E N U N E R É...

En une référence... C. Adams
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RÉFÉRENCE
Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity.
Briguori C, Manganelli F, Scarpato P et
al. ❏ J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 298303.
LE FOND
Cent quatre-vingt-trois patients consécutifs, insuffisants rénaux (créatininémie > 1,2 mg/dl et/ou clairance de la créatinine < 70 ml/mn), devant avoir une
angiographie et, éventuellement, une
angioplastie, avec produit de contraste à
faible osmolalité (iopromide), ont été randomisés en deux groupes :
– groupe A : 92 patients recevant une préparation associant une hydratation saline
(0,45 %) intraveineuse 12 heures avant et
12 heures après l’exploration radiologique
et l’acétylcystéine per os (600 mg x 2 par
jour la veille et le jour de l’examen) ;
– groupe B : 91 patients recevant la même
hydratation intraveineuse, mais sans acétylcystéine per os.
La créatininémie de base était similaire
pour les deux groupes (en moyenne
1,5 mg/dl). Une augmentation 25 % de
la créatininémie 48 heures après l’opacification vasculaire a été observée pour
6 patients du groupe A (6,5 %) et pour
10 patients du groupe B (11 %), différence
non statistiquement significative (p =
0,22). Pour les sous-groupes de patients
ayant reçu une faible dose de produit de
contraste (< 140 ml), la détérioration de
la fonction rénale concernait 5 patients
du groupe B (8,5 %), mais aucun patient
du groupe A ; la différence est alors
significative en faveur de la prise
conjointe d’acétylcystéine (p = 0,02 ;
rapport des cotes = 0,44). En cas de doses
supérieures de produit de contraste, aucun
impact de l’acétylcystéine n’a été constaté
(p = 0,78).
En analyse multivariée, c’est la quantité
de produit de contraste utilisée, et non
La Lettre du Cardiologue - n° 363 - mars 2003
R É F É R E N C E . . .
Insuffisance
De ces deux séries de patients, on peut
tirer la conclusion suivante : l’acétylrénale,
cystéine a un impact favorable, mais
celui-ci est limité aux patients recevant une quantité de produit de
produits de contraste, contraste
< 140 ml (situation où, sous
hydratation et acétylcystéine, on n’observe dans l’étude analysée aucune aggraacétylcystéine vation
25 % de la créatininémie) ; il en
découle la règle de prudence suivante :
chez un insuffisant rénal, il est préférable, pour limiter la quantité de produit de contraste injecté, d’effectuer un
geste complémentaire non urgent d’angioplastie dans un deuxième temps, en
espaçant les examens.
la stratégie thérapeutique préventive,
qui prédit le mieux la néphrotoxicité de
l’exploration angiographique (rapport
des cotes = 2,58 ; p = 0,035).
COMMENTAIRES
En fait, les résultats de cette étude italienne ne sont pas en contradiction avec
ceux du travail de M. Tepel et al. (N Engl
J Med 2000), qui concernait la randomisation de 83 patients insuffisants rénaux
(créatininémie > 1,2 mg/dl et/ou clairance
de la créatinine < 50 ml/mn) en deux
groupes recevant les mêmes préparations
que les groupes A et B analysés ici : il avait
été observé une différence significative en
faveur de l’adjonction d’acétylcystéine à
l’hydratation saline (p < 0,001) dans le
cadre de scanners injectés utilisant de
petites doses d’iopromide (75 ml), et cela
avait contribué à une large diffusion de
cette pratique avant exploration par produit de contraste chez des insuffisants
rénaux. La différence tient à l’absence
d’efficacité démontrée de l’acétylcystéine lorsque des doses de produits de
contraste > 140 ml sont utilisées, en particulier en cas d’angioplastie dans la foulée : en effet, ont été injectés en moyenne
135 ml pour une coronarographie isolée et
114 ml pour une angiographie périphérique isolée.
BIBLIOGRAPHIE
Parmi les 33 références annexées, il faut
consulter en priorité la référence 16 sur la
prévention par acétylcystéine (Tepel M. et
al. N Engl J Med 2000 ; 343 : 180-4). Les
références 28, 29 et 30 s’intéressent aux
effets de la N-acétylcystéine (dont l’amélioration de la vasomotricité endothéliale
qu’elle réalise, et son pouvoir antioxydant.
J Am Coll Cardiol 2001 ; 37 : 117-23). En
complément, voir l’article récent de
K.G. Shyu et al. concernant les explorations coronarographiques (J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 1383-8).
MOTS-CLÉS
Insuffisance rénale - Produits de contraste
- Acétylcystéine.
TIRÉS À PART
Dr C. Briguori. Interventional cardiology,
Clinica Mediterranea, Via Orazio 2,
Naples, I-80121, Italie.
E-mail : [email protected]
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
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