Specialite : infectio, (cardio) Item n° 80 : Endocardite infectieuse Physiopathologie : • 2 conditions : Lesion préalable de l'endocarde - Germe virulent • Bactériémie → adherence bacteries à endocarde lese → x → végétations + lesions valvulaires → risque IC • Facteurs pédisposants : Prothèse valvulaire Valvulopathie Toxicomanie Dispositifs intracardiaques Cardiopathies à HAUT risque EI : Groupe A • Prothèses valvulaires • Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées • Atcds EI Cardiopathies à risque modérée EI: Groupe B • • • • • Valvulopathies : IA>IM>RA Prolapsus de la valve mitrale Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA CMH obstructive avec souffle • Bactériémie → rechercher EI _ Fievre inexpliquee chez un valvulaire = EI JSPDC Germes : Valves natives Valves prothétiques Streptocoque 40,00% 20 Staph aureus 30 20 Entérocoque 10 15 Staph à coagulase négative 10 15 Bactéries et autres levures 5 20 Hémocs négatives 5 10 Clinique : Signes positifs : • Tableau typique : • Sd infectieux : Fièvre modérée, AEG dans formes subaigues _ Sepsis sévère, SMG dans formes aigues • Signes cardiaques : apparition ou modification d'un souffle cardiaque • Signes extra-cardiaques : Faux panaris d'Osler = nodosites rouges, violacees de pulpe doigts, fugaces, douloureux Placard érythémateux de Janeway = lésions papulaires, érythémateuse, irrégulières, sur éminence thénar Tache de Roth au FO : Hemorragies conjonctivale + exsudat blanchatre Purpura pétéchial vasculaire Glomerulopathie : PTU, HTU • Formes trompeuses fréquentes : fièvre nue, arthralgies, lombalgies Signes étiologiques : • Rechercher porte entrée : lesion cutanees, soins dentaire, notion exploration urologique • Terrain: atcd d’EI / valvulopathie / prothese valvulaire/ toxicomanie IV Signes de gravités : OAP _ choc cardiogenique _ sepsis Formes cliniques : Paraclinique : HEMOCULTURE : • • • • 3 prélèvements à 1h d'intervalle si – refaire à 24H pour cultures Avant ATB / pas sur VVP préexistante / aero-anaerobie / Moment pic febrile ou frisson Milieux spécifiques et culture prolongée Si hémoc - → N'élimine pas le diagnostic EI à Hémoc - : 1. Infection décapite par tt ATB 2. Streptocoque déficient à culture difficile 3. Germe HACCEK → culture longue 4. Brucella, maladie de Lyme, Propionibacterium, Neisseria, Nocardia → Milieu spécifiques 5. Germe intra-cellulaires : Coxiella, burnetti, Bartonnella, chlamydia p → Sérologie + PCR 6. Endocardite fungique : Candida +++ ETT / ETO • Diagnostic = végétations • Retentissement = FEVG, fuite… • Complications : Abcès péri-valvulaire _ Epanchement péricardique _ Rupture de cordage • A RÉPÉTER A J8 SI N !!!! => n’écarte pas diagnostic CRITERES DE DUKE • Certaine = 2 majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs ou 5 mineurs ou preuve histologique (prélèvement végétation) • Possible = 1 majeur + 1-2 mineurs ou 3 mineurs HEMOCS POSITIVES Germe typique, sur au moins 2 HC ou germes atypique persistant (2HC à 12h) ou 3HC MAJEURS ATTEINTE ENDOCARDIQUE ETT / ETO : végétation ou régurgitation nouvelle, abcès ou déhiscense valve Souffle de novo ou aggravation • Terrain à risque : valvulopathie, toxicomanie IV • Fièvre > 38 MINEURS • Phénomènes vasculR (embolie septique, hémorragie intracrannienne, anévrisme mycotique..) • Phénomènes immunologiques (nodules Osler, taches Roth, facteur rhumatoide..) • HC + mais ne répondant pas aux critères majeurs Bilan du retentissement : • ECG : TDR et TDC → Abcès septal • Tropo +/- BNP • RxT : OAP • NFS -CRP -Hémostase : anémie inflammatoire, hyperleucocytose, CIVD • BHC, créat : foie de choc, IRA • TDM cérébrale / TDM TAP : → recherche embolie septique infraclinique Complications : Bilan étiologique : • Pano dentaire/ TDM sinus • Cslt ORL • IRM ou scinti osseuse si suspicion spondylodiscite • ECBU +/- exploration uro +/colo si germes à tropisme urinaire ou digestif • Prélèvements cutanes / sur KT Bilan extension : • FO : candidose vitréenne du toxico • Bilan immuno : sero VIH, diag DT2 +/- VHC, VHB • BU → recherche glomerulonephrite • Examens immuno : CI circulant, FR, cryoglobulinémie, complément Traitement : PEC symptomatique : • • • • • • Hospitalisation / en urgence / en USIC (SdG) ou medecine Repos au lit +/- 1/2 assis (OAP) / monitoring / pose VVP / Si besoin: arret des AVK +/- BB si choc Tt d’un OAP: diuretiques / derives nitres sauf hypoTA Tt d’un choc: inotropes (dobutamine) / ventilation Tt de la porte entrée Anticoagulants à dose preventive : LOVENOX 0,4 ml 1/j PEC spécifique : • • • • ATB En urgence / probabiliste / bactericide / synergique / double/ adapte ATBG secondairement Germe cible selon la porte d’entree probable: staph / strepto / enterocoque Duree prolongee (4 a 6S) / en parenteral (IV) pendant toute la duree de l’ATB En pratique: injections en hospitalier pendant 2S puis en ambulatoire sur 2 a 4S Valve native ATB Durée • Peni G ou Amox ou C3G Peni G-S • +/- genta Strepto • Peni G ou Amox ou C3G Peni G-R • Genta Méti-S Valve prothétique 2S de bithérapie • Peni G ou Amox (BT) ou • Genta 4S de monothérapie 2S de BT puis 2-4S de MT Entérocoques • Peni G ou Amox • Genta Durée 2S de bithérapie puis 2S de monothérapie (MT) 2S de BT puis 4S MT Oxacilline +/- genta 4-6 S 3-5jrs de genta • Oxacilline • Genta • Rifampicine ≥ 6S Genta 15jrs Vanco +/- genta 4-6 S 3-5jrs de genta • Vanco • Genta • Rifampicine ≥ 6S Genta 15jrs Staph Méti-R ATB Genta-S Amox + genta 4-6S dont 2-4 de BT Genta-R Amox + ceftriaxone ≥ 6S Probabiliste Augmentin + genta • EI précoce : • Vanco • Genta 4-6S dont 2 S de BT • Rifampicine • EI tardive : 6S 2S 6S idem valve native Si allergie à pénicilline => Remplacer par vancomycine ou teicoplanine pour strepto et entérocoque Surveillance • Fièvre : Disparition en 5-10jours Persistance ou réapparition : ATB inadequate, gite septique persistant, veinite, maladie tromboembolique → dosage serique tx ATB (aminoside)/ NFS/ CRP • • • • HEMOC quotidienne systematique jusqu'à stérilisation Bio : Dosage des anti-infectieux _ Creatininemie reguliere, NFS, CRP Surveillance cardiologique : Clinique + ETT Critere de guerison : absence de rechute à arret ttt ATB Tt CHIRURGICAL • En urgence (< 24h): choc cardiogénique / OAP / Désinsertion, thrombose prothèse • Rapidement (2-3jrs) : IM ou IA sévère 2dR → signes IVG ou de mauvaise tolerance clinique, ETT (HTAP) Abcès cardiaque / EI fungique, germe multirésistant Emboles septiques / ou EI Ao ou mitrale à ht risque emboliques • Moyen terme : 8-15j : IM, IA severe sans signe IVG, échec ATB adaptée à J10 • Discussion si végétation volumineuse isolee > 15 mm • Modalités : Si possible après fin Tt ATB _ conservateur ++ : végéctomie + plastie ou non conservateur Bactério, fungique et anapath systématique +++++ Pronostic : • • • • • • • • Facteurs de mauvais pronostic Endocardite sur prothese (> sur valve native) EI aigue Germe: Staph. aureus / enterocoque et BGN/ levures Embolie Localisation Aortique Terrain: IC chronique ou IRC / age > 60ans / diabete ou ID ETT: vegetations mitrales et/ou >15mm / abces / fuite importante / HTAP Complications: cardiaques (OAP) ou neurologiques (AVC ischemique) Prévention : • Éducation valvulopathe • Bilan ORL et stomato annuel / Hygiene buccodentaire • Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fievre • Carte de porteur de prothese valvulaire • • ATB PROPHYLAXIE Modalitées : 1h avant le geste : Amox2g per os si allergie à la pénicilline : Clindamycine 600mg PO Indications : • Sujets à haut risque = Groupe A • Pour tout geste nécessitant une manipulation de la gencive ou de la region peri-apicale ou une effraction de la muqueuse buccale • Plus ATB prophylaxie dans les autres situations (autres cardiopathies) ou les procédures portant sur les voies aeriennes, digestives,urinaires, ou cutanees.