Q U E S T I O N - R É P O N S E Vos questions La rubrique Question-réponse vit grâce à vos questions. Vous avez une question sans réponse concernant un signe diagnostique, une indication thérapeutique, l’interprétation d’un examen complémentaire ou un problème pratique. N’hésitez pas ! Adressez-nous votre question (qui doit être courte, pas plus de 3 lignes !) à l’aide du coupon-réponse ci-dessous ou par fax. Elle sera soumise à un expert et publiée avec la réponse de ce dernier. Question.......................................... Je suis un patient âgé de 65 ans, qui a été traité par neuroleptiques (Majeptil®). Il présente, depuis plusieurs mois, des dyskinésies invalidantes révélées au décours du traitement, de localisation axiale, rhizomélique et diaphragmatique. Malgré l’arrêt des neuroleptiques depuis 3 mois et des traitements tels que Myosoline®, Neurontin® ou les benzodiazépines, aucune amélioration n’est apparue. Pourriez-vous me conseiller sur la prise en charge thérapeutique de ce patient ? Réponse........................................... Après l’arrêt des neuroleptiques, les dyskinésies peuvent se pérenniser et les chances d’amélioration des symptômes sont de 60 % à 2 ans. Dans le cas de ce patient, compte tenu de la gêne, il est licite de mettre en route un traitement symptomatique pour diminuer l’intensité des dyskinésies. L’utilisation de neuroleptiques classiques est formellement contre-indiquée, car après une phase d’amélioration transitoire, un tel traitement entraînerait à nouveau des dyskinésies et des dystonies tardives, et “le remède serait pire que le mal”. Les neuroleptiques “atypiques” peuvent être employés : 1. La tétrabénazine, ou Nitoman®, est disponible par ATU en pharmacie hospitalière. Ce produit vide les vésicules synap90 tiques dopaminergiques, sérotoninergiques et noradrénergiques et a un faible effet ß-bloquant sur les récepteurs dopaminergiques D2. L’effet s’observe à la dose de 75 mg/j en moyenne. Les effets secondaires sont essentiellement l’apparition d’un syndrome parkinsonien (le plus souvent chez le sujet âgé) qui est dose-dépendant et réversible à l’arrêt du traitement. Il faut également surveiller l’apparition d’un syndrome dépressif ou d’une hypotension orthostatique. La réponse au traitement est inconstante et l’effet s’épuise en partie en quelques mois à un an. Ce produit reste toutefois, lorsqu’il est utilisable (en l’absence d’antécédent psychiatrique), une bonne solution thérapeutique. 2. La clozapine, ou Leponex®, est prescrite par les psychiatres avec un carnet de surveillance hebdomadaire de la NFS, car il y a risque de 1 % d’agranulocytose. Il s’agit d’un neuroleptique atypique agissant également sur les récepteurs D4 et les récepteurs sérotoninergiques. L’effet est également symptomatique sur les dyskinésies, avec une somnolence qui est dose-dépendante. En pratique, ce produit reste peu utilisé, compte tenu des contraintes de prescription, de surveillance, et les éventuels effets secondaires. Il est réservé aux dyskinésies très sévères. En pratique, certains patients peuvent être soulagés par les benzodiazépines ou l’Atarax® de manière partielle, et les neuroleptiques atypiques sont utilisés dans les formes sévères ou rebelles. M. Vidailhet, service de neurologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris • Factor S.A., Friedman J.H. The emerging role of clozapine in treatment of movement disorders. Mov Disord 1997 ; 12(4) : 483-96. • Jankovich J., Beach J. Long-term effects of tetrabenazine in hyperkinetic movement disorders. Neurology 1997 ; 48(2) : 358-62. La Lettre du Neurologue - n° 2 - vol. II - avril 1998 femme ayant déjà eu un premier AVC. Deux études récentes suggèrent qu’il n’y a pas d’effet de l’HTSM sur le risque d’hémorragie méningée : ainsi dans la Nurses Health Study (Grodstein et coll. New Engl J Med 1996 ; 335 : 453-61) le risque relatif pour une femme actuellement traitée est de 0,89 (0,59-1,34) et dans l’étude danoise de Pedersen et coll. (Lancet 1197 ; 350 : 1277-83), il est de 1,22 (0,79-1,89). On peut donc dire que chez des femmes n’ayant aucun antécédent d’AVC, l’HTSM n’augmente pas le risque d’hémorragie méningée. Néanmoins, comme pour toutes les études consacrées à ce traitement, il est très difficile d’exclure un biais majeur, celui de la “femme en bonne santé” qui est habituellement celle qui choisit de prendre une HTSM (“the healthy woman bias” des Anglosaxons). Compte tenu de ce biais potentiel et de l’absence de données précises, en réponse à la question que vous posez, on peut soit s’abstenir en se disant que, dans le doute, il est préférable de ne pas être délétère, soit se dire que la littérature actuelle ne permet de retenir aucune contre-indication et que, par conséquent, il n’y a pas de raison de priver votre patiente de l’éventuel bénéfice de l’HTSM. Comme toujours avec ce traitement, il s’agit d’une décision au cas par cas, mettant dans la balance le risque potentiel de la thérapeutique (cancers génitaux) et le bénéfice sur le bien-être, l’ostéoporose, le risque coronarien et peut-être le déclin cognitif. Question.......................................... Une patiente de 50 ans, hypertendue modérée et migraineuse, a fait, en août 1989, une hémorragie méningée de cause inconnue après angiographie cérébrale. Y a-t-il actuellement une contreindication à un traitement hormonal substitutif de la ménopause ? Réponse........................................... Il n’existe à ce jour aucune réponse scientifiquement fondée à la question que vous posez de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause (HTSM) chez une femme hypertendue, migraineuse, et ayant eu une hémorragie méningée. Les données de la littérature ne suggèrent aucune contre-indicationsde l’HTSM chez les migraineuses et chez les hypertendues traitées. En ce qui concerne le risque vasculaire cérébral, plusieurs études cas-témoins ou de cohorte ont évalué l’influence de l’HTSM sur le risque d’AVC mais, d’une part, peu d’études ont clairement séparé l’hémorragie méningée des autres AVC et aucune n’a été consacrée au risque vasculaire cérébral chez une M.G. Bousser, service de neurologie, Hôpital Lariboisière, Paris ✁ À découper ou à photocopier COUPON-RÉPONSE P o s e z v o t r e q u e s t i o n Votre nom : Vos coordonnées (confidentiel) : À nous retourner par fax ou par courrier à l’adresse ci-dessous indiquée : Dr H. Chabriat, La Lettre du Neurologue, Edimark S.A., 62-64, rue Jean-Jaurès, 92800 Puteaux N° de Fax : 01 41 45 80 25 La Lettre du Neurologue - n° 2 - vol. II - avril 1998 91