6 = 6  ' % % +

Héparines de bas poids moléculaire :
un relais possible après remplacement
valvulaire par prothèse mécanique ?
RÉFÉRENCE
Low-molecular-weight heparin as a bridging
anticoagulant early after mechanical heart
valve replacement.
Meurin P, Tabet JY, Weber H, Renaud N, Ben
Driss A ❏ Circulation 2006;113:564-9.
LE FOND
Cette étude prospective monocentrique
(centre de réadaptation cardiaque Les GrandsPrés, Villeneuve-Saint-Denis) a recruté, entre
janvier 2000 et janvier 2005, 695 patients
admis lors des suites d’une intervention
de remplacement valvulaire par valve mécanique. Ont été retenus les sujets pour lesquels le traitement anticoagulant oral par
antivitamine K (AVK) n’avait pas été mis en
route ou n’avait pas atteint l’objectif thérapeutique, justifiant une héparinothérapie
efficace pour réaliser le relais. Les héparines
non fractionnées ont alors été remplacées par
de l’énoxaparine (100 UI/kg x 2/j en souscutané) jusqu’à l’obtention d’un traitement
AVK efficace. Les patients insuffisants rénaux
(créatinine sérique > 150 µmol/l) ont été exclus
de l’étude.
Deux cent cinquante patients ont été inclus
16 ± 11 jours après leur intervention cardiaque :
il s’agissait de remplacements valvulaires
aortiques isolés (190 patients), de remplacements valvulaires mitraux isolés (34 patients)
ou de doubles remplacements valvulaires
(26 patients) utilisant des valves à ailette(s).
Parmi ces patients, 50 % avaient une fibrillation auriculaire permanente ou transitoire,
40 % une hypertension artérielle, 19 % des
antécédents de chirurgie cardiaque préalable,
13 % un diabète, 12 % des antécédents d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). La durée
moyenne du traitement par énoxaparine a été
de 8,3 ± 6 jours. Les patients ont été suivis
pendant 90 jours. Pendant cette période,
on a observé deux hémorragies majeures
(0,8 %) [une tamponnade drainée et un
La Lettre du Cardiologue - n° 398 - octobre 2006
hématome de muscle abdominal durant le
relais requérant une transfusion] et trois
hémorragies mineures, un AVC ischémique
transitoire (lors des 30 jours après l’arrêt
de l’énoxaparine, contemporain d’un INR
à 2,6). Il n’y a pas eu de thrombose de valve
ou de décès, ni de thrombopénie induite
par l’héparine.
COMMENTAIRES
Lors des suites d’un remplacement valvulaire par prothèse mécanique, l’utilisation
des héparines de bas poids moléculaire
(HBPM) est controversée et n’obéit à
aucune Autorisation de mise sur le marché validée. Dans le cadre plus général de
la thromboprophylaxie, une mise en garde
est survenue après la publication de cas
isolés de thrombose de prothèse valvulaire
mécanique sous énoxaparine, en particulier chez des patientes enceintes : il est
probable que la grossesse représente une
circonstance à risque thromboembolique
élevé qui a contribué à ces complications
décrites sous HBPM.
Les HBPM ne sont pas préconisées après
implantation de valves mécaniques dans les
recommandations de l’American College of
Cardiology-American Heart Association
parues en 1998 concernant la prise en charge
des valvulopathies ; leur prescription a cependant été admise par l’American College of Chest
Physicians en 2004, prenant en référence l’étude
menée par G. Montalescot (Circulation 2000).
Ce travail comportait 102 patients traités par
HBPM après pose de valves mécaniques en
majorité aortiques, comparés à 106 patients
traités par héparines non fractionnées : les
HBPM s’étaient distinguées par une efficacité thérapeutique plus rapidement atteinte,
avec un risque moindre de surdosage. La
réponse au traitement anticoagulant, plus
prévisible sous HBPM, laissait présager un
meilleur profil efficacité-sécurité, s’ajoutant
à leur facilité d’emploi.
Les résultats de l’étude de P. Meurin et al., réalisée dans un centre de réadaptation cardiaque,
apportent une contribution rassurante pour
l’utilisation des HBPM à partir d’une large
cohorte de patients récemment opérés, en
période de relais héparine-AVK après implantation de valve(s) mécanique(s), d’autant qu’il
existait des facteurs de risque thromboembolique concomitants (fibrillation auriculaire,
hypertension artérielle, antécédents d’AVC,
60 valves mécaniques mitrales, etc.).
En une référence...
E n une référence...
BIBLIOGRAPHIE
Les 24 références annexées comportent
les recommandations de la Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (Chest 2004;126[Suppl. 3]:
457S-482S) et les recommandations ACCAHA 1998 (Circulation 1998;98:1949-84).
On y retrouve aussi l’étude menée par
G. Montalescot et al. (Low molecular weight
heparin after mechanical heart valve replacement. Circulation 2000;101:1083-6).
Un éditorial est associé à l’article : “Bridging” and mechanical heart valves. Perils,
promises, and predictions. Goldhaber SZ.
Circulation 2006;113:470-2.
MOTS-CLÉS
Prothèses valvulaires mécaniques - Traitement anticoagulant - Héparines de bas poids
moléculaire - Chirurgie cardiaque.
TIRÉS À PART
Dr Philippe Meurin, Les Grands-Prés, 27,
rue Sainte-Christine, 77174 VilleneuveSaint-Denis, France.
E-mail : [email protected]
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
31