La douleur : localisation, intensité, évaluation et traitement

DEFINITION DE LA DOULEUR SELON
L’I.A.S.P.
« La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable associée à des lésions
tissulaires réelles ou possibles ou décrites
comme si ces lésions existaient.
La douleur est toujours subjective, chaque
individu apprend à quoi s’applique le terme en
raison d’expériences liées à des blessures au
début de la vie. »
DOULEUR ET CANCER
FREQUENCE
1°) La douleur est présente chez :
- 20 à 50 % des patients atteints de cancer au moment du diagnostic
(Douleur parfois révélatrice de la pathologie, récente ou plus ancienne)
- 50 à 95 % des patients en phase avancée ou terminale
2°) Présence de paroxysmes douloureux dans 30 à 50 % des cas
3°) Se majore le plus souvent au cours de l’évolution de la maladie cancéreuse
4°) Souvent majorée en phase ultime :
syndrome algique diffus nécessitant une adaptation des traitements
antalgiques
DOULEUR ET CANCER
ETIOLOGIES
Causes multiples de douleur chez un même patient
1- Douleurs causées par la tumeur et/ou les localisations
secondaires
- Activation directe des nocicepteurs,
- Inflammation locale,
- Distension tissulaire (viscères, périoste…)
- Infiltration ou compression neurologique,
2 - Douleurs aigues iatrogènes
3 - Douleurs liées au traitement
4 - Douleurs indirectement liées au cancer
DOULEUR ET CANCER
ETIOLOGIES
1- Douleurs causées par la tumeur ou les métastases
Métastases osseuses :
- 1ère cause (la plus fréquente) de douleur chronique chez les patients
atteints de cancer,
- Localisations multiples - localisations vertébrales.
Douleurs viscérales :
- Envahissement d ’un viscère creux ou d ’une enveloppe de viscère
(capsule de Glisson, plèvre, péritoine),
- 2ème cause de douleur chez les patients atteints de cancer.
Infiltration ou compression de structures nerveuses :
- Plexus coeliaque (cancer du pancréas),
- Plexus brachial (apex pulmonaire),
- Tumeur base du crâne
- Localisations intra-crâniennes, méningites carcinomateuses...
2- Douleurs aiguës iatrogènes
Examens :
- Ponction lombaire, gazométrie artérielle, myélogramme, biopsie percutanée…
Soins :
- Pansements douloureux, toilette, mobilisation,
Transports :
- Pour examens ou traitements
Intérêt diagnostique ou thérapeutique ? (confort, qualité de vie)
Anticipation +++
3- Douleurs liées au traitement
Aiguës ou chroniques séquellaires
Chimiothérapie:
Neuropathies (vincristine, vinblastine, sels de platine…),
Nécroses osseuses (tête du fémur ou humérus),
Mucites,
Myalgies - arthralgies.
Radiothérapie :
Mucite,
Entérite-proctocolite,
Plexites.
Chirurgie :
Douleurs neurogènes post-thoracotomie, ou mastectomie,
Douleur du membre fantôme.
4- Douleurs indirectement liées au cancer
(Alitement prolongé, immunodépression…)
Escarres,
Thrombose veineuse profonde,
Lymphoedème,
Infections (candidoses, zonas…),
...
DEPISTAGE DE LA DOULEUR
Recherche systématique de la douleur
• QUAND?
– A l’admission du patient
– Au cours du séjour si le patient présente une
pathologie susceptible de générer de la douleur
– Au moment d’un examen, d’un soin
• COMMENT ?
– Par une question simple : « avez-vous mal? »
– Par l’observation
EVALUATION DE LA DOULEUR (1)
Mesure qualitative et quantitative de la douleur
• QUAND ?
– Chaque fois que la personne exprime de la douleur
– A l’observation de signes douloureux
– Après l’administration d’un traitement antalgique
EVALUATION DE LA DOULEUR (2)
• COMMENT ?
– Autoévaluation :
C’est l’évaluation de la douleur par la personne elle-même.
« La douleur est ce que la personne en dit ».
A privilégier, à pratiquer chaque fois que le malade est en
mesure de le faire.
Procéder à un interrogatoire précis : localisation, fréquence,
circonstances d’apparitions et facteurs déclenchants, qualité,
intensité de la douleur.
Les échelles :
- Echelle Visuelle Analogique (EVA)
- Echelle Numérique (EN)
- Echelle Verbale Simple (EVS)
EVALUATION DE LA DOULEUR (3)
- Hétéroévaluation :
C’est l’évaluation par un tiers.
Complète l’autoévaluation.
Les outils :
- Observation des signes douloureux : grimaces, crispations, regard hagard,
visage figé, position antalgique, gémissements, plaintes, cris, râles, pleurs,
protection de la zone douloureuse, opposition aux soins, perte d’appétit,
troubles du sommeil, agitation, agressivité…
- Les échelles Doloplus ou Algoplus chez la personne âgée non
communicante.
Transmissions :
- Orales, au médecin et à l’équipe soignante
- Ecrites dans le dossier de soins ou sur la fiche surveillance de la douleur
DOULEUR ET CANCER
DEPISTAGE ET EVALUATION
PARTICULARITES :
- Le contexte de souffrance globale : douleur et anxiété souvent associées
- La douleur comme indicateur de l’évolution de la maladie cancéreuse
crainte de l’exprimer
désir de garder un degré de douleur
- La douleur et son retentissement sur la qualité de vie
DOULEUR ET CANCER
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
(1)
- Traitement étiologique si possible
Traitement symptomatique toujours
- Le traitement antalgique peut être une véritable urgence
- Pas de place pour un traitement placebo
- Clarifier les objectifs thérapeutiques avec le patient :
-soulager les douleurs de repos
-soulager les douleurs paroxystiques
-prévenir les douleurs liées aux mobilisations, aux gestes diagnostiques
ou thérapeutiques
-rétablir un meilleur sommeil…
- Apporter des explications, établir une relation de confiance
- Prendre en compte les composantes de la souffrance globale
REGLES GENERALES
DE PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES (d’après l’OMS)
1
Privilégier la voie orale
2
Administrer les antalgiques de manière préventive et à des
doses suffisantes sans attendre la réapparition de la douleur
horaires réguliers en fonction de la durée d’action du
médicament
3
Réévaluer la douleur et réadapter le traitement si besoin dans
les heures et jours suivants
4
Respecter les paliers de l’échelle OMS (on peut utiliser le
palier III d’emblée en cas de douleur intense)
5
Individualiser le traitement et prescrire des interdoses pour
des accès douloureux paroxystiques, prévisibles ou non
CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES : PALIERS OMS
ANALGESIQUES OPIOÏDES FORTS
III
AGONISTES PURS
Morphine orale LI, LP, injectable
Fentanyl transdermique, transmuqueux
Hydromorphone
Oxycodone orale LI, LP, injectable
AGONISTES – ANTAGONISTES
Pentazocine et nalbuphine
Palier III
AGONISTES PARTIELS
Buprénorphine
effet
plafond
(II +)
1 – Ne pas associer paliers II et III
ANALGESIQUES OPIOÏDES FAIBLES
Palier II
Codéine (Paracétamol + codéine)
Tramadol (II +)
2 – Paracétamol + palier II ou III
3 – Co-antalgiques :
Antispasmodiques,
anti-inflammatoires, corticoïdes,
antidépresseurs, anxiolytiques,
biphosphonates, antibiotiques…
II
Palier I
ANALGESIQUES NON OPIOÏDES
Aspirine + anti-inflammatoires
Paracétamol
I
LES OPIOIDES DISPONIBLES
1- Formes orales à libération prolongée : durée d’action = 12 h
MOSCONTIN® LP, SKENAN® LP = sulfate de morphine 10, 30, 60, 100, 200 mg
OXYCONTIN® LP = oxycodone 10, 20, 40, 80 mg
SOPHIDONE® LP= hydromorphone 4, 8, 16, 24 mg
2- Formes orales à libération immédiate : durée d’action = 4 h
chlorhydrate de morphine en sirop buvable
sulfate de morphine buvable ORAMORPH® , cps SEVREDOL® 10 , 20 mg,
Gélules à micro-granules : ACTISKENAN® 5,10, 20, 30 mg
oxycodone gél OXYNORM® et cps OXYNORM® “oro” : 5, 10, 20 mg
3- Formes transdermiques : durée d’action = 72 h
fentanyl patchs DUROGESIC® , MATRIFEN® , générique , 12,25,50,75,100 µg/h
4- Formes transtrans-muqueuses : durée d’action = 1 à 2 h
citrate de fentanyl : bâtonnets ACTIQ ® , cps sub-linguaux ABSTRAL® ,
cps gingivaux EFFENTORA® , pulv. nasales INSTANYL ®
5- Formes injectables : durée d’action = 4 h
chlorhydrate de morphine
oxycodone= OXYNORM®
Introduction d’un morphinique
1. Vérifier que la douleur est évaluée et qu’elle est morphinomorphino-sensible
2. Si le patient a des antalgiques de niv II à dose maximale, cela correspond à
40 mg environ de sulfate de morphine par jour.
3. Si le patient est vierge de morphinique, procéder à une titration :
recherche de la poso minimale efficace en utilisant une morphine à libération
immédiate per-os ou injectable, doses successives jusqu’à la poso efficace
4. Si introduction de morphinique LP d’emblée :
A titre indicatif, initiation d’un traitement sur la base de 1 mg / kg / jr
30 mg x 2 / jr ou équivalent.
équivalent
Formes patch de maniement délicat pour initier un traitement
Prescrire en même temps des interdoses de formes LI =1/6e de la dose
quotidienne LP
Prescrire en même temps des laxatifs
Sujet âgé ou insuffisance rénale :
commencer à des doses plus faibles (10 mg x 2 / 24 h) et interdoses = 1/10e
Enfants : posologie adaptée au poids
Adaptation d’un traitement morphinique
1.
Les posologies doivent être revues régulièrement, surtout en début de traitement.
2.
Si la dose de secours n’est pas efficace, il faut en proposer une autre :
perper-os 1h après , SC 45 min après , IV 10 à 20 min après
(prévoir une dose maximale)
Cas particulier : fentanyl transtrans-muqueux
3.
La consommation régulière de doses de secours (plus de 3 à 4 fois / jour) justifie
leur réintégration dans la dose de base.
4.
En cas de douleurs non contrôlées, la dose de base peut être augmentée par
paliers de 30 à 50 % , augmenter les interdoses dans les mêmes proportions.
5.
Pas de dose maximale théorique (efficacité(efficacité-tolérance)
6.
Pas de dépression respiratoire en suivant les recommandations de bonne pratique
Quand utiliser la voie injectable ?
En relais à la voie orale quand :
- incapacité à s’alimenter (état buccal, fausses routes)
- vomissements rebelles
- baisse de la vigilance, coma…
Par voie soussous-cutanée ou voie I.V. ( si déjà en place)
- Discontinue : (site d’injection sous-cutané)
- Continue +/- bolus : PSE ou pompe portable (PCA)
Pour la morphine, dose SC = 1/2 dose orale
dose IV = 1/3 dose orale
Pour l’oxycodone, dose injectable = 2/3 dose orale
dose IV = dose SC
Rotation des opioïdes
En cas d’inefficacité (malgré une progression posologique adaptée)
ou d’intolérance (effets secondaires gênants),
2 modalités possibles :
— Passage d’un morphinique à un autre, en respectant les équivalences.
voir les équivalences théoriques
choisir plutôt la fourchette basse
— Changement de voie d’administration
En cas d’insuffisance rénale, privilégier le fentanyl
PATCHS DE FENTANYL : MODALITES PRATIQUES
D’UTILISATION
Délai d’action : 12 à 18 heures pour atteindre une
concentration sérique efficace
Prévoir morphine à libération immédiate pendant cet
intervalle
Après retrait du patch : produit encore actif pendant 18 heures
environ (50% de la dose éliminée à 17 heures en moyenne)
relais progressif par morphine LP ou injectable 12 h après
retrait du patch
Chez les personnes âgées, le dosage 12 µg est le plus adapté
pour initier un traitement morphinique
Surveillance d’un traitement
morphinique
Principes généraux :
• Les effets indésirables sont communs à l’ensemble des
opioïdes, mais selon la molécule et les patients, la fréquence et
la sévérité de ces effets sont variables.
(rotation d’opioïde)
• Certains effets sont dose-dépendants.
Surveillance d’un traitement morphinique
CONSTIPATION :
• quasi constante , doit être prévenue dès la première prise et tout au long du
traitement.
• Les voies orales, SC et IV sont à priori identiques vis à vis de la constipation (action
systémique de la morphine).
• Traitement préventif non médicamenteux:
- Apports hydriques per os adéquats: 1.5 à 2 l/j
- Alimentation riche en fibres (supplémentation, aliments riches en son)
- Respect de l’intimité
- Maintien d’une activité physique
• Traitement préventif médicamenteux:
-1° ligne: lactulose ou macrogol : DUPHALAC® 1 à 6 sachets/j ou MOVICOL® 1 à
2 sachets/j +/- SORBITOL® 100mg 1 à 2/j
-2° ligne: macrogol ou PEG : TRANSIPEG® : 2 sachets matin ou FORTRANS®
1/2 à 3/4 l matin
+/- huile de paraffine
• Traitement curatif de la constipation opiniâtre:
-FORTRANS® 2 à 3 l matin ou MOVICOL® 8 sachets dans 1litre/j
-Bromure de méthylnaltrexone RELISTOR ® amp de 12mg/0,6ml si pas d’obstacle
Une injection de 0,4ml entre 38 et 61kg et 0,6ml au-delà de 62kg
• Si fécalome:
fécalome fragmentation au doigt +/- NORMACOL® +/- FORTRANS®
Surveillance d’un traitement morphinique
NAUSEES ET VOMISSEMENTS :
• Relativement fréquents (30%), ils disparaissent en général après 5 à 7 jours
de traitement mais peuvent se reproduire à chaque augmentation de
dose.
• Pas de traitement préventif systématique
• 1° ligne: domperidone MOTILIUM® ou PERIDYS® cps ou lyophilisats
oraux 30 min avant chaque repas
ou metoclopramide PRIMPERAN® cps ou injectable
• 2° ligne: haloperidol HALDOL® gouttes 0.5mg/ml ou sous-cutané
ou chlorpromazine LARGACTIL ® gouttes ou sous-cutané
Surveillance d’un traitement morphinique
•
•
•
•
•
•
SOMNOLENCE :
Fréquente en début de traitement, disparaît en quelques jours.
Plus fréquente dans les situations de dette de sommeil
(douleurs insomniantes les jours précédents).
Effet indésirable dose dépendant.
Recherche d’interactions médicamenteuses (psychotropes), insuffisance
rénale?
Traitement: Diminution des doses,
doses augmentations des doses plus espacées
dans le temps (paliers tous les 2 jours), ou rotation d opioïde
Si score de sédation > 2 : protocole naloxone
(voir surdosage)
Surveillance d’un traitement morphinique
TROUBLES NEURONEURO-PSYCHIQUES :
• A type de confusion, d’hallucination, dysphorie, cauchemars.
• Effet dose
ose dépendant.
dépendant
• Les opioïdes jouent parfois seulement un rôle dans un tableau
multifactoriel : métastases cérébrales, troubles métaboliques, traitement
psychotropes associés…
• Traitement : Diminution des doses
ou Changement de voie d’administration
ou Changement d’opioïde
• Diminuer ou arrêter les autres médicaments confusiogènes
• Si persistance, neuroleptiques à petites doses
Halopéridol 2mg/ml 5 gouttes x 3/j ,Chlorpromazine LARGACTIL® 5
gttes x 3/j
Surveillance d’un traitement morphinique
•
•
•
•
TROUBLES URINAIRES
Dysurie ou rétention
Surtout en cas d’obstacle sur les voies urinaires ou d’administration de morphine par
voie péridurale ou intrathécale
Toute agitation chez un patient sous morphine doit faire suspecter une rétention
aigue d’urines
Traitement:
En l’absence d’obstacle : 1- PERMIXON® 1 à 2 cp /8h
2- MESTINON® 1 à 2 cp /8h
Sonde urinaire si globe ou obstacle
Rotation d’opioïde
MYOCLONIES
• Penser à un surdosage : Diminuer doses de morphine
• Rotation d’opioïde
PRURIT:
• thorax, aile du nez
• Rare
• Anti H1 en général efficaces ou Rotation d’ opioïdes
Surveillance d’un traitement morphinique
SECHERESSE DE BOUCHE, DIMINUTION DES SECRETIONS
BRONCHOBRONCHO-PULMONAIRES ET DU REFLEXE DE TOUX
•A prendre en compte en cas de pathologie
pulmonaire mais ne sont pas une contre-indication
•CAT : bains de bouche, brumisateur d’eau, salive artificielle (Artisial®,
Aequasyal®), soins de bouche (bioXtra)
SUEURS
Rares
Rotation d’opioïde si très gênantes
SURDOSAGE
• Origine : dose initiale trop élevée ou augmentation trop
rapide des posologies
• Plus fréquent chez les personnes fragiles
• Surtout en cas d’ insuffisance rénale (accumulation)
• CAT : si FR<10/min et/ou sédation majeure :
Stop morphine
Oxygénothérapie
Naloxone: Narcan® amp 0.4mg/ 1ml selon protocole
Prévenir médecins
Surveillance surdosage
Échelle de sédation (Rudgkin):
•
•
•
•
0 : pas de sédation
1 : patient endormi mais facilement éveillable par une stimulation orale.
2 : patient endormi éveillable par une stimulation tactile (traction sur le lobe
de l’oreille)
3 : patient très endormi, non éveillable.
Surveillance respiratoire:
•
•
•
•
R0
R1
R2
R3
FR>10 et respiration régulière
FR>10 respiration irrégulière, ronflements
FR <10 et/ou respiration irrégulière, obstruction, tirage
FR<10 et/ou pauses respiratoires
SURDOSAGE
Protocole Naloxone:
• Kit prêt à l’emploi contenant 1 amp de Naloxone Narcan® 0,4 mg/ 1 ml
1 amp de 10ml Nacl9%
1 seringue 10 ml
1 aiguille 19G
• Préparer 1 amp naloxone dans 9 ml sérum physiologique
• Si FR < 10 et/ou score sédation >2 :
injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 2 min jusqu’à FR >
10/min
puis entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h
• oxygénothérapie
DOULEUR ET CANCER : TRAITEMENT
CAS PARTICULIERS
Métastases osseuses :
- Importance coantalgiques : AINS, corticoïdes,
- Radiothérapie externe,
- Diphosphonates (Aredia*, Zometa*)
- Diphosphonates radioactifs (Quadramet*)
- Cimentoplastie….
Douleurs coeliaques du cancer du pancréas :
- Morphiniques,
- Bloc plexique.
Syndrome occlusif :
- Antalgiques morphiniques
- Antispasmodiques,
- Corticoïdes à forte dose
- Antisécrétoires
Hypertension artérielle intra-crânienne (céphalées) :
- Corticoïdes à forte dose,
- Glycérotone - mannitol.
LES DOULEURS EN PHASE ULTIME
(1)
- Douleurs déjà connues, souvent majorées (constat)
- Douleurs apparues récemment
- Souvent diffuses (alitement, ankylose) et majorées aux
mobilisations
- Associées à d’autres symptômes physiques et psychiques
LES DOULEURS EN PHASE ULTIME
CHOIX THERAPEUTIQUES
(2)
- Objectif de confort pour les soins (toilette, SAD, limiter les
mobilisations, voire le toucher)
- Objectif de soulagement par les traitements antalgiques :
-
introduire ou augmenter les doses
changer de palier, possibilité palier III d’emblée
recommandations de bonne pratique
loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie
- Prise en charge des autres symptômes et accompagnement du
patient et des proches
DOULEURS NOCICEPTIVES et NEUROPATHIQUES
DOULEURS PAR EXCES NOCICEPTION
PHYSIOPATHOLOGIE
Stimulation périphérique des récepteurs
nociceptifs
Système nerveux périphérique indemne
ETIOLOGIE
Cancer - Traumatisme - Inflammation Ischémie - Chirurgie
TOPOGRAPHIE
Précise (organe lésé).
DOULEURS NEUROPATHIQUES
Lésion sur un trajet nerveux des voies afférentes
transmettant le message « DOULEUR »
Compression.
Atteinte neurologique (virale, toxique…)
Radiothérapie - Chimiothérapie - Chirurgie
Trajets neurologiques.
CARACTERISTIQUES
EXAMEN
NEUROLOGIQUE
MEDICAMENTS
Déchirure - Torsion - Serrement Arrachement…
Fond douloureux +/- paroxysmes
Superficielles - Permanentes brûlures,
paresthésies).
Profondes - Fulgurante (décharges électriques,
coups de poignards).
Hypoesthésie +/- hyperpathie +/- allodynie.
Normal
Antalgiques Paliers 1, 2, 3
Traitements adjuvants : AINS, corticoïdes,
antispasmodiques, anxiolytiques,
myorelaxants...
Anti-épileptiques: Rivotril , Neurontin , Lyrica
Antidépresseurs : Anafranil , Laroxyl , IRS
Outil DN4 d’évaluation des douleurs neuropathiques
OUTIL DN 4 d’évaluation des douleurs neuropathiques
• Si le score du patient est égal ou supérieur
à 4/10, le test est positif
• sensibilité à 82,9 %
• spécificité à 89,9 %
French Neuropathic Pain Group D Bouhassira Pain 2005
Schéma Réseau Douleur Franche-Comté Avril 2010
PRINCIPES GENERAUX DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
• La douleur concerne la personne dans son unicité.
• Différencier douleur et souffrance.
• Attention aux douleurs induites.
• L’objectif de la prise en charge est d’aboutir à un niveau de douleur toléré par le patient.
• Penser à évaluer systématiquement la douleur, dans les 48 premières heures suivant l’admission.
• Privilégier l’auto-évaluation ; si elle est impossible, pratiquer une hétéro-évaluation.
• Toutes les échelles d’évaluation ont leurs limites. En cas de doute, le recours à un test
thérapeutique antalgique doit être envisagé.
• La douleur est un symptôme, dont la cause et les mécanismes doivent être recherchés.
• Ne pas attendre pour traiter.
• Pas de traitement sans évaluation et réévaluations : évaluation systématique des effets de toutes
les démarches thérapeutiques
engagées, médicamenteuses et non médicamenteuses.
• Les traitements doivent être raisonnés, adaptés et personnalisés :
- Traitement spécifique de la cause
- Traitement adapté au(x) mécanisme(s) de la douleur (douleur nociceptive, neurogène,
psychogène, mixte)
- Traitement choisi en fonction de la personne et de sa situation et expliqué