Programme National d’Immunisation : Actualités et recommandations pratiques

Programme National d’Immunisation :
Actualités et recommandations pratiques
Pr Amina BARKAT, MD, PhD
Commission de formation continue, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
Service de Médecine et réanimation néonatale, Néonatologie et nutrition , Chis Ibn Sina
[email protected]
Plan
• Introduction
• Historique
• Evolution du calendrier National de vaccination
• Impact du Programme National d’Immunisation
•
•
•
•
Les défis et les perspectives
Les situations particulières: quelles recommandations?
Conclusion
Questions/réponses
Une véritable évolution ……..
Introduction
VACCINER= SAUVER DES VIES
• Vaccination :
– outil ++ pour diminuer la mortalité
infantile
– excellent indice du niveau global
de santé d’un pays
– Véritable succès de la Santé
publique au 20ème siècle
• Rumeurs sur des effets
indésirables des vaccins
– désaffection des parents, opposition;
– danger de résurgence de maladies
Un développement continu..
Auteur
Jenner
Pasteur
Haffkine
Wright
Behring
Calmette-Guérin
Ramon-Glenny
Madson
Ramon-Zoeller
Salk
Theiler
USA
Engers,Robin,Weller
Salk
Sabin
Engers
Weller
Gotschlich
Gotschlich
Maupas
Austrian
Takahshi
labo Mérieux
labo Chiron
Wilson
labo SmithKline
labo Pasteur-Mérieux
recherches 2000
Vaccin
année
pays
variole
1796
GB
anti-rabique
1885
France
anti-cholérique
1892
Russie
anti-typhoïdique
1898
GB
anti-diphtérique
1913
Allemagne
BCG
1921
France
Anatoxine diphtérique
1923
France
anti-coquelucheux
1923
GB
anatoxine tétanique
1927
France
anti-grippal
1937
USA
Amaril
1937 Afrique du Sud
oreillons
1949
USA
cultures cellulaires
1949
USA
polio inactivé
1954
USA
polio oral atténué
1957
USA
rougeole
1960
USA
rubéole
1962
USA
méningococcique C
1968
USA
méningococcique A
1971
USA
Hépatite B
1976
France
Pneumococcique
1978
USA
Hemophilus
1979
USA
Varicelle
1983
Japon
ROR
1986
France
Hépatite B (génie gén.)
1986
USA
leishmaniose
1989
Brésil
méningococcique conj C 1990
USA
Hépatite A
1992
USA
pentavalent
1994
France
conjugués méniB, HIV,palu
Introduction
Au Maroc, grâce à la vaccination
Réduction importante de la mortalité :
o
de 95% pour le tétanos;
o
de 84% pour la rougeole;
o
de 86 % pour la coqueluche chez les enfants de un à 12 mois,
Réduction importante de la morbidité :
 Le Maroc est le premier pays à avoir validé la certification de l’élimination du tétanos
néonatal en 2002 (Région EMRO).
 Aucun cas de poliomyélite n’a été déclaré depuis 1987 : dossier d’éradication de la
poliomyélite prêt pour la certification.
 Aucun cas de diphtérie depuis 1998.
 Diminution des cas de méningites à Haemophilus influenzae b depuis son introduction en
2007.
 Contrôle de la rougeole et élimination en perspective ainsi que du syndrome de rubéole
5
congénitale.
Introduction
•Population cible :
Population cible
Antigènes
Enfants < 5 ans
12
Femme en âge de procréer (15-49 ans)
01
•Stratégies d’intervention :
 Mode fixe au niveau 2760 Etablissements de Soins de Santé de
Base;
Mode mobile;
Campagnes de vaccination : Nationales ou mini-campagnes.
Le Maroc pionnier dans la région…
Un siècle d’histoire et d’évolution…
• 1ère loi dans BO du 2 décembre 1918 suivie de nombreux décrets et
circulaires :vaccination de routine et les campagnes de vaccination.
• Vaccin anti-variolique : 1929, vaccin BCG :1949, anti-diphtérique, antitétanique et anti-coquelucheux :1963.
• Premières campagnes de vaccination contre la poliomyélite: 1964 - 1967
• Programme Elargi de Vaccination ou PEV :1981
• Restructuration du PEV en Programme National d’Immunisation: 1987
Un siècle d’histoire et d’évolution…
• Organisation campagnes de vaccination baptisées « Journées Nationales de
Vaccination », visant la vaccination des enfants de la naissance à 5 ans, contre 6
maladies à savoir : la tuberculose, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la
poliomyélite et la rougeole: Dès 1987
• Lancement en 1995 de la stratégie nationale d’éradication de la poliomyélite,
• Certification d’élimination du tétanos néonatal en 2002 selon le nouveau
protocole de l’OMS.
• Adoption :
 la stratégie d’élimination de la rougeole et de la rubéole (2008-2015) :
campagnes de vaccination de 2008 et 2013.
 Plan stratégique pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale
2013-2018 : introduction du vaccin VPI.
Un siècle d’histoire et d’évolution…
Période avant le Programme Elargi de Vaccination (PEV)
1929
1980
Période du PEV
1981
1987
Période du PNI
1987
1999
Période de redynamisation du PNI
1999
2010
Période de renforcement du PNI :
A partir de 2010
Le calendrier vaccinal national: Evolution
Le calendrier vaccinal au Maroc
• Acte politique = gouvernement
• Validé par le Comité National Technique et Scientifique Consultatif
de Vaccination
• Sujet de révisions en cas de :
o Modifications des stratégies de vaccination
o Incorporation de nouveaux vaccins
o Harmonisation avec les recommandations OMS-EMRO
• Publié dans les documents officiels du Ministère de la Santé
• Incorporé au carnet de santé de l’enfant
Evolution du calendrier National
de vaccination : 1987-1998
 la vaccination contre les 6 maladies
AGE DE L’ENFANT
Vaccins
A la naissance
BCG + VPO zéro*
6 semaines
DTC1 + VPO1
10 semaines
DTC2 + VPO2
14 semaines
DTC3+ VPO3
9 mois
VAR*
Evolution du calendrier National de vaccination :
1998-2015
•
•
•
•
•
•
•
•
•
l’hépatite B
Haemophilus influenzae b
Pneumocoque
Rotavirus
Deuxième Rappel DTCP
Pentavalent
Deuxième dose du vaccin antirougeleux en utilisant RR
Remplacement du vaccin VAR par le RR
Vaccin antipoliomyélitique inactivé
AGE DE L’ENFANT
Vaccins
A la naissance
BCG + VPO (zéro) + HB1
2 mois
PENTA 1 (DTC1 + HB2 + Hib1)+Rota1+Pneumo1+VPO1
3 mois
PENTA 2 (DTC2 + HB3 + Hib2)+VPO2+Rota2
4 mois
PENTA 3 (DTC3 + HB4 + Hib3)+Pneumo2+VPO3+Rota3+VPI
9 mois
RR1
12 mois
Pneumo3
18 mois
1er rappel DTC P+ RR2
5 ans
2ème rappel DTCP
Calendrier National de vaccination : 2015
Vaccinations recommandées chez les enfants de moins de 5 ans en 2015
Antigènes
Naissance
Age
HB1n (24h) administrée à la
maison d’accouchement ou
maternité hospitalière ou
clinique privée.
Vaccin contre
l’hépatite B (HB )
Dose non administrée
durant les 24 heures
Durant le
premier
mois
2 Mois
3 Mois
4 Mois
Dose 1
Dose 2
Dose 3
Dose 1
Vaccin anti Polio
Oral
Dose 0
Vaccin anti
Pneumoccique
Dose 1
Vaccin anti Rotavirus
(Série de 3 doses)
Dose 1
Dose 2
Dose 3
Vaccin anti DTC-HibHB (Vaccin
Pentavalent)
Dose 1
Dose 2
Dose 3
Vaccin combiné RR
Vaccin anti DTC
12 Mois
18 Mois
5 ans
Dose 4
Dose 5
Dose 1
BCG
(tuberculose)
VPI
9 Mois
Dose 2
Dose 3
Dose 1
Dose 1
Dose 2
Rappel 1
Rappel 2
Calendrier National de vaccination : 2015
Vaccination antitétanique des femmes en âge de procréer
DOSES
QUAND
VAT1
Dès que possible chez la femme en âge de procréer ou le plus tôt possible au cours de
la grossesse.
VAT2
Au moins quatre semaines après le VAT1
VAT3
Au moins six mois après le VAT2 ou au cours d’une grossesse ultérieure
VAT4
Au moins un an après le VAT3 ou au cours d’une grossesse ultérieure.
VAT5
Au moins un an après le VAT4 ou au cours d’une grossesse ultérieure.
Excellente couverture, Données exemplaires…
Acquis du PNI
Impact de la couverture vaccinale par le VPO3 sur la situation des cas de poliomyélite
(1982/2014)
85
48
81 81
99 100
99
95 94 93
95 97 98
94 95 94 92 97
92
91
91
90 88
87 87 90
45
20
7 9.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cas de Polio
% de couverture vaccinale
Aucun cas n’a été enregistré depuis 1987
Acquis du PNI
Impact de la couverture vaccinale par le VAR sur la situation des cas de fièvres éruptives
(1987/2014)
26621
82 82
96 96 94
93 92 91
92 94 92 92 94
90 90 91 90
88
87
87
83
79 80 81
99 98
73
10841
10723
8431
7863
6399
6008
23061689
.
15772125
3512
2512
2505
1324
Cas de Rougeole
4703
3742
2548
2248
2212
1455834
1217
633 982 668
Tx de couverture vaccinale
Diminution des cas de rougeoles depuis 2008
92 96
Acquis du PNI
Impact de la couverture vaccinale par le DTC3sur la situation des cas de diphthérie
(1982/2014)
85
100
98 99
97 99
95 94 93
95 94
95 97
94
92
92
91
91
90
90 88
87 86 87
80 81 81
14
7
.
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1982
1987
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
Cas de Diphterie
% de couverture vaccinale
Aucun cas n’a été enregistré depuis 1991
Les défis à soulever….
Eradiquons la poliomyélite….
Plan stratégique pour l’éradication
de la poliomyélite et la phase finale
2013-2018
 Introduction du vaccin antipoliomyélitique
inactivé (VPI), et
 Passage du VPOtrivalent au VPObivalent :
le switch
24
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
300
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
Cas de poliomyélite (milliers)
Enfants paralysés par la poliomyélite dans le
Monde
400
Éradication du
poliovirus (PVS)
de type 2
200
100
0
Nombre de Cas de polio d'origine vaccinale
2000-2014
200
180
160
140
120
cVDPV1
100
cVDPV2
80
cVDPV3
60
40
20
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
La composante de type 2 du VPOt a été responsable de >90 % de tous les
poliovirus circulants dérivés de la souche vaccinale (PVDVc) au cours des
dernières années
http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx )
Résolution WHA65.5 de l’Assemblée mondiale de
la Santé
« Déclare [...] l’éradication du poliovirus urgence programmatique
pour la santé publique mondiale [...] »
[…] « Prie le Directeur général d’entreprendre [...] la mise au point
définitive rapide d’une stratégie globale pour l’éradication de la poliomyélite et
la phase finale […] »
« […] [et] d’informer les États Membres du calendrier éventuel d’un
passage du vaccin antipoliomyélitique oral trivalent au vaccin bivalent pour
tous les programmes de vaccination systématique »
(Mai 2012)
26
Plan stratégique pour l’éradication de la poliomyélite et
la phase finale 2013-2018
Objectif :2
 Renforcement des systèmes de
vaccination,
 Introduction du vaccin
antipoliomyélitique inactivé (VPI), et
 Retrait des vaccins
antipoliomyélitiques oraux (VPO
Les 3 étapes pour la réalisation de l’objectif 2
2019-2020
2016
Retrait du VPOb et du
Avant fin
2015
Remplacement du
Avril 2016
VPO de la vaccination
systématique
VPOt par le VPOb
Introduction d’au moins une
dose de VPI dans la vaccination
systématique
Mai 2015
RENFORCEMENT constant des services de vaccination systématique
Passage du VPOt au VPOb
En avril 2016, retrait
du type 2
VPOt
VPI
• Le VPOt et le VPI protègent contre
les poliovirus de types 1, 2 et 3.
• La composante de type 2 du VPOt
provoque la majorité des cas
de PVDVc.
VPOb
VPI
• Le VPOb et le VPI protègent
contre les poliovirus de
types 1, 2 et 3.
• Le VPOb présente un risque
inférieur de PVDVc.
VPOb et VPI
Après avril 2016
VPOb
VPI
• Le VPOb remplace simplement
le VPOt : suit le même calendrier
de vaccination que le VPOt, et il a
les mêmes caractéristiques
d'administration.
• Le VPI conférera une protection
contre la poliomyélite de type 2
après le retrait de la composante
de type 2 du VPO.
• Le VPI confère également une
protection supplémentaire
contre les sérotypes 1 et 3.
Eliminons la rougeole et contrôlant la rubéole congénitale
Stratégie Nationale d’élimination de la
rougeole et du contrôle de la rubéole
Objectif:
Éliminer la rougeole et contrôler la rubéole à l’horizon de 2020
5 axes stratégiques :
Axe 1 :Instaurer et maintenir une couverture vaccinale par le
vaccin anti rougeoleux de plus de 95%.
Axe 2 : Veiller à ce que >95% des enfants aient une deuxième
dose de vaccin anti- Rougeoleux :
–Soit à l’occasion d’une deuxième dose systématique
–Soit à l’occasion d’activité de vaccination supplémentaire
Stratégie Nationale d’élimination de la rougeole et
du contrôle de la rubéole
Vaccination contre la rougeole
La première dose :
 En 1987 utilisation du VAR à 9 mois
La deuxième dose :
 Campagnes de vaccination en 2008 et 2013 (91,2%)
 Vaccination de routine en 2014 : introduction en Mai 2014
• Discuter le passage de la première prise de 9 mois à 12 mois
tenant compte des niveaux de transmission de la rougeole
• Introduire par la suite, à cet âge, le vaccin anti-ourlien.
Des perspectives ambitieuses…
Autres perspectives du PNI
• Révision des recommandations vaccinales actuelles
concernant la valence coquelucheuse
Coquelucheux acellulaire dans la primo vaccination , les
rappels et en milieu professionnel .
• Utilisation de formes combinées de vaccins.
• Introduction de la vaccination contre la
grippe, l’hépatite A …
• Mettre en place un calendrier de rattrapage et
pour les situations particulières en vaccination.
• Mettre à jour certaines schémas vaccinaux
Vaccination en situations particulières….
La vaccination chez les prématurés
• les prématurés doivent être vaccinés dès l'âge
de deux mois, en se référant à l'âge
chronologique et sans tenir compte de l'âge
gestationnel.
Vaccinations des enfants atteints de
maladies chroniques
• il apparaît légitime pour chaque vaccination
de s'interroger sur son utilité, ses risques
éventuels, et le rapport bénéfice-risque pour
le patient concerné.
Vaccinations des enfants atteints de
maladies chroniques
• Chez un patient ayant une maladie chronique, les risques potentiels des
vaccinations sont:
– Les risques des vaccins vivants chez les patients immunodéficients (du fait de
leur maladie ou de leur traitement)
– Le risque d'exacerbation d'une pathologie sous-jacente.
•
En revanche, le bénéfice potentiel d'une vaccination est fonction
– de l'immunité existante
– du risque d'exposition à l'agent pathogène
– de la sévérité de l'infection considérée, en tenant compte de la maladie
chronique;
– de la capacité du patient à induire des réponses protectrices.
Principes généraux
Les vaccins vivants
• Les vaccins vivants contre-indiqués chez les patients
"immuno" déficients sont:
– le BCG,
– les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la
varicelle, la fièvre jaune et le vaccin antipoliomyélitique
oral.
– Cependant, certains d'entre eux peuvent être
effectués, soit dans le cadre de protocoles spécifiques
(comme le vaccin antivaricelleux chez les sujets
séronégatifs atteints de leucose), soit chez les enfants
infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (SIDA)
avant d'être profondément immunodéprimés.
Principes généraux
Le risque d'exacerbation
• Le risque d'exacerbation :certaines réactions vaccinales
indésirables sont de nature immunologique, l'antigène jouant
le rôle de déclencheur d'une réaction de type vascularite
(arthrite, uvéite, éruption).
• La quantité d'antigène vaccinal étant très limitée, ces
complications le sont également à condition qu'il ne s'y ajoute
pas de réaction croisée avec un antigène du patient.
Vaccination des sujets recevant une
corticothérapie
• Cas ne nécessitant pas de modifications du calendrier vaccinal:
- une corticothérapie locale quel que soit le type
- une dose de 2 mg/kg/j de prednisone (ou ses équivalents), ou de 20 mg/j ou
moins pour un poids inférieur à 10 kg.
• Cas nécessitant des modifications du calendrier vaccinal
Pour des doses supérieures, l'attitude dépend de la durée du traitement :
- si elle est inférieure à 14 jours:
•
•
les patients peuvent être vaccinés dès l'arrêt de la corticothérapie.
Certains auteurs préfèrent se donner au moins 15 jours d'arrêt chaque fois que possible;
- Au-delà de 14j:
•
il faut différer l'administration des vaccins à virus vivants. d'au moins un mois (3 mois pour certains) après arrêt du
traitement
Vaccination des asthmatiques et des
allergiques
• Les asthmatiques
– Il faut veiller à respecter le plus possible le calendrier vaccinal.
– Les sujets atteints d'asthme sévère doivent d'être vaccinés contre la
grippe.
• Les atopiques
Aucune étude n'a jamais mis en évidence de corrélation entre
l'exacerbation d'une maladie atopique et la vaccination,
Diabète
• Il est absolument nécessaire que les
diabétiques soient normalement vaccinés.
Néphropathies
• Le calendrier doit être respecté dans la mesure du
possible.
• La règle est de ne pas vacciner en poussée.
• Lorsque les enfants sont sous corticothérapie, les
règles énoncées au paragraphe spécifique
s'appliquent.
• Les syndromes néphrotiques purs et primitifs
justifient par ailleurs une vaccination antigrippale et
devraient
pouvoir
bénéficier
du
vaccin
antipneumococcique conjugué.
Convulsions, épilepsies, encéphalopathies
• Le problème, dans ces situations, est avant
tout
celui
de
la
vaccination
anticoquelucheuse.
Drépanocytose, asplénie, splénoctomie
• Ces enfants sont à haut risque d'infection à bactérie
encapsulée.
• Ils doivent absolument être vaccinés contre
Haemophilus b par un vaccin coniugué.
• Ils devront être également immunisés par un des
vaccins antipneumococciques conjugués.
• Ces enfants devraient par ailleurs bénéficier des
vaccins antiméningococciques conjugués.
• Ils doivent être vaccinés contre la grippe.
Purpura thrombapénique idiopathique
(PTI)
• Les enfants ayant une histoire de PTI sont plus
à risque de thrombopénie après vaccination
contre la rougeole, les oreillons, la rubéole .
• Une seconde dose n'est pas non plus
recommandée chez un enfant qui a fait une
thrombopénie dans les 2 mois qui ont suivi un
premier ROR
Enfants infectés par le VIH (SIDA)
• La vaccination dans ces cas pose trois
problèmes :
• Le vaccin est-il susceptible d'induire une
infection vaccinale ?
• le vaccin est-il efficace?
• le vaccin peut-il avoir des conséquences sur la
réplication VIH ?
Enfants infectés par le VIH (SIDA)
• Le risque d'infection vaccinale n'existe que pour les microorganismes vivants et ne concerne pratiquement que le BCG.
• Les enfants nés de mère séropositive mais non infectés sont
vaccinés dès le diagnostic de " non-infection ", désormais
possible dans les premiers mois de vie.
• On peut donc vacciner contre la rougeole, les oreillons, la
rubéole, sauf en cas de déficit immunitaire sévère.
Enfants infectés par le VIH (SIDA)
• L'efficacité de la vaccination, appréciée par
l'immunogénicité, est dépendante du taux de CD4.
• On a peu de données sur le devenir de cette réponse
immunitaire parallèlement à la décroissance du taux
de CD4.
• Par rapport à notre calendrier vaccinal, seul le BCG
est contre-indiqué.
• L'effet sur la réplication virale VIH varie d'une étude à
l'autre. Lorsqu'il existe une augmentation, elle est
transitoire
Conclusion

Le calendrier national de vaccination :évolution continue/ adaptation aux
recommandations.

Le suivi continu de la couverture vaccinale et de la surveillance
épidémiologique : clés de succès, responsabilité de tous.

Harmonisation calendrier de vaccination entre les secteurs public et privé:
en cours.
Remerciements
• Monsieur le Docteur Benazzouz, responsable
du programme PNI, DP, Ministère de santé
• Monsieur le Dr Khalid Lahlou, Directeur de la
DP , ses efforts, son implication
• A vous tous pour l’intérêt que vous portez à la
question…
Questions/ réponses…