39 SEPT 2016 La sérologie syphilis au quotidien Helicobacter pylori : actualités et focus sur le test respiratoire à l’urée 13C LES CARNETS DU BIOLOGISTE Infectiologie Sommaire Infectiologie La sérologie syphilis au quotidien3 A. Rappels sur la syphilis 3 B. Le diagnostic biologique 4 C. Recommandations et algorithmes 7 D. Traitement 7 E. Cas particuliers 10 Conclusion11 Helicobacter pylori : actualités et focus sur le test respiratoire à l’urée 13C13 La bactérie Directeur de la publication 13 François CORNU Pathogénie13 Directeur de la rédaction Epidémiologie14 Carole EMILE Pathologies observées 14 Indications diagnostiques 15 Méthodes diagnostiques 15 Aspects thérapeutiques 20 Synthèse des communications de Pierre FOURNIER Laboratoire Eurofins Biomnis Nicole COUPRIE Laboratoire Eurofins Biomnis Conception graphique Graziella FARGIER Editeur Biomnis SELAS au capital de 287 604,80 euros RCS Lyon 493 519 904 Dépôt légal A parution ISSN 1967-0486 www.biomnis.com connect.biomnis.com La sérologie syphilis au quotidien Carole Emile, d’après la communication de Pierre Fournier, Laboratoire Eurofins Biomnis La syphilis est une maladie en forte recrudescence en France depuis les dernières décennies. Son diagnostic repose principalement sur la sérologie, d’où un rôle central du biologiste médical. De nombreux marqueurs et de nombreuses techniques sont utilisés, de cinétique et d’interprétation difficile, avec des algorithmes décisionnels parfois peu clairs en routine. De plus, le nouvel algorithme de diagnostic biologique préconisé par la HAS en mai 2015 (TPHA déterminé par une méthode immuno-enzymatique en 1e intention, remplaçant le VDRL/TPHA qualitatif en test de dépistage) risque de soulever de nouvelles problématiques du coté des biologistes médicaux. et même PCR) ne permet actuellement de les différencier. La famille des tréponèmes pathogènes regroupe 4 agents : Treponema pallidum sp pallidum : agent de la syphilis (= infection sexuellement transmissible). Les autres tréponèmes sont responsables de pathologies cutanées et la transmission se fait par contact direct. Béjel (T. pallidum sp. endemicum) : maladie des pays à climat sec d’Afrique (Sahel), maladie familiale touchant surtout les enfants, mais aussi des adultes (nomades). Responsable de pathologies cutanées pouvant être sévères (ostéites) et déformantes. Pian (T. pallidum sp. pertenue) : en Amérique latine, Afrique de l’ouest et centrale, Asie et Papouasie, il touche principalement les enfants. Responsable de pathologies cutanées avec lésions cutanées « en framboise ». A. Rappels sur la syphilis Pinta ou Caraté (T. pallidum sp. carateum) : épisodique en Amérique du sud ou centrale, responsable de lésions cutanées de dépigmentation. C’est une maladie historique, connue depuis le XVe siècle, mais probablement beaucoup plus ancienne. Elle touche actuellement principalement les hommes (94 % des cas), dont 83 % de HSH (Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes). La syphilis est une maladie hautement contagieuse, avec une transmission par contact direct à partir des lésions primaires (chancre au niveau génital, anal, buccal, ces deux derniers passant le plus souvent inaperçu) ou secondaires (plaques muqueuses cutanées). La contamination se fait principalement lors de rapports sexuels (fellation comprise) et l’incubation est de 21 jours en moyenne (10 à 90 j). Les différentes tréponématoses L’agent de la syphilis appartient à la famille des spirochètes, qui sont des bactéries spiralées. Elles ne sont pas cultivables in vitro, et aucun test biologique (sérologie 3 Les indications de la PCR sont floues, mais elle constitue une aide au diagnostic des syphilis congénitales, neurologiques et des réinfections, en n’ayant pas de réelle place dans un algorithme décisionnel. Cette analyse n’est pas prise en charge par les organismes de remboursement et ne permet pas de distinguer la syphilis des autres tréponématoses. De plus, il est à noter une persistance prolongée du génome bactérien après traitement, lors d’atteintes neurologiques et oculaires. Les marqueurs sérologiques commencent à se positiver moins d’une semaine après l’apparition du chancre. Il existe 2 grandes phases : la syphilis précoce (contamination datant de moins de 1 an) : comprenant la syphilis primaire, secondaire et la syphilis latente précoce. La contagiosité lors de cette phase est élevée ; la syphilis tardive (contamination datant de plus de 1 an) : comprenant la syphilis tertiaire et la syphilis sérologique tardive. Les patients ne sont pas contagieux, mais peuvent présenter des complications neurologiques, vasculaires ou osseuses. La sérologie Il existe deux grands types de tests : Tests non tréponémiques (non spécifiques) : VDRL : Ag cardiolipidique fixé sur charbon RPR : Ag cardiolipidique fixé sur latex B. Le diagnostic biologique L’examen direct Peu recommandé car peu sensible (70-80 %), l’examen direct doit être effectué entre lame et lamelle au microscope à fond noir, uniquement sur des prélèvements génitaux (présence de spirochètes commensaux au niveau buccal ou anal) et dans les 20 minutes après prélèvement, car les tréponèmes sont très sensibles à l’oxygène. Il reste donc peu praticable en routine. Tests tréponémiques : Tests de diagnostic rapide TPHA (hémagglutination ou ELISA) FTA (immunofluorescence) Western-blot IgG et IgM Cinétique des marqueurs Les IgM sont les plus précoces (elles apparaissent 5 jours après le chancre), le FTA et le TPHA se positivent vers J10, et enfin le VDRL vers J15. La PCR En cas de syphilis correctement traitée : si le traitement a été administré très précocement, les anticorps peuvent ne jamais être détectés. Lors d’un traitement au stade de syphilis primaire, les anticorps chutent rapidement et se négativent en 3 à 6 mois ; La technique Eurofins Biomnis repose sur la détection en real-time PCR du gène Pol A. Les prélèvements pouvant être utilisés sont des prélèvements génitaux, cutanéomuqueux, les biopsies ganglionnaires, le LCR, les sécrétions nasales (chez le nouveau-né) ou le sang (dont le sang de cordon). si le traitement est plus tardif, les IgM et le titre du VDRL chutent, mais persiste une cicatrice sérologique en TPHA. 4 En l’absence de traitement, les anticorps augmentent jusqu’à un titre élevé en phase secondaire (6 à 18 mois d’évolution), puis chutent en phase de latence avec un VDRL qui reste plus ou moins positif, et augmentent à nouveau en phase tertiaire à des titres variables. connu, il s’agit d’une technique d’immunofluorescence. Le sérum est déposé sur lames recouvertes de T. pallidum, puis la réaction est révélée à l’aide d’anticorps marqués à la fluorescéine. Le FTA dit “absorbé” est plus spécifique, car une absorption préalable du sérum sur des tréponèmes non pathogènes permet l’élimination des Ac non spécifiques. Les IgM Cette technique est précoce et spécifique, mais elle n’est pas automatisable, nécessite du matériel spécifique et du personnel expérimenté. De plus, on note la présence de quelques faux-positifs (facteur rhumatoïde, maladies auto-immunes ou borrélioses). De ce fait, elle n’est plus réellement utilisée aujourd’hui. Elles se positivent 5 jours après l’apparition du chancre. Elles sont généralement dosées par méthode immunoenzymatique. Indications : Diagnostic de syphilis maternofoetale (dosage chez la mère et/ou chez le nouveau-né). En cas de suspicion d’infection récente, il est préférable de le remplacer par un dosage des IgM en Elisa. Pour confirmer un TPHA douteux, il est préconisé de le remplacer par un WB IgG. Suspicion d’infection très récente (dans le cas ou le VDRL et/ou le TPHA ne se seraient pas encore positivés). Elles ne sont pas indiquées pour le suivi de la guérison (aucune donnée sur leur cinétique de disparition), ni pour le diagnostic des réinfections (le diagnostic de réinfection se fait uniquement devant une réascension de 4 titres du VDRL). Le TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) Il se positive en moyenne 10 jours après l’apparition du chancre. Le TPHA peut se négativer en cas de traitement précoce, mais il reste généralement positif à vie. On parle alors de “cicatrice sérologique”. Leur avantage principal est leur précocité (1e marqueur positif, avant le VDRL et le TPHA). De plus,elles ne traversent pas la barrière placentaire ; elles sont donc un excellent marqueur d’infection fœtale. Deux méthodes de détermination sont possibles, par agglutination ou par méthode immunoenzymatique. Elles peuvent cependant manquer de spécificité, d’où la nécessité de les confirmer par WB si leur concentration est faible, et sont d’interprétation difficile en dehors des indications définies et/ou en cas d’antécédents de syphilis. Par agglutination : TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay), TPLA (Treponema Pallidum Latex Agglutination) ou TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination). Le FTA (Fluorescent Treponema Assay) IgG ou IgM (tests non effectués Le principe repose sur l’observation d’une hémagglutination des hématies ou d’une agglutination des particules (voile à la surface des cupules si présence d’anticorps à Biomnis) Classiquement prescrit, mais très mal 5 l’apparition du chancre. Il s’agit d’une réaction d’agglutination de particules sensibilisées en présence d’anticorps anti-cardiolipides (non spécifiques des tréponématoses). spécifiques). La dilution de dépistage et le seuil sont généralement au 1/80e. Les avantages de cette technique sont de bonnes spécificité et sensibilité. Ses inconvénients sont une subjectivité de lecture, une faible reproductibilité avec une variabilité interlaboratoire, et l’éventualité d’un phénomène de zone. Rapide et économique, c’est un marqueur performant, et il est à suivre comme marqueur d’efficacité d’un traitement. Ses inconvénients sont sa faible spécificité et la possibilité d’un phénomène de zone. Des faux positifs du VDRL sont décrits dans les situations suivantes : grossesse (cas le plus fréquent), âge avancé, maladies auto-immunes (syndrome des antiphospholipides, lupus), maladies infectieuses virales (VIH, EBV, hépatites), bactériennes (leptospirose, borréliose) ou parasitaires, myélomes et cancers. par méthode immunoenzymatique : EIA (Enzyme Immuno Assay), CMIA (Carbonyl Metallo Immuno Assay) ou ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay). Des antigènes natifs ou recombinants sont fixés sur plaque, puis les anticorps fixés sont révélés par des antiglobulines marquées par un substrat chromogène. Ses avantages sont une grande sensibilité, une simplicité, rapidité et reproductibilité, ainsi que la possibilité de traiter de grandes séries automatisables. Au vu de ces avantages, les recommandations actuelles préconisent l’utilisation de cette technique avec un kit détectant les IgG ainsi que les IgM, augmentant de ce fait la précocité de détection biologique d’une infection, mais surtout en facilitant l’interprétation biologique. Néanmoins, cette technique possède des inconvénients : spécificité inférieure à celle de l’agglutination, et nécessité d’examens complémentaires en cas de positivité (VDRL en quantitatif). Le Western-Blot IgG et IgM Des antigènes spécifiques des tréponèmes sont fixés sur une bandelette de nitrocellulose, puis le sérum du patient est déposé sur cette bande, mis à migrer et révélé par un conjugué anti-IgG ou IgM. Chaque bande considérée comme positive donne un nombre de points, et lorsqu’un certain nombre de points est dépassé (seuil déterminé par le fournisseur du kit en question), le WB est considéré comme positif. Il existe des bandes antigéniques plus spécifiques que d’autres, suivant le kit utilisé. Les faux positifs du TPHA sont rares, observés en cas de mononucléose infectieuse, de borréliose, de maladies auto-immunes, d’âge avancé, et de toxicomanie intraveineuse. L’intérêt du WB réside dans sa forte spécificité. En cas de positivité, le WB IgG permet alors d’écarter les faux-positifs du VDRL ou du TPHA. C’est le test qui est d’ailleurs recommandé en seconde intention en cas de positivité isolée d’un VDRL chez la femme enceinte. Le WB IgM est lui utilisé pour confirmer la spécificité d’IgM faiblement positives en ELISA, malgré sa faible sensibilité. Le VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasma Reagine) Il se positive généralement 15 jours après 6 En France, les anciennes recommandations sont celles de la HAS 2007 “Evaluation a priori du dépistage de la syphilis”, reposant en 1e intention sur le VDRL/TPHA en qualitatif, puis, si positif, en quantitatif. Des examens complémentaires (IgM, WB et contrôles ultérieurs) sont demandés en fonction de la situation clinique. Au laboratoire, la reproductibilité (et la traçabilité) de ce test peu(ven)t être optimisée(s) en y associant une lecture de la bandelette par un scanner d’interprétation. Les tests rapides Ces techniques immunochromatographiques sont adaptées au dépistage de masse. Elles ne nécessitent pas de matériel de laboratoire, ni de personnel expérimenté, et peuvent être stockées à température ambiante. Leurs inconvénients majeurs sont une sensibilité et une spécificité variables. Il est à noter que certains kits proposent une association de tests VIH et syphilis. (Voir annexes 1 et 2) En 2014, la HAS a émis de nouvelles recommandations avec en 1e intention un TPHA (IgG+IgM) en méthode immunoenzymatique. Puis en cas de positivité, un titrage du VDRL en quantitatif. Le WB est uniquement préconisé en cas de VDRL positif chez la femme enceinte. Cet algorithme est à l’heure actuelle en attente du tarif de remboursement à la NABM. Interprétation de la sérologie VDRL TPHA Interprétation - - Pas de syphilis Syphilis guérie Contamination très récente + Syphilis Autre tréponématose Faux positif du VDRL, avec cicatrice sérologique (exceptionnel) + Syphilis débutante Syphilis ancienne traitée ou syphilis latente Faux-positif du TPHA - Faux-positif du VDRL (+++) Syphilis débutante où le VDRL se positive avant le TPHA (rare) + - + (Voir annexe 3) D. Traitement Le traitement standard est la pénicilline G (Extencilline® ou générique). Aucune résistance n’a été décrite à l’heure actuelle. La notion importante à avoir est la date de contamination, puisque le schéma thérapeutique en dépend. C. Recommandations et algorithmes Il existe de nombreux algorithmes biologiques suivant le pays en question. 7 1- Syphilis précoce (datant de moins de 1 an) : 2,4M UI IM, 1 unique injection. Certains praticiens procèdent à une 2e injection à J7 en cas de forme secondaire. Face à une hypersensibilité “vraie” à la pénicilline, la doxycycline per os 200 mg/j pendant 14 jours, ou l’érythromycine per os 500 mg x 4/j pendant 15 jours peuvent être utilisées. 2- Syphilis tardive (datant de plus de 1 an) : 2,4M UI IM par semaine, durant 3 semaines, ou doxycycline ou érythromycine per os durant 28 jours. Annexe 1 La sérologie Syphilis en pratique (hors femme enceinte) Attention : cet algorithme décrit les situations les plus fréquentes. Certaines situations nécessitent un avis spécialisé, notamment en cas d’antécédents de syphilis. Dépistage : VDRL/TPHA (qualitatif) négatif positif VDRL et TPHA (quantitatif) Sérologie négative actuellement, à contrôler dans 3 semaines en cas d’infection récente VDRL positif (VDRL < 4) et TPHA positif VDRL/TPHA quantitatifs de contrôle à J14 VDRL seul positif VDRL/TPHA quantitatifs de contrôle à J14 Pas d’augmentation significative(2) du TPHA et VDRL Augmentation significative(2) du TPHA et du VDRL Pas d’augmentation significative(2) du VDRL Augmentation significative(2) du VDRL (et positivation du TPHA) VDRL et TPHA significativement positifs (VDRL ≥ 4 et TPHA > 160) TPHA seul positif Pas de traitement (cicatrice sérologique d’une tréponématose) Traitement(1) Faux positif du VDRL : (Confirmé par un WB IgG négatif) Recherche possible des causes de FP du VDRL(3) VDRL à M3, M6, M12 (Négativation ou baisse de 4 dilutions = guérison) Traitement(1) Si pas d’antécédents de syphilis. Sinon faire VDRL/TPHA quantitatifs de contrôle à J14 pour objectiver une réinfection Suspicion d’infection récente ? oui positif (confirmé par WB IgM) Dosage des IgM négatif WB IgG non positif négatif positif WB IgG Pas de traitement (cicatrice sérologique d’une tréponématose) Faux positif du TPHA : Recherche possible des causes de FP du TPHA(4) négatif (1) Traitement : 1 unique injection de 2,4 millions d’UI pénicilline G si infection <1an ; ou 3 injections de 2,4 millions d’UI pénicilline G à 1 semaine d’écart si > 1an. Seuls l’interrogatoire du patient et/ou la date des signes cliniques permettent de dater l’infection. Le dosage des IgM n’est pas indiqué dans ce cas (absence de données fiables et publiées sur la cinétique des IgM). (2) Augmentation significative : augmentation de plus de 2 dilutions (2 titres). (3) Faux positifs du VDRL : Grossesse, âge avancé, maladies auto-immunes (syndrome des anti-phospholipides, lupus), maladies infectieuses virales (VIH, EBV, hépatites), bactériennes (leptospirose, borréliose) ou parasitaires, myélomes et cancers. (4) Faux positifs du TPHA (rare) : mononucléose infectieuse, borréliose, maladies auto-immunes, âge avancé, toxicomanie intraveineuse. Dr Pierre FOURNIER (Biologiste médical-Département des Maladies Infectieuses-Eurofins Biomnis) Janvier 2016 Références : Adapté du REMIC 2015 et rapport HAS 2007 « évaluation a priori de la syphilis » janvier 2016 Annexe 2 La sérologie Syphilis en pratique (femme enceinte) Attention : cet algorithme décrit les situations les plus fréquentes. Certaines situations nécessitent un avis spécialisé, notamment en cas d’antécédents de syphilis. Dépistage : VDRL/TPHA (qualitatif) négatif Sérologie négative actuellement, à contrôler dans 3 semaines en cas d’infection récente négatif positif VDRL seul positif WB IgG positif VDRL/TPHA quantitatifs de contrôle à J14 Pas d’augmentation significative(2) Augmentation significative (2) VDRL et TPHA (quantitatif) Traitement(1) et avis médical spécialisé (gynécologue/ obstétricien) voire échographique. Bilan complet d’IST (patiente + partenaire) VDRL et TPHA positifs TPHA seul positif Faux positif du VDRL(3) : pas de traitement. Recherche possible d’anticorps anti-phospholipides Suspicion d’infection récente ? oui Dosage des IgM positif (confirmé par WB IgM) négatif WB IgG non WB IgG négatif positif positif VDRL/TPHA quantitatifs de contrôle à J14 négatif Faux positif du TPHA : Recherche possible des causes de FP du TPHA(4) (1) Traitement par 3 injections de 2,4 millions d’UI pénicilline G à 1 semaine d’écart. Seuls l’interrogatoire du patient et/ou la date des signes cliniques permettent de dater l’infection. (2) Augmentation significative : augmentation des anticorps de plus de 2 dilutions (2 titres). (3) Faux positifs du VDRL : Grossesse, âge avancé, maladies auto-immunes (syndrome des anti-phospholipides, lupus), maladies infectieuses virales (VIH, EBV, hépatites), bactériennes (leptospirose, borréliose) ou parasitaires, myélomes et cancers. (4) Faux positifs du TPHA (rare) : mononucléose infectieuse, borréliose, maladies auto-immunes, âge avancé, toxicomanie intraveineuse. Cicatrice sérologique d’une tréponématose : pas de traitement VDRL à M3, M6, M12 (Négativation ou baisse de 4 dilutions = guérison) Faux positif du TPHA : pas de traitement Recherche possible des causes de FP du TPHA(4) Pas d’augmentation significative(2) Augmentation significative(2) Cicatrice sérologique d’une tréponématose : pas de traitement Traitement(1) Dr Pierre FOURNIER (Biologiste médical-Département des Maladies Infectieuses-Eurofins Biomnis) Janvier 2016 Références : Adapté du REMIC 2015 et rapport HAS 2007 « évaluation a priori de la syphilis » janvier 2016 8 Annexe 3 La sérologie Syphilis en pratique (Algorithme décisionnel HAS de mai 2015) Attention : cet algorithme décrit les situations les plus fréquentes. Certaines situations nécessitent un avis spécialisé, notamment en cas d’antécédents de syphilis. Dépistage : TPHA en méthode immunoenzymatique (ELISA, EIA, CMIA) détectant IgG et IgM négatif Sérologie négative actuellement, à contrôler dans 3 à 5 semaines en cas d’infection récente positif VDRL quantitatif négatif Suspicion d’infection récente ? VDRL à J15 Pas d’augmentation significative du VDRL (2) Traitement (1) et bilan complet d’IST + dépistage (patient + partenaire) non positif Femme enceinte ? oui Augmentation significative du VDRL (2) Faux positif du TPHA (4) ou cicatrice sérologique (un WB IgG permet de faire la différence). Pas de traitement. oui non WB IgG positif négatif Contrôle à J15 négatif positif Faux positif du VDRL (3). Pas de traitement. Faire une recherche des Ac anticardiolipidiques Traitement (1) et bilan complet d’IST + dépistage (patient + partenaire) (1) Traitement : 1 unique injection de 2,4 millions d’UI pénicilline G si infection < 1an ; ou 3 injections de 2,4 millions d’UI pénicilline G à 1 semaine d’écart si infection > 1an ou si femme enceinte. Seuls l’interrogatoire du patient et/ou la date des signes cliniques permettent de dater l’infection. Le dosage des IgM n’est pas indiqué dans ce cas (absence de données fiables et publiées sur la cinétique des IgM). (2) Augmentation significative : augmentation de plus de 2 dilutions (2 titres). (3) Faux positifs du VDRL : Grossesse, âge avancé, maladies auto-immunes (syndrome des anti phospholipides, lupus), maladies infectieuses virales (VIH, EBV, hépatites), bactériennes (leptospirose, borréliose) ou parasitaires, myélomes et cancers. (4) Faux positifs du TPHA (rare) : mononucléose infectieuse, borréliose, maladies auto-immunes, âge avancé, toxicomanie intraveineuse. Dr Pierre FOURNIER (Biologiste médical - Département des Maladies Infectieuses Eurofins Biomnis ) avril 2016 Une remontée avec multiplication par 4 du titre du VDRL signe une réinfection. Le suivi des autres marqueurs (TPHA, IgM et WB) est inutile. Le traitement est le même chez la femme enceinte (sauf la doxycycline qui est contre-indiquée) et chez le patient VIH (sauf en cas d’atteinte neurologique ou ophtalmologique : pénicilline G durant 15 jours). Réaction d’Herxheimer Due à la destruction massive des tréponèmes sous traitement, elle peut se manifester par de la fièvre, une éruption cutanée, des polyadénopathies, une hypotension artérielle, et être dangereuse chez la femme enceinte ou aux âges extrêmes de la vie. Il faut néanmoins ne pas la confondre avec une allergie à la pénicilline. Une prévention par paracétamol ou prednisone peut être proposée dans les syphilis secondaire ou tertiaire. Suivi de l’efficacité du traitement Il repose sur le VDRL à 3 mois (M3), M6, M12 et M24 et dépend du stade initial de la syphilis. Les résultats attendus sont : VDRL divisé par 4 (2 dilutions) à 6 mois, VDRL divisé par 8 (3 dilutions) à 12 mois, VDRL négatif à un an si syphilis précoce, VDRL négatif à 2 ans si syphilis tardive. Pas de négativation avant 2 ans si le traitement a été tardif. 9 E. Cas particuliers deux prélèvements datant du même jour. Toutefois, d’après le référentiel 2015 du REMIC “Aucun index n’a fait la preuve de son intérêt en pratique pour affirmer un diagnostic de neurosyphilis”. Seuls sont “classants”, un VDRL positif dans le LCR, une hyperprotéinorachie et une cytologie supérieure à 10 éléments blancs dans le LCR. Syphilis et VIH Cette association est fréquente (38 % de séropositifs VIH chez les syphilitiques). L’interprétation de la sérologie est plus difficile dans cette population en raison de la présence de faux-positifs en VDRL, d’IgM présentes même en phase en guérison et de réinfections fréquentes. Les atteintes neurologiques sont aussi plus fréquentes, et le risque de transmission du VIH est plus élevé. Syphilis et grossesse Le dépistage de la syphilis est préconisé au cours de la grossesse (28e semaine) en cas de rapport à risque et/ou de partenaires multiples. Diagnostic de la syphilis neurologique Le mode de transmission vers le fœtus peut être anténatal ou per partum (au contact des cellules infectées de la mère). La contamination fœtale est possible jusqu’à 10 ans après la contamination de la mère. La transmission transplacentaire est possible à tout moment de la grossesse, mais plus élevée lors du 1e trimestre. En cas d’infection durant la grossesse, la maladie est transmise au nouveau-né dans 70 à 100 % des cas. Néanmoins, le risque est quasi nul si un traitement antibiotique est instauré avant la 12e semaine d’aménorrhée. Ce diagnostic est orienté par une sérologie syphilis positive, en présence de signes cliniques. L’analyse du LCR est indiquée en présence de signes ORL, neuro-, ou ophtalmologiques, de VDRL très élevé, et en cas de co-infection VIH. Le diagnostic biologique de la syphilis neurologique repose principalement sur l’analyse cytobactériologique du LCR : augmentation du nombre de globules blancs à prédominance de lymphocytes, associée à une hyperprotéinorachie (≈ 1 g/l). Le VDRL et le TPHA peuvent être positifs. La PCR peut être utile, mais ne fait pas la différence entre un tréponème vivant et un tréponème lysé par une antibiothérapie. In utero, la mortalité est de 40 %. La fréquence d’accouchements prématurés est accrue (+ 30 à 40 %) et il existe des séquelles graves dans 20 % des cas. Les signes échographiques évocateurs sont un retard de croissance, des stries osseuses, une anasarque, voire une mort fœtale in utero. Le calcul de l’index de sécrétion intrathécale (qui cherche à écarter une positivité du TPHA par un passage de sang lors de la ponction lombaire, si elle est traumatique hémorragique) peut être utile. Ce calcul complexe prend alors en compte les valeurs du TPHA, de l’albumine et des IgG retrouvés en parallèle dans le sang et dans le LCR, d’où la nécessité d’avoir ces A la naissance, la syphilis est latente dans 60 % des cas, avec deux phases : précoce (0 à 2 ans) : rhinorrhée (riche en tréponèmes), lésions cutanéo- 10 muqueuses (20-80 % des cas), signes osseux (75 %), signes viscéraux ; Conclusion tardive (> 5 ans) : gommes cutanéomuqueuses ou triade de Hutchinson (kératite interstitielle, anomalies dentaires, surdité). Versant biologique Au début du chancre, les deux tests (VDRL/TPHA ou équivalents) peuvent être négatifs ; au stade de syphilis secondaire, les deux tests sont toujours positifs. Diagnostic de la syphilis fœtomaternelle Actuellement, il n’existe aucun test permettant de différencier une syphilis d’une tréponématose non vénérienne : y penser chez les non-caucasiens. Diagnostic direct : un examen direct (microscope à fond noir) ou une PCR peuvent être réalisés sur prélèvements pédiatriques (rhinorrhée +++ et lésions de la peau, sang de cordon, placenta, liquide amniotique). Il n’existe pas de moyen sérologique pour faire la différence entre une cicatrice sérologique et une syphilis latente ; néanmoins pour cette dernière, le VDRL est généralement légèrement positif. En cas d’infection du nouveau-né, la sérologie montre une ascension des titres sur 2 sérums successifs avec un titre VDRL de l’enfant supérieur à celui de la mère de 4 dilutions, la présence d’IgM et la persistance d’anticorps après 18 mois. Dans le LCR, peuvent être réalisés VDRL/ TPHA, numération des éléments avec biochimie, PCR. Un bilan complémentaire sera réalisé avec NFS, bilan hépatique, ophtalmologique, échographie transfontanellaire et radiographie des os longs. Les sérologies de syphilis peuvent rester positives si le traitement est instauré tardivement. Les IgM ne permettent pas de dater l’infection. Un contrôle sérologique sur un 2e prélèvement permet de résoudre la plupart des cas de sérologie difficilement interprétables. La biologie seule ne permet pas de conclure dans toutes les situations, d’où l’intérêt de l’interrogatoire, du contexte, des antécédents, donc du contact clinicienbiologiste. Traitement de la syphilis fœtomaternelle Versant clinique et santé publique Chez la mère : 2,4 M UI IM par semaine, durant 3 semaines ; en cas d’allergie, les macrolides peuvent être utilisés, ils ne passent pas le placenta. La doxycycline est contre-indiquée. Le suivi de l’efficacité du traitement antisyphilitique repose uniquement sur la décroissance du titre du VDRL. Dans le doute, il vaut mieux traiter. Il faut systématiquement penser au dépistage des autres IST (VIH, hépatites, Chlamydia, gonocoque), dépister le ou les partenaires et prêcher le préservatif dans ces populations à risque. Chez le nouveau-né asymptomatique : pénicilline G 50 000 UI/kg 1 unique injection IM ; symptomatique : pénicilline G 150 000 UI/kg/j IV pendant 14 jours. 11 Bibliographie REMIC 2015. “Treponema Pallidum” p.575584. N. Benhaddou et A. Bianchi. INVS. “Diagnostic sérologique de la syphilis”. 2014 http://www.invs.sante. fr/ publications/ 2004/diag_sero_ syphilis_230604/diag_sero_ syphilis.pdf Collège National des Enseignants de Dermatologie-Item 95 “Maladies sexuellement transmissibles: syphilis primaire et secondaire”. Université Médicale Virtuelle Francophone. 2010-2011. HAS. Recommandations en santé Publique. “Evaluation a priori du dépistage de la syphilis en France”. Mai 2007. HAS. Argumentaire “Modification de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale pour les actes de recherche du Treponema pallidum (bactérie responsable de la syphilis)”. Mai 2015 CNR syphilis. “Diagnostic biologique de la syphilis congénitale”. 12 Helicobacter pylori : actualités et focus sur le test respiratoire à l’urée 13C Carole Emile, d’après la communication de Nicole Couprie, Laboratoire Eurofins Biomnis y, qui lui permettent de se fixer sur les cellules épithéliales gastriques ; En 1875, des scientifiques allemands découvrent une bactérie hélicoïdale dans des estomacs humains. En 1982, deux chercheurs australiens, J. R. Warren (pathologiste) et B. J. Marshall (gastroentérologiste) redécouvrent cette bactérie parmi les microorganismes cultivés à partir d’estomacs humains. En 2005, ils obtiennent le prix Nobel de physiologie et de médecine pour avoir identifié son rôle dans la gastrite et l’ulcère gastro-duodénal. des îlots de pathogénicité cag (cytotoxic associated genes) à l’origine d’altérations du cytosquelette des cellules gastriques, de l’induction d’une réponse inflammatoire de l’hôte et de la libération d’autres facteurs toxiques tels que vacA ou HP-NAP. VacA (Vacuolating cytotoxin A) permet la formation de larges vacuoles dans les cellules et la destruction des jonctions intercellulaires, pouvant aboutir à l’apoptose ; HP-NAP (Neutrophil Activating Protein) assure le recrutement de polynucléaires neutrophiles (PNN) et de monocytes qui entraînent des altérations tissulaires par des espèces oxygénées réactives ; enfin, d’autres facteurs de virulence sont suspectés : IceA, OipA, HrgA, LPS (lipopolysaccharide). La bactérie Helicobacter pylori appartient à la famille des Helicobacteraceae et au genre Helicobacter, dont il existe 40 espèces. H. pylori, espèce principale en pathologie humaine, est un bacille à Gram négatif, incurvé, de 3–5 µm sur 0,3 µm, flagellé (2 - 6 flagelles polaires), non sporulé, non capsulé. Son réservoir est l’estomac humain et celui des primates (milieu acide). Les conséquences de l’infection sont une augmentation de la production de cytokines par les cellules de l’épithélium gastrique : IL-1bêta, IL-2, IL-6, IL-12 et TNF-alpha et en particulier IL-8, permettant l’activation des PNN, le recrutement des lymphocytes T helpers avec stimulation de l’apoptose cellulaire (via caspase-3, Fas/Fas Ligand) et la suppression de la réponse immunitaire de l’hôte vis-à-vis de H. pylori (par une toxine ?), expliquant qu’il s’agisse d’une infection de longue durée. Pathogénie Outre ses flagelles qui lui permettent de se déplacer dans le mucus gastrique jusqu’à l’extrémité apicale des cellules épithéliales de l’estomac, H. pylori possède plusieurs facteurs de virulence : une uréase : production d’ammoniaque pour neutraliser l’acidité gastrique et assurer sa survie ; L’évolution clinique de l’infection est très variable et dépend de facteurs liés à la bactérie et à l’hôte. des adhésines : BabA, Ag Lewis x et 13 Epidémiologie ou de l’estomac survient seulement chez 1-10 % des sujets infectés. Néanmoins, H. pylori est à l’origine de 9 ulcères du duodénum sur 10 et de 7 ulcères de l’estomac sur 10. La découverte d’un ulcère gastrique ou duodénal impose la recherche d’une infection à H. pylori ; son éradication permet la cicatrisation des lésions et la prévention des récidives. Le réservoir de la bactérie est l’estomac humain (il est rarement retrouvé chez les animaux domestiques). H. pylori est suspecté d’être capable de survivre dans des eaux souillées, dans des biofilms multibactériens aqueux, dans des mouches ou sur des légumes crus contaminés. L’infection à H. pylori est la 2e infection bactérienne chronique la plus répandue au monde (après la carie dentaire). En France, sont infectés 5 à 10 % des enfants de plus de 4 ans, 20 à 25 % des adultes et 50 % des sujets de plus de 60 ans. Adénocarcinome gastrique (distal) : il survient chez 0,1 à 3 % des sujets infectés (8000 cas/an France) ; c’est le stade ultime d’une évolution de plusieurs années (30 ans). De ce fait, H. pylori est classé cancérogène de classe I (entraînant un risque de cancer certain chez l’homme). La transmission est interhumaine, souvent intrafamiliale (durant la petite enfance). Le mode de contamination est oro-fécal en cas de niveau socio-économique bas (absence de réseau d’eau potable correct ou contamination par les vomissements, les diarrhées) ou oro-oral / gastro-oral dans les pays de haut niveau économique. Les facteurs favorisants sont la vie en collectivité, la promiscuité, le partage de couverts, des aliments mastiqués donnés aux nourrissons, une mauvaise hygiène des mains après avoir été aux toilettes. Lymphome gastrique de type MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) : chez 0,01 % des sujets infectés. Les facteurs favorisants sont des facteurs génétiques de l’individu infecté, des variations génétiques de H. pylori (souches virulentes), le tabac, des facteurs alimentaires ou environnementaux (nitrates…). L’éradication de H. pylori permet une rémission durable si la lésion est localisée et en l’absence de translocation t(11;18). Helicobacter pylori : pathologies observées Pathologies “en lien” avec H. pylori dyspepsie : le bénéfice de l’éradication de H. pylori sur les symptômes est faible en l’absence de lésion endoscopique (efficacité estimée à 1/15 patients traités) ; Inflammation chronique de l’estomac H. pylori contamine environ 50 % de la population mondiale, le plus souvent dans la petite enfance. Il provoque une gastrite chronique qui persiste toute la vie si l’infection n’est pas traitée. Dans la majorité des cas, la gastrite évolue silencieusement ; un ulcère du duodénum reflux gastro-œsophagien (RGO) : H. pylori n’est pas responsable du RGO ; son éradication n’en permet pas le traitement. Toutefois, elle est recommandée car, en cas de traitement 14 prévention du cancer gastrique en cas d’antécédent familial au premier degré, prolongé par antisécrétoires (IPP), H. pylori peut accélérer l’extension de l’atrophie de la muqueuse fundique. prévention avant chirurgie bariatrique par by-pass, prévention avant la prise prolongée d’antisécrétoires, Aspects cliniques chez l’enfant L’ulcère est rare, mais H. pylori peut être recherché en cas de douleurs abdominales récurrentes ou de retard de croissance. De plus, H. pylori a été incriminé dans des troubles extra-digestifs : anémie ferriprive sans cause retrouvée, carence en vitamine B12 inexpliquée ou purpura thrombopénique chronique idiopathique (PTI). anémie ferriprive/carence en vit B12 inexpliquées, PTI. Helicobacter pylori : méthodes diagnostiques Méthodes invasives Helicobacter pylori : indications diagnostiques Elles nécessitent une fibroscopie avec biopsies de la muqueuse gastrique et permettent le dépistage des lésions prénéoplasiques et néoplasiques. Ce sont les méthodes les plus sensibles et spécifiques, permettant la détection de H. pylori et la détermination des résistances. Il existe toutefois un risque de faux négatif (zone saine) et un risque hémorragique. Ce sont des tests rapides à l’uréase, faits par l’endoscopiste, un examen bactériologique avec culture (B60 - réf 0214), une PCR (HN 97 €) ou un examen anatomo-pathologique. Elles ont été élaborées lors de conférences de consensus dites “de Maastricht”, de la première, en 1996 à Maastricht jusqu’à la 4e et dernière, en 2010 à Florence (Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/ Florence consensus report. P. Malfertheiner et al., Gut 2012;61:646). Suspicion de maladie ulcéreuse duodénale ou gastrique, Méthodes non invasives suspicion de lymphome gastrique du MALT, Elles ne nécessitent pas de fibroscopie gastro-duodénale. Ce sont des tests à l’urée marquée au 13C (B 45 - réf 5234), une sérologie IgG (B 60 - réf 1311 / itératif B 90 - réf 3311) ou la recherche d’antigène dans les selles (HN 50 €). suspicion de gastrite atrophique, dyspepsie persistante (bénéfice de l’éradication de H. pylori faible), lésions gastriques pré-néoplasiques, Diagnostic non invasif : tests respiratoires à l’urée marquée au 13C après chirurgie pour cancer de l’estomac, Indications : prévention des lésions induites par la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens au long cours, diagnostic d’une infection à H. pylori chez des patients relevant d’emblée 15 d’une méthode non invasive, par le patient. En présence de l’uréase de H. pylori (Hp), l’urée marquée au 13C est dégradée dans l’air expiré ; en l’absence d’uréase, elle est absorbée et métabolisée. contre-indication à la biopsie (traitement anticoagulant), doute après endoscopie (sous IPP), Le test consiste en des mesures de CO2 marqué au 13C dans l’air expiré (CO2 formé à partir des isotopes du carbone et de l’oxygène 12C, 13C, 16O, 17O). Des précautions sont à prendre pour le recueil de l’air expiré : refus de l’endoscopie, recherche chez des apparentés au 1e degré de patients ayant développé un cancer gastrique, contrôle de l’éradication de l’infection à H. pylori. identifier les 2 tubes T0 et les 2 tubes T30, déboucher le tube, Ces tests nécessitent des kits préanalytiques vendus en pharmacie : Helikit® (urée 13C 75 mg, acide citrique) Mayoly Spindler ; Helicobacter Test INFAI® (urée 13 C 75 mg/adulte ou 45 mg /enfant 3–11 ans, acide citrique) ; Bioprojet Pharma Tau-kit® (urée 13C 100 mg, acide citrique). extrémité libre de la paille au fond du tube, le patient prend une respiration régulière, souffle doucement et de façon continue pendant 15 secondes au moins, apparition de buée au fond du tube (pas de salive), Précautions pré-analytiques le tube est retiré en le faisant glisser le long de la paille, en le maintenant vertical, Le sujet doit être à jeun depuis la veille, au repos, sans boire, ni manger, ni fumer pendant le test. Il doit avoir arrêté tout traitement antibiotique au moins 4 semaines avant et tout anti-sécrétoire (IPP, anti-H2) au moins 2 semaines avant le test, ainsi que d’éventuels antiacides et pansements gastro-intestinaux (Maalox®, Rennie®, Smecta® …) depuis 24 heures minimum. Selon la HAS en 2010 (« Dépistage de l’infection à H. pylori »), la fiabilité des tests est excellente avec une sensibilité de 93,3 %, une spécificité de 98,1 %, une VPP de 97,7 % et une VPN, de 94,6 % (pour un seuil de positivité du delta à 4 ‰). dès que la paille est retirée, le tube est rebouché rapidement, replacer les 4 tubes dans la boîte du kit, transmettre les échantillons à température ambiante. Protocole de réalisation du test respiratoire Etape 1 (Helikit®) ou 2 (Infai®) : prise d’acide citrique pour ralentir la vidange gastrique et augmenter le contact entre l’urée du test et l’uréase d’Hp (s’il est présent) ; Principe Etape 2 (Helikit®) ou 1 (Infai®) : recueil de l’air expiré à T0 dans les 2 tubes, mesures de CO2 (grandes quantités de CO2 avec les isotopes les plus fréquents, notamment le 12C et très Le test respiratoire fait appel aux isotopes du carbone (12C majoritaire ; 13C en petite quantité dans la nature, stable). Une solution d’urée marquée au 13C est bue 16 ininterprétable : T0 et/ou T30 : CO2 non détectable (le patient a mal soufflé dans le tube, le tube a été mal bouché) peu de CO2 avec du 13C (12C16O2 >>>> 13C16O ) ; 2 Etape 3 (Helikit®) (Infai®) : ingestion de l’urée marquée au 13C ; attendre 30 minutes ; Etape 4 (Helikit ) (Infai ) : recueil de l’air expiré à T30 (2 tubes), mesures de CO2 : (quantité augmentée de CO2 avec 13 C en présence d’uréase d’H. pylori). ® ® T0 hors intervalle [-29 ; -21] (le test n’a pas fonctionné). Foire aux questions 1/ Questions liées au patient Chez l’enfant, seul Helicobacter test Infai enfant® a l’AMM pour les enfants de 3 à 11 ans. La HAS qui l’a évalué le considère comme un test de 2e intention (après endoscopie). L’Helikit® est “réservé à l’adulte” (à partir de 12 ans, comme l’Infai® ?) ; il n’est néanmoins pas dangereux et pourrait être utilisé hors AMM. En pratique chez l’enfant, les tests sont corrects à partir de 5 ans. Principe du dosage du 13CO2 : il est effectué sur appareils dédiés (ABCA Sercon), par chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse par ratio isotopique, permettant la caractérisation des poids moléculaires des molécules de CO2 ionisées en CO2+ : en fonction des isotopes qu’elles renferment, elles auront des PM différents : 12C16O2 (PM = 44) - 13C 16O2 (PM = 45) - 12C16O2/17O2 (PM = 46) différenciés par la déviation de leur trajectoire dans un champ magnétique (l’ionisation étant constante, seule leur masse les différencie). Chez les patients de faible poids : peut être utilisé le kit adulte (pas de surdosage, aucune toxicité). Au cours de la grossesse ou de l’allaitement : le test Helikit® “n’est pas recommandé”, le test Infai® serait plus adapté (“pas de nocivité”) mais les traitements d’éradication ne peuvent être utilisés. Les résultats correspondent à la mesure du rapport 13C16O2 / 12C16O2. Le résultat obtenu sur chaque tube est exprimé en ‰ par rapport à une référence (un fossile de bélemnite-PDB- particulièrement riche en 13 C, ce qui explique les valeurs négatives). Le résultat du test est évalué par la différence entre les 2 tubes : T30 – T0 (“delta“ exprimé en ‰ ). Pathologies gastriques : après gastrectomie, faux négatifs possibles ; en cas de gastrite, risque de faux positif (préférer d’autres moyens diagnostiques). Interprétation des résultats : delta < 2,50 ‰ : résultat négatif. 2/ Questions liées aux conditions pré-analytiques 2,50 ≤ delta ≤ 5,50 ‰ : résultat indéterminé = zone grise “Le résultat ne peut exclure la présence de H. pylori. A contrôler avec un nouveau prélèvement.“ jeûne ? Pour Helikit® : “depuis la veille” ; pour le test Infai® : “plus de 6 heures” (paraît raisonnable) ; prise de somnifère la veille au soir ? Oui, si au moins 6 heures avant le test ; delta > 5,50 ‰ : résultat positif. 17 verre d’eau du matin ? Non, car peut entraîner des problèmes de vidange gastrique et une dilution de l’urée 13C ; 5/ Questions des patients Les produits du kit sont-ils toxiques/ radioactifs ? Non, il n’y a aucun effet indésirable connu. cigarette du matin ? Non ; brossage des dents avant le test ? Oui si rien n’est avalé. Puis-je réaliser le test tout seul ? Non. Pour Helikit®, il est recommandé de réaliser l’examen au laboratoire de biologie médicale. En ce qui concerne le test Infai®, ce médicament “doit être administré par un professionnel de santé sous supervision médicale appropriée” (dictionnaire Vidal, 2015). 3/ Questions liées aux traitements Quelle durée d’arrêt des traitements avant le test ? Une durée minimale de 2 semaines d’arrêt des antisécrétoires de type IPP est nécessaire (même un seul jour d’IPP peut poser problème ; proposer comme alternative des pansements gastriques qui ne doivent être arrêtés que 24 à 48 h avant le test). Une durée minimale de 4 semaines sans traitement antibactérien systémique est également nécessaire avant le test (attention aux collyres aux quinolones qui peuvent diffuser). Si le test est positif, est-ce que j’ai un ulcère de l’estomac ? Non, le test ne préjuge pas de la pathologie associée à l’infection à H. pylori. Diagnostic non invasif : recherche d’antigène bactérien dans les selles Elle s’effectue par méthode immunoenzymatique avec anticorps polyclonaux ou monoclonaux ou avec plusieurs Ac monoclonaux (HpSA). Les performances du test HpSA sont une sensibilité de 88,9 %, une spécificité de 94,4 %, une VPP de 90,9 % et une VPN de 90,7 %. Ses indications sont : 4/ Questions liées au déroulement du protocole Que faire si le délai de 30 minutes entre les deux recueils n’est pas respecté ? Si le délai est < 30 min, l’urée 13C est incomplètement dégradée par l’uréase de H. pylori, d’où un risque de faux négatif ; si le délai est > 30 min, le 13 CO2 produit sous l’action de l’uréase de H. pylori peut être expiré avant le recueil (trop tardif) avec, de nouveau, un risque de faux négatif. Le délai acceptable entre T0 et T30 est de 30 ± 5 min, selon le laboratoire Mayoly Spindler. suivi après traitement (contrôle d’éradication), enfant de moins de 5 ans (test respiratoire impossible), gastrite aiguë chez l’enfant (pour éviter la fibroscopie). Diagnostic non invasif : sérologie Que faire en cas de vomissements en cours de test ? Refaire le test, mais pas avant le lendemain. Elle s’effectue le plus souvent par méthode ELISA (existence d’un Western blot / tests rapides). Les IgM, trop fugaces, ne sont pas détectées. Les IgG apparaissent tardivement, 3 semaines après le début 18 Comparaison des performances des tests non invasifs (d’après D. Lamarque et al, Hépato Gastro, 2012 ; 19: 475-502.) Tests Diagnostic préthérapeutique Contrôle d’éradication Recommandations ou contraintes Test respiratoire Test excellent Test excellent Contrainte : arrêt des traitements (ATB 4 semaines, IPP 2 semaines) Ag dans selles Spécificité excellente sensibilité variable Test satisfaisant Recommandation : contrôle d’éradication si test respiratoire impossible Sérologie ELISA excellent Tests rapides mauvais Test inadapté Recommandation : faible densité bactérienne, défaut des autres tests, ulcère hémorragique, MALT, prise ATB, IPP de spécificité et de sensibilité. de l’infection, restent positives durant toute l’infection (chez 50 % des adultes asymptomatiques) et encore pendant plusieurs mois après éradication (jusqu’à 1 an). La sensibilité des tests varie de 87 à 100 %, leur spécificité, de 57 à 98 %, et il existe des réactions croisées avec Campylobacter spp. La détection des IgA peut être une alternative (parfois présence d’IgA et absence d’IgG), mais elle manque La sérologie ne permet pas de distinguer une infection récente, d’une infection passée ; elle n’est pas utilisable en contrôle après traitement. Ses seuls intérêts sont dans les situations d’hémorragie digestive, d’atrophie de la muqueuse gastrique, de lymphome du MALT, de carcinome gastrique ou d’inoculum bactérien faible (car elle est très sensible). Comparaison des performances des méthodes invasives (d’après D. Lamarque et al, Hépato Gastro, 2012 ; 19: 475-502.) Tests Diagnostic préthérapeutique Contrôle d’éradication Test à l’uréase Bon test Sensibilité insuffisante Examen anatomopathologique Excellent si réalisé sur au moins 5 biopsies Bon test - dépendant de la densité bactérienne - détection des lésions de la muqueuse gastrique Culture ELISA excellent Tests rapides mauvais Bon test - méthode de référence - étude de la résistance aux antibiotiques : recommandée si possible en cas d’échec thérapeutique Amplification génique Excellent Données insuffisantes - détection de gènes de résistance à la clarithromycine et aux fluoroquinolones - non remboursée 19 Recommandations ou contraintes - rapide - non pour contrôle d’éradication - non remboursé Helicobacter pylori : aspects thérapeutiques Méthodes invasives Examens bactériologiques Ils sont effectués sur biopsies réalisées au niveau de l’antre et du fundus et placées en milieu de transport pour culture de H. pylori. La biopsie est broyée en bouillon nutritif et ensemencée sur gélose sélective PYL, chocolat…, mise en culture à 30 °C et 37 °C, en micro-aérophilie, pendant 12 j. La croissance d’H. pylori est difficile (lecture toutes les 48 heures), sous la forme de petites colonies translucides, non pigmentées, non hémolytiques, de 1 mm de diamètre. (D. Lamarque et al, Acorata 2016). Traitement probabiliste de 1e ligne chez l’adulte Selon les recommandations françaises du GEFH, deux alternatives sont proposées : quadrithérapie bismuth-métronidazoletétracycline (Pylera®) (3 gel x 4/j) + oméprazole 20 mg x 2/j pendant 10 jours ; traitement concomitant : amoxicilline 1 g x 2/j + clarithromycine 500 mg x 2/j + métronidazole 500 mg x 2/j) + IPP pendant au moins 10 jours (oméprazole /rabéprazole/ ésoméprazole à 20 mg x 2/j, lansoprazole à 30 mg x 2/j ou pantoprazole à 40 mg x 2/j). H. pylori est un petit bacille à Gram négatif, incurvé, mobile, catalase+, oxydase+, nitrate réductase+, uréase+++, sucres négatifs. L’avantage de la culture est qu’elle permet la réalisation d’un antibiogramme (clarithromycine, fluoroquinolones, tétracyclines, rifampicine). Traitement après un échec d’éradication Amplification génique Une technique d’amplification génique est également disponible et très performante, mais hors nomenclature. Elle s’effectue sur biopsies (antre et/ou fundus) ainsi que sur échantillons cultivés (moins intéressant). Employer le traitement non utilisé en première ligne ; en cas de quadrithérapie utilisant la clarithromycine, préférer 14 jours de traitement et augmenter la dose d’amoxicilline à 3g/j. Elle permet l’identification génique de H. pylori et la mise en évidence des résistances aux fluoroquinolones (résistances acquises dans 17 % des cas) et/ou à la clarithromycine (résistances primaires dans 23 % des cas). 20 21 Crédit photo couverture (© Annete/123RF) Eurofins Biomnis 17/19 Avenue Tony Garnier | BP 7322 | 69357 LYON CEDEX 07 Tél : 04 72 80 10 10 | Fax : 04 72 80 10 65 www.biomnis.com | connect.biomnis.com