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Hémochromatose
Un espoir thérapeutique
L’hémochromatose est caractérisée par une surcharge tissulaire
en fer, avec les conséquences que cela entraîne. Jusqu’à présent,
le seul traitement était la saignée. Aujourd’hui, la découverte
d’un peptide synthétisé par le foie, l’hepcidine, fait nourrir de
grands espoirs thérapeutiques.
D
ans sa forme la plus commune, l’hémochromatose primitive a une incidence de 3 à
8 pour mille. Sa transmission est
autosomique récessive. L’anomalie est située sur le bras court du
chromosome 6. C’est en 1996, en
Californie, que fut découvert le
gène de l’hémochromatose sur ce
chromosome. Deux mutations
ont été décrites à l’intérieur de ce
gène : la mutation principale est
nommée C282Y. La seconde, appelée H63D, est présente avec
une fréquence allélique d’environ
17 % chez les témoins, et son implication directe dans l’hémochromatose n’est pas encore très
claire. Aussi, pour l’instant, seule
la mise en évidence de la mutation C282Y à l'état homozygote
(C282Y+/+) peut être considérée
comme un test diagnostique sans
ambiguïté.
Contrôlant le relargage de fer par
les macrophages, un peptide est
synthétisé par le foie : l’hepcidine.
Lorsque le taux de fer augmente
au niveau hépatique, une augmentation de la synthèse de l’hepcidine se produit, permettant
d’éliminer l’excès de fer. Dans
l’hémochromatose primitive, l’expression du gène codant l’hepcidine ne serait pas correcte, laissant le fer s’accumuler dans
l’organisme. Maladie d’accumulation, les signes de l’affection
sont donc rares dans la première
moitié de la vie. Les manifestations sont tardives et insidieuses.
Diagnostic
Le diagnostic se fait, dans la plupart des cas, lorsque la surcharge
en fer a déjà atteint les tissus. Les
signes de la découverte de la ma-
ladie ne sont souvent dus qu’à une
accumulation suffisamment importante de fer. Au niveau du foie,
ce peut être une cirrhose. La peau
prend un teint gris caractéristique.
Le diabète de type 2 et l’insuffisance cardiaque sont respectivement liés à l’atteinte pancréatique
et myocardique. Les insuffisances
hypophysaire et gonadique ne
sont pas moins fréquentes. Les
douleurs abdominales, les atteintes cartilagineuses et osseuses
sont plus rares. Toutes ces manifestations sont dues à des dépôts
parenchymateux de fer.
La prise de sang retrouve un
taux élevé de fer sérique, avec
une saturation de la sidérophiline
supérieure à 70 %. Plus rarement,
une anémie est constatée avec,
en revanche, une augmentation
de l’excrétion urinaire de fer. La
biopsie hépatique retrouve la
sidérose, parfois une cirrhose
constituée. Les fonctions rénales,
pulmonaires et/ou cardiaques
peuvent aussi être perturbées et
doivent donc être vérifiées.
Après le dosage du fer et le calcul
du taux de saturation de la transferrine et de la ferritine, un test
génétique sur prise de sang est
effectué. Enfin, éventuellement,
une biopsie confirme le diagnostic et/ou évalue le retentissement
hépatique.
La biopsie hépatique
• Principe : il s’agit, grâce à un prélèvement de parenchyme hépatique, de connaître l’état du foie.
• Contre-indications : avant de
pratiquer l’examen, il convient
d’éliminer une cholestase hépatique (un obstacle sur les voies
biliaires pouvant bloquer le
fonctionnement du foie). Le patient ne doit pas non plus être
sous traitement anticoagulant ni
sous aspirine. Par ailleurs, il faut
s’assurer que les plaquettes sanguines ont un taux supérieur à
100 000/mm3, et aussi que l’hémostase est correcte : ainsi le
TCK (temps de céphaline-kaolin) ne doit pas être supérieur de
plus de 12 s à celui du témoin.
• Technique : le malade, à jeun
avant l’examen, sera gardé après
24 heures en hospitalisation et
placé en décubitus latéral gauche ;
la ponction est réalisée à l’aiguille
fine jetable en intercostal sous
anesthésie locale à la xylocaïne.
Ce prélèvement peut être fait à
l’aveugle, ou mieux, sous repérage échographique ou tomodensitométrique.
L’examen réalisé, il faudra surveiller le pouls et la tension artérielle régulièrement afin de détecter à temps un saignement
occulte.
• Résultats : le prélèvement fixé
dans le liquide de Bouin est
confié à l’anatomopathologiste
qui étudiera, grâce aux méthodes
d’immunofluorescence, l’existence d’antigènes viraux. Grâce à
l’analyse histologique, il précisera
le type, le caractère des lésions,
leur extension et leur évolutivité
(fibrose, inflammation).
• Incidents : la morbimortalité
varie de 0,01 à 0,1 % ; elle est le
plus souvent due à une hémorragie intrapéritonéale. Les incidents
les plus fréquents, quantitativement, sont la douleur de l’épaule
droite (30 % des cas). Non grave,
celle-ci est solutionnée par la
prescription d’antalgiques non salicylés. Le malaise vagal est possible mais passager.
L’hémorragie sera détectée par les
signes cliniques (modification
des pouls et tension) et par la biologie : chute de plus de 2 g/l de
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l’hémoglobine.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 47 - juin-juillet 2003
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Hémochromatose
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La ponction d’autres organes
comme les poumons, le côlon, le
rein ou la vésicule est plus rare
mais la réalisation accidentelle
d’une fistule artérioveineuse intrahépatique est possible. Exceptionnellement, il y a une possibilité d’infection.
Conscient pendant l’examen, le
patient doit collaborer. Pour cela,
il doit être bien informé avant et
pendant celui-ci. En effet, le patient doit être parfaitement immobile pendant l’examen pour
qu’il se réalise dans les meilleures
conditions et à moindres risques,
parmi lesquels existe la possibilité de léser un organe voisin lors
d’un mouvement, même minime.
Traitement
Avant la découverte française de
l’équipe du professeur Axel Kahn
de l’institut Cochin (INSERMCNRS université René-Descartes)
faisant suite à celle de l’unité de l’INSERM 522 de Rennes, découverte
portant sur la dérégulation de l’hepcidine dans l’hémochromatose, les
traitements de la maladie étaient
simples, voire simplistes. Avant
l’apparition d’une atteinte hépatique importante, des saignées itératives étaient effectuées, chaque semaine, jusqu’à l’obtention d’une
sidérémie normale, puis tous les
trois ou quatre mois.
Désormais, l’hémochromatose
pourrait être, dans un avenir
proche, contrôlée par l’apport
d’hepcidine exogène. Lorsqu’un
malade est atteint, toute sa famille
devrait être soumise à une enquête phénotypique et génotypique. Car prise à ses débuts et
avant 30 ans, une personne atteinte d’hémochromatose génétique retrouve une qualité et une
espérance de vie normales.
Les hémochromatoses
secondaires
Le terme “hémochromatose” définit donc une pathologie caractérisée par une surcharge viscérale
en fer responsable d’une altération
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Brèves...
des fonctions et de la structure des
organes surchargés, essentiellement le foie (cirrhose et carcinome
hépatocellulaire), le pancréas (diabète) et le cœur (cardiomyopathie). Il s’agit en général d’une hémochromatose génétique. Mais
une hémochromatose peut également être secondaire. Dans ce cas,
c’est le fait de nombreuses situations, génétiques ou acquises, indirectement responsables d’une
surcharge en fer.
Les principales causes en sont
l’augmentation des apports ferriques par transfusions répétées
de concentrés érythrocytaires. Il
s’agit principalement des malades
atteints de thalassémie majeure,
de myélodysplasie, d’érythroblastopénie constitutionnelle ou acquise, de certaines formes d’insuffisance médullaire globale et de
certaines formes de drépanocytose. La cirrhose alcoolique, les
thérapies martiales, la maladie de
Kashin-Beck, une hypervitaminose C peuvent être responsables
d’une surcharge en fer. Et certaines ethnies africaines (Bantous
ou Éthiopiens) sont prédisposées.
Les hémochromatoses
localisées
Liée à des hémorragies pulmonaires répétées, l’hémochromatose
pulmonaire peut accompagner un
rétrécissement mitral ou faire partie du syndrome de Goodpasture.
Au niveau des reins, la pathologie
fait souvent suite à un traumatisme
avec une hémolyse intravasculaire
importante. Les carences en fer de
l’organisme résultant de ces affections peuvent entraîner une anémie avec hyperhémosidérinurie.
Selon l’association Hémochromatose France, l’hémochromatose est une affection qui figure
sur la liste des maladies graves et
de longue durée bénéficiant d’un
remboursement à 100 %.
Jacques Bidart
Association Hémochromatose France :
BP 7777 - 30912 Nîmes Cedex. Téléphone :
04 66 64 52 22 - E-mail : [email protected]
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 47 - juin-juillet 2003
Chlamydia : les hommes aussi
Première cause de stérilité tubaire, première cause de conjonctivite et de pneumopathie néonatale, Chlamydia trachomatis est toujours présent. Les hommes,
bien qu’un peu moins menacés, restent,
pour beaucoup, porteurs asymptomatiques. Les responsables de la santé craignent que la résurgence des gonococcies
ces dernières années s’accompagne d’un
retour en force des chlamydioses. Une
inquiétude que vient étayer une étude
venue d’Écosse publiée dans le dernier
Lancet. L’absence d’un dépistage systématique (comme cela se fait dans les
pays scandinaves) ne fait que renforcer
cette inquiétude.
Les femmes et le tabac
Selon un rapport d’experts remis au
ministre, l’augmentation très forte du
prix du paquet (jusqu’à 7,65 euros) reste
l’un des meilleurs moyens de faire baisser la consommation. Selon Catherine
Hill et Agnès Laplanche, de l’institut
Gustave-Roussy (Villejuif), l’épidémie
liée au tabagisme en est à ses débuts
chez les femmes françaises. Les estimations (BEH) sur le cancer du poumon
dans vingt ans sont plus qu’inquiétantes : en 2025, on observera vraisemblablement autant de morts par cancer
bronchique que de morts par cancer du
sein chez les femmes en France. Il faut
rappeler que le tabac est responsable de
66 000 morts par an en France, et il
s’écoule environ trente ans entre le moment où une fraction de la population
commence à fumer régulièrement et le
moment où les conséquences sur la
santé deviennent détectables.
Des mesures contre le saturnisme
Les nouveaux contrats de location des
logements construits avant 1948 et les
appartements à vendre devront bientôt comporter un “constat de risque”
d’exposition au plomb afin de prévenir le saturnisme, a indiqué le directeur général de la santé, le Pr Lucien
Abenhaïm. Les peintures anciennes au
plomb constituent la principale source
d’intoxication dans les immeubles
dégradés ou en cours de rénovation
construits avant cette date.