b. L`artère thoracique interne
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III/ ANATOMIE 1) Rappels Anatomiques du sein. Les travaux du Dr Ricbourg(1) permettent de posséder une connaissance très complète de l’anatomie du sein, en particulier de sa vascularisation. Une connaissance parfaite de cette anatomie permet de développer des techniques assurant une grande sécurité vasculaire des différents lambeaux. La glande mammaire est une glande d’origine ectodermique, sa vascularisation s’intègre dans celle de la vascularisation cutanée. a. Généralités Il existe schématiquement trois réseaux vasculaires : Les réseaux cutanés dermiques et préglandulaires formant un « nappe » vasculaire recouvrant la face superficielle de la glande. Le réseau rétroglandulaire à larges mailles, étendu sur la face profonde de la glande. Un réseau anastomotique est situé entre ces deux réseaux. b. L’artère thoracique interne L’artère thoracique interne nait de la première partie de l’artère subclavière. Parfois, elle a une origine commune avec le tronc thyro-cervical, l’artère scapulaire, l’artère dorsale scapulaire ou l’artère thyroïde. L’artère croise en premier la veine brachiocéphalique et longe le bord antérieur du dôme pleural. Elle chemine en arrière de l’articulation sterno-claviculaire et des cartilages costaux. A partir du 3ème espace intercostal l’artère chemine entre le muscle thoracique transverse et le muscle intercostal et est séparé de la plèvre par une couche musculaire bien définie. Elle donne des branches perforantes à chaque espace intercostal. Entre le 6ème espace intercostal et le 7ème cartilage costal, l’artère thoracique interne se divise en artère épigastrique supérieure et artères du muscle phrénique. A chaque étage thoracique, l’artère thoracique interne donne des branches : - en postérieur des branches médiastinales et péricardiques. - médialement : une branche sternale. - latéralement : une branche antérieure intercostale et une branche pour le muscle grand perctoral. La branche antérieure intercostale s’anastomose avec la branche postérieure intercostale de l’aorte thoracique. Nous retrouvons différentes descriptions de la distance entre l’artère thoracique interne et le bord latéral du sternum, elle varie entre 11mm et 13mm (2). On en conclue que la dissection du lambeau mammaire interne ne doit pas dépasser 2 cm du bord latéral du sternum. Une étude (3) a montré, sur une dissection de 50 sujets anatomiques, que l’artère thoracique interne est toujours unique. L’artère thoracique interne a un diamètre variant entre 1 et 2 mm, ses veines satellites ont un diamètre compris entre 2 et 3 mm. Quand il y a deux veines, la veine médiale tends à être plus large (4). Les vaisseaux thoraciques internes tendent à être plus larges du côté droit (5,6). c. Les veines thoraciques internes Il existe une ou deux veines thoraciques internes. Il n’y a jamais plus de deux veines thoraciques internes (3). Quand une seule veine est présente, elle chemine à la partie médiale de l’artère dans 99% des cas. Quand elles sont deux, le diamètre est plus large pour la veine médiale que la veine latérale. La veine médiale est plus large du coté droit du sternum que le côté gauche. Parfois entre le 6ème et 7ème espace intercostal, les veines thoraciques internes deviennent des plexus veineux. Elles se jettent dans la veine brachiocéphalique qui se jette dans la veine cave supérieure. d. Les vaisseaux perforants Les branchent cutanées provenant de l’artère thoracique interne passent à travers les muscles intercostaux et les fibres médiale du muscle grand pectoral. Le pédicule perforant comprend une artère, une veine et une branche nerveuse cutanée provenant du nerf intercostal correspondant. Dans les deux sexes, le pédicule perforant dominant est celui qui provient du 2ème espace intercostal. Chez la femme, le 3ème, 4ème et 5ème sont de taille plus importantes que chez l’homme car elles participent aussi à la vascularisation de la glande mammaire. Le diamètre moyen de l’artère perforante est de 0,5 à 1,2 mm et sa veine concomitante de 3,2 mm (7,8). 2) Bases Anatomiques du lambeau mammaire interne L’aire de survie des lambeaux axiaux sont souvent plus important que leur territoire vasculaire précis. Le réseau dermique et sous dermique permettent un extension au hasard dépassant le territoire propre de l’artère. Le territoire cutané de l’artère thoracique interne(9) s’étend : - Au dessus : le bord inférieur de la clavicule. - Bord médial : le milieu du sternum, jusqu’au manubrium sternal et les 2/3 d’une ligne joignant le xyphoïde et l’ombilic. - Bord latéral : du milieu de la clavicule et bord latéral et de l’aréole Le territoire se chevauche en latéral avec le territoire vasculaire de l’artère acromiothoracique. Devant la fragilité et le diamètre peu important des perforantes de l’artère et la veine thoracique interne, ce lambeau ne peut être mis en ilôt vasculaire vrai. On ne recherchera pas à disséquer les perforantes du lambeau. Cependant, le lambeau cutané peut être rétréci à sa base, à l’aplomb des vaisseaux réalisant un « lambeau en raquette. » Le rétrécissement du pédicule permet d’allonger le lambeau et faciliter la mobilisation de celui-ci. On désépidermise la portion proximale du lambeau en raquette, réalisant ainsi un lambeau en îlot cutané à pédicule désépidermisé. Selon l’étude de Martin Vesely(11), on ne rencontre pas de problème vascularisation du lambeau en cas de twist, d’étirement ou de plicature du pédicule avec les perforantes thoraciques internes quand deux perforantes sont prélevées avec le lambeau. Selon la théorie du Pr Servant sur les lambeaux cutanés(10), la survie d’un lambeau long et étroit est lié à l’existence d’un réseau vasculaire inclus au hasard. Pour le lambeau mammaire interne, ce sont les perforantes de l’artère thoracique interne qui sont prélevées dans le lambeau. Ce lambeau réponds aux critères de survie d’un lambeau cutané : - Ce lambeau est parcouru par un pédicule de bon calibre. - Le fait d’être prélevé en ilôt vasculaire permet une redistribution distale du flux sanguin. - Ce lambeau peut bénéficier d’une extension de sa palette dans une zone anastomotique importante avec d’autres territoires cutanés car la perforante mammaire s’anatomose avec l’artère thoraco-dorsale et l’artère thoracique externe. - La palette cutanée se situe à distance d’une zone de basse pression veineuse. Le retour veineux du lambeau est assuré par les veines thoraciques internes. Elles se jettent dans la veine brachiocéphalique qui se jette dans la veine cave supérieure. Ces veines sont directement soumises aux dépressions thoraciques liées aux mouvements inspiratoires, on peut considérer que l’extrémité proximale du lambeau se situe dans une zone de basse pression veineuse, ce qui facilite considérablement le drainage veineux du lambeau (10). Bibiographie : 1. Ricbourg B. Applied anatomy of the breast: blood supply and innervation. Ann Chir Plast. 1976;21(3):175-83. 2. Last RJ : Anatomy, Regional and Applied, ed 3. London, Churchill, 1963 3. Milomir M, Ninkovic, MD, Anton H. Schwabegger, MD, and Hans Anderl, MD. Internal mammary vessels as a recipient site. Clin Plast Surg. 1998 ;25(2) :213-221. 4. Arnez ZM, ValdattaL, Tyler MP, et al. Anatomy of the internal mammary veins and their use in free TRAM flap breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1995;48:540-545. 5. Feng L-J. Recipient vessels in free-flap breast reconstrion : the internal mammary and thoracodorsal vessels. Plast Reconst Surg 1997;99:405-416. 6. Hefel L, Schwabegger AH, Nonkovic M, et al. Internal vessels : anatomical and clinical considérations. Br J Plast Surg 48:527-532. 7. Harii K, Ohmori K, Ohomori S. Free deltopectoral skin flaps. Br J Plast Surg. 1974 ;27 :231-239. 8. Sasaki K, Nozaki M, Honda T, et al. Deltopectoral skin flap as a free skin flap revisited : further refinement in flap design, fabrication and clinical usage. Plast Reconstr Surg. 2001;107:1134-1141. 9. Nakajima H, Maruyama YU, Koda Eiichi. The definition of vascular skin territories with prostaglandin E1 : the anterior chest, abdomen and thight-inguinal region. Br J Plast Surg, 1981,34 :258-263. 10. Servant JM, Revol M. Les lambeaux cutanés. Editions techniques. Encycl. Med. Chir.(Paris), techniques chirurgicales, Chirurgie Plastique, 45080, 1990, 6-21. 11. Martin J.J. Vesely and al. The Internal Mammary Artery Perforator Flap : an anatomical study and a case report. Ann Plast Surg. Feb 2007,58(2) : 156-161.
