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Arrêt
du tabagisme
12
1. Introduction | Pathogenèse
Epidémiologie 1-4
——La prévalence du tabagisme en Suisse est de 25 % chez les 15 ans
et plus. De grandes disparités existent en fonction de l’âge, du
sexe et du niveau socio-économique.
——Le tabagisme est la première cause de décès et de maladie évitable dans le monde. En Suisse, 7000 décès par année sont attribuables au tabac. Environ 20 % des décès par cancer (32 % chez
les hommes et 9 % chez les femmes) et 7 % des maladies cardiovasculaires (11 % chez les hommes et 3 % chez les femmes) sont
dus au tabagisme.
——Environ 60 à 70 % de la population Suisse consulte un médecin
de premier recours chaque année. Parmi les fumeurs, la moitié
souhaitent arrêter de fumer dans un futur plus ou moins proche.
——L’occasion doit donc être saisie par les médecins de premier
recours de faire une intervention ciblée et adaptée au degré de
préparation et de motivation du fumeur.
Pathogenèse 5-6
——La fumée de cigarette contient plus de 7000 substances, dont une
centaine sont toxiques et plus de 50 sont carcinogènes, parmi
lesquelles :
‒‒le monoxyde de carbone (CO) qui est athérogène, thrombogène
et provoque une hypoxémie ;
Prévention 193
‒‒les nitrosamines et benzopyrènes qui sont cancérigènes ;
‒‒les gaz et enzymes protéolytiques qui sont des irritants respiratoires ;
‒‒la nicotine qui est le principal responsable de la dépendance.
——Le tabac augmente le risque de nombreuses maladies et affections :
‒‒cancers : poumon, ORL, œsophage, estomac, vessie… ;
‒‒maladies cardiovasculaires : maladie coronarienne, accidents
vasculaires cérébraux, artériopathie ;
‒‒broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ;
‒‒ostéoporose ;
‒‒cataracte ;
‒‒diabète de type 2 ;
‒‒parodontite ;
‒‒ulcère peptique ;
‒‒dysfonction érectile ;
‒‒infertilité ;
‒‒fausse couche ;
‒‒retard de croissance intra-utérin ;
‒‒mort subite du nourrisson.
2. Définition | Classification
Critères de dépendance à la nicotine selon le DSM-IV
A partir de trois des critères suivants pendant au moins 12 mois :
1. Tolérance, c’est-à-dire besoin d’accroître les doses consommées pour obtenir l’effet désiré ou diminution des effets à dose
consommée constante ;
2. Symptômes de sevrage à la suite d’une période d’abstinence ;
3. Perte de contrôle : utilisation plus longtemps que prévue et en
plus grande quantité ;
4. Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution
ou de contrôle de la consommation ;
5. Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac ;
6. Abandon ou réduction des activités sociales, professionnelles ou
de loisir à cause du tabac ;
7. Poursuite du tabagisme malgré la connaissance des risques pour
la santé.
194
12. Arrêt du tabagisme
Syndrome de sevrage physique
Les symptômes de sevrage apparaissent 24 à 48 heures après l’arrêt,
sont souvent maximaux entre 48 et 72 heures et peuvent durer de 2
à 4 semaines avec de grandes variations interindividuelles. Toutefois, la dépendance psychologique et comportementale peut durer
plus longtemps et des symptômes comme le craving, ou besoin irrésistible de fumer, peuvent survenir même après une longue période
d’abstinence.
Syndrome de sevrage selon le DSM-IV
Au moins quatre des critères suivants :
1. Humeur dépressive
2.Insomnies
3. Irritabilité, frustration, colère
4.Anxiété
5. Difficultés de concentration
6.Agitation
7. Ralentissement du pouls
8. Augmentation de l’appétit et/ou prise de poids rapide
3. Drapeaux rouges 7
——Co-morbidités psychiatriques sévères, telles que dépression
sévère, schizophrénie ou autre trouble psychotique
——Multiples rechutes et épuisement des ressources
——Dépendance multiple : cannabis, cocaïne, alcool
——Co-morbidités cardiaques ou respiratoires sévères
——Grossesse ou allaitement
——Arrêt du tabac requis avant intervention chirurgicale, p. ex. :
greffe pulmonaire ÄUne
consultation dans une unité spécialisée en tabacologie est
Ä
recommandée.
Prévention 195
Situations à risque
——Surdosage de certains médicaments à l’arrêt du tabac (p. ex. clozapine, olanzapine), la fumée de cigarette agissant sur le métabolisme des médicaments substrats du CYP1A2.
ÄSuivi
Ä
clinique avec surveillance des taux sanguins et adaptation
du dosage des médicaments nécessaires.
4. Diagnostic 8-9
Stratégie diagnostique (cf. algorithme ci-contre)
5. Prise en charge | Traitement10-13
La prise en charge du patient fumeur peut se résumer en cinq étapes
(technique des 5 A) :
Tableau 1. Technique des 5 A
Ask
Demander au patient Identifier et documenter le statut t­ abagique
s’il fume ou s’il a
pour chaque patient et à chaque visite
fumé dans le passé
Advise
Conseiller l’arrêt
Conseiller l’arrêt à chaque fumeur de façon
claire, forte et personnalisée
Assess
Evaluer
Evaluer la volonté d’effectuer une tentative
d’arrêt, évaluer le stade de changement Assist
Assister
Aider le patient dans sa tentative d’arrêt,
­utiliser le counseling et la pharmacothérapie
Arrange
Arranger le suivi
Fixer un rendez-vous de contrôle, de
­ référence dans la semaine qui suit l’arrêt
p
Conseil médical
——Le soutien comportemental individuel augmente les chances
d’arrêt (OR 1,56), de même que les séances en groupe (OR 2.17),
en comparaison avec l’absence de soutien.
——Lorsque le soutien comportemental est couplé à une aide pharmacologique, l’efficacité augmente (RR 1.82 en comparaison
avec une intervention minimale sans aide pharmacologique).
196
Ne souhaite
pas effectuer
de tentative d’arrêt
Intervention brève
de sensibilisation
A
non
oui
Arrêt
depuis
< 6 mois
oui
Consolidation
Renforcer
la décision
et prévenir
la rechute
Identifier
l’ancien fumeur:
«Avez-vous arrêté
de fumer ?»
non
Souhaite
effectuer une tentative
d’arrêt dans les
prochaines semaines
Intervention soutenue
B2
Feed-back
Retour positif
sur le statut de
non fumeur
Identifier
le tabagisme:
« Etes-vous
fumeur ? »
Souhaite
effectuer une tentative
d’arrêt dans les
prochains mois
Intervention moyenne
B1
Evaluer
la motivation à
arrêter de fumer:
«Avez-vous l’intention
d’arrêter de fumer ?
Quand? »
Conseiller clairement
à tous les fumeurs
d’arrêter de fumer
oui
Désaccoutumance au tabac: évaluation et conseils
Valorisation
Prévenir
la rechute
non
12. Arrêt du tabagisme
Prévention 197
——L’entretien motivationnel permet d’augmenter de 30 % les taux
d’arrêt à 6 mois en comparaison avec le conseil bref ou au traitement usuel (RR 1.27).
——Les conseils et entretiens sont pris en charge par l’assurance
maladie de base en Suisse.
——Les lignes de conseils téléphoniques (quitlines) permettent d’atteindre un grand nombre de personnes et augmentent le nombre
de tentatives d’arrêt ainsi que le taux d’abstinence (OR 1.41)
(numéro pour la Suisse 0848 000 181).
L’approche du patient tabagique dépend de
son degré de motivation à arrêter de fumer
A Ne souhaite pas effectuer une tentative d’arrêt
Intervention brève : Sensibiliser (< 5 min.)
——Personnaliser les conseils :
‒‒bénéfices de l’arrêt : court et long terme, santé, respect d’autrui, libération de la dépendance, image de soi, qualité de vie, économies ;
‒‒risques pour soi et autrui (tabagisme passif, exposition des
enfants).
——Susciter la remise en question
——Offrir de l’aide mais laisser le patient décider de l’arrêt
——Distribuer la brochure « Et si j’arrêtais de fumer ? »
(www.stop-tabac.ch)
ÄSuivi :
Ä
rediscuter tabac au rendez-vous suivant.
Souhaite effectuer une tentative d’arrêt
B1 dans les mois qui viennent
Intervention moyenne : Motiver (10 min.)
——Personnaliser les conseils : bénéfices de l’arrêt, risques
——Motiver : balance pour/contre l’arrêt du tabac
——Discuter des obstacles : sevrage, stress, poids, rechute, autres fumeurs
(pression sociale), perte de plaisir, dépression, faible image de soi
——Offrir de l’aide mais laisser le patient décider
198
12. Arrêt du tabagisme
——Présenter les méthodes d’arrêt du tabac démontrées efficaces
——Distribuer la brochure « J’envisage d’arrêter de fumer »
(www.stop-tabac.ch)
——Intervention réalisable en plusieurs visites
ÄSuivi :
Ä
fixer un autre rendez-vous.
Souhaite effectuer une tentative d’arrêt
B2 dans les semaines qui viennent
Intervention soutenue : Aider (15 à 20 min.)
——Renforcer la décision d’arrêt
——Informer sur le sevrage nicotinique
——Fixer une date d’arrêt complet = Quit date
——Préparer l’arrêt : éliminer l’« arsenal » du fumeur, parfois obtenir
le soutien de l’entourage
——Evaluer la dépendance à la nicotine :
Tableau 2. Test rapide : 3 questions pour évaluer la dépendance
Dépendance
faible
moyenne
forte
Nombre de cigarettes / jour
1-9
10-19
20-30
> 30
Délai avant la 1re cigarette
du matin
> 60 min
30-60 min
5-29 min
< 5 min
absents
ou mineurs
modérés
forts
très forts
Symptômes sevrage
très forte
N.B. : le critère le plus élevé détermine le degré de dépendance
——Mise en place d’un traitement pharmacologique en fonction du
degré de dépendance
——Prévenir la rechute : identifier les situations à risque ; planifier les
stratégies pour les situations à risque : anticiper, éviter, attendre,
distraire, fuir ; aide pharmacologique
——Distribuer la brochure « C’est décidé, j’arrête de fumer »
(www.stop-tabac.ch)
——Intervention réalisable en plusieurs séances
ÄSuivi :
Ä
fixer un rendez-vous de contrôle dans la semaine qui suit
l’arrêt, puis régulièrement, p. ex. à 1, 2, 4 semaines.
Prévention 199
Traitement pharmacologique
N.B. Aucun traitement pharmacologique n’est actuellement pris en
charge par l’assurance maladie de base en Suisse.
Substituts nicotiniques (NRT)14
——Efficaces pour l’arrêt à long terme (6 mois ou plus) en comparaison avec le placebo (RR 1.58).
——Bithérapie associant NRT longue durée d’action (patch) avec
NRT courte durée d’action (gommes, comprimés, inhalateur)
augmente la probabilité d’arrêt à long terme (OR 2.2-3.6 en comparaison avec l’absence de traitement).
——Précautions : infarctus du myocarde < 2 semaines, angor instable, troubles du rythme ventriculaire, grossesse/allaitement.
Varénicline15-16
——Agoniste et antagoniste partiel des récepteurs nicotiniques a4b2.
——Efficace pour l’arrêt à long terme en comparaison avec le placebo (OR 2.33), serait également plus efficace que le bupropion
(OR 1.52).
——CI : insuffisance rénale sévère, grossesse/allaitement, < 18 ans.
——Précautions : troubles psychiatriques, tendance suicidaire.
Bupropion17
——Médicament qui appartient à la famille des antidépresseurs.
——Augmente la probabilité d’arrêt à long terme (OR 1.94) en comparaison avec le placebo.
——CI : épilepsie, anorexie/boulimie, sevrage alcool ou sédatifs, cirrhose hépatique, tumeur cérébrale, IMAO, troubles bipolaires,
grossesse, allaitement, < 18 ans.
——Précautions : abaissement du seuil épileptogène, alcoolodépendance, traumatisme crânio-cérébral, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, tramadol, antipaludéens, quinolones,
corticoïdes systémiques, stimulants, manque de sommeil, insuline, antidiabétiques oraux, inhibition CYP2D6.
——Risque de surdosage : insuffisance hépatique et rénale.
200

Substitution nicotinique
––Gommes 2 mg
––Comprimé à sucer 1 mg
––Comprimé sublingual 2 mg
––Inhalateur
––Patch dose moyenne
ou forte
Varénicline
Bupropion

Substitution nicotinique
––Gommes 2 mg
––Comprimé à sucer 1 mg
––Comprimé sublingual 2 mg
––Inhalateur
––Patch faible dose

Substitution nicotinique
––Monothérapie : patch forte
dose/gomme 4 mg/cp à
sucer 2 mg/cp sublingual/
inhalateur
––Bithérapie : patch forte
dose + gomme 4 mg/cp à
sucer 2 mg/cp sublingual/
inhalateur
Varénicline
Bupropion
Bupropion + subst. ­nicotine
(gomme/cp/inhalateur/
patch)

Dépendance
forte

Dépendance
moyenne

Dépendance
faible

Substitution nicotinique
––Bithérapie : patch forte
dose + gomme 4 mg/cp à
sucer 2 mg/cp sublingual/
inhalateur
Varénicline
Bupropion
Bupropion + subst. ­nicotine
(gomme/cp/inhalateur/patch)
Bupropion + subst. ­nicotine
en bithérapie (patch +
gomme/cp/inhalateur)
Dépendance
très forte

A choix selon : préférence du patient, expériences antérieures, contre-indications, co-morbidités somatiques,
antécédents de dépression, autres dépendances, traitement médicamenteux associé
Tableau 3. Choix de traitements pour l’arrêt du tabagisme
12. Arrêt du tabagisme
Prévention 201
Autres traitements 18-24
——Internet, consultations téléphoniques, téléphone mobile (textos)
et brochures (self-help) : méthodes efficaces lorsque comparées à
absence d’intervention.
——Acupuncture : efficacité modérée à court terme (< 6 semaines)
mais pas prouvée à long terme en comparaison avec une intervention témoin.
——Auriculothérapie, thérapie au laser, acupression, électrostimulation : pas d’efficacité prouvée scientifiquement.
——Hypnose : pas d’efficacité prouvée scientifiquement.
——Plan de 5 jours : réunions en groupe cinq soirées consécutives
(60-90 minutes) gérées par médecin, tabacologue ou psychologue. Arrêt du tabac dès le premier soir. Efficacité prouvée dans
des études avec des limites méthodologiques.
——Vaccin : plusieurs vaccins anti-nicotine sont à l’étude mais n’ont
pour l’instant pas montré d’efficacité à long terme.
Situations particulières 25-31
——Fumeurs occasionnels ou fumeurs de moins de 10 cigarettes/jour
‒‒NRT courte durée d’action ad libitum.
——Diminution de la consommation de cigarettes
‒‒si un arrêt complet n’est pas envisageable, une diminution de la
consommation peut être effectuée avec une aide par des substituts nicotiniques en première intention. Préférer les substituts
nicotiniques de courte durée d’action pour une durée limitée.
‒‒une diminution de la consommation avec substitution nicotinique permettrait d’augmenter sensiblement la probabilité
d’être abstinent à 6 mois comparé à une diminution sans substituts nicotiniques
‒‒viser un arrêt complet à long terme car risque de retour vers
une consommation habituelle au long cours et bénéfices sur la
santé de la réduction minimes
——Femmes enceintes ou qui allaitent
‒‒peu d’études cliniques sur l’efficacité des interventions.
‒‒les bénéfices sont d’autant plus importants que l’arrêt est
effectué précocement. Cependant, il n’est jamais trop tard pour
202
12. Arrêt du tabagisme
arrêter de fumer et les bénéfices de l’arrêt existent à n’importe
quel stade de la grossesse.
‒‒si un arrêt n’est pas possible avant ou pendant la grossesse avec
soutien seul, envisager un NRT de courte durée d’action, puis,
si pas efficace, NRT de longue durée (16 h).
‒‒pour l’allaitement idem grossesse et prendre des substituts
rapides juste après tétée.
‒‒varénicline et bupropion contre-indiqués pendant la grossesse
et l’allaitement.
——Dépression
‒‒ne pas prévoir d’arrêt dans les 6 mois après un épisode dépressif
aigu.
‒‒le tabac a probablement un effet antidépresseur (inhibiteur
du système MAO) : le risque de développer un état dépressif à
l’arrêt du tabac est possible et doit être dépisté systématiquement (surtout si antécédents de dépression, car risque augmenté de développer un nouvel épisode).
‒‒en cas d’antécédents de dépression, introduction d’un traitement antidépresseur « prophylactique » à discuter.
——Dépendances multiples
‒‒cannabis : conseiller l’arrêt du cannabis conjointement à l’arrêt
du tabac (risque de compensation). Le cannabis est presque
toujours fumé avec du tabac (joints), les NRT pourraient donc
être efficaces lors du sevrage des joints.
‒‒alcool : un sevrage conjoint d’alcool et de tabac est possible.
La dépendance à l’alcool est un facteur de risque de rechute
pour le tabagisme. Mais l’arrêt du tabac lors d’un traitement de
sevrage d’alcool n’expose pas à un risque augmenté de rechute
alcoolique, au contraire l’arrêt du tabac semble consolider
l’abstinence à l’alcool à long terme.
——Autres produits
Cigares, pipes, narghilé
‒‒idem à la cigarette en termes de nocivité.
‒‒le narghilé expose à de très importants volumes de fumée passive et à d’autres irritants respiratoires (charbon, résines).
‒‒Il existe peu d’études mais la même approche que pour l’arrêt
de la cigarette doit être adoptée.
Prévention 203
Tabac à chiquer ou à priser (snus, snuff, schnouf )
‒‒Augmente les risques de cancer de la cavité buccale et du pancréas.
‒‒Selon certaines études, les risques de dépendance sont les mêmes
que pour la cigarette.
‒‒N’est pas considéré comme une alternative à l’arrêt de la
consommation de cigarette.
Cigarette électronique (ou e-cigarette)
‒‒Inhalation de vapeur tiède qui reproduit la fumée de la cigarette mais sans fumée.
‒‒Cartouches contenant substances aromatiques avec ou sans
nicotine.
‒‒Autorisation de commercialisation en Suisse uniquement pour
produits sans nicotine.
‒‒Incertitudes quant à la nocivité et efficacité comme alternative
à la cigarette ou aide à l’arrêt de la cigarette.
6. Suivi | Complications | Pronostic
Suivi
Rendez-vous à 1, 2, 4 et 8 semaines à adapter en fonction des
besoins. Idéalement, suivi sur 6 mois.
Complications32-33
——Prise de poids :
‒‒En moyenne de 4-5 kg, elle survient dans l’année qui suit l’arrêt
de la cigarette chez 80 % des fumeurs qui arrêtent de fumer.
‒‒Un régime strict doit être évité. Une alimentation équilibrée, en
évitant les grignotages et en favorisant la prise de fruits et de
légumes, ainsi que la pratique d’une activité physique régulière
permettent de minimiser la prise de poids.
‒‒Les substituts nicotiniques, le bupropion et la varenicline diminuent la prise de poids, mais uniquement pendant la durée du
traitement.
‒‒La pratique d’une activité physique régulière poursuivie au
long cours permettrait une diminution à long terme de la prise
de poids liée à l’arrêt du tabac.
204
12. Arrêt du tabagisme
——Dépendance aux substituts nicotiniques : usage persistant et régulier de substituts nicotiniques plus de 6 à 12 mois après l’arrêt :
‒‒touche 0,5-3 % des fumeurs sous substitution nicotinique ;
‒‒survient principalement avec les substituts nicotiniques à
action rapide ;
‒‒pas d’effet nocif documenté ;
‒‒prévoir un arrêt (idem cigarette) en fixant une date d’arrêt et
sous couverture de patchs à dose lentement dégressive.
Pronostic34
——Le taux d’arrêt de la cigarette à moyen et long termes (6-12 mois)
lors d’une tentative isolée et sans aide est de 3-11 % environ. Il augmente à 15 % lors de l’aide et du soutien d’un tiers et jusqu’à 20-30 %
lorsque cette aide est accompagnée d’un soutien pharmacologique.
——Chez de nombreux fumeurs, la dépendance à la cigarette doit
souvent être considérée comme un problème chronique : il faut
souvent plusieurs tentatives d’arrêt pour qu’un fumeur parvienne
à une abstinence prolongée et la rechute fait partie intégrante de
ce processus d’apprentissage.
7. Message
›› La stratégie de prise en charge dépend du stade de préparation et de la motivation du patient.
›› Il ne faut pas hésiter à prescrire plusieurs substances pharmacologiques permettant de faire face au sevrage nicotinique.
›› Le risque de surdosage des substituts de nicotine est très faible.
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