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Le syndrome de bloc de branche droit avec surélévation
du segment ST de V1 à V3 et mort subite
● J. Brugada*, P. Brugada**, R. Brugada***
La Lettre du Cardiologue a le plaisir de publier une revue sur le syndrome de Brugada,
rédigée par les auteurs qui ont donné leur nom à ce syndrome.
La traduction du texte a été assurée par le Docteur T. Lavergne, que nous remercions.
Le Comité de rédaction
Résumé
■ En
1992 a été décrit un nouveau syndrome qui inclut
des épisodes syncopaux et/ou une mort subite chez des
patients ayant un cœur apparemment sain et un aspect
électrocardiographique de bloc de branche droit avec
surélévation du segment ST dans les dérivations précordiales de V1 à V3. Dans le cadre de ce syndrome,
trois mutations différentes qui affectent la structure et
la fonction du gène SCN5A codant pour le canal sodique
ont été identifiées.
■ L’incidence
de la maladie est difficile à estimer et elle
est à l’origine de 4 à 10 cas de mort subite pour 10 000 habitants par an dans certains pays du Sud-Est asiatique
(Thaïlande, Laos). Dans ces pays, elle est la cause la plus
fréquente de mortalité chez les adultes jeunes. Elle est
ainsi à l’origine de près de 50 % des cas de mort subite
chez les patients ayant un cœur apparemment normal.
miques tels le flécaïnide, l’ajmaline ou la procaïnamine,
qui accentuent la surélévation du segment ST et sont
capables de démasquer les formes cachées ou intermittentes. Les données récentes suggèrent que l’élévation
du segment ST du syndrome de Brugada est due à la disparition du dôme du potentiel d’action cellulaire de l’épicarde ventriculaire droit alors qu’il persiste sur le versant endocardique. Par ailleurs, l’hétérogénéité des
caractéristiques électrophysiologiques au sein de l’épicarde du ventricule droit génère des extrasystoles ventriculaires par un mécanisme de réentrée de phase 2,
extrasystoles qui déclenchent l’arythmie ventriculaire.
■ Les médicaments antiarythmiques comme l’amiodarone
ou les bêtabloquants ne préviennent la mort subite ni
chez les sujets symptomatiques ni chez ceux qui sont
asymptomatiques. L’implantation d’un défibrillateur
automatique est la seule thérapeutique qui ait actuellement fait la preuve de son efficacité.
Mots-clés : Syndrome de Brugada - Mort subite - Canal
sodique.
■ Le
diagnostic est fait aisément sur l’aspect électrocardiographique ; néanmoins la présence de formes cachées
ou intermittentes peut parfois le rendre difficile chez certains patients. L’aspect électrocardiographique peut être
influencé par les modifications de l’équilibre vagosympathique ou l’administration intraveineuse d’antiaryth-
* Arrhythmia Unit, Cardiovascular Institute, Hospital Clinic, University of
Barcelona, Espagne.
** Cardiovascular Research and Teaching Institute Aalst, Cardiovascular
Center, Aalst, Belgique.
*** Department of Cardiology, Baylor College of Medicine, Houston,Texas,
États-Unis.
20
L
e diagnostic du syndrome de Brugada est facilement
porté sur l’électrocardiogramme lorsque les patients
présentent l’aspect typique (figure 1) et qu’il existe un
antécédent d’arrêt cardiocirculatoire réanimé ou de syncope
rapporté à des tachycardies ventriculaires polymorphes. Il est en
effet difficile de méconnaître l’aspect ECG caractéristique, marqué par une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales de V1 à V3 avec un aspect de bloc de branche droit.
Ces modifications du ST sont différentes de celles observées dans
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Figure 1. Aspect électrocardiographique
du syndrome de Brugada.
Les tracés de gauche représentent un ECG
à l’état basal, après ajmaline et après isuprel
chez un patient ayant ce syndrome.
Il convient de noter l’augmentation
de l’élévation du segment ST
après administration d’ajmaline
et sa normalisation sous isoprotérénol.
Les tracés de droite représentent
l’aspect ECG à l’état basal après ajmaline
et sous isoprotérénol chez le frère du patient
présenté dans la figure de gauche.
Il convient de noter que l’aspect ECG après
administration d’ajmaline est identique.
l’ischémie septale aiguë, au cours d’une péricardite, ou en cas
d’anévrisme ventriculaire, ou encore dans certaines variantes
électrocardiographiques normales comme la repolarisation précoce.
L’aspect ECG n’est néanmoins pas toujours aussi typique, et
l’anomalie ne peut alors être reconnue que si elle est recherchée
par le médecin. Chez certains patients ayant un ECG normal, le
syndrome peut n’être diagnostiqué qu’a posteriori, lorsque l’aspect typique apparaît au cours du suivi électrocardiographique
ou après l’administration d’ajmaline, de procaïnamide ou de flécaïnide. Les problèmes diagnostiques résultent parfois aussi des
changements ECG induits par le système nerveux autonome ou
par les médicaments antiarythmiques. Dans ce syndrome, Miyazaki et al. (1) ont été les premiers à montrer la variabilité de l’aspect électrocardiographique. Bien que nous ayons initialement
décrit ce syndrome comme étant un aspect électrocardiographique
permanent, nous avons rapidement reconnu qu’il pouvait varier
dans le temps en fonction de l’équilibre vagosympathique ou de
l’administration de médicaments antiarythmiques. La stimulation adrénergique diminue l’élévation du segment ST, alors que
la stimulation vagale et l’administration de médicaments antiarythmiques de classes Ia, Ic et III la majorent. Quant à l’exercice, il diminue l’élévation de ce segment chez certains patients,
alors qu’il l’augmente chez d’autres.
ÉTIOLOGIE ET GÉNÉTIQUE
Le syndrome de Brugada est habituellement diagnostiqué sur des
cas sporadiques. Néanmoins, chez la majorité des individus préLa Lettre du Cardiologue - n° 334/335 - septembre 2000
sentant ce syndrome, l’interrogatoire précis retrouve une histoire
familiale de mort subite ou d’arythmie ventriculaire maligne. Ceci
a conduit à penser qu’il y avait un facteur génétique à l’origine
de la maladie.
CARACTÉRISATION GÉNÉTIQUE
Récemment, nous avons rapporté des données génétiques chez
six familles et plusieurs cas sporadiques de syndrome de Brugada
(2). L’analyse du gène SCN5A codant pour le canal sodique a été
réalisée en utilisant la technique de conformation du simple brin
(SSCP) et du séquençage d’ADN.
Dans trois familles, des mutations portant sur ce gène SCN5A
ont été identifiées, comprenant :
– Une mutation faux-sens (substitution d’une base C en base T
hautement conservée) entraînant la substitution d’une thréonine
par une méthionine sur le codon 1620 (T1620 M), situé sur la
boucle extracellulaire entre les segments transmembranaires S3
et S4 du domaine IV (DIVS3-DIVS4). Cette zone est importante
pour la relation entre les fonctions d’activation et d’inactivation
rapide du canal.
– Une insertion de deux nucléotides (AA) qui interrompt le site
d’épissage de l’intron 7 du gène SCN5A.
– Une délétion d’un seul nucléotide (A) sur le codon 1397, qui
résulte en un décalage du cadre de lecture sur le codon, ce qui
supprime DIIIS6, DIVS1-DIV86 et la partie C terminale du
SCN5A.
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Tous les individus ayant ces mutations n’ont pas l’aspect électrocardiographique typique à l’état basal. Le diagnostic pour
l’étude génétique reposait sur les modifications ECG après l’administration intraveineuse d’ajmaline. Ce test semble avoir
une sensibilité de 100 %, puisque tous les patients chez qui est
apparue une élévation du segment ST avaient la mutation lors de
l’analyse génétique ultérieure. Par ailleurs, l’anomalie génétique
n’a jamais été retrouvée chez des patients qui n’avaient pas présenté de modification de leur ECG. L’expression des gènes
mutants dans l’œuf de xenope a révélé une réduction du nombre
des canaux sodiques fonctionnels tant en cas de mutation sur le
site d’épissage qu’en cas de délétion d’un seul nucléotide, ce qui
pourrait favoriser le développement d’arythmies réentrantes.
Dans le cas de la mutation faux-sens, les canaux sodiques récupèrent de l’inactivation plus rapidement que les canaux normaux. Dans ce cas, la coexistence de canaux
sodiques normaux et mutants au sein du même
myocarde participe à l’hétérogénéité des périodes
réfractaires, qui a un effet arythmogène bien
connu. L’inhibition du courant Ina du canal sodique
entraîne une perte hétérogène du dôme du potentiel d’action au sein de l’épicarde ventriculaire droit
qui conduit à une dispersion plus importante de
la dépolarisation et des périodes réfractaires,
constituant ainsi un substrat idéal pour le développement des arythmies réentrantes. Les réentrées de type 2, qui
sont observées sur ce même substrat, sont supposées être à l’origine des extrasystoles ventriculaires inductives des tachycardies/fibrillations ventriculaires qui font partie du tableau clinique.
SUBSTRAT ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE
Les patients ayant l’aspect électrocardiographique typique ont
une propension nette à développer des tachycardies ventriculaires polymorphes rapides ou des fibrillations ventriculaires.
Avant les épisodes, les patients ont un rythme sinusal régulier,
sans changement de l’intervalle QT. Chez certains patients, il
semble que la surélévation du segment ST se majore juste avant
la survenue des TV polymorphes. Nous avons observé un déclenchement de l’arythmie ventriculaire après une séquence “cycle
court-cycle long” chez seulement deux de nos patients. Lors de
l’épreuve électrophysiologique endocavitaire, l’étude de la fonction sinusale est normale chez la majorité des patients. Néanmoins, certains sujets ont une dysfonction sinusale nette nécessitant un stimulateur cardiaque. À peu près 10 % des patients
présentent une fibrillation atriale paroxystique, mais il n’existe
pas d’étude précise sur la possibilité d’induire cette arythmie lors
de la stimulation atriale programmée. Toutes les études soulignent la possibilité d’induire chez les patients symptomatiques
des TV polymorphes lors de la stimulation ventriculaire programmée (1, 3, 4-6). Près de 80 % de ces patients sont inductibles
avec un ou deux extrastimulus ventriculaire(s) délivré(s) sur
rythme imposé, mais, chez quelques patients, trois extrastimulus
sont nécessaires. L’arythmie induite est soutenue dans pratiquement tous les cas aboutissant à un collapsus hémodynamique et
requérant une cardioversion par choc électrique externe. Toutes
les études sont concordantes pour rapporter des anomalies de la
22
conduction chez ces patients : l’intervalle HV est prolongé dans
près de 50 % des cas, mais habituellement de façon modérée ne
dépassant que rarement 70 ms. Cette valeur est néanmoins nettement pathologique si l’on considère l’âge de ces patients : en
moyenne 40 ans. Cette prolongation de l’espace HV explique le
discret allongement du délai PR en rythme sinusal.
MÉCANISMES CELLULAIRES ET IONIQUES
Élévation du segment ST
Les mécanismes responsables de l’élévation du segment ST et du
déclenchement des TV/FV dans le syndrome de Brugada commencent à être mieux connus. Des données suggèrent que l’élévation descendante du segment ST, observée dans les dérivations
précordiales droites chez ces patients, résulte de la dépression ou
de la perte du dôme du potentiel d’action au sein
de l’épicarde du ventricule droit (7-10).
Il est maintenant bien établi que le courant transitoire sortant (Ito) qui intervient dans la phase 1
du potentiel d’action est beaucoup plus développé
dans l’épicarde que dans l’endocarde (9-10), le
développement progressif de l’encoche du potentiel d’action étant corrélé à la survenue d’Ito. Des
modifications âge-dépendantes de l’expression
du pic et du dôme du potentiel d’action ont déjà
été décrites sur l’oreillette humaine, le tissu de Purkinje canin et
le myocarde ventriculaire de rat. Des études récentes ont aussi
montré que cette encoche liée au courant Ito était plus importante
dans l’épicarde du ventricule droit que dans celui du ventricule
gauche chez le chien. Le fait que cette encoche du potentiel d’action soit plus marquée au niveau de l’épicarde que dans l’endocarde du ventricule droit crée un gradient électrique transmural
pendant l’activation ventriculaire qui est responsable de l’onde J
ou de l’élévation du point J sur l’électrocardiogramme. La présence d’une encoche importante liée au courant Ito au niveau de
l’épicarde du ventricule droit chez le chien est à l’origine d’un
phénomène de repolarisation sur le mode du tout ou rien.
Dans les conditions habituelles, le courant entrant qui s’active
(essentiellement le courant calcique Ica) est plus ample que le
courant sortant (essentiellement Ito) présent à la fin de la phase 1
du potentiel d’action, produisant alors une dépolarisation secondaire qui donne naissance au dôme du potentiel d’action épicardique.
Dans les conditions physiopathologiques, l’équilibre entre les
courants entrant et sortant à la fin de la phase 1 dans l’épicarde
peut être altéré, entraînant alors une importante modification de
la morphologie du potentiel d’action et dans les mouvements
du calcium cellulaire. La résultante des courants actifs à la fin
de la phase 1 peut ainsi facilement se faire au profit du courant
sortant, ce qui entraîne une diminution du dôme du potentiel
d’action.
Dans les conditions d’ischémie et lors de la réponse à différentes
drogues, notamment les bloqueurs des canaux sodiques ou calciques, l’épicarde ventriculaire de chien montre une repolarisation de type tout ou rien qui résulte d’une rééquilibration des courants présents à la fin de la phase 1 du potentiel d’action.
.../...
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L’absence de développement du dôme
survient quand les courants sortants
(essentiellement Ito) deviennent supérieurs aux courants entrants (essentiellement Ica), ce qui a pour effet de raccourcir de 40 à 70 % la durée du potentiel
d’action. Le dôme du potentiel d’action peut être restauré par l’inhibition d’Ito avec de la 4AP, étayant l’hypothèse que c’est un
courant Ito important qui entraîne sa disparition. Il faut aussi souligner qu’en addition au blocage du courant Ito, les agents
capables de réduire les autres courants sortants, comme l’IK ATP,
ou d’augmenter les courants entrants (Ica) permettent de restaurer le dôme du potentiel d’action.
Le phénomène de repolarisation de type tout ou rien du potentiel d’action épicardique du ventricule droit est donc bien causé
par une modification de l’équilibre entre les courants actifs à
la fin de la phase 1 du potentiel d’action, et ce en faveur des
courants sortants. Ainsi, les neurotransmetteurs du système nerveux autonome comme l’acétylcholine favorisent la perte du dôme
en supprimant Ica et/ou en augmentant le courant potassique, alors
que les agonistes bêta-adrénergiques comme l’isoprotérénol et la
dobutamine restaurent ce dôme par augmentation d’Ica. Les bloqueurs du canal sodique facilitent aussi la perte du dôme du potentiel d’action dans l’épicarde ventriculaire droit chez le chien. Chez
les patients ayant un syndrome de Brugada, l’accentuation de l’élévation du segment ST dans des manœuvres vagales ou l’administration d’un antiarythmique de classe Ia ou Ic (bloqueurs sodiques)
ainsi que la réduction de l’élévation du segment ST après administration d’un agent bêtabloquant sont compatibles avec ces données expérimentales obtenues sur tissu isolé.
D’autres arguments confortant l’hypothèse que le syndrome de
Brugada est une maladie électrique primitive du myocarde ont
été apportés par l’équipe de Chen et al. (2) qui a montré que ce syndrome est lié à une mutation sur un gène codant pour le canal
sodique (sous-unité α du canal sodique-SCN5A) localisé sur le
chromosome 3. Cette donnée est compatible avec la démonstration
que l’inhibition du canal sodique est l’un des moyens les plus faciles
pour induire une élévation du segment ST et une réentrée de phase
2 dans les préparations tissulaires isolées. Ainsi les bloqueurs du
canal sodique facilitent la perte du dôme du potentiel d’action ventriculaire droit chez le chien. Cet effet résulte du développement
vers des valeurs plus négatives du potentiel à partir duquel commence la phase 1. Celle-ci survient donc pour des potentiels plus
négatifs où le courant Ito peut surpasser le courant Ica.
PRONOSTIC ET TRAITEMENT
En l’absence de tout traitement, le pronostic du syndrome de Brugada est mauvais : un tiers des patients qui présentent des épisodes syncopaux ou qui ont été réanimés d’un arrêt cardiocirculatoire présentent un nouvel épisode de TV polymorphe lors des
deux années ultérieures (6). Malheureusement, le pronostic des
patients asymptomatiques mais qui ont l’aspect électrocardiographique typique est également mauvais. Malgré l’absence de
tout symptôme initial, un tiers de ces sujets présentent leur premier accès de TV polymorphe ou de fibrillation ventriculaire au
24
cours des deux ans suivant le diagnostic. Le pronostic des patients
européens porteurs du syndrome de Brugada est globalement
identique à celui des patients thaïlandais qui en ont l’aspect électrocardiographique (5). La proportion cumulée de fibrillations
ventriculaires ou d’arrêts cardiaques atteint environ 65 % par an,
et 40 % ont un risque de mort subite s’ils ne sont pas traités.
Ces données sont extrêmement importantes pour définir la stratégie thérapeutique chez ces patients. Les médicaments antiarythmiques (amiodarone ou bêtabloquant) ne protégeant pas
contre le risque de mort subite, le seul traitement disponible est
le défibrillateur automatique implantable. Cet appareil reconnaît et traite efficacement les arythmies ventriculaires. Dans le
groupe des patients ayant un syndrome de Brugada implantés
avec un défibrillateur automatique, la mortalité totale est de 0 %
sur un suivi aussi long que dix ans. Ces résultats ne sont pas surprenants. Ces patients sont jeunes et n’ont habituellement pas
d’autre maladie. Puisque le cœur est structurellement normal et
qu’il n’y a pas d’anomalie coronarienne, ces patients ne décèdent
pas d’insuffisance cardiaque ni de complication ischémique. Ils
sont ainsi des candidats idéaux pour le défibrillateur automatique
implantable, et tous les patients symptomatiques doivent recevoir ce type d’appareil.
Par ailleurs, un problème important est celui de la stratégie thérapeutique chez les patients asymptomatiques. Parmi les six
patients asymptomatiques décédés subitement dans notre étude
initiale (6), quatre appartenaient à une famille atteinte, alors que
deux étaient des cas sporadiques. Les données de l’exploration
électrophysiologique ne nous permettent pas de prédire le pronostic, bien que ceci puisse être causé par une erreur de type II
(absence d’un nombre suffisant de sujets pour prouver une différence statistiquement significative).
À l’heure actuelle, nous croyons pouvoir différencier quatre
groupes de patients :
① Les sujets symptomatiques qui ont la maladie et qui nécessitent un défibrillateur automatique implantable. Les patients avec
une normalisation transitoire de l’ECG pendant le suivi ont le
même pronostic que ceux chez qui l’anomalie ECG est permanente (données non publiées).
② Les patients asymptomatiques avec une histoire familiale de
mort subite, une prolongation du délai HV et une induction de
TV polymorphe ou de fibrillation ventriculaire nécessitent aussi
l’implantation d’un défibrillateur automatique.
③ Les patients asymptomatiques sans antécédents familiaux de
mort subite mais qui ont une arythmie ventriculaire polymorphe
soutenue inductible lors de l’exploration justifient également
l’implantation d’un défibrillateur automatique.
④ Les patients asymptomatiques sans antécédents familiaux de
mort subite mais chez qui on ne peut induire d’arythmie ventriculaire lors de l’exploration ne doivent
pas être traités, mais justifient un suivi
afin de dépister la survenue de symptômes évocateurs d’une arythmie
(notamment une syncope). Il convient
néanmoins de prendre conscience que
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M
ces recommandations peuvent évoluer en fonction de l’évaluation des données.
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3. Brugada P, Brugada J. A distinct clinical and electrocardiographic syndrome :
right bundle branch block, persistent ST segment elevation with normal QT interval and sudden cardiac death. PACE 1991 ; 14 : 746.
4. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment ele-
CONCLUSION
vation and sudden cardiac death : a distinct clinical and electrocardiographic
syndrome. J Am Coll Cardiol 1992 ; 20 : 391-6.
Le syndrome associant un bloc de branche droit avec élévation
du segment ST de V1 à V3 et une mort subite est une nouvelle
entité. Cette maladie est déterminée génétiquement, et elle est
différente du syndrome du QT long et de la dysplasie ventriculaire droite arythmogène. L’incidence de la mort subite est très
élevée et, à l’heure actuelle, celle-ci ne peut être prévenue que
par l’implantation d’un défibrillateur automatique.
L’électrocardiogramme est un marqueur de mort subite tant chez
les patients symptomatiques que chez ceux qui sont asymptomatiques.
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sudden unexplained death syndrome in Thai men. Circulation 1997 ; 96 : 2595-600.
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Z
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