Cellulite cervico-faciale CAS CLINIQUE Keywords

CAS CLINIQUE
Mots-clés
Urgence – Chirurgie – Antibiothérapie
Keywords
Emergency – Surgery – Antibiotherapy
Cellulite cervico-faciale
Cervico-facial fasciitis
K. Nadour*, M. Zalagh*, M. Chihani*, B. Hemmaoui*, M. Elakhiri*, A. Aljalil*, N. Touihem*, A. Jahidi*, S. Ouraini*, W. Itoua*,
N. Errami*, F. Benariba*
L
es cellulites cervico-faciales, ou fasciites, sont des infections bactériennes extensives qui touchent les espaces
aponévrotiques et cellulo-graisseux de la face et du
cou. Marquées par une nécrose extensive qui peut réaliser de
véritables mutilations, elles sont susceptibles de s’étendre
jusqu’au médiastin (1). À ces lésions tissulaires s’ajoute un sepsis
grave. Les cellulites constituent une urgence médicochirurgicale, car elles mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent
une prise en charge rapide et multidisciplinaire (urgentistes,
anesthésistes-réanimateurs, internistes, chirurgiens ORL et
thoraciques) [2].
résiduels. Puis des soins locaux biquotidiens ont été réalisés sous
anesthésie locale sous la forme de lavages abondants au sérum salé
et à la bétadine mélangée à de l’eau oxygénée, jusqu’à la disparition
Observation
Un patient âgé de 41 ans est admis pour une tuméfaction
latérocervicale gauche inflammatoire qui évolue depuis 3 jours
dans un contexte très fébrile. L’interrogatoire révèle que le
patient est traité depuis une semaine pour une angine par
l’amoxicilline associée aux AINS. De fait, l’examen de l’oropharynx retrouve une angine érythémato-pultacée. Le scanner
cervico-thoracique montre une infiltration latérocervicale
gauche qui s’étend jusqu’au médiastin, une collection abcédée
(figure 1) et la présence de gaz (figure 2). Une cervicotomie
(figure 3) avec une incision bimastoïdienne ainsi qu’une
large ouverture des espaces du cou ont été nécessaires pour
effectuer un évidement complet (guidé par le scanner) des
foyers infectieux et exciser les zones de nécrose (figure 4).
Des lames de Delbet ont été laissées en place sans fermeture
cutanée. Les prélèvements bactériologiques ont permis de
mettre en évidence un Streptococcus pyogenes et quelques
staphylocoques dorés. Parallèlement, le patient a été mis
sous une tri-antibiothérapie par voie veineuse qui associe une
quinolone, une céphalosporine de troisième génération et un
imidazole. Après l’opération, le patient a bénéficié de 3 soins
sous anesthésie générale à raison de 1 jour sur 2. Ces soins
consistaient en l’exérèse des foyers infectieux et de nécrose
Figure 1. TDM cervicale montrant une infiltration abcédée des tissus avec
présence de gaz (*).
Figure 2. Extension des lésions au médiastin.
* Service ORL, hôpital militaire d’instruction Mohammed-V de Rabat, Maroc.
30 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 324 - janvier-février-mars 2011
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du pus. Les lames ont été retirées progressivement. L’amélioration
de l’état général, avec baisse de la température, a été nette dès
le troisième jour. Les incisions se sont cicatrisées vers le huitième
jour, et l’antibiothérapie a été poursuivie per os. Ce patient a été
suivi régulièrement depuis. Il a bénéficié de soins dentaires, et il n’a
pas présenté de récidive de cette cellulite avec un recul de 3 ans.
Discussion
Le terme de cellulite cervicale regroupe des entités anatomopathologiques variées allant de l’atteinte du derme superficiel
jusqu’à celle des muscles. La dermo-hypodermite bactérienne
avec atteinte nécrosante de l’aponévrose et parfois des muscles
sous-jacents est la forme la plus grave (fasciite nécrosante). C’est
une urgence ORL de pronostic parfois péjoratif (2). On retrouve
souvent à l’interrogatoire la notion d’une infection récente,
dentaire (abcès) ou pharyngée (angine, phlegmon périamygdalien),
et mal prise en charge (automédication, AINS, corticoïdes). Les
Figure 3. Large cervicotomie avec issue du pus.
Figure 4. Zone de nécrose noirâtre.
signes fonctionnels sont dominés par les douleurs cervicales,
souvent diffuses, accompagnées ou non d’une dysphagie. La
dyspnée survient à un stade tardif. Elle est liée à une infiltration
œdémateuse de la base de langue et de la filière laryngée. L’examen
physique est souvent pauvre, et contraste avec l’intensité des
signes fonctionnels. Cet examen révèle une tuméfaction inflammatoire à type d’empâtement cervical, uni- ou bilatéral, associée à une
fièvre supérieure à 38,5 °C. La palpation cervicale d’un emphysème
sous-cutané évoque la responsabilité de germes anaérobies, de
mauvais pronostic. En cas de porte d’entrée dentaire, on peut
retrouver un trismus, et, en cas d’atteinte de l’espace prévertébral,
on peut observer un torticolis (2, 3). La tomodensitométrie (TDM)
cervico-thoracique doit être réalisée dans les plus brefs délais. Elle
a pour but de confirmer le diagnostic de cellulite, de rechercher
le point de départ de l’infection et de guider le traitement chirurgical, en montrant l’extension de l’infection au niveau cervical
et médiastinal. Enfin, cette TDM recherche des complications
telles qu’une thrombose jugulaire et une compression des voies
aériennes supérieures (4).
En l’absence d’un traitement chirurgical précoce et bien conduit,
l’infection va se propager vers le médiastin dans plus de 20 % des
cas. Cette évolution est favorisée par la localisation pharyngée
initiale de l’infection et la prise de corticoïdes oraux, et elle est
plus fréquente lorsqu’il y a présence de gaz sur l’imagerie initiale.
L’atteinte médiastinale est responsable d’une augmentation du
taux de morbidité, sans élévation du taux de mortalité. À ces
conséquences tissulaires locales s’ajoutent les effets d’un sepsis
menaçant (3, 5).
Le traitement doit être réalisé en urgence et associer chirurgie
et antibiothérapie. Le foyer infectieux doit être abordé par une
large incision cervicale, souvent bimastoïdienne. Le médiastin
est drainé par des lames descendues à partir de la cervicotomie,
mais, si l’extension est plus profonde, il faut faire une sternotomie
ou une thoracotomie. Il faut éviter un traitement trop conservateur ne permettant pas d’éliminer tous les tissus nécrosés et
infectés. L’extrême rapidité d’extension des lésions oblige souvent
à réopérer les patients pour compléter l’excision des tissus infectés
et nécrosés. Il ne faut pas oublier de traiter la porte d’entrée. Une
trachéotomie transitoire est également parfois nécessaire, surtout
en cas de médiastinite associée (2, 6). La place de l’oxygénothérapie hyperbare n’a pas été évaluée de façon randomisée (7).
L’identification des germes responsables est indispensable. Les
prélèvements les plus fiables sont ceux faits en peropératoire,
en précisant que l’on recherche des germes aérobies mais aussi
anaérobies. En attendant les résultats, le patient reçoit une
antibiothérapie probabiliste active sur les germes communautaires
aérobies et anaérobies de la sphère ORL, qui associe généralement
une amoxicilline, une céphalosporine de troisième génération et
un imidazole, administrés par voie intraveineuse pour une durée
moyenne de 10 à 14 jours (6). Cette antibiothérapie est ensuite
adaptée en fonction de l’antibiogramme. Dans la plupart des cas,
l’infection est mixte et comporte des bactéries aérobies et des
bactéries anaérobies. On retrouve principalement des streptocoques du groupe milleri (anginosus, constellatus, intermedius), des
Streptococcus pyogenes, des staphylocoques dorés ou à coagulase
négative et des Prevotella.
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Un prélèvement anatomopathologique est également systématiquement réalisé pour éliminer une éventuelle pathologie tumorale
sous-jacente, notamment chez le sujet alcoolotabagique (cellulite
carcinomateuse) [2].
En cas de cellulite grave, le patient est placé en service de
réanimation jusqu’à stabilisation de son état. Après extubation,
l’alimentation est reprise progressivement. En l’absence de
fausses routes, le patient peut alors être transféré dans le service
d’ORL pour la suite de la prise en charge. Une rééducation
ortophonique et kinésithérapique s’avère parfois nécessaire. La
surveillance clinique s’attache à vérifier l’absence de récidive
du processus infectieux cervical : absence de fièvre, aspect du
liquide recueilli après irrigation sur lames au sérum salé, puis
retrait progressif des lames ; enfin, normalisation du bilan
inflammatoire. En cas de doute, il faut refaire une TDM cervicothoracique. La sortie du patient est décidée quand son état
est compatible avec un retour à domicile, avec maintien d’une
éventuelle rééducation (2).
Conclusion
La cellulite cervico-faciale est une urgence ORL dont le pronostic
dépend de la rapidité d’une prise en charge multidisciplinaire
adéquate qui doit permettre d’éviter des complications graves
telles que les embolies septiques, les infarctus pulmonaires et les
médiastinites. Ces complications sont responsables d’une forte
mortalité.
■
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