DOSSIER THÉMATIQUE Le diagnostic de la DVDA Prise en charge de la DVDA Management of ARVD G. Duthoit*, N. Badenco*, G. Fontaine*, R. Frank* L a dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA) est une cardiomyopathie d’origine génétique de pénétrance incomplète affectant majoritairement le ventricule droit (VD). Les lésions observées (perte myocytaire, remplacement fibroadipeux) sont à l’origine de complications rythmiques et hémodynamiques. Alors que les signes cliniques d’insuffisance cardiaque (IC) ne se manifestent que très rarement avant l’âge de 40 ans, les troubles du rythme ventriculaire sont volontiers inauguraux et surviennent habituellement entre l'âge de 15 et de 40 ans (66 % des morts subites [MS] surviennent avant l’âge de 30 ans), ce qui en fait toute la gravité. La DVDA représente 3 à 10 % des MS inexpliquées avant l'âge de 65 ans, et environ 20 % des MS chez les sportifs. Par conséquent, la prise en charge des patients atteints consiste, avant d’être thérapeutique, à identifier les patients à risque et à contre-indiquer les sports de compétition ou intensifs. ce type de pathologie rare, plusieurs registres, issus majoritairement du suivi des défibrillateurs automatiques implantables (DAI), ont permis d’identifier des facteurs de risque de décès d’origine cardiaque ou de MS (tableau et figure). Certains de ces facteurs sont considérés, même isolément, comme à haut risque (1, 2) [antécédents d’arrêt cardiorespiratoire ; tachycardie ventriculaire (TV) mal tolérée, c’est-à-dire syncopale ou responsable d’un choc cardiogénique ; syncope inexpliquée, en particulier au cours d’un effort, fraction d'éjection du ventriculaire gauche (FEVG) inférieure à 40 % (3)] ; d’autres sont classés à risque intermédiaire, car ils ont inconstamment été retrouvés comme facteurs prédictifs indépendants de MS ou de TV/fibrillation ventriculaire (FV) supérieure à 240 bpm (atteinte étendue du VD) [1] ; d’autres encore (dispersion des QRS supérieurs ou égaux à 40 ms [4], durée entre le nadir de l’onde S et la fin du QRS en V1) reflètent davantage le degré d’extension de la maladie au VD. Évaluation du risque rythmique Traitement pharmacologique Le risque annuel de MS est estimé entre 1 et 3 % selon les études. Malgré l’absence d’étude randomisée pour Les bases du traitement pharmacologique reposent sur des séries de cas, des études rétrospectives, de Tableau. Facteurs de risque rythmique dans la DVDA. Patients à risque t"$3SÏDVQÏSÏ03øø t57NBMUPMÏSÏFPVQMÏJPNPSQIF03øø t4ZODPQFFGGPSUFOQBSUJDVMJFS 03øø t"UUFJOUFEJGGVTF7%'&7%5"14&NN t"UUFJOUF7(CJWFOUSJDVMBJSF '&7( t4JHOFTEJOTVGmTBODFDBSEJBRVFESPJUFPVHMPCBMF t+FVOFBOTDPNQMJBODF TQPSU t"UIMÒUF t/PODPNQMJBODF * Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris. 14 | La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011 Critères débattus t&$( o/BEJS4mO234öNTFO703øø – Dispersion QRS ≥ 40 ms de V1 à V6 03øøQPVS.4 03øøQPVS57JOEVDUJCMF – Onde epsilon t57JOEVDUJCMF03øø t"OUÏDÏEFOUTGBNJMJBVYEF.4 t(ÒOF %7%"EFUZQF5.&.Q t)PNNF t.ZPDBSEJUF Mots-clés Points forts » La mort subite est rare chez les patients ayant une DVDA identifiée (0,7 % par an) dès lors qu’ils reçoivent un traitement adapté et sont suivis régulièrement. » L’arrêt des sports intenses et de compétition est impératif. » La compliance au traitement antiarythmique doit être vérifiée, en particulier chez les jeunes patients (interrogatoire, stimulation ventriculaire programmée, holter ECG, test d’effort). » Le défibrillateur est indiqué chez les patients à haut risque, mais il ne doit pas être implanté de façon systématique, car ses complications sont fréquentes (jusqu’à 62 % à 80 mois). rares registres prospectifs et sur une attitude empirique fondée sur les connaissances acquises dans les autres cardiopathies. Le traitement vise à réduire les symptômes et à prévenir la mortalité, en particulier rythmique, sans connaître l’impact sur le ralentissement de la progression de la maladie. Antiarythmiques Il existe peu de données sur le traitement antiarythmique chez les patients ayant une DVDA. Nous disposons des résultats d’un registre allemand (1), d'un registre américain (5), et d’une étude réalisée entre 2002 et 2008 à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (6). ➤ T. Wichter et al. ont pu montrer, au sein d’un registre concernant 191 patients et 608 stimulations ventriculaires programmées (SVP), que le sotalol à fortes doses (320 à 480 mg/j) comptait parmi les traitements antiarythmiques les plus efficaces, conférant une protection de 68 % vis-à-vis des TV initialement induites (1). Les antiarythmiques (AAR) de classe I utilisés seuls n’assuraient pas une protection suffisante (18 %), alors que l’amiodarone réduisait l’inductibilité de 15 % si elle était utilisée seule, et de 50 % en association avec un AAR de classe I. Les bêtabloquants seuls ne semblent pas conférer de protection suffisante (0 %), sauf en cas d’activité déclenchée/hyperautomatique (25 %), où le vérapamil pourrait également avoir un intérêt (44 %). La stratégie efficace semble être celle du “drug-testing“ en cas de TV inductible, et celle de la surveillance par holter-ECG et par test d’effort pour les TV non inductibles, comparativement à un traitement empirique. En effet, 60 % des patients non compliants ou non réévalués présentaient une récidive de TV à 3 ans, contre 0 % à 3 ans et 10 % à 7 ans (suivi moyen 53 ± 32 mois) pour les patients dont l’efficacité du traitement antiarythmique avait été testée. %ZTQMBTJF cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène Mort subite Traitement antiarythmique Défibrillateur automatique implantable Ablation par SBEJPGSÏRVFODF Highlights » In patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD), sudden cardiac death JTBSBSFTZNQUPNQFS year) as soon as they receive a tailored treatment and undergo BSFHVMBSGPMMPXVQ » "WPJEBODFPGJOUFOTJWFBOE competitive sports is mandatory. » Drug compliance is a main concern in young patients and should be verified (interrogation, programmed ventricular stimulation, holter-ECG, stress test). » Implantable cardioverter defibrillator is indicated in high risk patients but should not be implanted in all ARVD patients as they encounter a high rate PGDPNQMJDBUJPOTVQUPBU 80 months). Recommandé Haut Intermédiaire 8 à 10 % par an 1à2% par an ? Bas < 1 % par an Arrêt cardiorespiratoire récupéré TV mal tolérée Syncope TV hémodynamiquement stable TV non soutenue (holter, test d’effort) Défibrillateur Risque d’arythmies létales Keywords Arrhythmogenic right WFOUSJDVMBSEZTQMBTJB cardiomyopathy Sudden death Antiarrhythmic agents Implantable cardioverter defibrillator 3BEJPGSFRVFODZDBUIFUFS ablation Au cas par cas Dilatation ou dysfonction sévère VD ou biventriculaire Révélation précoce (< 35 ans) d’une DVDA avancée Cas index de DVDA ou apparentés atteints quels que soient les antécédents familiaux ou les résultats de la SVP (en l’absence de syncope, de TV spontanée ou de dysfonction VD/VG sévère) Non justifié Figure. Pyramide de stratification du risque rythmique (d’après[13]). La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011 | 15 DOSSIER THÉMATIQUE Le diagnostic de la DVDA Prise en charge de la DVDA ➤ GM. Marcus et al. ont suivi 108 patients (dont 95 porteurs d'un DAI) pendant 480 jours (5). Il n’existait pas de bénéfice en termes de réduction des TV/FV sous bêtabloquant ou sous sotalol, mais on observait une tendance pour la réduction des chocs internes de DAI sous bêtabloquant et un allongement significatif du cycle des TV (+ 20 ms, soit – 12 bpm) ayant pour conséquence potentielle l’amélioration de leur tolérance. L’amiodarone était le traitement le plus efficace avec une réduction de 75 % du risque relatif de TV en comparaison des autres traitements. ➤ Un travail récent de N. Badenco et al. a évalué rétrospectivement le devenir de 134 patients de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière ayant une DVDA avérée (dont 57 porteurs d'un DAI) et suivis pendant 65 ± 59 mois (6). Alors que 56 % (n = 76) des patients avaient déjà présenté une ou des TV avant la prise en charge, seuls 5 patients ont présenté une MS (3,7 %, soit 0,7 % par an, âge moyen : 39 ans) et 2 patients sont décédés de défaillance hémodynamique après une transplantation cardiaque ou une cardiomyoplastie (âge 50 ans). Parmi ces 5 MS, un patient n’avait jamais fait de TV et prenait de l’acébutolol. Il n’avait pas bénéficié de SVP sous traitement. Deux autres patients étaient sous bêtabloquant seul, ce qui suggère une protection insuffisante. Une patiente avait arrêté ses AAR et 1 patient était sous de petites doses de flécaïnide (50 mg/j) associée au nadolol. Dans cette série, les patients étaient majoritairement sous flécaïnide + bêtabloquant (35 %), les autres étant sous bêtabloquant seul (29 %, dont 9 % de sotalol), amiodarone + bêtabloquant (11 %), flécaïnide seule (6 %), amiodarone seule (1 %), ou sans AAR (14 %). Ces données sont en faveur d’un traitement antiarythmique “sur mesure” réévalué par SVP en cas d’antécédent de TV ou de TV inductible, et lors du suivi par holter-ECG et test d’effort réguliers. Comme pour l'équipe de Wichter, le problème de l’évaluation de la compliance nous paraît central (1). C’est pour cette raison que, dans un souci de tolérance à long terme, nous privilégions en première intention l’association flécaïnide (200 à 300 mg/j) + bêtabloquant (bisoprolol 5 à 10 mg/j), en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche (dysfonction VG). Traitement de l’insuffisance cardiaque Il s’agit de patients très fragiles chez qui il n’existe aucune preuve d’un bénéfice des traitements diurétiques ou inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans 16 | La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011 l’IC droite ou gauche. En cas de dysfonction VG systolique (plus souvent intriquée à une restriction/ compression du VG), il peut paraître logique, au vu de l’expérience acquise dans les cardiomyopathies dilatées et ischémiques, d’introduire un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone, même si, dans la pratique, on est souvent confronté à des hypotensions symptomatiques limitant leur usage ou l’optimisation de leur posologie alors que le traitement bêtabloquant apparaît comme prioritaire. Il est important d’évoquer suffisamment tôt une transplantation cardiaque. Anticoagulants Il nous faut souligner plusieurs cas d’embolie pulmonaire massive ou d’embolie systémique en présence d’une dysfonction biventriculaire chez des patients suivis dans notre service. Bien qu'il ne figure dans aucune recommandation, il est logique de proposer un traitement anticoagulant oral en cas de bas débit cardiaque (index cardiaque inférieur à 2 l/mn/m²) ou de FEVG inférieure à 40 % associée. Les nouveaux inhibiteurs directs de la thrombine et les inhibiteurs du facteur X oraux pourraient être proposés en présence d’un retentissement hépatique de l’IC droite. Traitements non pharmacologiques Éviction des sports de compétition et intensifs Le sport intensif est associé à un risque de mortalité subite élevé et vraisemblablement à une progression accélérée de la cardiomyopathie. Cette hypothèse a été validée expérimentalement par P. Kirchhof et al. chez la souris mutée pour la plakoglobine, chez qui l’entraînement d’endurance accélérait l’apparition d’une dysfonction ventriculaire droite et d’arythmies ventriculaires (7). Il est donc impératif de proscrire les sports de compétition, d’autant que l’efficacité de programmes de dépistage des cardiomyopathies a été démontrée chez de jeunes athlètes en ramenant la prévalence de la MS à un taux équivalent à celui de la population générale (8). En cas de stabilisation de la maladie, des activités de loisirs pourront être autorisées pour une fréquence cardiaque limitée à 75 % de la fréquence maximale théorique. DOSSIER THÉMATIQUE Défibrillateur automatique implantable Les indications du DAI sont (figure p.15) : l’arrêt cardiaque récupéré, les TV mal tolérées, les antécédents de syncope inexpliquée, en particulier à l’effort, l’IC avec atteinte biventriculaire (FEVG < 40 %), la non-observance du traitement chez un patient ayant fait des TV. Il s’agit du seul traitement dont la compliance est de 100 % et qui prévient efficacement la MS rythmique (9). Le taux d’intervention des DAI (stimulation antitachycardique ou chocs) varie de l’ordre de 48 à 68 % pour TV, et de 24 à 32 % pour des arythmies potentiellement létales (TV/FV supérieure à 240 bpm) à 3 ans, à savoir 10 % par an en cas d’antécédent d’arrêt cardiorespiratoire, 8 % par an en cas de syncope, et 3 % par an en cas de TV initiale bien tolérée (1, 2). Cette dernière situation ne justifie pas isolément (sans autre facteur de risque associé) l’implantation d’un DAI, car ses complications sont d’autant plus fréquentes que le patient est jeune. En effet, si les chocs inappropriés peuvent être diminués, dans le cas d’une tachycardie sinusale ou supraventriculaire − par la prescription d’un traitement bêtabloqueur ou de sotalol et par une programmation conservatrice (zones d’intervention hautes, persistance élevée en TV) −, les complications mécaniques et les réinterventions sont légion : elles peuvent concerner jusqu’à 62 % des patients implantés après 80 ± 43 mois (1). On estime le taux de fracture de sonde à environ 20 % par tranche de 10 ans. La DVDA pose d’autres problèmes d’ordre technique, et notamment liés à son évolutivité (sousdétection, élévation des seuils de stimulation et de défibrillation). décharges fréquentes de DAI ; les orages rythmiques. Le principe est de réaliser en rythme sinusal une carte en 3D des cicatrices (ou de voltage) au niveau de l’endocarde du VD, et de localiser d’éventuelles zones pathologiques sièges de potentiels tardifs ou très tardifs, où la stimulation peut reproduire la morphologie de la TV cible. Dans un second temps, toutes les TV stables et bien tolérées, en particulier la TV “clinique”, sont cartographiées et ablatées, l’objectif étant la non-inductibilité en fin d’intervention. En cas de TV mal tolérée, il est possible de réaliser une ablation/modification du substrat en rythme sinusal dans les zones pathologiques où la conduction est ralentie. Le taux de succès primaire varie entre 73 et 97 % selon les études les plus récentes, ce qui ne semble malheureusement pas prédire le taux de succès à long terme (63 % à 1 an, 43 % à 3 ans, 32 % à 5 ans) [1, 10]. Cela s'explique par l’apparition de nouveaux circuits de tachycardie lorsque la cardiomyopathie évolue. Néanmoins, une stratégie hybride d’ablation, éventuellement répétée, et de maintien d’un traitement antiarythmique bien toléré à long terme (bêtabloquant, bêtabloquant + flécaïnide, sotalol) et choisi selon les résultats de l’ablation permet un contrôle des arythmies dans près de 90 % des cas (11). Par ailleurs, des travaux récents de l’équipe de Marchlinski ont rapporté un succès de 71 % à 3 ans et ce, malgré l’arrêt des AAR chez plus de la moitié de leurs patients (10). Cela peut être expliqué par l’utilisation plus large de cathéters irrigués et de cartographie 3D, ainsi que par la réalisation de tirs endo- et épicardiques (voie percutanée sous-xiphoïdienne), permettant un traitement plus complet du substrat des TV. Ablation par radiofréquence Chirurgie cardiaque Les TV rencontrées chez les patients ayant une DVDA sont essentiellement des macroréentrées utilisant de larges circuits endocardiques, mais aussi médiomuraux et épicardiques, ce qui en rend l’ablation délicate. Dans notre expérience, le VG n’est quasiment jamais incriminé, bien que souvent atteint dans les formes évoluées. Un mécanisme focal peut être plus rarement démontré dans des formes localisées de DVDA, essentiellement antéroapicales et responsables de TV infundibulaires, sensibles à l’isoprénaline. Les indications de l’ablation par radiofréquence (RF) sont : les TV monomorphes bien tolérées survenant sur des formes peu étendues de DVDA (approche curative) ; les TV réfractaires aux traitements antiarythmiques et/ou responsables de L’IC ne concerne que 10 à 20 % des patients. Néanmoins, sa gestion est délicate, car la physiologie des DVDA évoluées est proche d’une circulation de type Fontan, mais avec un petit VG, dépréchargé et contraint par un énorme VD. Les patients en bas débit sont donc particulièrement sensibles aux variations de volémie ou à l’éventuelle perte de la systole atriale à l’occasion d’une fibrillation ou d’un flutter atrial qui peut être responsable d’un collapsus, voire d’une MS. L’assistance ventriculaire droite n’est pas réalisable, car complexe, et la recharge du VG entraînerait sa défaillance. La cardiomyoplastie antérieure du VD, couplée à un cardiomyostimulateur et à une plastie tricuspide, a permis d’obtenir une amélioration fonctionnelle chez plusieurs patients sur une dizaine d’années (12). La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011 | 17 DOSSIER THÉMATIQUE Le diagnostic de la DVDA Prise en charge de la DVDA Néanmoins, il s’agit d’une chirurgie lourde qui ne doit pas retarder la décision d’inscription sur une liste de transplantation cardiaque, en particulier lorsque les patients approchent la soixantaine ou lorsqu’il existe un retentissement hépatique de l’IC. La transplantation peut être exceptionnellement envisagée en cas d’orage rythmique rebelle à toutes les thérapeutiques. ■ Références bibliographiques 1. Wichter T, Paul TM, Eckardt L et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Antiarrhythmic drugs, catheter ablation, or ICD? Herz 2005;30:91-101. 2. Corrado D, Leoni L, Link MS et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation 2003;108:3084-91. 3. Hulot JS, Jouven X, Empana JP, Frank R, Fontaine G. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circulation 2004;110:1879-84. 4. Turrini P, Corrado D, Basso C et al. Dispersion of ventricular depolarization-repolarization: a noninvasive marker for risk stratification in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circulation 2001;103:3075-80. 5. Marcus GM, Glidden DV, Polonsky B et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a report from the North American ARVC Registry. J Am Coll Cardiol 2009;54:609-15. 6. Badenco N, Duthoit G, Hébert J-L et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: evaluation of efficacy of antiarrhythmic drugs in 134 patients. ECAS Congress April 2010. 7. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M. Age- and trainingdependent development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in heterozygous plakoglobin-deficient mice. Circulation 2006;114:1799-806. 8. Corrado D, Basso C, Pavei A et al. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-601. 9. Hodgkinson KA, Parfrey PS, Bassett AS et al. The impact of implantable cardioverter-defibrillator therapy on survival in autosomal-dominant arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVD5). J Am Coll Cardiol 2005;45:400-8. 10. Haqqani HM, Marchlinski FE. Electroanatomic Mapping and Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Card Electrophysiol Clin 3 (2011) 299–310. 11. Fontaine G, Tonet J, Gallais Y et al. Ventricular tachycardia catheter ablation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a 16-year experience. Curr Cardiol Rep 2000;2:498-506. 12. Chachques JC, Argyriadis PG, Fontaine G et al. Right ventricular cardiomyoplasty: 10-year follow-up. Ann Thorac Surg 2003;75:1464-8. 13. Corrado D, Basso C, Pilichou K et al. Molecular biology and the clinical management of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Heart 2011;97:530–9. Services Internet www.edimark.fr 1 abonnement papier = plus de 20 revues accessibles (10 ans d’archive) Copyright gracieux Comptes-rendus de congrès internationaux en temps réel envoyés sur votre e-mail (sur simple demande) Vidéos en ligne… 18 | La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011