contre - Infectio

Faut-il traiter l’hyperthermie chez
les malades infectés de
réanimation?
CONTRE
Conséquences de la fièvre
Données in vitro
• Sur les microorganismes:
– Inhibition de la croissance bactérienne,
– inhibition de l’expression de certains facteurs
de virulence,
– Augmentation de la sensibilité aux
antibiotiques
Augmentation du pouvoir bactéricide du sérum
Effects of Temperature on Antimicrobial
Susceptibility of Bacteria
Philip A. Mackowiak, Margaret Marling-Cason and Richard L. Cohen
• Comparaison de la CMI de 3053 souches
réalisées à des températures de 41.5, 40, 38.5,
37, ou 35° C.
• A 41,5°C, 17% des CMI étaient 4 fois plus
basses, 7% 8 fois plus basses, et 2% 16 fois
plus basses.
• Conclusion : augmentation de la sensibilité aux
antibiotiques avec la température.
J Infect Dis 1982; 145: 550
Conséquences de la fièvre
Données in vitro
• Sur la réponse immunitaire:
stimule la réponse innée et adaptative
– Optimisation de la fonction des PN et MF,
– Augmentation de la production d’anticorps, activation
des lymphocytes T,
– Modulation de la production de cytokines,
• Sur la perfusion et l’oxygénation tissulaire:
– L’hyperthermie réduit l’affinité de l’hémoglobine pour
l’O2 .
Activation de la réponse immunitaire innée par
l’hyperthermie
Synthèse de cytokines par des macrophages humains après exposition à T=39,5°C
Zhao et al. Immunology letters 2006
Conséquences de la fièvre Données in
vivo: modèles animaux
• De très nombreux modèles ont mis en évidence
une meilleure résistance des animaux à l’infection
après augmentation de leur température:
– Infection de la souris à HSV, poliovirus,
Coxsackie B virus, C. neoformans;
– Infection du lapin à S. pneumonia, C.
neoformans;
– Infection du furet à virus influenza;
– Infection du chien à HSV;
– Péritonite du mouton; …
Kluger MJ. Infect Dis Clin North Am 1996
Mackowiak PA. CID 2000
Su F. SHOCK 2005
Fièvre en réanimation. Etudes observationnelles
• Fièvre = facteur prédictif de survie en cas de
bactériémie associée à une défaillance d’organe en
réanimation
T°
<36°C
36.5-39°C >39°C
Mortalité
71%
54%
35%
Pittet D et al. AJRCCM 1996; 153:684-93
Impact pronostique de la fièvre chez les patients
infectés de réanimation
Température (°C) Risque relatif ajusté de mortalité
à l’hôpital (±95% IC)
<36
36-36,4
36,5-36,9
37-37,4
37,5-37,9
38-38,4
38,5-38,9
39-39,4
39,5-39,9
≥ 40
3,01 (2,37-3,82)
1,42 (1,23-1,65)
1
0,83 (0,74-0,92)
0,78 (0,7-0,87)
0,69 (0,61-0,78)
0,69 (0,61-0,79)
0,56 (0,48-0,66)
0,62 (0,51-0,74)
0,77 (0,63-0,94)
Young PJ et al. Intensive Care Med 2012; 38: 437-44
Traitements de la fièvre
•
•
•
•
•
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Aspirine
Corticoïdes
Paracétamol
Refroidissement externe
Association de la température et de l’utilisation des
antipyrétiques avec la mortalité en réanimation
Crit Care. 2012 Feb 28;16(1):R33.
Bernard GR et al. NEJM
1997; 336: 912-8
• Le traitement par Ibuprofène réduit les concentrations de
prostacycline et de thromboxane, diminue la
température, la FC, la consommation d’O2, le taux de
lactate.
• Mais, il ne prévient pas la survenue du choc, d’un SDRA,
et n’améliore pas la survie.
Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8
Schortgen F. AJRCCM 2012
Résultats (1)
MAIS
Résultats (2)
•
Bonne tolérance: seulement 2 patients ont présenté des frissons. (Les
frissons entrainent une augmentation de la consommation en O2 de
40 à 100%).
•
Mais :
SDRA
curares
•
Refroidissement
(n=101)
pas de refroidissement
(n=99)
54
40
45
41
Pas de suivi de la survenue d’une nouvelle infection au-delà de J14.
(A J14: 32,6 (refroidissement) vs 23,8 infections/1000 j en réa (pas de
refroidissement); OR: 1,37; CI:0,80-2,36).
The effect of antipyretic therapy upon outcomes in
critically ill patients: a randomized, prospective
study.
• Etude prospective randomisée menée chez 82 patients
admis en réanimation chirurgicale sans atteinte
neurologique.
• Acetaminophene +/- refroidissement externe si T>38,5°C
vs acetaminophene + refroidissement externe si T>40°C.
Traitement agressif
n=44
16%
Mortalité
4±6
Infections
(épisodes/patient)
Traitement permissif p
n=38
3%
3±2
0,06
0,26
Schulman CI et al. Surg Infect 2005
Conclusions
• Rationnel fort en faveur d’un effet bénéfique de la fièvre
au cours de l’infection.
• Données cliniques réduites:
une seule étude prospective randomisée menée en
réanimation montrant un bénéfice clinique peu significatif
du refroidissement externe chez des malades
particuliers (50% de SDRA)
•
L’absence d’effet délétère n’est pas clairement établie
(effets secondaires des antipyrétiques, majoration du
risque d’infection nosocomiale, …).
• Intérêt d’une stratégie permissive ?