2 - Guerbet

En-tête du radiologue
Ville, le ………
Conformément à nos obligations légales et déontologiques, nous sommes tenu(e)s de vous informer des bénéfices
et des risques fréquents ou graves normalement prévisibles du traitement entrepris ou d’une exploration réalisée
dans un but diagnostique ou thérapeutique.
Vous allez passer un examen diagnostique avec injection de produit de contraste.
Après nous avoir :
 Indiqué les traitements médicamenteux en cours : (1)
Béta-bloquants (2)
Diurétiques (2)
Antidiabétiques par voie orale (2)

-
Signalé vos éventuels antécédents allergiques ou d’asthme :
Aux produits de contraste iodés
Ou à tout autre médicament, aliment, ou autre élément naturel ou artificiel.
Et après avoir répondu à toutes vos questions,
Comme nous vous l’avons indiqué lors de notre entretien de ce jour, nous vous confirmons que les bénéfices de
cet examen sont les suivants :
A préciser (1)………………………………………………………………………………………………………
Nous vous confirmons également que tous les produits de contraste utilisés en radiologie sont généralement bien
tolérés mais sont cependant susceptibles de pouvoir entraîner des effets indésirables.
Il s’agit le plus souvent de manifestations bénignes :
Sensations de chaleur
Nausées, vomissements
Eruptions cutanées urticantes
Prurit
Il peut également apparaître des problèmes loco-régionaux au niveau du point de ponction :
Plaie veineuse et hématome
Extravasation de produit de contraste
Complication infection secondaire à la ponction (notamment au cours des injections intra-articulaires et
rachidiennes)
Plus rarement, il peut s’agir de réactions plus prononcées :
Dyspnée (difficulté respiratoire)
Œdème laryngé ou pulmonaire
Œdème de Quincke
Crise de tétanie
Troubles cardio-vasculaires avec trouble du rythme voire collapsus cardio-vasculaire pouvant
exceptionnellement aller jusqu’à l’arrêt cardiaque.
Si vous estimez avoir été parfaitement informé(e) et entendez consentir à la réalisation de cet acte, vous voudrez
bien remplir et signer cette feuille avant votre examen.
Je soussigné(e),
M……………………………………………………………………………………………………………
………..
Reconnaît que le radiologue a répondu de façon complète et compréhensible à toutes les questions que
j’ai souhaité poser et m’a informé(e) des bénéfices et des risques potentiels encourus par la réalisation de
l’examen pratiqué ce jour/qui sera pratiqué le…………………..
(1) (2).
Fait le
Signature
Date de l’examen :
Nature de l’examen :
Produit utilisé :
Médecin ayant pratiqué l’examen :
Manipulateur (trice) :
(1) Préciser
(2) Rayer la mention inutile