flash info - Kreussler Pharma

FLASH INFO
Numéro 9 • Avril 2009
Édito
Dr. L. MORAGLIA
Membre du CEMV
Pr. J. CONSTANS
Président de la SFMV
Coorganisateurs des 2es JNEPVS Bordeaux 2009
2es Journées Nationales d’ Enseignement de la Pathologie Veineuse Superficielle
Les 2es Journées Nationales d'Enseignement de la
Pathologie Veineuse Superficielle, qui se sont déroulées à Bordeaux les 28, 29 et 30 Janvier 2009,
ont confirmé le franc succès rencontré par la première édition de Caen en 2008.
Cette formation est délibérément une formation
initiale et, de ce fait, réservée aux étudiants en Capacité et en DESC de Médecine Vasculaire. Malgré
cela, la limite de 70 inscrits, que nous nous étions
imposée pour des raisons logistiques et pédagogiques, nous a contraints à refuser de nombreuses
demandes. Le jour J, les 70 inscrits étaient présents ! Pour ceux qui auraient pu en douter, la prise
en charge de l’insuffisance veineuse superficielle
intéresse au plus haut point les futurs médecins
vasculaires. Pourtant, pour beaucoup d’entre eux,
ces Journées, parrainées par le Collège des Enseignants en Médecine Vasculaire et la Société Française de Médecine Vasculaire, furent une réelle
découverte, ce qui démontre qu’elles viennent effectivement combler un vide dans la formation universitaire initiale en Médecine Vasculaire. Grâce à
l’aide de l’industrie pharmaceutique, Kreussler
Pharma, GSK et Pierre Fabre, elles ont pu être proposées à un prix d’inscription très modique, compatible avec le statut d’étudiant.
On peut penser que ces Journées vont devenir incontournables dans la formation des médecins vasculaires français. Chaque région doit maintenant
travailler à la mise en place d'une formation pratique
qui donnera alors tout son sens à ce séminaire d'initiation. On peut effectivement considérer que cette
formation sur la pathologie veineuse superficielle permet d’acquérir les connaissances théoriques initiales
nécessaires pour débuter : le support du polycopié
du CEMV renforce cette formation, les ateliers pratiques et les démonstrations vidéo commentées permettent de visualiser les différentes techniques voire
de s’y essayer pour certaines. Tout cela reste évidemment insuffisant pour une acquisition correcte.
Le relais au niveau régional peut se faire, comme depuis toujours, par le compagnonnage auprès de médecins vasculaires entraînés aux nouvelles techniques
de sclérothérapie et aux techniques endoveineuses
thermiques, pour lesquelles le guidage et le contrôle
échographique sont indispensables. Mais il apparaît
maintenant nécessaire, en particulier pour la sclérothérapie, que les étudiants puissent se former le plus
tôt possible là où s’enseigne traditionnellement la
médecine : à l’université et surtout à l’hôpital. Pour
mémoire, il s’agit in fine de former, en général sur
2 ans, une centaine d’étudiants sur toute la France :
cela doit être possible.
Sommaire
Édito : Dr. L. MORAGLIA et Pr. J. CONSTANS
Interview : Dr. J.-M. GUEDES et Dr. J.-M. LECOCQ
P1
P2
Intérêt de la transluminescence : Dr. J.-M. DIAMAND
P4
Les congrès à travers le monde
Les Brèves
P6
P8
Tout le travail de ces 20 dernières années pour la
validation de la sclérothérapie écho-guidée, échocontrôlée, et, depuis 10 ans, les nombreux travaux
sur la mousse sclérosante, portent leurs fruits. Des
arbres décisionnels, s’appuyant sur les conseils de
la HAS, apparaissent, des guidelines sont proposés lors de réunions de consensus d’experts internationaux, et cette sclérothérapie doit pouvoir
revenir dans les consultations hospitalières, pour
le bénéfice des patients de l’hôpital et des étudiants, bien sûr.
Malgré les nombreux travaux rassurants déjà effectués, iI reste à faire pour que les autorités de
santé pérennisent l’utilisation de la mousse. Cette
technique, a bouleversé la prise en charge de l’IVS,
en particulier celle des récidives après chirurgie
où les alternatives ne sont pas vraiment satisfaisantes. Elle mérite des efforts complémentaires
pour convaincre les institutions, sans doute par la
standardisation de la fabrication de la mousse et
des éclaircissements sur les rares effets indésirables constatés. Cela permettra, entre autres, à nos
70 étudiants de Bordeaux 2009 de pouvoir pratiquer dans leur futur cabinet de médecine vasculaire, pour le bénéfice de leurs patients, une
sclérothérapie moderne, efficace et sécurisée.
Votre FLASH INFO essaye d’être le reflet de la phlébologie
à travers la France. A ce titre nous vous proposons différents
articles dans lesquels les auteurs exposent leurs méthodologies
et opinions et montrent la diversité de la sclérose.
FLASH INFO peut être également une tribune dans laquelle vous
pouvez vous exprimer. Pour cela, faîtes-nous parvenir vos commentaires et remarques qui figureront dans la tribune libre
de la prochaine édition.
Cordialement vôtre.
UNE PRATIQUE DU TRAITEMENT À LA MOUSSE :
Interview des Drs Guedes & Lecocq sur la technique à 4 mains.
n Pouvez-vous nous présenter
votre cabinet et votre activité ?
Le docteur Lecocq et moi-même travaillons en
association depuis plus de dix ans sur Riom en
Auvergne.
Le docteur Lecocq pratique exclusivement les
explorations et je pratique, à titre exclusif, la
phlébologie médicale depuis plus de 25 ans :
soins d'ulcères, sclérose de varices primitives ou
post-chirurgicales et, depuis cinq ans, la mousse
est venue remplacer très avantageusement la
forme liquide.
Nous avons également une activité commune
lors du traitement endoveineux des troncs
saphéniens par injections sous échographie de
mousse.
n À quelle fréquence pratiquezvous les injections de mousse ?
Je traite les branches variqueuses accessibles
sans échographie à mon cabinet à raison d'une
trentaine de patients par jour.
À la clinique, avec mon collègue, nous traitons
une cinquantaine de patients par semaine pour
le traitement des grandes et des petites saphènes
mais également des récidives variqueuses plus
ou moins complexes après chirurgie.
n Comment procédez-vous ?
Deux opérateurs travaillent simultanément,
chacun ayant un rôle attribué.
• l'un gère la partie échographique (cartographie préalable, repérage pré-injection, suivi
de l'injection et de la progression de la
mousse pendant l'injection, surveillance de
2
la survenue et de l'étendue du veinospasme
puis vérifications post-injection)
• l'autre gère l'injection (fabrication de la mousse,
ponction percutanée de la veine, injection de
la mousse jusqu'à l'obtention du spasme)
n Dans quelles indications
utilisez-vous la mousse ?
Nous réservons la technique à quatre mains pour
les troncs difficilement accessibles et dont
l'injection peut paraître délicate : troncs saphéniens de trajet profond sous fascial, récidives de
chirurgie, lame lympho ganglionnaire, cavernomes
ou perforantes....
Pour le reste du traitement (branches de surface,
veines réticulaires et même les télangiectasies),
je pratique également par injections de mousse
à faible dosage.
n Il semble que votre recrutement
à la clinique soit important :
comment expliquez-vous cela ?
Effectivement nous sommes également les
correspondants de plusieurs confrères angéiologues qui nous adressent leurs patients pour les
injections tronculaires et les récidives complexes.
Bien sûr, ils assurent par la suite tout le reste du
traitement ainsi que le suivi échographique.
n Quel matériel utilisez-vous ?
Nous attachons une grande importance aux
règles d'hygiène et de sécurité. C'est d'ailleurs
ce qui nous a conduits à travailler en clinique et
à avoir recours à l'utilisation de gaz stérile (pastille Sterifix® et plus récemment les kits proposés sur le marché).
Pour des questions de reproductibilité et de
facilité, nous utilisons depuis quatre ans maintenant le Turbofoam®.
Cette reproductibilité s'impose d'ailleurs si l'on
veut faire des études qui sont indispensables pour
valider cette technique auprès des autorités de
santé.
n D'un point de vue médico-légal,
que préconisez-vous ?
Il me paraît indispensable d'informer le patient
sur la technique proposée avec ses avantages et
ses risques. Il faut également l'informer sur
les autres méthodes possibles. Nous remettons
à chaque fois des documents d'information et
demandons par la suite aux patients la confirmation par écrit de leur bonne compréhension.
Un courrier est systématiquement adressé au
médecin référent comportant les résultats de
l'examen écho-doppler et les propositions qui ont
été faites à son patient. Il faut donner aux
patients un délai de réflexion suffisant pour qu'ils
puissent revoir leur médecin. Enfin, avant de
pratiquer il faut avoir l'assurance que le produit
utilisé ne crée pas d'allergie.
n Un protocole est-il imaginable ?
Trois éléments nous paraissent essentiels :
• l'utilisation d'un gaz stérile pour faire la
mousse,
• la réalisation d'une micromousse de qualité et
stable pendant toute la durée de la procédure
• un contrôle échographique permanent vérifiant
la zone d'injection mais aussi à distance.
Pour réaliser l'injection, chacun peut fonctionner
avec la technique de son choix (ponction directe,
FL ASH INFO
Numéro 9 • Avril 2009
Dr. J.-M. GUEDES et Dr. J.-M. LECOCQ
RIOM
cathéter long ou court ou technique à quatre
mains) pourvu que les trois éléments sus-cités
soient respectés.
Tous ces éléments de protocole figurent dans un
référentiel récemment publié : référentiel sur
le traitement endovasculaire des varices par
injections échoguidées de mousse fibrosante
(consensus d'experts de Grenoble version 2009
consultable sur la-mousse.com).
Il est évident que pour la reproductibilité, la
sécurité, la facilité de mise en oeuvre et pour
la réalisation d'études, l'utilisation de kits
(Sterivein® ou Easyfoam® disponibles en pharmacie) et l'utilisation d'une machine de fabrication
type Turbofoam® sont préférables.
Par son efficacité remarquable, il est probablement appelé à se développer car il est simple,
reproductible et adapté à de nombreux cas de la
pathologie variqueuse.
qu'elles mériteraient. Les réticences sont probablement liées aux difficultés de l'apprentissage
et à l'appréhension dans l'exécution du geste pour
un opérateur isolé. Cette technique à quatre
mains devrait permettre à des jeunes opérateurs
de se lancer et à des phlébologues aguerris de
traiter des cas complexes.
Cependant il demande une bonne formation spécifique à la méthode choisie : ponction directe,
cathéter court ou long ou technique à quatre
mains.
Enfin il faut mettre en place des études rigoureuses qui permettront de prouver l'efficacité et
la pérennité du résultat de cette méthode qui est
à l'heure actuelle la moins onéreuse.
Il faudrait à ce titre développer l'enseignement
de la phlébologie et le compagnonnage.
Ceci nous amènera à une reconnaissance des
hautes autorités de santé avec une nomenclature
décente reconnaissant la complexité du geste et
un meilleur remboursement pour le patient.
n Quel sera selon vous l'avenir du
traitement à la mousse ?
Les injections de mousse sous échographie
ne connaissent pas encore le développement
Riom
3
INTÊRET DE LA TRANSLUMINESCENCE
PAR LE SYSTÈME VEINLITE ® DANS LA PRATIQUE
En dessous de 3,7 mm
ECHOGRAPHIE
INDISPENSABLE
0 - 2 mm
SCLÉROSE "À VUE"
+/- TRANSILLUMINATION
n Principe
Le principe de la transillumination consiste à mettre
en évidence, grâce à la différence de réfraction et
d’absorption de la lumière au niveau des tissus,
une grande partie du réseau veineux intradermique situé dans les 3 premiers sous-niveaux de
l’épiderme. Les varices réticulaires sont particulièrement bien visibles ainsi que les branches
variqueuses sous dermiques de plus gros calibre.
n Amélioration de la pratique
sclérothérapique :
la transillumination est
un gage de sécurité
Si la sclérose des télangiectasies se pratique
à l’œil nu avec un bon éclairage avec ou sans
l’aide d’une loupe, la transillumination permet
un repérage encore plus précis des branches
nourricières et autres veines réticulaires sous
dermique que l’œil apprécie difficilement.
Comme le souligne P. HELYNCK (Phlébologie
déc.2006) “même si toute la population veineuse
d’un calibre supérieur à 0,2 mm est accessible
à l’échographie de haute fréquence (15 Mhz),
il sera de toute façon plus facile de scléroser les
éléments les plus fins et les plus superficiels
sous transillumination “comme à l’œil nu” plutôt
que sous échographie. L’échographie pouvant
elle-même “diriger” la transillumination vers des
structures veineuses de visibilité limite”.
En pratique, avec le système Veinlite®200 l’utilisation d’une lumière blanche déportée par une
fibre optique à un anneau rigide en forme de fer
à cheval de 6 cm de largeur permet d’apporter
4
2 - 3,7 mm
TRANSILLUMINATION
+/- ECHOGRAPHIE
Selon calibre de la veine
Echelle de FITZPATRICK
Épiderme
Télangiectasies
{
Derme
Hypoderme
Fascia
Muscles
{
{
{
{
{
{
La transillumination exploite une source de lumière froide au contact de la peau pour repérer le
réseau veineux superficiel sous-cutané peu, ou
non, visible à l’œil nu.
Réseau
capillaire
Réseau
réticulaire
Réseau
saphène
Muscles
Réseau veineux
profond
Artère et Nerf
cette lumière au contact de la peau sans aucune
chaleur. Cette lumière froide délimite une zone
transluminescente qui permet la visualisation parfaite des varicosités et veines réticulaires de cette
zone. L’anneau rigide ainsi posé sur la peau d’une
main permet de fixer la zone à scléroser et prendre
avec la seringue un angle parfaitement maîtrisé par
rapport à la peau pour introduire une aiguille.
La pointe de l’aiguille n’est pas visible comme en
écho guidage, mais en revanche, la sensation de
perforation du vaisseau est perceptible.
Si le reflux sanguin est bien visible dans la seringue avec des aiguilles sous-cutanées de 25G
(oranges), il ne l’est pas avec des aiguilles plus
fines de 30G (jaunes).
En pratique, la base de l’aiguille, solidaire de la
seringue tenue à main droite (pour les droitiers),
prend appui contre le pouce gauche, lui-même
serrant avec l’index gauche l’anneau de lumière
contre la peau. Cet appui “fixe” la zone à traiter
et permet de réaliser avec la main qui injecte, un
geste lent et ultra-précis pour guider, sans risque
de dérapage, le biseau de l’aiguille dans la varicosité ou dans la veine réticulaire. Une pression très douce du piston dans le même temps
permet de visualiser instantanément la progression de la mousse dans le vaisseau piqué, aussi
fin soit–il.
Parce que le risque d’extravasation du produit
sclérosant à l’induction de l’injection ou par
refoulement en cours d’injection est réduit,
la transillumination permet de travailler dans
d’excellentes conditions notamment dans des
zones délicates ou lorsque la revendication cosmétique est au premier plan.
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Numéro 9 • Avril 2009
PHLÉBOLOGIQUE par Dr. J.-M. DIAMAND – Grenoble
n Amélioration du marquage
avant phlébectomie :
la transillumination comme
gage de précision
La pratique de la phlébectomie ambulatoire selon
Müller s’est généralisée pour le traitement radical des varices saillantes. Elle est souvent
proposée comme geste de première intention ou
associée à l’éveinage saphénien chirurgical
traditionnel ou aux autres techniques endovasculaires (radiofréquence, endo laser).
Le marquage pré-opératoire est une procédure
utile et appréciée de l’opérateur. Il est habituellement réalisé la veille du geste, en orthostatisme, à l’aide d’une sonde échographique linéaire
de fréquence élevée (> 7.5 Mhz ) avec traçage au
marqueur sur la peau.
Lorsque le patient est mis en décubitus dorsal,
il est fréquent de constater une variation du tracé
anatomique notamment pour des localisations
fines (cal. < 3 mm).
La transillumination élimine toute erreur de
parallaxe ; le tracé est finalisé avec précision en
décubitus dorsal pour toutes les structures
veineuses dont la profondeur ne dépasse pas
5 mm. Au-delà de cette profondeur, l’échographie
retrouve sa prééminence.
En combinant transillumination et barrette
linéaire de haute fréquence, le marquage d’une
phlébectomie s’affine et offre à l’opérateur des
conditions optimales pour un marquage ultra
précis, gage de précison pour les micro-incisions
sur des veines de petits calibres (< 2mm) ;
le résultat cosmétique attendu est satisfaisant.
n Matériels à disposition :
dermiques jusqu’à 2 mm. L’intensité lumineuse
réglable et l’homogénéité du faisceau circulaire
délimitent une zone de travail ergonomique.
L’appareil est décliné en modèles portables (Veinlite LED®, Veinlite EMS®, Veinlite PEDI®).
Veinlite LED®(2) reprend le principe de l’anneau en
fer à cheval posé sur la peau et délimite une surface plane avec un éclairage homogène.
Veinlite EMS® (adultes)(1) et Veinlite PEDI®
(pédiatrie)(4) sont des variantes de Veinlite LED®,
dédiées au repérage délicat de structures veineuses difficiles à cathétériser.
Le système Veinlite®200, d’origine américaine,
diffusé en France par le laboratoire Kreussler
Pharma, est considéré par beaucoup d’opérateurs
comme l’appareil de référence.
Il est constitué d’un bloc d’alimentation contenant la source lumineuse et d’un cordon souple.
Ce cordon contient une fibre optique qui transmet
le faisceau lumineux, sans chaleur, à un anneau
rigide en forme de fer à cheval. À la base de cet
anneau et au contact de la peau, le faisceau lumineux circulaire pénètre le derme et visualise,
par réfraction, les structures veineuses sous
RÉFÉRENCES
1 - Kussmann, K.St.: Veinlite - A New Tool for Sclerotherapy Journal für Lymphologie, 4/2001
2 - Helynk P. Nouveaux apports dans la pratique de la transillumination. Phlébologie 2005 ; 57 : 393-8
3 - Helynk P. Étude sur la pénétration en profondeur de la transillumination : matériel, méthode et résultats. Phlébologie 2006 ; 4 : 309-17
4 - Yiannis L. Katsogridakis, RoopaSeshadri, Christine Sullivan, Mark L. Waltzman : VeinLite Transillumination in the Pediatric Emergency Department,
a Therapeutic Interventional Trial. Pediatr Emerg Care. 2008 Feb;24(2):83-8.
5
LES CONGRÈS À TRAVERS LE MONDE
s
s
Ajaccio
Dr Gérard
Dr Perrin.
6
Bochum (Allemagne)
Dr Rabe, Dr Schadeck, Dr Gachet
Dr Uhl et Dr Bénigni.
FL ASH INFO
s
Numéro 9 • Avril 2009
SFMV
s
Cannes
Nice
MEET
7
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Numéro 9 • Avril 2009
Cette page est à votre disposition si vous désirez insérer une information
3e congrès
méditerranéen
de pathologie
veineuse
8e congrès
annuel de
la SFMV
XVIe meeting
mondial de l’UIP
Vendredi 29
& Samedi 30 Mai 2009
8 au 10 octobre 2009
Du 31 août
au 4 septembre 2009
HOTEL NEGRESCO
NICE - France
TOULOUSE
France
MONACO
France
Sous la présidence de J.-J. BERGAN et la
direction de P. PITTALUGA et S. CHASTANET
et sous les auspices de la SCV et de la SFP,
ce 3e congrès européen de pathologie veineuse vous permettra de participer à des
ateliers le vendredi après-midi et d’assister,
le samedi aux sessions suivantes :
• Traitement interventionnel
de la thrombophlébite ilio-cave aiguë
• Les veinotoniques en 2009
• Actualités en pathologie veineuse
Film sur
la Transluminescence
3 journées scientifiques rétrospectives et
prospectives pour faire le point sur les changements dans l'approche des pathologies
vasculaires lors des 10 dernières années et
sur l’avenir.
Au cours de 3 sessions thématiques seront
abordées la MTEV, la maladie athéromateuse et aussi l'insuffisance veineuse
superficielle.
Une session de deux heures abordera le thème
de l'éducation thérapeutique des patients.
Info DOM-TOM
Les grossistes des DOM-TOM référencent désormais l’ensemble de notre gamme ; la concentration 0,25 % est donc disponible.
De même, le kit de sclérothérapie à la mousse
EASYFOAM® est disponible en pharmacie. Vous
pouvez le prescrire à l’unité au patient qui le
trouvera en pharmacie.
Nouvelle acquisition
Le Dr Renaudin, angiologue exerçant à Sceaux et
consultant en chirurgie cardiaque à l’Hôpital
Georges Pompidou, a réalisé un film sur la transluminescence et ses applications dans le repérage des veines nourricières de varices
esthétiques. Ce film a été présenté à l’atelier pratique de l’ARMV Paris.
8
Nous avons le plaisir de vous informer que nous
commercialisons, depuis décembre 2008, les deux
dosages de TROMBOVAR® (tétradécyl sulfate de
sodium) : TROMBOVAR® 1% I.V. solution injectable et TROMBOVAR® 3% I.V. solution injectable.
Vous recevrez les mentions légales complètes sur
simple demande à [email protected]
Site internet
Le site internet de Kreussler Pharma a fait peau
neuve et vous accueille maintenant sur le :
www.kreussler.fr
Vous y retrouverez des informations sur les médicaments et les dispositifs médicaux mais également sur l’environnement et les pathologies que
sont les varices et la douleur buccale.
Des vidéos seront disponibles en ligne ainsi que
l’actualité concernant les congrès et réunions
scientifiques.
n
FLASH INFO
Numéro 9 • avril 2009
N°9 • Publication en 2500 exemplaires
Diffusion :
Angiologues et chirurgiens vasculaires
En savoir plus ? :
KREUSSLER PHARMA
18 avenue Parmentier
75011 PARIS
[email protected]
Tél. : 01 58 39 35 80
Agence FIMA • Kreussler - Flash Info n° 9 - Avril 2009
BRÈVES