC CARACTERISTIQUES NON
PSYCHOTIQUES ACTUEL
200
OUI
A.5- Autres troubles du MINI
Préciser :…………………………
E- TROUBLES DE L’ADAPTATION (Diagnostic de l’Axe I du DSM IV non
repéré au MINI)
3- TROUBLE DE L’ADAPTATION AIGU
NON
OUI
4- TROUBLE DE L’ADAPTATION CHRONIQUE
NON
OUI
F- Absence de diagnostic sur l’axe I du DSM IV.
V-
Evaluation de l’indice de la gravité de la dépression par l’échelle MADRS
Items et leurs degrés de gravité.
11- Tristesse apparente
0
1
2
3
4
5
6
12- Tristesse exprimée
0
1
2
3
4
5
6
13- Tension intérieure
0
1
2
3
4
5
6
14- Réduction du sommeil
0
1
2
3
4
5
6
15- Réduction de l’appétit
0
1
2
3
4
5
6
16- Difficultés de concentration
0
1
2
3
4
5
6
17- Lassitude
0
1
2
3
4
5
6
18- Incapacité à ressentir
0
1
2
3
4
5
6
19- Pensées pessimistes
0
1
2
3
4
5
6
20- Idées de suicide
0
1
2
3
4
5
6
Valeur du score de gravité de la dépression : ―‫―׀‬
201
Annexe II
Critères diagnostiques des Troubles de l'adaptation selon le DSM IV
A. Développement de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux,
en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois
suivant la survenue de celui ci (ceux-ci).
B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en
témoignent :
(1) soit une souffrance marquée, plus importante qu'il n'était attendu en réaction à ce
facteur de stress
(2) soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel
(scolaire)
C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d'un autre trouble
spécifique de l'Axe I et n'est pas simplement l'exacerbation d'un trouble préexistant de
l'Axe I ou de l'Axe II.
D. Les symptômes ne sont pas l'expression d'un Deuil.
E. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les symptômes ne
persistent pas au-delà de 6 mois.
Spécifier si :
Aigu : si la perturbation persiste moins de 6 mois
Chronique : si la perturbation persiste 6 mois ou plus
La codification des Troubles de l'adaptation est fondée sur le sous-type, qui est
déterminé par les symptômes prédominants. Le(s) facteur(s) de stress spécifique(s)
peut (vent) être côté(s) sur l'Axe IV.
202
Annexe III
Echelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale)
1) Tristesse apparente
Correspond au découragement, à la dépression et au désespoir (plus qu'un simple
cafard passager) reflétés par la parole, la mimique et la posture. Coter selon la
profondeur et l'incapacité à se dérider.
0 Pas de tristesse.
1
2 Semble découragé mais peut se dérider sans difficulté.
3
4 Parait triste et malheureux la plupart du temps.
5
6 Semble malheureux tout le temps. Extrêmement découragé.
2) Tristesse exprimée
Correspond à l'expression d'une humeur dépressive, que celle-ci soit apparente ou non.
Inclut le cafard, le découragement ou le sentiment de détresse sans espoir. Coter selon
l'intensité, la durée et le degré auquel l'humeur est dite être influencée par les
événements.
0 Tristesse occasionnelle en rapport avec les circonstances.
1
2 Triste ou cafardeux, mais se déride sans difficulté.
3
4 Sentiment envahissant de tristesse ou de dépression.
5
6 Tristesse, désespoir ou découragement permanents ou sans fluctuation.
3) Tension intérieure
Correspond aux sentiments de malaise mal défini, d'irritabilité, d'agitation intérieure,
de tension nerveuse allant jusqu'à la panique, l'effroi ou l'angoisse. Coter selon
l'intensité, la fréquence, la durée, le degré de réassurance nécessaire.
0 Calme. Tension intérieure seulement passagère.
1
2 Sentiments occasionnels d’irritabilité et de malaise mal défini.
3
4 Sentiments continuels de tension intérieure ou panique intermittente que le malade
ne peut maîtriser qu’avec difficulté.
5
6 Effroi ou angoisse sans relâche. Panique envahissante.
4) Réduction du sommeil
203
Correspond à une réduction de la durée ou de la profondeur du sommeil par
comparaison avec le sommeil du patient lorsqu'il n'est pas malade.
0 Dort comme d’habitude.
1
2 Légère difficultée à s’endormir ou sommeil légèrement réduit. Léger ou agité.
3
4 Sommeil réduit ou interrompu au moins deux heures.
5
6 Moins de deux ou trois heures de sommeil.
5) Réduction de l'appétit
Correspond au sentiment d'une perte de l'appétit comparé à l'appétit habituel. Coter
l'absence de désir de nourriture ou le besoin de se forcer pour manger.
0 Appétit normal ou augmenté.
1
2 Appétit légèrement réduit.
3.
4 Pas d’appétit. Nourriture sans goût.
5
6 Ne mange que si on le persuade.
6) Difficultés de concentration
Correspond aux difficultés à rassembler ses pensées allant jusqu'à l'incapacité à se
concentrer.
Coter l'intensité, la fréquence et le degré d'incapacité.
0 Pas de difficulté de concentration.
1
2 Difficultés occasionnelles à rassembler ses pensées.
3
4 Difficultés à se concentrer et à maintenir son attention, ce qui réduit la capacité à lire
ou à soutenir une conversation.
5
6 Incapacité de lire ou de converser sans grande difficulté.
7) Lassitude
Correspond à une difficulté à se mettre en train ou une lenteur à commencer et à
accomplir les activités quotidiennes.
204
0 Guère de difficultés à se mettre en route ; pas de lenteur.
1
2 Difficultés à commencer des activités.
3
4 Difficultés à commencer des activités routinières qui sont poursuivies avec effort.
5
6 Grande lassitude. Incapable de faire quoi que ce soit sans aide.
8) Incapacité à ressentir
Correspond à l'expérience subjective d'une réduction d'intérêt pour le monde
environnant, ou les activités qui donnent normalement du plaisir. La capacité à réagir
avec une émotion appropriée aux circonstances ou aux gens est réduite.
0 Intérêt normal pour le monde environnant et pour les gens.
1
2 Capacité réduite à prendre plaisir à ses intérêts habituels.
3
4 Perte d’intérêt pour le monde environnant. Perte de sentiment pour les amis et les
connaissances.
5
6 Sentiment d’être paralysé émotionnellement, incapacité à ressentir de la colère, du
chagrin ou du plaisir, et impossibilité complète ou même douloureuse de ressentir
quelque chose pour les proches, parents et amis.
9) Pensées pessimistes
Correspond aux idées de culpabilité, d'infériorité, d'auto-accusation, de péché ou de
ruine.
0 Pas de pensées pessimistes.
1
2 Idées intermittentes d’échec, d’auto-accusation et d’autodépreciation.
3
4 Auto-accusations persistantes ou idées de culpabilité ou péché précises, mais encore
rationnelles.
Pessimisme croissant à propos du futur.
5
6 Idées délirantes de ruine, de remords ou péché inexpiable. Auto-accusations
absurdes et inébranlables.
10) Idées de suicide
Correspond au sentiment que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue, qu'une mort
naturelle serait la bienvenue, idées de suicide et préparatifs au suicide. Les tentatives
de suicide ne doivent pas, en elles-mêmes, influencer la cotation.
0 Jouit de la vie ou la prend comme elle vient.
205
1
2 Fatigué de la vie, idées de suicide seulement passagères.
3
4 Il vaudrait mieux être mort. Les idées de suicide sont courantes et le suicide est
considéré comme une solution possible, mais sans projet ou intention précis.
5
6 Projets explicites de suicide si l’occasion se présente. Préparatifs de suicide.
Résultats :
Chaque item est coté de 0 à 6, seules les valeurs paires sont définies. Le médecin doit
décider si l’évaluation doit reposer sur les points de l’échelle bien définis (0, 2, 4, 6)
ou sur des points intermédiaires (1, 3, 5).
Score maximal de 60.
Le seuil de dépression est fixé à 15.
Echelle assez rapide et sensible à l'efficacité thérapeutique.
Références:
Protocoles et échelles d'évaluation en psychiatrie et en psychologie, M.Bouvard,
J.Cottraux, Ed. Masson 2002.
Consultation en gériatrie L.Hugonot-Diener, Ed. Masson, Consulter Prescrire 2001.
206
ANNEXE IV
Echelle d'intentionnalité suicidaire de Beck (Traduction JB Garré)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Date :
Score :
Examinateur :
Intentionnalité faible : 0 à 3
Intentionnalité moyenne : 4 à 10
Intentionnalité forte : 11 à 25
I : CIRCONSTANCES OBJECTIVES LIEES A LA TENTATIVE DE SUICIDE
1 - Isolement
- Quelqu’un de présent : 0
- Une personne est proche ou en contact visuel ou vocal (téléphone par exemple) : 1
- Isolement total (personne à proximité, pas de contact visuel ou vocal : 2
2 - Moment choisi
- Intervention probable : 0
- Intervention improbable : 1
- Intervention très improbable : 2
3 - Précautions prises contre la découverte et/ou l'intervention d'autrui
- Aucune précaution prise : 0
- Précautions passives (telles qu'éviter les autres sans empêcher leur intervention : Seul
dans sa chambre, porte non fermée à clé) : 1
- Précautions actives (porte fermée à clé...) : 2
4 - Appel à l'aide pendant ou après la tentative
- a averti de son geste, une personne pouvant le secourir : 0
- A contacté quelqu'un sans l'avertir spécialement de son geste : 1
- N'a contacté ou averti personne : 2
207
5 - Dispositions anticipant la mort (actes préparatoires, par exemple : Testament,
cadeaux, assurance vie...)
- Aucune : 0
- A pris quelques dispositions ou a pensé les prendre : 1
- A pris toutes ses dispositions ou a fait des plans définitifs : 2
6 - Lettre d'adieu
- Pas de lettre : 0
- Lettre écrite mais déchirée ou jetée : 1
- Présence d'une lettre : 2
II - PROPOS RAPPORTES PAR LE PATIENT
1 - Appréciation de la léthalité du geste par le patient
- Pensait que son geste ne le tuerait pas : 0
- N'était pas sûr que son geste le tuerait : 1
- Etait sûr que son geste le tuerait : 2
2 - Intention de mort
- Ne voulait pas mourir : 0
- Incertain ou mélange des 2 : 1
- Voulait mourir : 2
3 - Préméditation
- Aucune, geste impulsif : 0
- Suicide envisagé moins d'une heure avant la tentative : 1
- Suicide envisagé moins d'un jour avant la tentative : 2
- Suicide envisagé plus d'un jour après la tentative : 3
4 - Position actuelle vis-à-vis de la tentative
- Patient heureux de s'en être sorti :0
- Patient incertain ou mélange des 2 : 1
- Patient désolé d'avoir survécu : 2
208
III- DANGEROSITE
1 - Issue prévisible (selon le patient) dans les circonstances du scénario choisi
(Exemple : Si quelqu'un n'était pas venu lui porter secours ?)
- Issue favorable certaine : 0
- Mort improbable : 1
- Mort probable ou certaine : 2
2 - La mort serait-elle survenue en l'absence d'intervention médicale ?
- Non : 0
- Incertain :1
- Oui : 2
209
ANNEXE V
Mini-questionnaire
questionnaire du diagnostic de l’Épisode dépressif majeur
La première étape: Au moins un des symptômes suivants :
(1) Humeur dépressive
(2) Perte d’intérêt ou
de plaisir
•Au
Au cours des deux dernières semaines, vous êtesêtes
vous senti(e) particulièrement triste, cafardeux
(se), déprimé (e), la plupart du temps aucours de la
journée, et ce, presque tous les jours? Oui/Non
•Au
Au cours des deux dernières semaines, avez-vous
avez
presque tout le temps le sentiment de n'avoir plus
goût à rien, d'avoir perdu l'intérêt ou le plaisir pour
les choses qui vous plaisaient habituellement ?
Oui/Non
La deuxième étape :
-
Au moins 3 symptômes si les deux premiers symptômes sont retenus à la première étape
-
Au moins 4 symptômes si un des deux premiers symptômes est retenu à la première étape.
(3)Perte
3)Perte ou gain de poids
significatif
(4)Insomnie
4)Insomnie ou hypersomnie
•Votre appétit a-t-ilil notablement changé ou avez vous perdu ou pris du
poids sans en avoir l'intention (coter oui si +/+/ 5% du poids) Oui/Non
•Avez- vous des problèmes de sommeil (endormissement, réveils
nocturnes ou précoces, hypersomnie) presque toutes les nuits ?
Oui/Non
(5)Agitation
5)Agitation ou ralentissement
psychomoteur
•Parlez-vous ou vous déplacez-vous
vous plus lentement que d'habitude, ou
au contraire vous sentez-vous
vous plus agité(e) et avez vous du mal à rester
en place ? Oui/Non
(6)Asthénie
6)Asthénie ou perte d’énergie
•Vous sentiez-vous
vous presque tout le temps fatigué (e), sans énergie, et ce
presque tous les jours ? Oui/Non
(7)Sentiment
7)Sentiment de dévalorisation
ou de culpabilité inappropriée
•Vous sentiez-vous
vous sans valeur ou coupable, et ce presque tous les jours
? Oui/Non
(8)Troubles
8)Troubles de la concentration
•Avez-vous
vous du mal à vous concentrer ou à prendre des décisions, et ce
presque tous les jours? Oui/Non
(9)Pensées
9)Pensées de mort ou idées
suicidaires
•Avez-vous
vous eu à plusieurs reprises des idées noires comme penser qu'il
vaudrait que vous soyez mort(e) ou avez vous pensé à vous faire du
mal? Oui/Non
210
ANNEXE VI
Paramètres qualitatifs des familles dysfonctionnelles selon l’approche
structurale systémique de Salvador Minuchin, définis par k. Albernhe
(Marqueurs qualitatifs d’une indication d’une thérapie familiale)
FAMILLES
DYSFONCTIONNELLES FAMILLE
CENTRIPÈTE
PARAMÈTRES
QUALITATIFS
SENTIMENT
D'APPARTENANCE
EXCESSIF
FAMILLE
CENTRIFUGE
INSUFISANT
COMMUNICATIONS
SURABONDANTES
PAUVRES
AUTONOMIE
INDIVIDUELLE
INSUFFISANTE
EXCESSIVE
FRONTIÈRES
DIFFUSES
RIGIDES
TENSIONS
INTERPERSONNELLES
IMPORTANTES
FAIBLES
RÉACTIONS LORS DES VIOLENTES
CRISES
211
LENTES
ANNEXE VII
Liste des tableaux
Tableaux
Titres
Pages
Tableau 1 : Répartition des suicidants selon le sexe
Tableau2 : Répartition des suicidants selan les tranches d’ages
Tableau3 : croisement age-sexe
Tableau 4 : Khi-deux sexe-âge
Tableau 5 : Répartition des suicidants selon le niveau scolaire
Tableau 6 : Répartition des suicidants selon le statut professionnel
77
78
80
80
81
82
Tableau 7 : Croisement profession-sexe
83
Tableau 8 : Khi-deux profession-sexe
84
Tableau 9 : Répartition globale des suicidants selon le statut matrimonial
85
Tableau 10 : Répartition des suicidants selon la préméditation du passage à l’acte86
Tableau 11 : Répartition des suicidants selon la communication ou non de l’intention
suicidaire
87
Tableau 12 : Répartition des suicidants selon le moyen utilisé88
Tableau 13 : Répartition des suicidants selon le motif invoqué
92
Tableau 14 : Répartition d es suicidants selon les antécédents personnels de tentative
de suicide
95
Tableau 15 : Répartition des suicidants selon les caractéristiques dysfonctionnelles du
Tableau 16 : Croisement Système familial –Sexe
97
Tableau 17 : Khi-deux Système familial –Sexe
98
Tableau 18 : Répartition globale des suicidants selon les caractéristiques
diagnostiques des principaux troubles de l’axe I du DSM IV
99
Tableau 19 : Croisement Trouble dépressif- Sexe
101
Tableau 20: Khi-deux Trouble dépressif- Sexe
101
Tableau 21 : Croisement Trouble de l’adaptation-Sexe
102
Tableau 22 : Khi-deux Trouble de l’adaptation-Sexe
102
Tableau 23 : Répartition globale des suicidants selon les valeurs des scores de la
dépression évaluée par l’échelle MADRS
103
Tableau 24 : Croisement Trouble de l’adaptation – MADRS
104
Tableau 25 : Croisement Trouble anxieux – MADRS
105
Tableau 26 : Croisement Troubles liés à une substance- MADRS
105
212
Liste des graphiques
Graphiques
Titres
Pages
Graphique 1
Répartition des suicidants selon le sexe
77
Graphique 2
Répartition des suicidants selon les tranches d’âge
79
Graphique 3
sexe
Répartition des suicidants selon les tranches d’âge en fonction du
79
Graphique 4
Répartition des suicidants selon le niveau scolaire
82
Graphique 5
Répartition des suicidants selon le statut professionnel
83
Graphique 6
Répartition des suicidants selon le statut matrimonial
85
Graphique 7
l’acte
Répartition des suicidants selon la préméditation du passage à
Graphique 8
suicidaire
Répartition des suicidants selon la communication de l’intention
87
Graphique 9
Répartition des suicidants selon le moyen utilisé
Graphique 10
sexe
Répartition des suicidants selon le moyen utilisé en fonction du
90
Graphique 11
Répartition des suicidants selon les médicaments utilisés
Graphique 12
Répartition des suicidants selon les produits caustiques utilisés91
Graphique 13
Répartition des suicidants selon le motif évoqué
Graphique 14
sexe
Répartition des suicidants selon le motif évoqué en fonction du
94
86
89
91
93
Graphique 15
Répartition des suicidants selon les antécédents personnels de
tentative de suicide
95
Graphique 16
Répartition des suicidants selon les caractéristiques
dysfonctionnelles du système familial en fonction du sexe
97
Graphique 17
Répartition des suicidants selon les caractéristiques diagnostiques
des principaux troubles de l’Axe I du DSM IV
100
Graphique 18
Répartition des suicidants selon les caractéristiques diagnostiques
des principaux troubles de l’Axe I du DSM IV en fonction du sexe
100
Graphique 19
Répartition des suicidants selon les valeurs des scores de la
dépression évaluée par l’échelle MADRS en fonction du sexe
104
213
‫‬
‫ه
درا
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Résumé :
CONTRIBUTION À L’ÉTUDE DES CONDUITES SUICIDAIRES :
À PROPOS D’UNE ÉTUDE À RECRUTEMENT PROSPECTIF
DURANT DEUX ANS (2010-2012) AUX UMC* du CHU **d’Oran
Auteur : Dr. DJAOUI-BENTAMRA
Directeur de thèse : Pr. KACHA-FARID
Les tentatives de suicide constituent un des principaux motifs d’hospitalisation aux urgences
médico-chirurgicales. Le but de notre travail était de préciser les caractéristiques cliniques et
socio-familiales des patients admis aux urgences médico-chirurgicales pour tentative de
suicide.
Il s’agit d’une étude descriptive à recrutement prospectif portant sur un échantillon de 100
patients admis, après une tentative de suicide, aux urgences médico-chirurgicales du centre
hospitalo-universitaire d’Oran du 01-08-2010 au 31-03-2012.
Les résultats révèlent une prédominance féminine (60 %) ; un âge moyen de 27, 71 ans,
l’effectif de la classe d’âge des 15-19 ans est le plus important ; dans 74 % des cas le niveau
scolaire est inférieur ou égal au niveau moyen ; 73 % des patients sont de chômeurs et 86 %
des célibataires ; l’impulsivité dans le passage à l’acte est représentée dans 82 % des cas et 90
% des patients n’avaient pas communiqué leur intention suicidaire. L’ingestion
médicamenteuse volontaire (55 % des cas) et celle des produits caustiques (33 % des cas)
constituent les moyens suicidaires les plus importants. Le recours aux psychotropes (32 % des
cas) et à l’eau de Javel (16 % des cas) sont les plus importants. Les conflits avec les parents
de façon particulière et ceux affectifs de façon générale sont invoqués avec une fréquence
cumulée de 71 %. Les récidivistes suicidaires sont sous représentés dans notre échantillon
avec une fréquence relative de 23 %. Le profil familial est caractérisé par des familles de
typologie nucléaire et centripète dans 29 % des cas, et des familles de typologie éclatée et
centrifuge dans 22 % des cas. En revanche, 49 % des suicidants ne présentent pas les
caractéristiques dysfonctionnelles des deux systèmes sus cités. Le profil clinique, selon l’Axe
I du DSM IV, des suicidants se caractérisent par des diagnostics de troubles de l’adaptation
dans 27 % des cas et de troubles dépressifs dans 26 % des cas. En revanche, 31 % des patients
suicidants ne présentent pas de diagnostic de l’Axe I du DSM IV. 32% des patients suicidants
de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle MADRS. L’échelle MADRS nous a
permis, non seulement, de scorer des dépressions dans les troubles dépressifs (26 patients
dépressif sur l’axe I du DSM IV) mais aussi de retrouver des notes dépassant le seuil dépressif
dans les autres troubles de l’adaptation, anxieux et ceux liés à une substance.
La reconnaissance des facteurs de risques psychiatriques et socio-familiaux associés aux
conduites suicidaires est déterminante dans la prise en charge thérapeutique des suicidants et
dans la prévention de la récidive suicidaire.
La contribution du psychiatre au sein d’une équipe soignante pluridisciplinaire aux urgences
médico-chirurgicales est incontournable dans la prise en charge des suicidants.
Mots clés : conduites suicidaires, facteurs de risque, profil clinique, système familial, prévention
* Urgences médico-chirurgicales, ** Centre hospitalo-universitaire d’Oran
215
Summary
CONTRIBUTION TO THE STUDY OF SUICIDE BEHAVIOR
ABOUT RECRUITMENT TO PROSPECTIVE STUDY
TWO YEARS (2010-2012) in MSE* the UCH** of Oran
Suicide attempts are one of the main reasons for hospitalization in medical and
surgical emergencies.
The aim of our study was to determine the clinical characteristics and socio-familial
patients admitted to medical and surgical emergencies for attempted suicide.
This is a descriptive study with prospective recruitment of a sample of 100 patients
admitted, after a suicide attempt, to emergency medical-surgical of Oran university
center hospital from 01-08-2010 to 31-03 -2012.
The results show a clear female predominance (60%), with an average age of 27,7 and
the most important age group size situated between 15 and 19 years. In 74% of the
cases studied, the education level is either equal or below the average. 73% of them
are unemployed and 86% single. The impulsive aspect in the acting out is present in
82% of the patients and 90% of them did not communicate their suicidal intent before
their attempt. The voluntary drug ingestion (55%) and the caustics (33%) were mostly
used as means of attempting the suicide. The use of psychotropic drugs (32%) and
bleach (16%) are the most important. Conflicts with parents in particular and those
with an emotional nature in general are frequently invoked (71% of the cases).
Suicidal repeat offenders are underrepresented in our sample with a relative frequency
of 23%. As for the family profile, the nuclear and centripetal type represented 29%
whereas the centrifugal and the exploded one covered 22%. On the other hand, 49% of
the suicide attempters do not exhibit any of the dysfunctional characteristics of the two
systems mentioned above. With reference to Axis I of DSM IV, the suicide attempters’
clinical profile, was characterized by the diagnosis of adjustment disorders in 27% of
the cases and that of depressive disorders in 26%. We should add that not all patients
within the study sample presented the diagnosis on Axis I of DSM IV. As a matter of
fact, 31% of suicide attempters are diagnosed as such. 32% of suicidal patients in our
sample, through MADRS, have a depression. The MADRS enabled us not only to
score depression in depressive disorders (26 depressive patients on Axis I of DSM IV)
but also to get marks exceeding the threshold in other depressive adjustment disorders,
anxiety and substance-related ones.
Recognition of risk factors psychiatric and socio- family associated with suicidal
behavior is crucial to the therapeutic management of suicidal and in the prevention of
recurrence suicidal.
The contribution of the psychiatrist in a multidisciplinary health care team to medical
and surgical emergencies is essential in the management of suicidal.
Keywords: suicidal behavior, risk factors, clinical profile, family system, preventing
* Medical and surgical emergencies, ** University center hospital of Oran
216
Résumé :
CONTRIBUTION À L’ÉTUDE DES CONDUITES SUICIDAIRES :
À PROPOS D’UNE ÉTUDE À RECRUTEMENT PROSPECTIF
DURANT DEUX ANS (2010-2012) AUX UMC* du CHU **d’Oran
Les tentatives de suicide constituent un des principaux motifs d’hospitalisation aux urgences
médico-chirurgicales. Le but de notre travail était de préciser les caractéristiques cliniques et
socio-familiales des patients admis aux urgences médico-chirurgicales pour tentative de
suicide.
Il s’agit d’une étude descriptive à recrutement prospectif portant sur un échantillon de 100
patients admis, après une tentative de suicide, aux urgences médico-chirurgicales du centre
hospitalo-universitaire d’Oran du 01-08-2010 au 31-03-2012.
Les résultats révèlent une prédominance féminine (60 %) ; un âge moyen de 27, 71 ans,
l’effectif de la classe d’âge des 15-19 ans est le plus important ; dans 74 % des cas le niveau
scolaire est inférieur ou égal au niveau moyen ; 73 % des patients sont de chômeurs et 86 %
des célibataires ; l’impulsivité dans le passage à l’acte est représentée dans 82 % des cas et 90
% des patients n’avaient pas communiqué leur intention suicidaire. L’ingestion
médicamenteuse volontaire (55 % des cas) et celle des produits caustiques (33 % des cas)
constituent les moyens suicidaires les plus importants. Le recours aux psychotropes (32 % des
cas) et à l’eau de Javel (16 % des cas) sont les plus importants. Les conflits avec les parents
de façon particulière et ceux affectifs de façon générale sont invoqués avec une fréquence
cumulée de 71 %. Les récidivistes suicidaires sont sous représentés dans notre échantillon
avec une fréquence relative de 23 %. Le profil familial est caractérisé par des familles de
typologie nucléaire et centripète dans 29 % des cas, et des familles de typologie éclatée et
centrifuge dans 22 % des cas. En revanche, 49 % des suicidants ne présentent pas les
caractéristiques dysfonctionnelles des deux systèmes sus cités. Le profil clinique, selon l’Axe
I du DSM IV, des suicidants se caractérisent par des diagnostics de troubles de l’adaptation
dans 27 % des cas et de troubles dépressifs dans 26 % des cas. En revanche, 31 % des patients
suicidants ne présentent pas de diagnostic de l’Axe I du DSM IV. 32% des patients suicidants
de notre échantillon présentent une dépression à l’échelle MADRS. L’échelle MADRS nous a
permis, non seulement, de scorer des dépressions dans les troubles dépressifs (26 patients
dépressif sur l’axe I du DSM IV) mais aussi de retrouver des notes dépassant le seuil dépressif
dans les autres troubles de l’adaptation, anxieux et ceux liés à une substance.
La reconnaissance des facteurs de risques psychiatriques et socio-familiaux associés aux
conduites suicidaires est déterminante dans la prise en charge thérapeutique des suicidants et
dans la prévention de la récidive suicidaire.
La contribution du psychiatre au sein d’une équipe soignante pluridisciplinaire aux urgences
médico-chirurgicales est incontournable dans la prise en charge des suicidants.
Mots clés : conduites suicidaires, facteurs de risque, profil clinique, système familial, prévention
* Urgences médico-chirurgicales, ** Centre hospitalo-universitaire d’Oran
Auteur : Dr. DJAOUI-BENTAMRA
Directeur de thèse : Pr. KACHA-FARID
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