b. L`artère thoracique interne

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III/ ANATOMIE
1) Rappels Anatomiques du sein.
Les travaux du Dr Ricbourg(1) permettent de posséder une
connaissance très complète de l’anatomie du sein, en particulier de
sa vascularisation. Une connaissance parfaite de cette anatomie
permet de développer des techniques assurant une grande sécurité
vasculaire des différents lambeaux.
La glande mammaire est une glande d’origine ectodermique,
sa vascularisation s’intègre dans celle de la vascularisation cutanée.
a. Généralités
Il existe schématiquement trois réseaux vasculaires :
Les réseaux cutanés dermiques et préglandulaires formant un
« nappe » vasculaire recouvrant la face superficielle de la glande.
Le réseau rétroglandulaire à larges mailles, étendu sur la face
profonde de la glande.
Un réseau anastomotique est situé entre ces deux réseaux.
b. L’artère thoracique interne
L’artère thoracique interne nait de la première partie de
l’artère subclavière. Parfois, elle a une origine commune avec le
tronc thyro-cervical, l’artère scapulaire, l’artère dorsale scapulaire
ou
l’artère
thyroïde.
L’artère
croise
en
premier
la
veine
brachiocéphalique et longe le bord antérieur du dôme pleural. Elle
chemine en arrière de l’articulation sterno-claviculaire et des
cartilages costaux. A partir du 3ème espace intercostal l’artère
chemine entre le muscle thoracique transverse et le muscle
intercostal et est séparé de la plèvre par une couche musculaire
bien définie. Elle donne des branches perforantes à chaque espace
intercostal. Entre le 6ème espace intercostal et le 7ème cartilage
costal, l’artère thoracique interne se divise en artère épigastrique
supérieure et artères du muscle phrénique.
A chaque étage thoracique, l’artère thoracique interne donne
des branches :
-
en postérieur des branches médiastinales et péricardiques.
-
médialement : une branche sternale.
-
latéralement : une branche antérieure intercostale et une
branche pour le muscle grand perctoral. La branche
antérieure
intercostale
s’anastomose
avec la branche
postérieure intercostale de l’aorte thoracique.
Nous retrouvons différentes descriptions de la distance entre
l’artère thoracique interne et le bord latéral du sternum, elle varie
entre 11mm et 13mm
(2).
On en conclue que la dissection du
lambeau mammaire interne ne doit pas dépasser 2 cm du bord
latéral du sternum.
Une étude
(3)
a montré, sur une dissection de 50 sujets
anatomiques, que l’artère thoracique interne est toujours unique.
L’artère thoracique interne a un diamètre variant entre 1 et 2
mm, ses veines satellites ont un diamètre compris entre 2 et 3 mm.
Quand il y a deux veines, la veine médiale tends à être plus large
(4).
Les vaisseaux thoraciques internes tendent à être plus larges du
côté droit
(5,6).
c. Les veines thoraciques internes
Il existe une ou deux veines thoraciques internes. Il n’y a
jamais plus de deux veines thoraciques internes
(3).
Quand une
seule veine est présente, elle chemine à la partie médiale de l’artère
dans 99% des cas. Quand elles sont deux, le diamètre est plus
large pour la veine médiale que la veine latérale. La veine médiale
est plus large du coté droit du sternum que le côté gauche. Parfois
entre le 6ème et 7ème espace intercostal, les veines thoraciques
internes deviennent des plexus veineux. Elles se jettent dans la
veine brachiocéphalique qui se jette dans la veine cave supérieure.
d. Les vaisseaux perforants
Les branchent cutanées provenant de l’artère thoracique
interne passent à travers les muscles intercostaux et les fibres
médiale du muscle grand pectoral. Le pédicule perforant comprend
une artère, une veine et une branche nerveuse cutanée provenant
du nerf intercostal correspondant. Dans les deux sexes, le pédicule
perforant dominant est celui qui provient du 2ème espace intercostal.
Chez la femme, le 3ème, 4ème et 5ème sont de taille plus importantes
que chez l’homme car elles participent aussi à la vascularisation de
la glande mammaire. Le diamètre moyen de l’artère perforante est
de 0,5 à 1,2 mm et sa veine concomitante de 3,2 mm
(7,8).
2) Bases Anatomiques du lambeau mammaire interne
L’aire de survie des lambeaux axiaux sont souvent plus
important que leur territoire vasculaire précis. Le réseau dermique
et sous dermique permettent un extension au hasard dépassant le
territoire propre de l’artère.
Le territoire cutané de l’artère thoracique interne(9) s’étend :
-
Au dessus : le bord inférieur de la clavicule.
-
Bord médial : le milieu du sternum, jusqu’au manubrium
sternal et les 2/3 d’une ligne joignant le xyphoïde et l’ombilic.
-
Bord latéral : du milieu de la clavicule et bord latéral et de
l’aréole
Le territoire se chevauche en latéral avec le territoire vasculaire
de l’artère acromiothoracique.
Devant la fragilité et le diamètre peu important des perforantes
de l’artère et la veine thoracique interne, ce lambeau ne peut être
mis en ilôt vasculaire vrai. On ne recherchera pas à disséquer les
perforantes du lambeau.
Cependant, le lambeau cutané peut être rétréci à sa base, à
l’aplomb des vaisseaux réalisant un « lambeau en raquette. » Le
rétrécissement du pédicule permet d’allonger le lambeau et faciliter
la mobilisation de celui-ci.
On désépidermise la portion proximale du lambeau en raquette,
réalisant ainsi un lambeau en îlot cutané à pédicule désépidermisé.
Selon l’étude de Martin Vesely(11), on ne rencontre pas de
problème vascularisation du lambeau en cas de twist, d’étirement
ou de plicature du pédicule avec les perforantes thoraciques
internes quand deux perforantes sont prélevées avec le lambeau.
Selon la théorie du Pr Servant sur les lambeaux cutanés(10), la
survie d’un lambeau long et étroit est lié à l’existence d’un réseau
vasculaire inclus au hasard. Pour le lambeau mammaire interne, ce
sont les perforantes de l’artère thoracique interne qui sont
prélevées dans le lambeau.
Ce lambeau réponds aux critères de survie d’un lambeau
cutané :
-
Ce lambeau est parcouru par un pédicule de bon calibre.
-
Le
fait
d’être
prélevé
en
ilôt
vasculaire
permet
une
redistribution distale du flux sanguin.
-
Ce lambeau peut bénéficier d’une extension de sa palette
dans une zone anastomotique importante avec d’autres
territoires cutanés car la perforante mammaire s’anatomose
avec l’artère thoraco-dorsale et l’artère thoracique externe.
-
La palette cutanée se situe à distance d’une zone de basse
pression veineuse.
Le retour veineux du lambeau est assuré par les veines
thoraciques
internes.
Elles
se
jettent
dans
la
veine
brachiocéphalique qui se jette dans la veine cave supérieure. Ces
veines sont directement soumises aux dépressions thoraciques liées
aux mouvements inspiratoires, on peut considérer que l’extrémité
proximale du lambeau se situe dans une zone de basse pression
veineuse, ce qui facilite considérablement le drainage veineux du
lambeau
(10).
Bibiographie :
1. Ricbourg B. Applied anatomy of the breast: blood supply and
innervation. Ann Chir Plast. 1976;21(3):175-83.
2. Last RJ : Anatomy, Regional and Applied, ed 3. London,
Churchill, 1963
3. Milomir M, Ninkovic, MD, Anton H. Schwabegger, MD, and
Hans Anderl, MD. Internal mammary vessels as a recipient
site. Clin Plast Surg. 1998 ;25(2) :213-221.
4. Arnez ZM, ValdattaL, Tyler MP, et al. Anatomy of the internal
mammary veins and their use in free TRAM flap breast
reconstruction. Br J Plast Surg. 1995;48:540-545.
5. Feng L-J. Recipient vessels in free-flap breast reconstrion :
the internal mammary and thoracodorsal vessels. Plast
Reconst Surg 1997;99:405-416.
6. Hefel L, Schwabegger AH, Nonkovic M, et al. Internal
vessels : anatomical and clinical considérations. Br J Plast
Surg 48:527-532.
7. Harii K, Ohmori K, Ohomori S. Free deltopectoral skin flaps.
Br J Plast Surg. 1974 ;27 :231-239.
8. Sasaki K, Nozaki M, Honda T, et al. Deltopectoral skin flap as
a free skin flap revisited : further refinement in flap design,
fabrication
and
clinical
usage.
Plast
Reconstr
Surg.
2001;107:1134-1141.
9. Nakajima H, Maruyama YU, Koda Eiichi. The definition of
vascular skin territories with prostaglandin E1 : the anterior
chest, abdomen and thight-inguinal region. Br J Plast Surg,
1981,34 :258-263.
10.
Servant JM, Revol M. Les lambeaux cutanés. Editions
techniques.
Encycl.
Med.
Chir.(Paris),
techniques
chirurgicales, Chirurgie Plastique, 45080, 1990, 6-21.
11.
Martin J.J. Vesely and al. The Internal Mammary Artery
Perforator Flap : an anatomical study and a case report. Ann
Plast Surg. Feb 2007,58(2) : 156-161.
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