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Conclusion
● Y.
Panis
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a fréquence du cancer colorectal et tout particulièrement du cancer du rectum fait que celui-ci reste aujourd’hui un sujet d’actualité tant dans le domaine chirurgical que dans celui des traitements adjuvants.
Des progrès importants, validés par des essais contrôlés de qualité, ont été réalisés dans le domaine de la radiothérapie adjuvante, notamment dans la radiothérapie préopératoire qui permet
aujourd’hui de réduire significativement le taux de récidive locale
et d’améliorer la survie à long terme. Ainsi, comme l’avait suggéré dès 1994 la conférence de consensus, en cas de cancer infiltrant sous-péritonéal du bas et du moyen rectum, il est licite de
proposer une radiothérapie préopératoire. En son absence, l’association radio-chimiothérapie postopératoire, certes plus morbide, doit être proposée. La place exacte de la chimiothérapie
adjuvante en préopératoire associée à la radiothérapie reste encore
à déterminer.
En fait, le progrès le plus important est venu de là où on ne l’attendait pas ou si peu (comme souvent) : la technique chirurgicale. Au risque de provoquer nos collègues radiothérapeutes et
chimiothérapeutes, les conclusions précédentes sur le traitement
adjuvant vont peut-être devenir obsolètes grâce à l’apport de l’exérèse totale du mésorectum. Le problème majeur du cancer du rectum est représenté en effet par la récidive locorégionale. Celle-ci
a longtemps été considérée comme une fatalité, car elle est observée chez 30 à 40 % des patients. En fait, plutôt que d’accuser le
sort, il fallait remettre en cause la technique chirurgicale. Les premiers soupçons sont venus d’études démontrant que le résultat
carcinologique variait considérablement en fonction de la qualité
de la résection chirurgicale, et par là-même du chirurgien. Le chirurgien est ainsi devenu, à côté du degré d’infiltration tumorale,
ou du statut ganglionnaire, un facteur indépendant de pronostic.
Cette donnée est tout à fait caractéristique du cancer du rectum,
car la dissection pelvienne peut être difficile et expose à une exérèse passant parfois trop près de la tumeur. Mais c’est surtout la
démonstration faite par Heald en Angleterre qui a fini par
convaincre l’ensemble des chirurgiens que des progrès étaient
possibles dans la technique chirurgicale. L’exérèse totale du méso-
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
rectum permet d’obtenir, sans aucun traitement adjuvant, des taux
de récidives locales à cinq ans inférieurs à 10 %.
Ainsi, l’exérèse totale du mésorectum “fait mieux” que la chirurgie classique (sans exérèse totale du mésorectum) associée à
la radiothérapie préopératoire (11 % de récidive locale à cinq ans)
ou à la radio-chimiothérapie postopératoire (13,5 %) des deux
essais suédois et américains les plus importants dans le domaine.
Il est donc aujourd’hui licite de se reposer la question de l’intérêt du traitement adjuvant en cas de traitement chirurgical de qualité, c’est-à-dire avec exérèse totale du mésorectum. Un essai tentant de répondre à cette question est actuellement en cours. Il est
d’ailleurs tout aussi licite de se poser la question de la qualité des
chirurgiens opérant ces patients par une technique sans exérèse
totale du mésorectum, car un taux de récidive locale largement
supérieur à 10 % ne paraît pas aujourd’hui acceptable.
Cette exérèse totale du mésorectum permet, de plus, de réduire
au maximum les séquelles sexuelles et urinaires qui, là encore,
étaient considérées jusqu’à récemment comme inéluctables et “le
prix à payer” pour un traitement carcinologique de qualité.
Aujourd’hui, après proctectomie pour cancer, la conservation
sphinctérienne est le plus souvent possible par la réalisation d’anastomoses colo-anale ou colorectale basse dont le résultat fonctionnel est amélioré par l’adjonction d’un petit réservoir colique en J.
En cas de cancer du bas rectum proche du sphincter, où l’amputation abdominopérinéale est la règle, dans certains cas favorables de
“petit cancer du rectum”, des résections locales par voie transanale
sont possibles avec de bons résultats carcinologiques, si des critères
stricts, cliniques et écho-endoscopiques sont respectés.
Enfin, en cas de survenue d’une récidive locorégionale, seul
le traitement chirurgical permet d’obtenir des survies prolongées. Malheureusement, il est rarement possible, et le plus souvent des traitements palliatifs à visée antalgique vont être proposés. La prise en charge toujours difficile et un peu
déprimante de ces récidives locorégionales ne fait que souligner encore une fois l’importance de leurs traitements préventifs par une exérèse chirurgicale de qualité lors de la première intervention.
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Les tumeurs de 3 cm de diamètre du bas rectum pouvant être traitées au mieux par une exérèse locale :
A. sont situées idéalement sur la face antérieure du rectum ;
B. sont d’allure polypoïde ;
C. sont faiblement différenciées sur les biopsies ;
D. sont cotées uT2N0 en échoendoscopie ;
E. représentent 10 à 15% de l’ensemble des cancers du rectum traités chirurgicalement.
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L’exérèse totale du mésorectum :
A. permet de réduire le taux de récidive locale ;
B. augmente le risque de complications sexuelles et urinaires ;
C. est surtout justifiée en cas de cancer du moyen et bas rectum sous-péritonéal ;
D. réduit les possibilités de conservation sphinctérienne ;
E. doit être proposée systématiquement en cas de proctectomie pour cancer sous-péritonéal.
3
Le traitement adjuvant du cancer infiltrant du rectum :
A. repose sur la radiothérapie préopératoire ;
B. la chimiothérapie postopératoire seule doit être systématique ;
C. la radiothérapie réduit le taux de récidive locale et augmente la survie ;
D. doit être proposé même en cas d’exérèse totale du mésorectum ;
E. la radio-chimiothérapie postopératoire est inutile, même en cas d’absence de radiothérapie préopératoire.
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En cas de suspicion de récidive locorégionale d’un cancer du rectum :
A. l’examen clinique n’a que peu de valeur ;
B. la chirurgie ne doit pas être proposée car que très rarement curative ;
C. l’efficacité d’une chirurgie itérative dépend du type d’intervention antérieure ;
D. un traitement adjuvant préopératoire doit être si possible proposé avant réintervention ;
E. en cas de chirurgie curative, la survie à cinq ans est de l’ordre de 20 %.
Réponses :
1 : B, E
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2 : A, C, E
3 : A, C, D
4 : C, D, E
Ischémie du tube digestif
Coordinateur : P. Hochain (Rouen)
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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999