Imagerie en traumatologie sportive MC M. Lahutte Radiologue – HIA du Val-de-Grâce MC C. Teriitehau RAPPELS • Bien différencier : – Pathologie traumatique : • Fractures • Lésions myo-aponévrotique, myo-tendineuse, tendineuse pure et ligamentaire – Pathologie micro-traumatique : • Pathologie osseuse ou ostéo-articulaire et péri-articulaire en rapport avec des lésions microtraumatiques répétées DIFFERENTS TYPES DE LESIONS TRAUMATIQUES 1- Lésions osseuses 2- Lésions musculaires 3- Lésions tendineuses et ligamentaires 1- LESIONS OSSEUSES RESTONS STANDARD ! Fractures : la radiographie standard • Au moins 2 incidences orthogonales Fractures : la radiographie standard • Au moins 2 incidences orthogonales Fractures : la radiographie standard • Visualisation des articulations sus et sousjacentes Fractures : la radiographie standard • Visualisation des articulations sus et sousjacentes Fractures : la radiographie standard • Localisation : Os long ou plat • Type : trait unique, multifocal, comminutive • Stabilité de la fracture : – Orientation du trait : transversal, oblique, spiroide – Déplacement ou non • Refend intra-articulaire ou non, déformation articulaire • Fracture sur os pathologique Fracture de Segond avulsion d'un fragment osseux de l'insertion capsulaire tibiale antéro-latérale Image en miroir dans les lésions du LC Fracture de Hill Sachs Encoche du bord postéro-latéral de la partie haute de la tête humérale en rapport avec une impaction sur le bord antérieur de la glène Fracture de Hill Sachs Encoche du bord postéro-latéral de la partie haute de la tête humérale en rapport avec une impaction sur le bord antérieur de la glène Atteinte associée du rebord antérieur, facteur d’instabilité chronique de l’épaule PAS DE COMPARATIF SYSTEMATIQUE épanchement Schuss = gonarthrose Traumatisme cheville: face et profil Dégager la base du 5° méta Parfois rotation interne Variante de la normale Os trigone Face profil de Lamy Épaule rotations : calcifications Chute sur les mains: coude face et profil ? Hémarthrose du coude Liseré graisseux de la fossette coronoïdienne est fin SCANNER En cas d’hémarthrose, refoulement de ce liseré vers le haut et apparition du liseré de la fossette olécrânienne normalement jamais visible Luxation rétro-lunaire du carpe Luxation rétro-lunaire du carpe Poignet : face et profil Fracture de Pouteau Colles Fracture suspectée Fracture suspectée Fracture : le scanner • Standard sauf quand c’est complexe : – Lésion suspectée en Rx standard ou analyse difficile (ex : carpe) – Recherche de refend articulaire et analyse des surfaces – Fractures complexes ( tarse) : reconstructions 3D et surfacique Chute de sa hauteur, flexion dorsale Cas du scaphoïde • Toujours le standard en 1ère intention • Refaire à 10 jours • Scanner très fiable • IRM : examen le + sensible pour fracture et contusion Fracture et IRM • Rarement en urgence : – sauf sportif de haut niveau, – Flessum irréductible du genou • Intérêt : – Fracture occulte – Bilan complet – Fracture de fatigue Fracture et IRM • Bilan complet : Anse de seau Rupture LCAE Contusion Entorse LLI Fracture et IRM Fracture et IRM • Fracture de fatigue ou de contrainte: - Pathologie fréquente du sportif - Douleur d’horaire mécanique ou mixte - Apparition retardée des signes en Rx standard - IRM et scintigraphie positives de façon précoce Gymnaste de 23 ans Douleurs achilléennes depuis 1 mois. Fracture et IRM Apposition périostée 2- LESIONS MUSCULAIRES échographie vs IRM ! Forces en présence • Challenger : l’échographie – Peu coûteuse – Disponible – Etude dynamique mais Longue courbe d’apprentissage donc affaire d’hyperspécialistes Forces en présence • La référence : l’IRM – – – – Résolution en contraste +++ Grande sensibilité (DP T2 STIR SATFAT) Reproductible Arthro-IRM mais Accès difficile, et coûteuse Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses • Grade I : contusion en plein corps Hypersignal T2 d’aspect peigné Plage d’ œdème intramusculaire Hyper échogène avec structure conservée du muscle Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses • Grade II : rupture partielle intramusculaire +/- lame de décollement et hématome hématome Rupture partielle, contusion et lame de décollement intermusculaire Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses • Grade II : rupture partielle intramusculaire +/- lame de décollement et hématome Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses • Grade III : rupture complète musculaire ou désinsertion complète myo-tendineuse ou aponevrotique Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses • Désinsertion myo-aponévrotique (gastrocnémien médial, droit antérieur) Désinsertion partielle myo-aponévrotique 3- LESIONS TENDINEUSES LESIONS TENDINEUSES Épaule : écho vs IRM Lésions du supra-épineux LESIONS TENDINEUSES mécanisme de survenue : – Surtraction brutale décompensant une tendinopathie chronique – Traumatisme direct sur tendon superficiel (rotulien et quadricipital) 3- LESIONS TENDINEUSES Rupture complète du tendon du demi-tendineux Rupture partielle du tendon rotulien CAS PARTICULIER : IRM DU GENOU Seule urgence, l’anse de seau ! Signe du double LCP Images de ménisques : IRM sans urgence Ménisque discoïde Ménisque dégénératif Place de l’arthro-scanner et de l’arthro-IRM en urgence Seule indication : arthroscanner du poignet quand il y a forte suspicion clinique de rupture du ligament scapho-lunaire pour suture précoce CAS PARTICULIER : IRM DU RACHIS Rachis traumatique – Face / profil et « bouche ouverte » pour le cervical – Pas de dynamique dans les 10 premiers jours – De + en + : SCANNER en 1ère intention – Si déficit neurologique (et pas d’urgence vitale): IRM en plus Traumatisme du rachis cervical: Face + profil + BO bouche ouverte!!! + + Bon alignement du mur postérieur mais rectitude Défaut d’alignement : ligne vertébrale antérieure : fracture de C7 Bonne congruence des massifs articulaire, odontoïde centrée Fracture de la base de l’odontoïde De + en + : SCANNER Rachis cervical AVP Plongeon en eau peu profonde Fracture instable Déficit neurologique : IRM Fracture instable CAT femme enceinte ! • Justifier : tout ce qui peut attendre ATTEND, mais ne pas méconnaître un diagnostic à traiter! • Optimiser :choisir le bon examen, ne pas multiplier les modalités • Limiter : les incidences en RX ou la région balayée en scanner Expliquer l’enjeu à la patiente et au couple Rassurer Pas de tablier (selon la région explorée) En pratique, quelle attitude cohérente avoir ? RX face et profil incluant les articulations sus et sous jacentes Scanner avec Reconstructions 3D et surfaciques LESION MUSCULAIRE OU TENDINEUSE IRM ou échographie ? Echographie en première intention si échographiste expérimenté IRM si - accès facile - en l’absence d’échographiste entraîné - sportif de haut niveau - lésions intra-articulaires associées ou complexes suspectées