Annexe – Auditif - La Mutuelle Saint

Action Sociale / Annexe AUDITIF
AS
A joindre au formulaire de demande d’aide financière « Commission Action Sociale »
accompagné de l’audiogramme.
Action Sociale
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INFORMATION COMPLEMENTAIRE À DESTINATION
DU SERVICE MÉDICAL et de l’action sociale POUR APPAREIL AUDITIF
Identification de l’audioprothésiste :
Date de la facture :
Adhérent
u
Nom :
u
Prénom :
u
NNI :
u
Adresse :
Catégorie et Type d’Appareil :
Oreille gauche : - 1er appareil
ou
- Renouvellement d’appareil
- 1er appareil
ou
- Renouvellement d’appareil
Oreille droite :
Formulaire strictement confidentiel
u
u
Situation clinique de l’adhérent :
u
Évaluation après appareillage :
Date et signature de l’adhérent
Date et signature de l’audioprothésiste
Le
Le
Mutuelle Saint-Martin Action Sociale
Régie par le code de la Mutualité - SIREN n°537 676 280
Siège Social : 3 rue Duguay-Trouin - 75280 Paris Cedex 06
Tél. 01 42 22 89 24 - Fax : 01 45 49 32 90
www.mutuellesaintmartin.fr
AS
Action Sociale