hos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès... XVI e cong r•s de la S FE lÕimplication de lÕisoenzyme de type 2 dans ce Gre no ble, 7-10 o c to bre 1998 syndrome. LÕŽtude de diffŽrentes familles a retrouvŽ une grande hŽtŽrogŽnŽitŽ du phŽnotype de ce pseudo-hermaphrodisme masculin, avec toutes les prŽsentations intermŽdiaires ˆ la naissance entre aspects fŽminin et masculin. Cette variation phŽnotypique est en partie liŽe ˆ une hŽtŽrogŽnŽitŽ gŽnŽtique ; de nombreuses mutations de tous types ont en effet Les 5 alpha-réductases ŽtŽ rapportŽes tout le long du g•ne. LÕŽtude gŽnŽtique permet de confirmer le diagnostic qui est souvent difficile ˆ porter aux plans ans le cadre du symposium sur les phŽnotypique, clinique et biologique. 5 alpha-rŽductases (5αR), S. Lumbroso (Montpellier) a rappelŽ que le dŽfiL. Rhodes (laboratoire MSD, ƒtats-Unis) a cit complet en 5αR Žtait une cause peu frŽprŽcisŽ les donnŽes sur les deux isoenzymes quente de pseudo-hermaphrodisme mascudont la distribution tissulaire ainsi que lÕaffilin. Le phŽnotype a ŽtŽ rapportŽ en premier nitŽ pour la testostŽrone et les inhibiteurs dans une grande famille ˆ tr•s forte sont diffŽrentes. Le type 1 est prŽsent dans consanguinitŽ avec une transmission autoles glandes sŽbacŽes du scalp, la peau du somique rŽcessive. Il existe une ambigu•tŽ dos, le foie, les surrŽnales et les reins. Le sexuelle nŽonatale sŽv•re, le plus souvent type 2 est prŽsent dans les follicules pileux ˆ lÕorigine dÕune dŽclaration de sexe fŽmides cheveux, de la barbe, du torse, le scronin, suivie dÕune virilisation pubertaire tum, la prostate mais aussi dans lÕŽpididyme, sans dŽveloppement mammaire et dÕune les testicules, les vŽsicules sŽminales et le identification sexuelle masculine conduifoie. Deux inhibiteurs sont en cours de dŽvesant habituellement ˆ un changement de loppement : le MK 386, inhibiteur du type 1, sexe. LÕŽtude des organes gŽnitaux et le finastŽride, inhibiteur du type 2. Les internes ne retrouve pas de dŽrivŽs mŸllŽexpŽriences chez une esp•ce de macaque riens et les Žpididymes, dŽfŽrents et vŽsi(mod•le dÕalopŽcie androgŽnŽtique) ont pu cules sŽminales sont normaux. La pilositŽ montrer une baisse de 30 % de la DHT cirde la face et du torse est rŽduite, alors que culante, mais aucune action sur la pousse des la pilositŽ axillaire et pubienne est normacheveux avec le MK 386, une baisse de le et quÕil nÕy a pas dÕalopŽcie. Les carac70 % de la DHT et une augmentation de la tŽristiques biologiques incluent une DHT pousse des cheveux avec le finastŽride. basse, un rapport de base testostŽrone/DHT ŽlevŽ, surtout apr•s stimulation C. Sultan (Montpellier) a rappelŽ la physiopar lÕHCG ; lÕactivitŽ 5αR dans les fibropathologie de lÕalopŽcie androgŽnŽtique, blastes de la peau pubienne est basse. Ces secondaire ˆ une miniaturisation du follicule donnŽes ont permis de mettre en Žvidence pileux. Il existe une hypersensibilitŽ aux la DHT-dŽpendance du pŽnis, du scrotum androg•nes par conversion de la testostŽrone et de la prostate alors quÕŽpididymes, dŽfŽen DHT par la 5αR de type 2. Les mŽcarents et vŽsicules sŽminales sont testostŽnismes des actions opposŽes de stimulation rone-dŽpendants. de la pilositŽ faciale et dÕinhibition de la piloIl existe deux isoenzymes de la 5αR. Les sitŽ du scalp restent mŽconnus. Rappelant le Žtudes gŽnŽtiques ont permis de montrer r™le de la DHT dans lÕhypertrophie bŽnigne (So ciŽtŽ fran•aise dÕendo crinologie) D de la prostate, C. Sultan a aussi soulignŽ lÕintŽr•t de lÕutilisation dÕun inhibiteur de la 5αR de type 2 dans cette pathologie. Enfin, Ph. Saiag (Paris) a communiquŽ les rŽsultats des Žtudes de phase III concernant lÕutilisation du finastŽride 1 mg dans lÕalopŽcie androgŽnŽtique. Trois Žtudes randomisŽes en double aveugle, finastŽride (1 mg par voie orale) versus placebo, ont inclus 1 879 hommes de 18 ˆ 41 ans prŽsentant une alopŽcie faible ˆ modŽrŽe. Les rŽsultats au niveau du vertex et au niveau frontal sont comparables : on note une augmentation significative du nombre de follicules sous finastŽride, qui se traduit au plan cosmŽtique (analyse par photographies standardisŽes) par un arr•t de la progression dans 86 % des cas, une amŽlioration dans 50 % des cas ˆ 1 an et dans 66 % des cas ˆ 2 ans. Les rŽsultats semblent meilleurs pour les patients jeunes ˆ alopŽcie lŽg•re ˆ modŽrŽe en pŽriode encore Žvolutive. La tolŽrance a ŽtŽ excellente, sans diffŽrence significative avec le placebo (troubles de la libido 1,8 versus 1,3 % et troubles de lÕŽrection 1,3 versus 0,7 %). Les analyses biologiques montrent une baisse de 68 % de la DHT sŽrique et de 64 % de la DHT du scalp. La testostŽrone augmente de 13 % et lÕestradiol de 14 %. FSH, LH, PRL restent inchangŽes. Enfin, les PSA sont lŽg•rement abaissŽs. Le traitement est, bien sžr, contre-indiquŽ chez les femmes en pŽriode dÕactivitŽ gŽnitale, et les essais chez les femmes mŽnopausŽes prŽsentant une alopŽcie nÕont pas montrŽ dÕefficacitŽ. Les laboratoires Merck ne souhaitent pas dŽvelopper les Žtudes sur la finastŽride en topique, essentiellement en raison de la contamination possible de la conjointe et des consŽquences potentielles sur le fÏtus masculin. Ces travaux confirment le r™le central de la DHT dans lÕalopŽcie androgŽnŽtique et lÕintŽr•t des inhi❍ biteurs de la 5αR de type 2. Luc Foubert, service d’endocrinologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. 48 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 os des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès... Les enjeux de la ménopause B. Charbonnel (Nantes) a posŽ, dans un premier temps, lÕensemble des questions soulevŽes par la prise dÕun traitement hormonal substitutif (THS), en soulignant bien que les questions controversŽes restent encore plus nombreuses que celles dont les rŽponses sont validŽes. Sur le plan de la protection coronarienne, en se rŽfŽrant ˆ la mŽta-analyse de Stampfer qui regroupe des Žtudes dÕobservation, il ressort que la prise dÕun THS sÕaccompagne dÕune diminution du risque relatif de pr•s de 50 %, tout en soulignant que cette mŽta-analyse comporte de nombreux biais (biais de compliance des patientes sous THS, par exemple). P.Y. Scarabin (Paris) a aussi rappelŽ ses donnŽes provenant dÕune mŽta-analyse publiŽe en 1993 et qui indiquait que la morbiditŽ Žtait rŽduite de 30 % et la mortalitŽ de 25 % chez les utilisatrices de THS. Actuellement, il nÕexiste quÕune seule Žtude de prŽvention secondaire, notamment chez les femmes avec antŽcŽdents coronariens : lÕŽtude HERS (Heart and Estrogen-progestin Replacement Study), rŽcemment publiŽe. P.Y. Scarabin, tout comme B. Charbonnel, a soulignŽ que cette Žtude de mŽthodologie rigoureuse, portant sur 2 763 femmes, Žvaluant lÕassociation 0,625 mg dÕestrog•nes sulfoconjuguŽs + 2,5 mg dÕacŽtate de mŽdroxyprogestŽrone, retrouvait, apr•s un an dÕutilisation, une augmentation du risque coronarien chez les patientes traitŽes, tandis quÕapr•s quatre ans le risque relatif Žtait diminuŽ, ˆ la limite de la significativitŽ. De cette Žtude il ne ressort donc pas quÕil existe un effet protecteur du THS dans cette population de femmes. Enfin, concernant les Žtudes de prŽvention primaire, il faudra attendre 2005 pour en conna”tre les premiers rŽsultats. P.Y. Scarabin a prŽsentŽ aussi des rŽsultats concernant le risque dÕaccident vasculaire cŽrŽbral (AVC), en distinguant bien lÕAVC ischŽmique de lÕAVC hŽmorragique. Ainsi, dans les rŽsultats dÕune mŽta-analyse en cours de publication, il ressort que le risque relatif dÕAVC ischŽmique serait significativement augmentŽ (+ 12 %), tandis que celui de lÕAVC hŽmorragique serait franchement diminuŽ (de lÕordre de 35 %). La dissociation entre les rŽsultats sur lÕŽventuelle protection ischŽmique coronarienne et lÕeffet potentiellement dŽlŽt•re sur lÕischŽmie cŽrŽbrale reste peu comprise. Enfin, il a ŽtŽ rappelŽ que le risque de thrombose veineuse est augmentŽ de 2 ˆ 3 fois sous THS. En ce qui concerne le r™le du THS sur le risque vasculaire, il ressort en conclusion que celui-ci nÕa pas dÕeffet protecteur pour la prŽvention de lÕinfarctus chez des femmes aux antŽcŽdents coronariens et quÕil augmente le risque veineux. De m•me, il a ŽtŽ rappelŽ lÕabsence dÕinformations concernant dÕautres sous-groupes de femmes (diab•te, HTA) et sur la comparaison entre voies dÕadministration. Enfin, la durŽe optimale du THS et la dose dÕestrog•nes ˆ utiliser restent encore ˆ dŽfinir. Les donnŽes expŽrimentales concernant lÕeffet protecteur des estrog•nes sur la paroi vasculaire sont nŽanmoins nombreuses. Ils peuvent ˆ la fois augmenter la production du monoxyde dÕazote (NO) ˆ lÕaction vaso-relaxante, antiagrŽgante et anti-inflammatoire. De plus, les estro– g•nes exercent une action antioxydante, Monocyte notamment sur les + LDL, et participent ainsi ˆ la protection athŽromateuse. Ë ces IL-1 arguments expŽrimenTNF-α taux, soulignŽs par F. GM-CSF Bayard (Toulouse), sÕajoutent le r™le sans + doute primordial des cellules de type macrophage, qui interviendraient dans le Figure 1. Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 mŽtabolisme du cholestŽrol total, et la production de cytokines. Sur le plan osseux, C. Roux (Paris) a rappelŽ que la dŽminŽralisation osseuse Žtait un processus physiologique dans les deux sexes, plus marquŽ chez la femme apr•s la mŽnopause, avec dans les premi•res annŽes une atteinte prŽfŽrentielle de lÕos trabŽculaire. Cette perte de la masse osseuse est liŽe ˆ un dŽsŽquilibre du remodelage osseux, rŽsultant de lÕaction constructrice des ostŽoblastes et rŽsorptive des ostŽoclastes ; C. Roux a prŽsentŽ tout un ensemble dÕarguments expŽrimentaux pouvant expliquer pourquoi les estrog•nes exerceraient un r™le protecteur vis-ˆ-vis de la rŽsorption osseuse (figure 1). NŽanmoins, au-delˆ des effets expŽrimentaux des estrog•nes sur lÕos, il est rappelŽ que la masse osseuse dŽpend ˆ la fois de lÕacquisition et de la perte osseuse, impliquant ˆ la fois des facteurs gŽnŽtiques et les mŽcanismes de rŽsorption. Ainsi, un exc•s de rŽsorption osseuse augmente potentiellement le risque fracturaire qui devrait •tre, sur le plan clinique, lÕŽlŽment dŽterminant dans lÕanalyse de lÕeffet de tel ou tel traitement. Actuellement, en ce qui concerne la rŽsorption osseuse, soit les estrog•nes, soit les bisphosphonates, soit le raloxif•ne sont ŽvaluŽs dans diffŽrentes populations. Estrogènes IGF-1 Ostéoblaste – + + TNF-α TGF-β + Résorption – 49 os des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès... Le raloxif•ne a ŽtŽ prŽsentŽ par le groupe Lilly comme un mŽdicament ayant fait ses preuves quant ˆ son r™le protecteur vis-ˆvis de la dŽminŽralisation osseuse, ˆ la dose effective de 60 mg par jour. Cette molŽcule, qui appartient ˆ la famille des SERM (modulateur sŽlectif des rŽcepteurs des estrog•nes), semblerait •tre prometteuse ˆ certains Žgards, d•s lors que les donnŽes prŽsentŽes ˆ ce jour, outre sur la protection osseuse, ne retrouvent pas, apr•s un ou deux ans de suivi, dÕaugmentation du risque de cancer de lÕendom•tre, contrairement ˆ des antiestrog•nes. De m•me, les donnŽes prŽliminaires provenant dÕŽtudes multicentriques semblent retrouver une diminution du risque de cancer du sein dans la population traitŽe. LÕutilisation de cette molŽcule, proposŽe comme alternative thŽrapeutique pour le traitement de la mŽnopause chez les patientes pour lesquelles le THS est contre-indiquŽ, pose nŽanmoins deux probl•mes importants. En premier lieu, lÕexistence de bouffŽes de chaleur ne le fait pas indiquer chez la patiente en dŽbut de mŽnopause. DÕautre part, lÕaugmentation du risque thromboembolique, superposable ˆ celui engendrŽ par le THS, soul•ve lˆ encore le probl•me du choix dÕune thŽrapeutique qui nÕest jamais dŽnuŽe de risques. Sans doute lÕexamen attentif de chaque cas individuel, en pesant les bŽnŽfices et les risques ˆ attendre de tel ou tel traitement, demeure-til la ligne conductrice en pratique mŽdicale, puisquÕil faudra encore attendre des annŽes avant dÕavoir des rŽsultats concluants dÕŽtudes prospectives. En conclusion, B. Charbonnel a rappelŽ que la prise en charge de la mŽnopause passait, entre 50 et 60 ans, par le traitement des bouffŽes de chaleur, mais que lÕinstauration dÕun traitement par THS ne devait pas avoir pour seul but une protection cardiovasculaire ou de la maladie dÕAlzheimer, les donnŽes concernant cet aspect restant encore insuffisantes. Sans doute le probl•me de la protection osseuse se pose-t-il plus tard. Quant au r™le des progestatifs, il semble •tre nettement protecteur sur lÕendom•tre, probablement neutre sur le sein et lÕos et peut-•tre dŽlŽt•re vis-ˆ-vis de lÕeffet bŽnŽfique des estrog•nes sur la qualitŽ de vie. LÕeffet des progestatifs sur le risque vascu❍ laire reste ˆ prŽciser. Conduite à tenir devant une hypercalcémie par hyperparathyroïdie primaire P. Houiller (Paris) a rappelŽ dÕabord que le diagnostic dÕhyperparathyro•die Žtait biologique, mais que la calciurie pouvait •tre normale dans 50 % des cas et que la phosphorŽmie lÕŽtait dans 30 % des cas. Actuellement, lÕŽvaluation morphologique ne sÕimpose pas avant une Žventuelle intervention chirurgicale. La scintigraphie des parathyro•des nÕest pas concluante tandis que lÕŽchographie est tr•s opŽrateur-dŽpendante et sans doute plus intŽressante en cas de surveillance post-chirurgicale. P. Houiller a rappelŽ que les indications de la surveillance dÕun adŽnome parathyro•dien faisant actuellement lÕobjet dÕun consensus sont : Ð lÕhypercalcŽmie symptomatique (lithiase urinaire, ulc•re gastro-duodŽnal, ostŽite fibrokystique) ; Ð une calcŽmie > 0,25 mmole au-dessus des normes du laboratoire ; Ð une hypercalcŽmie mena•ante ; Ð une diminution de la clairance de la crŽatinine de plus de 30 % pour lÕ‰ge, le poids et la taille ; Ð une calciurie > 10 mmoles par jour ; Ð une diminution de la minŽralisation osseuse de plus de 30 % en Z-score ; Ð un ‰ge < 50 ans. En ce qui concerne la surveillance, lÕorateur a rappelŽ quÕelle se faisait, la premi•re annŽe, une fois tous les six mois avec calcŽmie, calciurie et crŽatinine puis, ensuite, annuellement. La mesure de la densitŽ osseuse doit •tre effectuŽe tous les 18 mois. Enfin, il a prŽcisŽ que tout diurŽtique est contre-indiquŽ en cas dÕhypercalcŽmie, quel que soit le type, quÕil fallait combattre la carence en vitamine D et favoriser la prescription de THS dans ce contexte. ❍ Ph. Touraine, service d’endocrinologie et médecine de la reproduction, hôpital Necker, Paris. Facteurs transcriptionnels et spécificité endocrine LÕantŽhypophyse est composŽe de cinq lignŽes cellulaires. Les facteurs de transcription responsables de la diffŽrenciation des cellules du stomadeum en cellules hypophysaires spŽcifiques commencent ˆ •tre connus. Ptx1 rŽgule la transcription du g•ne de POMC. Il est exprimŽ dans le stomadeum. Puis suivent les facteurs Ptx2, Ppx2, Lin3/LHX3, Prop-1, NeuroD1, SF-1, Pit-1, Egr1 exprimŽs dans le stomadeum, la poche de Rathke ou lÕantŽhypophyse. J. Drouin a dŽmontrŽ, en donnant de nombreux exemples, la complexitŽ des relations entre ces diffŽrents facteurs. Notamment, Ptx1 et SF-1 agissent en synergie sur le promoteur de la sous-unitŽ β de la LH mais pas sur les promoteurs de sous-unitŽ β de la FSH ou de la sous-unitŽ α. Ptx1 interagit avec NeuroD1 dans les cellules corticotropes et avec Pit-1 dans les cellules somatotropes et lactotropes. Ptx1 est donc un facteur majeur dans la rŽgulation de lÕexpression de nombreux g•nes au cours de lÕembryogen•se de lÕhypophyse. Les facteurs de transcription participant ˆ lÕorganogen•se de la thyro•de ont ŽtŽ ŽtudiŽs par le groupe de R. di Lauro. La sŽquence de lÕapparition des facteurs TTF-1, TTF-2 et Pax8 est maintenant connue. Les promoteurs activŽs par ces facteurs sont Žgalement connus. Ces facteurs interagissent entre eux. TTF-2 est exprimŽ uniquement dans la thyro•de et il rŽprime lÕaction de TTF-1 sur le promoteur de la thyroglobuline. 50 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 os des chos descongrès...Échos congrès...Échosdes descongrès...Échos congrès...Échosdes descongrès...Échos congrès...Échosdes descongrès...Échos congrès...Échosdes descongrès...Échos congrès... Il est Žvident que ces travaux fondamentaux paraissent ŽloignŽs de la clinique, mais ils sont indispensables ˆ la comprŽhension de plusieurs dŽficits hypophysaires congŽnitaux. Des anomalies gŽnŽtiques sont ainsi dŽcrites pour Pit-1, Prop-1, Ptx2, ❍ TTF-2 et Pax8. Les récepteurs nucléaires La description des coactivateurs et des codŽpresseurs des rŽcepteurs nuclŽaires est certainement lÕavancŽe majeure de ces derni•res annŽes dans ce domaine. R. Losson (Strasbourg) a prŽsentŽ une revue com- pl•te de ces cofacteurs. Deux grands groupes sont dŽcrits. Le premier comprend les cofacteurs interagissant avec le rŽcepteur en absence de lÕhormone (corŽpresseur). Cette interaction est dŽstabilisŽe par la liaison de lÕhormone. Le second groupe comprend les cofacteurs interagissant en prŽsence du ligand (coactivateurs). Certains cofacteurs appartiennent aux deux groupes suivant le rŽcepteur avec lequel ils interagissent. Ils poss•dent parfois des activitŽs enzymatiques intrins•ques telles que les activitŽs histone acŽtyl-transfŽrase et protŽine-kinase. LÕactivitŽ hystone acŽtyltransfŽrase permettrait une action directe sur la chromatine. Les applications cliniques de ces recherches sont maintenant possibles. Des ES PE (Europea n S o ciety fo r Pa e diatri c En do c rinolog y) hyperinsulinisme persistant du nouveau-nŽ et du nourrisson (anciennement appelŽ nŽsidioblastose) entra”ne des hypoglycŽmies soit ˆ dŽbut nŽonatal, soit ˆ dŽbut plus tardif dans les premiers mois de vie. Ces hypoglycŽmies peuvent avoir pour consŽquences des anomalies majeures du dŽveloppement psychomoteur de ces enfants. Leur correction prŽcoce est donc cruciale. Les mŽcanismes molŽculaires de cette pathologie sont de mieux en mieux compris et de nouvelles possibilitŽs thŽrapeutiques existent. Les mutations des g•nes du canal potassique (rŽcepteur aux sulfonylurŽes) rŽgulŽ par lÕATP, des cellules ˆ insuline (les produits de SUR1 et Kir 6.2, dont lÕassociation crŽe la conductance potassique) sont la cause majeure de lÕhyperinsulinisme persistant du nouveau-nŽ. Les mutations du canal potassique, qui entra”nent une perte de la conductance potassique, provoquent la dŽpolarisation de la membrane plasmique et lÕactivation des canaux calciques avec entrŽe de calcium dans la cellule, ˆ lÕorigine dÕune exocytose de lÕinsuline. * Service d’endocrinologie et de diabétologie pédiatriques, hôpital Robert-Debré, Paris. Un travail finlandais a permis de rassembler lÕensemble des cas rŽpertoriŽs dans ce pays pendant les quinze derni•res annŽes. Vingt-quatre cas ont pu •tre ŽtudiŽs. Cela F lo re n ce, se ptembre 1998 ✍ M. Polak* L’ Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 anticorps monoclonaux dirigŽs contre ces cofacteurs sont disponibles. Les g•nes humains sont clonŽs. Au cours de ces journŽes, il a ŽtŽ ŽvoquŽ que des anomalies gŽnŽtiques de ces cofacteurs pourraient participer ˆ lÕexpression phŽnotypique du syndrome dÕinsensibilitŽ aux androg•nes. Le r™le de ces cofacteurs dans les tumeurs hormonodŽpendantes va Žgalement •tre ŽtudiŽ. ❍ N. de Roux, laboratoire d’hormonologie et de biologie moléculaire, hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. reprŽsente une incidence nationale de 1 sur 42 000, mais une incidence ŽlevŽe de 1 sur 3 200 dans la zone centrale de la Finlande. Une analyse de liaison gŽnŽtique a rŽvŽlŽ que, dans quinze des vingt-quatre cas, il existait une liaison avec la rŽgion des g•nes du complexe SUR/Kir 6.2. Le sŽquen•age du g•ne SUR rŽvŽlait une mutation ponctuelle dans lÕexon 4 de SUR1, changeant une valine en acide aspartique en position 187 (V187D). Six patients Žtaient homozygotes pour cette mutation, neuf Žtaient hŽtŽrozygotes. Tous avaient le m•me phŽnotype clinique, avec une forme sŽv•re dÕhyperinsulinisme ayant nŽcessitŽ une pancrŽatectomie. LÕanalyse histologique du pancrŽas montrait dans tous ces cas une forme diffuse dÕhyperinsulinisme (par opposition ˆ la forme focale dÕhyperinsulinisme expliquŽe par dÕautres anomalies molŽculaires). Ë lÕopposŽ, parmi les neuf patients qui nÕavaient pas cette mutation, six dÕentre eux ont pu •tre traitŽs exclusivement mŽdicalement. Chez ces derniers, la nature de lÕanomalie molŽculaire nÕŽtait pas connue. 51 os des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès... Une Žtude structure-fonction in vitro a permis de montrer que la mutation V187D abolissait la conductance potassique du canal. Cette Žtude gŽnŽtique montre que la majoritŽ des cas dÕhyperinsulinisme persistant du nourrisson est expliquŽe par la m•me anomalie molŽculaire du canal potassique. Cela sugg•re un Òeffet fondateurÓ de cette anomalie dans une population relativement homog•ne gŽnŽtiquement. LÕanalyse de cette mutation chez les nouveau-nŽs et nourrissons ayant un hyperinsulinisme a un intŽr•t tant diagnostique que pronostique : sa prŽsence signe une forme sŽv•re nŽcessitant une pancrŽatectomie. Du fait de la meilleure comprŽhension du mŽcanisme de la sŽcrŽtion accrue dÕinsuline dans lÕhyperinsulinisme persistant du nouveau-nŽ, des inhibiteurs calciques ont ŽtŽ essayŽs. La nifŽdipine semble pouvoir apporter un bŽnŽfice thŽrapeutique dans certaines circonstances. Ainsi, certains lÕont utilisŽe avec succ•s en monothŽrapie apr•s lÕŽchec du diazoxide, dÕautres comme traitement associŽ ˆ la somatostatine (qui, administrŽe en injections sous-cutanŽes, inhibe la sŽcrŽtion dÕinsuline). Enfin, la nifŽdipine peut •tre utile en cas de rŽcidive de lÕhyper❍ insulinisme apr•s pancrŽatectomie. D’après : ✘ Huopio H., Thomas P.M., Ammala C., Cote G.J., Chapman J., Cosgrove K., Ashfield R., Huang E., Komulainen J., Ashcroft F., Dunne M.J., Kere J., Otonkoski T. A novel point mutation inactivating the sulfonylurea receptor is found in the majority of patients with persistent neonatal hyperinsulinemia in Finland. ✘ Raile K., Baumeister F.A.M., Schwarz H.P., Simbruner G. Successful conservative treatment of congenital hyperinsulinism (nesidioblastosis) with a combination of subcutaneous octreotide and oral nifedipine. ✘ Bas F., Demirkol D., Darendehler F., Bundak R., Saka N., GŸnšz H. Successful therapy of persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI) with calcium chan- U ne session a ŽtŽ consacrŽe au traitement par hormone de croissance des filles ayant un syndrome de Turner. Les questions du bŽnŽfice en termes de gain statural puis des modalitŽs du traitement ont ŽtŽ abordŽes. Deux Žtudes, avec un groupe tŽmoin non traitŽ par hormone de croissance, confirment les donnŽes dŽjˆ existantes de la littŽrature. Dans lÕŽtude canadienne, la taille finale du groupe traitŽ (41 filles) est de 146,1 cm ± 6,5 (moyenne ± 1, dŽviation standard) contre 141,4 cm ± 4,7 dans le groupe tŽmoin (29 filles). La pubertŽ Žtait induite dans les deux groupes ˆ lÕ‰ge de 13 ans par Žthinyl-estradiol. Dans lÕŽtude israŽlienne, 25 filles ont ŽtŽ traitŽes et 24 ont constituŽ le groupe tŽmoin. Le gain moyen liŽ au traitement par hormone de croissance est ici de 5,4 cm pour la taille finale. Dans ces deux Žtudes Žtaient administrŽes des doses dÕhormone de croissance de lÕordre de 0,3 mg/kg/sem (ˆ peu pr•s 1 UI/kg/sem) en six injections par semaine. Les modalitŽs du traitement restent ˆ prŽciser. Dans une Žtude amŽricaine o• 83 patientes ont ŽtŽ traitŽes pendant une moyenne de cinq ans, le gain statural est dÕenviron 5,9 cm (taille finale des 83 sujets : 148,9 cm ± 6,7, ˆ comparer ˆ la taille moyenne des femmes ayant un syndrome de Turner aux ƒtats-Unis, qui est de 143 cm). Dans un mod•le de rŽgression, les variables explicatives de la taille finale Žtaient : lÕ‰ge au moment du dŽbut du traitement, la dose dÕhormone de croissance (ici, deux doses ont ŽtŽ testŽes : 0,27 mg/kg/sem [0,1 UI/kg/sem] et 0,36 mg/kg/sem [1,2 UI/ kg/sem]), la vitesse de croissance lors de la premi•re annŽe de traitement. Dans une Žtude hollandaise, qui ne porte pas encore sur les tailles finales, la dose dÕhormone de croissance joue un r™le dans le gain statural et la prŽdiction de la taille finale. Apr•s sept ans de traitement, la plupart des filles turnŽriennes Žvoluent dans la zone de croissance des filles hollandaises nÕayant pas de syndrome de Turner. LÕaccroissement de la taille est dŽpendant de la dose. Les vingt et une filles ayant re•u 0,045 mg/kg/j la premi•re annŽe, 0,067 mg/kg/j la deuxi•me annŽe puis 0,09 mg/kg/j la troisi•me annŽe ont grandi davantage que les vingt-deux filles ayant re•u 0,045 mg/kg/j la premi•re annŽe et 0,067 mg/kg/j ensuite, qui ont ellesm•mes ŽvoluŽ plus favorablement que les vingt-deux filles ayant re•u la dose fixe de 0,045 mg/kg/j. LÕintŽr•t du traitement par hormone de croissance des filles turnŽriennes se confirme en termes de gain statural. Les modalitŽs du traitement semblent se dessiner mais restent ˆ prŽciser : traitement dŽbutant t™t dans lÕenfance, avec des doses de une fois et demi ˆ deux fois plus importantes quÕen cas de dŽficit somatotrope (doses phamacologiques). Il reste tr•s important dÕŽvaluer les bŽnŽfices psycho-sociaux et en termes de minŽralisation osseuse et de prise pondŽrale de ce trai❍ tement par hormone de croissance. D’après : ✘ Stephure D.K., The Canadian Growth Hormone Advisory Committee. Growth hormone treatment in Turner syndrome : a prospective multicenter randomized controlled trial to adult height. ✘ Quigley C.A., Anglin G., Whittaker N., Chipman J.J, The Lilly US Turner Syndrome Study Group. Growth hormone increases final height of patients with Turner syndrome. ✘ Hochberg Z., Zadik Z. Final height in Turner syndrome on growth hormone (GH) therapy : a controlled study. ✘ Sas Th.C.J., de Muinch Keizer-Schrama S.M.P.F., Stijnen Th., Jansen M., Otten B.J., Hoorweg-Nijman J.J.G., Vulsma T., Massa G., RouwŽ C., Reeser H.M., Gerver W.J. , Gosen J.J., Rongen-Westerlaken C., Drop S.L.S. Dose dependent growth response of long term growth hormone treatment in girls with Turner syndrome. 52 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 os des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès... congrès...Échos D eux prŽsentations orales concernant le retard de croissance intra-utŽrin ont confirmŽ lÕhypoth•se de Barker selon laquelle le milieu intra-utŽrin peut avoir un impact sur le dŽveloppement des maladies chez lÕadulte. En particulier, un petit poids de naissance est associŽ ˆ une plus grande frŽquence, ˆ lÕ‰ge adulte, dÕhypertension, dÕhyperlipidŽmie, de diab•te et de maladies cardiovasculaires. Une Žtude rapportait le dosage de la lipoprotŽine a [Lp(a)] dans la deuxi•me annŽe de vie dÕune cohorte de 50 enfants nŽs avec un retard de croissance intra-utŽrin. La Lp(a) est un facteur de risque de coronaropathie ischŽmique. Des taux moyens plus ŽlevŽs et un nombre plus important dÕenfants avec des taux ŽlevŽs ont ŽtŽ retrouvŽs dans le groupe des enfants avec retard de croissance intra-utŽrin par rapport ˆ un groupe dÕenfants tŽmoins nŽs sans retard de croissance intra-utŽrin. Par ailleurs, les filles nŽes avec un retard de croissance intra-utŽrin ont, plus souvent que les filles nŽes eutrophiques, une adrŽnarche prŽcoce avec pilositŽ pubienne prŽcoce, compliquŽe par la suite dÕun hyperinsulinisme et dÕune hyperandrogŽnie associŽs. Ces maladies pourraient •tre liŽes ˆ des facteurs gŽnŽtiques dont le petit poids ne serait quÕun marqueur. Ë lÕinverse, le milieu intra-utŽrin ˆ lÕorigine du petit poids de naissance et le petit poids lui-m•me pourraient •tre ˆ lÕorigine des maladies dŽcrites ˆ lÕ‰ge adulte. LÕhypoth•se passionnante de Barker est ❍ lÕobjet de nombreux travaux ˆ venir. D’après : ✘ Pulzer F., Kratzch J., Rassoul F., Richter V., Kiess W., Keller E. Lipoprotein (a) levels in formerly small for gestational age infants. ✘ Ibanez L., de Zegher F, Potau N., Fran•ois I., Carrascosa A. Precocious pubarche, hyperinsulinism and ovarian hyperandrogenism in girls : rela- EAS D contr™le glycŽmique l‰che (glycŽmie Ba rcelon e, se ptembre 1998 < 15 mmol/l) et traitŽs par rŽgime seul puis adjonction de sulfamides de metformine ou dÕinsuline ˆ faibles doses, les autres ont bŽnŽficiŽ dÕun strict contr™le glycŽmique (glycŽmie ˆ jeun < 6 mmol/l), Ph. Moulin* en employant dans un premier temps soit des sulfamides hypoglycŽmiants (1 573), soit de lÕinsuline (1 156) et, si lÕobjectif es rŽsultats de lÕUKPDS (United nÕŽtait pas atteint, ces diffŽrentes modalitŽs Kingdom Prospective Diabetes Study) pouvaient •tre combinŽes dans un deuxi•me ont ŽtŽ prŽsentŽs lors du congr•s de temps. Durant les onze annŽes de suivi, il a lÕEASD ˆ Barcelone en septembre 1998. ŽtŽ possible de maintenir un meilleur LÕobjectif principal de lÕŽtude a consistŽ ˆ contr™le glycŽmique dans le groupe traitŽ Žvaluer le bŽnŽfice apportŽ par un strict intensivement, avec une diminution contr™le glycŽmique lors du diab•te de moyenne de 0,9 % de lÕHbA1c (7,0 versus type 2. Ë cet effet, 3 867 diabŽtiques ‰gŽs 7,9 %), m•me si les glycŽmies ont ÒdŽrapŽÓ en moyenne de 54 ans ont ŽtŽ randomisŽs parall•lement dans les deux groupes penapr•s une pŽriode dÕobservation sous dant la durŽe de lÕŽtude. rŽgime seul. Les uns ont ŽtŽ soumis ˆ un Une rŽduction de 12 % (IC : Ð 11, Ð 21 %) de la morbi-mortalitŽ liŽe au diab•te a ŽtŽ obtenue dans le groupe traitŽ intensive* Service d’endocrinologie, hôpital de ment. Il sÕagit dÕun crit•re combinŽ assol’Antiquaille, Lyon. ✍ L Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 ciant micro- et macroangiopathie. La rŽduction de la mortalitŽ liŽe au diab•te nÕa pas ŽtŽ significative : 10 % (IC : Ð 11, + 27 %). Ce sont surtout les complications microvasculaires qui ont ŽtŽ rŽduites : Ð 25 % (IC : Ð 7, Ð 40 %), alors que la diminution des infarctus du myocarde, de Ð 16 % (IC : Ð 29, 0 %), Žtait ˆ la limite de la significativitŽ. Aucune modalitŽ thŽrapeutique dans le groupe traitement intensif ne sÕest distinguŽe de fa•on significative, quelles que soient les complications considŽrŽes. LÕamŽlioration de lÕŽquilibre glycŽmique a ŽtŽ obtenue au prix dÕune prise de poids de 4 kg dans le groupe insuline et de 1,7 kg dans le groupe glibenclamide. En ÒappendiceÓ ˆ lÕŽtude principale, lÕUKPDS comportait un groupe de 753 diabŽtiques de type 2, ob•ses ou intolŽrants au glucose (exc•s pondŽral > 120 % du poids idŽal), qui ont ŽtŽ randomisŽs : rŽgime seul avec contr™le glycŽmique l‰che (n = 411) versus metformine avec strict contr™le glycŽmique (n = 342). Une diminution de 0,6 % de lÕHbA1c a ŽtŽ obtenue (7,4 versus 8 %). Lors de cette Žtude annexe, en dŽpit 53 os des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès... dÕune rŽduction plus rŽduite de lÕHbA1c, une diminution plus franche de la morbimortalitŽ liŽe au diab•te a ŽtŽ observŽe : Ð 32 % (IC : Ð 13, Ð 47 %). Une rŽduction significative de la mortalitŽ toutes causes confondues a ŽtŽ obtenue : Ð 46 % (IC : Ð 55, Ð 9 %). Le risque relatif dÕinfarctus du myocarde a diminuŽ de 39 % (IC : Ð 59, 11 %). Le traitement par metformine a ŽtŽ plus efficace que les autres modalitŽs de traitement intensif sur les accidents vasculaires cŽrŽbraux (AVC) et la mortalitŽ toutes causes confondues. En revanche, lorsque la metformine a ŽtŽ ajoutŽe en deuxi•me intention dans le sous-groupe de sujets traitŽs par sulfamides pour complŽter lÕeffet du traitement intensif, le RR de mortalitŽ liŽe au diab•te sÕest trouvŽ accru (RR : + 96 %, IC : 2, Ð 275 %). LÕUKPDS a comportŽ une Žtude simultanŽe du bŽnŽfice apportŽ par un traitement antihypertenseur intensif. Celui-ci comportait de lÕatŽnolol ou du captopril avec une association secondaire de furosŽmide, puis de la nifŽdipine. Soixante pour cent des diabŽtiques, dans le groupe traitement intensif, ont nŽcessitŽ au moins une bithŽrapie. La TA systolique sÕest abaissŽe de 154 ˆ 144 mmHg, la TA diastolique de 87 ˆ 82 mmHg. Cela sÕest traduit par une diminution de 24 % (p < 0,01) des complications liŽes au diab•te. La rŽduction de la mortalitŽ, toutes causes confon- dues, et celle des infarctus nÕont pas ŽtŽ significatives (RR : 0,82, p = 0,17 et RR : 0,79, p = 0,79). En revanche, les AVC ont ŽtŽ rŽduits de 44 % (p = 0,01) et les complications microvasculaires de 27 % (p < 0,001). Les rŽsultats comparŽs de lÕatŽnolol et du captopril nÕont pas ŽtŽ significativement diffŽrents. Le principal enseignement de lÕUKPDS est de dŽmontrer quÕun strict contr™le glycŽmique rŽduit lÕincidence des complications dŽgŽnŽratives lors du diab•te de type 2, sans toutefois changer la mortalitŽ. La diminution de lÕHbA1c a ŽtŽ modeste et, globalement, les diabŽtiques inclus Žtaient assez bien ŽquilibrŽs. Il est plausible (mais non prouvŽ) quÕun bŽnŽfice plus important puisse •tre obtenu chez des diabŽtiques plus dŽsŽquilibrŽs chez lesquels une rŽduction de plus grande amplitude de lÕHbA1c serait obtenue. LÕanalyse en sous-groupe de lÕUKPDS sugg•re que les craintes sur lÕeffet dŽlŽt•re de lÕinsulinothŽrapie au plan cardiovasculaire, en stimulant lÕathŽrogen•se, ne soient pas fondŽes. Elle dŽmontre que la prise de poids modŽrŽe provoquŽe par le traitement intensif ne remet pas en cause le bŽnŽfice clinique. Cette Žtude confirme que lÕeffet du contr™le glycŽmique est surtout bŽnŽfique au plan microvasculaire et, dans une moindre mesure, sur les complications de macroangiopathie. En revanche, lÕUKPDS dŽmontre lÕefficacitŽ du contr™le tensionnel sur la prŽvention des complications macrovasculaires et la nŽcessitŽ dÕun strict contr™le tensionnel. CÕest la combinaison dÕun contr™le glycŽmique et tensionnel optimal qui permet dÕobtenir un bŽnŽfice substantiel, ce qui pose la question de la mani•re de gŽrer un traitement prŽven❍ tif lourd conduit au long cours. D’après : ✘ UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998 ; 352 : 837-53. ✘ UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998 ; 352 : 854-65. ✘ UKPDS Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes : UKPDS 38. Br Med J 54 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998