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Mise au point
Publié dans Métabolismes-Hormones-Nutrition n° 4 - août 2000
Cibles vasculaires de l’effet vasculoprotecteur
des estrogènes
J.F. Arnal, P. Gourdy, R. Elhage, D. Darblade, J. Rami, F. Bayard*
bien connues (3) (figure 1).
Le rationnel de la recherche préclinique sur l’effet
eux isoformes du récepteur des estrogènes (alpha et bêta) La première étape est la
athéroprotecteur des estroont été identifiées dans les cellules de la paroi vasculaire, pénétration des lipoprotéines athérogènes, en
gènes est fondé sur des
données épidémiologiques, et une hétérogénéité de leur expression en fonction des espèces particulier des lipoproà savoir le fait que les animales, des lits vasculaires et du sexe a été rapportée. Les téines de faible densité
femmes sont protégées des cibles des estrogènes paraissent donc nombreuses et leur (LDL) à travers la monocomplications cliniques de importance respective reste à déterminer. L’endothélium semble couche de cellules endothéliales. L’espace néol’athérosclérose jusqu’à la
ménopause (1). Cependant être une cible importante de l’estradiol parce que cette hormo- intimal est pauvre en
cette protection, probable- ne potentialise la relaxation endothélium-dépendante via une antioxydants par rapport
ment due aux hormones augmentation de la biodisponibilité du monoxyde d’azote au compartiment plasmaet les LDL sont
sexuelles, diminue pro(NO) favorisant ainsi l’effet bénéfique du NO comme la vaso- tique,
modérément
oxydées
gressivement dans les
années qui suivent la relaxation et l’inhibition de l’agrégation plaquettaire. dans l’espace sous-endoménopause. De plus, de L’estradiol prévient aussi l’apoptose des cellules endothéliales et thélial. L’oxydation des
nombreuses études ont accélère la régénération endothéliale, favorisant ainsi la cica- LDL représente probablement une modification
clairement démontré l’effet
athéroprotecteur des estro- trisation vasculaire. Les estrogènes préviennent la constitution nécessaire aux étapes
gènes dans tous les des stries lipidiques dans tous les modèles animaux d’athéro- ultérieures. En effet, les
modèles animaux.
sclérose. Dans le modèle de souris déficientes en apolipopro- LDL oxydées induisent à
Dans un premier temps, téine E, l’estradiol prévient le dépôt lipidique au niveau de la leur tour une activation de
l’endothélium, en partinous résumerons notre
compréhension de la paroi artérielle par l’intermédiaire de mécanismes indépen- culier l’expression de
d’adhésion
physiopathologie de l’athé- dants du NO. De façon intéressante dans ce modèle, le systè- molécules
rosclérose. Nous nous me immunitaire paraît jouer un rôle clé, car l’effet athéropro- pour les leucocytes
VCAM-1. Ces
focaliserons ensuite sur les
tecteur de l’estradiol disparaît chez des souris déficientes en comme
molécules
d’adhésion
cibles reconnues des estrogènes dans la paroi artériel- lymphocytes T et B. Ainsi, le système immuno-inflammatoire sont nécessaires pour
le : une cible classique qui paraît être aussi une cible importante des estrogènes dans la ralentir les monocytes cirest l’endothélium, et une paroi vasculaire. Une meilleure compréhension des méca- culants, les arrêter et permettre leur migration
cible plus récemment
caractérisée de la paroi nismes de l’action des estrogènes sur la paroi normale et athé- dans l’intima. Les monoartérielle, les cellules du romateuse devrait aider à optimiser la prévention des maladies cytes sont alors activés en
macrophages, ce qui
système immunoinflam- cardiovasculaires après la ménopause.
contribue probablement à
matoire. Enfin, nous porteaccroître l’oxydation des
rons notre attention sur ce
LDL. Les LDL ainsi davantage oxydées
qu’il nous reste à comprende de l’athérosclépeuvent être reconnues par des récepteurs
rose et quels mécanismes pourraient être reséboueurs (scavenger récepteurs) présents
ponsables de l’absence d’effet de traitement
sur ces macrophages.
hormonal substitutif dans l’étude HERS (2).
D
Quelle est notre compréhension
actuelle de la physiopathologie
de l’athérosclérose ?
* INSERM U397 et physiologie médicale, CHU
Rangueil, Toulouse.
Les différentes étapes de la constitution de
la strie lipidique, et ultérieurement de la
plaque d’athérosclérose sont maintenant
9
Un grand nombre de chimiokines et de
cytokines sont probablement impliquées
dans le contrôle de ce trafic macrophagique. Le nettoyage efficace de l’intima
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Flux sanguin
LDL
Monocyte
Endothélium
Intima
Lymphocyte
Macrophage
Chape fibromusculaire
Strie
lipidique
LDLox
Media
Cellules musculaires lisses
Figure 1. Constitution de la strie lipidique, puis de la plaque d’athérosclérose.
par les macrophages prévient ainsi l’accumulation des LDL oxydées. Si les LDL
oxydées s’accumulent dans des macrophages, elles deviennent progressivement
des cellules spumeuses. L’accumulation
de cellules spumeuses dans la néo-intima
constitue progressivement la strie lipidique, initialement surtout composée de
cellules spumeuses. Au fur et à mesure
que la taille de la strie lipidique s’accroît,
les cellules situées dans le centre meurent
et des lipides oxydés sont ainsi relargués.
La strie lipidique, qu’elle soit métabolique
ou inflammatoire, est ainsi une maladie
des grosses artères qui tend à être limitée
par une réaction cicatricielle des cellules
musculaires lisses de la média qui migrent
dans l’intima et sécrètent du collagène. La
stabilité de la plaque paraît donc très
dépendante de la solidité de la chape
fibromusculaire. Des phénomènes surviennent très tôt au cours de la vie, décelés dès l’enfance, et progressent tout au
long de la vie. Tous les facteurs de risque
cardiovasculaire, comme l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le
diabète ou le tabagisme, contribuent à
accélérer ces processus.
Les études cliniques et expérimentales ont
démontré ques les estrogènes augmentent
le HDL-cholestérol et diminuent le LDLcholestérol, améliorant ainsi le profil lipidique. Cependant, le dépôt lipidique dans
des modèles expérimentaux d’athérosclérose peut être parfaitement prévenu,
même en l’absence de variation du cholestérol circulant. Ainsi, seulement une
faible partie de l’effet vasculoprotecteur
des estrogènes peut être attribuée à l’amélioration du profil lipidique. De façon
concordante, plusieurs études récentes
suggèrent fortement un effet direct des
estrogènes sur les cellules de la paroi artérielle. Deux isoformes des récepteurs
estrogènes (alpha et bêta) ont été identifiées dans les cellules de la paroi artérielle et une hétérogénéité de leur expression
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10
en fonction des espèces animales, des lits
vasculaires et du sexe a été rapportée (4).
Les estrogènes peuvent ainsi directement
influencer la physiologie vasculaire à travers des mécanismes génomiques et des
mécanismes non génomiques des effets à
court terme. Ainsi, les cibles des estrogènes sont nombreuses mais leur importance respective reste à déterminer.
Effet des estrogènes
sur l’endothélium
L’endothélium est maintenant reconnu
comme jouant un rôle crucial dans la physiologie de la circulation. Cette monocouche cellulaire occupe une position
stratégique à l’interface entre le sang circulant et la paroi artérielle (5). De ce fait,
l’endothélium a de multiples fonctions : il
est impliqué dans la régulation de la coagulation, dans l’adhésion des leucocytes
au cours de l’inflammation dans le tonus
vasculaire, dans la croissance des cellules
musculaires lisses et il joue également un
rôle de barrière pour les lipides et les solutés circulants. Enfin, des anomalies de
l’endothélium paraissent jouer un rôle
majeur dans la pathogenèse de l’athérosclérose.
Il y a vingt ans, R. Furchgott, utilisant un
modèle assez simple consistant à mesurer
la tension développée par un anneau artériel, a découvert que l’endothélium produisait un facteur relaxant (6). Si l’endothélium est intact, la noradrénaline induit
une contraction, tandis que l’adjonction
d’acétylcholine induit une relaxation des
cellules musculaires lisses vasculaires. En
revanche, après destruction sélective de
l’endothélium, la noradrénaline exerce de
façon identique son effet constricteur tandis que l’acétylcholine n’induit plus de
relaxation, mais au contraire un surcroît
de vasoconstriction (du fait de la présence
de récepteurs muscariniques sur les cellules musculaires lisses). Cette expérience
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démontre le rôle clé de l’endothélium
dans la vasomotricité du fait de la génération de monoxyde d’azote (NO) ; R.
Furchgott a reçu le prix Nobel pour cette
découverte il y a deux ans. Il est maintenant largement accepté que la génération
de NO contribue au rôle protecteur de
l’endothélium, étant donné que ce messager radicalaire inhibe l’agrégation plaquettaire et relaxe les cellules musculaires
lisses sous-jacentes (7). À la fin des
années 1980, Gisclard et al. ont démontré
que l’estradiol induit la potentialisation du
NO d’origine endothéliale dans l’artère
fémorale de lapin (8). Nous avons observé
un effet similaire de l’endothélium au
niveau de l’aorte du rat.
Quel est le mécanisme de cette
relaxation accrue ?
Il y a quelques années, nous avons exploré ces mécanismes dans des cellules endothéliales en culture. De façon surprenante,
nous avons trouvé que la production tota-
le de NO n’était pas augmentée en réponse à l’estradiol (9). En revanche, la demivie de NO était augmentée après traitement au long cours, par un estrogène, des
cellules endothéliales. Nous avons montré
que cette augmentation de la biodisponibilité du NO est due à une diminution de
la production endothéliale d’anion superoxyde, étant donné que cette espèce radicalaire de l’oxygène est le principal inactivateur de NO. Ainsi, l’estradiol induit, à
travers l’activation d’un récepteur des
estrogènes, une baisse de la production
d’anion superoxyde et diminue la dégradation de NO (9). Ainsi, les effets bénéfiques du NO (vasodilatation et inhibition
de l’agrégation plaquettaire) sont potentialisés sous l’effet des estrogènes.
L’importance de l’intégrité de l’endothélium a été initialement démontrée par le
fait que, chez des animaux hypercholestérolémiques, un traumatisme intimal (à
l’aide d’un ballonnet endovasculaire) provoque une accélération des lésions d’athérosclérose. Bien que des études ultérieures
aient démontré la présence de l’endothélium au niveau des lésions d’athérosclérose,
Rupture
de la plaque
Lumière
Strie lipidique
puis plaque d'athérosclérose =
endpoint évalué
dans les modèles
expérimentaux
Événements
cliniques
=
évalués
par les
études cliniques
Thrombus
Figure 2. La strie lipidique puis la plaque d’athérosclérose sont les paramètres évalués dans les modèles expérimentaux, tandis que la rupture de la plaque et la thrombose artérielle sont les principaux événements étudiés en clinique.
11
il est probable que les contraintes mécaniques (flux sanguin turbulent) et/ou
immunoinflammatoires contribuent aux
altérations morphologiques et fonctionnelles de l’endothélium ainsi qu’à sa
sénescence (5). La longueur des télomères
est d’ailleurs diminuée au niveau des cellules de l’arbre artériel, sujettes à ces
stress hémodynamiques et à l’athérosclérose, démontrant un turn-over accéléré des
cellules au niveau de ces sites (10). Une
diminution des contraintes de cisaillement
qui, par certains aspects, mime le flux
sanguin turbulent, favorise d’ailleurs
l’apoptose (mort cellulaire programmée)
des cellules endothéliales en culture (11,
12). En réponse au facteur de nécrose tumorale (TNF), une cytokine relarguée par les
macrophages, les cellules endothéliales
tombent aussi en apoptose. Cet effet peut
être partiellement prévenu par l’estradiol.
En outre, l’estradiol accélère la régénération endothéliale après une agression.
Nous avons récemment développé un
nouveau modèle d’agression de la carotide chez la souris, permettant de détruire
l’endothélium et d’étudier ensuite précisément la vitesse de réendothélialisation. Ce
modèle nous a permis de montrer que
l’estradiol accélère la réendothélialisation
chez la souris, et que le récepteur des estrogènes alpha (et non bêta) était responsable
de cet effet vasculoprotecteur (13).
Ces observations suggèrent que la capacité
de l’endothélium à maintenir une monocouche cellulaire fonctionnelle pourrait
avoir une importance cruciale dans la prévention de l’athérosclérose et de ses complications. Au niveau de l’endothélium,
l’estradiol favorise plusieurs effets bénéfiques qui, probablement, contribuent à
protéger la paroi artérielle. Cependant, ces
études concernent seulement l’endothélium et, pour explorer l’effet athéroprotecteur de l’estradiol, des modèles intégrés
sont nécessaires (cf. infra). Finalement,
une dysfonction endothéliale (anomalie
de la vasodilatation endothélium-dépendante) survient dans les artères athéroma-
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teuses et favorise probablement la survenue d’accidents cardiovasculaires. Les
estrogènes préviennent et peuvent même
enrayer cette dysfonction endothéliale.
Enfin, dans un modèle de singe rendu
hypercholestérolémique, l’effet bénéfique
des estrogènes n’est pas altéré par la coadministration de progestérone naturelle,
mais est aboli par la coadministration de
médroxyprogestérone (14), progestatif
utilisé dans l’étude HERS. Cette étude
démontre clairement que le choix du progestatif éventuellement associé au traitement estrogénique n’est pas anodin.
Effet des estrogènes
sur l’athérosclérose
Les chercheurs ont longtemps modélisé
l’athérosclérose en soumettant des singes,
des cochons ou des lapins à un régime
hyperlipidique. Les estrogènes préviennent le développement du dépôt lipidique
artériel dans tous les modèles animaux
étudiés à ce jour. Cependant, ces espèces
animales ne permettent pas d’étudier les
mécanismes moléculaires responsables de
cet effet athéroprotecteur. Récemment,
des souris transgéniques chez lesquelles
un gène particulier a été invalidé ont été
développées. Ces souris représentent de
nouveaux modèles animaux permettant
d’évaluer le rôle de l’expression de différents gènes en physiologie et dans différents processus physiopathologiques (15).
Ils donnent l’occasion unique d’explorer
in vivo, et à l’échelle moléculaire, les
mécanismes par lesquels les estrogènes
influencent la physiologie de la paroi artérielle et la protègent de l’athérosclérose.
L’apolipoprotéine E est le ligand du récepteur des chylomicrons, des remnants de
chylomicrons et des LDL. Chez l’homme,
une mutation de l’apolipoprotéine E est
associée à une hyperlipidémie familiale de
type III. Les souris déficientes en apolipoprotéine E ont été générées et ont une
hypercholestérolémie endogène en régime
normal (cinq fois supérieure à celle des
souris témoins) (16, 17). Ces souris
hypercholestérolémiques développent des
stries lipidiques au niveau du sinus aortique en quelques mois et sont actuellement le modèle d’athérosclérose le plus
utilisé. Ce modèle nous a permis de montrer que l’estradiol prévient le dépôt lipidique qui est ainsi quatre fois moins abondant chez les souris traitées par l’estradiol
que celui des souris castrées recevant le
placebo (18).
L’augmentation de la biodisponibilité du
NO contribue-t-elle à cet effet athéroprotecteur des estrogènes ? Grâce à l’utilisation d’inhibiteurs de l’activité des NOsynthases, nous avons montré que l’inhibition de la production de NO n’altère en
rien l’effet protecteur des estrogènes (19).
Ainsi, le NO ne médie pas la prévention
du dépôt lipidique par les estrogènes dans
ce modèle. Le rôle du système immunoinflammatoire dans la constitution et la
progression de la strie lipidique a été
exploré ces dernières années par plusieurs
équipes. L’accumulation des monocytes
macrophages est un mécanisme clé de la
constitution des stries lipidiques (20) et le
système immunitaire favorise ce processus (21). Nous avons récemment étudié le
rôle du système immunitaire en utilisant
des souris déficientes à la fois en apoliprotéine E et en lymphocytes T et B (par
invalidation de la recombinase activator
gene 2 : RAG2) (22). Nous avons pu
démontrer que le système immunitaire est
absolument nécessaire à l’effet athéroprotecteur des estrogènes, étant donné que
l’estradiol est inefficace chez les souris
doublement déficientes. C’est la première
démonstration de l’implication du système immunitaire dans l’effet athéroprotecteur des estrogènes. Ainsi, la modulation
du système immunitaire représente un
nouveau mécanisme d’athéroprotection.
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12
Limites des modèles
expérimentaux d’athérosclérose
Jusqu’à présent, nous nous sommes principalement focalisés sur la constitution de la
strie lipidique qui évolue vers la plaque
d’athérosclérose, dont la stabilité dépend de
la chape fibromusculaire qui encercle le
cercle lipidique. La plupart d’entre nous ont,
au niveau de leurs artères, des plaques quiescentes qui sont totalement asymptomatiques
(figure 2). La rupture des plaques est en fait
la principale complication de l’athérosclérose qui conduit aux accidents cardiovasculaires. La rupture de plaque est due à la
rupture de la chape fibromusculaire
conduisant à l’exposition du cœur lipidique qui est thrombogène. La thrombose
provoque une ischémie aiguë du parenchyme d’aval (figure 2). Ainsi, l’étendue
de la thrombose d’une artère coronaire déterminera les conséquences cliniques allant de
l’angor instable à l’infarctus du myocarde.
Une question clé de la compréhension de
l’athérosclérose est le mécanisme de stabilisation de la plaque. La stabilité de la plaque
dépend de sa composition (rapport entre les
cellules musculaires lisses et la matrice
extracellulaire sur la taille du cœur lipidique)
et d’autres facteurs comme les contraintes
mécaniques, l’inflammation et la digestion
de la matrice extracellulaire par les métalloprotéases, l’apoptose des cellules musculaires lisses et, enfin, le spasme artériel favorisé par la dysfonction endothéliale. Ce que
nous ignorons (ou que nous comprenons
mal), c’est les rôles respectifs de ces différents facteurs dans le processus de rupture de
plaque et l’effet des traitements sur ces processus. C’est en grande partie dû à l’absence
de modèles animaux de rupture de plaque.
De nombreux chercheurs supposent qu’il
existe un continuum entre le dépôt lipidique
(il peut être évalué dans les modèles animaux
d’athérosclérose) et la rupture de plaque (qui
est évaluée dans les études cliniques).
Cependant, ce n’est pas certain, et des discordances entre ces deux processus pour-
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raient exister en réponse à certains traitements. Par exemple, d’une part, tous les
modèles animaux ont très clairement mis en
évidence l’effet athéroprotecteur des estrogènes et, d’autre part, le traitement hormonal
substitutif qui tend à accroître les accidents
cardiovasculaires au cours de la première
année. Une déstabilisation de la plaque provoquée par les estrogènes pourrait expliquer
les résultats de l’étude HERS (2).
Conclusion
Ces données discordantes sur les effets
des estrogènes dans l’athérosclérose rendent difficile la décision de traiter ou non
les femmes après la ménopause. Une solution pour résoudre cet important problème
de santé publique consiste à améliorer
notre compréhension des mécanismes des
effets vasculaires des estrogènes sur les
différents stades de l’athérosclérose. Le
système immunoinflammatoire paraît une
cible importante des estrogènes, mais cet
effet pourrait être complexe et ambigu. En
effet, les estrogènes diminuent un certain
nombre de marqueurs de l’inflammation
mais en augmentent d’autres, comme la
C-reactive protéine (23), récemment
reconnue comme un facteur prédicteur
majeur d’accidents cardiovasculaires (24).
Une meilleure compréhension des effets
des estrogènes sur les populations du système immunoinflammatoire impliquées
dans les différentes étapes de l’athérosclérose est donc urgente.
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Nota : Les références importantes sont
marquées d’un astérisque et les références
indispensables de deux astérisques.
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95110 Sannois Dépôt légal 1er trimestre 2001 © janvier 1989 - Médica-Press
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