Liver metastases from colorectal cancer
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES HEPATIQUES D’ORIGINE COLORECTALE HISTOIRE NATURELLE 50 % des C* du colon présenteront des métastases hépatiques • 25% synchrones •25% métachrones HISTOIRE NATURELLE • Sans traitement: – Survie de quelques mois – Survie à 5 ans rare (< 3%) – Survie dépend de l’envahissement hépatique RESULTATS DES TRAITEMENTS MEDICAUX • Chimiothérapie amène rarement une survie > 3 ans TRAITEMENT CHIRURGICAL • Après chirurgie survie à 5 ans ≈ 30-40 % • Pas d’études prospective randomisée – Non éthique Indication opératoire • Indication optimale: une à trois métastases dont l’exérèse permet d’obtenir une marge de sécurité > ou = à 10 mm • Contre-indications absolues: – Métastases hépatiques « trop nombreuses » représentant une masse hépatique > à la moitié du foie – Métastases extrahépatiques (sauf si résécables) – Tumeur colorectale primitive inextirpable – Métastase en rapport étroit avec de gros vaisseaux (convergence portale ou plusieurs veines sus-hépatiques) STAGING PREOPERATOIRE • Métastases hépatiques • Métastases péritonéales • Métastases ganglionnaires Æ Pet Scan ÆEcho laparoscopique TECHNIQUE OPERATOIRE • Qté de parenchyme résiduel nécessaire – 20 % du parenchyme total – 10 g de T. hépatique / kg de poids corporel Résultats des résections chirurgicales Mortalité opératoire: 2.4% 3% < Hépatectomie majeure 1.2% < Hépatectomie mineure <Hh massive <Tr. De la coagulation Résultats des résections chirurgicales Complications postopératoires ¾Hépatiques 9Anomalies sur la tranche de section 9Insuffisance hépatocellulaire ¾Infectieuses ¾Générales 9TVP 9Cardiaques 9Pneumonie 9Epanchement pleural Complications postopératoires Complications Hépatiques Hémorragies Fistules biliaires Abcès périhépatique Insuffisance hépatique Complications générales Myocardiques Epanchement pleural Pneumonie Embolie pulmonaire 1 à 3% 4% 2 à 10% 3 à 8% 1% 5 à 10% 5 à 22% 1% Facteurs pronostiques • Extension à la séreuse ou à la graisse périrectale du cancer primitif • Envahissement ganglionnaire du cancer primitif • D’un délai supérieur à 2 ans entre la résection du cancer primitif et le diagnostic de méta hépatique • Du nombre de méta hépatiques réséquées • De la taille de la plus volumineuse métastase • Du taux de CEA préopératoire • D’une marge de sécurité supérieure à 1 cm • De la présence d’une extension tumorale associée Facteurs NON pronostiques • Sexe et age des malades • Siege rectal ou colique de la tumeur primitive • Siege uni ou bilatéral des métastases lorsqu’elles sont multiples • Le type de résection hépatique: majeure emportant au moins deux segments hépatiques, ou métastasectomie RECIDIVE DE MHCCR APRES LA RESECTION INITIALE • Récidive après résection dans 2/3 des cas • Foie est l’unique site dans 15 à 40 % des cas • Résection itérative – Survie à 5 ans : 20 % – Morbidité : 50 % – Mortalité : 10 % CONCLUSIONS • Chirurgie offre une survie sigificativement meilleure que abstention thérapeutique ou la chimiothérapie • Golden standard pour le traitement des MHCCR résecables CONTRE-INDICATIONS • Proximité ou envahissement vasculaire ou biliaire • Réserve fonctionnelle insuffisante ⇒ seuls 10 à 15 % des patients porteurs de MHCCR sont candidats à une chirurgie à visée curative SOLUTIONS • Diminuer le sacrifice de parenchyme sain • Diminuer la taille des lésions hépatiques • Augmenter le volume de parenchyme sain disponible TRAITEMENTS de DESTRUCTION IN SITU • Cryoablation • Alcoolisation • RFA ABLATION PAR RADIO FREQUENCE (R.F.A.) • • • • Cytodestruction directe par lésion thermique Manœuvre de Pringle Morbidité 10 % Mortalité 2 % RADIOFREQUENCE • Procédé de destruction tissulaire par la chaleur • Intérêts principaux : – Caractère peu invasif – Épargne parenchymateuse • Pouvoir de destruction est en progression RADIOFREQUENCE • Voies d’abord : – Laparotomie – Percutanée – Coelioscopique December 1998 May 1999 After chemotherapy July 1999 After surgery February 2000 Recurrence within the left lobe September 2000 After Radiofrequency ablation DIMINUER LA TAILLE DES LESIONS HEPATIQUES • Chimiothérapie néo adjuvante – 10 à 20 % de patients irrésécables Æ résécables – Survie à 5 ans 40% 1. 2. Bismuth H, Adam R, Lévi F, et al. Ann Surg 1996, 224, 509-522. Giachetti S, Itzhaki M, Gruia G, et al. Ann Oncol 1999, 10, 663-669. AUGMENTER LE VOLUME DE PARENCHYME SAIN • Embolisation portale controlatérale – Amène une hypertrophie du de l’hémifoie controlatéral – MAIS amène aussi une hypertrophie des lésions de cet hémifoie1 ÆNécessité de prises en charge combinées • Survie identique aux patients initialement résécables2,3 1. Elias D. Br J Surg. 1999 Jun;86(6):784-8. 2. Jaeck D. Am J Surg. 2003 Mar;185(3):221-9 3. Elias D. Surgery. 2002 Mar;131(3):294-9 Nouveau Cancer colorectal Antécédent de Cancer colorectal Bilan préop. Follow-up Fonction hépatique CEA Colonoscopie CT Abdomino-pelvien & thoracique Non Métas hépatiques? Oui Maladie limitée Au foie ? HAIC Cryothérapie R.F.A. Si réalisable Oui Non Non Résection de la Tumeur primitive •Pas de résection hépatique Lésions extra hépatiques Non •Résection colique résécables ? si symptomatique •Traitement médical Oui Lésions hépatiques résécables ? Oui Résection hépatique Follow-up CONCLUSIONS • Evaluation de toute lésion hépatique d’origine colorectale – Multidisciplinaire – Répétée METASTASES HEPATIQUES DE CANCERS DU SEIN Résecabilité N Survie médianne (Mois) Stehlin (1988) 13% 9 28 11% Lorenz (1995) 19% 8 15 12% Elias (1996) 65% 21 26 9% Raab (1996) No data 34 41.5 22% Seifert (1996) No data 6 18 25% Pocard (1997) No data 21 19 61% Maksan (2000) 25% 9 No data 51% Survie à 5 ans METASTASES HEPATIQUES DE CANCERS DU SEIN • Facteurs pronostiques : – Absence de ganglion envahi dans l’évidemment axillaire – Délai d’apparition des lésions hépatiques – Atteinte hépatique exclusive – Pas d’insuffisance hépatique
