Récidives locorégionales des cancers du rectum : prise en charge thérapeutique D

D
O
S
S
I
E
R
T
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
Récidives locorégionales des cancers du rectum :
prise en charge thérapeutique
●
J.R. Delpero*, P. Lasser**
P O I N T S
F O R T S
P O I N T S
F O R T S
■ Les récidives locorégionales des cancers du rectum sont
rarement accessibles à une exérèse curative, seule chance de
survie prolongée.
■ La chirurgie d’exérèse permet d’obtenir 20 % de survie à
cinq ans, mais son résultat dépend du type de chirurgie initiale
(moins bon en cas d’amputation abdominopérinéale qu’en cas
de résection antérieure préalable).
■ Les traitements palliatifs comme la radiothérapie sont souvent utilisés pour soulager la douleur dont la prise en charge
reste un problème majeur chez ces patients.
L
a prise en charge primaire des cancers du rectum est
essentielle pour prévenir les récidives locales ou locorégionales (RLR). La fréquence des récidives après
résection curative est voisine de 50 %, et 30 % des décès sont liés
à une RLR (1, 2). Près de 80 % des récidives surviennent dans
les deux premières années après la résection et sont diagnostiquées à l’occasion de symptômes trois fois sur quatre (1-5). Elles
surviennent deux fois sur trois lorsque la tumeur primitive était
classée stade C de Dukes (T3-N1 ou N2 TNM) (1, 2). Schématiquement, les RLR des cancers du rectum :
– sont rarement accessibles à une exérèse itérative, a fortiori curative, mais celle-ci peut offrir 20 % de chances de survie à cinq
ans lorsqu’elle est réalisable ;
– altèrent rapidement la qualité de vie, mais sont souvent lentement évolutives ;
– relèvent le plus souvent d’une thérapeutique symptomatique :
elles peuvent être contrôlées par l’irradiation, mais le plus souvent de façon transitoire et sont peu sensibles à la chimiothérapie ; la prise en charge de la douleur est essentielle.
Deux facteurs sont déterminants au moment du traitement d’une
RLR :
– le type de l’intervention initiale ; il faut opposer les RLR qui surviennent après une résection antérieure (RA), qu’elles soient anastomotiques ou péri-anastomotiques, et celles qui surviennent après
amputation abdominopérinéale du rectum (AAP) : les problèmes
diagnostiques et thérapeutiques, le taux de résécabilité et les résultats des résections ou même de l’irradiation sont très différents ;
– une irradiation préopératoire de la tumeur rectale primitive (ce
qui est souvent le cas aujourd’hui) ; en effet, la dose reçue peut
limiter très largement les possibilités d’une nouvelle irradiation.
La prise en charge des RLR pose les questions suivantes :
– comment sélectionner les malades qui peuvent bénéficier d’une
réintervention... et chez ces malades, lorsqu’un traitement néoadjuvant est encore possible, est-il utile (irradiation ou radiochimiothérapie préopératoire) ?
– que peut-on attendre des exérèses en termes de survie et de qualité de vie ?
– la surveillance des cancers du rectum opérés a-t-elle une
influence sur la résécabilité des RLR et sur les résultats ?
– quel est le recours palliatif en cas de non-résection, ce qui est
la situation la plus fréquente ?
RÉSÉCABILITÉ, IMPORTANCE DE L’EXAMEN CLINIQUE
Le taux de résécabilité des RLR des cancers du rectum varie de
25 % à 75 %. Plus de la moitié des résections sont palliatives après
analyse histopathologique de la pièce opératoire (tableau I).
Tableau I. Terminologie utilisée pour définir le type des résections chirurgicales selon les résultats de l’examen histopathologique de la pièce
opératoire (a, b) et les constatations macroscopiques peropératoires (c).
Type de la résection
a R0
b R1
c R2
* Département de chirurgie, institut Paoli-Calmettes, Marseille.
** Département de chirurgie, institut Gustave-Roussy, Villejuif.
190
Définition
limites histologiques saines
limites histologiques envahies
reliquat tumoral macroscopique
en fin de résection
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
Le taux des résections curatives est en moyenne de 30 % mais il
est souvent estimé à partir de séries chirurgicales qui ne rapportent que les malades ayant bénéficié d’une résection, donc sélectionnés (5-8) ; il est corrélé au type de la RLR et au traitement
initial de la tumeur rectale... Or, la plupart des séries publiées
comportent une majorité de patients qui ont eu une résectionanastomose et une minorité d’AAP initiales. Le taux des résections
R0 dépend de la proportion des RLR endoluminales et du nombre
de malades traités initialement par une résection-anastomose ou
une AAP (tableau II a). Dans la série de la Mayo Clinic (7),
moins de 10 % des patients avaient eu une AAP ; les taux de résections R0, R1 et R2 (voir tableau I) étaient respectivement de
38 %, 6,5 % et 55,5 % ; par ailleurs, le taux des résections R0
diminuait de moitié lorsque la récidive se présentait avec des douleurs (tableau II b) (7).
Tableau II. Taux des résections R0 selon :
a) le nombre de RLR endoluminales et le nombre d’AAP initiales
[séries personnelles (5, 6)] ;
b) le caractère symptomatique ou non de la récidive [expérience du
groupe de la Mayo Clinic (7)].
a
n
malades
résections
R0 (%)
RLR (%)
endoluminales
AAP (%)
IPC (5)
75
52
25
13
IGR (6)
65
38
15
50
b
Mayo
Clinic (7)
Résections
R0 (%)
Taux
global
(%)
38
RLR
RLR
RLR
asympto- symptomatiques symptomatiques
matiques (%) sans douleurs (%) avec douleurs (%)
53
35
29
opérés de cancers colorectaux primitifs qui ont eu une résection
curative : dans un travail récent (10) qui analyse huit séries de
près de 1 000 malades suivis, le taux de résection curative des
RLR est de 0,2 à 2 %. La prévalence des RLR isolées est plus
forte dans les cancers du rectum que dans les cancers coliques,
mais elle est sans doute surestimée (11) : une étude autopsique a
montré que trois fois sur quatre les malades qui avaient été considérés comme porteurs d’une récidive locale ou locorégionale isolée présentaient des lésions disséminées (12) ; dans la série de
Herfarth et coll., près de 30 % des malades présentaient une ou
plusieurs métastases synchrones de la RLR (3) ; enfin, Michelassi et coll. rapportaient 64 % de métastases au moment du diagnostic de RLR ou dans l’année qui suit (13).
L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels pour le diagnostic, le bilan d’extension des RLR et l’indication thérapeutique. Le diagnostic de RLR est le plus souvent évoqué devant
l’apparition récente de douleurs (qu’il s’agisse d’une simple
pesanteur périnéale, d’une douleur au niveau de la cicatrice périnéale après AAP ou d’une sciatalgie), d’un syndrome rectal (en
cas de résection-anastomose), de troubles urinaires, de métrorragies chez la femme, d’un syndrome subocclusif (sténose anastomotique ou anse iléale fixée dans le pelvis), d’un abcès périnéal, d’une réouverture de la cicatrice périnéale après AAP, a
fortiori d’une fistule iléorectale (classique après opération de
Hartmann) ou périnéale (après AAP). Le tableau III rapporte nos
expériences personnelles. La contribution des examens paracliniques est faible, et le coût des examens répétés est élevé :
– l’endoscopie réalisée après résection antérieure peut découvrir
une RLR endoluminale, mais le plus souvent elle ne montre que
l’émergence de la RLR extramurale qui envahit le tube digestif
depuis le tissu pelvien cellulo-ganglionnaire ;
– l’échographie endorectale ou endovaginale peut être utile au
bilan d’extension mais lorsqu’elle montre une RLR, les touchers
pelviens ont fait le diagnostic dans 95 % des cas ;
RLR : récidive locorégionale ; AAP : amputation abdominopérinéale.
Les taux de résécabilité sont estimés de façon plus juste dans les
séries qui rapportent une cohorte de malades porteurs de RLR et
pas seulement les malades avec résection. Huguier et Houry (8)
ont rapporté 71 RLR observées chez des malades non irradiés
avant la première intervention : le taux de résécabilité était voisin de 50 % et il était significativement supérieur après résection
antérieure ou opération de Hartmann (70 %) : il n’était que de
22 % après AAP avec moins de la moitié de résections R0 dans
ce petit groupe. Enfin, la série de Touboul et coll. (9) donnait une
estimation du taux des résections curatives à partir de 211 malades
référés pour irradiation d’une RLR ; la tumeur primitive n’avait
pas été irradiée et plus de la moitié des malades avaient eu une
AAP ; 82 malades avaient été réopérés pour leur RLR (39 %),
dont 5 seulement après une irradiation ; 46 avaient eu une résection de la RLR (22 %) et 17 seulement une résection R0 soit 8 %.
Le taux de résécabilité des RLR est donc très faible lorsqu’il est
estimé à partir du suivi prospectif d’une population de malades
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
Tableau III. Le diagnostic de RLR est le plus souvent clinique
(expériences personnelles).
IGR (6) n = 65
Première intervention : Première intervention :
résection antérieure
AAP (n = 32)
(n = 33)
Diagnostic au TR
Examen périnéal/TV
après AAP
90 %
-
IPC (5) n = 75
RLR
asymptomatiques
25/75 (33 %)
17/25 (68 %)
Diagnostic
clinique
47 %
IGR : institut Gustave-Roussy ; IPC : institut Paoli-Calmettes ;
TR : toucher rectal ; TV : toucher vaginal ; RLR : récidives locorégionales.
191
D
O
S
S
I
E
R
T
– la fiabilité de l’IRM est supérieure à celle de la tomodensitométrie pour différencier une RLR d’une fibrose pelvienne postopératoire après AAP, et l’examen peut être associé à une ponction guidée pour obtenir une cytologie (14) ; mais c’est souvent
l’apparition de douleurs et le contexte clinique qui aident à l’interprétation de l’imagerie, même en cas d’examen de référence postopératoire ;
– l’ACE, surtout élevé en cas de métastases, est normal une fois
sur deux en cas de RLR. Une étude de radio-immunodiagnostic
a montré que l’examen avait une valeur prédictive positive de
70 %, une valeur prédictive négative de 90 % et un impact sur la
décision thérapeutique une fois sur quatre (15). Le PET-scan
(novembre 1998) a ouvert une nouvelle voie d’exploration : l’examen n’est pas encore disponible en routine et il est coûteux ; il
s’agit d’un examen surtout utile pour déterminer le caractère isolé
de la RLR (16) (voir encadré p. 214).
Lorsque la RLR paraît isolée, le seul examen clinique peut permettre de récuser l’indication opératoire (statut clinique, sciatalgie, œdème d’un membre inférieur, données du TR) ; d’ailleurs,
une analyse des facteurs prédictifs de la survie après résection
des RLR, montre que la douleur est un facteur indépendant péjoratif (7). Enfin, la précocité de la récidive est un facteur pronostique péjoratif qui doit être pris en compte dans la décision thérapeutique.
LA CHIRURGIE DES RLR ET SES RÉSULTATS
Les procédés techniques utilisés sont multiples et dépendent de
la première résection réalisée pour le cancer primaire. L’exérèse
isolée d’un nodule périnéal ou vaginal est exceptionnelle car ces
formes anatomocliniques de RLR correspondent généralement à
l’issue d’une RLR pelvienne au périnée. Chez les malades qui
ont eu une résection antérieure, la résection-anastomose itérative
est possible pour les RLR endoluminales, mais le plus souvent
une AAP ou une pelvectomie sont nécessaires. Chez les malades
qui ont eu une AAP, la résection impose plus d’une fois sur deux
un élargissement de nécessité... mais l’atteinte osseuse est un facteur limitant indiscutable. La résection de la dernière pièce sacrée
ne pose pas de problème technique, et il n’y a pas de séquelles
fonctionnelles. En revanche, les résections osseuses étendues en
S3, voire S2, sont techniquement complexes et hémorragiques ;
elles occasionnent une morbidité immédiate élevée et impliquent
des troubles urinaires et neurologiques postopératoires qui grèvent considérablement la qualité de vie des patients (14, 17).
Dans la littérature, la mortalité opératoire varie de 0 à 15 % mais
le chiffre dépend du type d’exérèse réalisé ; dans la plupart des
séries qui comportent une majorité d’AAP après résection-anastomose, la mortalité reste comparable à la mortalité de la chirurgie de première intention (4, 5, 8, 18) ; en revanche, la résection des récidives pelvipérinéales après AAP, en particulier en cas
de résection abdominosacrée, est grevée d’une mortalité voisine
de 10 % à 90 jours et surtout d’une morbidité postopératoire qui
varie de 30 à 50 % (14, 17).
192
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
La survie actuarielle observée après résection est comparable dans
la plupart des séries récentes qui portent sur plus de
vingt malades : tous malades confondus, elle est schématiquement de 20 % à cinq ans et les résections R0 offrent de 30 à 40 %
de chances de survie à cinq ans (2, 3, 5-8, 14-20), mais la moitié
des patients présentent une nouvelle récidive locale, parfois isolée et exceptionnellement accessible à une exérèse itérative (5,
11, 18). Par ailleurs, les résultats se détériorent après trois et cinq
ans (11, 18). Le tableau IV rapporte les survies observées dans
nos séries personnelles et à la Mayo Clinic. Dans la plupart des
séries, les survies à long terme après résections palliatives sont
anecdotiques ; d’ailleurs, les survies médianes après résections
de type R2 sont comparables à celles obtenues avec les traitements palliatifs (sept à quinze mois) ; les résultats obtenus par le
groupe de la Mayo Clinic après résection R1 et R2 suggèrent donc
l’intérêt des traitements combinés qui ont été réalisés chez ces
malades (7).
Tableau IV. Survies observées après résection de récidive locorégionale
de cancer du rectum dans l’expérience de l’institut Paoli-Calmettes
(IPC) (5) et de l’institut Gustave-Roussy (IGR) (6) ; survies à trois ans
observées après résections de type R0, R1 et R2 par le groupe de la
Mayo Clinic (7).
IPC (5) *
IGR (6)
Mayo Clinic (7)
Résections R0
Résections R1
Résections R2
Survie 2 ans
Survie 3 ans
Survie 5 ans
50 %
55 %
38 %
31 %
17 %
21 %
57 %
44 %
26 %
* médiane : 22 mois ; après résection R0 : 34 mois ; après résections R1 et R2 :
12 mois.
L’analyse des facteurs pronostiques après résection montre que
le caractère curatif de la résection (R0) est la première variable
indépendante qui prédit la survie ; de nombreux facteurs ont été
étudiés, mais trois facteurs corrélés entre eux et au taux des résections curatives ont un impact pronostique clairement documenté :
– le type de la chirurgie initiale (6-8, 14, 20). Dans la série de
l’institut Gustave-Roussy, la survie à trois ans a été de 41 % chez
les malades qui avaient eu une résection antérieure ou un traitement conservateur, et elle a été de 18 %, chez les malades qui
avaient eu une AAP. D’ailleurs, la chirurgie initiale garde un
impact pronostique indiscutable même lorsque l’exérèse est élargie : dans l’expérience de Wanebo et coll. (14), qui rapportaient
47 résections abdominosacrées, la survie à quatre ans a été de
46 % chez les malades qui avaient eu une résection antérieure, et
elle a été de 15 % chez les malades qui avaient eu une AAP ;
– le type de la RLR. Le taux des résections curatives des récidives endoluminales est voisin de 100 % dans toutes les séries
alors que celui des récidives pelvipérinéales qui surviennent dans
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
le lit d’une AAP est très faible : dans l’expérience de l’institut
Gustave-Roussy, le taux des résections R0 a été de 10 % en cas
de RLR présacrée. Dans notre expérience, la survie globale à cinq
ans, observée après résection des récidives endoluminales, a été
significativement supérieure à celle observée après résection des
récidives cellulo-ganglionnaires extra-murales (28 % versus
14 %) (5). Nous avons réséqué de façon curative, près de la moitié des récidives périanastomotiques au prix d’un taux élevé d’exérèses élargies de nécessité (près de la moitié des malades), et avec
une survie comparable à celle observée après exérèse non élargie (5). L’envahissement histologique des organes de voisinage
est un facteur péjoratif qui multiplie par 4 le risque de décès (18),
mais comme cela a été montré pour les cancers primitifs colorectaux “fixés”, 10 à 50 % des organes réséqués présentent des
lésions non néoplasiques (21) ;
– le caractère symptomatique de la RLR et, en particulier, la présence de douleurs au moment du diagnostic. Dans la série de
Huguier et Houry (8), la survie est divisée par trois en cas de
symptômes (8 % contre 28 % pour les RLR asymptomatiques) ;
dans la série de Gagliardi et coll. (28), la médiane de survie est
de 37 mois en l’absence de douleurs contre 14 mois en cas de
douleurs préopératoires ; enfin, dans la série de la Mayo Clinic,
le taux des résections R0 est corrélé au caractère asymptomatique
des RLR, et la survie à trois et cinq ans est significativement supérieure après résection des récidives asymptomatiques ou symptomatiques sans douleur (68 % et 37 %, contre 32 % et 26 %
lorsque la RLR s’accompagne de douleurs) (10). Ces résultats
peuvent donner à penser que l’intensification du suivi des malades
opérés d’un cancer du rectum est susceptible de modifier l’histoire naturelle des RLR (dépistage plus précoce des récidives
anastomotiques, augmentation du taux des RLR asymptomatiques
et des résections curatives), mais la rentabilité du suivi intensif
après résection curative des adénocarcinomes colorectaux reste
très discutée (22, 23). D’ailleurs, dans notre expérience, les taux
de survie sont comparables après résection des RLR symptomatiques et asymptomatiques (5).
Les résections palliatives qui laissent en place de la tumeur contre
les parois pelviennes ou le sacrum sont discutables ; dans notre
expérience, la survie médiane a été de douze mois et la survie
globale inférieure à 15 % à trois ans, ce qui est comparable aux
survies des RLR non réséquées ou non opérées. Dans la série de
Touboul et coll. (9), la survie des malades qui ont eu une exérèse
incomplète avant irradiation et celle des malades qui ont eu une
irradiation exclusive de leur RLR était comparable (11 %-13 %).
Cependant, les résections palliatives peuvent dans quelques cas
contribuer à l’amélioration du confort de survie, en particulier en
cas d’invasion vésicale symptomatique et de fistules surinfectées
(25) ; dans notre série, près de 40 % des malades qui ont eu une
résection palliative sont restés ambulatoires et asymptomatiques
pendant six mois. Par ailleurs, comme le suggèrent les résultats
des résections R1 et R2 rapportés par le groupe de la Mayo Clinic (27 % et 15 % de survie sans récidive à trois ans), les traitements combinés donnent probablement de meilleurs résultats que
la chirurgie exclusive (7).
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
L’amélioration des résultats obtenus par la chirurgie exclusive
pourrait venir des associations thérapeutiques. L’irradiation, puis,
plus récemment, l’irradiation combinée à la chimiothérapie ont
été utilisées en préopératoire pour permettre de réséquer des
tumeurs rectales “fixées” et des RLR, souvent regroupées dans
les essais de phase II (26, 27). Il faut distinguer deux situations
cliniques :
– le patient n’a pas été irradié avant la chirurgie initiale, et il
semble logique de recourir à une irradiation ou à une radiochimiothérapie avant la résection d’une RLR (24, 27). Dans la
série de Shumate et coll. (27), vingt-six récidives ont reçu une
radio-chimiothérapie préopératoire : le taux de résécabilité était
proche de 80 % et le taux de résections curatives était de 53 %
avec un contrôle local de 74 % à deux ans. Par ailleurs, une étude
monocentrique récente a montré qu’une radio-chimiothérapie préopératoire améliorait la survie des RLR réséquées (24) ;
– le malade a déjà été irradié, et il est plus difficile d’envisager
un traitement préopératoire en raison de la toxicité aiguë et du
risque secondaire de complications majeures induites par les
lésions radiques ; cependant, la faisabilité a été démontrée dans
une étude récente incluant 39 malades, déjà irradiés avec une dose
médiane de 50 Gy, qui ont reçu une nouvelle irradiation avec une
dose médiane de 36 Gy, huit à douze semaines avant la chirurgie
de la RLR ; il y a eu sept interruptions thérapeutiques en raison
de la toxicité aiguë du traitement et six complications tardives
graves ; il n’y a pas eu de mortalité postopératoire ; la médiane
de survie a été de quarante-cinq mois et la survie à trois et cinq
ans de 60 % et 24 % ; le taux de contrôle local à cinq ans était de
45 %, et 17 % des malades avaient des métastases (28). L’irradiation postopératoire donne elle aussi des résultats intéressants,
mais la toxicité est supérieure à celle de l’irradiation préopératoire. Le repérage par des clips peut permettre d’irradier un résidu
tumoral après exclusion pelvienne, quel que soit le procédé utilisé pour la radioprotection du grêle. Dans le collectif français de
Touboul et coll. (9), lorsque l’irradiation a été réalisée chez les
malades qui avaient eu une résection R0, la survie a été de 39 %.
Enfin, la radiothérapie peropératoire (RTPO) ou la curiethérapie
dans le lit de l’exérèse (29-32) sont associées le plus souvent à
l’irradiation pré ou postopératoires. Elles semblent augmenter le
taux de contrôle local après résection des RLR, mais les résultats
sont différents selon qu’il existe ou non un reliquat tumoral après
la résection. En cas de résections R1 et R2, le groupe de la Mayo
Clinic rapporte des survies à trois ans (voir supra), mais pour
d’autres, il n’y a pas de survivants sans récidive à deux ans lorsque
les marges de résection sont positives (31) : en effet, dans une
série de 46 RLR réséquées, le taux de contrôle local à deux ans
était supérieur à 60 % mais il était de 82 % en cas de résection
R0 et de 19 % en cas de résection R1 ; le taux de survie sans récidive était de 47 % à deux ans mais il était de 71 % en cas de résection R0 et de 0 % en cas de résection R1. Pourtant, il a été rapporté la possibilité d’un contrôle local prolongé chez des malades
opérés mais dont les RLR n’ont pas été réséquées : dans une série
de 30 patients traités par RTPO et irradiation externe, le taux de
contrôle local à cinq ans était de 26 % et la survie était de 19 %
193
D
O
S
S
I
E
R
T
(33). La RTPO associée à une irradiation externe pourrait donc
permettre de modifier l’histoire naturelle de certaines lésions inextirpables, mais il reste difficile d’évaluer l’impact sur la survie,
et ce type de traitement est difficile à tester par une étude randomisée. Enfin, dans toutes les publications consacrées à la RTPO,
il est très difficile de séparer les complications qui sont directement imputables au traitement de celles qui sont liées à la survenue d’une récidive, qu’il s’agisse de cicatrisations retardées, de
fistules, d’infections pelviennes ou de complications neurologiques (34) ; cependant, le taux des complications est de l’ordre
de 30 à 50 % (29-31).
LES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES PALLIATIVES
OU COMMENT SOULAGER LES PATIENTS
DONT LA TUMEUR NE PEUT ÊTRE RÉSÉQUÉE ?
Colostomie
Le nombre de malades traités initialement par résection-anastomose et colostomisés de nécessité au cours de l’évolution d’une
RLR est difficile à estimer, que la colostomie soit réalisée d’emblée ou après échec d’un traitement locorégional ; il est probablement proche de 80 %. L’occlusion complique rarement l’évolution, mais le syndrome rectal est invalidant et il altère la qualité
de vie de façon dramatique. La colostomie reste inévitable lorsque
l’atteinte néoplasique anorectale a pour conséquence une incontinence anale ; cependant, lorsqu’elle est utilisée comme seul traitement palliatif, elle ne traite que l’obstruction digestive et n’améliore que très partiellement le syndrome rectal ; elle ajoute donc
très souvent la mutilation d’une dérivation à une situation clinique désespérée.
Irradiation exclusive des RLR
Elle soulage les symptômes six à sept fois sur dix, mais la réponse
peut être partielle ou complète et elle dépend à la fois du type des
symptômes et de la dose utilisée (9, 35) ; la diminution ou l’arrêt des opiacés est un bon critère pour estimer la réponse au traitement ; l’imagerie montre une réponse objective dans moins de
30 % des cas (9). L’irradiation est efficace pour le traitement des
hémorragies rectales qu’elle permet de contrôler dans 70 à 80 %
des cas et elle améliore de façon significative le syndrome rectal
dans 50 à 80 % des cas, mais les résultats sont plus décevants
pour les douleurs pelviennes d’origine neurologique, qui restent
pourtant une indication tout à fait classique : la moitié des malades
seulement sont soulagés, et l’irradiation ne permet pas de contrôler les signes neurologiques en cas de syndrome déficitaire. Le
délai de survenue de la RLR, le caractère isolé de la RLR, le
volume tumoral, le type du traitement initial, la dose d’irradiation ont une influence significative sur la qualité et la durée de la
réponse à l’irradiation (9, 35). La durée de la réponse varie de six
à douze mois : la moitié des malades ont une très bonne réponse
immédiate au traitement, mais le résultat ne se maintient que chez
15 à 20 % des malades qui sont encore en vie à un an (10 à 20 %
de l’effectif) ; les médianes de survie sont de onze à quinze mois
mais la médiane de survie sans progression à partir de la fin de
194
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
l’irradiation est inférieure à six mois (35). Dans le collectif de
Touboul et coll. (9), le taux de survie globale à trois ans a été de
13 %, et il n’est pas différent en cas d’exérèse incomplète suivie
de radiothérapie (11 %). Enfin, 30 % des malades irradiés présentent une toxicité aiguë et 30 % présentent des complications
tardives (hémorragies, fistules, abcès pelviens liés à la nécrose
tumorale, occlusions, etc.) ; par contre, les complications
mineures ne sont généralement pas chiffrées (dermatoses, cystites, vaginites, et diarrhées parfois invalidantes) et le taux de
colostomies réalisées en cours d’irradiation est très difficile à évaluer : il est estimé à 20 %, mais est probablement plus élevé. Des
progrès pourraient venir des modalités de l’irradiation, de la radiothérapie conformationnelle ou bifractionnée. Enfin, l’irradiation
externe peut être associée à d’autres méthodes thérapeutiques
comme la chimiothérapie ou les traitements palliatifs endocavitaires (36).
Traitements palliatifs endocavitaires
Les traitements palliatifs endocavitaires auxquels on a recours
dans les cancers primaires du rectum non opérables ont pu être
utilisés pour traiter des RLR après résection-anastomose, et ont
été associés à l’irradiation externe. L’efficacité est très souvent
limitée par le volume tumoral, et quel que soit le procédé employé,
il soumet le patient à la contrainte de séances successives, nécessaires pour traiter l’obstruction tumorale, contrôler le syndrome
rectal et les hémorragies. Enfin, plus de 20 % des malades sont
colostomisés en cours de traitement. De nombreuses études ont
été consacrées depuis 1990 à l’utilisation du laser de type “Nd
Yag” dans le traitement du cancer colorectal ; utilisé en ambulatoire, il permet d’obtenir en deux à six séances, 70 à 80 % de bons
résultats dans le traitement de l’obstruction tumorale, et 90 % de
bons résultats dans le traitement des hémorragies et des écoulements muqueux, avec une morbidité de 5 à 20 % (38) ; en
revanche, le bénéfice des séances de laser est faible chez les
malades qui présentent des douleurs neurologiques et une détérioration de la fonction sphinctérienne (38). L’association d’une
irradiation externe aux séances de laser permet de diminuer le
nombre des séances, l’énergie nécessaire au traitement et donc le
risque de complications (37). D’autres techniques de traitement
endocavitaire ont été utilisées : la résection transanale endoscopique, l’électrocoagulation, la thérapie photodynamique ou la
cryochirurgie dans des études pilotes. Aucune n’est exempte du
risque de complications hémorragiques aigues ou tardives (10 %),
de complications infectieuses ou de fistules recto-vaginales ou
recto-vésicales ; par ailleurs, les méthodes qui induisent une
nécrose tissulaire sont habituellement responsables d’un écoulement rectal continu d’une durée moyenne de quinze jours, très
inconfortable pour le patient (38).
Prothèses expansives
Elles peuvent être implantées après recanalisation par laser ou
dilatation de la sténose, à condition que l’obstruction néoplasique
ne soit pas trop basse ; chez des patients sélectionnés, les prothèses peuvent permettre d’éviter la colostomie et d’irradier la
RLR sans dérivation préalable (39).
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
Chimiothérapie
La chimiothérapie palliative utilisée seule reste très controversée. Elle a très peu d’effets sur les symptômes locaux et généraux, et même si elle semble augmenter la médiane de survie de
quelques mois chez les malades asymptomatiques, elle n’augmente pas la durée de vie sans symptômes (40). L’association à
une irradiation palliative peut être envisagée si l’état général du
patient le permet. Les injections intratumorales d’agents cytostatiques, suivies d’irradition, d’hyperthermie, de chimiothérapie
ont été testées dans des études pilotes ; l’association irradiationhyperthermie permettrait d’obtenir un contrôle local dans 30 %
des cas (41).
Prise en charge de la douleur
Elle reste le problème majeur au cours de l’évolution des RLR ; le
recours aux opiacés est indispensable lorsque la radiothérapie est
mise en défaut ou lorsque son effet s’épuise ; les doses de morphine, le type du dérivé morphinique, et la voie d’administration
doivent être progressivement adaptées (42, 43). Lorsque les douleurs nociceptives et neurogènes sont mal contrôlées, le recours à
la voie intrathécale est possible, mais il nécessite un environnement médical et familial adéquat pour une prise en charge à domicile (42, 43).
CONCLUSION
Aucune méthode n’offre un substitut curatif de la chirurgie d’exérèse des RLR qui offre 20 % de chances de survie à cinq ans ;
cependant, moins de la moitié des patients bénéficient d’une
résection R0 ; dans les séries chirurgicales, le taux des résections
R0 dépend à la fois du type de la RLR et du type de la chirurgie
initiale. Les indications de résection sont plus larges, et les résultats
sont meilleurs après résection antérieure qu’après AAP. Lorsque
l’indication de résection d’une RLR est retenue, une irradiation
préopératoire (ou une chimio-radiothérapie) paraît un choix
logique. Les exérèses palliatives restent très discutables, même
si les traitements combinés semblent permettre d’augmenter le
taux de contrôle local.
Au cours de l’évolution des RLR après résection antérieure, la
colostomie, lorsqu’elle est utilisée comme seul traitement palliatif, ne traite que l’obstruction digestive et n’améliore que très
partiellement le syndrome rectal. Quel que soit le type de RLR,
le recours à l’irradiation palliative, dont la dose est limitée lorsque
le malade a déjà été irradié, permet de soulager les symptômes ;
cependant, l’irradiation ne permet pas de contrôler les signes neurologiques en cas de syndrome déficitaire et la médiane de survie sans progression à partir de la fin de l’irradiation est inférieure
à six mois. La prise en charge de la douleur reste le problème
majeur au cours de l’évolution des RLR, en particulier lorsque la
radiothérapie n’est plus possible, lorsqu’elle est mise en défaut
ou que son effet s’épuise.
Prévenir la récidive est donc l’essentiel. Bien que la prise en
charge primaire des cancers du rectum se soit améliorée au
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
cours des deux dernières décennies (44), les pratiques ne sont
pas homogènes, et la part liée à la qualité de la chirurgie initiale demeure prépondérante dans le déterminisme et la prévalence des RLR (45).
■
Mots clés : Cancer colorectal – Récidives locorégionales – Résécabilité – Chirurgie – Traitements palliatifs.
R
É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Abulafi A.M., Williams N.S. Local recurrence of colorectal cancer : the problem, mechanism, management and adjuvant therapy. Br J Surg 1994 ; 81 : 7-19.
2. Benotti P.N., Karbassi M., Ravikumar T.S. et coll. Management of regional and
local tumor recurrence. In : General Surgical Oncology, Steele G. and Cady B.
editors, Philadelphia, WB Saunders Company, 1992 : 341-53.
3. Herfarth C., Schlag P., Hohenberger P. Surgical strategies in locoregional
recurrences of gastrointestinal carcinoma. World J Surg 1987 ; 11 : 504-10.
4. Schiessel R., Wunderlich M., Herbst F. Local recurrence of colorectal cancer :
effect of early detection and aggressive surgery. Br J Surg 1986 ; 73 : 342-4.
5. Delpero J.R., Pol B., Le Treut P. et coll. Surgical resection of locally recurrent
colorectal adenocarcinoma. Br J Surg 1998 ; 85 : 372-6.
6. Lasser P., Gerbi C., Orinel R. et coll. Traitement chirurgical de soixante-cinq récidives locorégionales de cancer du rectum. Gastroenterol Clin Biol 1995 ;19 : A53.
7. Suzuki K., Dozois R., Devine R. et coll. Curative reoperations for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum ; 39 : 730-6.
8. Huguier M., Houry S. Treatment of Local Recurrence of Rectal Cancer. Am J
Surg 1998 ; 175 : 288-92.
9. Touboul E., Buffat L., Minne J.F. et coll. Rechutes locorégionales d’adénocarcinomes du rectum traitées par irradiation associée ou non à une chirurgie d’exérèse. Cancer Radiother 1999 ; 3 : 39-50.
10. Nelson R.L. Postoperative evaluation of patients with colorectal cancer.
Semin Oncol 1995 ; 22 : 488-93.
11. Maetani S., Onodera H., Nishikawa T. et coll. Significance of local recurrence of rectal cancer as a local or disseminated disease. Br J Surg 1998 ; 85 :
521-55.
12. Gilbert J.M., Jeffrey I., Evans M. et coll. Sites of recurrent tumor after “curative” colorectal surgery : implications for adjuvant therapy. Br J Surg 1984 ; 71 :
203-5.
13. Michelassi F., Vanucci L., Ayala J.J. et coll. Local recurrence after curative
resection of colorectal carcinoma. Surgery 1990 ; 108 : 788-93.
14. Wanebo H.J., Koness R.J., Vezeridis M.P. et coll. Pelvic resection of recurrent
rectal cancer. Ann Surg 1994 ; 220 : 586-97.
15. Lunniss P.J., Skinner S., Britton K.E. et coll. Effect of radioimmunoscintigraphy on the management of recurrent colorectal cancer. Br J Surg 1999 ; 86 :
244-9.
16. Hustinx R., Paulus P., Doenen F. et coll. Role of positron emission tomography in the evaluation and staging of patients with recurrent colorectal carcinomas. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : 323-9.
17. Maetani S., Nishikawa T., Iijima Y. et coll. Extensive en bloc resection of
regionally recurrent carcinoma of the rectum. Cancer 1992 ; 69 : 2876-83.
18. Ellias D., Lasser P., Stambuck J. et coll. Un traitement agressif est-il justifié
dans les récidives locorégionales des cancers colorectaux ? Gastroenterol Clin
Biol 1991 ; 15 : 3-9.
19. Gagliardi G., Hawley P.R., Hershman M.J. et coll. Prognostic factors of surgery for local recurrence of rectal cancer. Br J Surg 1995 ; 82 : 1401-5.
20. Salo J.C., Paty P.B., Guillem J. et coll. Surgical salvage of recurrent rectal
carcinoma after curative resection : a 10-year experience. Ann Surg Oncol 1999 ;
6 : 171-7.
21. Delpero J.R. Quel traitement chirurgical proposer dans les cancers du côlon
localement avancés et les récidives locorégionales ? Gastroenterol Clin Biol
1998 ; 22 : S177-89.
195
D
O
S
S
I
E
R
T
22. Bruinvels D.J., Stiggelbout A.M., Kievit J. et coll. Follow-up of patients with
colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 1994 : 219 : 174-82.
23. Northover J. Realism or nihilism in bowel cancer follow-up ? Lancet 1998 ;
11 : 351 : 1074-6.
24. Meterissian S.H., Skibber J.M., Giacco G.G. et coll. Pelvic exenteration for
locally advanced rectal carcinoma : factors predicting improved survival. Surgery
1997 : 121 : 479-87.
25. Moffat F.L. Jr, Falk R.E. Radical surgery for extensive rectal cancer : is it
worthwhile ? Recent Results Cancer Res 1998 ; 146 : 71-83.
26. Minsky B.D., Cohen A.M., Kemeny N. et coll. The efficacy of preoperative 5fluorouracile, high dose leucoverin, and sequential radiation therapy for unresectable rectal cancer. Cancer 1993 ; 71 : 3486-92.
27. Shumate C.R., Rich T.A., Skibber J.M. et coll. Preoperative chemotherapy
and radiation therapy for locally advanced primary and recurrent rectal carcinoma. A report of surgical morbidity. Cancer 1993 ; 71 : 3690-6.
28. Mohuidinn M., Marks G.M., Lingareddy V. et coll. Curative surgical resection following reirradiation for recurrent rectal cancer. Int J Radiation Oncology
Biol Phys 1997 ; 39 : 643-9.
29. Bussières E., Gilly F.N., Rouanet P. et coll. Recurrences of rectal cancers :
results of a multimodal approach with intraoperative radiation therapy. Int J
Radiation Oncology Biol Phys 1996 ; 34 : 49-56.
30. Tveit K.M., Wug J.N., Olsen D.R. et coll. Combined modality treatment including intraoperative radiotherapy in locally advanced and recurrent rectal cancer.
Radiother Oncol 1997 ; 44 : 277-82.
31. Harrison L.B., Minsky B.D., Enker W.E. et coll. High dose rate intraoperative radiation therapy (HDR-IORT) as part of the management strategy for locally advanced primary and recurrent rectal cancer. Int J Radiation Oncology Biol
Phys 1998 ; 42 : 325-30.
32. Minsky B.D., Cohen A.M., Fass D. et coll. Intraoperative brachytherapy alone
for incomplete resected recurrent rectal cancer. Radiother Oncol 1991 ; 21 : 115-20.
33. Willet C., Shellito P.C., Tepper J. et coll. Intraoperative electron beam radiation therapy for recurrent locally advanced rectal or rectosigmoid carcinoma.
Cancer 1991 ; 67 : 1504-8.
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
34. Cohen A.M., Minsky B.D. Aggressive surgical management of locally advanced primary and recurrent rectal cancer. Current status and future directions. Dis
Colon Rectum 1990 ; 33 : 432-8.
35. Wong C.S., Cummings B.J., Brierley J.D. et coll. Treatment of locally recurrent rectal carcinoma results and prognostic factors. Int J Radiation Oncology
Biol Phys 1998 ; 40 : 427-35.
36. Sargeant I.R., Tobias J.S., Blackman G. et coll. Radiation enhancement of
laser palliation for advanced rectal and rectosigmoid cancer : a pilot study. Gut
1993 ; 34 : 958-62.
37. Kashtan H., Papa M.Z., Wilson B.C. et coll. The use of photodynamic therapy
in the palliation of massive advanced rectal cancer : a phase I - II study. Dis
Colon Rectum 1991 ; 34 : 600-5.
38. Baigrie R.J., Berry A.R. Management of advanced rectal cancer. Br J Surg
1994 ; 81 : 343-52.
39. Arnell T., Stamos M.J., Takahashi P. et coll. Colonic stents in colorectal obstruction. Am Surg 1998 ; 64 : 986-8.
40. Advanced Colorectal Cancer Meta-analysis Project. Modulation of 5-fluorouracile in patients with advanced colorectal cancer : evidence in term of responses rates. J Clin Oncol 1992 ; 10 : 896-903.
41. Nishimura Y., Hiraoka M., Akuta K. et coll. Hyperthermia combined with
radiation therapy for primarily unresectable and recurrent colorectal cancer. Int
J Radiation Oncology Biol Phys 1992 ; 23 : 759-68.
42. McNeil C. No cancer patient has to live in pain, but many still do. J Natl
Cancer Inst 1997 ; 89 : 1250-2.
43. Mercadante S., Serretta R., Sapio M. et coll. When all else fails : stepwise
multiple solutions for a complex cancer pain syndrome. Support Care Cancer
1999 ; 7 : 47-50.
44. Finn-Faivre C., Maurel J., Benhamiche A.M. et coll. Evidence of improving
survival of patients with rectal cancer in France : a population based study. Gut
1999 ; 44 : 377-81.
45. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D. et coll. Rectal cancer : the Basingstoke
experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998 ; 133 :
894-9.
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
196
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999