télécharger la présentation [pdf 1.2 mb]
publicité
Déjeuner – conférence sur l’hormonothérapie transdermique Sylvie Dodin, MD. Gynécologue Professeure titulaire Université Laval Subvention de Merck Canada Inc. Divulgation de conflits d’intérêts • Projets de recherche (Barry Caillebot; Nutri-Canada; Diana food) • Honoraires de conférences (Merck, Bayers, Pfizer) Objectifs de la présentation • Reconnaître la complexité du terme « bioidentique »; • Identifier certains bénéfices biologiques de la voie transdermique (diabète, hypertriglycéridémie, SHBG) ; • Préciser la différence entre les voies d’administration des hormones sur le risque de thrombo-embolie veineuse • Expliquer la différence d’effet hormonal selon la voie d’administration chez les fumeuses. Hormones bio-identiques • Aucune définition universellement acceptée • Composition moléculaire identique à l’hormone endogène • Généralement d’origine végétale, mais modifiées chimiquement • Donc SYNTHÉTIQUES Rowe T. JOGC 2016 Définition « marketing » • Préparations combinées d’hormones « naturelles » pour reproduire les taux hormonaux d’avant la ménopause!!! • Promotion subtile via des célébrités de TV après WHI: naturelles, sécuritaires, antivieillissement Rowe T. JOGC 2016 Test salivaire: aucune base scientifique • Base théorique : salive similaire à une ultrafiltration du sang, donc le taux d’hormones salivaires devrait représenter les hormones biodisponibles dans le sérum • Test non fiable: mauvaise stabilité des échantillons et très grande inter variabilité entre les mesures • Résultats influencés par l’heure du prélèvement et l’alimentation Hormones bio-identiques • Préparations combinées d’estrogènes et de progestérone en vente libre • Hormones bio-identiques approuvées par Santé Canada Préparations combinées d’estrogènes et de progestérone en vente libre • Peu ou pas de données probantes – Composition magistrale par quelques pharmacies – Combinaison Estriol*(80 à 90%) et Estradiol(10 à 20%): Bi-Est – Progestérone naturelle topique, sublinguale et vaginale *Activité biologique 1/80 de celle de l’estradiol Rowe T. JOGC 2016 Préparations combinées d’estrogènes : Données pharmacocinétiques limitées • ECR 2013: 3 doses de « Bi-Est » versus 50μg d’estradiol + prometrium® 100mg p.o • « Bi-Est » – Taux d’estrone, estradiol et estriol inférieurs – Grande variabilité d’absorption, pas de taux maximal constant Sood R. et al 2005 Préparations combinées d’estrogènes: efficacité clinique? • «Bi TEST» doses quotidiennes personnalisées: – 2 études d’observation sans groupe placebo – Amélioration pas au delà de l’effet placebo Ruiz AD et al. BMC Women’s health 2011; Stephenson K. et al. Int J Pharm Compd 2013; Progestérone topique: données pharmacocinétiques limitées • ECR:180 femmes ménopausées, pg topique versus placebo X 6 mois: – Tx moyen sérique de pg<2.5 nmol/l – BE: aucun changement secrétoire – Protection endométriale!!!!!! Wren BG et al. Lancet 1999 * En résumé……. • Préparations combinées d’estrogènes et de progestérone – Non basée sur les données probantes – Efficacité au delà de l’effet placebo, inocuité????? – $$$$ Hormones « bio-identiques » approuvées par Santé Canada • 17 β estradiol – Voie transdermique, évitent le 1er passage hépatique, donc doses nettement inférieures (timbre, gel) – Voie orale micronisée (Estrace ®) • Progestérone micronisée (Prométrium ®) L’étude KEEPS – ECR: 727 femmes de 42-59 ans • Ménopausées ≤ 3 ans, sans MCV, • Suivi de 4 ans (64% complètent l’étude) • Estrogènes transdermiques (Climara ® 50 μg) versus Premarin ® (0.45 mg DIE) versus placebo • Prometrium ® 200 mg X 12 jours Harman SM et al. Ann Intern Med 2014 Étude KEEPS et biomarqueurs Marqueurs Estrogènes conjugués (Prémarine 0,45mg) Transdermique (climara 50 μg) HDL é Neutre LDL ê Neutre TG é Neutre CRP é Neutre IL 6 Neutre Neutre SHBG é Neutre Glycémie Neutre ê Résistance à Insuline Neutre ê Harman SM et al. Ann Intern Med 2014 L’étude KEEPS et thromboembolies • AVC ou thromboembolie veineuse: aucune différence significative entre les 3 groupes • Puissance de l’étude insuffisante – Population jeune en bonne santé = faible incidence des évènements thrombo-emboliques – Taille d’échantillon insuffisante et suivi trop court ($$$$) Harman SM et al. Ann Intern Med 2014 Orale versus transdermique et évènements vasculaires • 15 études éligibles (10 études cas-témoins, 5 études de cohorte • Aucun ECR • 22 489 femmes voie orale, 5671 femmes voie transdermique • Suivi entre 3 et 20 ans Méta-analyse: Mohamed and al. JCEM 2015 Voie d’administration et thromboembolie veineuse Évènements ORALE VS transdermique Thrombose veineuse profonde RR= 2,09 (1,10-3,5)* Embolie pulmonaire RR= 2,00 (0,81-4,95)* Accident vasculaire cérébral RR= 1,24 (1,03-1,48) *Statistiquement significatif Mohamed and al. JCEM 2015 FacteursderisquedeTEV Âge IMC TEVprécédente Syndromepostthrombotique • Varicesavecphlébite • • • • • Antécédentsfamiliaux depremierdegréde TEV • Immobilitépendantplus detroisjours • Interventions chirurgicales • Autrestroublesde coagulation(facteurVde Leiden) Venousthromboembolismandhormonereplacementtherapy[Green-topguidelineno 19].3rded.London:RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists;2011. HTR et thrombo-embolie: impact de la voie d’administration et de l’IMC Canonico et al, Circulation 2007;115:840-45 SHBG et désir sexuel? • Étude KEEPS: voie transdermique: améliore l’excitation et le désir sexuel – Transdermique: effet neutre sur la SHBG – Voie orale:é SHBG, donc forme libre des androgènes diminue www.menopause.org/annual-meeting/2012/keeps Effet anti estrogène du tabagisme • Augmentation de la clearance hépatique des estrogènes • Proportionnelle à la dose • Fumeuse: masse grasse moindre • Estrogènes sériques plus bas Tanko LB et al. Ménopause 2004 Mueck A.O Current Medicinal Chemistery 1005 Tabagisme et estrogènes sériques sous HTR • Voie orale uniquement : –Taux estradiol et estrone sériques 2 fois moins élevés chez les fumeuses –Moins bon contrôle des symptômes vasomoteurs et génito-urinaires Réduction des effets protecteurs osseux et métaboliques Tanko LB et al. Ménopause 2004 Mueck A.O Current Medicinal Chemistery 1005 Implications cliniques • Favoriser la voie transdermique : – Chez les fumeuses – Les femmes obèses – Les femmes diabétiques – Hypertriglycéridémie – Les femmes présentant d’autres facteurs de risque thromboemboliques Questions?
