formulaire adhesion 2016 2017 1

FICHE D’ADHESION au CSL du 11ème RAMa
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Année Fédérale 2016 / 2017
d’identité récente
Suivi trésorier : Licence validée le
NOUVEL ADHERENT
(Tête nue)
3,5 x 4 cm
- ANCIEN ADHERENT
Si de famille de militaire :
NOM DU MILITAIRE* : __________________________ PRENOM* : ____________________________
GRADE* :
UNITE DU MILITAIRE* : _________________________________________________________________
Renseignements concernant l’adhérent :
NOM* : ______________________________ PRENOM*: __________________________________ SEXE* : M
GRADE* :
/ F
UNITE DU MILITAIRE* : ___________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE* :
à LIEU DE NAISSANCE* : ______________________________________
ADRESSE COMPLETE* : _______________________________________________________________________________________
CP* :
VILLE* : _____________________________________________________________
TELEPHONE* DOMICILE :
PORTABLE :
ADRESSE EMAIL* : __________________________________ @ _____________________________
ORIGINE* : Je suis (cocher la case correspondante à la situation de l’adhérent) :
Défense en activité :
-
sous officier,
militaire du rang,
civil
Défense en non activité :
réserviste, retraité militaire,
retraité civil,
famille,
Officier,
-
Autres :
-
extérieur à la défense ___________________________________
FONCTION* : Je suis (cocher la case correspondante à la situation de l’adhérent) :
Pratiquant
encadrant,
Personnel extérieur
à la Défense et coopté par deux
membres actifs
NOM : ____________________
Prénom : __________________
Signature
NOM : ____________________
encadrant
(1)
arbitre ou juge,
: entraineur-animateur,
conseiller technique,
autres (exemple : accompagnateur) _______________________.
Si vous êtes en situation de handicap, désirez-vous le mentionner : OUI
Pour les personnes n’étant pas dans cette situation, cocher Non.
DROITS D’INSCRIPTION :
FCD + CSL 11°RAMa
=
Activités pratiquées :
/ Non
22 , 00
€
+ cotisation par section
(2)
1 - _________________________________________________
: +
AIRSOFT
13 , 0 0
€
2 - _________________________________________________ : +
,
€
3 - _________________________________________________ : +
,
€
4 - _________________________________________________ : +
,
€
35 , 00
€
Prénom : __________________
TOTAL
Signature
Somme réglée* le :
Signature de l’adhérent
J’autorise le CSL à diffuser
les photos me concernant dans
le cadre des activités pratiquées
au club.
:
en numéraire :
par chèque (3) :
, remplir ci-dessous*
Banque : _____________________________.
Signature de l’adhérent
(1)
Fournir un justificatif,
(2)
Pour les activités sportives, joindre un certificat médical par activité. Une copie sera jointe au
formulaire d’adhésion et conservée au secrétariat en cas de contrôle,
(3) À l’ordre du : CSL du 11ème RAMa.
Les points avec (*) et en rouge sont obligatoires pour l’adhésion au club.
Adresse : Club Sports et Loisirs du 11ème RAMa - Camp de la lande d’Ouée – BP 32 – 35998 RENNES CEDEX 09