Information médicale : condition première de la qualité des soins ? IP D. Bouccara* L e 13e Colloque de la Saint-Yves, organisé par les avocats du Barreau de Saint-Brieuc à Tréguier, le 20 mai 2006, avait pour thème : “Les libertés face aux contraintes médicales : une relation impossible ?” À partir de cette interrogation, un peu provocatrice, se posent les questions liées à l’évolution de l’information des patients et, finalement, au-delà des aspects purement juridiques, de son impact sur la relation entre un patient et son médecin. La communication présentée par Maître Dominique Cartron, avocat au Barreau de Rennes, a permis de préciser la place prépondérante de l’information du patient telle qu’elle a évolué. Évolution récente des soins et de l’information Au cours des dernières années, trois facteurs sont venus modifier les bases de l’information donnée au patient. Il s’agit tout d’abord des progrès considérables de la médecine, qui s’accompagnent d’un allongement de la durée de vie et, en conséquence, d’une moindre tolérance à l’égard des échecs des procédures de soins visant à la maintenir. Le second élément à prendre en compte est la poussée consumériste globale, qui place chaque patient en situation de “consommateur de soins”, avec des droits qui y sont liés. Enfin, il faut tenir compte de l’impact de certaines affaires emblématiques (sang contaminé, hormone de croissance, etc.). De ce fait, la relation médecin-patient, qui reposait déjà juridiquement sur des bases contractuelles, se trouve assujettie à des notions de prestation de service, de justification de l’information donnée, etc., qui pourraient contribuer à influencer la relation individuelle fondamentale. Parallèlement, le législateur a fixé le cadre juridique. Depuis 1997, la preuve de l’information fournie au patient incombe au médecin. La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a placé le patient au centre des décisions le concernant : son consentement libre et éclairé est toujours nécessaire et il peut être retiré à tout moment. Au-delà de leur aspect jugé parfois “contraignant”, ces obligations peuvent aussi contribuer à définir des bases sereines à la relation entre le patient et son praticien. Cela apparaît d’autant plus souhaitable que, dans le même temps, les progrès et la place croissante des examens complémentaires, ainsi que la fragmentation de la prise en charge par différents intervenants, risquent d’aboutir à une certaine dépersonnalisation des soins. * Service ORL, hôpital Beaujon, Clichy. Bases juridiques de l’information L’information que doit recevoir le patient comprend différentes étapes : – information préalable : nature des actes proposés, leurs alternatives, leurs bénéfices et risques, mais aussi leurs coût et remboursement ; – information concomitante : le patient ayant reçu l’information et étant totalement éclairé décide l’engagement des soins ; – information postérieure : elle se poursuit au-delà de l’acte et peut, si nécessaire, reposer sur l’accès direct du patient aux informations le concernant par l’intermédiaire de la communication de son dossier médical ; – information en cas d’accident médical : elle porte sur les circonstances de l’accident dont le patient a été victime, sur son origine ; cette information est souvent suffisante pour éviter l’apparition d’un contentieux ; – information prophylactique : au-delà de la fin des soins, le patient est informé des complications à distance qui pourraient survenir (exemple : victimes des contaminations transfusionnelles). Les modalités de la délivrance de l’information ne sont pas impérativement écrites. Celle-ci repose sur un colloque singulier entre le praticien et son patient. Si la preuve de l’information revient au médecin, celui-ci ne peut se limiter à faire signer des fiches d’information, qui ne sont pas des décharges de responsabilité. Les preuves de l’information reposent sur les données du dossier médical, les correspondances avec le médecin traitant détaillant l’information donnée, le délai entre les différentes consultations et l’acte réalisé, ainsi que les fiches d’information remises. Il est tout à fait possible que le patient choisisse de manière éclairée de ne pas recevoir l’information, en particulier vis-à-vis des risques exceptionnels. Certaines circonstances renforcent la procédure d’information : l’expérimentation clinique, où l’information est majorée, avec un support écrit spécifique ; la prescription ou le traitement hors consensus, en particulier hors AMM, et chez les mineurs ou les majeurs protégés. Pour les personnes inconscientes, la procédure décisionnelle est collégiale avec la personne de confiance préalablement désignée. Vie professionnelle V ie professionnelle Conséquences Le manque d’information ne fait qu’exceptionnellement l’objet d’une revendication isolée de la part des patients. En général, à l’occasion d’un dommage corporel ou de la perte d’un être cher, le patient, ou ses ayants droit, sont à la recherche d’une La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 306-307 - septembre-décembre 2006 41 Vie professionnelle V ie professionnelle réparation. La procédure qui va alors être mise en œuvre aboutit à une expertise. Si celle-ci n’identifie aucune faute et conclut à un aléa thérapeutique, donc à une complication sans faute, la victime peut faire valoir un manque d’information. Pour cette raison, l’établissement d’un lien de causalité entre le préjudice subi et le manque d’information a fait l’objet d’une prise en compte croissante au cours des dernières années. Pour simplifier : en l’absence d’information, le patient a perdu une chance d’éviter une complication. Il est alors évident que les actes impératifs – dont la non-réalisation pourrait avoir des conséquences graves, voire mortelles –, ne sont pas pris en compte de la même manière que ceux qui ne sont pas obligatoires, pour lesquels il existe des alternatives que le patient peut choisir. a genda DIPLÔMES carcinologie cervico-faciale Diplôme universitaire 2006-2007 (UFR médicale de l’université Paris-Sud et de l’institut de cancérologie-Gustave Roussy) Responsable de l’enseignement : Pr P. Marandas. L’enseignement comporte des cours théoriques et des présentations ainsi qu’un stage pratique de deux semaines. Les thèmes du cours portent sur la carcinologie cervico-faciale dans ses différentes localisations ainsi que sur les bases de la cancérologie dans ses raisonnements et ses prises en charge thérapeutiques. Pour tout renseignement, s’adresser à Mme Sophie Peyret. Tél. : 01 42 11 44 38. anatomie chirurgicale oto-rhinolaryngologique et neuro-otologique Diplôme universitaire 2006-2007(Reims) Responsables de l’enseignement : Prs J.F. Delattre, A. Chays, C. Avisse et M. Labrousse. L’enseignement sur une année comprend 36 heures de cours et démonstrations opératoires, et 36 heures de séances de dissection en 3 séminaires de 3 jours. Pour tout renseignement, s’adresser au secrétariat : – du Pr Delattre-Mme Vigneau, service de chirurgie générale, hôpital Robert-Debré, avenue du Général-Koenig, 51092 Reims Cedex. Tél. : 03 26 78 70 94 ; – du Pr Chays-Mme Ferrron, service d’otorhino-laryngologie, hôpital Robert-Debré, av. du Général-Koenig, 51092 Reims Cedex. Tél. : 03 26 78 71 25. rééducation de l’équilibre Diplôme universitaire 2006-2007 (Nantes) Il est organisé par le Pr P. Bordure et destiné aux masseurs kinésithérapeutes. 42 PersPectiVes À partir de ces évolutions, tant du côté du législateur que de la jurisprudence, se dégage un nouveau préjudice : celui d’impréparation. Il vise à prendre en compte l’absence de préparation à un risque, à une complication, mais aussi à des retombées professionnelles, en raison d’une information insuffisante. Pour conclure, Maître Dominique Cartron précisait que la médecine, comme toutes les activités humaines, n’échappe pas aux règles de la société de communication. Le patient est maître de sa santé, de son corps, du savoir le concernant. L’autorité, c’est-à-dire le pouvoir de décision, lui appartient. Le médecin est à ses côtés pour l’aider dans cette démarche. ■ Pour tout renseignement, s’adresser à l’université de Nantes, Formation continue, 2 bis, boulevard Léon-Bureau, BP 96228, 44262 Nantes Cedex 2. Tél. : 02 51 25 07 35/25. E-mail : [email protected] la réparation de la calvitie Diplôme interuniversitaire (Lyon-Sud) Organisé pour la deuxième fois par le Pr C. Dubreuil, cet enseignement s’adresse aux chirurgiens ORL, généralistes, maxillo-faciaux et plasticiens. Pour tout renseignement, s’adresser à Mme Chantal Dorieux, service ORL Pr C. Dubreuil, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite Cedex. E-mail : [email protected] la chirurgie du visage Diplôme interuniversitaire 2006-2008 (Universités de la Méditerranée Aix-Marseille-II, de Bordeaux-II, de Nice-SophiaAntipolis) Ce diplôme est organisé par les Prs J. Bardot, P. Caix et J. Santini. Il va de l’anatomie aux techniques de chirurgie reconstructrice et esthétique. Il se fait sous la forme de 6 séminaires de 3 journées sur 2 ans. Adresser toute demande de renseignement à l’une des adresses mail suivantes : [email protected] (Marseille) ; [email protected] (Bordeaux) ; [email protected] (Nice). chirurgie plastique de la face (sous la direction du Pr F. Disant) Pathologie de la tête et du cou et d’audiophonologie de l’enfant (sous la direction du Pr P. Froehlich) Pathologie de la communication et d’audiophonologie de l’adulte (sous la direction du Pr E. Truy) Prise en charge des personnes atteintes de trisomie et syndromes assimilés sous la direction du Pr F. Disant et de Mme M. Cuilleret) Diplômes universitaires Pour tout renseignement, s’adresser au secrétariat universitaire de Mme É. Da Costa. Tél. : 04 72 11 05 05/77 65. E-mail : [email protected]. chirurgie de l’oreille moyenne Diplôme universitaire 2006-2007 Ce diplôme universitaire est organisé par le Pr S. Bobin. Il comprend des sessions théoriques de deux jours une fois par mois, dont une matinée est consacrée à des démonstrations opératoires en direct. Il comprend également des travaux de dissection et des cours théoriques à la faculté de médecine de Bicêtre. Pour tout renseignement, s’adresser à Mme Barra, du secrétariat du Pr S. Bobin. Tél. : 01 45 21 31 28. Fax : 01 45 21 37 73. audiophonologie et otologie de l’enfant Diplôme universitaire 2006-2007 Ce diplôme est organisé par le Pr E.N. Garabédian. Il comporte un tronc commun obligatoire d’audiophonologie et une option otologie réservée aux médecins spécialisés en ORL. Il comprend également des cours théoriques (64 heures) et des cours pratiques, avec une clôture du diplôme par un examen écrit. Il est organisé sous forme de conférences, de tables rondes et d’ateliers. Pour tout renseignement, s’adresser au secrétariat du Pr E.N. Garabédian. Tél. : 01 44 73 67 83 ou 01 44 73 61 86. Fax : 01 44 73 61 08. La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 306-307 - septembre-décembre 2006