TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PSEUDARTHROSES DU

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
SCIENTIFIQUE UNIVERSITE D’ORAN
FACULTE DE MEDECINE
FACULTE DE MEDECINE
THESE
En vue de l’obtention du grade de :
Docteur en sciences médicales
Présentée par
ABDI Amir
Docteur en médecine
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PSEUDARTHROSES DU
SCAPHOIDE CARPIEN, PAR UN GREFFON OSSEUX
VASCULARISE, COMPARATIVEMENT AU GREFFON
CORTICO-SPONGIEUX
Jury
Mr le Professeur H. MEKHLOUFI.
Faculté de Médecine de Batna, Président de jury.
Mr le Professeur MS. KHAZNADAR. Faculté de Médecine d’Oran, directeur de thèse.
Mr le Professeur M. BOUZITOUNA.
Faculté de Médecine de Constantine, Membre.
Mr le Professeur H. KISSI.
Faculté de Médecine de Tlemcen, Membre.
Mr le Professeur T. BOUHADIBA.
Faculté de Médecine d’Oran, Membre.
ANNEE UNIVERSITAIRE 2011-2012
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES
PSEUDARTHROSES DU SCAPHOIDE CARPIEN,
PAR UN GREFFON OSSEUX VASCULARISE,
COMPARATIVEMENT AU GREFFON
CORTICO-SPONGIEUX
1
CHAPITRE I
INTRODUCTION ET
DEFINITION
2
La pseudarthrose du scaphoïde carpien, est un problème ancien mais non résolu, à ce titre,
elle a attiré l’attention de nombreux auteurs, depuis longtemps et continue actuellement à faire
l’objet de fréquents travaux.
La pseudarthrose du scaphoïde c’est une fracture du scaphoïde qui a mal évolué.
Quand elle est prise en charge correctement l’évolution est favorable, mais lorsqu’elle persiste
les interventions chirurgicales se succèdent hypothéquant ainsi le pronostic fonctionnel du
poignet et souvent d’un adulte jeune en pleine activité.
De ce fait l’indication thérapeutique des pseudarthroses du scaphoïde carpien reste une question
préoccupante pour de nombreux chirurgiens.
Les choix thérapeutiques sont nombreux, varies, et controverses. Classiquement l’utilisation d’un
greffon osseux conventionnel type Matti-russe et Verdan a donné des bons résultats mais le taux
d’échec est estimé entre 15 à 20% des cas dans toutes les séries publiées [13
15 76].
Alors que l’utilisation d’un greffon vascularisé était réservée uniquement aux échecs des
greffons cortico-spongieux, mais au vu des résultats publiés, ce type de greffon est présenté
comme une technique alternative au greffon conventionnel [32
44 46 49 77]
.
C’est dans cette optique que notre travail s’inscrit, en présentant une étude prospective faite
entre 2005 et 2008 comportant les résultats cliniques et radiologiques des 58 patients traités par
un greffon vascularisé et qui sont comparés aux résultats d’une deuxième série de 100 patient
traités par un greffon cortico-spongieux type Matti-russe et dont les types de pseudarthrose sont
similaires au premier groupe.
Les résultats du greffon vascularisé, sont comparés aux donnés de la littératures en particuliers
aux résultats publiés par C Mathoulin [45
Et a ceux publiés
46 47]
, Kuhlman
[ 32 ]
, M Gras
[ 75 88 ]
en Algérie en 2009 et 2010 par Yakoubi CHU Alger [76
, Jessu [ 89 ] .
77]
.
Ces études comparatives entre les deux types de techniques n’ont pour objectif que pour avoir le
bon choix thérapeutique et de limiter les indications de chacune des deux méthodes.
Les avantages de l’utilisation du greffon vascularisé sont résumés dans les travaux
expérimentaux publiés par Kuhlman
[15 16 32 40].
 Qui ont montré que les greffes conventionnelles type matti russe et verdan perdent une grande
partie de leur solidité pendant le processus de creeping substition et ne la retrouve qu’en un à
deux ans.
 Et que la vascularisation de la partie haute du scaphoïde est assurée par une vascularisation
rétrograde d’où les difficultés de consolidation et le risque de souffrance ischémique du pole
proximal.
3
 Et en fin la conservation d’une vascularisation endostale permet une consolidation osseuse de
première intention. Cela permet aux greffes osseuses vascularisées une consolidation
meilleure et plus rapide par rapport aux greffes conventionnelles.
 L’utilisation du greffon vascularisé permette ainsi une immobilisation de courte durée du
poignet de 7 à 8 semaines seulement et de 2 semaines si le greffon est pris par une broche
temporaire ou une vis ce qui permet aux patients d’entamer précocement la rééducation et
d’être réinsérer rapidement dans leurs milieux socioprofessionnels.
DEFINITION
En 1950, Trojan et DeMourgues
[13]
avaient établi une distinction entre retard de
consolidation, fracture ancienne et pseudarthrose authentique.
Cette distinction se fait sur des critères chronologiques et radiologiques. Et delà découle le
traitement orthopédique souvent indiqué dans les retards de consolidation.
Mais de nos jours, les techniques chirurgicales ont évolué et ils nous semblent difficile d’imposer à
une fracture qui a été négligée, ou qui n’a pas consolidé au bout de trois a quatre mois de
traitement
orthopédique, une immobilisation supplémentaire.
En fin nous définissons la pseudarthrose du scaphoïde comme étant une fracture non consolidée
dans les délais qui lui sont impartis et qui se manifeste par des signes cliniques et la persistance du
trait de fracture sur la radiographie [4
12].
4
CHAPITRE II
HISTORIQUE
5
L’histoire des pseudarthroses du scaphoïde carpien a débuté avec la découverte des rayons
x par Roentgen [ 13 ] en 1895 et a connu une triple évolution.
Premièrement : Sur le plan historique, divers éléments ont été mis en évidence, concernant en
particulier l’évolution de la lésion elle-même, qu’on peut classer en plusieurs stades, mais surtout
son retentissement sur la stabilité du carpe et son caractère arthrogéne.
Deuxièmes :
Dans le domaine thérapeutique de très nombreuses solutions ont été proposées et
qui seront progressivement enrichies allant d’un greffon osseux cortico-spongieux conventionnel
type (Matti-Russe et Verdan) aux greffons vascularisés.
Les greffons pédiculés ont une histoire d’une quarantaine d’années.
Mais souvent étaient réservés aux échecs de greffons conventionnels.
 C’est Judet en 1965 qui le premier a suggéré avec Roy-Camille [ 14
45 76 77 ]
, l’utilisation d’une
greffe osseuse prélevée sur la face palmaire du radius et vascularisée par des fibres du carré
pronateur.
 Par souci d’atteindre la partie distale du scaphoïde Judet [ 45 ] en 1972 a modifié la technique en
prélevant un greffon sur le tubercule distal et qui est vascularisé par les fibres des muscles s’y
insérant.
 Kuhlman
[ 32 45 ]
.en 1987, a suggéré des greffons palmaires de l’extrémité inférieure du radius
vascularisés par l’artère transverse antérieure du carpe.
 Brunelli et bretelli
[ 45 76 ]
en 1992 ont décrit la vascularisation des métacarpes prélevant un
greffon de la base deuxième métacarpe vascularisé par la première artère inter métacarpienne
dorsale. Puis en 1993 yuceturk a prélevé un greffon de la base du premier métacarpe.
 Carlos Zaidenberg en 1991 et l’équipe de MAYO clinic
[45 76]
. en 1995 ont décrit la
vascularisation dorsale du radius. Prélevant un greffon dorsal du radius vascularisé par l’artère
intercompartimentale I et II la supraretinaculume .
 Actuellement Christophe Mathoulin [ 45
76]
. utilise les greffons vascularisés
Par l’artère transverse antérieure du carpe. Technique pratiquée dans notre service.
Troisièmement : au cours de ces dernières années, se sont les indications à pratiquer face au
pseudarthrose du scaphoïde carpien qui font l’objet de beaucoup d’études.
6
CHAPITRE III
EMBRYOLOGIE
7
Les travaux réalisés à partir des coupes sériées de 10 microns de coupes d’embryon humain
et de fœtus, par B tardif qui correspondaient à des reconstructions en cire par couches successives
d’un millimètre d’épaisseur selon la méthode de Borne a révélé deux points particuliers au niveau
du poignet [73] :
A-L’existence d’un os central du carpe
Qui est un nodule de cartilage prè-osseux retrouvé de manière constante chez l’embryon de
12-40 mm, ce nodule central était en rapport avec le lunatum par sa face proximale et médiale,
avec le capitalum par sa face lunaire, avec le trapézoïde en dehors et le trapèze par sa face distale
de forme allongée d’avant en arrière à grosse extrémité postérieure.
Il ne disparaissait pas mais se soudait progressivement à la face distale du noyau cartilagineux
radial et cette fusion donnait naissance au scaphoïde carpien.
Cette coalescence débutait au pôle ventral, très précocement dans l’évolution de l’embryon de
26mm et s’étendait progressivement au pôle dorsal.
Vue dorsale du carpe droit de l’embryon
De 25mm, os central du carpe.
Vue ventrale du carpe droit de l’embryon
De 25 mm, os central du carpe.
Extrait de : embryologie des os du carpe humain annales chirurgie de la main vol XVII N3 1988
Page 25 [73].
Sur l’embryon, de 35 mm le cartilage central ne paraissait soudé au cartilage radial que par son
extrémité antérieure sur les deux mains.
Alors que son pole postérieur libre était fort développé, sous la forme d’une grosse extrémité
distale présentant des facettes articulaires avec le trapèze et le trapézoïde.
Et son extrémité proximale et médiale était plus effilée en direction du lunatum, s’articulant en
haut avec le noyau cartilagineux radial et en bas avec le capitatum.
8
Vue dorsale du carpe gauche de l’embryon
De 35mm, os central du carpe.
Vue ventrale du carpe droit de l’embryon
De 35 mm, os central du carpe
(Grossissement x 260).
Extrait de : embryologie des os du carpe humain annales chirurgie de la main vol XVII N3
1988 pages 19 [ 73 ].
Donc, la morphogenèse du scaphoïde carpien est en rapport avec l’importance de la fusion de l’os
central principal avec le noyau de chondrification radial du carpe.
B-Le cartilage triangulaire du carpe fœtal
Il se présente comme un petit nodule transitoire, inconstant chez l’embryon, pouvant
apparaître à des moments variables de l’évolution du carpe embryonnaire ou fœtal et disparaître de
façon assez mystérieuse.
9
CHAPITRE IV
ANATOMIE
10
Il est essentiel de comprendre la morphologie du scaphoïde carpien, sa vascularisation, sa
position et surtout son rôle au sein du carpe.
A- Anatomie descriptive du scaphoïde
1-Introduction
Le scaphoïde carpien est un os court naviculaire, incurvé, comparé à une barque du grec
scaphé, intercalé en porte à faux entre la glène radiale et le socle trapézoïdien, occupant une
position stratégique sur le bord externe du carpe, mobile, cette mobilité lui confère une certaine
vulnérabilité. Sa vocation poly articulaire explique qu’il s’est en grande parti recouvert de cartilage,
laissant le reste de sa surface aux connexions capsulo-ligamentaires d’une grande importance
physiologique le reliant en particulier au radius et au semi-lunaire [4
13]
.
2-Situation
Le pôle supérieur du scaphoïde occupe sous le radius la position la plus externe dans la
première rangée du carpe. Son axe est oblique en bas, en dehors et en avant et son extrémité
inférieure s’articule avec le trapèze et le trapézoïde [4
13]
.
Coupe frontale
Semi lunair
Scaphoïde
Coupe frontale du poignet
Extrait de : pseudarthrose du scaphoïde Christian DUMONTIER XI congrès Chirurgie de la main [ 15 ].
11
Coupe sagittale du poignet
Extrait de : pseudarthrose du scaphoïde Christian DUMONTIER XI congrès Chirurgie de la main [ 15 ].
3-Anatomie osseuse
Le scaphoïde carpien présente une forme allongée d’une trentaine de millimètre, ce qui permet
de lui décrire deux extrémités et un corps rétréci par l’isthme scaphoïde.

L’extrémité supérieure ou pôle proximal
Est de forme arrondie et entièrement recouvert d’une surface articulaire s’étendant sur les faces
antérieures, externes et postérieures, répondant à l’extrémité inférieure du radius.
Sur la face interne du pôle proximal on décrit une surface articulaire répondant au semi lunaire,
constituée par une zone cartilagineuse circonscrite dans un croissant concave vers le bas,
représentant l’insertion du ligament scapho-lunaire [4

13]
.
L’extrémité inférieure ou pôle distale
Renflée, porté en dehors du tubercule scaphoidien et sur sa face inférieure, deux facettes
articulaires contiguës répondant au trapèze et au trapézoïde.

Le corps ou partie moyenne du scaphoïde
Présente sur sa face palmaire, une gouttière laissant passer le faisceau radio, grand-os du
ligament radio palmaire antérieur et séparant la zone articulaire supérieure de la partie inférieure
portant les insertions ligamenteuses sur ses faces externes et dorsales.
12
Les zones extra cartilagineuses permettent la fixation des ligaments et le passage des éléments
vasculaires. Un relief externe à la partie moyenne de l’os est constitué par la tubérosité du
scaphoïde. La face interne est entièrement recouverte par le cartilage de la cavité glénoïde,
répondant à la tête du grand os [ 4
13 ]
.
Scaphoïde : vue antéro-inférieure
Extrait de :histoires et actualité pseudarthrose du scaphoïde carpien COLIN CHEVEIGNE 1988
[ 13 ]
page 20
.
Scaphoïde : vue postérieure
Extrait de :histoires et actualité pseudarthrose du scaphoïde carpien COLIN CHEVEIGNE 1988
page 15 [ 13 ] .
13
4- Variations morphologiques du scaphoïde:
Une bonne analyse radiographique de cet os et de ses modifications en cas de fracture ou de
pseudarthrose implique la connaissance des variations possibles.
kuhlmann en a distingue trois types de scaphoïde selon la longueur de l’os, la taille et la position du
tubercule [13
73]
.

Le premier est de morphotype massif, le tubercule de l’angle dorsal est peu marqué.

Le second est fortement échancré et le tubercule de l’angle dorsal accroît la concavité de la
surface articulaire.

Le troisième est de type massif, mais le vestige de C1 prolonge la gouttière et peut donner un
aspect faussement « étranglé ».
Comparativement aux scaphoïdes courts très mobiles, les scaphoïdes longs font des mouvements
de bascule antéropostérieur de faibles amplitudes grâce à leur important bras de levier.
Une vue de profil montrant que l’isthme mesure 06 millimètres d’épaisseur, cette considération est
essentielle au cours d’un vissage.
Les trois type de morphotypes des scaphoïdes carpiens
Extrait de : embryologie des os du carpe humain annales chirurgie de la main vol XVII N3 1988
page 40 [ 13 ]
14
B - Scaphoïde au sein du carpe
1 - Les os du carpe
Le scaphoïde fait parti du massif carpien où il joue un rôle essentiel à la fois dans sa mobilité et
sa stabilité, le massif est divisé en fait en deux rangées.

La première rangée est centrée par le semi lunaire qui est flanqué en dedans par le pyramidal
portant le pisiforme et en dehors par le scaphoïde.

La deuxième rangée est constituée par le trapèze, le trapézoïde, le grand os et l’os crochu.
Première
rangée
Deuxième
rangée
Division classique du carpe en deux rangées
Extrait de : pseudarthrose du scaphoïde Christian DUMONTIER XI congrès Chirurgie de la main
[ 14 ]
Les mouvements du poignet se font donc dans deux articulations :
 La radio carpienne.
 La médio carpienne.
Dans une autre dimension les os du carpe forment une gouttière concave, en avant les éléments
centraux semi lunaire et grand os étant les plus postérieurs alors qu’en dehors le scaphoïde et le
trapèze saillent en avant de même que le pyramidal, le pisiforme et os crochu sur le verso interne.
Cette configuration est accentuée par le ligament annulaire antérieur du carpe qui referme le canal
carpien au tour des fléchisseurs et du médian.
15
Coupe horizontale du carpe
Extrait de : A DELMAS Livre H Rouvier anatomie humaine page 230 [ 50 ]
2-Les surfaces articulaires du scaphoïde
La déformabilité et la mobilité du carpe sous entendent de nombreuses articulations entre les
différents éléments osseux. Sur le scaphoïde, il existe une importante surface articulaire supérieure
sous l’auvant radial, elle à la forme d’un dôme permettant un contact cartilagineux scapho-radial,
qu’elle que soit la position : En flexion-extension ou en inclinaison radiale-cubitale.
Un fait important que souligne Kaner la partie antérieure de ce dôme est plus proéminent que sa
partie postérieure. La position fléchie du poignet impose au scaphoïde d’interposer une plus grande
distance utile entre le radius et le trapèze que la position d’extension.
Surface articulaire pour le radius [ 14 ]
16
Comportement et débattement du scaphoïde lors de la flexion-extension
Extrait de :histoires et actualité pseudarthrose du scaphoïde carpien COLIN CHEVEIGNE 1988
page 23 [ 13 ]
La facette articulaire pour le semi- lunaire :
Qui est une petite surface plane où sont effectués des mouvements de faible amplitude, dans le
plan sagittal.
Facette lunarienne du scaphoïde
Extrait de : histoires et actualité pseudarthrose du scaphoïde carpien COLIN CHEVEIGNE 1988
page 18 [ 13 ]
17
La cavité répondant au grand os elle,
Est constituée d’une corticale, renfermée, recouverte d’un cartilage épais, se manifestant par
une opacité radiologique témoignant de la transmission de forces importantes par son
intermédiaire. La forme respective des deux os autorise une bascule antérieure du pôle proximal
du scaphoïde par-dessus la tête du grand os, ainsi qu’un mouvement de rotation que le scaphoïde
effectue en se plaçant en avant [ 4
13 ]
.
L’extrémité inférieure du scaphoïde
S’articule avec le trapèze et le trapézoïde par l’intermédiaire de deux facettes séparées par une
crête. Ce sont des articulations à faible débattement autorisant toutefois quelques degrés de flexion
– extension ainsi qu’un déplacement horizontal entre le scaphoïde et le trapèze [ 4
13 ]
.
Ce qui permet au scaphoïde d’être mobile
 Par rapport au radius, il est très libre en flexion –extension et en inclinaison avec le glissement
latéral qui accompagne les mouvements du carpe [ 4
13 ]
.
 Par rapport aux os du carpe, il est moins libre surtout en raison des formations ligamentaires, il
peut parcourir quelques degrés de flexion- extension indépendamment du semi-lunaire, il peut
glisser en avant du grand os, par un mouvement associant bascule du pole proximal et en
roulement du corps
[ 4 13 ]
.
 Il peut enfin se fléchir mais aussi glisser horizontalement sur le trapèze [ 4
13 ]
.
Mouvements du scaphoïde au sein du carpe Inspiré de FISK
Extrait de : histoires et actualité pseudarthrose du scaphoïde carpien COLIN CHEVEIGNE 1988
page 35 [ 13 ]
18
C : ATTACHES CAPSULO LIGAMENTAIRES
Les surfaces articulaires ne suffisent pas à définir les différents mouvements dans les
articulations du carpe que nous venons de voir.
Chaque mouvement individuel est défini par les attaches ligamentaires entre les deux os concernés
et surtout chaque mouvement fait partie d’un ensemble cinétique mettant en jeu l’ensemble des os
et les ligaments du carpe.
Nous distinguons trois zones d’insertion ligamentaires [ 4
11 13 ]
 Une zone proximale : ligament de Keuntz et Testot
 Une zone moyenne : (de passage) ligament de Poirier
 Une zone distale.
Enfin Bonnel a distingué trois types de ligaments [ 4 ]:
 Les ligaments intra articulaires.
 Les ligaments intra capsulaires.
 Les ligaments extra capsulaires.
1-Les ligaments intra articulaires
Ligament inter osseux :
Ils sont composés de deux ligaments importants intrinséques [ 4
11 13 ]
.
Le ligament scapho lunaire : il s’agit d’un ligament à fibre court unissant les deux facettes
adjacentes de l’articulation scapho-lunaire.
L’insertion de ce ligament sur les deux os, se fait exclusivement sur la partie palmaire et dorsale de
ces deux facettes, ainsi qu’à la partie proximale. Cette disposition offre une convexité au ligament
complétant ainsi le condyle carpien entre le scaphoïde et le semi lunaire.
Ligament scapho-linaire
Vue antérieure du ligament SL
Extrait de : journal français de l’orthopédie, arthroscanner du poignet
[4]
.
19
Il résulte de cette configuration, lors des flexions et extensions :
Des mouvements en ciseaux rapportés par Kauer [
13 ]:
le scaphoïde et le semi lunaire sont
étroitement solidaires sur le versant dorsal et plus indépendants sur le versant palmaire de leur face
proximale. La flexion du scaphoïde implique un mouvement de fermeture antérieur impaction de
l’articulation scapho lunaire alors qu’en extension il y a ouverture de cette articulation mettant en
tension le faisceau antérieur.
Le ligament radio scapho lunaire : de Kuentz et Testot [ 4
11 13 ]
il s’insère au bord antérieur du
radius dans une petite encoche et ses deux faisceaux divergent vers une insertion lunarienne
puissante sur la corne antérieure et une insertion scaphoidiennes plus grêle.
Le faisceau radio scaphoïde permet de fixer le scaphoïde près du rebord antérieur et limitant ainsi
son mouvement antérieur en dorsi flexion. Le faisceau radio lunarien permet de stabiliser la corne
antérieure du semi lunaire.
Le ligament scapho trapézien comporte trois faisceaux, dorsal, externe et le palmaire qui représente
l’élément de force.
2- Les ligaments intra capsulaires
 Le faisceau radio grand os du ligament rayonné de Poirier est particulièrement important
puisqu’il passe dans la gouttière à la face antérieure du col du scaphoïde, et jouerait un rôle
essentiel de chevalet dans les fractures du scaphoïde et les déplacements des fragments.
 Le ligament radio scaphodien antérieur s’insère entre la styloïde radiale et le scaphoïde.
 Alors que les ligaments intra capsulaire postérieurs sont beaucoup plus minces
Bonnel [ 2
4 11 13 ]
en a décrit un schéma antérieur et postérieur des ligaments intra capsulaire du
carpe.
 En arrière : Sont beaucoup plus minces composé d’un ligament radio-scaphoidien postérieur qui
s’insère dans la gouttière située juste en arrière de la surface articulaire. Et du ligament scaphopyramidal ou ligament inter carpien.
 En avant :
Le ligament rayonne de Poirier relie le grand os aux autres os par une dizaine de
faisceaux situés à la face palmaire du carpe dont un faisceau scapho grand os qui cravate la
portion moyenne du scaphoïde et s’appuie sur elle en inclinaison radiale.
Les ligaments radio lunaires antérieurs et luno pyramidal amarrent solidement la styloïde
radiale à la colonne interne du carpe tandis que l’absence de faisceau luno capitale laisse persisté
une grande mobilité antéro-postérieur au semi lunaire posé en équilibre sur la tête du grand os
20
Vue antérieure des ligaments intra
articulaires
Vue Postérieur des ligaments intra
articulaires
Vue Postérieur des ligaments
capsulaires
Extrait de : anatomie expérimental Du poignet stabilité et dynamique du carpe l’abo anatomie 1984
page 101 [ 14 ]
21
D-VASCULARISATION DU SCAPHOIDE
La vascularisation du scaphoïde a fait l’objet de nombreuses études. Certains auteurs attribuant
les difficultés de consolidation de fracture du scaphoïde à une pauvreté vasculaire notamment le
pôle proximal entièrement recouvert de cartilage, le premier qui l’a confirmé c’est Destot
[ 4 13 ]
Pour citer Destot : « les os du carpe sont mal nourris » ceci résulte plus du peu de surface que les os
du carpe consacrent à la pénétration vasculaire, qu à un défaut d’apport extérieur [ 4
62 ]
.
D’autres auteurs estiment que la plus grande partie du scaphoïde est recouverte de cartilage, et le
reste de sa surface donne insertion aux différents ligaments où l’apport vasculaire se fait au sein
des attaches ligamentaires.
Avant de décrire la vascularisation du scaphoïde, il convient de décrire les grandes lignes de
vascularisation carpienne.
1- Vascularisation carpienne
Le carpe reçoit son apport sanguin des trois artères anti-brachiales, radiale, cubitale et inter
osseuse.
Artère cubitale
Artère Radiale
Vue antérieure de la vascularisation antibrachiale
Extrait de : Greffon vascularisé dans la reconstruction des os du carpe annale chirurgie plastique et
esthétique 2004 par C MATHOULIN [ 45 ]
22
 L’artère radiale, passe en avant de la styloïde radiale, et traverse le fond de la tabatière
anatomique, contourne dorsalement la base du premier rayon et s’anastomose devant les bases
des métacarpiens longs avec la branche palmaire profonde de l’artère cubitale formant ainsi
l’arcade palmaire profonde.
 L’artère cubitale, passe en avant de la tête cubitale, traverse le canal de Guyon, à la sortie duquel
sa branche terminale s’anastomose avec la branche palmaire superficielle de l’artère radiale
pour former l’arcade palmaire superficielle.
 Ces deux artères présentent par ailleurs une anastomose antérieure haute, située juste au dessus
de l’interligne de l’articulation radio-carpienne, appelée arcade palmaire carpienne.
 A la face postérieure du carpe, il existe une arcade dorsale alimentée par une branche carpienne
dorsale de l’artère radiale et par son homonyme de l’artère cubitale.
6
5
3
4
3
1
7
1
Vue antérieure de la vascularisation du carpe
12345678-
2
[ 15 45 ]
artère radiale
artère cubitale
palmaire sup de la radiale
palmaire prof de la cubitale
arcade pal profonde
arcade pal superficielle
artère transverse du carpe
artère dorsale radiale
23
8
1
2
Vue postérieure de la vascularisation du carpe
Extrait de : Greffon vascularisé dans la reconstruction des os du carpe annale chirurgie plastique et
esthétique 2004 par C MATHOULIN [ 15 45 ]
Artère inter-osseuse
Cette artère aborde le carpe après sa division en une branche antérieure qui contribue à
l’arcade palmaire carpienne et une branche inter-osseuse postérieure qui fournit des branches à
l’arcade dorsale.
Branche antérieure
Artère interosseuse
Branche postérieure
Devisions de l’artère inter-osseuse
Extrait de : Greffon vascularisé dans la reconstruction des os du carpe annale chirurgie plastique et
[ 15 45 ]
esthétique 2004 par C MATHOULIN
24
2- La vascularisation du scaphoïde :
La vascularisation du scaphoïde provient de l’artère radiale ou de ses branches.
En 1966, Taleisnik
[ 4 ]
a décrit une vascularisation latéro-palmaire prépondérante, un système
dorsal, et un système distal de faible importance.
En 1985, Gelberman [ 4
13 62 ]
a estimé l’importance de l’apport palmaire de 20 à 30%.
Celle de l’apport dorsal entre 70 à 80%, et a considéré que l’artère interosseuse joue un rôle non
négligeable par ses anastomoses, aussi bien palmaires que dorsales.
La vascularisation extra-osseuse comprend deux systèmes qui abordent surtout la partie distale
du scaphoïde [ 4 ].
 Le système palmaire ou latéro-palmaire, qui naît de l’artère radiale au niveau de l’articulation
radio carpienne ou bien de la branche palmaire superficielle. Ses éléments pénètrent l’os sur sa
face palmaire au dessus de la tubérosité.
 Le système dorsal : naissant de la radiale pénètre dans le scaphoïde par la zone d’insertion du
ligament radio carpien dorsal, le long de la crête oblique.
 L’apport proximal est rare, se ferait par l’intermédiaire du ligament radio-scapho-lunaire de la
même façon que l’artère du ligament rond qui vascularise la tête fémorale.
La vascularisation intra-osseuse Selon Taleinsnik
[ 4 ]
, c’est le groupe latéro-palmaire qui
apporterait la contribution la plus importante.
Les artérioles intra-osseuses divergent et se dirigent vers les parties moyennes et quelques branches
vers la partie distale.
Quelquefois l’apport du groupe dorsal est semblable ils existeraient des anastomoses entre les
deux groupes formant ainsi des réseaux sous corticaux et sous chondraux.
Pour Gelberman et Watson- Jones [ 4
13 ]
. L’apport palmaire n’intéresse que le scaphoïde distal et se
serait le groupe dorsal qui assurerait la vascularisation rétrograde.
Une étude de Obletz [ 4
13 ]
a montré que la plupart des trous nourriciers, se trouvaient sur la partie
distale de l’os et que chez un patient sur sept, aucun trou nourricier n’était situé au dessus de
l’isthme scaphoïdien.
On peut en conclure que l’apport du deux tiers proximaux du scaphoïde se fait par sa partie distale.
25
Artère dorsale
Vas intra osseuse
Artère radiale
Vascularisation du scaphoïde
Extrait de : Greffon vascularisé dans la reconstruction des os du carpe annale chirurgie plastique et
[ 15 45 ]
esthétique 2004 par C MATHOULIN
En définitive deux conclusions fondamentales sont à retenir de cette disposition vasculaire.
 D’une part, la vascularisation du pôle proximal est essentiellement rétrograde.
Ceci expliquerait la plupart des nécroses du fragment proximal, l’apport sanguin ne pouvant se
faire qu’à travers le foyer de fracture.
Il est d’ailleurs très fréquent de voir un stade d’Ischémie « radiologique » en cours de
consolidation d’une fracture, surtout en cas de retard de traitement.
 D’autre part, la disposition des vaisseaux conditionne l’abord chirurgical de l’os.
 La voie d’abord dorsale compromet classiquement une grande partie de la vascularisation du
scaphoïde. Alors que la voie palmaire ne lèse qu’une faible part de l’apport sanguin. Ceci
correspond aux observations de Bohler et Russe qui recommandaient les greffes par voie
palmaire.
26
CHAPITRE V
CINETIQUE CARPIENNE AU COURS DES
MOUVEMENTS DU CARPE
27
L’analyse des mouvements du poignet est faite suites aux études sur cadavre donnant une idée
intéressante mais toujours approximative du fonctionnement carpien, du fait [ 4
13 ]
:
 De la rigidité cadavérique qui modifie les mouvements.
 La dissection qui entraîne obligatoirement la lésion d’éléments ligamentaire.
Mais
surtout
suite
à
l’analyse
des
radiographies,
des
tomographies,
des
images
tomodensitométriques et par l’imagerie tridimensionnelle qui a permis de gérer un carpe
expérimental sur ordinateur [ 4 ].
Tout d’abord il est intéressant de rappeler deux points de statique résultant des notions
anatomiques. En effet, lorsque la mise en tension des muscles de l’avant bras soumet le carpe à une
compression verticale, certaines tendances se manifestent.
L’orientation en dedans et en avant, de la surface articulaire du radius impose au carpe en appui
contre lui une tendance a la translation palmaire et cubitale.
L’intérêt de cette position d’instabilité relative sera de simplifier les systèmes ligamentaires
nécessaires a la stabilisation de la radio carpienne.
La forme en coin du semi lunaire, en équilibre sur le grand os, lui imprime une tendance spontanée
à s’éjecter en avant, et à basculer en flexion dorsale.
Ici aussi la stabilisation est simplifiée puisque le semi lunaire cherchera à interposer sa corne la
plus fine.
Tendance du semi-lunaire à l’éjection antérieure
Extrait de : La pseudarthrose du scaphoïde carpien histoires et actualités P 49
[ 13 ]
28
Comment se comportent les différents os du carpe lors des mouvements élémentaires du
poignet que sont la flexion, l’extension, et les inclinaisons, radiale et cubitale.
Les mouvements de prono-supination étant minimes, on peut dire que le poignet est une
articulation à deux degrés de liberté. Donc les mouvements élémentaires sont distribués entre les
articulations radio-carpiennes et intra-carpiennes.
La cinétique Carpienne au cours des mouvements du poignet
A- Dans le plan sagittal s’effectue les mouvements de flexion extension
Lors de ce mouvement, l’ensemble métacarpien deuxième rangé se fléchit et s’étend par rapport
au radius. En d’autres termes, il se produit une angulation entre deux segments .cette définition
simple sous entend un centre de rotation dont l’emplacement est toute fois controversé.
Ce mouvement se distribue entre la radio carpienne et la médio carpienne, la première rangée étant
la fois condyle dans la radio carpienne et cavité glénoïde dans la medio carpienne.
Le semi lunaire, segment, intercalaire, se comporte comme le maillon d’une chaîne Lansmeen
[13]
Il est en effet situé entre deux articulations trochléennes et ses mouvements sont en fonction de la
pression qu’il subit de la part du radius et la tète du grand os ainsi que des tensions ligamentaires [ 4
13 ]
.
 En effet, lors de la flexion du poignet, le grand os bascule en avant et entraîne le semi lunaire
en flexion palmaire sous le radius.
 Alors qu’en extension, le mouvement inverse se produit .Les deux os se déplacent en
corrélation positive .En flexion c’est la grande corne qui s’interpose, augmentant la distance utile
entre radius et deuxième rangée, en extension, cette distance diminue Kuhlmann [12
13]
.
Lors de la flexion des métacarpiens, le scaphoïde est entraîné par le trapèze et le trapézoïde et
prend une position couchée. Le ligament scapho lunaire se tend et le semi lunaire se voit contraint
de se fléchir, même si cela augmente la distance utile radius grand os.
Au retour de la position 0, le semi lunaire revient spontanément, réduisant la distance utile.
Le scaphoïde revient avec lui mais l’empêche de dépasser la position d’équilibre.
Lors de l’extension, le scaphoïde se met debout sous le radius et le semi lunaire est libre de se
placer en dorsifléxion, réduisant au minimum la distance utile [ 4
11 13 28 ]
.
En définitif on peut dire que les trois colonnes jouent un rôle particulier dans la flexion extension
et que les mouvements se repartissent entre les rangées augmentant ainsi les amplitudes sans
réduire la stabilité, grâce a des systèmes de stabilisation.
29
Ainsi de la flexion dorsale à la flexion palmaire maximum, les mouvements relatifs du semilunaire, et du scaphoïde sont d’une trentaine de degré et se produisent approximativement autour
d’un point proche de la colonne postérieure du semi-lunaire.
Pour Sarrafian
[ 4 13 ]
le scaphoïde se fléchit de 26° en moyenne par de rapport au grand os alors
qu’en extension il ne s’étend que de 8° toujours par rapport au grand os.
En plus le scaphoïde effectue des mouvements rotatoires qui sont:
En flexion, il passe en avant du corps du grand os
En extension, au contraire il dégage la surface du grand os, de cette face antérieure.
Extension flexion dans la colonne centrale
Flexion extension dans la colonne externe
Extrait de : La pseudarthrose du scaphoïde carpien histoires et actualités P 49
[ 13 ]
B- Dans le plan frontal s’effectue les mouvements d’inclinaison radiale et cubitale
Comme dans le secteur de flexion – extension, les mouvements d’inclinaison radiale et
cubitale se distribuent entre les deux rangées du carpe. Mais les mouvements entre les divers os
prennent une importance particulière [ 11 13
55 ]
.
Les mouvements élémentaires du scaphoïde sont bien mis en évidence lors des déplacements du
poignet dans ce plan. Suite à l’étude d’Alnot
[4]
les métacarpiens étant maintenus fixes et l’avant
bras étant porté en inclinaison radiale et en inclinaison cubitale , on observe ainsi que la deuxième
rangée des os du carpe demeure remarquablement fixe par rapport aux métacarpiens.
La déformabilité de la première rangée permet des mouvements de grande amplitude.
Ces mouvements se distribuent entre les deux rangées du carpe avec une importance particulière.
Dans la colonne externe, en effet, l’inclinaison radiale réduit la distance séparant le trapèze de la
styloïde radiale. Le scaphoïde, faute de place, doit adopter sa position couchée, en flexion palmaire
.Se faisant, il impose au semi lunaire, par l’intermédiaire du ligament inter osseux, une flexion
palmaire qui augmente sa hauteur.
30
A u contraire, en inclinaison cubitale, il se redresse, se place debout sous le radius et permet au
semi lunaire de passer en dorsi flexion.
Les hauteurs des deux os varient donc en sens contraire dans les mouvements d’inclinaison.
Inclinaison ulnaire, semi-lunaire en DISI
Inclinaison radiale, Semi-lunaire en VISI
Mouvements d’inclinaison dans la colonne externe [ 13 ]
31
CHAPITRE VI
FRACTURE DU SCAPHOIDE
32
La fracture du scaphoïde représente le début de l’histoire de la pseudarthrose. Son étude
permet, d’une part de mettre en place les notions anatomo-radiologiques et d’autre part à insister
sur l’étiologie de la pseudarthrose.
Cette étude nous permet de déduire les éléments qui influencent la consolidation et de déterminer
les facteurs péjoratifs représentés par les fractures de mauvais pronostic où le traitement doit être
chirurgical afin de prévenir la pseudarthrose.
A - Généralités
Il faut retenir quelques notions pour retracer l’histoire des pseudarthroses.
Le scaphoïde est l’os du carpe le plus fréquemment fracturé 71% des os du carpe .C’est aussi la
fracture le plus souvent méconnue [ 26 ].
Malgré les progrès de l’imagerie, dans un certain nombre de cas les fractures du scaphoïde ne sont
pas diagnostiquées aux urgences ceci est du à un examen clinique insuffisant ou à une radiographie
non demandée sous-estimant ainsi le traumatisme.
La fracture du scaphoïde a eu longtemps une mauvaise réputation. On pensait qu’elle évoluait
inéluctablement vers l’impotence complète du poignet.
Destot
[ 4 13 43 56 57 59 ]
en 1923 a dit que la consolidation entre les fragments est exceptionnelle, la
pseudarthrose est de règle.
En 1959 Decoulx , Razmon et Lemerle [ 57
Hebert en 2005
[ 26 76 ]
58 ]
faisaient état de 36% de non consolidation.
, a publié une étude sur le scaphoïde ou la consolidation été acquise dans 90
% des cas. Mais le désaccord se porter sur le traitement orthopédique à adopter.
 Niveau d’immobilisation.
 Durée d’immobilisation.
D’autres études ont rapportés des chiffres beaucoup plus alarmant avec un taux de consolidation
entre 50 et 90 % des cas avec un délai de consolidation de 2 à 3 mois. Ce taux de complication qui
est de 10 à 50% représente le retard de consolidation et la pseudarthrose du scaphoïde [ 15
16 54 56 57
63 ]
. Leur survenue s’explique par le type de fracture, le déplacement secondaire, l’instabilité du
carpe, et le traitement initial inadapté.
Ces fractures qui évoluent mal continuent toujours à poser des difficultés thérapeutiques.
 Incidence [ 26
54 56 ]

Entre 8 et 40 cas par 100 000 habitants, l’incidence exacte en Algérie n’est pas publie.

80% c’est des hommes.

Age moyen est de 25ans.

Les fractures du scaphoïde représentent 2% de toutes les fractures, 11% des fractures de la
main, et 60% des fractures du carpe.
33
B - Modalités de survenue
« Tout poignet traumatique douloureux non déformé doit faire évoquer une fracture du
scaphoïde » disait Watson Jones en 1952 [ 4
13 26 43 ]
.
En effet, il suffit d’y penser et de se montrer strict sur la qualité et la répétition des radiographies.
 Terrain
La fracture du scaphoïde se produit typiquement chez l’adulte jeune, de sexe masculin, les femmes
sont plus rarement concernées.
 Mécanisme
Le type de mouvement qui provoque la fracture du scaphoïde a suscité de nombreux travaux à
commencer par Destot [ 4
26 43 ]
qui pensait que la fracture du scaphoïde survenait lorsque l’hyper
extension appuie l’isthme du scaphoïde contre le rebord postérieur du radius
Mécanisme en hyper extension
Extrait de :Revue de chirurgie Orthopédique et réparatrice de l’app moteur Page 710 vol 74 N8 [ 4 ]
Dickinson
[4 ]
a proposé un mécanisme de cisaillement entre le pôle proximal maintenu sous le
radius et la base qui est relativement solidaire à la 2ème rangée.
Hokins
[ 4 26 43 ]
cité par Taleisnik ont pensé que le grand os poussé par le 3ème métacarpien et la
styloïde radiale jouait le rôle « d’un casse noisette ».
Wiber et Chao
[ 4 26 43 54 57 ]
en 1980, ont montré par une étude expérimentale remarquable que
pour provoquer une fracture du scaphoïde, plusieurs mécanismes déjà évoqués sont nécessaires.
34
Il s’agit le plus souvent d’une chute en hyper extension atteignant 95 à 100° à ce moment le
scaphoïde est stabilisé à son pole supérieur en avant par les ligaments palmaires.
Qui sont : le ligament radio scapho-lunaire, scapho lunaire et ligament radio pyramidal alors que la
base sert de levier.
La fracture du scaphoïde se produit alors soit par contact avec la berge dorsale du radius rompant
d’abord la corticale palmaire, se propageant dorsalement, soit par cisaillement des forces opposées.
Cette fracture se produit au niveau de l’isthme zone de fragilité sensibilisée par l’impaction de la
tête du grand os.
Schéma Wiber et chao
Extrait de : histoires et actualité pseudarthrose du scaphoïde carpien COLIN CHEVEIGNE 1988
page 35 [ 13 ]
Mayfield
[4]
a déduit des lésions expérimentales mettant en évidence le rôle supplémentaire d’un
certain degré d’inclinaison de poignet, inclinaison radiale et inclinaison cubitale et le mécanisme
de compression.
En définitif on peut dire que:
 La fracture du pôle proximal dépend d’un mécanisme où l’hyper extension prédomine devant la
compression axiale.
 Les fractures du corps du scaphoïde ne répondent pas au même mécanisme déclenchant selon la
position de la main en supination ou pronation intra carpienne.
35
En inclinaison cubitale, les lésions ligamentaires, et les fractures instables sont fréquentes
et souvent de mauvais pronostic.
Par contre en inclinaison radiale, les contraintes sont concentrées sur le scaphoïde pour cela on
constate souvent des fractures isolées qui sont de meilleurs pronostic.
Ces deux types de conceptions pathomécaniques permettent de mieux comprendre la nécessité de
toujours opérer le 1er type et de traiter plutôt orthopédiquement le second tout en surveillant
l’évolution [ 4 ].
C – Anatomo-pathologie
La complexité du scaphoïde carpien rend difficile la systématisation des différentes variétés
de fractures. Une bonne classification doit permettre, de choisir le meilleur traitement pour un type
de fracture et de prévoir un pronostic (consolidation et résultats fonctionnels).
Ces fractures du scaphoïde sont classées en fonction :
 Du siège du trait de fracture.
 De l’orientation du siège du trait de fracture.
 Du déplacement des fragments.
 L’instabilité des fragments.
1-Position du trait :
Stewart
[ 4 13 26 43 54 57 59 ]
a distingué quatre types de fractures intéressant le tubercule, le
1/3 proximal, le 1/3 moyen et le 1/3 distale.
Trojan [ 4
26 54 ]
1954 propose une classification basée sur le siège du trait. Il divise le scaphoïde en
trois parties vers la fin des années cinquante
De Mourgues [ 4
13 54 ]
, il rapporte la fréquence des fractures en fonction du siège :
 A la partie proximale, est de 20%.
 A la partie moyenne, isthmique où col est de 70%.
 A la partie distale, est de 10%.
Russe en 1960
[ 4 16 26 29 59 ]
, propose une classification basée sur la direction du trait, qui à une
incidence sur la consolidation de la fracture.
 Les fractures obliques horizontales dont le trait part du bord radial vers le bord ulnaire, oblique
en haut et en dedans. La fracture est perpendiculaire a l’axe de traction des muscles, favorisant
ainsi l’impaction et par conséquent la consolidation.
 Les fractures transversales sont perpendiculaires au grand axe du scaphoïde donc obliques par
rapport a l’axe de traction des muscles ces fractures sont moins stables que les premières.
 Les fractures obliques verticales, sont des fractures très obliques, très instables avec un
important risque de déplacement secondaire.
36
Fracture du scaphoïde carpien selon la direction du trait
Extrait de : Pseudarthrose du scaphoïde Christian DUMONTIER institut de la main hôpital St Antoin
[ 16 ]
paris communication GEM
Schernberg en 1984
[ 4
13
16
57
66 ]
sa classification comporte une analyse précise de la
Topographie du trait de fracture. Il décrit six types :
 Type I : les fractures polaires supérieures.
 Type II : les fractures Corporéales hautes
 Type III : les fractures Corporéales Basses
 Type IV : les fractures transtuberositaires.
 Type V : les fractures du pied
 Type VI : les fractures du tubercule. L’importance du fragment permet de décrire trois types
a) à petit fragment.
b) à moyen fragment.
c) à grand fragment.
37
Type de fractures du scaphoïde carpien schernberg
Extrait de : Revue de chirurgie Orthopédique et réparatrice de l’app moteur Page 710 vol 74 N8 [ 4 ]
Durant la même période, Herbert [ 4
15 26 ]
en combinant les données topographiques, la stabilité des
fragments et le stade évolutif du foyer de fracture. Il a définit alors quatre groupes de lésions :
 Le groupe A : correspond aux fractures stables, a savoir essentiellement :
A1 : fractures partielles du pole distal.
A2 : fractures incomplètes du corps.
 Le groupe B : correspond aux fractures récentes instables, il s’agit des variétés :
B1 : verticales obliques.
B2 : fractures complètes du corps.
B3 : Fractures du pole proximal.
B4 : Fractures très déplacées, associées, a la luxation-périlunaire.
 Le groupe C : correspond aux retards de consolidation.
 Le groupe D : est constitué des pseudarthroses, avec deux variétés :
D1 : pseudarthroses fibreuses.
D2 : pseudarthroses lâches.
38
La classification d’Herbert
Extrait de : Pseudarthrose du scaphoïde Christian DUMONTIER institut de la main hôpital st antoin
paris communication GEM [ 3 15 26 ]
Classification d’Herbert
A1
A2
B1
B4
Ces classifications anatomiques ne sont pas purement académiques, elles ont un intérêt pronostique
car du type anatomique dépend l’apport vasculaire pour chaque fragment osseux et donc la rapidité
de consolidation.
39
2-Orientation du trait
D’après Trojan [ 4
15 ]
l’orientation du trait est perpendiculaire à l’os dans 50% des cas ce qui
rendrait la fracture instable sous l’effet de la contraction musculaire.
Le trait horizontal oblique est presque aussi fréquent et de meilleur pronostique.
Le trait verticale est rare 3% mais instable et particulièrement prédisposé à la pseudarthrose.
Enfin, plusieurs communitions peuvent se voir et sont les pourvoyeurs de nombreuses
pseudarthroses.
3-Importance du déplacement et stabilité
Les attaches proximales représentées par les ligaments scapho-lunaires et radio scapho
lunaire
Les attaches distales engainant la partie inférieure de l’os à partir de son isthme entre ces deux
ensembles il existe une portion de scaphoïde dépourvue de ligament.
Une fracture déplacée aura donc des implications différentes sur la stabilité du foyer et sur la
stabilité du semi lunaire et
la vascularisation du fragment proximal au dessus du ligament
isthmique. Un déplacement fracturaire signifie que l’ensemble du pôle proximal- semi lunaire s’est
désolidarisé de la base du scaphoide.
Donc on observera une angulation du foyer et une bascule en DISI (Dorsale Inter Calated Segment
Instability).
Si la facture se situe au sein des ligaments sous isthmique, l’existence d’un déplacement fracturaire
implique un certain degré de déchirure de ces attaches.
Pour les fragments proximaux, les conséquences sont doubles : bascule en DISI et atteinte de
l’apport vasculaire [ 4
11 26 78 ]
.
On oppose ainsi.
 Les fractures non déplacées qui sont de bon pronostic et qui sont reconnues par certains critères
radiologiques [ 4
26 54 56 57 ]
.
 Angle intra scaphoidien lateral <= 35° sur les coupes scanners sagittaux.
 Angle scaphoidien antero-posterieure >=35° Amadio et J.Hand Surg.
 Ecart inter fragmentaire <1mm.
40
Fractures non déplacées
Extrait de : Pseudarthrose du scaphoïde Christian DUMONTIER institut de la main hôpital st antoin
paris communication GEM [ 16 ]
 Les fractures déplacées associent une pronation et flexion du fragment distal, impliquant
un
certain degré d’instabilité carpienne associée.
Fracture instable [ 16 ]
41
3-Les lésions associées
Les lésions ligamentaires associées à la fracture du scaphoïde dans le cadre des fractures –
luxation trans scapho péri lunaire ( Linsheid –Wagner) [ 4
Différentes classifications des fractures du scaphoïde [ 15
26 ]
.
]
Classification des fractures du scaphoïde [ 15 ].
42
En résumé
Il est important de retenir les éléments de mauvais pronostic qui feraient craindre devant
une fracture fraîche, l’évolution vers la pseudarthrose.
 Une fracture aura d’autant moins de chance de consolider qu’elle sera complète, que le trait sera
polaire supérieur vertical s’il est isthmique.
 L’existence d’un déplacement important ou une communition.
 L’existence des lésions associées telles une instabilité résiduelle delà découle les indications
thérapeutiques.
 La vascularisation du pôle proximal de 32 fractures fraîches à été étudiée pour savoir si c’était
un facteur pronostic important de pseudarthrose
[ 15 ]
. 07 pseudarthroses sont survenues soit
21,8%. Le rehaussement du gadolinium est un bon marqueur de consolidation.
Six fractures n’avaient aucune vascularisation du pôle proximal, toute n’ont pas consolidées.
Donc la faible vascularisation du pôle proximal semble être un facteur important de consolidation
[15 16 ]
.
D- Diagnostique clinique et radiologique
Les signes clinique ne sont ni spécifiques ni mêmes sensibles .mais ceci ne veut pas dire qu
on ne doit pas examiner un traumatise du carpe.
Les signes d une fracture du scaphoïde sont douleur a la mobilisation du foyer d hemarthrose et
notion d un traumatisme
Radiographies
 Une radio de face plus une de profil est indispensable mais non suffisant pour faire le
diagnostic.
 Pour améliorer la sensibilité du trait il faut orienter le rayon perpendiculaire au grand axe du
scaphoide (incidence de schnek).
 Radiographie de stresse tirer sur le pouce en inclinaison ulnaire pour ouvrir le trait de fracture
 Immobiliser le poignet dans un plâtre pas une attelle et refaire des cliches ; hors plâtre deux
semaines plus tard.
On estime qu avec ces techniques ; 2 à 5 des fractures passent encore inaperçues d ou d autres
techniques d’imagerie sont pratiquées.
 Scintigraphie.
 Echographie.
 Scanner.
 IRM.
43
E- Traitement
1 -Traitement orthopédique
Il a pour principe l’immobilisation de la fracture pendant une durée suffisamment prolongée
pour que la fusion osseuse survienne grâce à l’absence de mobilité inter fragmentaire.
Il obéit à des règles.
 Au niveau de la main le plâtre ne dépasse pas le plis palmaire distal et il recouvre la face dorsale
des métacarpo-phalangiennes des doigts longs pour éviter l’œdème et autoriser la mobilisation
en flexion extension des doigts.
 Au niveau du pouce : le plâtre doit immobiliser le pouce en libérant la 2ème phalange.
 Au niveau du poignet, il est généralement maintenu en position neutre dans le plan frontal et
sagittal quoi que certains préconisent une immobilisation en flexion en inclinaison radiale.
L’immobilisation du coude pendant la durée de la fusion est devenue rituelle après les travaux
de Verdan [ 4
26 ]
C’est Herbert
.
[ 26 ]
2004 qui à réactualisé la polémique sur la nécessité de l’immobilisation de
l’articulation du coude.
Immobilisation selon les recommandations d’Herbert [ 4
]
Matériaux utilisés
Le plâtre est utilisé préférentiellement mais il est possible de faire appel du moins après la
fonte de l’œdème, à des matériaux thermoplastiques plus légers mais résistants et radio
transparents.
La durée d’immobilisation
La durée d’immobilisation est en fonction du siége de la fracture selon Beohler [ 26
43 ]
 Pour la fracture distale l’immobilisation est de 08-10 semaines.
 Pour la fracture du col l’immobilisation est de 10-12 semaines.
 Pour la fracture du pôle proximal l’immobilisation est de 12-16 semaines.
44
Cette contention doit être régulièrement vérifier elle est maintenue jusqu’à consolidation
radiologique complète. Confirmée par la disparition du trait de fracture ou précisée par l’apparition
d’une bande dense unique.
Selon Russe [ 59 ]London Looney WP et al [ 36 ] Lislie J and Dicksin [ 37 ] 90 à 95 % des fractures du
scaphoïde consolident si elles sont correctement immobilisées.
Alors que les fractures qui ne se consolident pas après les délais qui lui sont impartis sont
représenté par :
 Un retard de consolidation
 Soit une erreur d’appréciation des lésions initiales, en particulier d’une atteinte ligamentaire
associée, qui est un facteur d’instabilité et qui peut être traité chirurgicalement.
En pratique, on fait une radio au 15éme jours après l’ablation du plâtre pour confirmer la
consolidation et un examen clinique est important afin de vérifier la disparition de la douleur à la
mobilisation.
2- Traitement chirurgical
Le but du traitement est de réduire le déplacement de la fracture et de la stabiliser par du matériel
type :
 Broches 10à 12 / 10
 Vis Herbert
 Vis cannulé
 Agrafes
 Greffe d’emblée
 MattiRusse
 Pédiculée
Les voies d’abord pratiquées:
 Voie antérieure.
 Voie antéro–externe.
 Voie postérieur.
 Percutanée.
45
3- Indications :
Elles sont en fonction du type de la fracture et des lésions associées.
Les fractures non déplacées ou peu déplacées, considérées comme stables feront toutes l’objet du
traitement orthopédique.
 En cas de fracture tubérositaire, fractures incomplètes et les fractures distales (type VI) le
traitement est de courte durée (moins de 03 mois).
 Au contraire en cas de fracture verticale ou surtout polaire supérieure l’immobilisation devra
parfois être prolongée pendant plus de 03 mois. Ce traitement impose une surveillance régulière
et une compliance correcte de la part du patient.
L’apparition précoce des signes d’ischémie avec opacification du fragment proximal est un
élément de mauvais pronostic et doit être pris en compte pour motiver l’arrêt du traitement
orthopédique.
Le traitement chirurgical est généralement indiqué.
 En cas de fractures déplacées, caractérisés par un déplacement en pronation et flexion du
fragment distal ou un déplacement suite aux lésions ligamentaires associées.
 Ou d’autres fractures qui présentent des facteurs défavorables au pronostic et qui sont :
 La position et l’orientation du trait (fractures du pole proximal qui sont mals contenues dans
un
plâtre avec un taux élevé de non consolidation).
 Lésions associées (lésion ligamentaires inter carpiennes qui doivent être traitées en même
temps.
Indications.
 Dans le type I – II : l’indication d’un vissage proximal distal par voie postérieure
 Dans le type III-IV-V : l’indication d’un vissage antérieur par vis de Herbert.
 Et en cas de communition une greffe d’emblée est indiquée.
46
CHAPITRE VII
LA CONSOLIDATION
47
La consolidation d’une fracture est un processus tout à fait original puisque c’est la seule
cicatrisation qui aboutisse à une reconstitution ad integrum du tissu lésé.
Le seul rôle du chirurgien est d’assurer la reconstitution anatomique, la nature met en œuvre une
série de phénomènes, dont le déroulement normal aboutit à la consolidation puis au remodelage du
cal.
La consolidation passe par trois phases :
La première aboutit au cal fibreux primitif et s’apparente a’ un processus de cicatrisation, la
deuxième donne naissance a un cal osseux et met en œuvre l’ossification du cal primitif, enfin, la
troisième phase aboutit a la reconstitution squelettique par un remodelage du cal osseux.
Cette spécialisation de la cicatrisation est bien étudie mais son mécanisme n’est pas totalement
élucide.
On distingue :
 La consolidation osseuse « classique » ou union secondaire.
 La consolidation perprimam ou primitive.
A- Consolidation osseuse par union secondaire
Décrite par LERICHE en 1926. Reprise plus tard par J et R Judet lors du
SOFCOT de New York 1960 [ 4
congrès de la
62 66 70 ]
Qui se distingue par quatre phases :

La formation d’un hématome
Le sang, des débris de tissus mous ou de particules osseux fracturaires encombrent le foyer.
Rapidement, le sang coagule. Et les parties molles environnantes présentent alors tous des signes
classiques de l’inflammation. Avec l’augmentation du lacis capillaire, vaso dilatation, exsudation
de plasma et de leucocytes. Des histiocytes et des mastocytes apparaissent rapidement et le
processus de nettoyage des débris commence : un des premiers temps est la reconstitution de la
continuité vasculaire avec les muscles attenants.
 La prolifération cellulaire
8 heures en moyenne après l’accident commence la prolifération cellulaire qui atteint un maximum
vers les 24 heures. Et ceci se passe dans tous les tissus à savoir le périoste, et les tissus adjacents et
s’étendent d’abord tout le long de l’os fracture.
Un des points les plus marquants à ce stade est la non participation des extrémités osseuses au
phénomène puisqu elles sont mortes et ne jouent qu’un rôle passif dans ce qui semble être la
formation d’un pont entre les deux zones osseuses vivantes.
Cette nécrose osseuse va être attaquée par les lysozymes.
48
 Cal mou
L’hématome est envahi par du tissu fibrovasculaire qui progressivement présentera une métaplasie
cartilagineuse, puis osseuse, définissant alors le cal primaire.
A trois semaines, le cal a une forme de coin avec des septa fibreux convergeant au milieu de
l’espace fracturaire.
Apport vasculaire augmente la tension d’oxygène responsable sans doute de la transformation des
chondrocytes périphérique en ostéocytes, de plus, des ostéoclastes apparaissent pour la première
fois et commencent a résorber les extrémités dévitalisées.
 Cal dur
La minéralisation qui commence soit aux extrémités du cal cartilagineux, soit en périphérique et
envahit tout le cal mou un véritable front de calcifications enchondrale. .L’os formé est de type
lamellaire. C’est le remodelage osseux qui progressivement remplacera cet os fragile peu résistant
en de l’os cortical haversien.
B- Consolidation primaire ou cal endostale
C’est une consolidation directe sans passage par le stade cicatriciel du cal périphérique
fibrocartilagineux. Cette soudure des fragments osseux après fracture sans cal périphérique ou
Intermédiaire décrite par LANE pour la première fois en 1962
[ 12 41 ]
. Se caractérise par la
régénération des extrémités fracturaires par l’intermédiaire des ostéomes qui réalisent de véritables
unités fonctionnelles d’ostéolyses et d’ostéogenèses se font simultanément aucune instabilité n’est
réalisé, il se produit un enchevillement du foyer c’est la soudure autogène de l’os de DANIS.
Le forage des canaux de HAVERS
[ 41
70 ]
à travers le trait de fracture permet d’obtenir la
consolidation, ces ostéomes régénérateurs font des canaux de résorption qui contiennent un groupe
d’ostéoclastes disposés selon une tête de forage conique.
Derrière ces ostéoclaste une anse vasculaire à paroi mince accompagnées de cellules
mésenchymateuses et de précurseurs des ostéoblastes. Ces derniers néoformés sont alignés le long
de la paroi des canaux de résorption et produisent une substance ostéoide épaisse de plusieurs
lamelles.
49
Cette consolidation fait intervenir les structures suivantes:
 Le périoste : Le périoste par sa couche interne, la couche ostéogène d’ollier, est formée de
cellules difficiles à distinguer des fibroblastes normaux mais jouant un rôle ostéoformateur.
 L’endoste : L’endoste juste après une fracture, il existe une prolifération de cellules ressemblant
à des fibroblastes, ces cellules sont accompagnées de vaisseaux proliférants et sont a l’origine du
tissu fibreux qui envahira éventuellement la perte de substance.
Le scaphoïde a une consolidation endostale par réhabilitation vasculaire du fragment proximal par
les vaisseaux du pôle distal.
Elle nécessite trois conditions techniques [ 4
12 41 70 ]
 A savoir la réduction des fragments osseux doit être aussi parfaite que possible
 Une condition vasculaire.
 L’immobilisation doit être stable.
 Et enfin prendre en considération les lésions ligamentaires associées.
La durée standard de consolidation est différente selon le siège de la fracture lors de l’évolution la
densification radiologique des fragments proximal est obligatoire dans les fractures haute.
Les facteurs influençant la consolidation des fractures sont nombreux, bien connus sur l’animal,
mais souvent difficiles à transposer en pratique clinique. Nous citons les plus importants [ 70 ]
 Facteurs circulatoires.
 Facteurs hormonaux.
 Facteurs nutritionnels.
 Facteurs bioélectriques.
 Facteurs mécaniques.
 Facteurs circadiens.
En conclusion
La consolidation des fractures met en œuvre des processus encore mal compris.
La phase de cicatrisation initiale est suivie d’une transformation cartilagineuse, puis osseuse du
cal. Cette spécialisation de la cicatrisation est bien étudiée mais son mécanisme n’est pas élucidé.
Est-ce une substance humorale, locale médullaire ou périostée, un stimulus nerveux ou des
modifications bioélectriques qui font que cette cicatrisation entraîne la formation d’os ? Donc quel
stimulus pousse une cellule non différenciée à fabriquer du cartilage ou de l’os ? Comment transite
le message qui fait qu’une contrainte mécanique se traduira par un remodelage adaptatif ?
50
CHAPITRE VIII
LES PSEUDARTHROSES
51
A- Description

Définition de la pseudarthrose
Pour Trojan et Demourgue
[ 13 ]
la pseudarthrose est définie comme étant une fracture non
consolidée après un traitement orthopédique classique ou découverte après la période où ce
traitement a de fortes chances d’entraîner la consolidation.

Coût
La pseudarthrose coûte très chère, l’incapacité est variable de 6 à 18 mois imposant dans certains
cas un changement de poste.

Aspect médico-légal
La pseudarthrose est souvent découverte ou déclarée au moment d’un traumatisme ultérieur .en cas
d’accident du travail ceci pose un problème médico-légal.
B- Les causes
Les causes sont multiples et variées sachant que la plupart des pseudarthroses pourraient être
évitées.
Les causes inhérentes aux patients et aux chirurgiens sont les suivants :
 Les fractures peuvent être négligées par le patient qui ne consulte pas.
 Les fractures qui ne sont pas diagnostiquées par le médecin. Dans ces cas, il s’agit souvent de
radios initiales insuffisantes sans les incidences du scaphoïde voir l’absence de cliches
successifs.
 Le diagnostic peut être très tardif, quand la fracture est absolument invisible au début, l’examen
de la succession des radios est parfois troublant car les premiers cliches sont muets, même ceux
pratiques dix jour après.
 Souvent le plâtre a été mal fait ou enlève trop tôt.
 Les abords chirurgicaux extensifs et devascularisants, les ostéosynthèses défectueuses avec vis
trop courtes ou absence de réduction de la fracture sont une cause plus fréquente depuis qu’il y a
plus d’interventions initiales. De même l’utilisation de pas de vis trop long pontant le foyer de
fracture et empêchant la compression.
 Les déplacements secondaires, en particulier sous plâtre, sont difficiles a’ visualiser et sont une
des causes les plus importantes et les plus méconnues des pseudarthroses du scaphoïde.
 Les fractures déplacées initialement et qui n’ont pas été réduites.
52
Les causes indépendantes du patient et du thérapeute sont les suivants:
 Les fractures proximales ou les difficultés vasculaires du pôle proximal peut entraîner l’absence
de consolidation.
 Les fractures associées à une lésion ligamentaire donnant une instabilité vraie.
 Les fractures associées à des luxations du carpe ou les lésions sont très importantes.
C- Diagnostic de pseudarthrose
1-Les circonstances de découverte
Dans la moitié des cas, les patients consultent pour des douleurs. Qui se produisent à l’effort et qui
sont souvent de types climatiques. Elles s’accompagnent de sensations de ressaut à la partie externe
du poignet.
Alors que le patient se souvient assez souvent du traumatisme initial traité comme une « entorse »
avec une immobilisation de courte durée. Il peut s’agir d’un traumatisme du poignet qui déclenche
des douleurs importantes et la radio montre de façon évidente qu’il s’agit d’une lésion ancienne, ce
qui pose des problèmes médico légaux interminables d’imputabilité à un accident de travail ou de
circulation.
Parfois l’affection est découverte par hasard sur une radio de poignet demandée pour une autre
raison.
Dans des cas rares, il s’agit de séquelles d’un traumatisme important du poignet, comme une
luxation du carpe qui a été traitée par une immobilisation de longue durée ou opérée.
La pseudarthrose peut enfin faire suite au traitement orthopédique ou chirurgical d’une fracture du
scaphoïde qui a été considérée comme consolidée et qui présente toujours un trait de fracture
visible avec des modifications plus ou moins importantes du carpe, cette éventualité devient de plus
en plus fréquente.
2-L’examen clinique
Les douleurs dont se plaint le malade siégent à la partie externe du poignet, elles augmentent
progressivement en intensité. Au début, il s’agit de douleurs climatiques simples, puis de douleurs
à l’effort enfin journée et parfois de douleurs permanentes, surtout chez les travailleurs manuels.
L’évolution est lente et la tolérance de la pseudarthrose explique l’attitude abstentionniste qui a
longtemps prévalu.
Le patient se souvient fréquemment du traumatisme initial : il s’agissait d’une chute en hyper
extension du poignet. Mais parfois le souvenir est assez vague. Et le traumatisme initial a été
souvent négligé.
53
À la palpation
La douleur provoquée siége sur la tabatière anatomique et on la retrouve de façon nette en palpant
le poignet en inclinaison cubitale. Quelques mouvements d’inclinaison latérale permettent de sentir
souvent un ressaut et on retrouve un point douloureux précis en dessous de la styloïde radial.
Il existe également une douleur antérieure à l’appui sur le tubercule du scaphoïde et parfois une
douleur dorsale externe. Ces douleurs s’accompagnent de ressaut, de crépitations, elles doivent être
comparées au coté opposé. Une déformation est parfois visible à la base de la colonne du pouce.
La mobilité articulaire
La mesure de l’amplitude articulaire prise de façon comparative permet de retrouver de façon
pratiquement constante une diminution de l’inclinaison radiale et de la flexion dorsale.
Alors que souvent les mouvements d’inclinaison cubitale et de flexion palmaire sont conservés.
La mesure de la force musculaire
La mesure de la force musculaire montre qu’il existe une diminution plus ou moins importante
suivant l’ancienneté de la fracture, de son siége et du métier du patient. Souvent le patient ne
s’aperçoit pas de cette diminution.
D- Le diagnostique radiologique
C’est l’étape capitale mais de difficulté variable. Le diagnostique peut être évident sur le cliché
simple ou dynamique. Les signes pathologiques peuvent être isolés ou diversement associés.
Affirmer la pseudarthrose et donc l’indication opératoire, ne repose que sur l’addition de signes
cliniques et radiologiques.
1- Cliché statique
Technique : de réalisation simple mais rigoureuse.
 Cliché de face : peut être pris en pronation ou supination comme le préconise Mc Murtry
[ 4 13
]
mais dans les deux cas de figure le troisième métacarpien doit être dans l’alignement du radius.
54
Réalisation selon Mc Murtry
Le profil de Meyrueis
[ 4
13 ]
est réalisé le dos du poignet appliqué par une bande contre une
planchette
Le profil de Meyrueis
L’incidence complémentaire : pour dérouler le scaphoïde qui est vu de biais sur un cliché de face
on pratique d’autres incidences principalement Schneck
[4]
: c’est un cliché de face, poing fermé
en pronation et en inclinaison cubitale.
Incidences de Schneck
55
Résultats
Les clichés de face
 Permettent de voir le trait de fracture.
 Permettent généralement de faire le diagnostique dans 90 %.des cas. Mais l’analyse de ce cliché
doit s’étendre à tout le carpe, avec l’observation de la forme de tous les os et de tous les
interlignes comme et a décrit Gilula [ 4 ] en trois arcs :
 La convexité des facettes proximale du scaphoïde, du semi lunaire et du pyramidal.
 La concavité des facettes distales de ces trois os.
 Le condyle formé par l’os crochu et la tête du grand os.
 Donc toute rupture de ces arcs correspondrait à une pathologie osseuse ou articulaire.
Trois lignes de Gilula
Extrait de : Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur volume 74 N°8
198 8[ 4 ].
 Permet de mesurer l’indice de Youm et Mac Murtry [ 4 ] :
Qui permet de quantifier le Collapse carpien c.-à-d la perte de hauteur provenant des résorptions
osseuses et des bascules en cas d’instabilité. Il est égal : à la hauteur du carpe (base du 3ème méta
extrémité inférieure du radius) rapportée à la longueur du 3ème méta.
La valeur normale est de 0.54 plus + 0.03.
56
Indice de Youm et Mac Murtry
Sur le cliché de profil
Cela permet non seulement de voir le scaphoïde mais surtout de juger de ces rapports avec
le radius, le semi-lunaire et le grand os.
L’angle radio-scaphoidien est environ 45°, il préjuge de l’instabilité.
L’angle scapho-lunaire est compris entre 30°-60° il est variable d’un individu à un autre.
Selon TALEINSNIK [ 4
13 28 53]
la dissociation scapho-lunaire est révélée dans le cas ou l’angle est
important, au delà de 70° ou en cas de différence importante d’un côté par rapport au coté opposé.
Et en fin la principale information c’est la position du semi-lunaire qui est en équilibre sur le grand
os, les trois axes des colonnes centrales doivent être colinéaires.
Donc toute bascule en dorsi-flexion du semi-lunaire entraînera un changement de l’angle radio
lunaire ou luno-grand os qui ne sera plus égale à 0.
Mesure de l’angle scapho-lunaire
Mesure de l’angle luno-capital
57
2- Cliché dynamique
La recherche de troubles fonctionnels du poignet impose également la pratique des clichés
dynamiques de Kenberg [ 4
28 58 ]
comportant :
 Cliché de face et de profil en inclinaison radiale et cubitale.
 Cliché en tiroir réalisé au besoin sous anesthésie.
Le tiroir antérieur entraîne une dorsi-flexion de 5-45° semi lunaire, alors qu’un Tiroir postérieur
entraîne une bascule nettement moins importante de 0-15° du semi lunaire.
3- Tomographies
Simples ou trispirales polytomes permettent de mieux voir le trait et le déplacement de
fragments.
4- L’arthrographie
Rarement pratiqué en cas de pseudarthrose du scaphoïde, son seul intérêt serait de préciser
certaines images évocatrices des lésions ligamentaires méconnues.
5- Arthroscanner
 Permet de mieux préciser l’importance du déplacement et de préjuger de la nécessité d’une
greffe.
 Permet d’apprécier les modifications de la forme du scaphoïde pseudarthrosé.
 Permet de visualiser les lésions arthrogènes du cartilage.
 Permet de voir les fuites du produit de contraste en cas de lésions ligamentaires.
 La reconstruction en 3 D par un scanner est utile dans les cas douteux.
Pseudarthrose visualisée sur TDM [ 15 ]
Le scanner peut être pris en défaut
[ 15 ]
58
6- Imagerie par résonance magnétique IRM
Est sûrement l’examen le plus fiable pour juger de la vascularisation osseuse loco-régionale
montrant l’aspect hypodense de l’os mal vascularisé mais son coût économique en restreint
l’utilisation.
[ 15 ]
Revascularisation du fragment proximal
7- Scintigraphie
Permet d’étudier la vascularisation du fragment proximal.
Fixation du fragment proximal
E / Les différentes Classifications et stades évolutifs de pseudarthrose
Une des plus anciennes est la classification de trojan [ 4
13 ]
qui est basée sur la direction du
trait de fracture.
Mac laughlin
[ 4 13 22 26 27 29 ]
a décrit trois types selon la stabilité des fragments ; fracture
incomplète, fracture stable, fracture instable.
59
La classification de schernberg [ 15
16 54 58 ]
nous semble la plus complète avec avec six variétés
de fractures
 Polaire.
 Corporeale haute.
 Corporeale basse.
 Trans tuberositare.
 Fracture du pied.
 Fracture une tubérosité distale qui peut être de plusieurs types.
Cette classification a une valeur pronostique. Le trait de fracture a toujours la même direction dans
chaque variété et le déplacement y est toujours le même.
La classification de cooney [ 14
15 58 ]
, utilisant une classification en tiers proximal, tiers moyen,
tiers distal.
La classification de différents stades évolutifs (JY Alnot) [ 4
15 16 46 47 76 77 ]
Elle a une importance fondamentale et elle est à la base des indications thérapeutiques s’inspirant
des classifications précédentes, elle est définie par des critères radiologiques, l’ancienneté de la
pseudarthrose. En intégrant la lésion osseuse, la désaxation intra carpienne, l’arthrose évolutive et
la nécrose du fragment proximal.
L’évolution des pseudarthrose est marquée par l’installation d’un carpe adaptatif qui est secondaire
soit :
 Aux modifications de formes du scaphoïde.
 Aux lésions ligamentaires associées.
Stade I
C’est le début de l’histoire d’une pseudarthrose moins de 6 mois.
Le trait de fracture s’est officialisé, par une condensation péri-fracturaire, une fine lyse du foyer,
mais sans géodes ni résorption osseuse, l’os a conservé sa forme et sa hauteur.
Stade I d’Alnot [ 4 ]
Stade I d’Alnot [ 4 ]
60
Stade IIA
L’évolution est marquée par l’apparition des géodes autour du foyer, témoignant d’un début
de résorption osseuse. Les géodes sont petites, peu nombreuses localisées à proximité du trait.
La pseudarthrose est stable, pas d’instabilité au désaxation, la styloïde est effilée et le scaphoïde est
peu modifié.
Stade IIA
Stade IIA (Alnot)
Stade IIB
L’évolution est déjà défavorable, avec des géodes beaucoup plus importantes et nombreuses
et qui entamer d’avantage l’os. Ce dernier s’est déformé et le semi lunaire présente un aspect en
Disi par instabilité carpienne d’adaptation avec arthrose stylo scaphoidienne débutante.
Stade IIB
Stade IIB
61
Stade III
La pseudarthrose est déplacée plus ou moins mobile avec un scaphoïde déformé, plicature
antérieure. La hauteur du scaphoïde a diminué et ou on note une instabilité avec une désaxation
plus ou moins fixe.
Stade IIIA
Il est associé aux lésions sus citer une arthrose radio-scaphoidienne.
Stade IIIA d’Alnot
Stade IIIB
Ce stade se caractérise par l’apparition d’une arthrose globale radio carpienne et/ou inter
carpienne.
Stade IIIB d’Alnot
62
Stade IVA :
L’évolution est définitive, le scaphoïde fait l’objet d’une perte de substance importante. Le
fragment proximal a presque disparu et le fragment distal est très remanié.
Les lésions arthrosiques se sont étendues, à toute la radio-carpienne l’instabilité en DISI (dorsal
intercalated segment instability) est majeure et fixée.
Stade IVA (Alnot)
Stade IV B
En plus de la nécrose du fragment proximal l’arthrose peut être inter carpienne et atteindre
la scapho-trapézienne.
F - L’évolution naturelle de la pseudarthrose
1- Le déplacement
Le déplacement initial en flexion est intra osseux par comminution antérieure du au
cisaillement. Le mécanisme en hyper extension serait plutôt en faveur d’une comminution
postérieure par choc direct sur la marge postérieure du radius.
On peut donc penser que le déplacement initial est presque toujours le signe de lésion ligamentaire
associée (radio scapho-lunaire et inter-osseux scapho-lunaire).
Le déplacement secondaire est d’apparition souvent progressive : il se produit peu à peu une perte
de substance antérieure par compression des fragments.
Ce tassement progressif est dû à l’action des muscles sur le poignet [ 4
62 ]
et à la position naturelle
en flexion du scaphoïde. Ce tassement s’accentue avec le temps et le déplacement des deux
fragments entraîne un raccourcissement relatif de l’os.
Le fragment proximal est généralement solidaire du semi-lunaire et a tendance à se déplacer en
extension avec lui alors que le fragment distal solidaire du trapèze, du trapézoïde et de la colonne
du pouce a tendance lui, à se déplacer en flexion.
63
Le ligament radio grand os intact croisant la partie moyenne rétrécie (taille) de l’os tend a
accentuer le déplacement en appuyant sur la face antérieure de la pseudarthrose.
Il a moins d’action dans les fractures proximales et distales. Sa détente ou sa rupture tend à
diminuer le déplacement. Il existe donc une angulation à sinus antérieur avec raccourcissement
progressif du scaphoïde [ 4
13 62 ]
. Parfois le tassement intéresse toute l’épaisseur du scaphoïde et il
n’y a pas d’angulation antérieure.
Ce raccourcissement du scaphoïde entraîne un carpe adaptatif, c'est-à-dire que le semi-lunaire a de
plus en plus tendance à regarder en arrière (DISI) avec un angle radio-luniare qui augmente et qui
sera témoin d’u déplacement de la partie proximal du scaphoïde avec lequel le semi-lunaire reste
solidaire.
La partie distale du scaphoïde, elle, va s’horizontaliser avec souvent sur les radios de face, le signe
de l’anneau. Cette horizontalisation entraînera une augmentation des contraintes en compression
exercées au niveau de la colonne centrale par la tête du grand os sur le semi lunaire.
Ce dernier posé en équilibre sur le grand os, aura alors tendance à interposer sa portion la plus
étroite, qui est sa corne postérieure, entre le grand os et le radius. Ainsi l’instabilité scapho-lunaire
se définit par l’association d’une horizontalisation du scaphoïde et d’une bascule dorsale du semilunaire. Appelée DISI ( Dorsal Intercaled Segment Instability) par les Anglosaxons. Ce qu’a appelé
Allieu l’instabilité carpienne d’adaptation [ 1
3 4 33 62 ]
.
Dans les pseudarthroses polaires supérieures, le déplacement est peu important.
Dans les pseudarthroses distales, le déplacement est provoqué par les relations avec le trapèze et le
trapézoïde. Il ne s’agit pas d’une instabilité du carpe adaptatif.
Environ la moitié des pseudarthroses sont déplacées. Le déplacement est fonction du siège du trait,
des ligaments atteint et des ligaments distendus.
Assez rarement, il existe des lésions ligamentaires complètes (ligament scapho-lunaire, ligament
radio-luniare, ligament radio-grand os) qui peuvent donner une instabilité vraie. Le pôle supérieur
du scaphoïde ne suit alors plus le semi-lunaire.
Donc l’instabilité revêt deux aspects bien distincts.
 D’une part : l’instabilité peut provenir du traumatisme initial qui aura entraîné aussi des lésions
ligamentaires qui sont de mauvais pronostic pour la consolidation de la fracture.
Il est difficile de gérer le problème d’instabilité résiduelle même en ayant obtenu une
consolidation osseuse qui ne suffira pas à rendre au carpe sa stabilité.
 D’autre part : l’évolution habituelle d’une pseudarthrose non traitée, séquelles d’une fracture
simple survenue sur un carpe autrement intacte, se fait habituellement vers une instabilité
carpienne.
64
Cette évolution se fait plus ou moins rapidement, selon les lésions initiales et les efforts
auxquels le poignet est soumis par la suite. Ce qui se traduit sur les radio en profil strict de
Meyrueis [ 4 ] par :
 La bascule dorsale du semi-lunaire apparaît à l’évidence par rapport à l’axe du radius.
 On a une baisse de la hauteur du carpe : l’indice de Youm Mac Matry est bas.
L’angle radio-lunaire s’ouvre en dorsale.
Instabilité en DISI
Bascule dorsale du semi-lunaire
Angle radio-lunaire > 0°
Angle scapho-lunaire > 70°
Cette DISI semble réductible au début comme en témoignent les clichés en tiroir antérieur.
Après une longue évolution, elle se fige et devient irréductible y compris lors d’une intervention
avec interposition d’un greffon osseux épais.
Il reste quand même difficile de savoir en pré- opératoire, s’il s’agit d’une instabilité d’adaptation
correctible par le déplissement du foyer de pseudarthrose ou si l’instabilité provient des lésions
ligamentaires initiales sur lesquelles le redressement scaphoidien n’interviendra pas.
65
Pour Brahin [ 4
62 ]
, les DISI inférieure à 30° seraient plutôt des instabilités d’adaptation, alors que
les DISI supérieur à 30° proviendraient plutôt des lésions ligamentaires traumatiques.
En fonction du déplacement du fragment distal nous distinguons deux types de pseudarthrose
 Pseudarthrose palmaire
L’évolution se fait vers le conflit styloïde radiale et scaphoïde
Avec une déformation en DISI
Pseudarthrose palmaire
Extrait de :évolution naturelle des pseudarthrose du scaphoïde MACK GR et AL : JBJS 66A, 504509.1984 [ 15 16 ]
 Pseudarthrose dorsale
L’évolution se fait vers un conflit dorso-radial mais la déformation en DISI est rare.
Pseudarthrose dorsale
Extrait de : l’évolution naturelle des pseudarthrose du scaphoïde MACK GR et AL : JBJS 66A,
504-509.1984 [ 15
16 ]
66
2- Arthrose
London
[38
62]
en 1961 a confirmé l’évolution de la pseudarthrose à long terme vers
l’arthrose. L’apparition de lésions dégénératives marque un tournant dans le pronostic de la
pseudarthrose du scaphoïde. Le trait de fracture devient irrégulier et large, puis des géodes
apparaissent en bordure du trait dans le scaphoïde et parfois dans les os avoisinants.
L’arthrose débute le plus souvent dans l’interligne stylo scaphoidien ou radio scaphoïdien.
Il existe un pincement qui peut être proximal entre le radius et le pôle proximal du scaphoïde,
surtout s’il est très condensé. Il peut aussi être distal, avec effilement de la styloïde et une arthrose
stylo scaphoidienne qui reste longtemps localisée.
Les fractures trans- tubérositaires et plus distales donnent peu d’arthrose.
Il existe ensuite une ligne de condensation sur l’extrémité inférieure du radius en regard de la zone
arthrosique et le pincement progresse puis prend tout, ou une partie, de l’espace radio scaphoidien.
Cette évolution est plus ou moins rapide suivant le siège de la fracture, le déplacement et la nécrose
associée. Les interlignes atteints sont ensuite les interlignes voisins du scaphoïde, c'est-à-dire
l’interligne scapho- lunaire et scapho-grand os. L’arthrose scapho trapezienne est plus rare.
Quant aux espaces plus lointains, le premier atteint est l’espace semi-lunaire grand os. Comme
toujours, l’espace radio lunaire est le plus long temps conservé.
L’Arthrose généralisée est très tardive, et même au bout de plus de 20 ans d’évolution, elle peut
rester localisée. Ce qui explique que pendant long-temps il existe des possibilités d’arthrodèse
partielle du carpe.
Le développement et la précocité de l’arthrose augmentent avec l’importance des lésions
ligamentaires (Monsivais) [ 4
62 ]
et l’activité du patient.
Cette arthrose se manifeste souvent par
 Une douleur variable soit à l’effort, soit climatique dans la majorité des cas.
 La diminution de la mobilité est pratiquement toujours présente au bout de deux à trois ans
d’évolution. Cet enraidissement progresse de façon constante et porte surtout sur l’inclinaison
radiale et la flexion dorsale à cause de la diminution de la mobilité du scaphoïde.
Il se passe souvent de nombreuses années avant que l’arthrose ne se produise et ne devienne
symptomatique, il est à ce moment là déjà trop tard pour qu’une consolidation puisse résoudre le
problème. Il ne reste donc qu’à tenter de faire disparaître la douleur, en sacrifiant le plus souvent un
certain degré de mobilité. Quoique certains restent conservateurs en posant des indications
« clémentes ». A l’égard des lésions asymptomatiques.
Mack [ 4
38 62 ]
en 1984 à montré que plus la fracture était déplacée, plus l’arthrose était grave.
67
L’existence d’une DISI supérieur à 10° est également un facteur de mauvais pronostic. En
revanche le site de la fracture ne semblait pas intervenir.
Selon la classification SLAC WRIST [ 4
15 16 38 62 ]
(scapho lunate advanced collapse) nous
distinguons trois stades d’arthrose.
 L’arthrose stylo-scaphoidienne type I
C’est généralement a la pointe de la styloïde que l’on retrouve les premières lésions avec
diminution de hauteur de l’inter ligne radio-scaphoidien.
La styloïde radiale apparaît effilée avec souvent un ostéophyte sur le bord externe du scaphoïde.
SLAC type I
Extrait de : l’évolution naturelle des pseudarthrose du scaphoïde MACK GR et AL : JBJS 66A,
504-509.1984 [ 15 ]
 L’arthrose radio-scaphodienne type II
Elle semble toucher uniquement la facette scaphoidienne de la glène radiale. Elle serait
surtout due aux pseudarthroses polaires supérieures qui déforment la surface de contact avec le
radius.
Le pole supérieur devient abrasif et entraîne une dégradation du cartilage radial avec retentissement
sur la mobilité et souvent des douleurs très vives, ainsi qu’une perte de la force du poignet.
SLAC type II
Extrait de : l’évolution naturelle des pseudarthrose du scaphoïde MACK GR et AL : JBJS 66A,
504-509.1984 [ 15 ]
68
 L’arthrose radio-carpienne et inter carpienne type III
Elle serait plus précoce dans les pseudarthroses du tiers moyen, où on obtient un tassement
et une bascule du fragment proximal. Ceci déforme le carpe et entraîne une arthrose radio
carpienne intéressant aussi l’inter ligne radio-lunaire et Luno- capitatum.
Mais la déformation retentit également sur l’articulation médio carpienne et on voit apparaître des
signes d’arthrose sur la face interne du scaphoïde et sur la tête du grand os.
SLAC type III
Extrait de : l’évolution naturelle des pseudarthrose du scaphoïde MACK GR et AL : JBJS 66A, 504[ 15 ]
509.1984
1- Nécrose
Dans toute les fractures polaires supérieures, corporéales hautes et basses, il y a une
interruption pratiquement complète de la vascularisation du fragment proximal, sauf dans les rares
cas ou’ il existe une vascularisation directe du pôle supérieur.
La condensation du fragment proximal pseudarthrosé est donc obligatoire et l’apparition d’une
devascularisation et d’une densification radiologique est très fréquente. L’aspect nécrotique peut
être dense et homogène, ou lacunaire avec des géodes plus ou moins importantes, parfois cerclées
d’une densification importante. C’est un élément péjoratif qui fait appel aux greffons vascularisés
afin d’obtenir un cal meilleure que ce lui d’un greffon cortico-spongieux conventionnel.
2- Canal carpien
La pseudarthrose scaphoidienne ancienne peut être à l’origine d’un rétrécissement
arthrosique du canal carpien avec compression du nerf médian. L’intervention est efficace sur les
douleurs nerveuses mais ne modifie rien à ces pseudarthroses du sujet âgé, généralement très bien
tolérées.
3- Ruptures tendineuses
Elles sont exceptionnelles mais ont été décrites sur les fléchisseurs profonds, à un stade
avancé.
69
En définitif nous retenons les éléments les plus nocifs pour le poignet et qui sont :
 Le carpe adaptatif entraîne par la pseudarthrose.
 La mobilité anormale des deux fragments qui entraîne des frottements sur le cartilage de la
styloïde.
 La nécrose du fragment proximal qui entraîne des réactions sur les os avoisinants.
Et que l’évolution des pseudarthroses du scaphoïde dépend du siège de la fracture et de l’activité
du patient ceci à été étudiée par Chritian Dumantié [ 15 ].
Evolution selon le siège de la fracture [ 4 ].
Evolution selon le type d’activité [ 4 ]
70
J - Traitement des pseudarthroses
Le but du traitement est d’obtenir la consolidation et la stabilisation du poignet en restituant
la forme et la hauteur du scaphoïde, gage de bons résultats fonctionnels.
 Traitements chirurgicaux conservateurs
1- Greffes cortico spongieuse
 Matti russe
La greffe osseuse représente le traitement par excellence de la pseudarthrose du scaphoïde
au début, avant la dégradation des surfaces articulaires concernées. Son succès, tel qu’il a pu être
rapporté dans la littérature, en fait une technique sûre et qui peut sembler de réalisation aisée.
En fait, des études plus récentes et plus critiques ont montré qu’il existait un certain nombre de
pièges et de facteurs de mauvais pronostic qui peuvent conduire a’ modifier la technique ou les
indications de cette intervention. Le principe est le suivant :
Matti
[ 4 14 29 59 62 ]
, en 1932, avait décrit une technique de greffe osseuse utilisant du spongieux,
introduit par voie dorsale. Russe
[ 4 14 16 29 59 62 ]
, en1951 modifiait la technique en proposant
l’accès palmaire, plus respectueux de la vascularisation. Dans les deux cas, il s’agissait d’un apport
d’os spongieux, destiné à remplacer le tissus fibreux du foyer de pseudarthrose par de l’os
spongieux dont la revascularisation et l’ossification seraient plus faciles.
C’est Verdan en 1968 insisté sur l’importance d’une composante corticale jouant un rôle
mécanique et permettant de redonner sa hauteur au scaphoïde. Cette technique trouve sa bonne
indication dans les pseudarthroses avec perte de substance osseuse et dont le fragment proximal est
bien vascularisé, son inconvénient l’immobilisation de trois à quatre mois.
Donc cette greffe intercalée avec stabilisation permet [ 4
15 ]
:
 De reconstruire l’anatomie du scaphoïde.
 Limite le risque de cal vicieux.
 Corrige la DISI.
 Améliore les résultats fonctionnels quoi que le taux d’échec est estimé (5 à 20 %) selon
l’ensemble des auteurs [ 4
15 84 85 86 87 ]
.
 Condition : fragment proximal bien vascularisé.
Fragment proximal bien vascularisé (IRM) [ 15
]
71

Principes de l’intervention
 Préparation du cavum.
 Prélèvement du greffon de l’extrémité palmaire du radius.
 Mise en place du greffon.
Principes de Matti-russe [ 15 ]
Principes de Matti-russe [ 15 ]
Préparation du cavum
Mise en place du greffon
Prélèvement du greffon
72
 Correction de la DISI
Dans certains cas la bascule de semi-lunaire est fixé et ce d’autant plus que la pseudarthrose
est ancienne, la correction du scaphoïde ne réduit pas la DISI. Le semi-lunaire devra être réduit
dans un premier temps et maintenu en place par un brochage radio-lunaire. Ce brochage pourra être
complété par plastie ligamentaire soit radio-lunaire, soit capito-lunaire, par voie dorsale ou par voie
palmaire. Lorsque la colonne moyenne sera stabilisée, on traitera alors la pseudarthrose. Le
brochage sera maintenu six semaines.
1er temps : correction de la DISI [ 15 ]
2ème temps : correction de la pseudarthrose[ 15 ]
Bascule postérieure du semi-lunaire
Angle radio-lunarien positif
Embrochage radio-lunarien
Contrôle radiologique
73
 Autres types de greffe
Les autres techniques ont fait l’objet de séries assez importantes et certaines peuvent
représenter un progrès sur la technique classique, surtout en cas d’instabilité carpienne
d’adaptation.
Greffe cortico spongieuse par voie dorsale
Cooney et coll
[ 4 14 ]
en présenté les résultats d’une technique de greffe osseuse par voie
dorsale, dérivée de la technique de Matti modifiée par Liscomb et Dobyns. Par un abord dorsal,
avec styloïdectomie, le greffon prélevé sur la styloïde est mis en place comme par voie palmaire
puis l’immobilisation est obtenue a l’aide de broches de Kirschner. En cas de DISI, une broche fixe
le semi-lunaire réduit au radius, une autre, le fragment proximal au semi-lunaire ; enfin, les deux
fragments scaphoïdiens sont solidarisés par une ou deux broches. Cette technique de brochage « de
proche en proche » permettrait une correction peropératoire de la DISI et de la plicature du foyer de
pseudarthrose.
Leurs indications idéales sont les pseudarthroses avec arthrose stylo-scaphoidienne, l’abord dorsal
avec styloidectomie supprimant le conflit et permettant de corriger la DISI généralement associée.
Pseudarthrose du pôle proximal : greffe + fixation par voie dorsale
[ 15 ]
Greffon cunéiforme
Fisk
[ 4 14 15 ]
, en1968 a été un des premiers à insister sur la correction de la perte de la
hauteur du scaphoïde et de la DISI associée.
Il propose un abord externe avec styloidectomie, le styloïde servant de greffon. Un mouvement de
tiroir forcé permet d’ouvrir le foyer et de corriger la DISI. Les surfaces sont avivées et les géodes
éventuelles sont curetées. Un greffon cunéiforme est taillé au dépend du fragment styloïdien afin de
combler la perte de substance antérieure. Il ne lui semble pas nécessaire de fixer le greffon.
74
Fernandez [ 4
14 15 ]
apporté a la technique de Fisk, les modifications suivantes :
Abord palmaire, prélèvement iliaque du greffon cunéiforme, brochage et surtout calcul
préopératoire de la taille du greffon en fonction de clichés comparatifs. Il excise le foyer de
pseudarthrose à l’aide d’une scie et pratique des forages en cas de nécrose. Le greffon utilisé est
généralement triangulaire mais peut être trapézoïdal si la perte de hauteur est importante. Cette
technique est indiquée en cas de plicature importante sans arthrose évoluée.
Greffe cunéiforme [ 15 ]
Technique de chevillage
Armstrong et Murray recommandaient l’enchevillement par voie externe
Pseudarthroses du scaphoïde, par voie externe, avec un abord minime, sans voir le foyer, en
utilisant des greffons corticaux prélevés sur le tibia.
Ramadier
[ 4 13 ]
a utilise des greffons « allumette » prélèves sur la crête cubitale en pratiquant un
abord plus large avec styloïdectomie. A noter enfin que l’enchevillage a pu être pratique de front
avec une synthèse plus ou moins parallèle par broche.
2- Greffons vascularisés
L’utilisation de greffon osseux vascularisé était classiquement réservée aux échecs des techniques
classiques. C’est Judet qui le premier a suggéré, avec Roy-Camille, l’utilisation d’une greffe
osseuse prelevée sur la face palmaire du radius ou cubitale et vascularisée par des fibres du carrée
pronateur.
Cette technique a ensuite été utilisé par Braun
[ 15 41 91 ]
et plus récemment par Kawai
[ 41 43 91 ]
avec des résultats excellents puisqu’ils montraient des consolidations dans tous les cas de leur série.
75
En 1972 Judet
[ 91 ]
a modifie sa technique car le greffon prélevé sur la face antérieure du
radius ne permettait pas d’obtenir un pédicule suffisamment long, obligent a une hyper flexion du
poignet pour arriver a atteindre le scaphoïde. Il a alors utilisé une greffe prélevée sur le tubercule
distale et vascularisée par les fibres des muscles qui s y insérant (le court abducteur du pouce).
Il s’agit d’une technique difficile, quoi efficace son inconvénient réside dans la limitation de
l’extension dans la première et de la flexion de la seconde.
 Greffon vascularisé prélevé sur la face palmaire du radius et vascularisé par l’artère
transverse du carpe KUHLMANN, MATHOULIN [ 15
40 91 ]
Les dissections anatomique sur 20 cadavres ont permis la description de la vascularisation
de l’extrémité inférieur du radius, l’individualisation de l’artère transverse antérieure du carpe et
que l’anatomie était assez constante avec une corticale et un spongieux richement vascularisés.
Revascularisation de l’extrémité inférieure du radius [ 91 ]
Naissance de l’artère transverse antérieure du carpe [ 91 ]
76
Les différentes étapes de la technique opératoire
 Préparation, installation du patient en décubitus dorsal, membre sur tablette, garrot
pneumatique à la racine du membre.

Voie d’abord.

Préparation du scaphoïde.

Repérage et dissection de l’artère transverse antérieure du carpe.

Prélèvement du greffon.

Visage du scaphoïde.

Mise en place du greffon.

Vérification de l’intégrité du pédicule en relâchant le garrot pneumatique.

Fermeture plan par plan sur un redon aspiratif.

Fin d’intervention.

Immobilisation.
 Préparation installation
Le patient est en décubitus dorsal sous garrot pneumatique, membre en supination posé sur
la tablette de main.
 Voie d’abord
Voie d’abord antérieure avec un décroché palmaire interne, incision des aponévroses
superficielles, poignet est fléchi. En suite section du ligament annulaire antérieur, l’artère radiale
est repérée, récline en externe, quant au muscle grand palmaire est récliné en interne.
A ce moment, on a un abord suffisant sur le carré pronateur et la face palmaire du radius.
Voie d’abord antéro-interne
77
 Préparation du scaphoïde
Avant de prélever le greffon on prépare le scaphoïde de façon à déterminer la taille de la
perte de substance. Le poignet est mis en extension sous un petit champ roulé.
Une capsulotomie antérieure est effectuée en regard du scaphoïde.
En cas de DISI, le poignet est fléchi, réduction du semi-lunaire, contrôle sous amplificateur, broche
1/10, qui fixera le radius au lunatum selon la manœuvre de Leitsh [ 4
15 ]
.
La réduction du scaphoïde est obtenue en tractant sur le pouce, ce qui déplie le foyer de
pseudarthrose. Cette zone de pseudarthrose est curetée, à l’aide d’une petite curette, excisant la
fibrose qui s’étale sur les deux fragments. Ces derniers sont forés à l’aide d’une mèche N°2.
Et enfin, le cavum est préparé par des ostéotomes droits, et courbés selon la méthode classique de
Mehdi.
Préparation de la tranchée du scaphoïde
 Repérage et dissection de l’artère transverse antérieure du carpe
Cette artère prend naissance de la radiale au niveau de la styloïde radiale puis chemine sur
la face palmaire du radius à la partie distale du carré pronateur, entre le périoste et l’aponévrose
superficielle.
Dans sont trajectoire, le pédicule est sur élevé dans son 1/3 externe par apport au 2/3 interne ou il
est
profond. La dissection du pédicule est minutieuse, qui commence par la section de
l’aponévrose superficielle sur toute la largeur du radius. Avec une lame de bistouri, on incise en
sous périoste de part et d’autre du pédicule en préservant quelques fibres du carré pronateur.
A l’aide d’une spatule on dépérioste et on libère le pédicule jusqu’à l’artère radiale, les plus
externes, pour que le pédicule puisse avoir plus de course (04cm).
En suite le pédicule est mis sou lac.
78
Pédicule mis sou lac [ 91 ]
 Prélèvement du greffon
A l’aide d’un ostéotome de 10mm, on découpe le greffon au niveau de l’anastomose T
artériel constitué d’une branche de l’artère ulnaire, de la branche antérieure de l’inter –osseuse et le
pédicule transverse antérieur. L’axe de l’ostéotome doit être toujours oblique de bas en haut sur la
partie distale et proximale du greffon de manière à se rejoindre en profondeur et il est désenclavé
de la face antérieure du radius. Cette manœuvre doit être pratiquée minutieusement car le risque de
survenue de fracture articulaire est fréquent [ 90 ].
L’ostéotome doit être orienté vers le haut
Pédicule levé
La levée du pédicule
pédicule levé [ 91 ]
79
Vissage du scaphoïde
La réduction est maintenue provisoirement par une broche. En suite on fore le scaphoïde
dans son axe de distal au proximal, dont le point d’entrée siège a la partie externe du tubercule, en
dehors de l’articulation scapho-trapézoidienne, pour éviter toute gène fonctionnelle.
La préparation du trajet de la vis ce fait par une mèche n°1.5 du scaphoïde.
Vissage du scaphoïde
 Mise en place du greffon
Le greffon osseux est ensuite mis en place de manière à combler la perte de substance et
peut être stabilisé : Soit par une broche temporaire, en faisant attention à ne pas léser le pédicule.
Soit par quelques tours de vis qui le stabilise davantage. Ceci va réduire la durée d’immobilisation
du poignet de 10 à 15jours [ 91 ].
Mise en place du greffon [ 91 ]
80
 Vérification de l’intégrité de l’artère transverse antérieure du carpe
Le relâchement du garrot pneumatique, va nous permettre de vérifier l’intégrité du pédicule
dans tout son trajet.
 En Fin d’intervention
La capsule est suturée sans comprimer le pédicule, le ligament radio-scapho capitatum est
réparé. La fermeture se fait sur redon aspiratif. En fin l’immobilisation se fait par une attelle
antérieure dans laquelle le poignet est contenu à 30° de flexion.
 Greffon vascularisé de Carlos Zaidemberg (artère du processus styloïde radial) [ 84
85 ]
C’est la levée d’un greffon dorsal de l’extrémité inférieure du radius vascularisé par l’artère
du processus styloïde radial. Contrairement à l’artère transverse antérieure du carpe (dans la
technique de Kuhlmann) cette artère présente de multiples variations anatomiques dans le trajet ou
l’origine, mais quelle que soit son origine, l’artère du processus styloïde radial a, ensuite, un trajet
périosté ascendant qui suit assez fidèlement la bissectrice de l’angle formé par les deux premiers
compartiments. Elle y donne une harmonieuse arborescence sous forme de multiples collatérales
courant le long du rétinaculum des extenseurs ; elle laisse également des branches à destinée neurocutanée ; elle fournit, enfin, des branches intraosseuses, dont les plus proximales pénètrent dans la
styloïde au sommet de l’angle formé par les deux premiers compartiments.
La dissection après injection sous pression a montré la constance de l’artère du processus styloïde
radial, alors que son origine, son trajet et sa longueur étaient soumis à certaines variations.
Ce qui nous à permis de découvrir 4 types anatomiques selon l’origine de l’artère du
processus styloïde radial [ 15

84 ]
.
Type 1 : l’artère du processus styloïde radial naît de l’artère radiale, en avant des tendons long
abducteur et court extenseur du pouce, décrit une longue boucle d’avant en arrière pour abord
l’extrémité inférieure du radius entre les deux premiers compartiments des extenseurs.

Type 2 : l’artère du processus styloïde radial naît de l’artère radiale sous les tendons du long
abducteur du pouce et du court extenseur du pouce.
Dans les types 1 et 2, l’artère du processus styloïde radial peut passer juste distalement par
rapport à la styloïde ou à son contact.

Type 3 : l’artère du processus styloïde radial naît de l’artère radiale, en arrière des tendons du
long abducteur et court extenseur du pouce.

Type 4 : l’artère du processus styloïde radial monte verticalement entre les deux premiers
compartiments, après une naissance directe de l’artère dorsale du carpe.
81
Types de variétés de l’artère inter compartimentale 1et 2 (artère du processus styloïde radial) [ 15
50 ]
Alors que la longueur de l’artère du processus styloïde radial, est de 14mm à 23mm.
L’artère du processus styloïde radial, en position neutre du poignet, a un trajet flexueux au
sein de la graisse située entre l’extrémité inférieure du radius, la capsule articulaire et le plan des
tendons extenseurs. La mesure est faite en flexion du poignet, qui fait disparaître la réserve de
longueur au niveau de l’artère du processus styloïde radial.
La longueur de l’artère du processus styloïde radial [ 15
50 ]
Tandis que le calibre de l’artère du processus styloïde radial est variable [ 84 ]
A son origine, il varie de 0,3mm à 0,8mm. Dans sa portion périostée, au niveau ou elle abord
l’extrémité inférieure du radius, son diamètre varie de 0,2mm à 0,4mm.
82
Alors que l’anatomie de la portion périostée de l’artère du processus styloïde radial
[ 84 ]
, est
relativement constante, avec un trajet ascendant entre les deux premiers compartiments des
extenseurs. L’artère du processus styloïde radial a son trajet, en général, dans la bissectrice de
l’angle formé par le long abducteur et court extenseur du pouce d’une part, et le long extenseur
radial du carpe d’autre part.
Parfois, cependant, l’artère du processus styloïde radial est légèrement décalée vers un des
compartiments. Un certain nombre de variations ont été notées dans l’espace entre les deux
premiers compartiments des extenseurs, dans la mesure ou le périoste est souvent recouvert d’une
expansion du ligament rétinaculaire des extenseurs, plus ou moins épaisse. Dans certains cas,
l’artère du processus styloïde radial est dédoublée : l’une de ses branches, superficielle par rapport
à l’expansion du ligament rétinaculaire des extenseurs ; l’autre, plus profonde, cheminant
parallèlement sur le périoste.
Cette artère présente des anastomoses et terminaison [ 84 ]
L’artère du processus styloïde radial donne une arborescence harmonieuse avec des
branches qui cheminent sur le ligament rétinaculaire des extenseurs. Il existe, également, des
branches superficielles qui sont en général neurocutanées, avec de fines collatérales vascularisant
les branches terminales du nerf radial et la peau adjacente.
Il existe de très nombreuses anastomoses par le biais de petites artérioles qui tapissent le ligament
rétinaculaire des extenseurs. Les premières branches qui pénètrent dans l’os naissent de 5 à 8 mm
audessus de l’extrémité inférieure du radius. Des branches terminales à destinée osseuse pénètrent
au sommet de l’angle formé par les deux compartiments.
Ces vaisseaux sont réunis par de nombreuses
Vascularisation dorsale de l’extrémité inférieure
anastomoses [ 15
du radius [ 15
50 ]
50 ]
83
Technique opératoire [ 15
85 ]
:
L’intervention est menée sous garrot pneumatique et loupe grossissante, la voie d’abord est
longitudinale, rectiligne, dorsoradiale.
La dissection du nerf radial et de ses branches doit être
prudente, en raison des fines collatérales à destinée neurocutanée. Par ailleurs, l’artère du processus
styloïde radial ayant un trajet flexueux sous l’auvent radial, on risque de léser en soulevant et
libérant le nerf radial et ses branches terminales.
L’écartement des berges cutanées et la protection du nerf radial permettent d’accéde
immédiatement aux deux premiers compartiments des extenseurs ; les compartiments I et II sont
ouverts longitudinalement. Une dissection prudente de l’espace cellulograisseux situé en aval du
radius permet de reconnaître le type anatomique et de lever le pédicule en passant au large.
Lorsqu’il s’agit d’un type 1 ou 2, il est important de décoller prudemment le périoste de la pointe
de la styloïde. Car l’artère peut passer à son contact. Le pédicule levé avec le périoste de la styloïde
radiale est doucement écarté pour faire une styloïdectomie parcimonieuse respectant le ligament
radiocapital.
La préparation du scaphoïde est facilité par la styloïdectomie. Dans les cas difficiles de
pseudarthrose, la voie d’abord dorsoradiale nous a semblé supérieure à la voie palmaire habituelle.
En effet, elle permet d’abattre les ostéophytes postéro-externes sur le foyer de pseudarthrose
ancienne et de bien visualiser le pôle proximal et l’état de sa vascularisation.
Lorsque le foyer de pseudarthrose est avivé. Une broche radiolunaire corrigeant la DISI est mise en
place par une petite voie d’abord élective longitudinale. La correction de la DISI est contrôlée sous
amplificateur de brillance.
Deux broches sont mises en place au niveau du scaphoïde ; on les introduit en percutané à partir du
tubercule du scaphoïde. Ces broches dans l’axe du scaphoïde doivent raser la corticale palmaire du
scaphoïde. Leur bonne position est contrôlée au travers du foyer de pseudarthrose aviver. Elles
permettent de maintenir l’ouverture palmoradiale du scaphoïde.
Le greffon osseux est ensuite prélevé en sachant qu’il se place au mieux transversalement dans le
foyer de pseudarthrose. Est incrusté à force dans le foyer de pseudarthrose.
Le garrot pneumatique est alors dégonflé et on contrôle sous loupe le bon emplissage de l’artère du
processus styloïde radial et le saignement des tranches de section du greffon.
La broche radiolunaire est laissée en place 2 mois. Une attelle plâtrée immobilisant le poignet et les
trois premiers doigts est relayée au 15e jour par une attelle en résine avec contrôle radiographique
au 2e et au 3e mois.
84
Le greffon de Zaidemberg basé sur l’artère dorsale inter compartimentale (suprarétinaculaire)[ 15
Voie d’abord dorsoradiale [ 15
50 ]
50 ]
Deux premiers compartiments des extenseurs
(I et II) sont ouverts longitidunalement [ 15
Dissection prudente du nerf radial et de ses branches [ 15
50 ]
50 ]
85
Pédicule levé et attaché à la capsule et la mise en place de deux broches introduit en percutané a
partir du tubercule du scaphoïde [ 15
50 ]
Lever le pédicule en passant au large [ 15
50 ]
Cette intervention permet par la même voie d’abord de reconstruire le scaphoïde et de
prélever un greffon osseux vascularisé de bonne qualité. Chez le sujet jeune, à ce niveau, l’os
spongieux est dense.
Les variations anatomiques sont un problème, bien que, quel que soit le type anatomie,
l’intervention soit réalisable. Nous n’avons pas trouvé d’indice fiable pour prévoir le type
anatomique, selon la position de l’artère dans sa portion périostée. Il faut donc disséquer, dans
l’espace cellulograisseux situé sous l’extrémité inférieure du radius, pour déterminer le type
anatomique.
Les avantages de cette intervention sont la voie d’abord unique, l’absence de prélèvement osseux à
distance et le délai de consolidation court.
86
Son inconvénient principal est, certainement, l’absence d’os cortical dans la zone
d’ouverture radio-palmaire du scaphoïde. C’est pourquoi l’ostéosynthèse par 2 broches rasant la
corticale antérieure du scaphoïde et maintenant ouvert le scaphoïde en avant nous parait très
importante.
Les indications retenues pour ce type de greffon vascularisé sont comme suite :
 La chirurgie itérative du scaphoïde,
 Les dévascularisations du pôle proximal,
 Les pseudarthroses très anciennes avec remaniement styloscaphoidien, ostéophytome
postéroexterne développée sur le foyer de pseudarthrose et sclérose du fragment polaire
supérieur.
 Greffon dorsal du radius vascularisé par l’artère intercompartimentale 4 et 5 selon
SHEETZ [ 15 ]
Les principes et les étapes de cette technique sont similaires a c’elles de Zaidemberg
seulement l’artère qui vascularise le greffon c’est la l’artère intercompartimentale 4 et 5.
[ 15 ]
87

Greffon osseux prélevé de la base deuxième métacarpe, vascularisé par la première
artère inter métacarpienne dorsale, décrite par Brettelli et Brunelli en 1992 [ 15
89 ]
. si le
greffon osseux est prélevé au dépend de la base du premier métacarpe c’est la technique de
Yuceturk décrite en 1995 [ 15
89 ]
.
Les Auteurs décrivent un greffon vascularisé au niveau de la tête du deuxième métacarpien. La
description est basée sur une étude anatomique portant sur 20 cadavres et qui met en évidence
l’existence de deux artères inter-métacarpiennes dorsales, profondes et superficielles au niveau du
premier espace inter métacarpien.
Ils montrent l’existence d’anastomoses entre ces deux systèmes et la vascularisation du greffon
osseux par le système profond.
Nous décrirons la technique opératoire dans ses grandes lignes en insistant sur le fait qu’il faut
prélever une large pédicule cellulo-graisseux autour des axes vasculaires [ 50
89 ]
.
Les deux artères inter métacarpiennes dorsales profonds et superficielles au niveau du premier
espace inter métacarpien et leurs anatomoses [ 15
89 ]
La levée du pédicule [ 15 ]
88
La mise place du greffon [15 ]
 Greffe libre vascularisée Hori, Fernandez [ 15 ]
Le greffon osseux est vascularisé par un pédicule libre, cette technique est pratiquée depuis
2004 mais les résultats ne sont pas publiés. Le greffon osseux est prélever au dépend de la crête
iliaque et supracondylienne.
 Principes de la technique
Le passage du pédicule libre a travers le greffon osseux [ 15 ]
89
Mise en place du greffon [ 15 ] .
La levée du pédicule [ 15 ] .
Les greffes osseuses possibles associées au pédicule libre [ 15
89 ]
.
3- Styloïdectomie
Elle a été recommandée par divers auteurs tels que Smith [ 4
D’autres tels que Watson Jones [ 4
13 16 29 ]
13 ]
1956 ou Slvi [ 4
13 ]
1972.
l’on proscrite. Le fait qu on y fasse rarement référence
laisse présager de son peu d intérêt. Il faut oppose plusieurs cas.
 La styloïdectomie a visée curatrice, dont on a pu penser qu elle permettrait la consolidation de la
pseudarthrose, ou au moins de prévenir l évolution vers l arthrose est actuellement abandonnée
par la plupart des auteurs.
 En revanche, en cas de consolidation acquise ou bien lorsque l évolution arthrosique est telle qu
un geste curatif est exclu,chez un patient présentant un conflit précis entre scaphoïde et
styloïde,un geste simple peut supprimer une zone douloureuse sans précipiter l évolution et sans
compromettre une arthrodèse ultérieure. En fait, le soulagement est souvent de courte durée.
quand a la styloïdectomie associée a un geste de greffe osseuse ou de synthèse elle ne semble pas,
avoir d autre intérêt que de facilite l abord du foyer.
90
4- Dénervation du poignet
C’est Buck Gramcko
[ 4 13 29 ]
qui a montré que la section des rameaux articulaires au
nombre de dix branches donner de bon résultats. Mais certains auteurs avouent que cette technique
est fastidieuse et qu’il est souvent impossible de retrouver les dix rameaux.
Cette technique trouve sa meilleure indication dans les pseudarthroses douloureuses avec arthrose
lorsqu’il est préférable de conserver une mobilité que de pratiquer l’arthrodèse. Cette dernière
pourra toujours être réalisée en dernier recours.
5- Forage
Le forage du scaphoïde pseudarthrosé a été proposé par BECK [ 4
13 29 ]
en 1926 puis repris par
Watson-Jones. La technique consistait à forer plusieurs trous de distal à proximal à travers le foyer.
Il n’y a jamais eu de preuve de l’efficacité de cette technique aujourd’hui abandonnée.
6- Les synthèses

Synthèse par vis
Les règles globales des la technique sont le respect de la vascularisation et du capital osseux ainsi
que le positionnement irréprochable de la vis et de ses spires.
Vis scaphoidien AO
Vis herbert

Synthèse par broches
Cosio [ 13 29 ] fixe la pseudarthrose du scaphoïde par plusieurs broches percutanées traversant le
trait de fracture et l’interligne scapho-lunaire. Cette technique permettrait la consolidation de bon
nombre de pseudarthroses qui ne seraient que des retards de consolidation et qui ne demandaient
d’une immobilisation correcte pour rattraper ce retard.
Embrochage percutané [ 15 ]
91
 Traitements chirurgicaux non conservateurs
1-Prothèses scaphoïdiennes
Legge
[ 4 13 29 ]
, en1951, a proposé le remplacement du fragment proximal excisé par une
bille en vitallium. Les résultats cliniques semblaient être acceptables mais l’instabilité carpienne
nette à long terme a complètement changé les idées ou ces matériaux sont rapidement abandonnés,
et le développement de la gomme de silicone prenait le dessus sur les autres matériaux.
C’est à Swanson [ 2
3 4 13 28 ]
que l’on doit la mise au point d’un implant en Silastic.
Les indications de ces implants comprennent non seulement les pseudarthroses évoluées avec
arthrose douloureuse, mais aussi les autres cas d’arthrose post traumatique, les fractures
comminutives voire simplement déplacées du scaphoïde, les nécroses vasculaires du pôle proximal.
2-Excision du fragment proximal
Elle n’est plus pratiquée seule, s’accompagne souvent d’un remplacement prothétique.
Le fragment restant du scaphoïde semble responsable d’une arthrose de la radio carpienne souvent
associée à une instabilité d’adaptation. Razemon
[ 4 13 ]
réserve l’excision aux cas d’atteintes très
focalisées et douloureuses.
3-Excision du scaphoïde en entier
Elle fait partie de la mise en place des implants totaux de scaphoïde. Car les contraintes se
reportent sur un semi-lunaire déstabilisé et que la fonction du carpe sera compromise. C’est
pourquoi Bunnell et Dwyer
[ 4 29 ]
avaient proposé l’excision simultanée du scaphoïde et du semi-
lunaire. Les contraintes subies par le pyramidal et le déséquilibre latéral constatés ont fait proposer
une intervention plus logique qui est la résection de la première rangée.
4- Résection de la première rangée du carpe
Il semble que ce soient stack, 1948, suivi de McLauglin et Baab en 1951
[ 13 ]
qui aient
présenté les premières séries de cette intervention palliative. Le principe de l’intervention est de
pratiquer l’exérèse du scaphoïde, du semi-lunaire et du pyramidal et de laisser le grand os venir se
placer sur le radius. Un tissus fibreux viendra combler les espaces laissés libres. Il en résulte une
néo-articulation, bien plus simple que « l’originale », fonctionnant sur le principe d’une énarthrose
mal emboîtée, permettant des mouvements d’inclinaison presque normaux, des mouvements
théoriques de rotation, en pratique peu gênants et une flexion-extension réduite par rapport a la
normale mais souvent supérieure à celle possible en préopératoire. Le poignet enraidi regagne ainsi
une mobilité perdue et reste relativement stable.
92
La force du poignet serait assez nettement diminuée pour Neviaser et Crabbe [ 2
4 13 15 ]
.
Le principal intérêt de cette intervention est une importante diminution de la douleur.
Dou elle est réservée qu’aux pseudarthroses avec arthrose limitée à l’articulation styloscaphoidienne ou aux cas ou une greffe est impossible ou a déjà échoué en raison par exemple,
d’une déformation importante des fragments, d’un échec de vissage préalable ou de lésions
ligamentaires sous-estimées. Pour nombreux d’auteurs, c’est un traitement de deuxième intention
qui coupe tous les ponts, sauf vers l’arthrodèse ou une hypothétique prothèse totale de poignet.
5-Arthrodèse partielle du poignet
C’est Taleisnik [ 4
13 ]
qui a proposé plusieurs types d’arthrodèse partielle :
 Arthrodèse médiocarpiennes, indiquées en cas d’affaissement carpien important, notamment dans
les pseudarthroses avec lésions ligamentaires associées, à un stade évolué, elles comprennent
le scaphoide, le semi-lunaire et le grand os.
 Arthrodèse radio-scapho-lunaire, proposée en cas de lésions dégénératives après consolidation
scaphoidienne.
 Arthrodèse radio-scaphoidienne, indiquées en cas d’arthrose radioscaphoidienne séquelle après
consolidation de la pseudarthrose.
6-Arthrodèse totale du poignet
Le but est d’obtenir un poignet fort et indolore, en sacrifiant la mobilité.
La plupart des auteurs recommandent un abord dorsal et Clayton [ 4
13 ]
, en particulier, souligne les
points suivants : synthèse rigide (clou centromédullaire) contact et compression avec greffe osseuse
si nécessaire, conservation de la prono supination.
Le but est d’obtenir une fusion entre le radius et la base des deuxièmes et troisièmes métacarpiens.
93
Indications
Les techniques dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde carpien sont
nombreuses, variés et controversées. Leurs indications dépend des stades évolutifs de la lésion
[ 15
75 76 86 87 88]
.
 Pseudarthroses stade I ou fibreuses : ce sont des pseudarthroses stables, sans géodes ni
déformation du scaphoïde, leurs pronostic est excellent. Le traitement de choix c’est une
ostéosynthèse en compression.
 Pseudarthroses IIA, avec un début d’apparition de géodes autours du foyer de pseudarthrose, sans
retentissement sur la forme et la hauteur du scaphoïde. Le greffon vascularisé type Kuhlmann est
le traitement de choix.
 Pseudarthroses IIB ou lytique ce caractérise par l’apparition d’énormes géodes qui rend la
pseudarthrose mobile et instable (DISI). Vu que la perte de substance osseuse est modérée nous
préconisons le greffon vascularisé associé à une ostéosynthèse.
 Pseudarthroses IIIA, ce sont des pseudarthroses instables, mobiles, et avec perte de substance.
Le greffon cortico-spongieux est la technique indiquée
[ 75 76]
.
 Pseudarthroses IIIB, scléreuses ce sont des pseudarthroses instables avec un collapsus modérées
ou importants et une arthrose radio carpienne et médio carpienne.
Le greffon cortico-spongieux conventionnel est indiqué [ 75
76 86 87 91]
.
 Pseudarthroses IVA, ou avasculaires ce sont des pseudarthroses avec une arthrose à un stade
avancé, un pôle proximal fragmenté, et qui sont de mauvais pronostic.
A ce stade le traitement est controversé, certains préconisent le traitement palliatif c'est-à-dire la
résection de la première rangée du carpe ou arthrodèse partielle.
D’autre, qui sont des adeptes des greffons vascularisés, préconisent la revascularisation du pôle
proximal par un greffon pédiculé type Kuhlmann ou Zaidemberg [ 85
91 ]
.
94
CHAPITRE IX :
CASUISTIQUES
DU 1er GROUPE DE PATIENTS
95
A - But de l’étude clinique
Le but de cette étude est de présenter les résultats cliniques et radiologiques des
pseudarthroses du scaphoïde traitées par un greffon palmaire pédiculé et de les comparer aux
résultats des pseudarthroses traitées par un greffon interposé type Matti-russe (prélevé du radius).
L’analyse de ces résultats va nous permettre d’affirmé ou infirmé leurs similitudes avec l’ensemble
des séries publier par Mathoulin
[ 15 47 48 49 87 91]
, Kuhlmann
[ 75 76 ]
, M.Gras
[ 88 ]
et Yakoubi[ 75 ]
dont les résultats été satisfaisants. Cette étude nous a permis de précisés les limites de chaque type
de greffon.
B - Matériel
1 - Critères d’exclusions
Durant notre étude, 10 dossiers n’ont été revus en raisons de :
 Absence d’adresses.
 Données cliniques insuffisantes.
 Radiographies de mauvaise qualité ne visualisant pas bien toute la lésion et quelque fois
l’inexistence de radiographie de contrôle qui montre l’évolution de pseudarthrose.
 Et certains patients n’ont pas répondu à notre convocation.
2- Critères d’inclusions
N’ont été retenus, pour participer à notre étude que des patients présentant ou ayant présenté :
 Soit une pseudarthrose ancienne authentique, dont le fragment proximal n’est pas nécrosé.
C'est- dire les stades évolutifs I-II-III selon la classification d’Alnot.
 Soit un retard de consolidation, puisqu’il semble inacceptable, à l’heure actuelle de prolonger une
immobilisation plâtrée au delà de cinq mois en absence de signes de consolidation.
La série comporte 58 patients, ces patients ont tous été contrôlés par :
Un interrogatoire, un examen clinique et un examen radiologique.
 L’examen clinique à porté sur :
 La douleur en précisant son intensité en fonction des activités déclenchantes.
 Sensation de ressaut.
 Retentissement sur la fonction.
 La mobilité sur le plan sagittal et frontal.
 La force musculaire.
 L’examen radiologique comportait :
 Une incidence de face post-antérieure.
 Une incidence de face poing fermé en inclinaison ulnaire.
 Une incidence de profil de MEYRUEIS.
96
Parmi les 58 cas, deux cas provenaient d’un échec du greffon interposé, c’est pourquoi ils
ont bénéficié d’un greffon pédiculé associé à un Matti-russe. Cette association de deux greffons est
motivée par le faite que le greffon pédiculé est généralement petit, ne pouvant restituer a lui seul la
forme et la hauteur du scaphoïde dans les pseudarthroses ou la résorption osseuse est importante.
3- Epidémiologie
Cette étude se base sur un certain nombre de critères :
- Série
Elle se compose de 58patients, dont le recrutement était dans sa majorité mono centrique.
- Sexe
La série regroupe 55 hommes et 03 femmes, une proportion qui reste habituelle.
- Age
L’âge de nos patients est compris entre 21-35ans. Avec une moyenne de 24.8 ans. 80% de patients
ayant un âge inférieur à 27 ans.
- Profession
Nous avons regroupé les professions en fonction de la difficulté du poste de travail, que l’on a
réparti en trois groupes :
Groupe 1 : Les travailleurs qui ont recours à la force physique tels que, les manœuvres de
chantiers, mécaniciens, etc.,
Ils représentent 30 patients soit 51,72%.
Groupe 2 : Les travailleurs manuels tels que les architectes, élèves officiers actifs, des chauffeurs
représentant 34,48% soit 20 patients.
Groupe 3 : Les sportifs représentant 13,79% soit 8 patients
60
51,72%
50
40
34,48%
30
20
13,79%
10
0
G1 TF
G2 TM
G3 S
Graphe N°1 Titre : Selon l’activité
Graphe 01 : Selon l’activité
97
Le graphe visualisant le critère de la profession, montre que le groupe 1 est dominant avec
un résultat de 51,72%, cela montre que la pseudarthrose est fréquente chez ces patients qui ont
recours à la force physique.
- Côtés
Le poignet droit a été atteint dans 40 des cas soit 68,96% par contre le poignet
gauche a été atteint seulement dans 18 cas, soit 31,03%.
- Côté dominant
Le côté dominant a été le poignet droit dans 48 cas, ce qui représente 82,75 %. Par contre
le côté gauche a été le poignet dominant dans 10 cas soit 17,24%.
- L’étiologie du traumatisme
Parmi les différentes causes de ce traumatisme, nous pouvons relever.
 14 chutes simples, ce qui représente 24.13%.
 Les accidents de voie publique sont à l’origine du traumatisme chez 15 patients, ce qui
représente 25,86%.
 L’accident sportif notamment lors d’un match de football est à l’origine de ce traumatisme chez
27 patients, ce qui représente 46,54% des cas.
 Le traumatisme était méconnu dans 02 cas soit 3,44%
 Le traumatisme est considéré comme accident de travail dans 50 % des cas, les sportifs y sont
majoritaires.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
46,54%
24,13%
25,86%
Chute simple
AC
AS
Graphe 2 : Selon l'étiologie
Ce graphe révèle le pourcentage important des traumatismes suite à des accidents sportifs avec
46,54% (alors que les sportifs représentent 13,79%).
98
- L’accident initial
Mécanisme
Le mécanisme du poignet a été en hyper extension 48 fois. Celui-ci est associé à une
inclinaison ulnaire dans 03 cas.
Par contre l’hyper flexion n’est présente dans aucun cas.
Cependant, 07 patients ne se rappellent pas de la position du poignet lors du traumatisme.
Prise en charge initiale
Le diagnostique de fracture du scaphoïde carpien n’a était posé que chez 47 patients
(d’après le traitement instauré). Chez les 11 autres patients le diagnostic initial na pas été faits.
Le type de fracture
Le type de fracture a été retenu en fonction
 Du siège du trait du Pseudarthrose détectée sur les radiographies selon la classification de
Schenberg.
70
62,6
60
50
40
30
20
17
15,5
5,17
10
0
Type II
Type III
Type IV
Type V
Graphe 3 : Selon le type de Fracture
Sur le Graphe 3 le Type III de Schenberg représente la majorité des patients. Ce qui s’accorde
avec la littérature ou les fractures de partie moyenne du scaphoïde sont les plus fréquentes.
 Selon la stabilité
A partir des radiographies des pseudarthroses, nous notons que la majorité des fractures étaient
instables selon la classification d’Herbert.
99
60
35 %
40
40 %
25 %
20
0
Type A1
Type A2
Type B1
Type B2
Type B3
Graphe 4 : Selon La Stabilité de La Fracture
Ce graphe illustre la fréquence des fractures instable du scaphoïde qui sont pourvoyeuses de
pseudarthrose.
 Calcul du DISI initial
La position du lunatum sous le radius, n’a pas été calculée, car la majorité des patients n’avaient
pas de radiographies initiales.
 Prise en charge spécialisée
Secteur N°1 : Consultation Spécialisée
Ce graphe illustre le retard de prise en charge spécialisé chez 18,5% de nos patients, ou 11 patients
n’ont pas été diagnostiqués.
100
C- Méthode
1- Recueil des données
Chacun des patients retenus pour cette étude a fait l’objet d’un questionnaire dont nous
reproduisons ici un exemplaire où apparaissaient les données suivantes [ 14 ]:
 l’identité du patient
 l’accident initial
 radiographie initiale
 traitement initial
 résultat initial
 satisfaction du patient
 pseudarthrose bilan pré thérapeutique
Score clinique
Radiologie
Classification de type Schenberg
Stade évolutif
L’indice de Youm et Mac Matry
 intervention
Bilan pré-opératoire
Date
Type d’anesthésie
Suivi post opératoire
Type d’immobilisation
Radio de contrôle
 révision selon
Score d’activité cotation module de travail (Dash)
Score fonctionnel Conney
Radiologie
 Ces données ont été saisies sur ordinateur HP 7317. et à l’aide de logiciel Excel 2003, nous
avons pu calculer pour chaque dossier la moyenne d’âge, les délais, le recul, ainsi que le
pourcentage des performances par rapport au côté sain.
Histogramme et secteur ont été élaborés pour visualiser les résultats.
Dans certains dossiers, on a calculé les coefficients de corrélations.
101
2- Le délai moyen
Le délai entre l’accident initial et le bilan pré thérapeutique de la pseudarthrose est en
moyenne de 18, 9 mois avec un minimum de 07 mois et un maximum 30 mois.
3- Bilan pré-thérapeutique
a- Clinique
Nous avons examiné d’une manière bilatérale et comparative les deux poignets cela a porté
sur la douleur, mobilité articulaire et la force musculaire.
La Douleur
Nous avons demandé d’une façon chronologique, et en fonction des activités du patient, les
difficultés que rencontraient les patients pendant leur travail.
Les résultats été comme suite :
 Douleur climatique chez 15 patients ce qui représente 25,86%
 Douleur modérée aux activités rigoureuses chez 18 patients ce qui représente 31,03%.
 Douleur sévère et tolérable aux activités rigoureuses chez 10 patients ce qui représente 17,24%.
 Douleur sévère et intolérable aux activités rigoureuses chez 12 patients ce qui représente
20,68%.
 Douleur au repos chez 04 patient ce qui représente 6,89%.
A la palpation, on retrouve fréquemment les douleurs sont provoquées à la fois au niveau de la
tabatière anatomique, tubercule du scaphoïde et la partie dorso-externe du poignet.
 La douleur est provoquée sur la tabatière anatomique chez 80% de nos patients.
 La douleur à l'appui sur le tubercule du scaphoïde chez 50% de nos patients.
 La douleur dorso-externe externe chez 46% de nos patients.
 Empâtement du poignet chez 14% de nos patients.
102
35
31, 03
30
25, 86
25
20, 68
20
17, 24
15
10
6, 89
5
0
DC
D.A.R
D.A S et T
D.A S et I
D.au.R
Graphe 5 : les différents types de douleur
La douleur est souvent ressentie par les patients à un degré différent. Allant de la douleur
climatique à la douleur au repos, souvent la douleur modérée liée aux activités rigoureuses est les
plus souvent ressentie.
Sensation de ressaut
La recherche du ressaut s’est effectuée
 Par l’interrogatoire : sensation de crépitement
 Par la méthode de Watson qui s’effectue par la pression palmaire au niveau du tubercule
scaphoïdien.
Le poignet est placé en inclinaison ulnaire ce qui place le scaphoïde en extension.
En inclinaison radiale le scaphoïde ne peut se fléchir.
En cas de lésion du ligament scapho-lunaire, le scaphoïde aura tendance à partir en arrière et en
venant en contact de l’index, l’examinateur réveillera une douleur.
Cette manœuvre n’est positive que chez un patient seulement contrairement à l’instabilité
radiologique ou le taux été à 17,4 %.
Le retentissement sur la fonction
Quel va être l’impact de cette douleur sur l’activité quotidienne des patients ?

Travail aménagé chez 12 patients ce qui représente 20,68 %.

Travail léger à cause de la douleur chez 38 patients ce qui représente 67,24%.

08 patients ne peuvent pas travailler ce qui représente 13,79%.
Ces patients ont été classés selon le score de Dash activité qui révèle le retentissement de
l’handicap sur le travail des patients en leur posant 04 questions portant sur la manière d’effectuer
leur travail.
103
Es qu’ils le font sans difficulté ou difficulté légère, moyenne, sévère, ou l’impossibilité
d’effectuer un geste.
Ce score est calculé sur la base de cotation des modules optionnels. Additionnez les valeurs
encerclées, divisez par 4. Soustraire 1, Multipliez par 25.
Le résultat chez nos patients est le suivant : La moyenne été de 56,4 pts handicap compris entre
19-60 pts.
Nous reproduisons ici un exemplaire
QUESTIONNAIRE DASH SUR LES INCAPACITES RELIEES A UNE ATTEINTE
[ 15 ]
AUX MEMBRES SUPERIEURS
Pas de
Difficulté
Difficulté
légère
Difficulté
moyenne
Difficulté
sévère
Incapable
01
02
03
04
05
01
02
03
04
05
01
02
03
04
05
01
02
03
04
05
1. Utiliser la même technique de travail que
d’habitude ?
2. Faire votre travail habituel à cause de votre
douleur au bras, à l’épaule ou à la main ?
3. Faire votre travail aussi bien que vous l’auriez
voulu
4. Passer le même nombre d’heures que d’habitude
à réaliser votre travail ?
La mobilité du poignet
Nous avons mesuré les amplitudes articulaires du poignet, à l’aide d’un goniomètre d’une manière
bilatérale et comparative.
La mesure a concerné la mobilité dans les deux plans.

Dans le plan sagittal
 Secteur de flexion du poignet atteint (PA) est Compris entre 50-65° avec une moyenne de
58.32°, soit 71,12% du poignet sain (PS).
 Secteur de flexion du poignet sain (PS) est compris entre 80-85° avec une moyenne de 82.14°.
 Secteur de l’extension du (PA) est compris entre 42-70° avec une moyenne de 52.14° soit
60,62% du PS.
 Le secteur de l’extension du (PS) est compris entre 80-90° avec une moyenne de 86.42°.
 L’arc de flexion extension du PA est compris entre 92-115° la moyenne de 110°.
 L’arc de flexion extension du PS est compris entre 160-175° la moyenne est de 168,5°.
 Le rapport de l’arc de flexion extension du PA sur le rapport de l’arc de flexion extension du
PS.
PA/PS= la moyenne est de 65,4 %.
104

Dans le plan frontal
 Le secteur de mobilité de l’inclinaison ulnaire du PA est compris entre 20-35° la moyenne de
29.64°, soit 80 ,1% du PS.
 Le secteur de mobilité de l’inclinaison ulnaire du PS est compris entre 30-45° la moyenne de
37.3°.
 Le secteur de mobilité d’inclinaison radiale de PA est compris entre 9-15° la moyenne de
13.42°, soit 70,63% du PS.
 Le secteur de mobilité radiale du PS est compris entre 10-25° la moyenne de 18.92°.
 L’arc de mobilité d’inclinaison ulnaire radiale du PA est compris entre 29-50° la moyenne
est de 43°.
 L’arc de mobilité d’inclinaison ulnaire radiale du PS est compris entre 40-70° la moyenne est
56.27°.
 Le rapport de l’arc de mobilité d’inclinaison U-R du PA sur l’arc de mobilité U-R du PS.
PA/PS = 76,7%.
Graphe 6 : La mobilité moyenne du PA par rapport au PS
105
Graphe 7 : Pourcentage de mobilité du PA par rapport au PS
Dans les deux graphes, nous retrouvons de façons constantes une diminution de l’extension, et de
l’inclinaison radiale.
La force musculaire
La force musculaire est mesurée d’une façon bilatérale et comparative à l’aide d’un
dynamomètre jamma.
S’il s’agit du côté dominant, nous procédons d’une diminution de 10% de la valeur trouvée.
S’il s’agit d’un côté non dominant nous procédons d’une augmentation de 10% de la valeur
trouvée.
Ces mesures ont été confirmées par le testing musculaire analytique coté de 0 à 5 proposé par
Daniels, Wiliams,
0 : aucune contraction
1 : contraction musculaire palpable sous les doigts.
Aucun mouvement n’est possible
2 : contraction permettant un mouvement de l articulation
Dans toute amplitude, le membre étant sur un plan horizontal sans effet majeur de la pesanteur
3 : mouvement possible dans toute articulation et contre action de la pesanteur
4 : mouvement possible dans toute l’amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une
résistance manuelle de moyenne importance.
5 : résistance manuelle est maximale.
106
Le testing du poignet atteint est comparatif par apport au coté sain dont les résultats sont les
suivants :

Premier radial
4 à 4+

Deuxième radial
4 à 4+

Cubital postérieur
4 à 4+

Cubital antérieur
4 à 4+

Grand palmaire
4+ à 5
La force musculaire est légèrement diminuée au point ou nos patients ne sentent aucune différence
par rapport au poignet sain, ceci est du probablement aux stades évolutifs des pseudarthroses
(majoritairement stade IIB IIIA).
Selon le score de Conney la force musculaire du poignet atteint, se situe entre 75 et 95%, soit une
moyenne de 85 % l’équivalent de 15 points.
L’indice de satisfaction
Nous avons retenu la satisfaction du patient en lui demandant s’il
supporte le
retentissement du poignet atteint, sur sa vie socio professionnel, es qu’il est :
 Très satisfait
 Satisfait,
 Peu satisfait,
 Non satisfait.
Nous avons eu comme résultats:
04 patients ont été peu satisfait de leur poignet ce qui représente 06.89%
54 patients n’ont pas été satisfaits, ce qui représente 93,10 %.
Il est préférable de consigné ces résultats subjectifs relaté par nos patients afin de les comparés aux
résultats post opératoires.
Le score global fonctionnel
Nous avons adopté le score de Green et O’Brien, modifié par Cooney qui tient compte de
(voir tableau) :
 La douleur
 La fonction
 La mobilité (arc de flexion extension) :
Soit en pourcentage par apport au coté sain.
Soit par degrés de mobilité, s’il est analysé seul ou si le poignet controlatéral est traumatisé.
 La force musculaire
107
Les résultats obtenus sont les suivants
 43.5% des patients avaient un score moyen au dessous de 70 points.
 56.5 % des patients avaient un mauvais score au dessous de 60 points.
b- Imagerie
L’examen radiologique des patients est fait de manière bilatérale et comparative.
Il a nécessité plusieurs incidences du poignet :
 Une radiographie de face, postéro antérieure qui nous a permis de mesurer l’indice de Youm et
McMurtry dont la valeur normale est de 0.50+ ou -0.05
La moyenne de l’indice chez les patients était de 0.50. Ceci illustre l’inexistence de collapsuscarpien.
 Une radiographie de face, poing fermé, qui donne une vue étalée du scaphoïde ceci nous a
permis d’identifier le type de pseudarthrose et son stade évolutif en l’insérant dans les
classifications suivantes :
Selon la classification de shernberg
Le type de pseudarthrose chez nos patients été les suivants :

Type II de Schernberg, chez 10 patients ce qui représente 17,24%

Type III de Schernberg, chez 36 patients ce qui représente 62,06%

Type IV de Schernberg, chez 09 patients ce qui représente 15,51%

Type V de Schernberg,
chez 03 patients ce qui représente 5,17%
Graphe 8 : les types de pseudarthroses
108
Notre série est composée majoritairement des pseudarthroses de la partie moyenne du
scaphoïde, qui s’accorde avec la littérature.
Selon la classification d’Alnot
Les stades évolutifs des lésions selon cette classification sont les suivants

Stade I chez 08 patients ce qui représente 13,79%.

Stade IIA chez 21 patients ce qui représente 36,20%.

Stade IIB chez 26 patients ce qui représente 44,82%.

Stade IIIA chez 02 patients ce qui représente 3,4%.

Stade IIIB : chez 01 patient ce qui représente 1,72%.
Graphe 9 : les différentes stades de pseudarthroses
L’évolution de ces pseudarthroses est tributaire aux fonctions de chaque patient :
Les contraintes soumises aux poignets, et le temps sont deux éléments déterminants dans
l’aggravation des lésions.
Courbe N°1 :Les stades du PSD en fonction du temps
109
Suite à l’évaluation des lésions dégénératives selon Wriste scapho lunate advented
collapse SLAC, nous avons obtenus les résultats suivants :

SLAC type I est retrouvé chez

SLAC type II est retrouvé chez 20 patients 34.48%.

SLAC type III est retrouvé chez 02 patients 3,4%.
36 patients
62, 06%.
Secteur N°2 : Les lésions dégénératives
Incidence de profil de Meyrueis.
Qui demande une technique plus rigoureuse, selon les recommandations de Meyrueis en
alignant la face dorsale du poignet sur une planchette.
Cette incidence nous a permis de calculer les rapports du scaphoïde avec le carpe
 L’angle scapho-lunaire c’est l’angle que fait l’axe du scaphoïde (tracé en équidistant de son
bord proximal et distal) avec l’axe du semi lunaire (qui joint les deux cornes) la valeur normale
est de 20 a 50°.
Dans notre série les valeurs étaient comprises entre 30° et 75° avec une moyenne de 40°.
Les rapports du scaphoïde
L’angle scapho-lunaire : la moyenne est de 40°.
L’angle radio lunaire : la moyenne est de 3°.
110
Secteur N°3 : L’INSTABILITE
 Seulement 17,4% de nos patients avaient un angle radio lunaire positif entre 5 et 30 degrés,
alors que la valeur normale est de 0°.
 L’angle scapho-lunaire dépassé 70° ce qui est révélateur d’une instabilité en DISI.
 Un patient qui a présenté une instabilité en VISI à 20°.
111
Les radiographies ci-dessous montrent les différentes lésions représentants les différents
stades évolutifs des pseudarthroses, observées chez nos patients.
B.M 24ans, coté non dominant
Pseudarthrose II B SLAC I
Type I de shenberg
Z.K coté dominant
PSD sclérotique stade IIA
Type IV de shenberg SLAC I
A.M 25ans, coté dominant
Pseudarthrose type III A SLAC II
échec d’un matti-russe
B.A
Type III de shenberg
PSD lytique stade IIB
D.F
Pseudarthrose dorsal type IV de
shernberg stade III SLAC II
112
c- Bilan pré opératoire
Le bilan pré opératoire comportait un bilan biologique : Groupage, bilan hémostase chez
tout les patients. ECG et écho coeur chez 4 patients.
d- Type d’anesthésie
Anesthésie générale effectuée chez 17 patients dont la majorité ont refusé la locorégionale.
41 patients ont eu une anesthésie locorégionale type bloc du nerf médian. Dont le repère est l’artère
brachiale dans son trajet brachial où l’aiguille est introduite tangentiellement au plan cutané en
dedans de l’artère. En injectant soit de la xylocaine 08cc ou un mélange de marcaine et xylocaine.
e- Technique pratiquée
 Chez les patients du premier groupe nous avons pratiqué un greffon palmaire vascularisé par
l’artère transverse antérieure du carpe chez 54 Patients.
 Alors que chez les 4 patients restants dont deux provenaient d’un échec de Matti-russe et qui
présentaient des pseudarthroses anciennes avec perte de substance. On a associé au greffon
vascularisé un greffon cortico-spongieux type Matti Russe prélevé du même site (radial).
 f- L’immobilisation
L’immobilisation du poignet opéré associée à une ostéosynthèse fût d’une durée de huit
semaines chez 45 patients. Et de 10 à 15 jours chez 04 patients ou le greffon pédiculé est fixé par
une broche temporaire (selon les recommandations du Mathoulin [ 91 ]).
Concernant les 09 patients restants, l’immobilisation était de 09 à 12 semaines à l’aide d’une
manchette plâtrée fenêtrée.
g- Suites post opératoires
Au cours de la période post opératoire, on signale la survenue d’un certain nombre de
complication clinique qui ont disparus en quelque jour.
Trois patients ont présenté des douleurs qui ont cédé sous antalgiques
Deux patients ont présenté un œdème de la main qui a régressé sous anti-œdème et main sur
élevée.
Un patient a présenté un retard de cicatrisation.
Un patient a présenté un hématome suite au problème de redon et qui s’est résorbé au 4ème jour.
h- Rééducation
La rééducation a consisté à faire suivre aux patients le schéma suivant
Contraction isométrique, sous immobilisation. Qui ont un effet trophique musculaire.
Les mouvements actifs, répétés par séquences, plusieurs fois par jours, travaillant l’extension, la
flexion et prono supination. Des mouvements analytiques et des gestes globaux initialement contre
résistance, travail aux haltères sur un appui antébrachial, pour un renforcement des fléchisseurs en
flexion contre pesanteur (en supination) et par extension en pronation pour les extenseurs.
113
Nos malades ont utilisées le rouleau de préhension qui est aussi un bon exercice.
Ultrasons a été utilisé pour les deux types de patients.
Ergothérapie, avec l’utilisation dans certains cas d’orthèses de stabilisations permettant de
diminuer la douleur ceci a été souvent remarqué chez les patients appartenant au deuxième groupe
(GII greffon osseux non vascularisé).
D- Résultats
1- Recul
Nous avons contrôlé uniquement les patients dont le recul est supérieur à 11 mois, qui est le
délai habituel de récupération d’un poignet.
Le recul moyen est de 26 mois avec des extrêmes de 11-36 mois, ce recule s’accorde avec la
littérature.
2- Résultat clinique
Le résultat fonctionnel se portera sur
La Douleur
La douleur est recherchée de manière bilatérale.
 Douleur climatique chez 10 patients ce qui représente 17.24%.
 Aucune douleur chez 40 patients ce qui représente 69%.
 Douleur aux activités rigoureuses chez 08 patients ce qui représentent 13,79% des cas.
Graphe 10 : Types de douleur en révision
Ce graphe illustre presque la disparition de la douleur chez nos patients, avec 69% de patients
soulagés et seulement 13,69% de douleur modérée. Alors que en pré opératoire ce type de douleur
été chez 31,03 % de nos patients.
114
La mobilité
L’examen articulaire s’est porté sur les deux poignets.
 La mobilité dans le plan sagittal.
Le secteur de mobilité de la flexion du poignet opéré (PO) est compris entre 80-87° la moyenne
de 82.14° soit 93,43% du PS.
Le secteur de mobilité d’extension du PO est compris entre 75-85° la moyenne est de 80,35°soit
89,6%.
L’arc de flexion extension du PO est compris entre 155-170°la moyenne est de 162,5°.
Le rapport de l’arc de l’extension flexion du PO sur l’arc flexion extension PS : PO /PS= 94,
4%.
 La mobilité dans le plan frontal
Le secteur de mobilité ulnaire du PO est compris entre 30-40° la moyenne est de 36.42°soit
98,43%du PS.
Le secteur de mobilité radiale du PO est compris entre 15-20°
La moyenne est de 16.42°soit 86,4 du PS.
L’arc de mobilité ulnaire et radiale du PO est compris entre 45-60° la moyenne est 52.85°.
Le rapport de l’arc de mobilité ulnaire radiale du
PO sur l’arc de mobilité ulnaire radiale du PS
PO/PS= 94.32%.
Graphe 11 : Mobilité du PA en révision
115
Graphe 12 : Mobilité du PA opéré par apport au PS
Force musculaire
Les résultats obtenus à l’aide du dynamomètre sont les suivants :
26 patients avaient une force de 80% du poignet sain
15 patients avaient une force de 90% du poignet sain
17 patients avaient une force de 100% du poignet sain
Ces résultats ont été confirmés par le testing musculaire du poignet dont les résultats sont les
suivants :
Cubital antérieur coté à 5
Cubital postérieur coté à 5
Radiaux coté à 5
Grand palmaire coté à 5
Selon le score de conney la force musculaire à 25pts alors qu’en pré opératoire elle était de 15 pts
correspondant à 95 % du poignet sain.
L’instabilité
La sensation de ressaut lors de la manœuvre de Watson n’est retrouvée que chez le même patient.
Réinsertion socio professionnel
Après l’opération, certains patients ont eu recours à :
Un travail normal pour 48 patients ce qui représente 82,7%.
Un travail léger pour 8 patients ce qui représente 13,79%
Travail Aménagé pour 2 patients 3,40%
116
Graphe 13 : Réinsertion Socioprofessionnel
Enfin, le score de DASH du poignet opéré est compris entre 0 et 12,5pts avec une moyenne de
08,7pts. Ce qui illustre la disparition des difficultés subi par les patients dans leur travail avant
l’intervention chirurgicale.
Graphe 14 : Résultats selon le score de DASH
117
L’indice de satisfaction
L’indice de satisfaction est retenu par rapport aux signes cliniques relater par les patients
dont les résultats sont les suivants :
10 patients sont très satisfaits ce qui représente 17,24%
38 patients sont satisfaits ce qui représente 65,51%
9 patients peu satisfaits ce qui représente 15,5%.
On a eu un patient non satisfait ce qui représente 1,70%
Graphe 15 : Résultats subjectifs
L’indice fonctionnel global selon le score de Cooney
L’indice global donne les résultats suivants
18 patients représentant 31,3% des patients avaient un total entre 90 et 100 pts ce qui montre un
très bon score
34 patients représentant 56,72% des patients avaient un total entre 80 et 89pts ce qui montre un bon
score
06 patients représentant 10,34% des patients avaient un total entre 57 et 79pts ce qui montre un
score moyen
1 patient avait moins de 60pts ce qui représente 1,74%
118
Graphe 16 : Résultats fonctionnels selon le score de Cooney
3- Résultats radiologiques
A partir de la 5ème semaine, apparaissent les premiers signes de consolidation, qui est totale
entre la 8ème et 9ème semaines. La non consolidation c’est enregistré chez un patient seulement.
Graphe 17 : Taux de consolidation
Nous avons détecté un seul cas de nécrose franche du fragment proximal. Ceci est confirmé par la
mesure de l’indice de yoom et Mc Murty qui était de 0.54cm.
La dégénérescence articulaire
L’évolution de l’arthrose est appréciée, en fonction du SLAC dont les résultats sont les suivants :
SLAC I chez 39 patients
SLAC II chez 17 patients
SLAC III chez 2 patients
119
Graphe 18 : Les stades d’arthroses
Correction de l’instabilité en DISI
Chez 17,24% de nos patients qui avaient une instabilité en DISI, la correction s’est portée
sur 13,79% correspondant à 8 patients. Alors que chez les 3,4% non corrigé, correspondant a deux
patients dont un est resté en pseudarthrose.
Graphe 19 : Correction de l’instabilité
120
E- Discussion
Notre série de 58 patients est composée très majoritairement, d’adultes jeunes.
Le traumatisme causal est le plus souvent sportif. Suivi d’accident de voie publique, dont le
mécanisme est souvent en hyper-extension.
Chez 58,5%, le traumatisme est considéré comme un accident de travail, ou la moitié des
accidentés sportifs sont considérés comme tel.
Chez les patients ayant développés une pseudarthrose du scaphoïde carpien. Certains points
péjoratifs sont confirmés :
 Absence de prise en charge initiale.
 Retard de diagnostique.
 Fractures déplacées et instables non opérées.
 Traitements orthopédique mal conduit.
La majorité de nos patients ont eu un recul supérieur à 12 mois, période considérée par les auteurs,
nécessaire à la récupération maximale de la mobilité et de la force du poignet et la consolidation.
L’analyse des résultats nous semble pragmatique puis qu’elle fait référence à l’état du poignet sain,
aussi bien sur le plan clinique que radiologique.
121
1- Clinique
La mobilité
On note un gain net de (15 à 27˚) soit 20% par rapport au poignet sain, cela dans tous les
secteurs.
En révision, la flexion est de 75˚ soit 91,46% du PS alors qu’en préopératoire n’était que de l’ordre
de 71,12% du PS.
L’extension est de 70,35˚ de moyenne soit 81,39% du PS tandis qu’en préopératoire était de l’ordre
de 64% du PS.
Le rapport arc ext-flex du poignet opéré/ PS est de 82,74%, tandis qu’en préopératoire était de
l’ordre de 64%.
L’inclinaison ulnaire est de 90,2% du PS, soit 36,42˚ de moyenne.
L’inclinaison radiale est de 16,42˚ de moyenne, soit 70, 03% du PS.
Le rapport arc UR du PO/ PS est de 80,12%.
 Quoi que subjective la satisfaction est quasi constante chez la majorité de nos patients.
Pour les patients peu satisfaits au nombre de 9, représentant 15,5%, ils ont eu un gain de mobilité
moins important de l’ordre de 8 à 15% par rapport au poignet sain, particulièrement en extension
et en inclinaison radiale.
7 patients parmi les 9, étaient des travailleurs utilisant la force physique alors que les 2 autres
étaient des travailleurs manuels, ces patients avaient :
Une pseudarthrose de stade II chez 7 d’entre eux.
Une pseudarthrose de stade III chez 2 patients.
SLAC II pour 7 d’entre eux
SLAC III pour 2 d’entre eux.
Parmi ces 9 patients, 6 d’entre eux avaient en pré op. Une instabilité en DISI avec un angle scapho
lunaire supérieur à 70˚.
Nous remarquons donc que le déficit chez les patients peu satisfaits est lié au stade avancé de la
pseudarthrose, à la dégénérescence articulaire radio-carpienne et à l’instabilité scapho-lunaire en
DISI. Ce qui a engendré un score moyen chez 6 patients. Alors que chez les trois autres patients
nous avons eu un bon score supérieur à 80 points.
Par contre la consolidation était obtenue chez les 9 patients dont 1 avec une instabilité en DISI non
corrigée.
Alors que chez le patient non satisfait des résultats dont la pseudarthrose été de stade III B avec un
SLAC III, le score été très mauvais inférieur a 60 points, avec une non consolidation.
Nous lui avons proposé une résection de la première rangée du carpe mais le patient a refusé.
122
La douleur
Chez les patients peu satisfaits certains avaient des douleurs modérées ou des douleurs
climatiques.
10,4% de patients présentaient des douleurs modérées aux activités rigoureuses.
5,1% de patients présentaient des douleurs climatiques.
Nous remarquons que cette douleur persiste chez les travailleurs manuels et ceux qui présentent des
pseudarthroses avancées et des dégénérescences articulaires avec une instabilité en DISI,
Chez le patient non consolidé la douleur est permanente de type mixte et au repos.
La stabilité
Le seul patient de la série qui avait une sensation de ressaut l’a gardé en post opératoire.
La force musculaire
Vue que notre série est composé majoritairement de stade I et II, la diminution de la force
musculaire n’était pas importante (85%).
En révision la force musculaire est de 95% par rapport au poignet sain.
Réinsertion professionnelle
Les 3,4% de patients qui ont obtenu un poste aménagé avaient un DISI non corrigé et dont 1
est toujours en PSD avec un mauvais score.
Les 13,7% qui ont allégé leurs métiers notamment les sportifs, présentent toujours des douleurs
climatiques voire des douleurs modérées aux activités rigoureuses.
L’évaluation de l’incapacité de travail est de l’ordre de 56,4pts selon DASH alors qu’en
postopératoire ce taux était de 8,7pts.
Indice de satisfaction
15,5 % de nos patients sont peu satisfaits, ce qui les a obligés à alléger leur travail.
Alors que chez le patient non satisfait est toujours en pseudarthrose avec un poste aménagé.
Le score de ces patients (6 patients) peu satisfaits est majoritairement moyen.
Alors que le patient non satisfait à un mauvais score
Le score fonctionnel global de Cooney
En pré opératoire, les mauvais résultats avoisinaient 66,7%.
En révision, les très bons et bons résultats avoisinaient les 88%.
 Chez les 15,5% des patients peu satisfaits, seulement 10,34% avaient un score moyen inférieur
à 78 pts, alors que les 5,1% avaient un bon score supérieur à 80 pts.
 Chez les 15,5% des patients peu satisfaits, seulement 10,4% avaient un score moyen inférieur à
78points, alors que les 5,1 % restant avaient un bon score supérieur à 80 points.
Les résultats subjectifs rapportés par les patients ne correspondaient pas avec le score fonctionnel
objectif de Cooney.
123
2- Imagerie
La consolidation
La consolidation est obtenue dans 98,3% des cas :
4 patients ont consolidé dans un délai de six semaines, tous avaient une PSD de Type I, SLAC I,
sans DISI, chez qui on a effectué un greffon pédiculé isolé.
07 patients ont consolidé dans un délai de 8 à 9 semaines, ils avaient des PSD type I ou II, SLAC I
sans DISI, chez qui on a effectué un greffon pédiculé plus ostéosynthèse (20 broches + 25 vis).
8 patients ont consolidé dans un délai de 12 semaines, tous avaient une PSD Type II ou III,
SLAC II dont 4 ont bénéficié d’une association d’un greffon pédiculé avec un greffon corticospongieux.
Un patient n’a pas consolidé, avait une PSD type IIIB, SLAC III, DISI supérieur à 80˚. L’échec est
du à l’expulsion du greffon et la perte de la réduction du scaphoïde ceci est inhérent à petitesse du
greffon.
Ce patient on lui à proposé une résection de la première rangée du carpe et qui n’a plus été revus.
Courbe N°2 : les délais de Consolidation
124
Correction de l’instabilité en DISI
Les sept patients dont l’instabilité en DISI a été corrigée, on avait associé au greffon
pédiculé, un greffon cortico-spongieux prélevé du même site chez quatre d’entre eux.
Alors que les deux patients dont l’instabilité en DISI na pas été corrigée, on avait pratiqué un
greffon pédiculé isolé. Ce qui n’été pas suffisant pour stabilisé le foyer de pseudarthrose.
Donc cette association des deux greffons corrige l’instabilité en DISI dans les pseudarthroses avec
pertes de substance.
3- Durée d’immobilisation
En post opératoire, l’immobilisation du poignet avec une attelle plâtre pendant 15jours
dans les cas ou la greffe pédiculé était prise par une broche temporaire ou par la vis.
Mais la majorité de nos patients, ont était immobilisé pendant 8 à 9 semaines. Ce qui leur a permis
d’entamer précocement la rééducation et d’être réinsérés rapidement dans leurs milieux socio
professionnel.
Courbe N°3 : délais d'immobilisation
125
4- L’analyse de certains facteurs qui pourraient avoir un rôle dans la qualité de nos résultats
Rôle du sexe
Dans toutes les séries publiées, les fractures du scaphoïde sont plus rares chez les femmes.
Les résultats sont équivalents dans les deux sexes.
Les 3 femmes avaient un bon score clinique, et la consolidation est obtenue au 2ème Mois.
Rôle de la dominance
Les résultats cliniques survenant sur une main non dominante sont dans l’ensemble plus
favorables, qu’en cas d’atteinte de la main dominante.
Les 06 poignets non dominants avaient un bon score clinique et la consolidation est obtenue à la
10ème semaines
Rôle de l’accident de travail
Sur les 28 patients qui ont eu un accident de travail. 7 patients seulement sont peu satisfaits
en révision. Et les résultats étaient légèrement moins bons et le gène professionnel est considéré
comme plus importante par ces patients.
Rôle du délai
Dans notre série le délai d’évolution de pseudarthrose est de 18,9mois de moyenne. Ceci a
influé positivement sur la qualité des résultats.
Donc l’ancienneté de la pseudarthrose peut logiquement être un élément de mauvais pronostic
quand à l’obtention d’un bon score clinique.
Chez les 9 patients peu satisfaits avaient un délai d’évolution entre 18 et 24 mois
Chez les 48 patients qui sont satisfaits avec un bon score. Leur délai était de moins de 14 mois.
Et l’évolution des scores cliniques par rapport aux différents stades radiologiques était
significative.
126
y = -10,914x + 85,224
R2 = 0,6715
80
70
70
70
65
65
60
50
45
45
40
Série1
Linéaire (Série1)
30
Linéaire (Série1)
20
10
0
0
1
2
3
4
5
Coeficient de Correlation: -0,81947326
Graphe 23 corrélation clinique – stade évolutif
Ce graphe illustre la corrélation positive entre les scores cliniques et stades radiologiques
le cœfficient R = 0,6715
En pré opératoire le score clinique de conney été plus bas chez les patients ayants des
pseudarthroses de type IIB et III.
En post opératoire, les 9 patients peu satisfait et qui ont un score inférieur à 78pts appartenant a
des stades de type IIB et IIIA donc la corrélation est significative.
127
Rôle de l’activité professionnel
Les travailleurs qui ont recours à la force physique tels que, les manœuvres de chantiers,
mécaniciens et les ferronniers étaient au nombre de 30 soit 51,72% dans notre série.
L’évolution de la pseudarthrose été beaucoup plus rapide que chez les travailleurs non manuels ou
manuels (avec un travail léger).
En révision les 9 patients peu satisfaits sont des travailleurs de type (mécaniciens 4 patients,
manœuvre de chantiers 3 et ferronniers).
Courbe N°4 : l’évolution de l'arthrose chez le travailleur manuel
Courbe N°5 : l’évolution de l’arthrose chez le travailleur non manuel
128
Ces deux courbes illustrent l’installation rapide des signes d’arthrose chez les travailleurs
qui ont recours à la force physique, chez qui à 7mois débutait l’arthrose par rapport aux travailleurs
non manuels.
En définitif, il est préférable d’opérer les pseudarthroses du scaphoïde à leur stade de début même
s’ils sont asymptomatiques car l’évolution se fera inéluctablement vers la résorption osseuse,
la désaxation et la survenue de l’arthrose.
Rôle de l’instabilité en DISI
L’existence d’une instabilité résiduelle en DISI du semi-lunaire été retrouvée chez les
patients peu et non satisfaits. Donc il existe une corrélation directe entre l’instabilité et les résultats
fonctionnels, quoique la majorité de nos patients ait un poignet stable.
En révision les 15,5% des patients peu satisfaits avaient tous un angle luno-grand os nul à 0°. Sauf
un dont l’angle été supérieur à 15° mais qui a consolidé.
Le 1,7 % non satisfaits avec un très mauvais score l’angle était supérieur à 22° avec une non
consolidation.
80
y = -1,0219x + 57,923
R2 = 0,2322
70
70
65
60
50
45
45
45
40
Série1
Linéaire (Série1)
30
20
10
*
0
0
5
10
15
20
Coefficient de Correlation :0,4818475
Courbe N°6 : illustre la corrélation positive qui existait entre le score clinique et le DISI
Donc toute instabilité joue un rôle significatif dans les résultats fonctionnels, d’ou l’importance de
réparer toute disjonction scapho-lunaire associer à une fracture du scaphoïde fraîche.
En cas de pseudarthrose, le repositionnement du semi lunaire sous le radius est une étape
primordiale dans le traitement des pseudarthroses instables car l’objectif n’est pas seulement
d’obtenir une consolidation du scaphoïde mais d’avoir un poignet stable.
129
La correction du DISI chez nos patients dont les résultats radiologiques ont montré que le
greffon pédiculé isolé dans le traitement de pseudarthrose stade IIB et IIIA ne corrigé pas
l’instabilité en DISI du semi lunaire. Il faut donc associe le greffon cortico-spongieux type MattiRuss (prélevé du même site).
130
5- Comparaison avec l’ensemble des études
Les résultats des greffons osseux palmaires, prélevées du radius, vascularisés par l’artère
transverse antérieure du carpe sont nombreux dont les plus importants sont
 M Gras, Mathoulin [ 75
 Mathoulin [ 75
87 ]
80 ]
à propos de 111 cas publié en décembre 2011.
à propos de 103 cas publié en 2008.
 Mathoulin et Haerle [ 75
86 ]
à propos de 87 cas publié en 2004.
 Yakoubi [ 75 ] à propos de 30 cas publié en 2008.
 Jessu [ 90 ] à propos de 30 cas publié en 2008.
 Y. Saintcast, G Dagregorio [ 85 ] greffon vascularisé de carlos Zaidemberg.
Les résultats du premier groupe sont comparer aux résultats d’une série importante, publié
par Gras et Mathoulin [ 75
80 ]
(S I ) composé de 111 cas dont 73 traités en première intension et 38
en second intension.
Cette série est composée des pseudarthroses de type presque similaire au GI (G V), mais elle ce
caractérise par la présence de 20% des cas d’ostéonécrose du fragment proximal.
Graphe 20 : les stades des pseudarthroses
131
Comparaison des résultats fonctionnels
Après un recul de 30 mois, les résultats fonctionnels obtenus sont similaires aux résultats du
GI, avec 45% d’excellent score, 35% de bon score. Le mauvais score (7%) est enregistré chez les
patients traités en deuxième intention.
Alors que dans le GI on a obtenu 87% entre bon et très bon score.
Graphe 21 : Résultats fonctionnels
Résultats subjectifs
L’ensemble des patients satisfaits et très satisfaits de la série I sont au nombre similaire aux
patients de GI. Les patients non satisfaits sont de 10%. Légèrement supérieur au mauvais cas
enregistré chez les patients du GI.
132
Graphe 22 : Résultats subjectifs
Le taux de consolidations
La consolidation est obtenue dans 93% des cas, l’échec est enregistré chez 7% des patients.
Tous avaient une pseudarthrose de type IIIB ou IV, qui sont traitées en seconde intention.
Graphe 23 : les taux de consolidation
133
Délais de consolidations
Les patients traités dans les deux études ont consolidés après un délai moyen de 8 à 9
semaines, ce qui s’accorde avec les travaux de Mathoulin et Kuhlmann
[ 40 41 93 ]
.
Courbe N°7 : les délais de consolidation
A l’issu de cette première étude comparative nous retenons la similitude dans les résultats
obtenus, cliniques et radiologiques.

Une deuxième comparaison s’est faite avec une autre série (SII) de 103 cas, publié par
Mathoulin
[ 75 87 ]
dont les pseudarthroses traitées avaient un délai moyen de 26 mois et 25% de
type IV (avec ostéonécrose du fragment proximal).
Ces deux séries se distinguent par leur importance et par la fréquence des stades IV avec un taux
supérieur à 25% d’ostéonécrose du fragment proximal.
134
Les résultats fonctionnels
Après un recul de 32 mois, les résultats fonctionnels sont excellents, avec 25% de très bon
score et 55% de bon score. Alors que le mauvais score est de l’ordre de 5%.
Graphe 24 : Résultats fonctionnels
La consolidation
La consolidation est obtenue dans 95% des cas, dans un délai moyen de 8 – 9 semaines,
résultats similaires au premier groupe.
Graphe 25 : les taux de consolidation
135
La courbe N°8 illustre la similitude dans les délais de consolidation chez la majorité des
patients appartenant aux deux séries publiées et au premier groupe. Et la consolidation est obtenue
même dans les pseudarthroses avec ostéonécrose du fragment proximal (Mathoulin[75
87]
et
Gras[88]) .
Courbe N°8 : les délais de consolidation

La troisième comparaison s’est faite avec une série de 30 cas publié en 2008 par Yakoubi
[ 75 ]
. Dont deux patient avaient déjà été traités par un greffon conventionnel prélevé au niveau de la
crête iliaque. Le délai moyen entre la fracture initiale et le traitement est de 22 mois.
La plus part des patients présentaient des pseudarthroses de la partie moyenne du scaphoïde.
Avec 16 cas de type II de Shenberg, 12 cas de type III et 2 cas de type IV.
Ces pseudarthroses n’étaient pas anciennes avec 7 cas de pseudarthrose linéaire (stade I), 12 cas de
stade IIA, 8 cas de stade IIB, 2 cas de stade IIIA et un cas de stade IIIB.
Après un recul de 28 mois les résultats fonctionnels obtenus sont :
La mobilité articulaire
Dans le plan sagittal, le gain d’amplitude articulaire est de 10°, ce qui permet d’avoir un poignet
presque similaire au poignet sain.
136
Force musculaire
Les résultats de la force musculaire est de l’ordre de 90% du poignet sain.
Douleur
Plus de 91% des patients étaient soulagés.
A l’issue de l’excellant résultats obtenus dans les trois paramètre clinique, déterminants les scores
cooney comme suite : 50% de très bon score, 36 % de bon score, 6,6% score moyen et 6,6 mauvais
score.
Graphe 25 : Résultats fonctionnels
La consolidation
Après un délai moyen de 9 semaines la consolidation est obtenue dans 90% des cas.
L’instabilité en DISI est corrigée dans 75 % des cas, soit 6 cas sur 8.
A l’issue de cette comparaison avec cette série de 30 cas, les résultats fonctionnels et radiologiques
sont similaires aux résultats du premier groupe du patient
.
137
A travers les résultats des taux de consolidations des différents auteurs publiés par Yakoubi
[ 75 ]
nous remarquons que la consolidation est totale dans les séries moins importantes (entre 20 et
40 patients) et elle est de 93% de moyennes dans les séries plus importantes (103 – 111 patients)
Courbe 9 : Taux de consolidation des différentes séries [ 75 ]

La 4ème comparaison a pour objectif d’illustré le taux d’échec important suite à la survenue
des fractures articulaires lors des prélèvements du greffon osseux.
Jessu
[ 90 ]
a publié une série de 30 cas opérés entre 2000 et 2005 avec 3 cas d’ostéonécrose du
fragment proximal.
Après un recul moyen de 28 mois, les résultats fonctionnels étaient comme suites.
23 patients avaient un très bon et bon score. Alors que 3 patients avaient un score moyen et 4
mauvais score.
Consolidation
Après un délai moyen de 9 semaines, la consolidation est obtenue chez 25 patients soit 83,4% ce
qui est très important et en désaccord avec les résultats de toute les séries. Ce taux d’échec de
16,6% des cas est du a la survenu d’une fracture articulaire de lauvant radial lors du prélèvement
du greffon.
Donc les mauvais résultats fonctionnels et radiologiques obtenu dans cette série ne sont pas liés au
greffon vascularisé mais ils sont inhérent aux problèmes techniques survenus lors du prélèvement
de greffons osseux vascularisés.
138
Pour éviter la survenue de ce type de complication, nous recommandons certains règles a
respecter lors du prélèvement du greffon osseux vascularisés
Première règle
Le site du prélèvement doit être au niveau de l’anastomose tri Artérielle en T formé par l’artère
transverse antérieure, branche de L’artère ulnaire, branche de l’artère inter-osseuse antérieure.
Et ne pas prélever sur la corticale interne ulnaire.
Deuxième règle
Au moment du prélèvement l’orientation de l’ostéotome doit être strictement oblique de bas en
haut.
En conclusion
La qualité des résultats fonctionnels et radiologiques obtenus dans les différentes séries, à permis
d’évalué l’intérêt du greffon osseux vascularisé par l’artère transverse antérieure du carpe prélevé à
la face antérieure du radius dans le traitement des pseudarthroses en première intention.
Cette technique est recommander, du faite de :
 De sa faisabilité, bien codifiée et morbidité inférieure à la greffe prélevé de la crête iliaque
(utilisant une seul voie d’abord).
 L’artère transverse antérieure du carpe est présente dans tout les cas. Sa longueur a permis
d’atteindre la partie distale du scaphoïde.
 Ce greffon peut être prélevé même chez les patients déjà opérés par voie d’abord antérieure [ 75
76
91 ].
 mise a part la série de Jessu
[ 88 ]
, aucune complication n’a été notée au niveau du site de
prélèvement (fracture articulaire ?).
 le délai de consolidation est raccourci en rapport avec la bonne qualité du greffon (greffon
vivant) [ 75
76 86 87 88 89 91 ]
.
139
CHAPITRE X :
ETUDE COMPARATIVE DES RESULTATS
DU GREFFON PEDICULE (GI)
AU GREFFON CONVENTIONNEL
TYPE MATTI RUSSE (GII)
140
Merell et al (2002) [ 76 ] analyse 1121 articles sur le traitement des pseudarthroses scaphoïde
carpien, et qui montre l’absence d’études comparatives de greffon vascularisé versus greffon non
vascularisé.
Hormis l’étude prospective de Mathoulin a propos de 50 cas traités par greffe osseuse palmaire
vascularisée par l’artère transverse antérieure du carpe (Kuhlmann), comparer à un groupe de 50
cas traités par une greffe conventionnelle (radiale, crête iliaque) [ 76 ].
Et c’elle de Yakoubi
[ 76 ]
qui a présenté une étude comparative dans le traitement des
pseudarthroses du scaphoïde carpien, greffe conventionnelle versus greffe pédiculé sur l’artère
transverse antérieure du carpe, dont les résultats été meilleurs pour le greffon non vascularisé.
Les objectifs de notre étude comparative est de déterminer :
 Les limites de chacune des deux techniques.
 Les facteurs influençant les résultats.
 L’indication idéale afin de définir la meilleure technique pour le traitement des pseudarthroses du
scaphoïde.
Pour cella nous avons comparé les résultats fonctionnels et radiologiques du premier groupe
(greffon vascularisé) aux résultats d’un deuxième groupe de 100 patients, traités par un greffon non
vascularisé radial, opérés entre 1998 et 2008 au CHU Oran et HMRUO.
A- Matériel et méthode
1- Epidémiologie :
Le groupe II est beaucoup plus important, mais les critères épidémiologiques sont similaires aux
deux types de patients.
Paramètres
Groupe I
Groupe II
Série
58 patients
100 patients
Sexe
55 hommes – 03 femmes
89 hommes – 11 femmes
Age
24,8 ans moyenne
27,2 ans moyenne
82,75 a droite
79% a droite
Travailleurs (recours à la force)
51,72%
49%
Travailleurs manuels
34 ,48%
21%
Sportifs
13,79%
30%
Coté dominant
Tableau N°1 : Critères épidémiologiques
141
2- Accident initiale et prise en charge :
Le nombre de patients non diagnostiqués initialement est important dans les deux groupes. Ce qui
montre que le traitement préventif des pseudarthroses est loin d’être acquit.
Paramètres
Hyper extension
Hyper
extension,
inclinaison
Groupe I
Groupe II
48 patients
79 patients
03 patients
11 patients
07 patients
10 patients
ulnaire
Ne souvient pas
Tableau N°2 : Les mécanismes du traumatisme initial
3- Imagerie :
Les deux groupes de patients en eu le même bilan radiologique à s’avoir, poignet de face,
poignet de profil, face en inclinaison ulnaire, incidence de Shneik, et dans quelque cas une IRM
avant et après l’intervention a été effectuée dont le but d’évaluer l’aspect du fragment proximal.
Ce bilan a montré la similitude des types de pseudarthrose dans les deux groupes de patients.
Avec l’inexistence d’ostéonécrose du fragment proximal ou une arthrose évoluée au médiocarpe.
Paramètres
Groupe I
Groupe II
Type II
10 patients
21 patients
Type III
36 patients
50 patients
Type IV
09 patients
24 patients
Type V
03 patients
05 patients
Tableau N°3 : Siège du trait de la pseudarthrose selon Shernberg
Tableau N°3 illustre la fréquence des pseudarthroses de la partie moyenne du scaphoïde, ce qui
s’accorde avec la littérature.
142
Tableau N°4 montre que la majorité des patients des deux groupes avaient des
pseudarthroses récentes souvent stade IIA et IIB avec un délai moyen de 20mois.
Paramètres
Groupe I
Groupe II
Stade I
08 patients
16 patients
Stade IIA
21 patients
42 patients
Stade IIB
26 patients
22 patients
Stade IIIA
02 patients
15 patients
Stade IIIB
01 patients
05 patients
Tableau N°4 : Stades évolutifs selon Alnot
Paramètres
Groupe I
Groupe II
SLAC I
36
55
SLAC II
20
36
SLAC III
02
9
Tableau N°5 :Dégénérescence articulaire SLAC (Scapho lunate advented collapsus)
143
 Instabilité
La mesure de l’angle scapho lunaire (ASL) et angle radio lunaire (ARL) a montré
l’existence d’une instabilité en DISI dans les deux groupes de patients.
Paramètres
Ressaut
Groupe I
Groupe II
01
03
Angle scapho luniare (ASL)
(75° – 100°) moyenne 90,5°
(74° – 113°) moyenne 94°
Angle radio lunaire (ARL)
(5° – 30°) moyenne 21°
(8° - 31°) moyenne 23°
DISI
17,24 %
20 %
Tableau N°6 : L’instabilité chez les deux groupes
4- Evaluation clinique :
La mobilité
La mesure de l’amplitude articulaire des poignets des patients du GII, s’est faite de la même
manière que les poignets du premier groupe, à l’aide d’un goniomètre et comparativement aux
poignets sains. Ce qui montrait, un déficit d’extension et d’inclinaison radiale.
Paramètres
Groupe I
Groupe II
Flexion
58,32°
60,62% du PS
56,8°
55% du PS
Extension
52 ,24°
71,12% du PS
49,9°
70% du PS
IR
13 ,42°
70,6% du PS
12,3°
65% du PS
IU
29,62°
80,1% du PS
30,2°
75% du PS
Arc Ex – Flexion
110°
65,6% du PS
101°
61,2% du PS
Arc I R - I U
43°
76,7% du PS
39°
75,1% du PS
FM
85% du PS
76% du PS
Tableau N°7 : Mobilité et force musculaire
144
 La douleur
La douleur est souvent rapportée par les travailleurs (des deux groupes) qui ont recours à la
force physique dans leur travail. Et qui présentent souvent des pseudarthroses de type IIB, IIIA,
associée a une DISI.
Paramètres
Groupe I
Groupe II
Douleur climatique
15
20
Douleur modérée
18
20
Sévère et tolérable
10
30
Sévère et intolérable
12
25
Douleur au repos
4
5
Tableau N°8 : Types de douleurs
 Indice de satisfaction, score fonctionnel
La majorité des patients des deux groupes avaient un score de cooney inférieur à 60 points.
Paramètres
Groupe I
Groupe II
Peu satisfait
4 patients
21 patients
Non satisfait
54 patients
79 patients
Score moyen
43,5 %
40,3%
Mauvais score
56,5%
59,7%
Tableau N°9 : Satisfaction, score fonctionnel
145
 Le retentissement sur la fonction
L’impact de la douleur et du déficit de la mobilité dans certains secteurs a été manifeste dans
les habitudes professionnelles des patients des deux groupes. Ce qui a obligé 20 patients a changé
leur poste de travail et 65 patients à alléger leur travail toute en préservant le même post.
Paramètres
Groupe I
Groupe II
Travail aménagé
12
20
Travail alléger
38
65
Ne travail plus
08
15
Score de DASH
56,4 points
53,2 points
Tableau N°10 : Retentissement sur la fonction et l’activité quotidienne (DASH)
146
B- ANALYSE DES RESULTATS.
1- Résultats fonctionnels comparatifs
 Douleur
Les résultats obtenus chez les patients du GI sont meilleurs, ils rapportent moins de
douleurs climatiques, et modérées et plus de soulagements que les patients du GII.
Graphe 26 : Les différents types de douleurs
 Mobilité articulaire
La mesure de l’amplitude articulaire chez les patients du GII s’est effectuée de la même
manière que les patients du GI. C'est-à-dire a l’aide goniomètre et comparativement aux poignets
sains. Le bénéfice d’amplitudes chez les patients du GI est légèrement supérieur, a ce lui des
patients du GII.
Le bénéfice en extension est de 28,35° alors qu’il est de 25,6° dans le GII et de 24° de flexion
contre 18,2° chez les patients du GII. Cette différence de gain d’amplitude est présente dans le
plan frontal avec 4° en inclinaison radiale et 7° en inclinaison ulnaire chez les patients du GI. Ce
qui a permis a ces derniers d’avoir un secteur de mobilité comparable a celui des poignets sains,
avec un rapport EX-FL de 94,4% et un rapport IU-R de 94,3 % du PS.
Tandis que la mobilité du GII est de 80% du PS en EX-FL et 85% du PS en IU-R.
147
GI
GII
AVT
APRS
AVT
APRS
EXT
52,14°
80,35°
49,9°
75,5°
FL
58,32°
82,14°
56,8°
74,2°
IU
29,62°
36,4°
30,2°
36°
IR
13,42°
16,4°
12,3°
14°
Arc EXT-FL
110°
168,5°
101°
150°
Arc IR - IU
43°
56,2°
39°
47,2°
Arc EXT-FL/PS
65.6%
94.4%
61.2%
80%
Arc IR – IU/PS
76.7%
75.1%
85%
94.3%
Tableau N°11 : Mobilité articulaire
Force musculaire
La mesure de la force musculaire s’est faite de la même manière que chez les patients du
GI, c'est-à-dire à l’aide d’un dynamomètre et un testing musculaire.
Initialement le déficit musculaire ne fût pas important chez les patients des deux groupes, les
résultats sont en faveurs des patients du GI, avec un taux de 95% du PS en moyenne.
Graphe 27 : force musculaire.
148
 Reprise des activités
La majorité des patients (82,5%) du GI ont repris leur travail sans difficulté. Et seulement
un patient a changé de post de travail. Tandis que dans le GII, 10% des patients ont changé leur
post de travail.
Graphe 28 réinsertions professionnelles
 Score de DASH
Certains patients du GII éprouvent des difficultés à assurer convenablement leurs gestes dans
les activités quotidiennes. Ceci se traduit par un score de DASH à 18 points alors qu’il est à 8,7
points chez les patients du premier groupe.
Graphe 29 Score de Dash
L’indice de satisfaction
149
Les patients du premier groupe sont largement satisfaits des résultats obtenus, ou plus
de 82 % sont très satisfaits et satisfaits. Alors que le nombre de patients satisfaits dans le GII est de
79 %. Alors que les patients non satisfaits sont nombreux (10 patients) par rapport au premier
groupe.
Graphe 30 : Résultats subjectifs
Score global fonctionnel de cooney
Les résultats obtenus sont nettement meilleurs chez les patients du GI avec 31,3% de très
bon score et seulement 1,7% de mauvais score. Contre 10% des patients du GII qui ont eu un
mauvais score.
Graphe 31 : Résultats fonctionnels
150
2- Comparaison des résultats radiologiques
Les résultats radiologiques montrent que le taux d’échec (10%) est beaucoup plus important
chez les patients du GI. Le délai de consolidation été de 8 à 9 semaines chez les patients du GI.
Alors que la majorité des patients (68) du GII n’ont eu la consolidation qu’au-delà de 12 semaines.
Les résultats de la correction du DISI montrent que les deux techniques corrigent l’instabilité,
seulement dans les pseudarthroses avec perte de substance importante, il faut associer au greffon
pédiculé un greffon CS prélevé du même site.
Courbe N°10 : Délais de consolidation
Courbe N°10 illustre le cour délai de consolidation chez les patients ayant un greffon vascularisé
par rapport à ceux qui ont un greffon non vascularisé.
Délais d’immobilisation
Délais d’immobilisation
151
La consolidation été rapide chez les patients opérés par un greffon vascularisé ce qui a
écourté l’immobilisation à 8 semaines chez 45 patients. Alors que chez les patients du 2ème groupe
l’immobilisation est beaucoup plus longue de 12 à 15 semaines chez 90 patients.
Graphe 32 : Taux de consolidation
Graphe 32 illustre le taux de consolidation supérieur chez les patients qui ont eu un greffon
vascularisé (98,3%).
Graphe 33 : Correction de la DISI
Graphe 33 illustre la similitude dans la correction de la DISI, chez les patients des deux groupes.
152
3- Discussion des échecs
Les dix échecs du GII été tous des travailleurs qui avaient recours a la force, et qui
présentaient des pseudarthroses souvent de stades IIB.
Chez quatre en a eu un détachement précoce du greffon dont deux mis sans ostéosynthèse.
Chez trois patients, l’évolution s’est faite vers la lyse précoce du greffon. Et chez trois patients il a
eu perte de réduction du scaphoïde avec expulsion des broches.
Nous avons pratiqué une résection de la première rangée du carpe chez 4 patients, alors que 2
patients ont refusés une chirurgie itérative (greffon vascularisé) et deux autres ont été opérés par un
greffon osseux prélevé sur la face palmaire du radius, vascularisé par l’artère transverse antérieure
du carpe. Et deux patients non revues.
Voici les résultats comparatifs d’échec des deux greffons illustrés dans les deux tableaux publiés
par CHRISTIAN DUMOTIER
[ 15 ]
concernant le greffon conventionnel de Matti russe et du
greffon pédiculé publié par CH. Mathoulin [ 15
91 ]
.
Tableau illustrant les taux d’échec d’un greffon conventionnel
[15]
Communication de CHRISTIAN DUMONTIER
Institut de la main Paris
Auteurs
Taux d’échec
Greffe
Cooney
24%
ILIAQUE
Barton
27%
ILIAQUE-RADIUS
Barren Smith
5%
ILIAQUE
Christodoulou
15-45%
ILIAQUE-RADIUS
Tableau illustrant les taux d’échec d’un greffon palmaire antérieur
Communication de Mathoulin [15 91]Institut de la main Paris
Auteurs
Taux d’échec
Greffe
Mathoulin
0%
Pédiculé
Zaimderberg
5%
Pédiculé
Kuhlman
2%
Pédiculé
Christodoulou
0%
Pédiculé
153
Les résultats obtenus du greffon vasculaire (GI) sont meilleurs en termes de mobilité, de
force, de douleur, résultats fonctionnels, satisfaction du patient, reprise de travail et taux de
consolidations.
Donc le greffon palmaire antérieur pédiculé offre une solution thérapeutique supplémentaire aussi
efficace que le greffon conventionnel mais avec moins d’échecs. Cette comparaison s’accorde avec
les travaux menés par kuhlmann et Mathoulin, qui ont abouti à deux conclusions essentielles qui
sont :
 La consolidation issue de la technique de Matti russe avait un greffon ayant perdu une grande
partie de sa solidité pendant le processus de creeping substition et qui ne la retrouve qu’au delà
de 1 à 2 ans.
 Que le greffon pédiculé qui préservait une vascularisation endostale avait une consolidation
osseuse meilleur et plus rapide par rapport au greffon conventionnel type Matti russe.
C- Comparer à la littérature

Ces résultats comparatifs entre les deux groupes GV et GNV sont analysé et comparé a la
littérature, l’étude de Yakoubi
[76]
s’est porté sur 50 cas de patients opérés par un greffon
vascularisé prélevé sur la face palmaire du radius et 50 cas de patients opérés par un greffon
conventionnel prélevé de la crête iliaque Yakoubi [76].

Type de pseudarthrose
Les deux études sont composées de pseudarthroses récentes, majoritairement de stade IIA ou IIB,
avec un délai moyen de 18,7 mois. La totalité des cas dans l’étude de Yakoubi est de 100cas
(G1 + G2). Alors que notre étude s’est portée sur 158 cas (GI + GII).
La courbe N°11 illustre la fréquence des pseudarthroses de la partie moyenne du scaphoïde.
Courbe N°11 : Comparaison selon le type de pseudarthrose
154
Graphe 34 Comparaison selon les types de pseudarthroses
Selon la classification de Alnot les pseudarthroses traitées dans les deux études sont similaires avec
une instabilité en DISI de 30% (GV), 32% (GNV) dans l’étude de Yakoubi et dans notre étude
17,4% (GV) et 20% (GNV).
Graphe 35 Comparaison selon les stades évolutifs
155

Technique pratiquée dans le premier groupe des deux études, le greffon vascularisé utilisé est
de type Kuhlmann. Seulement dans notre étude nous avons associé un greffon cortico-spongieux
prélevé sur le même site chez 4 patients.
Pour les deux deuxième groupe, les patients de l’étude de Yakoubi ont eu un greffon prélevé de la
crête iliaque, alors que nos patients ont eu un greffon prélevé de la face palmaire de radius.
Ce type de greffon a donné beaucoup de satisfaction dans l’étude de Colin decheveigne
oublié qu’il est utilisé dans les greffons vascularisés par Gras [88], Mathoulin [86
76]
[13]
. Sans
87 91]
, Yakoubi [75
ou aucun problème de corticale n’a été soulevé.

Les complications post opératoires
Les complications survenues suite au prélèvement du greffon de la crête iliaque sont nombreuses
Yakoubi [76] : hématome, infection au niveau du site de prélèvement, lésion du nerf fémoro-cutanée
et fissure de la crête iliaque. Alors que la morbidité dans les prélèvements du greffon a la face
palmaire été nulle.

Résultats cliniques
Mobilité : le gain d’amplitude articulaire est meilleur chez les patients ayant un greffon non
vascularisé
[76]
, par contre dans notre étude le bénéfice d’amplitude s’est illustré chez les patients
ayant un greffon vascularisé comme le montre le tableau N°12.
Paramètres
Etude publiée
Notre étude
G1
G2
GI
GII
7°
9.2°
28.35°
25.6°
FLEX
20.5°
16°
24°
18.2°
IR
1.2°
0.5°
4°
3°
IU
8°
9.5°
7°
6°
EX
Tableau N°12 : L’amélioration de la mobilité chez les patients des deux études
156
Douleur : les résultats des patients de l’étude
[76]
sont meilleurs pour ceux qui ont eu un greffon
cortico-spongieux, avec 70% de poignets soulagés, contre 66% dans le G2 (GV).
Alors que dans notre étude les résultats été meilleurs chez les patients ayants un greffon
vascularisé, comme s’est illustré dans le tableau N°13.
Paramètres
Etude publiée
Notre étude
G1
G2
GI
GII
66%
70%
69%
55%
Douleur légère
12
16%
31%
35%
Douleur permanente
22
14%
0%
10%
Soulagé
Tableau N°13 : L’amélioration des résultats cliniques : douleur
Force musculaire : Contrairement aux résultats de notre étude. Les résultats de la force musculaire
sont meilleurs chez les patients qui ont eu un GNV, avec un gain de 28% par rapport au poignet
sain [76].
Etude publiée [76]
Gain de la force
musculaire
Notre étude
G1
G2
GI
GII
17%
28%
10%
7%
Tableau N°14 : l’amélioration de la force physique
157
Réinsertion socio-professionnelle
L’analyse des arrêts de travails attribués aux différents patients des deux études, montre que ceux
qui ont eu un greffon vascularisé ont été réinsérés rapidement.
Etude publiée [76]
Arrêt de travail en
semaines
Notre étude
G1
G2
GI
GII
16 Semaines
19,5 Semaines
14,5 Semaines
20 Semaines
Tableau N°15 : Réinsertion socio-professionnelle
Résultats fonctionnels globales
Contrairement aux résultats de notre étude, les résultats de l’étude
[76]
sont meilleurs chez les
patients ayant un greffon non vascularisé avec 50% d’excellents résultats plus de 8% par rapport au
greffon vascularisé. Comme s’est illustré dans le tableau N°14.
Paramètres
Etude publiée [76]
Notre étude
G1
G2
GI
GII
Mauvais
26%
16%
1.7%
10%
Moyen
10%
14%
10.34%
13%
Bon
22%
20%
56.72%
57%
Très bon
42%
50%
31.3%
20%
Tableau N°16 : Résultats fonctionnels selon le score de COONEY
158
Consolidation
Le délai moyen de consolidation est de 9 semaines pour le greffon vascularisé des deux études.
Alors que le taux de consolidation est supérieur pour le greffon non vascularisé dans l’étude
[76]
.
Comme s’est illustré dans le tableau N°17.
Etude publiée [76]
Notre étude
G1
G2
GI
GII
Taux de
consolidation
82%
88%
98,3%
90%
Délais de
consolidation
9 Semaines
12,5 Semaines
8 à 9 Semaines
15 Semaines
Tableau N°17: Délais et taux de consolidations
Correction de la DISI
Dans l’étude
[76]
, la correction de l’instabilité été meilleur chez les patients ayant un greffon non
vascularisé, 10 patients sur 16 fût corrigés. Le taux de réussite est de 62,5%, alors pour les patients
ayant un greffon vascularisé la correction est de 33,3% soit 5 patients sur 15.
Tandis que dans notre étude les deux greffons corriges la DISI comme le montre tableau N° 18.
Seulement il faut associé au greffon vascularisé un greffon cortico-spongieux dans les
pseudarthroses avec perte de substance.
Etude publiée [76]
Nombre de
patients
La correction
Notre étude
G1
G2
GI
GII
15 patients
16 patients
10 patients
20 patients
5 patients soit
33,3%
10 patients soit
62,5%
8 patients soit
80%
15 patients soit
75%
Tableau N°18: Correction de la DISI
159
Analyse des échecs
Dans l’étude
[76]
les échecs du greffon vascularisé sont nombre de 9 patients. 3 patients ont été
repris par un greffon non vascularisé. 6 patients non pas consolidés dans les greffons non
vascularisés dont 3 patients ont été repris par un greffon vascularisé.
A travers les reprises de pseudarthroses itératives, par l’un ou l’autre type de greffon, nous pensons
que les problèmes d’échecs de chaque technique n’est pas dans le type du greffon mais dans son
choix.
En définitif, autant les résultats s’accordaient dans l’ensemble des études Mathoulin
88]
Jessu
[90]
Haerle
[7 86]
et Yakoubi
[75]
[75 87]
Gras
[75
ou le taux de consolidation des greffons vascularisés été
supérieurs à 93%.
Mais l’analyse des résultats comparatifs des deux travaux Yakoubi
[76]
et la notre à montrer le
désaccord des résultats sur le plan clinique et radiologique. Cette différence de résultat ne fait que
soulevé les controverses dans le choix du type de greffon osseux dans le traitement des
pseudarthroses du scaphoïde carpien.
160
CHAPITRE XI :
ICONOGRAPHIE
161
1ère Observation
Mr S.M qui présentait une pseudarthrose du scaphoïde carpien du poignet droit coté dominant,
après 08 mois d’évolution d’une fracture du scaphoïde Schenberg II non traitée. Dont :
L’examen clinique comparatif retrouve :
L’extension du poignet à 70° ce qui représente 59% du Ps .
Flexion à 40° très douloureuses ce qui représente70% du Ps.
L’inclinaison radiale 15° ce qui représente 69% du Ps.
L’inclinaison ulnaire 35° ce qui représente 85% du Ps.
La diminution de la mobilité s’est portée sur l’extension et IR.

Douleur : Sévère et intolérable.

Stabilité : Poignet stable

Force musculaire:A l’aide d’un dynamomètre la force était a 90% du Ps. Testing musculaire à 4

Le patient était non satisfait.

Retentissement sur la fonction : le Patient avait un travail aménagé Le score d’activité DASH
=55pts

L’indice fonctionnel global Score conny = 65pts (moyen)
FL Palmaire 40°
Inclinaison radiale 15°
l’extension 70°
Inclinaison ulnaire 35°
162
Imagerie :
PSD type II A , Fibreuse
L’angle luno-grand os = 0°
Score de yoom = 0,54
SLAC I
Pédicule sous LAC
La levée du greffon
Consolidation acquise au 2ème mois
Greffon encastré
163
Révision au 6ème mois
Arc EF du PO/PS=95%, IU du PO/IU du PS = 100%
Patient satisfait, Score DASH 0 pts
Résultats fonctionnels globale (score de cooney supérieur à 90pts), très bon score.
Flexion palmaire 80°
Bonne consolidation
L’
indice de yoom
et Mc Murtry = 0,54
extension 80°
semi-lunaire en bonne position sous le radius
l’angle luno-grand os = 0°
l’angle scapho-lunaire = 30°
164
2ème Observation
Patient M.F âgé de 35 ans, chef de section (tireur d’élite)
Qui présentait, une pseudarthrose type IIIA , sclérotique, type IV de Schenberg avec un SLAC I
Dont l’examen clinique :
L’extension
70° ce qui représente 70% du PS
Flexion
65 ce qui représente 75% du PS
Inclinaison radiale 13° ce qui représente 58% du PS
Inclinaison ulnaire 30° ce qui représente 70% du PS
Douleur : Etait Sévère et tolérable
Stabilité : Sensation de ressaut
Force musculaire : a l’aide d’un dynamomètre la FM était a 90% du PS Testing
Musculaire à 4
Le patient avait un travail aménagé et un Module optionnel de travail selon le score
DASH =56pts.
L’indice de satisfaction : patient était non satisfait Score fonctionnel global= <60pts
équivalant d’un mauvais score
L’extension
Inclinaison de face
en inclinaison cubital.
Type IV de Schenberg
70
flexion 65
profil Meyrieus
Semi-lunaire en Disi à 20°
TDM : SLAC III
Disjonction scapho-lunarienne
165
Les différents temps opératoire
Visualisation de l’artère transverse
du carpe
préparation du tranchée du scaphoïde
Désenclavement du greffon de la face
palmaire Du radius
Réduction de la disi embrochage
radio Lunariènne
la levée du pédicule
mise en place du greffon
après vissage du scaphoide
Contrôle sous amplificateur de brillance
Embrochage radio-lunaire
Immobilisation du poignet a 30° de flexion par une manchette pendant 15 jours
Ablation de la broche a la 4ème semaine
Révision : Extention a 85°, Flexion 90°, IU 35°, IR 25°
Arc EF du PO/PS 95%, Arc IUR/IUR du PS 100%
Poignet stable : Le patient ne ressent aucune douleur
a repris ses activité antérieure avec un score de DASH a 3 pts
166
FM a 100% , Patient satisfait, L’indice globale fonctionnel 90 pts, score bon.
Révision radiologique
3ème Observation
L.I. âgé de 24ans, sportif de compétition. Qui présenter dans ses antécédents une fracture du
scaphoïde B 3 instable du poignet gauche non dominant
Un traitement orthopédique type plâtre BABP à été conduit pendant 3 semaines.
Au 7ème mois c’est le non consolidation considéré comme une pseudarthrose fibreuse stade II A
ALNOT e+t un IV schunberg.
A l’examen clinique
L’extension est de 55° représentant 64,70% du poignet sain.
La flexion est de 60° représentant 70,58% du poignet sain.
L’arc de flexion extension du poignet gauche est de 115°.
Le rapport de l’arc flexion extension du PG / poignet sain = 67,64%.
Secteur d’extension 55°
secteur de flexion 60°
L’inclinaison ulnaire est de 35° ce qui représente 87,5%.
L’inclinaison radiale est de 10° ce qui représente 50%.
L’arc d’inclinaison ulnaire-radiale est de 45°.
Force musculaire : 90% par rapport au coté sain
Douleur : La douleur est ressentie aux activités rigoureuse mais tolérable
Poignet stable.
La fonction : patient avait un travail aménagé avec une Cotation module optionnel, (DASH).
8pts/4-1x25=25pts.
167
L’indice de satisfaction : Le patient est peu satisfait de son poignet.
L’indice fonctionnel global de cooney Est inférieur à 60pts équivalant d’un Mauvais score.
En révision
PSD au 6mois
Type IV de Schenberg
Stade II A Alnot
Consolidation 2ème mois
contrôle au 4ème mois
une bonne consolidation
Pas signe d’arthrose
L’examen clinique au 26ème mois
Flexion 85°
L’extension 85°
L’inclinaison ulnaire 40°
L’inclinaison radiale 20°
La récupération de la force musculaire est de100% par rapport au coté sain
*
Flexion 85
Extension 85
Douleur légère douleur climatique
Fonction le patient a repris ses activités sportives antérieures
Cotation module optionnel est de 6,25pts
L’indice fonctionnel global supérieur à 80pts.
Un bon score
Révision radiologique
RX au 26èmeRX de profil 26ème mois
Pas de signe d’arthrose
168
4ème Observation
A. M. âgé de 24ans, admis pour un échec de Matti-russe.
Opéré en mars 2006 pour pseudarthrose stade II, a été pratiqué un Matti-Russe
Au 10ème mois, mauvais résultats, pas de consolidation.
L’examen clinique
Secteur d’extension est de 45° ce qui représente 52,94% du poignet droit
Secteur de flexion est de 55° ce qui représente 64,70%
Arc de flexion extension du poignet est de 100°
Le rapport de l’arc Fl – Ex du poignet gauche / l’arc Fl – Ex du P droit est de 58,82%
Secteur d’inclinaison ulnaire est de 30° ce qui représente 75% du P droit
Secteur d’inclinaison radial est de 10° ce qui représente 40% du P droit
Le rapport de l’arc d’inclinaison R-U du poignet gauche / P Dt = 61,53%
La douleur était sévère mais tolérable coté à 10pts
La force musculaire est de 90% du poignet sain, un poignet stable.
Le patient avait un travail aménagé avec cotation module travail (DASH) : 57pts
Patient n’était pas satisfait de son poignet, L’indice fonctionnel global est inférieur à 60pts.
pseudarthrose stade II
type IV de Schenberg
TDM au 11ème mois
Rx en inclinaison cubital au
10ème mois pas de consolidation
Contrôle du patient au 5ème mois
Clinique
L’extension à 90° ce qui représente 100%.
Flexion de 92° ce qui représente 100%.
Inclinaison ulnaire 30° ce qui représente 100%.
Inclinaison radiale 20° ce qui représente 90%.
La douleur est climatique, poignet stable.
Patient satisfait des résultats, l’indice fonctionnel global est supérieur à 80pts, un bon score.
Extension à 90°
Flexion à 92°
169
4ème mois
5ème mois
5ème Observation
Patient B.M âgé de 26 ans architecte de profession a présenté une pseudarthrose type II A, poignet
dominant.
L’examen clinique
L’extension 50° (très douloureuse) soit 60% du Ps Flexion 55° soit 62% du Ps.
L’inclinaison radiale est de 10° soit 30% du Ps, L’inclinaison cubitale de 30°
soit 80% du Ps.
Le patient ressentait une Douleur sévère aux activités rigoureuses.
La force musculaire est de 90% par rapport au poignet sain.
Le patient avait un Travail aménagé avec une incapacité selon la cotation module travail 56pts de
DASH.
Le poignet était instable avec la Manœuvre de stiwart positive, patient non satisfait en pré
opératoire avec un score fonctionnel global de cooney est inférieur à 60pts mauvais score.
Extension à 50°
Inclinaison cubitale 30°
Flexion à 55°
inclinaison radiale 10°
170
Poignet douloureux
Incidence en inclinaison cubitale
Pseudarthrose type III du Schenberg
Stade II A Alnot
Incidence profil DISI à 10°
Les différents temps opératoires
Pédicule sous Lac
Vissage du scaphoïde
En placement du greffon pédiculé
La levée du pédicule
Réduction de la DISI
Embrochage radio-lunaire
Contrôle sous amplificateur de
brillance
171
Incidence de profil
Embrochage radio-lunaire
Contrôle post opératoire
Révision clinique au 10ème mois
Extension 80°, Flexion 90°, IR 20°, IU 40°.
Le patient ne ressentait aucune douleur.
FM : 100% par rapport au coté sain.
Le patient a repris ses activités antérieures avec un score de 3 pts de DASH.
Patient satisfait avec un score fonctionnel global de Conney est de 90pts évocatoire d’un très bon
score.
Révision radiologique au 7ème mois
Révision radiologique au 10ème mois
Cette observation illustre la bonne indication du greffon pédiculé isolé dans les pseudarthroses de
type IIB
172
6ème Observation
Patient J H âgé de 41ans, pseudarthrose type II A type III de Schenberg du poignet droit dominant.
L’extension 45°, Flexion 55°, L’inclinaison radiale 10°, L’inclinaison cubitale 20°.
Douleur sévère aux activités rigoureuses mais tolérables.
La force musculaire est de 90% par rapport au coté sain.
Le patient avait un Travail aménagé avec un score DASH 50pts.
Un poignet stable, mais le patient n’était pas satisfait.
Le score fonctionnel global de cooney : est inférieur à 60pts évocateur d’un mauvais score.
Flexion 55°
PSD type II A
Révision à 24mois
extension 45°
Révision à 02mois
Bon cal osseux
IRM : un bon rehaussement
Du fragment proximal
173
Extension 82°, Flexion 91°, IR 20°, IU 35°
Le patient ne ressentait aucune douleur et parfois des douleurs climatiques.
FM : 100% par rapport au coté sain.
Le patient a repris ses activités antérieures avec un score de 0 pts de DASH.
Patient satisfait Le score fonctionnel global de Conney le patient a totalisé supérieur a 90pts,
Évocateur d’un Très bon score.
7ème Observation
Patient T C âgé de 43ans, pseudarthrose type II B type III de Schenberg du poignet gauche non
dominant.
L’extension 40°, Flexion 70°, L’inclinaison radiale 10°, L’inclinaison cubitale 30°
Douleur était sévère aux activités rigoureuses mais tolérables.
Force musculaire est de85% par rapport au coté sain.
Le patient avait un Travail aménagé avec L’incapacité selon la Cotation, module travail le score
DASH 50pts, Poignet stable, Le patient était non satisfait
Le score fonctionnel global de cooney est inférieur à 60pts (un mauvais score).
Extension 40°
pseudarthrose type IIB
Révision a 24 mois
Flexion 70°
RX post opératoire
révision a 4 ans
174
8ème Observation
D.R, M. PSD du poignet droit type IIA Alnot.
L’arc de flexion extension du poignet gauche est de 110°.
Le rapport de l’arc flexion extension du PG / poignet sain = 62,64%.
L’inclinaison ulnaire est de 35° ce qui représente 87,5%.
L’inclinaison radiale est de 14° ce qui représente 60%.
L’arc d’inclinaison ulnaire-radiale est de 48°.
La force musculaire est de 90% par rapport au coté sain
La douleur est ressentie aux activités rigoureuse mais tolérable
Poignet stable.
Le score d’activité DASH = 60 pts
L’indice fonctionnel global
Score de conney=60 pts
Flexion 60°
Extension 40°
Schenderberg TYPE III
175
Les différents temps opératoires
Pédicule sous lac
La levée du pédicule
Résultat clinique
Révision : Extension a 87°, Flexion 92°, IU 35°, IR 25°
Arc EF du PO/PS 96%, Arc IUR/IUR du PS 100%
Poignet stable : Le patient ne ressent aucune douleur
Il a repris son activité antérieure avec un score de DASH à 3 pts
FM a 100%, Patient satisfait, L’indice globale fonctionnel 90 pts, score bon.
Début de consolidation A 4 semaines
Consolidation Total a 2 Mois : IRM
On note un bon rehaussement vasculaire du fragment proximal du scaphoïde au deuxième mois.
Cet élément évolutif n’est pas remarqué dans les greffons cortico-spongieux conventionnel.
176
9ème Observation
H.D, L’arc de flexion extension du poignet gauche est de 115°.
Le rapport de l’arc flexion extension du PG / poignet sain = 63,64%.
L’inclinaison ulnaire est de 37° ce qui représente 88,5%.
L’inclinaison radiale est de 15° ce qui représente 62%.
L’arc d’inclinaison ulnaire-radiale est de 50°.
La force musculaire est de 90% par rapport au coté sain
La douleur est ressentie aux activités rigoureuse mais tolérable
Poignet stable, le score d’activité DASH = 60 pts
L’indice fonctionnel global Score de cooney=64 pts
Extension 40° Poignet douloureux
Type II ALNOT

Consolidation au
2ème mois
Consolidation au
3ème mois
Un bon rehaussement vasculaire au deuxième mois
177
10ème Observation
A. Agé de 28 ans, Travailleur manuel, et quelque fois utilisant la force physique.
Son état clinique en préopératoire, DASH 55 pts, Score de Conney 60 pts.


Extension 40°
Psd Type II de ALNOT
Schenberg IV
Contrôle Per-op
Révision 29 jours
Révision a 2ème mois
Flexion 90°
Ablation de la vis au 4eme mois
Extension 90°
Révision a 2 mois
Ablation de la vis au 4ème mois.
178
11ème Observation
A.S ferronnier, dont le poignet dominant est porteur d’une PSD type II B
DASH 55 pts, Score de cooney 60 pts
Extension 65°
Psd Type IIb ALNOT
Per-op : Pédicule sous lac
Révision 2ème mois
Consolidation a 2 mois
Extension a 90°
179
12ème Observation
M. secrétaire présentant une PSD type IIA membre non dominant.
DASH 40 pts, Score de cooney 70pts.
Extension a 70°
Psd Type II de ALNOT
Révision 2ème Mois
Révision 3ème Mois
L’utilisation d’une ostéosynthèse de type broches, nous a permis d’obtenir les mêmes résultats
cliniques et radiologiques qu’en cas d’utilisation d’une ostéosynthèse type vis.
La consolidation est obtenue au deuxième mois et la réinsertion professionnelle s’est faite dans les
mêmes délais. Dans certains cas ou on a utiliser deux broches le positionnement de ces broches
poser en croix ou en parallèle n’a pas eu un effet particulier sur les signes cliniques et la
consolidation.
180
13ème Observation
B. mécanicien, poignet dominant présentant une PSD type II B
DASH 45°
Cooney 70°.
Extension 60°
PSD type II ALNOT
En Per-op
Extension 80°
Révision 1 mois
Consolidation 2eme mois
181
14ème Observation
K. Sportif présentant une PSD type II B
DASH 42°
Conney 72°.
Psd Type II
Révision 1 mois
Consolidation 2eme mois
La même remarque que chez le patient précèdent
L’utilisation d’une ostéosynthèse de type broches, nous a permis d’obtenir les mêmes résultats
cliniques et radiologiques qu’en cas d’utilisation d’une ostéosynthèse type vis.
La consolidation est obtenue au deuxième mois et la réinsertion professionnelle s’est faite dans les
mêmes délais.
182
15ème Observation
Révision 1er mois
Consolidation 2eme Mois
Cette observation illustre le bon rehaussement vasculaire du fragment proximal.
183
16ème Observation
B.T, PSD TYPE III B SLAC III, travailleur manuel utilisant la force physique.
Extension 45°, Flexion 55°, IU 25°, IR 13°, mauvais score moins de 60pts.
Stylodectomie + greffon pediculé + ostéo
Révision a 4 mois : échec
Cette observation illustre les risques d’utilisés le
greffon pédiculé sans l’associe a un greffon
cortico-spongieux dans les stades avancés de PSD.
Car le greffon vascularisé est petit il ne peut a lui
seul restitué la forme et la hauteur du scaphoïde.
Au 7ème mois je lui ai proposé une résection de la
première rangée du carpe.
184
17ème Observation
B. F, Sportif PSD Type I SLAC I poignet douloureux, stable,
Score moyen de 68pts avec un DASH de 57pts.
Consolidation 2ème Mois
Cette observation chez ce patient on a utilisé une contention type plâtre pendant deux mois et dont
les résultats clinique et radiologique étaient similaire aux pseudarthroses opérés par une
ostéosynthèse. Mais seulement nous n’avons pas bénéficié d’une mobilisation des doigts.
185
CHAPITRE XII:
CONCLUSION
186
La pseudarthrose du scaphoïde représente une agression majeure pour le fonctionnement du
carpe. L’évolution non traitée se fait presque inéluctablement vers l’arthrose et la dégradation
fonctionnelle du poignet due à la douleur, la raideur et la perte de force.
Un processus aussi catastrophique mérite tous les efforts de prévention et de bon choix
thérapeutique.
Quoi que ces choix soient nombreux, variés et controversés, les greffons osseux représentent le
traitement par excellence des pseudarthroses du scaphoïde carpien.
Les objectifs de notre étude c’était d’évaluer l’intérêt du greffon osseux vascularisé par l’artère
transverse du carpe, prélevé à la face antérieure du radius et de comparer ses résultats aux greffons
non vascularisés prélevés exclusivement de la face palmaire du radius.
Le premier groupe comprenait 58 patients (dont deux provenaient d’un échec de Matti-Russe)
opérés entre 2005 et 2008 dont l’âge moyen est de 24,8ans, qui sont majoritairement travailleur qui
avaient recours à la force physique dans leurs profession. Et qui présentaient des pseudarthroses de
type I dans 13,79%, type IIA 36,20%, type IIB 44,82%, type IIIA 3,4%, type IIIB 1,62% , le délai
moyen entre la fracture du scaphoïde et la date de l’intervention été de 18,9 mois.
Tous nos patients ont été examinés selon un recueil publié par Colin de Cheveingné en 1998 [ 13 ].
Le recul moyen été de 26 mois, avec des résultats fonctionnels excellents ou la majorité de nos
patients étaient satisfaits. Avec un très bon score dans 31%, bon score 57,3%, score moyen
10,03%, et un mauvais score dans 1,7%. La consolidation été obtenue dans 98,3% des cas dans un
délai moyen de 8 – 9 semaines.
La rapidité de la consolidation a réduit la durée d’immobilisation à 9 semaines de moyenne, ce qui
a permis aux patients d’entamer précocement la rééducation et de reprendre rapidement leurs
activités antérieures. Puisque 82,5% de nos patients ont été réinsérés normalement dans leurs post.
Alors que 13,79% avaient un travail alléger toute en préservant le même post. Et seulement 3,4%
ont changé de post (post aménagé).
Ces résultats cliniques et radiologiques s’accordent avec l’ensemble des études publiées notamment
de Mathoulin [ 76
86 87 ]
, et de M Gras Mathoulin [ 76
88 ]
, Yakoubi [ 75 ] en 2008 à propos de 30 cas.
Cette technique du greffon pédiculé peut sembler un peu ardu les premières fois, mais il s’agit
d’une technique bien codifiée, simple et qui présente moins de morbidité par rapport au greffon
cortico-spongieux non vascularisé prélevé de la crête iliaque.
L’artère transverse antérieure du carpe était présente dans tout les cas, sa longueur à permis de
placer le greffon aux parties distales du scaphoïde.
187
Notons que le greffon peut être prélevé même chez les patients déjà opérés par une voie
d’abord antérieure. Dans notre série deux patients présentaient un échec de Matti-russe. Et nous
n’avons pas eu de complication type fracture articulaire, comme ce fût le cas dans la publication de
Jessu [ 90 ]. Ou la survenue de 5 fractures à influencé l’ensemble des résultats.
Le deuxième volet de notre travail, consistait à comparer les résultats du premier groupe (G V) aux
résultats d’un deuxième groupe de 100 cas (G N V) opérés entre 1998 et 2008 (CHU Oran et
HMRUO).
Et qui présentaient des stades de pseudarthrose similaire au premier groupe. Le taux de
consolidation été à 90% des cas. Dont le délai été plus long (90jours) que le premier groupe,
l’immobilisation du poignet de trois mois, ce qui a engendré la survenue d’un syndrome
algodytrophique. Ces résultats s’accordent avec la littérature
[ 15 40 86 87 88 90 ]
.
Cette étude comparative a montrait que les résultats du premier groupe (G V) ont été meilleurs par
rapport aux résultats du groupe II ( G N V) en termes de mobilité, de force, de douleur, de résultats
fonctionnels, de satisfaction du patient, de reprise de travail et taux de consolidation.
Mais ceci ne s’accorde pas avec l’ensemble des études. Yakoubi
[ 76 ]
en 2010 à comparer deux
groupes de 50 cas et les résultats du greffon conventionnel (prélevé de la crête) été meilleurs que
le greffon vascularisé. Tandis que Mathoulin [ 76
87 ]
à obtenue des résultats favorables aux greffons
vascularisés.
Ce désaccord des résultats dans les études comparatives des deux greffons, ne plaide pas la
supériorité d’une technique sur une autre. Mais servira à décrire les limites de chaque une.
Au vue de la qualité des résultats fonctionnels obtenus par les greffons osseux vascularisés, et la
rapidité de la consolidation nous la fait proposer comme traitement de première intention dans les
pseudarthroses du scaphoïde. Nous retenons les greffons vascularisés dans les pseudarthroses de
types IIA et IIB et peuvent etre associés au greffon conventionnel dans les pseudarthroses avec
pertes de substance de type IIIA et IIIB. Cette association des deux greffons est motivée par
l’aspect et la forme du fragment proximal, qui est évalué à l’IRM ou en per opératoire. Cette
association ne fait pas l’unanimité.
Dans les types IV, avasculaire : la revascularisation du fragment proximal par un greffon
vascularisé est de mise [ 75
76 86 87 88 91 ]
.
188
Algorithme traitements des Pseudarthroses du Scaphoïde
Examen Clinique
Bilan radiologique face, profil / incidence de Shneik
/ incidence dynamique
Aspect vasculaire du fragment proximal
IRM / per opératoire
Stade I
Stade II A
Ostéosynthèse
vissage en
compression
Greffe
vascularisée
Type
Kuhlmann
Où
Associée
Greffe
vascularisée
à une
Ostéosynthèse
Stade II B
Perte de
substance
Modéré :
GV
Perte de
substance
Importante
GV + GNV
Stade III A
Greffon mattirusse
+
styloïdectomie
Stade III B
Stade IV
Greffon mattirusse
+
styloïdectomie
IVA
Greffon
pédiculé
Où
IVB
Traitement
Palliatif
Traitement
Palliatif
189
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195
Pas de douleur Climatique
Aux activités vigoureuses
Modéré aux activités vigoureuses mais
tolérables
Sévères mais tolérables
Sévères mais intolérables
Au repos
25
20
20
15
10
5
0
Fonction
(25 points)
Travail normalement
Travail aménagé
Pourrait travailler (chômage)
Travail léger à cause de la douleur
Ne peut travailler
25
20
15
10
5
Mobilité
(25 points)
Pourcentage par rapport au côté sain :
100%
75 à 99%
50 à 74%
25 à 49%
0 à 24%
25
15
10
5
0
Si le seul poignet traumatisé est examiné ou
Le poignet controlatéral est traumatisé
Supérieur ou égale à 120°
91 à 119°
61 à 90°
31 à 60°
Inférieur 30°
25
15
10
5
0
Force
(25 points)
Pourcentage par rapport au côté sain
100%
75 à 99%
50 à 74%
25 à 49%
0 à 24%
25
15
10
5
0
Résultat
global
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Douleur
(25 points)
90 à
100
80 à 89
65 à 79
Inférieur
à
60°
Tableau.1 – score de Green et O’Brien (modifié par cooney )
197
QUESTIONNAIRE SCAPHOIDES
Identité
Nom :…………………………………………Prénom :…………………………………..…….………Sexe :………………………….…
Date naissance :………………….………Age :………....Cote :……..…………..Cote dominant :……… ……….……………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
Téléphone :…………………………………………………………..……N° dossier……………………….……………….……………….
Profession……………………………..…….AT ? Qui………….…Non…………..……………..Service…………………….………
Sportif……….………..……Militaire ATCD (pathologie ostéo-artic. Générale, traumas poignet ou main
opposée) : ….…………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Accident initial
Date………………………………..……Mécanisme…………………………..……..Douleur spont……………….……...…………..
Inflammation……………….…….…..Chute banal 1……………….., L.EVEV 2……….………, 2 Roues :3……….……,
Piéton 4………………..…....,AVP 5…….…………..…, Sport 6………………….…………..Autre 7…………..…………….……
Date examen………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
Radios initiales
Date………………………………..……………….…….Délai après ACC……………………………………………………….…………
Type de Schernberg…………………………………………………….Dessin DE L’OS :-------→…..……..……….…………
Incomplet 1…………………………………………………...………..Complet non DEP 2…………………………………………….
Déplacée 3………….……..+ DISI 4……….. TRANSL…………….ROT……………….Angulation………………………….
Mesurer sur la face : langueur 3ème Méta …….……………….………mm ; Hauteur carpe……...…………….…..mm
Mesurer sur le profil : VISI………..…. ; DISI……….….. ; Angle axe radius / axe scaph………………………….…
SI LUX° SL type …………………………………………………………………………………..……………………………………………..
Si lésions ASS : Préciser LOC …………………..…..IPSILAT…………………….………..GEN……….…………….……….
Traitement initial
Aucun…………………………………………..Médical………………….…..……………..KINE……………………………..………….
Plâtre N° 1 BAB…………...……..Trojan…………….Manchette…………………Autre…………….……Durée…………..…
Plâtre N° 2 BAB………..…..Trojan………..…….Manchette……….……Autre………………Durée…………………….……
Prolongations………………………………………………………………………………………..………………………………………………
Complications……………………………………………………………………………………….……………………………………..………
Compliance : complet……….….….Bonne……….……..Moyenne……….……….……..Mauvaise………………..…………
Autres……………………………………………………………………..…………….(Si chir d’emblée intercaler feuille chir)
Pseudarthrose du scaphoïde—LA SERIE CLINIQUE
198
Résultat initial
IMPRESSION CLINIQUE (après quelque temps de « dérouillage ») :
Douleur : 0……..1…...2…....3…… ; Raideur : 0…...1….....2..…....3….... ; Perte Force : 0….……1…....2….…3………
Commentaires :……………………………………………………………………………………...………………………………..……………
Accidents itératifs éventuels :………………………………………………………………………………………………………………
Accident révélateur :……………………………………………………………………………………….……………………………………
Pseudarthroses
Bilan Préopératoire
Clinique au moment du diagnostic de pseudarthrose (Rétrospectif)
Date DIAG……………..….délai après accident initial……………….……………..NB d’accident ………………………
Douleur : (Quantifier 0,1,2,3) Fr initiale méconnue…………………………………………………………………….…….
Spont (Repos)……………………………..…..Meteo……………..…..Gestes courants………………..Effort………….………
Souplesse 0………….1……………....2…………..3……….. ; Perte de force 0………...… 1…………... 2……….... 3………...
Si mesures dans dossier, préciser……………………………………………………………………………..…………………………..
Flexion…………….…..°NLE…………...°Extension……….……..°NLE………………..……..°Pourcentage………………%
INCL RAD…………..°NLE………….…..°INCL CUBIT…………..°NLE…….……..°POURCENTAGE…….……%
Dans votre PROFESSION………..…...SPORT(lequel)……………....…………..VIE QUOT…………………………… ,
Votre poignet est normal N, présent P (vous y pensez), gênant G (vous fait
Mal ou vous empêche de faire certains gestes) un handicap H (arrêt ou
changement radial des activités) COMPLICATIONS……………………………………………………….……………….
Impression globale : Satisfait………………..…..……..Résultat insuffisant………………..…Intolérable………….….
RADIO
Visible sur F + P ? Oui………..…Non………..……..…
STADE 1 : CONDENS STABLE,…….…..…STADE 2 PEU DEFORME PETITES GEODES…..………..
STADE 3 GEODES IMPORTANTES……………………………….…………+DISI…………………..………………………
ESPACE CLAIR……………………………………………………MOBILE+++ DESAX ++=.4…………………………..…
TYPE DE SCHERNBERG………………………………………………………………………………………………………………….
VITALITE NORMALE 1……….DOUTEUSE 2……...….NECROSE 3………EFFONDREMENT 4……..
Mesurer sur la face : longueur 3ème Méta……...………....……....mm ; Hauteur carpe………………………..……mm
Mesurer sur la profil : VISI………….….. ; DISI……..…..…… ; Angle axe radius / axe scaph……………..….….
SCAPHOIDE fragmenté…………….…. « téléscopé »…………..…… ; Angulation…………..translation…………..
ARTHROSE STYLO RAD : NULLE……….…DISCRETE…...….…....NETTE………..…MAJEURE…..…..….
RAD / CARP
:
NULLE…………..DISCRETE…….....…...NETTE………….MAJEURE……….….
MEDIO-CARP
:
NULLE…………...DISCRETE……….…..NETTE……..……MAJEURE……….….
SCAPHO-TRAP :
NULLE………….DISCRETE…………..NETTE……………MAJEURE……..….
AUTRES LESIONS……………………………………..…………..………………………………………………………………………
199
RESUME
Cette étude évalue l’intérêt du greffon osseux vascularisé par l’artère transverse du carpe,
prélevé à la face antérieure du radius. Ses résultats sont comparés aux greffons non vascularisés.
Matériel et méthode :
Cette étude rétrospective à été réalisée sur deux groupe de patients, le GI (G V) de 58 cas de
greffon vascularisé, dont les patients avaient un âge moyen de 24,8 mois, délai moyen de 18,9
mois, et présentant des pseudarthroses de stade I dans 13,79% des cas, stade IIA 36,20%, stade IIB
44,82% des cas, stade IIIA 3,4%, stade IIB 1,72% des cas.
Les résultats de ce groupe ont été évalués cliniquement selon le score de cooney.
Alors que le GII (G N V) de 100 patients, ayant des pseudarthroses de stades similaires que le GI.
La comparaison des deux groupes, s’est portée sur la douleur, mobilité, force musculaire, taux de
consolidation, et le délai.
Résultats : Le recule est de 26 mois, les résultats du GI sont comme suite : 31,3% de très bon
score, 57,3% un bon score, un score moyen de 10,03%, 1,75% de mauvais score. Le taux de
consolidation été de 98,3%, dont le délai moyen est 08 à 09 semaines. Nos résultats s’accordent
avec les séries publiées par Gras, Mathoulin [76
88]
de 111 cas (2011), Mathoulin [75
76 87]
de 103 cas
(2008) et Yakoubi [75] de 30 cas. Ont été les meilleurs par rapport aux résultats de GII en termes de
mobilité, de force, de douleur, des résultats fonctionnels, de satisfaction du patient, de reprise de
travail et taux de consolidation.
Mais ceci ne s’accorde pas avec une autre étude comparative publiée par Yakoubi [ 76 ] qui a conclu
a des meilleurs résultats des greffons conventionnels (crête iliaque) par rapport aux greffons
pédiculés. Alors que Mathoulin [ 76 ] avait les mêmes résultats que les nôtres.
Conclusion : les greffons osseux sont nombreux, variés, et controversés dans certains cas. Au vue
des résultats obtenues et c’elles des séries publiées, le greffon pédiculé (type Kuhlmann) est
indiqué dans les pseudarthroses stades IIA, IIB, et peut être associé au greffon conventionnel dans
les stades IIIA et IIIB. Alors que dans les stades avasculaires, il peut être un traitement alternatif au
traitement palliatif [ 41
75 76 86 87 88 91 ]
.
Mots clés : Scaphoïde, revascularisation du scaphoïde, pseudarthrose du scaphoïde, greffon
pédiculé, fracture du scaphoïde.
196