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Éditorial
La Lettre du Cardiologue
Vers une automesure de l’INR ?
Towards a self measurement of INR?
 R. Roudaut, M.F. Roudaut, C. Duprat, C. Vergnes*
L
es antivitamines K (AVK) sont largement utilisées en pratique médicale
(1 % de la population française). Ces médicaments ont une fenêtre
thérapeutique étroite, si bien que les effets indésirables graves sont fréquents
(hémorragies ou récidives thromboemboliques) et responsables d’hospitalisations
à répétition. De plus, l’enquête de l’Afssaps réalisée en 2001 sur un échantillon de
laboratoires d’analyses médicales a montré que seuls 71,2 % des patients avaient
un INR dans la fourchette thérapeutique entre 2 et 4,5, et que 45 % seulement
étaient adaptés à l’ “INR cible”, souhaité en fonction de la pathologie (1).
En France, les tests de coagulation sont de la compétence de tous les laboratoires
d’analyses médicales (LAM). Les modifications de traitement relèvent de la responsabilité du médecin traitant qui demande le concours d’un cardiologue ou d’un
hémobiologiste en cas de difficultés. Il est recommandé de mesurer l’INR au moins
une fois par mois après l’obtention de l’équilibre du traitement anticoagulant et
de répéter la mesure en cas d’introduction ou d’arrêt de médicaments (interaction
médicamenteuse), de maladie intercurrente, de troubles digestifs, ou de signes de
surdosage ou d’accident embolique.
Autant dire qu’un tel traitement au long cours nécessite une éducation thérapeutique
initiale et secondaire ayant pour objectif de faire connaître au patient toutes les
interactions possibles et les signes d’alarme. Tout patient sous traitement par AVK
doit tenir à jour un carnet de suivi du traitement anticoagulant.
Une prise en charge rapprochée du traitement anticoagulant peut se faire grâce
au développement de logiciels d’adaptation posologique, aux cliniques d’anticoagulants, à l’automesure de l’anticoagulation.
La mesure de l’INR par le patient lui-même, à domicile en “automesure”, a de
nombreux avantages : mesures systématiques plus fréquentes de l’INR (en cas
de mesure hebdomadaire de l’INR, 85 % des patients rentrent dans la fourchette
thérapeutique contre 50 % en cas de mesure mensuelle). Les premières expériences
dans le domaine de l’automesure de l’INR remontent à une quinzaine d’années et
nous en sommes à la cinquième génération d’appareils. Ceux-ci sont commercialisés
dans de très nombreux pays d’Europe et d’Amérique (2-5). La fiabilité des appareils
a été testée dans de nombreuses études et des améliorations constantes ont été
apportées dans les contrôles internes et externes des appareils, conduisant à une
excellente reproductibilité des mesures. Selon R.D. 2nd McBane (6), le coefficient
de corrélation entre l’INR de laboratoire et l’INR en “automesure”est de 0,90, le
coefficient de variation de mesure est de l’ordre de 5 %.
Le principe de l’automesure de l’INR est identique à celui du glucomètre : le patient
dépose une goutte de sang prélevée par microponction de la pulpe d’un doigt sur une
* Hôpital cardiologique, CHU de Bordeaux, université Victor-Segalen Bordeaux 2.
La Lettre du Cardiologue - n° 413 - mars 2008
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bandelette, qui, ensuite est insérée dans la machine. L’appareil
évalue un temps de coagulation médié par la thromboplastine
à partir d’un échantillon de sang total. Le résultat est converti
en un équivalent de temps de prothrombine plasmatique par
un microprocesseur et il est alors exprimé en TP et INR. Chaque
constructeur établit une formule de conversion en comparant
les résultats de son appareil à ceux du LAM.
CoaguChek XS® (Roche)
INRatio® (Hemosense)
Figure. Appareils d’automesure de l’INR
Toutes les études portant sur l’automesure qui nous viennent de
pays aussi divers que l’Allemagne, le Canada, la Suède et les ÉtatsUnis, démontrent que l’automesure a de nombreux avantages :
• amélioration de la commodité de l’examen (absence de déplacement au laboratoire, résultat immédiat), d’où une meilleure
compliance au traitement ;
• diminution des événements thromboemboliques, hémorragiques
ainsi que des décès ;
• réduction des fluctuations de l’INR autour de la “zone cible” ;
• diminution du niveau de la “zone cible” pour une pathologie
donnée, pour certains auteurs (2).
La méta-analyse récemment publiée par C. Heneghan et al. (5),
à partir de 14 études randomisées, confirme ces données : les
événements thromboemboliques sont diminués de 55 % et les
hémorragies de 33 %.
Les limites de l’automesure sont avant tout liées à la difficulté
pour certains patient à se piquer, à utiliser l’appareil, à lire
les données affichées, etc. On sait par expérience qu’un tiers
des candidats potentiels doivent être éliminés. La maîtrise
de l’appareil nécessite un temps d’éducation thérapeutique
incontournable, avec validation par le personnel de santé.
L’automesure peut être prise en défaut en cas de mauvaise utilisation de l’appareil, de taille de goutte insuffisante. Les résultats
peuvent être modifiés en cas d’anémie, de déshydratation, de
syndrome inflammatoire ou de présence d’héparine. Autant dire
que l’automesure en période périopératoire ou lors des relais
doit être utilisée avec prudence et que, dans ces situations, les
dosages au LAM restent indispensables.
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Enfin, l’automesure peut consister :
• en une “automesure isolée”, le médecin traitant assurant l’adaptation de la posologie de l’AVK en fonction des résultats de l’INR.
• en une “automesure associée à une autogestion du traitement”,
le patient adaptant lui-même la posologie. Cette pratique a
été validée dans de nombreux pays, mais nécessite bien sûr un
apprentissage supplémentaire.
Il faut noter que la méta-analyse de C. Heneghan souligne que les
meilleurs résultats sont obtenus chez des patients qui couplent
automesure et autogestion.
En cardiologie, de nombreux patients sont susceptibles de bénéficier de traitement au long cours par AVK : fibrillation auriculaire,
prothèse valvulaire mécanique, maladie thromboembolique. Il est
évident que l’automesure ne doit être proposée qu’aux patients
devant bénéficier d’un traitement par AVK de très longue durée ou
à vie. Les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques
sont, à ce titre, des candidats de choix, leur niveau d’INR cible étant
le plus élevé. En France, une démarche effectuée par les cardiopédiatres et les hémobiologistes devrait conduire à une inscription
de l’automesure de l’INR sur la liste des produits et prestations
(LPP) dans les indications de cardiopédiatrie (novembre 2007).
En ce qui concerne l’adulte, une étude multicentrique nationale
est actuellement en cours. Il s’agit de l’étude 4A (“apport d’un
appareil d’automesure de l’anticoagulation”), financée par le
programme du soutien de techniques innovantes et coûteuses
(STIC) 2006. Cette étude vise à évaluer l’apport médico-économique de l’automesure versus le suivi habituel du traitement
anticoagulant chez des patients nouvellement opérés de prothèse
valvulaire mécanique. Vingt-quatre centres participent à cette
étude randomisée prospective qui portera sur 1 050 patients et
dont les résultats devraient être disponibles début 2 010.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Antivitamines K. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
http://afssaps.sante.fr/pdf/10/rcpavk.pdf
2. Koertke H, Zittermann A, Wagner O et al. Self-management of oral anticoagulation therapy improves long-term survival in patients with mechanical heart valve
replacement. Ann Thorc Surg 2007;83:24-9.
3. Christensen TD, Johsen SP, Hjortdal VE et al. Self-management of oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2007;118:54-61.
4. Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D et al. Self-management of oral anticoagulation: randomized trial. BMJ 2005;331:1330.
. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M et al. Self-monitoring of oral
anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2006;367:404-11.
6. McBane RD 2nd, Felty CL, Hartgers ML et al. Importance of device evaluation
for point-of-care prothrombin time international normalized ratio testing programs.
Mayo Clin Proc 2005;80:181-6.
La Lettre du Cardiologue - n° 413 - mars 2008