Stanislas Remy - desc orthopedie

UNIVERSITÉ VICTOR SÉGALEN‐BORDEAUX II U.F.R des Sciences Médicales Année 2009 Thèse n° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE ARTHRODESE TIBIO‐TALO‐
CALCANENNE PAR ENCLOUAGE RETROGRADE A PROPOS DE 60 CAS TABLE DES MATIERES
TABLE
DES
MATIERES.................................................................................................................2
INTRODUCTION..........................................................................................................................7
GÉNÉRALITÉS .............................................................................................................................8
1
ANATOMIE
DESCRIPTIVE
DES
OS
ET
ARTICULATIONS
DE
LA
CHEVILLE
ET
DE
L’ARRIÈRE
PIED13,14 ......................................................................................................................................8
1.1
Anatomie
descriptive
de
l’extrémité
distale
du
tibia ................................................. 8
1.2
Anatomie
descriptive
de
l’extrémité
distale
de
la
fibula............................................ 9
1.3
Anatomie
descriptive
du
talus.................................................................................... 9
1.3.1
Le
corps
du
talus ................................................................................................. 9
1.3.2
Le
col
du
Talus................................................................................................... 10
1.3.3
La
tête
du
Talus ................................................................................................. 10
1.4
1.4.1
La
face
dorsale
présente
d’avant
en
arrière
: ................................................... 11
1.4.2
La
face
plantaire................................................................................................ 11
1.4.3
La
face
antérieure ............................................................................................. 12
1.4.4
La
face
postérieure ........................................................................................... 12
1.4.5
La
face
latérale .................................................................................................. 12
1.4.6
La
face
médiale ................................................................................................. 12
1.5
2
Anatomie
descriptive
du
calcanéus.......................................................................... 11
L’articulation
talo‐crurale......................................................................................... 12
1.5.1
Les
surfaces
tibio‐fibulaires............................................................................... 12
1.5.2
La
trochlée
du
talus........................................................................................... 13
1.6
L’articulation
sous‐talienne...................................................................................... 13
1.7
L’articulation
transverse
du
tarse............................................................................. 14
BIOMÉCANIQUE
DE
LA
CHEVILLE
ET
DE
L’ARRIÈRE
PIED ................................................. 14
2
2.1
Transmission
des
contraintes................................................................................... 14
2.2
Mouvements
des
articulations
de
la
cheville
et
de
l’arrière
pied ............................ 15
2.2.1
Mouvement
de
l’articulation
talo‐crurale......................................................... 15
2.2.2
L’articulation
sous‐talienne............................................................................... 16
2.2.3
L’articulation
transverse
du
tarse ..................................................................... 17
2.2.4
Mouvements
des
articulations
sous‐talienne
et
transverse
du
tarse............... 17
2.2.5
Inversion
et
Éversion
du
pied............................................................................ 18
2.3
2.3.1
Prise
de
contact
avec
le
sol ............................................................................... 19
2.3.2
Phase
d'appui.................................................................................................... 19
2.3.3
Phase
d'oscillation............................................................................................. 20
2.4
3
La
marche
de
la
cheville
enraidie
ou
arthrodésée5 .................................................. 20
INDICATIONS
A
L’ARTHRODÈSE
TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE........................................... 21
3.1
4
La
marche
normale5,17 .............................................................................................. 19
L’arthrose
bipolaire
de
cheville3,5 ............................................................................. 21
3.1.1
Arthropathies
post
traumatiques
de
cheville ................................................... 22
3.1.2
La
laxité
chronique
de
cheville.......................................................................... 23
3.1.3
Arthropathies
inflammatoires........................................................................... 23
3.1.4
Ostéoarthropathie
diabétiques......................................................................... 23
3.2
Les
déformations
importantes
de
l’arrière
pied ...................................................... 24
3.3
Les
échecs
d’arthroplastie
de
cheville
18‐20 ............................................................... 24
3.4
Les
reprises
d’arthrodèse
de
cheville ....................................................................... 24
3.5
Les
fractures
comminutives
de
l’arrière
pied........................................................... 24
3.6
Les
pseudarthroses
du
quart
distal
de
jambe .......................................................... 24
CONTRE
INDICATIONS
A
L’ENCLOUAGE
RÉTROGRADE
DE
CHEVILLE .............................. 25
4.1
Absolues ................................................................................................................... 25
4.1.1
Articulation
sous
talienne
indemne .................................................................. 25
4.1.2
Sepsis
évolutif ................................................................................................... 25
4.2
Relatives ................................................................................................................... 25
3
5
4.2.1
État
cutané
précaire.......................................................................................... 25
4.2.2
Artériopathie
sévère ......................................................................................... 25
L’ARTHRODÈSE
TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE
PAR
ENCLOUAGE
RÉTROGRADE................ 25
5.1
Définition.................................................................................................................. 25
5.2
Historique................................................................................................................. 25
5.3
Technique
chirurgicale ............................................................................................. 26
5.3.1
Installation
du
patient....................................................................................... 26
5.3.2
Voie
d’abord
de
l’articulation
talo‐crurale........................................................ 26
5.4
6
Biomécanique
de
la
cheville
arthrodésée ................................................................ 31
LES
AUTRES
TECHNIQUES ................................................................................................ 32
6.1
TECHNIQUES
D’ARTHRODÈSE
TIBIO‐TALIENNE........................................................ 32
6.2
TECHNIQUES
D’ARTHRODÈSE
SOUS‐TALIENNE........................................................ 32
6.3
TECHNIQUES
D’ARTHRODÈSE
TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE ...................................... 32
6.4
TECHNIQUES
D’ARTHROPLASTIE
DE
CHEVILLE......................................................... 32
6.4.1
Prothèse
de
première
intention........................................................................ 32
6.4.2
Arthroplastie
et
arthrodèse
de
cheville ............................................................ 32
POPULATION,
MATÉRIEL
ET
MÉTHODE .................................................................................. 33
1
OBJECTIFS
DE
L’ÉTUDE..................................................................................................... 33
1.1
Objectif
principal ...................................................................................................... 33
1.2
Objectifs
intermédiaires........................................................................................... 33
2
TYPE
D’ÉTUDE.................................................................................................................. 34
3
POPULATION ................................................................................................................... 34
4
3.1
Critères
d’inclusion................................................................................................... 34
3.2
Critères
d’exclusion .................................................................................................. 34
MODALITÉS
D’ÉVALUATION
ET
RECUEIL
DE
DONNÉES ................................................... 34
4.1
Évaluation
clinique
et
radiologique
initiale .............................................................. 34
4.1.1
Données
cliniques
initiales................................................................................ 34
4.1.2
Données
radiologiques
initiales ........................................................................ 37
4.2
Procédure
chirurgicale ............................................................................................. 37
4
4.3
5
Suivi
clinique
et
radiologique ................................................................................... 38
4.3.1
Suivi
clinique ..................................................................................................... 38
4.3.2
Suivi
radiologique.............................................................................................. 38
ANALYSE
STATISTIQUE..................................................................................................... 40
RÉSULTATS .............................................................................................................................. 41
1
2
CARACTÉRISTIQUES
INITIALES
DE
LA
COHORTE
ÉTUDIÉE................................................ 41
1.1
Sexe
et
âge ............................................................................................................... 41
1.2
Antécédents
significatifs .......................................................................................... 42
1.3
Étiologies
des
arthropathies
de
cheville
et
motifs
d’intervention ........................... 43
1.4
Interventions
précédentes ....................................................................................... 46
1.5
Score
clinique
préopératoire.................................................................................... 47
1.6
Analyse
radiographique
préopératoire .................................................................... 48
INTERVENTIONS
RÉALISÉES ............................................................................................. 48
2.1
Matériels
implantés ................................................................................................. 49
2.2
Verrouillage .............................................................................................................. 51
2.3
Voies
d’abord
utilisées ............................................................................................. 52
2.4
Pratique
d’une
greffe
osseuse.................................................................................. 52
2.5
Gestes
associés......................................................................................................... 52
2.6
Durée
de
l’intervention ............................................................................................ 53
2.7
Type
d’anesthésie,
durée
d’hospitalisation.............................................................. 53
3
SUIVI
RÉALISÉ................................................................................................................... 54
4
RÉSULTATS
POST
OPÉRATOIRE........................................................................................ 54
5
4.1
Score
SFMCP............................................................................................................. 54
4.2
Satisfaction
des
patients .......................................................................................... 57
4.3
Reprise
de
l’appui..................................................................................................... 57
4.4
Fusion
osseuse
radiologique .................................................................................... 58
4.5
Correction
de
l’équin................................................................................................ 60
4.6
Axe
de
l’arrière
pied
en
post
opératoire .................................................................. 60
4.7
Angle
tibio‐talien
de
profil ....................................................................................... 61
COMPLICATIONS.............................................................................................................. 62
5.1
Complications
per‐opératoires................................................................................. 62
5
5.2
5.2.1
Retard
de
cicatrisation
et
infections
du
site
opératoire ................................... 62
5.2.2
Complications
de
la
prise
de
greffe
iliaque ....................................................... 63
5.2.3
Phlébite ............................................................................................................. 63
5.2.4
Algodystrophie.................................................................................................. 63
5.2.5
Œdème.............................................................................................................. 63
5.2.6
Défaut
de
positionnement
de
l’arthrodèse ...................................................... 63
5.3
Complications
postopératoires
retardées................................................................ 64
5.3.1
Gène
liée
au
matériel........................................................................................ 64
5.3.2
Détérioration
des
articulations
adjacentes....................................................... 65
5.3.3
Retard
de
consolidation .................................................................................... 65
5.4
6
Complications
postopératoires
précoces................................................................. 62
Échec
:
la
pseudarthrodèse ...................................................................................... 65
RECHERCHE
DE
FACTEURS
PRONOSTIQUES .................................................................... 65
6.1
Influence
des
variables
sur
l’évolution
du
score
SFMCP .......................................... 65
6.2
Influence
des
variables
sur
le
délai
de
reprise
de
l’appui......................................... 67
6.3
Influence
des
variables
sur
le
délai
de
fusion........................................................... 68
6.4
Influence
des
variables
sur
le
taux
de
pseudarthrodèse.......................................... 69
DISCUSSION ............................................................................................................................ 71
CONCLUSION .......................................................................................................................... 72
BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................................... 73
TABLE
DES
ILLUSTRATIONS ..................................................................................................... 76
6
INTRODUCTION
L’arthrose
touche
tous
les
vertébrés
et
a
été
retrouvée
chez
l’homme
sur
les
squelettes
paléolithiques1,2.
Elle
est
la
plus
fréquente
des
affections
articulaires
et
sa
prévalence
clinique
est
de
10%
chez
les
plus
de
60
ans,
ce
qui
en
fait
la
seconde
cause
d’invalidité
après
les
maladies
cardio‐vasculaires.
Elle
peut
toucher
toutes
les
articulations
mais
si
certaines
le
sont
fréquemment
et
de
manière
primitive
comme
pour
la
hanche
ou
le
genou,
pour
d’autres
elle
est
plus
rare
et
le
plus
souvent
secondaire
à
un
traumatisme,
c’est
le
cas
de
la
cheville1,3.
L’arthrose
de
la
cheville
est
invalidante
et
entraine
une
baisse
de
la
qualité
de
vie3‐5.
Le
traitement
conservateur
a
une
place
limité
et
après
échec
de
celui‐ci
la
solution
est
chirurgicale3.
L’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
dans
les
atteintes
de
la
cheville
et
de
l’arrière
pied
a
démontré
depuis
de
nombreuses
années
son
efficacité
pour
restaurer
un
appui
plantaire
indolore
et
corriger
les
déformations6.
Cependant
les
nombreuses
techniques
existantes
témoignent
du
défi
que
cette
intervention
représente
pour
le
chirurgien
orthopédiste.
En
effet
la
cheville
pose
différentes
difficultés
:
il
s’agit
d’une
articulation
superficielle
sans
couverture
musculaire,
donc
mal
vascularisée,
les
surfaces
osseuses
à
fusionner
sont
petites,
et
elle
est
soumise
au
stress
mécanique
important
que
représente
le
bras
de
levier
du
pied,
d’autant
plus
qu’il
faut
obtenir
la
fusion
de
deux
articulations
adjacentes.
Le
taux
de
complications
dans
certaines
séries
atteint
50%,
avec
en
particulier
pseudarthrodèses,
infections
et
défauts
d’alignement6‐9.
De
nombreux
auteurs
soulignent
l’importance
d’une
ostéosynthèse
interne
rigide
et
stable
dans
le
temps
afin
de
limiter
le
risque
de
non
fusion***.
Par
ailleurs
les
clous
centromédullaire
se
sont
imposés
depuis
des
années
comme
un
moyen
d’ostéosynthèse
fiable
et
solide
en
traumatologie***.
L’enclouage
intra‐médullaire
rétrograde
transplantaire
est
une
technique
ancienne
longtemps
considérée
comme
un
moyen
de
sauvetage10‐12.
Cette
étude
continue
de
60
cas
opérés
dans
le
service
du
Professeur
Chauveaux
au
CHU
de
Bordeaux
rapporte
les
résultats
cliniques
et
radiologiques
de
cette
technique
utilisée
en
routine
afin
d’obtenir
une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne.
Ses
résultats
ont
été
comparés
à
la
littérature.
7
GÉNÉRALITÉS
1 ANATOMIE DESCRIPTIVE DES OS ET ARTICULATIONS DE LA CHEVILLE ET DE L’ARRIÈRE PIED
13,14
1.
Tibia
2.
Articulation
talo‐crurale
3.
Talus
4.
Articulation
transverse
du
tarse
(talo‐
naviculaire)
5.
Articulation
sous‐talienne
6.
Calcanéus
7.
Os
naviculaire
Figure 1
:
Coupe
IRM
sagittale
du
pied
1.1 Anatomie descriptive de l’extrémité distale du tibia L’épiphyse
distale
tibiale
est
moins
volumineuse
que
l’épiphyse
proximale.
Elle
correspond
au
pilon
tibial.
Sa
face
inférieure
comprend
deux
surfaces
articulaires
en
continuité
:
8
• La surface articulaire tibiale inférieure
s’articule
avec
la
trochlée
du
talus.
Elle
est
rectangulaire
et
présente
une
concavité
sagittale
décrivant
un
angle
de
80°
et
une
crête
mousse
antéro‐postérieure.
Elle
est
limitée
en
avant
et
en
arrière
par
deux
rebords
osseux,
dont
le
postérieur
correspond
à
la
troisième
malléole
dite
de
Destot.
• La surface articulaire de la malléole médiale
répond
à
la
face
médiale
de
la
surface
articulaire
du
talus
(surface
malléolaire
médiale
du
talus).
1. Malléole médiane 2. Surface articulaire tibiale inférieure 3. Surface articulaire de la malléole médiale 4. Incisure fibulaire Figure 2
:
Épiphyse
distale
du
tibia
(vue
inférieure).
D’après
Kamina
1.2 Anatomie descriptive de l’extrémité distale de la fibula Elle
correspond
à
la
malléole
latérale.
Plus
longue
et
volumineuse
que
la
malléole
médiale,
elle
est
facilement
palpable
en
sous‐cutané.
Sa
face
médiale
présente
une
surface
articulaire
qui
répond
à
la
surface
malléolaire
latérale
du
talus.
1.3 Anatomie descriptive du talus Il
présente
à
décrire
trois
parties
:
1.3.1 Le corps du talus Segment
postérieur
du
talus,
il
forme
les
trois
quarts
de
l’os.
• La face dorsale
ou
trochlée
s’articule
avec
la
surface
inférieure
du
tibia.
Elle
est
convexe
sagittalement
selon
un
arc
de
120°.
Elle
est
plus
large
en
avant
qu’en
arrière.
• La face plantaire
est
occupée
par
la
surface
articulaire
calcanéenne
postérieure,
qui
répond
à
la
surface
articulaire
talaire
postérieure
du
calcanéus.
9
• La face postérieure
forme
le
processus postérieur du talus,
qui
présente
deux
tubercules
latéral
et
médial,
séparés
par
le
sillon
du
tendon
du
long
fléchisseur
de
l’hallux.
L’os
trigone
est
un
os
surnuméraire
contre
le
tubercule
latéral,
il
s’appelle
processus
trigone
lorsqu’il
fusionne
avec
ce
dernier.
• La face latérale
ou
joue latérale
est
occupée
par
la
surface
articulaire
latérale
du
talus
qui
répond
à
la
malléole
latérale.
Elle
forme
un
triangle
à
base
supérieure.
• La face médiale
ou
joue médiale
est
occupée
par
la
surface
articulaire
médiale
du
talus
qui
répond
à
la
malléole
médiale.
Elle
forme
une
virgule
à
grosse
extrémité
antérieure.
1.3.2 Le col du Talus Il
s’agit
d’une
partie
rétrécie
située
en
avant
du
corps
et
en
arrière
de
la
tête.
Sa
surface
inférieure
représente
la
limite
supérieure
du sinus du tarse
dans
lequel
s’insère
le
ligament
interosseux
talo‐calcanéen.
1.3.3 La tête du Talus C’est
une
surface
articulaire
sphéroïde
plus
étendue
sur
la
face
plantaire.
Elle
est
subdivisée
en
trois
parties
par
deux
crêtes
mousses
:
• La surface articulaire naviculaire
en
avant.
• Les surfaces articulaires calcanéennes antérieure et moyenne
sur
sa
face
plantaire.
A. Vue supérieure 1. Tête 7. Tubercule médial B. Vue médiale 2. Col 8. Surface malléolaire médiale C. Vue latérale 3. Surface malléolaire latérale 9. Surface calcanéenne antérieure 10
D. Vue inférieure 4. Trochlée 10. Sillon du talus (sinus du tarse) 5. Tubercule latéral 11. Surface calcanéenne post 6. Sillon du long fléchisseur de l’hallux 12. Surface calcanéenne moyenne Figure 3
:
Talus
droit.
D’après
Kamina.
1.4 Anatomie descriptive du calcanéus C’est
l’os
le
plus
volumineux
du
tarse,
il
s’articule
avec
le
talus
en
haut
et
avec
le
cuboïde
en
avant.
1.4.1 La face dorsale présente d’avant en arrière : • Les
surfaces
articulaires
talaires
antérieure
et
moyenne.
• Le
sillon
calcanéen,
qui
représente
la
limite
plantaire
du
sinus
du
tarse,
il
donne
insertion
au
ligament
interosseux
talo‐calcanéen.
• La
surface
articulaire
talaire
postérieure.
1.
Tubérosité du calcanéus 2.
Surface articulaire talaire postérieure 3.
Sustentaculum tali 4.
Surface articulaire talaire moyenne 5.
Surface articulaire talaire antérieure 6.
Rostrum 7.
Insertion du ligament bifurqué 8.
Insertion des muscles extenseurs des orteils et de l’hallux 9.
Sillon calcanéen (sinus du tarse) Figure 4
:
Calcanéus
droit
(vue
supérieure).
D’après
Kamina.
1.4.2 La face plantaire Elle
est
concave
sagittalement.
Elle
présente
:
• En
avant
le
tubercule
calcanéen
• En
arrière
la
tubérosité
du
calcanéus
qui
donne
insertion
de
dedans
en
dehors
aux
muscles
abducteur
de
l’hallux,
court
fléchisseur
des
orteils
et
abducteur
du
5eme
orteil.
Plus
en
arrière
s’insère
l’aponévrose
plantaire.
11
• En
les
deux
le
corps
du
calcanéus
présente
une
crête
large
sur
laquelle
s’insèrent
le
ligament
plantaire
long
et
le
muscle
carré
plantaire.
4.
Insertion du m. abducteur de l’hallux 5.
Insertion du carré plantaire 6.
Substantaculum tali et passage du tendon du tibial postérieur 7.
Insertion du ligament calcanéo‐naviculaire 8.
Insertion de l’aponévrose plantaire 9.
Insertion du court fléchisseur des orteils 10. Insertion du m. abducteur du 5eme orteil 11. Insertion du ligament plantaire long 12. Tubercule calcanéen 13. Surface articulaire cuboïdienne Figure 5
:
Calcanéus
droit
(vue
inférieure).
D’après
Kamina.
1.4.3 La face antérieure Elle
est
occupée
par
la
surface
articulaire
cuboïdienne
et
répond
donc
à
l’os
cuboïde.
1.4.4 La face postérieure Elle
correspond
à
la
tubérosité
du
calcanéus,
et
donne
insertion
au
tendon
calcanéen.
1.4.5 La face latérale Les
tendons
des
muscles
court
et
long
fibulaires
passe
sous
leurs
retinaculum.
1.4.6 La face médiale Elle
est
surplombée
dans
sa
partie
antéro‐supérieure
par
le
sustentaculum
tali,
qui
délimite
sur
sa
face
plantaire
le
sillon
du
tendon
du
long
fléchisseur
de
l’hallux.
1.5 L’articulation talo‐crurale Elle
unit
tibia,
fibula
et
talus.
1.5.1 Les surfaces tibio‐fibulaires Tibia
et
fibula
sont
solidement
unis
par
l’articulation
tibio‐fibulaire
distale
qui
forme
une
syndesmose.
Cette
articulation
presque
immobile
permet
cependant
l’écartement
de
la
fibula
lors
de
la
flexion
dorsale,
la
trochlée
du
talus
étant
plus
large
en
avant.
La
surface
tibio‐fibulaire
forme
une
mortaise,
plus
large
en
avant
qu’en
arrière,
dans
laquelle
vient
s’encastrer
la
trochlée.
12
1.5.2 La trochlée du talus Elle
forme
le
tenon
qui
répond
parfaitement
à
la
mortaise
tibio‐fibulaire.
Ce
système
de
«
tenon‐mortaise
»
forme
un
ensemble
serré
et
très
congruent,
il
est
essentiel
à
la
stabilité
de
la
cheville.
1.
Surface articulaire de la malléole latérale 2.
Surface articulaire tibiale inférieure 3.
Surface articulaire de la malléole médiale 4.
Joue médiale de la trochlée 5.
Surface supérieure de la trochlée 6.
Joue latérale de la trochlée Figure 6
:
Coupe
frontale
de
l’articulation
talo‐crurale
illustrant
le
système
«
tenon‐
mortaise
».
D’après
Kamina.
1. Tibia 2. Talus Figure 7
:
Coupe
sagittale
passant
par
l’articulation
talo‐crurale,
valeurs
angulaires
des
surfaces
articulaires.
D’après
Kamina.
1.6 L’articulation sous‐talienne Elle
unit
talus
et
calcanéum.
Elle
met
en
contact
trois
surfaces
articulaires
:
• La
surface
articulaire
talo‐calcanéenne
antérieure
• La
surface
articulaire
talo‐calcanéenne
moyenne
13
• La
surface
articulaire
talo‐calcanéenne
postérieure
Entre
les
surfaces
articulaires
moyenne
et
postérieure
chemine
un
tunnel
osseux
appelé
sinus
du
tarse,
le
ligament
interosseux
talo‐calcanéen
y
siège.
A.
B.
C.
D.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Vue inf du talus Vue sup du naviculaire Vue sup du cuboïde Vue sup du calcanéum Surfaces calcanéennes ant et moy du talus Surface naviculaire du talus Lig. calcanéo‐naviculaire plantaire Surface talaire de l’os naviculaire Lig. calcanéo‐cuboïdien dorsal Lig. bifurqué Surface talaire ant et moy du calcanéum Lig. interosseux talo‐calcanéen Surface talaire post du calcanéum Lig. talo‐calcanéen latéral Lig. talo‐calcanéen posterieur Lig. talo‐calcanéen médial Surface calcanéenne post du talus Figure 8
:
Articulations
sous‐talienne
et
transverse
du
tarse
désarticulées.
D’après
Kamina.
1.7 L’articulation transverse du tarse Elle
unit
tarse
antérieur
(cuboïde
et
naviculaire)
et
tarse
postérieur
(talus
et
calcanéus).
C’est
donc
une
unité
fonctionnelle
comportant
les
articulations
calcanéo‐cuboïdienne
et
talo‐
calcanéo‐naviculaire.
Ces
articulations
participent
aux
mêmes
mouvements
en
s’associant
à
la
sous‐talienne.
2 BIOMÉCANIQUE DE LA CHEVILLE ET DE L’ARRIÈRE PIED 2.1 Transmission des contraintes Les
contraintes
subies
par
la
cheville
sont
importantes
lors
de
la
marche.
La
surface
de
l’articulation
talo‐crurale
est
de
3,5
à
4
cm2,
en
comparaison
la
hanche
et
le
genou
ont
des
surfaces
de
contact
de
11
cm2
et
11,2
cm2
respectivement3.
L’articulation
talo‐crurale
supporte
ainsi
jusqu’à
5
fois
le
poids
du
corps
lors
de
la
phase
de
propulsion
du
pas
selon
Stauffer15.
Les
travaux
de
Libotte
et
Blaimont
ont
montré
que
cela
peut
représenter
30kg/cm2,
pour
ces
auteurs
40%
de
la
surface
d’appui
dépend
des
malléoles
médiale
et
latérale
et
le
contact
malléole/joue
talienne
ne
se
perd
jamais
au
cours
de
la
marche16.
14
Le
talus
est
«
l’os
charnière
»
du
tarse,
libre
de
toute
insertion
musculaire,
il
répartit
les
contraintes
en
compression
verticales
venant
du
tibia
entre
les
trois
systèmes
trabéculaires
du
pied
:
• Le système trabéculaire postérieur
qui
transmet
les
3/5
du
poids
du
corps.
• Les systèmes trabéculaires antéro‐médial et antéro‐latéral
qui
transmettent
les
2/5
du
poids
du
corps.
P. Pression du corps 1.
Tibia 2.
Tendon calcanéen 3.
Système trabéculaire post 4.
Os cuboïde 5.
Système trabéculaire ant‐lat 6.
Os naviculaire 7.
Système trabéculaire ant‐méd Figure 9
:
Systèmes
trabéculaires
de
la
cheville
et
du
pied.
D’après
Kamina.
2.2 Mouvements des articulations de la cheville et de l’arrière pied 2.2.1 Mouvement de l’articulation talo‐crurale C’est
une
articulation
de
type
ginglyme
(ou
trochléenne).
Elle
présente
un
degré
de
liberté,
la
flexion/extension.
L’amplitude
des
mouvements
est
de
25°
de
flexion
et
45°
d’extension
environ.
La
flexion
permet
en
relevant
le
pied
d’éviter
le
«
steppage
».
L’extension
permet
la
propulsion
lors
de
la
dernière
phase
d’appui
au
sol.
15
Figure 10
:
Flexion
(A)
et
extension
(B)
de
l’articulation
talo‐crurale
2.2.2 L’articulation sous‐talienne C’est
une
articulation
de
type
ellipsoïde.
Les
mouvements
du
calcanéus
sous
le
talus
sont
complexes,
ce
qui
a
fait
dire
à
Faraboeuf
que
le
calcanéus
«
est
mobilisé
comme
un
bateau
agité
par
la
houle,
il
roule,
il
vire
et
il
tangue
».
• Autour
de
l’axe
sagittal
le
calcanéus
effectue
des
mouvements
de
rotation
latéral
et
médial
:
il
«
roule
».
• Autour
de
l’axe
vertical
s’effectue
des
mouvements
d’abduction
et
d’adduction
:
le
calcanéus
«
vire
».
• Autour
de
l’axe
transversal
s’effectue
des
mouvements
de
flexion
extension
:
le
calcanéus
«
tangue
».
(d) au repos (c) il roule (b) il vire (a) il tangue (e) résultats des mouvements combinés Figure 11
:
Illustration
des
mouvements
du
calcanéum
sous
le
talus.
16
Figure 12
:
Centres
et
axes
des
mouvements
du
calcanéum
sous
le
talus.
D’après
Kamina
2.2.3 L’articulation transverse du tarse Elle
est
constituée
des
articulations
talo‐naviculaire
et
calcanéo‐cuboïdienne.
C’est
une
articulation
de
type
sphéroïde
à
trois
degré
de
liberté.
Cuboïde
et
naviculaire
sont
solidarisé
par
le
ligament
bifurqué
et
leurs
mouvements
se
font
conjointement.
Les
mouvements
de
l’articulation
transverse
du
tarse
sont
indissociables
de
ceux
de
la
sous‐talienne.
• Autour
de
l’axe
sagittal
s’effectuent
des
mouvements
de
rotations
médiale
et
latérale
• Autour
de
l’axe
transversal
s’effectuent
des
mouvements
de
flexion
extension
s’associant
à
la
flexion
extension
de
l’articulation
talo‐crurale
pour
15°
environ.
• Autour
de
l’axe
vertical
s’effectuent
des
mouvements
d’abduction
et
d’adduction.
2.2.4 Mouvements des articulations sous‐talienne et transverse du tarse • Ces
deux
articulations
participent
pour
20%
environs
à
la
flexion/extension
du
pied.
• Abduction
et
adduction
se
font
surtout
dans
la
sous‐talienne,
elles
sont
de
15°
chacune.
17
Figure 13
:
Abduction
(A)
et
adduction
(B)
du
pied
• Les
rotations
médiale
(50°)
et
latérale
(20°)
se
font
surtout
dans
la
transverse
du
tarse.
Figure 14
:
Rotation
médiale
(A)
et
latérale
(B)
du
pied.
D’après
Kamina.
2.2.5 Inversion et Éversion du pied Les
mouvements
élémentaires
des
articulations
sous‐talienne
et
transverse
du
tarse
s’associent
en
deux
mouvements
complexes
de
l’arrière
pied
:
l’inversion
et
l’éversion,
de
25
à
30°
chacun.
• L’inversion
associe
rotation
médiale,
adduction
et
extension.
La
fixation
pathologique
du
pied
dans
cette
position
correspond
au
pied
bot
varus
équin,
elle
est
fréquente.
• L’éversion
associe
rotation
latérale,
abduction
et
flexion.
La
fixation
pathologique
du
pied
dans
cette
position
est
dite
pied
talus,
elle
est
plus
rare.
• Ces
mouvements
permettent
l’adaptation
du
pas
aux
irrégularités
du
sol.
18
Figure 15
:
Inversion
(A)
et
éversion
(B)
du
pied.
D’après
Kamina.
2.3 La marche normale5,17 Par
convention,
le
cycle
commence
lors
de
la
prise
de
contact
au
sol
du
talon
droit.
Chez
un
adulte
sain,
entre
0
et
15
%,
les
deux
pieds
sont
en
contact
avec
le
sol,
c'est
la
phase
du
«
double
contact
»
ou
«
double
appui
».
Le
pied
gauche
quitte
progressivement
le
sol
jusqu'au
décollement
du
gros
orteil.
Entre
15
et
50
%,
seul
le
pied
droit
est
au
sol,
en
«
phase
unipodale
»,
le
membre
inférieur
gauche
est
en
«
phase
d'oscillation
».
Le
talon
gauche
entre
alors
au
contact
du
sol,
permettant
le
déroulement
des
événements
symétriques
jusqu'à
100
%,
lorsque
le
talon
droit
reprend
appui.
Le
«pas
»
est
le
plus
souvent
défini
par
l'intervalle
entre
le
contact
d'un
talon
et
le
contact
du
talon
controlatéral.
2.3.1 Prise de contact avec le sol Le
talon
prend
contact
avec
le
sol
avec
un
léger
valgus,
le
pied
est
en
supination
discrète
et
la
cheville
en
position
neutre.
Au
moment
de
l'attaque
au
sol,
le
talon
reçoit
environ
120%
du
poids
du
sujet.
Les
rôles
musculaires
de
l'ensemble
du
membre
inférieur
sont
essentiellement
de
stabiliser
les
articulations
brutalement
mises
en
charge,
d'éviter
ainsi
l'effondrement
du
membre
ou
du
bassin
et
d'amortir
cette
mise
en
charge.
2.3.2 Phase d'appui Au
moment
de
l'attaque
du
talon,
la
cheville
est
proche
de
la
position
neutre.
Au
tout
début
de
la
phase
d'appui,
la
cheville
décrit
initialement
une
flexion
plantaire
d'une
dizaine
de
degrés,
accompagnée
d'un
mouvement
vers
la
pronation
du
pied
qui
est
ainsi
rapidement
posé
à
plat
sur
le
sol
aux
alentours
de
10
%
du
cycle.
Le
pied
n'est
alors
pas
dans
l'axe
de
progression,
mais
un
peu
ouvert
vers
l'extérieur,
avec
un
«
angle
du
pas
»
voisin
de
10°.
Le
19
pied
en
charge
se
place
progressivement
en
pronation
et
c'est
l’hallux
qui
quittera
le
sol
en
dernier,
vers
65
%
du
cycle.
Dès
que
le
pied
est
à
plat
au
sol,
vers
8‐10
%,
la
cheville
décrit
un
mouvement
de
flexion
dorsale
de
10°
jusqu'à
environ
50
%
du
cycle.
Au
cours
de
la
fin
de
la
phase
d'appui,
la
cheville
se
place
en
extension
d'une
dizaine
de
degrés.
Ce
mouvement
rapide
a
conduit
à
l'idée
d'une
impulsion,
qui
ne
correspond
cependant
pas
à
la
physiologie
de
la
marche
confortable.
2.3.3 Phase d'oscillation Cette
phase
permet
le
retour
à
la
position
de
départ.
Cette
phase
d'oscillation
comporte
ainsi
deux
périodes,
une
première
correspondant
à
la
rétraction
jusqu'à
environ
70
%
du
cycle
et
la
seconde
au
cours
de
laquelle
le
membre
regagne
sa
position
de
longueur
maximale
pour
aller
chercher
l'appui.
La
cheville
quitte
sa
position
de
flexion
plantaire,
vers
la
position
neutre
atteinte
juste
avant
le
contact.
Il
n'y
a
normalement
pas
de
flexion
dorsale
marquée,
le
passage
du
pied
en
oscillation
au‐dessus
du
sol
étant
assuré
presque
exclusivement
par
la
flexion
du
genou.
Figure 16
:
Le
déroulement
harmonieux
du
pas
nécessite
10°
de
flexion
et
10
à
20°
d’extension
du
pied
afin
de
permettre
la
répartition
entre
attaque
talonnière,
appui
plantaire
puis
impulsion
sur
les
têtes
métatarsiennes.
D’après
Biga.
2.4 La marche de la cheville enraidie ou arthrodésée5 La
perte
de
la
flexion
dorsale
dans
la
talo‐crurale
entraine
une
surcharge
des
articulations
non
fusionnées
par
un
mécanisme
compensateur,
cette
hyper‐flexion
dorsale
concerne
la
médio‐tarsienne
mais
surtout
la
sous‐talienne.
Il
se
produit
un
décollement
prématuré
du
talon
qui
augmente
la
durée
d’appui
sur
les
têtes
métatarsiennes.
Cliniquement
le
patient
se
plaint
de
tiraillement
dans
le
mollet,
de
douleur
poplitée
(recurvatum
compensateur)
et
de
métatarsalgies.
20
Ce
mécanisme
explique
la
détérioration
arthrosique
des
articulations
voisines
de
la
talo‐
crurale
suite
à
une
arthrodèse
talo‐crurale.
En
cas
de
raideur
en
équin
ces
symptômes
sont
plus
marqués.
Figure 17
:
Décollement
prématuré
du
talon
lors
d’une
arthrodèse
tibio‐talienne.
D’après
Biga.
3 INDICATIONS A L’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE Il
est
important
de
bien
distinguer
les
indications
de
l’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
de
celles
de
l’arthrodèse
isolée
de
la
talo‐crurale,
ou
de
son
arthroplastie,
et
de
celle
de
l’arthrodèse
isolée
de
la
sous
talienne.
L’atteinte
isolée
de
l’articulation
talo‐crurale
relève
de
l’arthrodèse
talo‐crurale
ou
de
la
prothèse
totale
de
cheville.
L’atteinte
isolée
de
l’articulation
sous
talienne
est
une
indication
à
l’arthrodèse
talo‐
calcanéenne.
3.1 L’arthrose bipolaire de cheville3,5 L’arthrose
bipolaire
de
cheville
est
une
atteinte
dégénérative
des
articulations
talo‐crurale
et
sous
talienne.
Le
plus
souvent
l’atteinte
est
initialement
talo‐crurale
mais
l’enraidissement
de
cette
articulation
entraine
une
surcharge
mécanique
de
la
sous
talienne
responsable
à
terme
de
son
évolution
arthrosique.
L’arthrose
de
cheville
est
rare
comparé
à
celle
de
la
hanche
ou
du
genou.
La
cause
la
plus
fréquente
est
de
loin
l’arthrose
post
traumatique,
viennent
ensuite
les
arthropathies
inflammatoires,
les
arthropathies
neurologiques
et
diabétiques,
l’hémochromatose,
les
causes
infectieuses,
l’arthrose
primitive
de
la
cheville
et
de
l’arrière
pied
est
exceptionnelle.
21
3.1.1 Arthropathies post traumatiques de cheville La
cheville
est
l’articulation
la
plus
soumise
aux
traumatismes.
Les
fractures
bimalléolaires
et
équivalentes
en
représentent
de
loin
l’étiologie
la
plus
fréquente
en
raison
de
la
prévalence
de
ces
lésions.
Biga
a
retenu
les
critères
suivants
comme
facteurs
péjoratifs
d’évolution
vers
l’arthrose
dans
les
fractures
bimalléolaires
:
l’âge
élevé,
une
ouverture
cutanée,
une
fracture
de
type
sus‐tuberculaire,
les
enfoncements
ostéochondraux,
les
traumatismes
à
haute
énergie
et
une
qualité
de
réduction
imparfaite,
la
marge
de
tolérance
étant
bien
meilleure
après
traitement
orthopédique.
Il
note
en
particulier
le
rôle
très
péjoratif
d’un
cal
vicieux
malléolaire
rétrécissant
la
pince
et
responsable
d’une
incongruence
tibiotalienne.
Ces
arthroses
excentrées
sur
pince
étroite
ont
une
évolutivité
très
rapide,
contrairement
aux
arthroses
centrées
à
congruence
conservée
et
aux
arthroses
excentrées
sur
pince
large
plutôt
secondaires
au
traitement
orthopédique.
Il
en
déduit
un
impératif
de
réduction
parfaite
lors
du
traitement
chirurgical
de
ces
lésions.
Les
fractures
du
pilon
tibial
sont
extrêmement
pathogènes
pour
l’articulation
tibio‐talienne
car
malgré
leur
faible
prévalence,
elles
sont
responsables
à
elles
seules
d’un
tiers
des
arthrodèses
de
cheville.
L’explication
vient
surtout
des
lésions
ostéochondrales
du
plafond
de
la
mortaise
accompagnant
ce
type
de
fracture
épiphysaire.
Les
fractures
du
talus
et
du
calcanéum,
de
part
leur
caractère
articulaire,
sont
également
pourvoyeuses
d’arthrose
talo‐crurale,
talo‐calcanéenne,
ou
d’emblée
bipolaire.
Les
ostéonécrose
aseptique
du
talus,
d’origine
le
plus
souvent
traumatique,
évoluent
rapidement
vers
l’arthrose
bipolaire
de
cheville.
Figure 18
:
Radiographie
du
pied
de
profil
en
charge
:
arthrose
bipolaire
évoluée.
22
3.1.2 La laxité chronique de cheville La
laxité
chronique
de
l’arrière
pied
conduit
de
manière
rapidement
évolutive
à
l’arthrose
tibio‐talienne
puis
bipolaire.
Il
faut
noter
l’association
très
délétère
pour
le
cartilage
de
la
défaillance
du
plan
capsulo‐ligamentaire
antérolatéral
avec
un
pied
creux
interne
plaçant
l’arrière
pied
en
varus
et
à
une
brièveté
du
tendon
calcanéen
responsable
d’une
subluxation
en
avant
du
dôme
talien.
3.1.3 Arthropathies inflammatoires Lorsque
les
lésions
prédominent
au
niveau
de
la
talo‐crurale,
elles
sont
de
bonnes
indications
à
un
remplacement
prothétique
de
cette
articulation.
Cependant
lorsque
l’atteinte
est
plus
étendue
et
touche
la
sous
talienne,
l’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
est
une
solution
thérapeutique
à
mettre
en
balance
avec
une
arthroplastie
talo‐crurale
couplée
à
une
arthrodèse
sous
talienne.
Parmi
les
arthropathies
inflammatoires
fréquemment
rencontrées
on
peut
citer
:
la
polyarthrite
rhumatoïde,
le
rhumatisme
psoriasique
ou
lupique,
l’hémochromatose.
3.1.4 Ostéoarthropathie diabétiques Cette
pathologie
d’origine
neurologique
associe
instabilité
et
fractures
de
la
cheville.
Les
ulcères
sont
fréquents,
l’os
est
de
mauvaise
qualité
et
la
vascularisation
précaire.
L’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
par
enclouage
rétrograde
est
dans
ce
cas
une
solution
«
de
sauvetage
»
en
alternative
à
l’amputation.
Figure 19
:
Radiographie
du
pied
gauche
de
face
:
ostéoarthropathie
diabétique
évoluée
23
3.2 Les déformations importantes de l’arrière pied Dans
le
plan
sagittal
comme
les
pieds
varus
équin
d’origine
neurologique
(pied
paralytique),
ou
dans
le
plan
frontal
avec
dislocation
en
varus
ou
valgus
de
l’arrière
pied,
la
réduction
de
ces
déformations
lorsqu’elles
sont
majeures
impose
la
fusion
complète
de
l’arrière
pied,
même
en
l’absence
de
détérioration
notable
du
cartilage.
3.3 Les échecs d’arthroplastie de cheville 18‐20 Les
premières
générations
de
prothèse
de
cheville
ont
souvent
mené
à
l’échec
après
quelques
années.
Concernant
la
première
génération
Kitaoka
a
retrouvé
après
9
ans
de
suivi
moyen
36%
d’échec.
Les
arthrodèses
après
échec
d’arthroplastie
de
cheville
nécessitent
souvent
une
fusion
de
la
sous‐talienne
associée
à
celle
de
la
talo‐crurale
en
raison
de
la
perte
osseuse
talienne
qui
empêche
un
vissage
tibio‐talien
de
qualité,
parfois
c’est
la
dégradation
de
l’articulation
sous
talienne
et
plus
rarement
l’équin
qui
imposent
cette
décision.
3.4 Les reprises d’arthrodèse de cheville Pour
pseudarthrodèse
talo‐crurale
aseptique
:
l’enclouage
rétrograde
trouve
ses
indications
en
cas
de
perte
osseuse
talienne
importante
ou
de
dégradation
de
la
sous‐talienne.
Thomason
a
récemment
retrouvé
de
très
bon
résultat
de
l’enclouage
rétrograde
dans
cette
indication21.
Pour
pseudarthrodèse
talocrurale
septique
:
nous
pensons
que
l’enclouage
rétrograde
de
cheville
n’est
pas
contre
indiquée
après
antibiothérapie
adaptée.
3.5 Les fractures comminutives de l’arrière pied Certains
fracas
complexes
de
l’arrière
pied
ne
permettent
pas
de
conserver
les
articulations
tibio‐talienne
et
sous‐talienne
et
l’ostéosynthèse
impose
la
fusion
de
ces
articulations
en
première
intention.
3.6 Les pseudarthroses du quart distal de jambe L’enclouage
rétrograde
de
cheville
répond
parfaitement
à
l’impératif
d’ostéosynthèse
rigide
d’une
cure
de
pseudarthrose
distale
du
tibia,
lorsque
les
articulations
sous‐jacentes
ne
sont
pas
conservables.
24
4 CONTRE INDICATIONS A L’ENCLOUAGE RÉTROGRADE DE CHEVILLE 4.1 Absolues 4.1.1 Articulation sous talienne indemne 4.1.2 Sepsis évolutif 4.2 Relatives 4.2.1 État cutané précaire 4.2.2 Artériopathie sévère 5 L’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE PAR ENCLOUAGE RÉTROGRADE 5.1 Définition L’arthrodèse
est
l’intervention
chirurgicale
visant
à
obtenir
la
fusion
osseuse
d’une
articulation.
L’objectif
d’une
arthrodèse
est
d’obtenir
l’indolence
cette
articulation
et
de
corriger
les
défauts
d’axes
éventuels.
Le
principal
inconvénient
qui
en
découle
est
donc
la
perte
de
la
mobilité
de
cette
articulation.
Une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
vise
donc
à
obtenir
la
fusion
de
l’extrémité
inférieure
du
tibia
au
talus,
et
du
talus
au
calcanéum.
5.2 Historique C’est
un
chirurgien
allemand,
Albert,
qui
le
premier
a
réalisé
une
ankylose
chirurgicale
de
la
cheville
à
laquelle
il
a
donné
le
nom
d’arthrodèse
en
187922.
Au
début
du
XXème
siècle
Albee
utilisait
la
fibula
comme
greffon
et
l’impactait
de
manière
rétrograde
du
calcanéum
au
tibia23.
Merle
d’Aubigné,
en
1948,
a
décrit
l’utilisation
de
broches
rétrogrades
transplantaires
comme
moyen
d’ostéosynthèse
temporaire
lors
des
arthrodèses
de
cheville24.
La
même
année
Adams
publia
un
cas
de
pseudarthrodèse
de
cheville
opéré
avec
succès
par
enclouage
transplantaire25.
Puis
Küntscher,
en
1967,
a
travaillé
sur
l’utilisation
transplantaire
de
son
clou
dans
les
arthrodèses
tibio‐talo‐calcanéennes26.
Decoulx
rapporte
en
1971
une
série
de
40
cas
où
ont
été
utilisés
des
clous
de
Steinman
de
manière
rétrograde27.
Dans
les
années
90,
les
auteurs
publient
sur
l’intérêt
de
cette
technique
comme
moyen
de
«
sauvetage
»
dans
le
cadre
de
reprises
pour
pseudarthrodèses
ou
échecs
de
prothèse
de
25
cheville12,28‐30,
ostéoarthropathie
diabètique10,31‐34
ou
déformations
importantes
de
l’arrière
pied35,36.
Plus
récemment
et
grâce
à
l’apport
de
matériel
spécifique
à
cette
indication
ont
été
publiées
des
séries
plus
importantes
où
cette
technique
était
utilisée
en
première
intention11,20,21,23,37‐
45
5.3 Technique chirurgicale 5.3.1 Installation du patient Le
patient
est
installé
sur
table
ordinaire
en
décubitus
dorsal.
Le
membre
à
opérer
est
préparé
entièrement
et
est
mobilisable.
Un
coussin
est
placé
sous
la
fesse
homolatérale
afin
de
compenser
la
rotation
externe
du
pied.
Le
membre
opéré
est
surélevé
par
rapport
au
membre
controlatéral
et
les
pieds
affleurent
le
bord
de
la
table
afin
de
faciliter
les
contrôles
à
l’amplificateur
de
brillance.
Un
garrot
pneumatique
est
placé
à
la
racine
du
membre.
Figure 20
:
Installation
du
patient
pour
une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
par
clou
rétrograde.
Le
membre
inférieur
à
opérer
est
surélevé
par
rapport
au
membre
controlatéral.
5.3.2 Voie d’abord de l’articulation talo‐crurale46 Il
s’agit
classiquement
d’un
abord
antérieur
de
l’articulation
talo‐crurale.
La
peau
est
incisée
sur
10
cm
en
regard
du
tendon
du
long
extenseur
de
l’hallux.
Lors
de
la
section
des
tissus
sous‐cutanés,
il
faut
respecter
le
nerf
fibulaire
superficiel
et
ses
branches
de
division
:
les
nerfs
cutanés
dorsaux,
médial
et
intermédiaire.
Le
retinaculum
des
extenseurs
est
exposé
puis
incisé
parallèlement
à
l’incision
cutanée
(Figure 21).
Le
tendon
du
muscle
long
extenseur
de
l’hallux
est
récliné
en
dedans
et
celui
de
l’extenseur
commun
des
orteils
en
dehors.
Le
paquet
vasculo‐nerveux
(artère
et
veine
tibiales
antérieures
et
nerf
fibulaire
profond)
est
respecté
et
récliné
en
dehors,
il
peut
être
nécessaire
de
ligaturer
l’artère
et
la
veine
malléolaire
interne
qui
croisent
l’incision.
26
La
capsule
articulaire
et
le
périoste
de
l’extrémité
distale
du
tibia
sont
exposés.
L’arthrotomie
est
alors
réalisée
parallèlement
à
l’incision
cutanée.
Ainsi
un
abord
antérieur
de
l’articulation
talo‐crurale
est
possible.
1.
Muscle long extenseur de l’hallux 2.
Aponévrose jambière 3.
Retinaculum des extenseurs 4.
Retinaculum des extenseurs Figure 21
:
Abord
antérieur
de
l’articulation
talo‐crurale,
section
du
plan
aponévrotique
et
exposition
du
muscle
long
extenseur
de
l’hallux.
D’après
Bauer.
1.
Tibia 2.
Talus 3.
Pédicule tibial antérieur Figure 22
:
Abord
antérieur
de
l’articulation
talo‐crurale,
section
de
la
capsule
articulaire
et
exposition
de
l’extrémité
inferieure
du
tibia
et
du
talus.
Le
muscle
long
extenseur
de
l’hallux
est
récliné
en
dedans
et
le
paquet
vasculo‐nerveux
tibial
antérieur
en
dehors.
D’après
Bauer.
27
1.
Tibia 2.
Muscle long extenseur de l’hallux 3.
Capsule articulaire 4.
Talus Figure 23 :
Abord
antérieur
de
l’articulation
talo‐crurale,
l’arthrotomie
réalisée
a
permis
d’exposer
l’extrémité
inferieure
du
tibia
et
le
talus.
Photographie
per‐opératoire.
Lorsque
la
déformation
est
peu
importante
et
si
l’opérateur
en
a
l’habitude,
l’abord
talo‐
crural
peut
être
réalisé
par
arthroscopie.
Les
voies
d’abord
sont
alors
classiques
:
antéromédiale
et
antérolatérale.
5.3.3 Avivement des surfaces articulaires talo‐crurales Les
surfaces
articulaires
sont
avivées
à
la
curette,
à
la
fraise
motorisée
et
au
ciseau
à
frapper.
L’os
sous‐chondral
doit
être
bien
visualisé,
il
doit
saigner.
La
géométrie
de
la
talo‐crurale
doit
être
respectée
et
les
gouttières
malléolaire
doivent
être
libérées
et
avivées.
C’est
lors
de
ce
temps
que
d’éventuels
défauts
d’axe
doivent
être
corrigés.
28
Figure 24
:
Avivement
de
l’articulation
talo‐crurale
à
la
fraise
motorisée
après
arthrotomie
par
voie
antérieure.
Photographie
per‐opératoire.
5.3.4 Abord et avivement de l’articulation sous‐talienne Son
abord
est
mini‐invasif,
une
moucheture
cutanée
est
effectuée
en
regard
de
la
projection
latérale
du
sinus
du
tarse,
1
cm
en
dessous
et
1
cm
en
avant
de
la
pointe
de
la
malléole
externe.
Après
discision
des
tissus
sous‐cutanés,
des
curettes
de
taille
croissante
et
une
fraise
motorisée
sont
introduits
en
percutané
dans
l’articulation
talo‐calcanéenne.
Ce
geste
est
réalisé
sous
contrôle
de
l’amplificateur
de
brillance.
29
Figure 25
:
Avivement
de
l’articulation
sous‐talienne
par
voie
percutanée
à
la
fraise
motorisée.
La
voie
d’abord
se
situe
en
regard
de
l’orifice
latéral
du
sinus
du
tarse.
Contrôle
à
l’amplificateur
de
brillance.
Photographies
per‐opératoires.
5.3.5 Abord plantaire Moorjani
et al.
a
précisé
le
«
soft
point
»
d’introduction
du
clou
transplantaire47
:
celui‐ci
se
situe
dans
le
plan
frontal
au
niveau
de
la
ligne
unissant
les
deux
malléoles,
et
dans
le
plan
sagittal
latéralement
par
rapport
au
milieu
du
talon,
afin
d’éviter
les
structures
à
risques
que
sont
le
nerf
plantaire
latéral
et
l’artère
plantaire
latérale
(Figure 26).
L’incision
de
2
cm
environ
se
situe
donc
à
l’aplomb
des
deux
malléoles,
dans
l’axe
du
4ème
rayon.
Les
tissus
sous‐cutanés
sont
réclinés
et
la
corticale
plantaire
du
calcanéus
palpée.
Une
broche
filetée
protégée
par
un
canon
adapté
est
alors
montée
au
moteur
sous
contrôle
de
l’amplificateur
de
brillance.
L’arrière
pied
doit
être
axé
lors
de
cette
étape.
Idéalement
la
broche
doit
se
située
au
centre
du
pilon
tibial
de
face
comme
de
profil.
Lorsque
la
position
de
la
broche
guide
est
considérée
comme
satisfaisante,
une
mèche
canulée
est
montée
sur
celle‐ci
afin
d’effondrer
les
corticales,
puis
sont
passés
des
alésoirs
de
taille
croissante.
30
1.
Processus médial de la tubérosité du calcanéum 2.
Sustentaculum talo 3.
Artère plantaire médiale 4.
Processus latéral de la tubérosité du calcanéum 5.
Artère plantaire latérale 6.
Base du 5
ème
métatarsien X . Soft point Figure 26
:
Direction
des
artères
plantaires
et
«
soft
point
»
d’introduction
du
clou
transplantaire.
D’après
Kamina.
A
B
Figure 27
:
A.
Repérage
du
point
d’entrée
à
l’aide
d’une
pointe
carré.
B.
Passage
d’alésoir
à
main.
Photographie
per‐opératoire.
5.3.6 Introduction du clou 5.3.7 Verrouillage latéral 31
5.3.8 Verrouillage postéro‐antérieur 5.4 Biomécanique de la cheville arthrodésée 6 LES AUTRES TECHNIQUES 6.1 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALIENNE 6.2 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE SOUS‐TALIENNE 6.3 TECHNIQUES D’ARTHRODÈSE TIBIO‐TALO‐CALCANÉENNE 6.4 TECHNIQUES D’ARTHROPLASTIE DE CHEVILLE 6.4.1 Prothèse de première intention 6.4.2 Arthroplastie et arthrodèse de cheville 32
POPULATION, MATÉRIEL ET
MÉTHODE
1 OBJECTIFS DE L’ÉTUDE Le
but
de
cette
étude
est
d’étudier
l’impact
à
long
terme
tant
sur
le
plan
clinique
que
radiologique
de
l’enclouage
rétrograde
transplantaire
comme
technique
chirurgicale
permettant
d’obtenir
une
fusion
tibio‐talo‐calcanéenne,
chez
les
patients
atteints
d’arthropathie
bipolaire
de
cheville.
1.1 Objectif principal Étudier
les
résultats
de
l’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
par
enclouage
rétrograde
1)
sur
le
plan
clinique
par
le
score
SFMCP
(***)
2)
sur
le
plan
radiologique
en
évaluant
le
taux
de
fusion
osseuse.
1.2 Objectifs intermédiaires Nous
avons
également
voulu
répondre
aux
questions
suivantes
:
•
Quels
sont
les
délais
de
consolidation
?
•
Quels
sont
les
délais
de
reprise
de
l’appui
?
•
Les
résultats
obtenus
sont‐ils
stables
dans
le
temps
?
•
Quelles
sont
les
complications
de
cette
chirurgie
?
•
Quels
sont
les
facteurs
liés
à
la
population
ou
à
la
méthode
influençant
les
résultats
?
•
Les
résultats
de
cette
méthode
d’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
différent‐ils
de
ceux
des
autres
techniques
décrites
?
33
2 TYPE D’ÉTUDE Il
s’agit
d’une
étude
de
type
cohorte
historique
exhaustive
chez
tous
les
patients
opérés
entre
novembre
1998
et
mars
2008
d’une
arthrodèse
tibiotalocalcanéenne
(ATTC)
par
enclouage
rétrograde
et
suivis
dans
le
service.
3 POPULATION 3.1 Critères d’inclusion Tout
patient
opéré
de
novembre
1998
à
mars
2008
d’une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
par
enclouage
rétrograde
dans
le
service
de
chirurgie
orthopédique
du
Professeur
Chauveaux
au
CHU
de
Bordeaux
et
suivi
régulièrement
dans
le
service.
3.2 Critères d’exclusion Dossiers
non
retrouvés
ou
trop
incomplets.
Suivi
non
fait
au
CHU
de
Bordeaux.
4 MODALITÉS D’ÉVALUATION ET RECUEIL DE DONNÉES Les
données
ont
été
recueillis
sur
une
fiche
(annexe*)
comprenant
différentes
parties
:
• Évaluation
clinique
et
radiologique
initiale
• Informations
sur
la
procédure
chirurgicale
et
l’hospitalisation
• Suivi
clinique
et
radiologique
4.1 Évaluation clinique et radiologique initiale Pour
chaque
patient
les
données
cliniques
et
radiologiques
initiales
ont
été
extraites
du
dossier.
4.1.1 Données cliniques initiales • Age,
sexe,
date
de
naissance,
date
de
l’intervention
• Les
antécédents,
l’indice
de
masse
corporel,
l’atteinte
ou
non
des
articulations
adjacentes
et
du
pied
controlatéral,
le
nombre
d’intervention
antérieure
sur
cette
cheville
ainsi
que
le
détail
de
la
dernière
intervention
pratiquée,
ont
été
34
particulièrement
notés
les
antécédents
septiques,
de
fracture
ouverte
et
l’algodystrophie
• Pathologie
initiale
de
la
cheville
opérée,
ainsi
que
la
cause
de
l’intervention
et
celle
motivant
la
dèse
de
la
sous‐talienne
• Présence
d’un
équin
en
pré
et
post
opératoire
• L’évaluation
clinique
pré
et
post
opératoire
de
la
cheville
opérée
a
été
réalisée
grâce
au
score
SFMCP,
ce
score
évalue
de
façon
globale
et
spécifique
la
fonction
de
la
cheville.
Il
a
été
montré
une
corrélation
statistiquement
significative
du
score
SFMCP
avec
les
autres
scores
évaluant
la
cheville
(Kofoed,
AOFAS,
Mazur,
Evanski,
Buechel)
48
.
Ce
score
sur
100
prend
en
compte
les
éléments
suivants
(Figure
1)
:
a) La
douleur
sur
45
b) La
fonction
de
la
cheville
dans
la
vie
quotidienne
sur
28
points
(périmètre
de
marche,
marche
sur
terrain
irrégulier,
boiterie,
montée
et
descente
des
escaliers,
nécessité
d’un
chassage
particulier
ou
de
cannes)
c) Examen
clinique
sur
22
points
(mobilité,
stabilité
de
la
cheville
à
plat,
élévation
pointe,
laxité)
Il
est
important
de
noter
que
l’évaluation
de
cheville
arthrodésée
est
limitée
au
score
maximum
de
83/100
puisque
la
mobilité
de
la
cheville
en
flexion/extension
est
par
définition
nulle.
35
Date :
Identité :
1. Interrogatoire / 73
Anomalie de la marche
marche
et
course
normales
4
marche
normale
3
boiterie
légère
2
boiterie
modérée
1
boiterie
invalidante
0
Stabilité
pas
d'inst.,
chaussage
normal
3
sensation
d'inst.
et/ou
entorse,
ou
chaussage
haut
nécessaire
2
instabilité
majeure
0
Escaliers
montée
normale
3
rampe
2
marche
à
marche
1
impossible
0
descente
normale
3
rampe
2
marche
à
marche
1
impossible
0
Douleur
absente
45
légère
(traitement
épisodique)
30
moyenne
(antalgique
permanent)
15
majeure
5
spontanée,
nocturne
0
Support
non
nécessaire
3
occasionnel
(1
canne)
2
permanent
(1
ou
2
cannes)
0
Périmètre
illimité
8
>
1
km
7
<
500
m
>
1
km
5
vie
courante
0
Marche en terrain irrégulier
normale
4
difficile
ou
appréhension
2
impossible
0
2. Analyse clinique / 27
Mobilité A
+
B
B flexion dorsale
A globale
>
40°
:
15
<
40
>
30°
:
13
<
30
>
20°
:
10
<
20
>
10°:
5
<
10°:
0
Station unipodale genou en extension Laxité
élévation
pointe
dix
fois
de
suite
10
élévation
pointe
cinq
fois
de
suite
8
station
pointe
seulement
maintenue
5
station
pointe
impossible,
stabilité
à
plat
3
station
pointe
impossible,
pas
de
stabilité
0
présente
0
nulle
‐2
équin
présent
‐5
Laxité
nulle
ou
symétrique
au
côté
controlatéral
2
anomalie
par
rapport
au
côté
controlatéral
0
Score = 1 + 2 = / 100 Figure 28
:
Score
d’évaluation
clinique
de
l’articulation
talo‐crurale
SFMCP
36
4.1.2 Données radiologiques initiales En
préopératoire
étaient
réalisés
des
clichés
de
face
en
charge
selon
Meary
et
de
profil.
Sur
les
clichés
de
Meary
ont
étés
mesurés
manuellement
valgus
ou
varus
de
l’arrière
pied.
Il
est
à
noté
que
lorsque
les
patients
n’avaient
pas
l’appui
en
préopératoire
la
déviation
de
l’arrière
pied
était
mesuré
cliniquement.
Figure 29
:
Mesure
de
l’angle
de
Méary
:
sur
une
radiographie
de
face
du
pied
en
charge,
repérage
des
angles
de
l’astragale
et
de
la
zone
d’appui
plantaire
entre
les
bases
des
1er
et
5ème
métatarsiens,
tracé
de
la
ligne
unissant
le
centre
de
ces
deux
segments.
Cette
ligne
fait
normalement
un
angle
de
5°
par
rapport
à
la
verticale
4.2 Procédure chirurgicale Les
données
suivantes
ont
été
extraites
du
dossier
et
des
comptes
rendus
opératoires
:
• Type
d’anesthésie
:
générale
ou
rachianesthésie
• Voies
d’abord
de
la
talocrurale
et
de
la
sous‐talienne
• Type
de
clou
implanté
• Gestes
associés
• Pratique
ou
non
d’une
greffe
osseuse
et
type
de
greffe
utilisée
• Implantation
de
protéine
osteo‐inductrice
37
• Durée
de
l’intervention
et
temps
de
garrot.
• Durée
d’hospitalisation
4.3 Suivi clinique et radiologique Les
patients
ont
été
revus
à
6
semaines,
entre
9
et
12
semaines,
à
6
mois
puis
annuellement.
4.3.1 Suivi clinique Les
données
cliniques
suivantes
ont
été
extraites
du
dossier
:
•
Date
d’appui
•
Durée
d’immobilisation
•
Score
SFMCP
établi
à
chaque
consultation
•
Satisfaction
du
patient
•
Complications
•
Échecs
et
reprises
chirurgicales
4.3.2 Suivi radiologique En
post
opératoire
ont
été
réalisés
des
clichés
de
face
et
de
profil
à
chaque
consultation
afin
de
juger
de
la
consolidation
osseuse.
La
consolidation
était
considérée
comme
acquise
lorsque
des
ponts
de
trabéculations
osseuses
traversent
la
zone
arthrodésée
et
qu’il
n’y
a
pas
eu
faillite
du
matériel49.
EXEMPLE
FUSION
EXEMPLE
PSEUDA
Après
consolidation
un
cliché
de
Meary
a
été
réalisé
afin
de
mesurer
la
déviation
de
l’arrière
pied.
Les
mesures
suivantes
ont
également
été
effectuées
sur
les
clichés
postopératoires
:
• Mesure
de
la
saillie
plantaire
du
clou
• Mesure
de
l’angle
entre
l’axe
du
tibia
et
celui
du
talus
sur
un
cliché
de
profil
38
Figure 30
:
Mesure
de
l’angle
entre
l’axe
du
tibia
et
l’axe
du
talus
sur
une
radiographie
de
profil
en
charge
39
5 ANALYSE STATISTIQUE Les
données
ont
été
saisies
anonymement
sur
le
logiciel
Microsoft®
Office
Excel
2007
et
traitées
avec
le
logiciel
EPI‐INFO™
3.5.1.
Les
variables
qualitatives
ont
été
décrites
en
termes
d’effectifs
et
de
pourcentages.
Les
variables
quantitatives
ont
été
décrites
en
termes
d’effectifs,
de
moyennes,
de
médianes,
de
quartile,
d’écart‐type
et
d’extrêmes.
Les
comparaisons
de
données
quantitatives
intergroupes
ont
été
effectuées
avec
les
tests
ANOVA
ou
Man‐Whitney
si
les
conditions
l’exigeaient,
et
les
comparaisons
entre
variables
qualitatives
effectuées
avec
le
test
du
chi
2.
Les
comparaisons
de
données
quantitatives
pré
et
post
opératoires
ont
été
faites
avec
les
tests
pour
données
appariées
(test
t
de
Student)
et
un
seuil
de
signification
de
0,05.
Les
graphiques
ont
été
effectués
sont
Excel.
Les
répartitions
ont
été
reprises
sous
forme
de
«
boite
à
moustaches
»
ou
«
box
plot
»
représentants
valeurs
extrêmes,
1er
quartile,
médiane,
3ème
quartile.
40
RÉSULTATS
1 CARACTÉRISTIQUES INITIALES DE LA COHORTE ÉTUDIÉE Soixante patients,
opérés
d’une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
par
enclouage
rétrograde
entre
novembre
1998
et
mars
2008
et
suivis
dans
le
service
ont
été
inclus
dans
cette
série.
1.1 Sexe et âge La
serie
comporte
une
majorité
de
33
hommes
(55%)
pour
27
femmes
(45%).
L’âge
moyen
au
moment
de
l’intervention
était
de
56
ans
pour
des
valeurs
extrêmes
allant
de
21
à
84
ans.
La
répartition
des
âges
est
résumée
sur
le
graphique
suivant
:
Figure 31
:
Répartition
selon
l’âge
et
le
sexe.
Cohorte de 60 patients avec ATTC. CHU Bordeaux 1998‐
2008
On
remarque
que
les
femmes
sont
significativement
plus
âgées
(moyenne
60.6
ans,
extrêmes
28
à
84
ans,
écart
type
14,4
ans)
que
les
hommes
(moyenne
51.1
ans,
extrêmes
de
21
à
72
ans,
écart
type
14,2
ans)
(p=0,03).
41
1.2 Antécédents significatifs •
Trente
huit
patients
présentaient
deux
facteurs
de
risque
cardio‐vasculaires
au
moins.
Dix
huit
patients
étaient
tabagiques
au
moment
de
l’intervention
soit
30%.
Sept
patients
étaient
diabétiques
soit
12%.
Deux
patients
présentaient
une
artériopathie
oblitérante
des
membres
inferieurs
avérée.
•
Onze
patients
présentaient
une
atteinte
dégénérative
des
articulations
sus‐jacente
(coxarthrose
et
gonarthrose)
et
quinze
une
atteinte
du
pied
controlatéral.
•
Neuf
patients
avaient
des
antécédents
septiques
au
niveau
de
la
cheville,
onze
avaient
un
antécédent
de
fracture
ouverte,
au
total
20%
des
patients
avaient
soit
un
antécédent
septique,
soit
un
antécédent
d’ouverture
cutané,
soit
les
deux.
•
Il
est
à
noter
que
6
patients
avaient
des
antécédents
d’algodystrophie
au
niveau
de
la
cheville
opérée.
•
Un
équin
était
retrouvé
cliniquement
en
préopératoire
chez
16
patients
sur
60,
soit
27%.
•
Vingt
quatre
patients
étaient
sous
antalgiques
de
niveau
deux
ou
trois
au
moment
de
l’intervention,
et
quatre
prenaient
des
corticoïdes
ou
immunosuppresseurs.
•
Index
de
Masse
Corporel
L’Index
de
Masse
Corporel
(IMC)
est
le
rapport
entre
le
poids
et
la
taille
au
carré.
L’IMC
moyen
des
patients
opéré
était
de
27.6
avec
des
extrêmes
allant
de
16
à
44.
Au
total,
les
deux
tiers
des
patients
étaient
en
surpoids
ou
obèse.
Deux
patients
souffraient
d’obésité
morbide
42
Figure 32
:
Répartition
selon
l’IMC.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008 Un
IMC
inférieur
à
18,5
correspond
à
la
maigreur.
Un
IMC
entre
18,5
et
24,9
correspond
à
une
corpulence
normale.
Un
IMC
entre
25
et
29,9
correspond
au
surpoids.
Un
IMC
entre
30
et
39,9
correspond
à
l’obésité.
Un
IMC
supérieur
à
40
correspond
à
l’obésité
morbide.
1.3 Étiologies des arthropathies de cheville et motifs d’intervention Nous
avons
distingué
la
pathologie
initialement
responsable
de
l’arthropathie
du
motif
de
l’intervention
:
en
effet
un
même
patient
peut
présenter
une
arthrose
post
traumatique
de
cheville
initialement
traitée
par
prothèse,
qui
secondairement
se
complique
d’un
descellement
motivant
l’arthrodèse.
Dans
ce
cas
la
pathologie
initiale
est
traumatique,
mais
l’étiologie
de
l’intervention
est
un
échec
de
PTC.
•
La
pathologie
initiale
la
plus
souvent
responsable
de
l’arthropathie
dans
notre
serie
est
traumatique
à
57%
(Figure 33).
43
Figure 33
:
Répartition
selon
la
pathologie
initialement
responsable
de
l’arthropathie.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008
• Les
graphiques
suivant
illustrent
les
motifs
des
interventions
(Figure 34),
puis
les
étiologies
des
arthroses
post
traumatiques
(Figure 35)
et
les
causes
des
échecs
de
PTC
(Figure 36)
Figure 34
:
Répartition
selon
le
motif
de
l’intervention.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008
44
Figure 35
:
Étiologies
des
arthroses
post
traumatiques.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
en moyenne à 4 ans (de 1 à 9 ans) Figure 36
:
Étiologies
des
échecs
de
PTC. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
45
•
Nous
avons
également
cherché
à
savoir
quels
étaient
les
critères
ayant
motivé
la
fusion
des
deux
étages
de
la
cheville
:
Figure 37
:
Critères
justifiant
la
double
arthrodèse
talo‐crurale
et
sous‐talienne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
1.4 Interventions précédentes Comme
illustré
dans
le
paragraphe
précédent
et
détaillé
sur
la
Figure
34,
plus
de
la
moitié
des
patients
(57%)
avaient
au
moins
un
antécédent
chirurgical
au
niveau
de
la
cheville
opérée.
Le
nombre
moyen
d’interventions
pratiquées
avant
l’enclouage
rétrograde
chez
ces
patients
était
de
3
en
moyenne
(de
1
à
7).
Le
graphique
suivant
(Figure 38)
illustre
les
dernières
interventions
pratiquées
avant
l’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
(ablation
de
matériel
exclues).
46
Figure 38
:
Dernière
intervention
pratiquée
avant
l’ATTC.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 1.5 Score clinique préopératoire Comme
présenté
dans
le
paragraphe
méthode
(4.1.1
Données
cliniques
initiales,
page
34),
nous
avons
utilisé
le
score
SFMCP
afin
de
décrite
la
fonction
initiale
de
la
cheville
opérée
et
de
suivre
l’évolution
clinique.
Le
score
clinique
SFMCP
évalué
en
préopératoire
était
de
23,8/100
en
moyenne
(minimum
0,
maximum
61,
écart
type
17,5).
La
grande
majorité
des
patients
avaient
un
score
SFMCP
considéré
comme
mauvais
en
pré
opératoire,
chez
une
patiente
paraplégique
ce
score
n’était
pas
évaluable.
47
Figure 39
:
Répartition
pré
opératoire
des
scores
SFMCP.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 1.6 Analyse radiographique préopératoire L’analyse
des
clichés
de
Meary
pré
et
post
opératoires
a
été
possible
chez
51
patients
sur
60.
•
Pour
11
patients
l’arrière
pied
était
normo
axé.
•
Chez
20
patients
l’arrière
pied
était
déformé
en
varus
de
13,8°
en
moyenne,
extrêmes
de
4
à
45°,
écart
type
(ET)
à
9,9°.
•
Pour
les
20
patients
l’arrière
pied
était
déformé
en
valgus
de
plus
de
5°,
en
moyenne
15,2°,
extrêmes
de
6
à
40°,
ET
à
10,4°.
2 INTERVENTIONS RÉALISÉES Trente
huit
patients
ont
été
opérés
de
la
cheville
droite
pour
vingt
deux
de
la
cheville
gauche.
Aucun
patient
n’a
été
opéré
des
deux
cotés.
48
2.1 Matériels implantés Quatre
types
de
clou
ont
été
utilisés
:
•
Le
clou
ReVision®
(Smith
et
Nephew)
correspond
à
la
première
génération
de
clou,
il
ne
permet
qu’un
verrouillage
latéro‐médial
statique.
Il
existe
avec
des
diamètres
allant
de
11
à
13mm
pour
une
longueur
de
150
à
210
mm.
Figure 40
:
Clou
rétrograde
de
cheville
ReVision®
(Smith
et
Nephew). •
Le
clou
d’arthrodèse
de
cheville
du
fabriquant
Biomet
permet
un
verrouillage
latéro‐
médial
et
antero‐postero
calcanéen.
Il
existe
avec
des
diamètres
de
10
à
12
mm
et
en
longueur
150
et
180mm.
Figure 41
:
Clou
rétrograde
de
cheville
Biomet
•
Le
clou
Tylos®
(FH
Orthopedics)
associe
le
verrouillage
latéro‐médial
classique
à
un
verrouillage
calcanéen
postéro‐antérieur
par
un
clavette
qui
se
verrouille
dans
le
clou.
49
Figure 42
:
Clou
rétrograde
de
cheville
Tylos®
(FH
Orthopedics).
•
Enfin
dans
certaines
situations
particulières
de
traumatologie
a
été
utilisé
un
clou
fémoral
supra‐condylien
multi
perforé
IMSC®
(Smith
et
Nephew).
Figure 43
:
Clou
rétrograde
de
fémur
IMSC®
(Smith
et
Nephew).
La
répartition
dans
le
temps
de
l’implantation
des
différents
clous
s’est
faite
comme
suit
:
50
• Le
clou
ReVision®
(Smith
et
Nephew)
a
été
majoritairement
implanté
de
1998
à
2002.
• Le
clou
Biomet
a
été
utilisé
de
2003
à
2005.
• Le
clou
IMSC®
(Smith
et
Nephew)
a
été
utilisé
deux
fois
en
2004.
• Depuis
janvier
2006
seul
le
clou
Tylos®
(FH
Orthopedics)
a
été
utilisé.
Figure 44
:
Répartition
dans
le
temps
de
l’utilisation
des
différents
types
de
clous.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 2.2 Verrouillage 100%
des
clous
ont
été
verrouillés
en
proximal.
73%
des
clous
ont
été
verrouillés
en
distal.
73%
des
clous
implantés
permettaient
le
verrouillage
postéro‐antérieur
trans‐calcanéen,
ce
verrouillage
a
été
utilisé
dans
95%
lorsqu’il
était
possible.
51
2.3 Voies d’abord utilisées Pour
l’étage
talo‐crural
:
• La
voie
antérieure
a
été
utilisée
chez
56
patients
(93%).
• La
voie
postérieure
a
été
utilisée
chez
un
patient
(1,7%).
• La
voie
arthroscopique
a
été
utilisée
chez
2
patients
(3,3%)
• Chez
une
patiente
l’étage
talo‐crural
n’a
pas
été
abordé,
il
s’agissait
d’une
patiente
paraplégique
sans
appui
sur
ce
membre,
le
but
de
l’intervention
était
de
réduire
un
pied
varus
équin
et
en
rotation
externe.
Pour
l’étage
sous‐talien
:
• Un
abord
mini‐invasif
latéral
en
regard
de
la
projection
du
sinus
du
tarse
a
été
réalisé
chez
27
patients
soit
46%.
• Un
abord
latéral
vrai
a
été
réalisé
chez
6
patients
soit
10%.
• Chez
9
patients
il
a
été
possible
d’aviver
la
sous‐talienne
par
la
voie
antérieure,
en
cas
de
fracture
ou
de
talectomie
associée
par
exemple,
cela
représente
15%
des
cas.
• Enfin
chez
16
patients
il
n’a
pas
été
fait
mention
d’un
abord
sous‐talien
dans
le
compte
rendu
opératoire,
soit
27%.
2.4 Pratique d’une greffe osseuse Une
greffe
osseuse
a
été
pratiquée
chez
38
patients,
soit
63%
des
cas.
L’origine
de
cette
greffe
se
répartit
comme
suit
:
Crête
iliaque
:
33
cas
soit
87%
Greffon
local
(tibia
ou
talus)
:
3
cas
soit
8%
Allogreffe
:
2
cas
soit
5%
2.5 Gestes associés Chez
24
patients
(40%)
un
geste
complémentaire
a
été
pratiqué
durant
l’intervention.
Tableau 1
:
Répartition
des
gestes
associés
à
l’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 52
GESTE PRATIQUÉ NB DE CAS % Arthrodèse du medio‐tarse par agrafe 8
30,4%
Ténotomie(s) d’allongement 6
21,7%
Ostéotomie(s) pour correction de pied creux 5
21,7%
Cure de pseudarthrose tibiale 2
8,7%
Ostéosynthèse du talus 2
8,7%
Barrette tibiale 1
4,3%
Les
arthrodèses
du
médio‐tarse
étaient
soit
talo‐naviculaires,
soit
calcanéo‐cuboïdiennes,
soit
les
deux.
Les
ténotomies
d’allongement
concernaient
le
plus
souvent
le
tendon
calcanéen,
mais
dans
un
cas
ont
été
pratiquées
des
ténotomies
des
tendons
des
jambiers
antérieur
et
postérieur.
2.6 Durée de l’intervention La
durée
moyenne
de
l’intervention
a
été
de
140
mn
avec
des
extrêmes
allant
de
63
à
300
mn
(ET
43mn).
En
l’absence
de
geste
complémentaire
à
l’enclouage
rétrograde,
la
durée
moyenne
de
l’intervention
était
de
128
mn
(63
à
180
mn,
ET
30mn).
Si
un
geste
complémentaire
était
pratiqué
la
durée
moyenne
est
significativement
allongée
à
161
mn
(66
à
300
mn,
ET
55mn),
(p=0,02).
2.7 Type d’anesthésie, durée d’hospitalisation 44
patients
ont
été
opérés
sous
anesthésie
générale
(75%)
pour
15
patients
sous
anesthésie
locorégionale
(25%).
La
plupart
des
patients
étaient
classés
ASA
1
(42%)
ou
2
(51%),
4
patients
étaient
ASA
3.
La
durée
moyenne
d’hospitalisation
dans
le
service
dans
les
suites
de
l’intervention
a
été
de
14
jours
en
moyenne
(de
4
à
83
jours,
ET
14
jrs).
53
3 SUIVI RÉALISÉ Le
suivi
correspond
au
délai
en
mois
entre
l’intervention
chirurgicale
et
la
dernière
consultation.
Le
suivi
moyen
dans
cette
étude
a
été
de
33 mois avec
un
minimum
de
2
mois
et
un
maximum
de
99
mois
(ET
25
mois).
Figure 45
:
Nombre
de
patients
suivis
selon
l’échéance.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4 RÉSULTATS POST OPÉRATOIRE Nous
détaillerons
successivement
l’évolution
du
score
SFMCP,
la
satisfaction
des
patients,
le
délai
de
reprise
d’appui,
l’obtention
de
la
fusion
osseuse
radiologique
et
la
correction
des
axes.
4.1 Score SFMCP Le
score
SFMCP
postopératoire
moyen
au
dernier
recul
était
de
59 points
en
moyenne
(minimum
6,
maximum
80,
écart
type
14),
la
médiane
était
à
62,5
(q1=50,
q3=75),
nous
54
rappelons
que
le
score
maximum
est
limité
à
83
points
compte
tenu
du
blocage
des
articulations
tibio‐talienne
et
sous‐talienne.
Figure 46
:
Répartition
des
patients
selon
les
scores
SFMCP
pré
et
post
opératoires
en
termes
de
médiane
(traits
bleus),
d’extrêmes
(traits
verticaux)
et
de
1er
et
3ème
quartile
(«
boites
»).
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. Nous
avons
pu
étudier
l’évolution
du
score
SFMCP
pour
les
54
patients
pour
lesquels
étaient
disponibles
les
scores
pré
et
post
opératoire.
Le
graphique
suivant
(Figure 47)
représente
la
dispersion
des
patients
en
fonction
de
leurs
scores
SFMCP
pré
et
post
opératoire,
chaque
patient
étant
identifié
par
un
point.
Tous
les
patients
situés
au
dessus
et
à
gauche
de
la
diagonale
ont
été
améliorés
cliniquement
par
l’intervention,
avec
un
score
SFMCP
plus
élevé
en
post
opératoire
qu’en
pré
opératoire.
55
(1)
Patient de 43 ans tabagique. Troisième intervention pour arthrose post‐traumatique. Pseudarthrodèse tibio‐talienne et récidive d’algodystrophie après l’intervention. (2)
Patient de 34 ans tabagique. Intervention pour pied varus équin post traumatique. Arthrodèse fusionnée mais persistance d’un équin après l’arthrodèse tibio‐talo‐calcanéenne et douleurs neurogènes anciennes. Repris par ostéotomie dans le cal avec un bon résultat. (3)
Patient de 50 ans aux antécédents d’insuffisance respiratoire et surpoids. Deuxième intervention en vue de corriger un pied bot varus équin congénital avec atteinte controlatérale également. Résultat clinique médiocre en raison d’une algodystrophie malgré une fusion de l’arthrodèse. (4)
Patient de 45 ans obèse et tabagique. Huitième intervention au niveau de cette cheville pour pseudarthrose septique du quart distal du tibia avec arthrose post‐traumatique tibio‐talienne. Évolution compliquée par un retard de cicatrisation puis une pseudarthrose tibio‐talienne. (5)
Patient de 58 ans tabagique en surpoids. Troisième intervention au niveau de cette cheville pour pseudarthrodèse tibio‐
talienne suite à un vissage pour échec de PTC. Bonne fusion tibio‐talienne mais pseudarthrodèse sous‐talienne avec faillite du matériel. (6)
Patient de 24 ans tabagique en surpoids. Deuxième intervention de la cheville droite pour arthrose post‐traumatique suite à une fracture du pilon tibial. Bonne fusion osseuse mais persistance d’un équin ayant imposé une reprise par ostéotomie du tarse. Figure 47
: Évolution
des
scores
SFMCP
pré
et
post
opératoires
et
tableaux
cliniques
des
patients
n’ayant
pas
été
améliorés.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐
2008. 56
Le
gain
moyen
en
point
du
score
SFMCP
est
de
35.2 points (min
:
‐13,
max
:
74,
écart
type
21,8),
soit
une
amélioration
moyenne
de
+148%.
Cette
augmentation
est
très
significative
selon
le
test
de
Student
avec
un
p<0,001.
4.2 Satisfaction des patients Avec
le
recul
moyen
de
34
mois
(3‐99
mois,
ET
25,3
mois)
:
•
51%
des
patients
était
très
satisfaits
(n=27).
•
38%
étaient
satisfaits
(n=20).
•
5,5%
étaient
déçus
(n=3).
•
5,5%
étaient
mécontents
(n=3).
Figure 48
:
Satisfaction
des
patients
au
dernier
recul.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4.3 Reprise de l’appui Le
délai
moyen
avant
reprise
de
l’appui
a
été
de
10 semaines
(3‐38
semaines,
écart
type
7,7).
57
A
la
12eme
semaine
86%
des
patients
avait
l’autorisation
d’appui
sur
le
membre
opéré.
A
40
semaines
98%
des
patients
avaient
l’appui,
la
patiente
n’ayant
pas
l’appui
après
ce
délai
ne
l’avait
pas
avant
l’intervention
en
raison
d’une
paraplégie
sur
spina
bifida.
Figure 49
:
Proportion
de
patients
ayant
l’autorisation
d’appui
en
fonction
du
temps
(en
semaines).
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4.4 Fusion osseuse radiologique Les
critères
de
fusion
osseuse
ont
été
exposés
dans
la
partie
méthode
(4.3.2
Suivi
radiologique,
page
38).
Ils
ont
été
étudiés
sur
les
derniers
clichés
radiologiques
disponibles.
On
dénombre
50
fusions
complètes
des
deux
étages
soit
83% des patients.
On
dénombre
4
pseudarthroses
de
la
sous‐talienne,
soit
7%
des
patients.
On
dénombre
6
pseudarthroses
de
la
tibio‐talienne,
soit
10%
des
patients.
Enfin
aucun
patient
n’a
présenté
une
pseudarthrose
des
deux
étages.
58
Figure 50
:
Répartition
des
patients
selon
la
fusion
osseuse
radiologique.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
Le
délai
de
fusion
des
arthrodèses
a
pu
être
évalué
chez
58
patients
sur
60.
Dans
un
dossier
cette
information
était
manquante,
un
autre
patient
avait
déjà
une
arthrodèse
sous‐talienne
et
n’a
pas
fusionné
au
niveau
de
la
tibio‐talienne.
En
ce
qui
concerne
les
patients
qui
ont
présenté
une
pseudarthrose
d’une
articulation,
le
délai
de
fusion
de
l’autre
articulation
a
été
pris
en
compte.
Le
délai
moyen
de
consolidation
a
été
de
16,6 semaines
avec
des
limites
allant
de
10
à
50
semaines
et
un
écart
type
de
7,7
semaines.
Le
délai
normal
de
consolidation
pour
ce
type
de
chirurgie
est
de
8
à
26
semaines
:
53
patients
soit
88%
de
l’ensemble
des
patients
Au
delà
de
26
semaines
on
parle
de
retard
de
consolidation
:
5
patients
soit
8%
de
l’ensemble
des
patients.
59
Figure 51
:
Répartition
des
patients
selon
le
délai
de
consolidation
radiologique
de
l’arthrodèse.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 4.5 Correction de l’équin Dix‐sept
patients
présentaient
un
équin
en
préopératoire
et
pour
neuf
d’entre
eux
l’équin
était
l’indication
de
l’intervention.
Parmi
ceux‐ci
quatre
ont
vu
leurs
équins
persister
en
post
opératoire
avec
une
aggravation
du
score
SFMCP
pour
deux
d’entre
eux
(‐1
et
‐13
points),
une
amélioration
modeste
pour
un
(+16
points),
il
n’y
a
pas
d’information
sur
le
score
SFMCP
post
opératoire
pour
le
quatrième
avant
sa
reprise.
Ils
ont
tous
les
quatre
été
réopérés,
trois
par
une
ostéotomie
du
tarse
et
un
par
allongement
du
tendon
calcanéen.).
Pour
deux
autres
patients
l’équin
a
été
volontairement
respecté
afin
de
compenser
une
inégalité
de
longueur
des
membres
inférieurs,
cependant
un
de
ces
deux
patients
n’a
pas
été
satisfait
de
cette
position
d’arthrodèse
ce
qui
a
conduit
à
un
échec
clinique
malgré
la
fusion
radiologique.
Aucun
patient
n’a
vu
un
équin
apparaitre
dans
les
suites
de
l’intervention.
4.6 Axe de l’arrière pied en post opératoire Rappelons
qu’il
est
conseillé
après
une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
d’obtenir
un
valgus
de
l’arrière
pied
de
0
à
5°
(=normo
axé).
Les
informations
sur
la
déviation
de
l’arrière
pied
ont
été
recueillies
chez
51
patients
sur
60.
Les
onze
chevilles
normo
axées
en
pré
opératoire
étaient
normo
axées
en
post
opératoire.
60
Vingt
patients
présentaient
un
varus
moyen
de
13,8°
en
pré
opératoire
(de
4
à
45°),
parmi
ceux‐ci,
en
post
opératoire
:
• 15
étaient
normo
axés.
• 4
présentaient
un
varus
(3°,
4°,
5°,
10°).
• 1
présentait
un
valgus
de
12°.
Vingt
patients
présentaient
un
valgus
moyen
de
15,2°
(de
6
à
40°)
en
pré
opératoire.
En
post
opératoire
:
• 12
étaient
normo
axés.
• 8
présentaient
un
valgus
moyen
de
9,5°
(de
6
à
12°).
Au
total
en
post
opératoire,
75%
des
chevilles
étaient
normo
axées
(38
sur
51
mesurées).
Figure 52
:
Répartition
des
patients
selon
l’axe
de
leurs
arrière
pied
en
postopératoire.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
4.7 Angle tibio‐talien de profil La
mesure
de
cet
angle
permet
d’établir
si
l’arthrodèse
a
été
faite
en
position
de
flexion
dorsale
ou
palmaire,
la
normale
étant
de
106°49.
La
mesure
de
l’angle
entre
l’axe
du
tibia
et
celui
du
talus
de
profil
dans
notre
étude
a
retrouvé
une
valeur
moyenne
de
108°
(de
90
à
122°,
ET
8°),
15
patients
soit
26%
se
situaient
dans
une
valeur
entre
106+/‐5°.
16
patients
soit
28%
avaient
un
angle
inférieur
à
101°.
26
patients
soit
46%
avaient
un
angle
supérieur
à
111°.
61
5 COMPLICATIONS 5.1 Complications per‐opératoires Cinq
patients
sur
soixante
ont
présenté
une
complication
per‐opératoire,
on
dénombre
:
• Une
fracture
non
déplacée
de
la
diaphyse
tibiale
sans
conséquence
sur
le
délai
de
l’appui
(à
la
8ème
semaine).
• Un
cas
de
difficulté
au
verrouillage
sans
conséquence
et
un
autre
où
la
vis
proximale
était
en
dehors
du
clou,
elle
a
du
finalement
être
retirée
car
gênante
(clou
FH).
• Deux
cas
d’inégalité
de
longueur
des
membres
inférieurs
o Pour
un
cas
l’inégalité
était
voulue
pour
mettre
en
compression
une
pseudarthrodèse
du
quart
distal
du
tibia,
et
compensée
par
un
équin.
Le
patient
n’a
pas
été
satisfait
du
résultat
malgré
une
bonne
fusion
osseuse.
o Le
2ème
cas
était
celui
d’une
patiente
obèse
(BMI
35)
et
déformée
en
varus
à
45°
sur
laxité
chronique,
l’inégalité
de
longueur
est
la
conséquence
de
la
correction
de
cette
déformation.
5.2 Complications postopératoires précoces 5.2.1 Retard de cicatrisation et infections du site opératoire Onze
patients
(18%)
ont
présenté
un
retard
de
cicatrisation.
Parmi
ceux‐ci
on
dénombre
cinq
(8%)
infections
du
site
opératoire
:
L’évolution
s’est
alors
compliquée
de
manière
durable
pour
quatre
d’entre
eux
avec
:
2
fistules
chronique
ayant
nécessité
un
curetage,
1
évolution
vers
une
pseudarthrodèse
septique,
et
un
retard
de
consolidation.
Ces
cinq
patients
avaient
déjà
été
opérés
de
cette
cheville
en
moyenne
2,8
fois
(de
1
à
5
interventions),
quatre
avaient
des
antécédents
de
fracture
ouverte
dans
un
cas
compliquée
d’infection
profonde.
Trois
étaient
tabagiques,
et
quatre
présentaient
un
surpoids
ou
une
obésité.
La
patiente
qui
a
présenté
la
pseudarthrodèse
septique
cumulait
les
facteurs
de
risque
:
tabac,
insuffisance
veineuse,
surpoids,
cinq
antécédents
chirurgicaux
dont
un
de
fracture
ouverte.
Un
antécédent
de
sepsis
ou
d’ouverture
cutané
était
lié
à
un
risque
relatif
de
retard
de
cicatrisation
de
3,3
(p=0,02),
et
un
risque
relatif
d’infection
du
site
opératoire
de
10,9
62
(p=0,02),
ces
résultats
sont
statistiquement
significatifs.
Aucun
des
26
patients
dont
la
cheville
était
«
vierge
»
de
toute
intervention
chirurgicale
n’a
présenté
d’infection.
Aucun
des
sept
patients
diabétique
n’a
présenté
d’infection
du
site
opératoire.
Les
patients
obèse
(IMC>30)
ont
présenté
plus
de
retard
de
cicatrisation
(33,3%)
que
les
autres
(13,3%),
statistiquement
ce
résultat
n’est
pas
significatif
(p=0,08).
Par
contre
ils
ont
un
taux
d’infection
du
site
opératoire
de
6,7%
qui
est
comparables
au
taux
de
8,9%
des
patients
avec
un
IMC<30
(non
significatif
p=0,63).
Nous
avons
recherché
l’évolution
du
score
SFMCP
au
dernier
recul
chez
ces
cinq
patients,
elle
est
du
même
ordre
que
celle
des
autres
patients
à
34
points
en
moyenne
(de
19
à
61
pts,
ET
19
pts).
Par
ailleurs
chez
deux
patients
des
prélèvements
bactériologiques
per
opératoires
se
sont
révélés
positifs
(P.
acnes
et
S.
epidermidis).
Il
s’agissait
de
chirurgie
de
reprise
pour
échec
de
PTC
et
pseudarthrodèse
tibio‐talienne.
L’évolution
a
été
favorable
dans
les
deux
cas
sous
antibiothérapie
adaptée.
5.2.2 Complications de la prise de greffe iliaque On
déplore
deux
complications
sur
les
33
prélèvements
d’os
iliaque
(6%): Un
cas
d’infection
à
S.aureus
méti
R
ayant
nécessité
des
lavages
chirurgicaux
itératifs
et
antibiothérapie
adaptée. Un
cas
d’éventration
iliaque
à
distance
qui
a
imposé
une
réfection
de
la
paroi
abdominale
par
prothèse. 5.2.3 Phlébite Un
seul
patient
a
présenté
une
thrombose
veineuse
profonde
dans
les
suites
opératoires.
Aucun
n’a
présenté
d’embolie
pulmonaire.
5.2.4 Algodystrophie Chez
6
patients
(10%),
l’évolution
s’est
faite
vers
une
algodystrophie.
Parmi
les
6
patients
qui
avaient
des
antécédents
d’algodystrophie
de
cette
cheville,
2
soit
33%
ont
récidivé.
5.2.5 Œdème Six
patients
(10%)
se
sont
plaint
d’un
œdème
persistant
en
postopératoire.
5.2.6 Défaut de positionnement de l’arthrodèse Les
données
concernant
le
positionnement
de
l’arthrodèse
étaient
complètes
dans
51
des
60
dossiers.
On
peut
considérer
qu’il
y
a
défaut
de
positionnement
de
l’arthrodèse
dans
les
cas
suivants
:
63
•
Varus
de
l’arrière
pied
:
4
cas
•
Valgus
de
plus
de
5°
de
l’arrière
pied
:
9
cas
•
Présence
d’un
équin
non
volontaire
:
4
cas
•
Au
total
on
peut
considérer
qu’il
y
avait
un
défaut
de
positionnement
dans
17
cas
sur
51,
soit
33%
des
cas.
Figure 53
:
Causes
des
défauts
de
positionnement
des
arthrodèses
tibio‐talo‐calcanéenne.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. 5.3 Complications postopératoires retardées 5.3.1 Gène liée au matériel Chez
20
patients,
le
matériel
s’est
révélé
gênant,
soit
33%
des
cas
de
notre
série.
Dans
10
cas
il
s’agissait
d’une
gêne
liée
aux
vis
de
verrouillage,
il
est
à
noté
que
dans
un
cas
un
nouveau
traumatisme
(accident
de
la
voie
publique)
était
en
cause
dans
la
migration
d’une
vis.
Dans
7
cas
la
clavette
était
en
cause,
le
plus
souvent
suite
à
une
migration
ou
à
une
fracture
de
celle‐ci.
Dans
3
cas
l’extrémité
distale
du
clou
était
gênante
et
dans
1
cas
la
gène
se
situait
au
niveau
de
son
extrémité
proximale,
un
patient
a
également
présenté
une
fracture
du
tibia
sur
l’extrémité
proximale
du
clou.
Ceci
a
conduit
à
une
ablation
de
vis
ou
clavette
sous
anesthésie
locale
dans
13
cas
et
une
ablation
de
la
totalité
du
matériel
dans
12
cas.
PHOTO
ISSUE
CLOU
64
5.3.2 Détérioration des articulations adjacentes Chez
4
patients,
l’évolution
s’est
faite
vers
une
détérioration
de
l’articulation
talo‐
naviculaire,
soit
7%
des
cas.
5.3.3 Retard de consolidation Elle
a
été
retrouvée
chez
5
patients
soit
8
%
des
cas.
5.4 Échec : la pseudarthrodèse Comme
nous
l’avons
vu
précédemment
(4.4
Fusion
osseuse
radiologique,
page
58),
nous
déplorons
10 pseudarthrodèses
dans
notre
série
soit
17%
des
cas.
Dans
3
cas
il
y
a
eu
faillite
du
matériel
d’ostéosynthèse
à
type
de
rupture
de
la
clavette,
il
s’agissait
2
fois
d’une
pseudarthrodèse
sous‐talienne
et
d’une
fois
d’une
pseudarthrodèse
talocrurale.
Dans
6
cas
il
s’agissait
d’une
pseudarthrodèse
talocrurale
et
dans
4
cas
d’une
pseudarthrodèse
sous‐talienne.
Quatre
patients
ont
été
repris
chirurgicalement
et
un
est
en
attente
de
reprise.
Les
patients
en
échec
de
fusion
ont
un
score
SFMCP
moyen
de
44
(de
10
à
62,
ET
15,4),
il
est
significativement
plus
bas
(p=0,0001)
que
chez
les
patients
ayant
fusionné
aux
deux
étages
(score
à
62,
de
25
à
80,
ET
11,5).
6 RECHERCHE DE FACTEURS PRONOSTIQUES Nous
avons
recherché
si
les
caractéristiques
initiales
de
la
population
et
celles
de
suites
opératoires
pouvaient
être
liées
à
des
différences
d’évolution
en
termes
d’évolution
clinique
(score
SFMCP,
délai
de
reprise
d’appui)
et
radiologique
(délai
de
fusion
et
taux
de
pseudarthrodèse).
6.1 Influence des variables sur l’évolution du score SFMCP Dans
ce
chapitre
nous
avons
étudié
le
gain
du
score
SFMCP
qui
se
défini
par
:
score
post
opératoire
–
score
pré
opératoire,
rappelons
que
le
gain
moyen
du
score
SFMCP
dans
cette
série
a
été
de
35,2
points
(de
‐13
à
+74,
ET
21,8).
Le
gain
du
score
SFMCP
n’a
par
été
différent
selon
l’âge,
le
sexe
ou
la
corpulence
des
patients.
65
Le
tabagisme
a
eu
une
influence
néfaste
sur
le
gain
du
score
SFMCP
statistiquement
non
significative.
Les
patients
tabagiques
ont
eu
une
amélioration
de
28,5
points
en
moyenne
contre
38,5
points
pour
les
non
tabagiques
(p=0,11).
A
noter
également
les
patients
ayant
présenté
un
œdème
persistant
ont
eu
un
gain
du
score
SFMCP
moins
important
que
les
autres
:
+20,9
contre
+37,3
(résultat
non
significatif
p=0,06).
Selon
le
motif
de
l’intervention,
l’amélioration
du
score
SFMCP
n’a
pas
été
la
même,
les
patients
les
plus
améliorés
avaient
une
arthropathie
d’origine
mécanique
avec
un
gain
de
43,4
points
en
moyenne,
alors
que
ceux
opérés
pour
un
pied
varus
équin
ont
gagné
28,6
points
en
moyenne
(résultats
statistiquement
non
significatifs,
p=0,31).
Parmi
les
facteurs
entrainant
un
gain
moindre
du
score
SFMCP
de
manière
statistiquement
significative
on
retient
:
1) L’absence
de
fusion
de
l’arthrodèse,
en
cas
de
fusion
des
deux
étages
l’amélioration
est
de
38,8
points
en
moyenne
contre
19,4
points
en
cas
de
pseudarthrodèse
d’un
des
deux
étages
(p=0,01).
Si
on
analyse
les
deux
étages
séparément,
l’absence
de
fusion
est
un
facteur
péjoratif
dans
les
deux
cas
mais
ces
résultats
sont
significatifs
uniquement
pour
la
sous
talienne
(p=0,04
pour
la
sous‐talienne
et
p=0,14
pour
la
talo‐crurale).
2) La
présence
d’une
complication,
tous
délais
confondus,
entraine
un
gain
moyen
de
29,3
points
contre
48,1
points
en
l’absence
de
complication
(p=0,002).
3) Le
positionnement
en
équin
de
l’arthrodèse
:
gain
de
17,2
points
en
présence
d’un
équin,
gain
de
37
points
en
l’absence
d’équin
(p=0,05).
Tableau 2
:
Gain
du
score
SFMCP
après
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
selon
les
caractéristiques
de
la
population
et
des
suites
opératoire.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
AGE SEXE CORPULENCE TABAC ATCD CHIRURGICAL Ensemble
des
patients
moins
60
ans
60ans
et
plus
Femme
Homme
IMC<30
IMC>30
Non
Oui
Aucun
1
ou
plus
Effectifs 54
30
24
22
32
40
14
36
18
21
33
66
Gain score SFMCP 35,2
34,2
36,5
37,7
33,4
33,5
40,1
38,5
28,5
38,5
33,1
p 0,71
0,62
0,33
0,11
0,38
SYNDROME DÉPRESSIF ATCD SEPTIQUE OU F OUVERTE MOTIF DE L'INTERVENTION GESTE ASSOCIE FUSION DES 2 ÉTAGES FUSION TIBIO‐TALIENNE FUSION SOUS‐TALIENNE COMPLICATION ALGODYSTROPHIE POST OPÉRATOIRE GENE PAR MATÉRIEL DÉTÉRIORATION TALO NAVICULAIRE ŒDÈME PERSISTANT ÉQUIN POST OPÉRATOIRE DÉFAUT DE POSITIONNEMENT INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE Non
Oui
Non
Oui
Causes
traumatiques
Autre
cause
d'arthrose
Échec
PTC
et
arthrodèses
Pied
varus
équin
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
47
7
39
15
17
12
18
7
34
20
10
44
6
48
4
50
17
37
49
5
37
17
50
4
47
7
49
5
33
17
5
49
32,6
52,3
33,8
38,9
43,4
32,0
32,1
28,6
31
42,3
19,4
38,8
22,8
36,7
14,3
36,9
48,1
29,3
35,6
31,6
37,2
30,8
35,9
26,3
37,3
20,9
37
17,2
38,2
32,6
33,6
35,3
0,025
0,45
0,31
0,07
0,01
0,14
0,04
0,002
0,70
0,32
0,40
0,06
0,05
0,4
0,9
6.2 Influence des variables sur le délai de reprise de l’appui Aucune
variable
ne
se
dégage
comme
ayant
une
influence
sur
la
date
de
la
reprise
de
l’appui
dans
les
suites
de
l’arthrodèse
dans
cette
série.
Le
délai
moyen
de
reprise
de
l’appui
a
été
de
10
semaines
(de
3
à
38
semaines,
ET
7,7).
67
Tableau 3
:
Délai
de
reprise
de
l’appui
après
une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
selon
les
caractéristiques
de
la
population
et
des
suites
opératoires.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
AGE SEXE CORPULENCE TABAC MOTIFS DE L'INTERVENTION COMPLICATION FUSION DES 2 ÉTAGES Ensemble
des
patients
moins
60
ans
60
ans
et
plus
Femmes
Hommes
IMC<30
IMC>30
Non
Oui
Causes
traumatiques
Autre
cause
d'arthrose
Échec
PTC
et
arthrodèses
Pied
varus
équin
Non
Oui
Non
Oui
Effectifs 59
33
26
26
33
44
15
41
18
21
12
18
8
18
41
10
49
Délai (sem) 9,9
10,6
9,0
9,5
10,2
10,4
8,2
8,9
12,0
10,4
9,2
10,3
8,8
9,1
10,2
10,0
9,9
p 0,51
0,31
0,61
0,44
0,67
0,9
0,9
6.3 Influence des variables sur le délai de fusion Rappelons
que
le
délai
de
fusion
moyen
dans
cette
série
est
de
16,6
semaines
(de
10
à
50
semaines,
ET
7,7).
Le
délai
de
fusion
n’a
par
été
modifié
selon
l’âge,
le
sexe
ou
la
corpulence
des
patients.
La
durée
de
fusion
de
l’arthrodèse
est
significativement
allongée
chez
les
patients
tabagiques
(20
semaines)
par
rapport
aux
non
tabagiques
(15
semaines)
(p=0,02).
Les
patients
opérés
pour
un
pied
varus
équin
ont
également
un
délai
de
fusion
significativement
allongé
à
23
semaines
par
rapport
aux
autres
motifs
d’intervention
(de
14
à
17
semaines)
(p=0,03).
Tableau 4
:
Influence
des
caractéristiques
de
la
population
et
des
suites
opératoires
sur
le
délai
de
fusion
osseuse
radiologique
d’une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
AGE Ensemble
des
patients
moins
60
ans
Effectifs 58
32
68
Délai (sem) 16,6
17,6
p 0,55
SEXE CORPULENCE DIABETE TABAC MOTIFS DE L'INTERVENTION ATCD CHIRURGICAL 60
ans
et
plus
Femmes
Hommes
IMC<30
IMC>30
Non
Oui
Non
Oui
Causes
traumatiques
Autre
cause
d'arthrose
Échec
PTC
et
arthrodèses
Pied
varus
équin
Aucun
1
ou
plus
26
26
32
44
14
51
7
41
17
20
12
17
9
26
32
15,4
16,2
16,9
16,5
16,8
16,4
18,1
15,1
20,1
14,0
15,3
17,2
22,7
15,6
17,4
0,69
0,90
0,58
0,02
0,03
0,56
6.4 Influence des variables sur le taux de pseudarthrodèse Dix
patients
ont
présenté
une
pseudarthrodèse
d’un
des
deux
étages,
dans
4
cas
il
s’agissait
de
la
sous‐talienne
et
dans
6
cas
de
la
talo‐crurale.
Les
patients
tabagiques
ont
présenté
un
risque
de
pseudarthrodèse
1,56
fois
plus
élevé
que
les
non
tabagiques
(résultat
non
significatif).
Les
patients
ayant
un
antécédent
chirurgical
ou
plus
au
niveau
de
la
cheville
opérée
avaient
un
risque
de
pseudarthrodèse
3
fois
plus
élevé
(résultat
non
significatif).
Les
patients
opérés
pour
pied
varus
équin
ont
tous
fusionné,
les
taux
de
pseudarthrodèses
parmi
les
autres
motifs
d’intervention
sont
comparables
(résultat
non
significatif).
Les
patients
ayant
présenté
un
retard
de
cicatrisation
ont
un
risque
relatif
de
pseudarthrodèse
de
presque
2,
et
ceux
ayant
présenté
une
infection
avérée
du
site
opératoire
ont
présenté
un
risque
relatif
de
pseudarthrodèse
1,22
(résultat
non
significatif).
Tableau 5
:
Influence
des
caractéristiques
de
la
population
et
des
suites
opératoires
sur
le
taux
de
fusion
radiologique
d’une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.
AGE Ensemble
des
patients
moins
60
ans
60
ans
et
plus
Pseudarthrodèse /effectifs 10/60
5/34
5/26
69
Taux de pseudarthrodèse 17%
14,7%
19,2%
RR p 1,3
0,64
SEXE Femmes
Hommes
CORPULENCE IMC<30
IMC>30
TABAC Non
Oui
DIABETE Non
Oui
ATCD CHIRURGICAL Aucune
1
ou
plus
MOTIFS DE Causes
traumatiques
L'INTERVENTION Autre
cause
d'arthrose
Échec
PTC
et
arthrodèses
Pied
varus
équin
RETARD DE Non
CICATRISATION Oui
INFECTION DU Non
SITE OPÉRATOIRE Oui
5/27
5/33
7/45
3/15
6/42
4/18
9/53
1/7
2/26
8/34
4/21
2/12
4/18
0/9
7/49
3/11
9/46
1/4
70
18,5%
15,2%
15,6%
20%
14,3%
22,2%
17%
14,3
7,7%
23,5%
19%
16,7%
22,2%
0%
14,3%
27,3%
16,4%
20%
1,22
1,29
1,56
0,84
3,06
1,9
1,22
0,73
0,48
0,34
0,67
0,1
0,26
0,83
DISCUSSION
1 OBJECTIFS PRINCIPAL ET INTERMÉDIAIRES L’objectif
principal
de
cette
étude
est
d’étudier
les
résultats
clinique
et
radiologique
de
l’arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
par
enclouage
rétrograde
transplantaire.
Cette
série
de
soixante
patients
retrouve
une
amélioration
clinique
statistiquement
significative
avec
un
score
fonctionnel
de
la
cheville
opérée
nettement
amélioré
de
35,2
points
en
moyenne
(p<0,001
selon
le
test
de
student).
Les
patients
sont
d’ailleurs
satisfaits
ou
très
satisfaits
du
résultat
à
89%.
Le
taux
de
fusion
osseuse
des
deux
étages
est
de
83%,
ce
qui
est
un
taux
élevé
dans
cette
indication.
En
ce
qui
concerne
les
objectifs
intermédiaires
:
La
consolidation
s’est
faite
dans
un
délai
moyen
de
16,6
semaines
avec
seulement
8%
de
retard
de
consolidation
de
plus
de
26
semaines.
Axes
L’appui
a
été
autorisé
précocement
à
10
semaines
en
moyenne,
à
la
40ème
semaine
la
totalité
des
patients
pouvant
marcher
ont
eu
l’autorisation
d’appui.
Les
suites
ont
été
perturbés
dans
73%
de
cas.
Il
a
été
possible
d’établir
des
facteurs
pronostiques
influençant
ces
résultats.
2 LA MÉTHODOLOGIE 71
3 CONCLUSION 72
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the
foot.
J Bone Joint Surg Am 1988;70‐9:1304‐7. 36. Papa JA, Myerson MS.
Pantalar
and
tibiotalocalcaneal
arthrodesis
for
post‐traumatic
osteoarthrosis
of
the
ankle
and
hindfoot.
J Bone Joint Surg Am 1992;74‐7:1042‐9. 37. Laffenetre O, Sofolomalala G, Villet L, Chauveaux D.
Comment
je
fais
une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
par
clou
rétrograde.
Maitrise Orthopédique 2007;166:30‐4. 38. Boer R, Mader K, Pennig D, Verheyen CC.
Tibiotalocalcaneal
arthrodesis
using
a
reamed
retrograde
locking
nail.
Clin Orthop Relat Res 2007;463:151‐6. 39. Fazal MA, Garrido E, Williams RL.
Tibio‐talo‐calcaneal
arthrodesis
by
retrograde
intramedullary
nail
and
bone
grafting.
Foot and Ankle Surgery 2005;12‐4:185‐90. 40. Caravaggi C, Cimmino M, Caruso S, Dalla Noce S.
Intramedullary
compressive
nail
fixation
for
the
treatment
of
severe
Charcot
deformity
of
the
ankle
and
rear
foot.
J Foot Ankle Surg 2006;45‐1:20‐4. 74
41. Tavakkolizadeh A, Klinke M, Davies MS.
Tibiotalocalcaneal
arthrodesis
in
treatment
of
hindfoot
pain
and
deformity.
Foot and Ankle Surgery 2005;12:59‐64. 42. Anderson T, Linder L, Rydholm U, Montgomery F, Besjakov J, Carlsson A.
Tibio‐
talocalcaneal
arthrodesis
as
a
primary
procedure
using
a
retrograde
intramedullary
nail:
a
retrospective
study
of
26
patients
with
rheumatoid
arthritis.
Acta Orthop 2005;76‐4:580‐7. 43. Anderson T, Rydholm U, Besjakov J, Fredrik M, Carlsson A.
Tibiotalocalcaneal
fusion
using
retrograde
intramedullary
nails
as
a
salvage
procedure
for
failed
total
ankle
prostheses
in
rheumatoid
arthritis.
A
report
on
sixteen
cases.
Foot and Ankle Surgery 2004;11:143‐7. 44. Kamath S, Ramamohan N, Kelly NG.
Tibiotalocalcaneal
arthrodesis
in
rheumatoid
arthritis
using
the
Supracondylar
nail.
Foot and Ankle Surgery 2005;11:75‐9. 45. Madezo P, de Cussac JB, Gouin F, Bainvel JV, Passuti N.
[Combined
tibio‐talar
and
subtalar
arthrodesis
by
retrograde
nail
in
hindfoot
rheumatoid
arthritis].
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1998;84‐7:646‐52. 46. Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S.
Voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique.
Masson
ed.,
1988:171‐3.
47. Moorjani N, Buckingham R, Winson I.
Optimal
insertion
site
for
intramedullary
nails
during
combined
ankle
and
subtalar
arthrodesis.
Foot and Ankle Surgery 1998;4:21‐6. 48. Laffenetre O, Piriou P, Ascencio J, Chauveaux D.
Score
chiffré
d'évaluation
clinique
de
l'articulation
talo‐crurale:
mise
au
point
et
comparaison
avec
6
fiches
d'évaluation
de
la
littérature
internationale.
Med Chir Pied 2002;18:131‐8. 49. Winson IG, Robinson DE, Allen PE.
Arthroscopic
ankle
arthrodesis.
J Bone Joint Surg Br 2005;87‐3:343‐7. 75
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1
:
Coupe
IRM
sagittale
du
pied..................................................................................... 8
Figure 2
:
Épiphyse
distale
du
tibia
(vue
inférieure).
D’après
Kamina ...................................... 9
Figure 3
:
Talus
droit.
D’après
Kamina. ................................................................................... 11
Figure 4
:
Calcanéus
droit
(vue
supérieure).
D’après
Kamina................................................. 11
Figure 5
:
Calcanéus
droit
(vue
inférieure).
D’après
Kamina. ................................................. 12
Figure 6
:
Coupe
frontale
de
l’articulation
talo‐crurale
illustrant
le
système
«
tenon‐
mortaise
».
D’après
Kamina.................................................................................................... 13
Figure 7
:
Coupe
sagittale
passant
par
l’articulation
talo‐crurale,
valeurs
angulaires
des
surfaces
articulaires.
D’après
Kamina..................................................................................... 13
Figure 8
:
Articulations
sous‐talienne
et
transverse
du
tarse
désarticulées.
D’après
Kamina.14
Figure 9
:
Systèmes
trabéculaires
de
la
cheville
et
du
pied.
D’après
Kamina. ........................ 15
Figure 10
:
Flexion
(A)
et
extension
(B)
de
l’articulation
talo‐crurale ..................................... 16
Figure 11
:
Illustration
des
mouvements
du
calcanéum
sous
le
talus. ................................... 16
Figure 12
:
Centres
et
axes
des
mouvements
du
calcanéum
sous
le
talus.
D’après
Kamina .. 17
Figure 13
:
Abduction
(A)
et
adduction
(B)
du
pied ................................................................ 18
Figure 14
:
Rotation
médiale
(A)
et
latérale
(B)
du
pied.
D’après
Kamina. ............................. 18
Figure 15
:
Inversion
(A)
et
éversion
(B)
du
pied.
D’après
Kamina. ........................................ 19
Figure 16
:
Le
déroulement
harmonieux
du
pas
nécessite
10°
de
flexion
et
10
à
20°
d’extension
du
pied
afin
de
permettre
la
répartition
entre
attaque
talonnière,
appui
plantaire
puis
impulsion
sur
les
têtes
métatarsiennes.
D’après
Biga. .................................... 20
Figure 17
:
Décollement
prématuré
du
talon
lors
d’une
arthrodèse
tibio‐talienne.
D’après
Biga. ........................................................................................................................................ 21
Figure 18
:
Radiographie
du
pied
de
profil
en
charge
:
arthrose
bipolaire
évoluée. .............. 22
Figure 19
:
Radiographie
du
pied
gauche
de
face
:
ostéoarthropathie
diabétique
évoluée... 23
76
Figure 20
:
Installation
du
patient
pour
une
arthrodèse
tibio‐talo‐calcanéenne
par
clou
rétrograde.
Le
membre
inférieur
à
opérer
est
surélevé
par
rapport
au
membre
controlatéral.
................................................................................................................................................ 26
Figure 21
:
Score
d’évaluation
clinique
de
l’articulation
talo‐crurale
SFMCP......................... 36
Figure 22
:
Mesure
de
l’angle
de
Méary
:
sur
une
radiographie
de
face
du
pied
en
charge,
repérage
des
angles
de
l’astragale
et
de
la
zone
d’appui
plantaire
entre
les
bases
des
1er
et
5ème
métatarsiens,
tracé
de
la
ligne
unissant
le
centre
de
ces
deux
segments.
Cette
ligne
fait
normalement
un
angle
de
5°
par
rapport
à
la
verticale.......................................................... 37
Figure 23
:
Mesure
de
l’angle
entre
l’axe
du
tibia
et
l’axe
du
talus
sur
une
radiographie
de
profil
en
charge....................................................................................................................... 39
Figure 24
:
Répartition
selon
l’âge
et
le
sexe.
Cohorte de 60 patients avec ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................................... 41
Figure 25
:
Répartition
selon
l’IMC.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................................................... 43
Figure 26
:
Répartition
selon
la
pathologie
initialement
responsable
de
l’arthropathie.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.................................. 44
Figure 27
:
Répartition
selon
le
motif
de
l’intervention.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................. 44
Figure 28
:
Étiologies
des
arthroses
post
traumatiques.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................. 45
Figure 29
:
Étiologies
des
échecs
de
PTC. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................................... 45
Figure 30
:
Critères
justifiant
la
double
arthrodèse
talo‐crurale
et
sous‐talienne. Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. ................................................... 46
Figure 31
:
Dernière
intervention
pratiquée
avant
l’ATTC.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008................................................................................... 47
Figure 32
:
Répartition
pré
opératoire
des
scores
SFMCP.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008................................................................................... 48
Figure 33
:
Clou
rétrograde
de
cheville
ReVision®
(Smith
et
Nephew)................................... 49
Figure 34
:
Clou
rétrograde
de
cheville
Biomet ...................................................................... 49
Figure 35
:
Clou
rétrograde
de
cheville
Tylos®
(FH
Orthopedics). .......................................... 50
77
Figure 36
:
Clou
rétrograde
de
fémur
IMSC®
(Smith
et
Nephew)........................................... 50
Figure 37
:
Répartition
dans
le
temps
de
l’utilisation
des
différents
types
de
clous.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. ................................................... 51
Figure 38
:
Nombre
de
patients
suivis
selon
l’échéance.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................. 54
Figure 39
:
Répartition
des
patients
selon
les
scores
SFMCP
pré
et
post
opératoires
en
termes
de
médiane
(traits
bleus),
d’extrêmes
(traits
verticaux)
et
de
1er
et
3ème
quartile
(«
boites
»).
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.............. 55
Figure 40
: Évolution
des
scores
SFMCP
pré
et
post
opératoires
et
tableaux
cliniques
des
patients
n’ayant
pas
été
améliorés.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................................................... 56
Figure 41
:
Satisfaction
des
patients
au
dernier
recul.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008............................................................................................. 57
Figure 42
:
Proportion
de
patients
ayant
l’autorisation
d’appui
en
fonction
du
temps
(en
semaines).
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. .............. 58
Figure 43
:
Répartition
des
patients
selon
la
fusion
osseuse
radiologique.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. ........................................................ 59
Figure 44
:
Répartition
des
patients
selon
le
délai
de
consolidation
radiologique
de
l’arthrodèse.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008. ........... 60
Figure 45
:
Répartition
des
patients
selon
l’axe
de
leurs
arrière
pied
en
postopératoire.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.................................. 61
Figure 46
:
Causes
des
défauts
de
positionnement
des
arthrodèses
tibio‐talo‐calcanéenne.
Cohorte de 60 patients opérés d’une ATTC. CHU Bordeaux 1998‐2008.................................. 64
78