L V i e p r o f e...

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Vie professionnelle
L
a rubrique "Vie professionnelle" est aussi la vôtre. En dehors des articles de fond, nous souhaitons qu’elle puisse aussi laisser la place à une tribune libre dans laquelle chacun des
acteurs de notre spécialité s’exprime. Si donc vous voulez faire connaître vos idées, vos
réflexions, si vous souhaitez communiquer des informations qui vous paraissent utiles pour nos
collègues, n’hésitez pas à nous écrire : Thierry Vallot, rédacteur en chef, revue
Gastroentérologie , Médica-Press, 62-64, rue Jean-Jaurès, 92800 Puteaux.
Vous avez
dit réseaux ?
A propos des réseaux
communautaires
d’exercice professionnel
Le terme de réseau mis en vedette par le
dernier plan Juppé revêt des significations différentes selon l’utilisation que
l’on en fait. Si tout le monde devine ce
qui peut apparaître derrière un réseau
monopathologie comme celui du SIDA
ou de l’hépatite C, il existe d’autres
formes de réseau qui font l’objet d’une
intense agitation, certains y voyant un
recours économique en cas d’échec de la
réforme actuelle et la seule possibilité à
terme de gérer efficacemcnt une enveloppe régionale de santé. Il est clair en effet
qu’à plus ou moins long terme, la séparation des enveloppes financières en différents secteurs (ambulatoires, médica-
ments, généralistes, spécialistes, infirmières...) perd de son intérêt car elle fige
les choses et l’on voit ce qu’il advient du
budget global à l’hôpital qui pérennise
des situations totalement aberrantes.
Dans le dernier numéro de Regards
publié par les Laboratoires SB, Aissa
Khalifa, grand argentier bien connu de la
santé, et maintenant responsable de l’activité services de santé du groupe SB,
nous fait part de ses réflexions à propos
des réseaux communautaires, dont tout le
monde n’ose pas parler mais sur lesquels
tout le monde réfléchit ; il suffit pour
s’en convaincre de lire les dernières
réflexions concernant le projet de la
CSMF, ou le projet d’AXA.
Principes généraux
Les réseaux communautaires d’exercice
professionnel ont pour objet de fédérer,
au sein d’un secteur géographique, un
ensemble de professionnels de santé dans
le but d’organiser de manière plus rationnelle la distribution des soins. Il s’agit
d’une démarche ascendante, d’organisation des professionnels, pour contracter
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n°1, janvier 1998
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avec des organismes autour d’une
approche globale, centrée autour du
patient, au sein de laquelle peuvent apparaître des solutions plus spécifiques de
prise en charge de telle ou telle pathologie.
Un réseau communautaire repose sur au
moins trois principes :
– assurer une meilleure gestion de l’interface du lien entre tous les acteurs assurant la prise en charge des 5 % de
patients qui consomment plus de 50 %
des ressources, pour améliorer le résultat
médical et le résultat économique ;
– permettre aux professionnels de se
fédérer autour du principe de qualité des
soins, tant au niveau individuel qu’au
niveau collectif. L’appartenance à un
réseau communautaire suppose donc le
respect des engagements de qualité et les
moyens de mesurer ce respect. Il est
indispensable de disposer d’un système
d’information performant, qui est par
nature indépendant de celui des payeurs ;
– réfléchir à la gestion des incitations
financières micro-économiques de chacun des acteurs, à leur interaction et à
leur cohérence globale.
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Les outils nécessaires
à la mise en place du réseau
Un réseau d’exercice professionnel se
caractérise par une série d’outils :
• un engagement individuel de ses
membres autour d’une charte d’assurance
qualité ;
• un système d’information performant ;
• des protocoles communs de prise en
charge.
L’engagement individuel par la signature
d’une charte d’assurance qualité est au
cœur du réseau communautaire. Il signifie l’acceptation par tous les professionnels de santé, membres de ce réseau, des
règles du jeu collectif du réseau. Cet
engagement peut être opposé à chacun
des membres du réseau et le respect par
ces membres peut être opposé au réseau
lui-même par un de ses partenaires tels
que caisse d’assurance maladie ou assureur complémentaire.
Le système d’information repose sur trois
couches d’informations successives :
– La première est celle du dossier médical du patient chez le professionnel de
santé ; pour ce, il faut imposer l’harmonisation de la collecte d’informations. Il
est aussi nécessaire de développer le système d’information des caisses, qui est
actuellement extrêmement pauvre, et qui
ne permet aucun chaînage, aucune imputabilité, non plus que l’imputation d’une
hospitalisation à un médecin traitant ou
le codage des pathologies.
– La deuxième couche informationnelle
concerne les modalités de la communication et le partage d’informations médicales au sein d’un réseau communautaire,
qui posent encore des problèmes, notamment pour ce qui concerne la fonction de
circulation de l’information dans le futur
intranet qui reliera l’ensemble des
acteurs de santé.
– La troisième couche informationnelle
concerne la constitution d’une base de
données relatives au fonctionnement du
réseau. Il est en effet indispensable de
disposer d’une base miroir qui soit le
reflet de l’activité de chacun des professionnels membres du réseau.
Les difficultés de mise
en œuvre
La mise en œuvre de ces réseaux se heurte,
pour A. Khalifa, à trois types d’obstacles,
qui sont réglementaires, financiers et culturels :
– Les obstacles réglementaires sont sans
doute paradoxalement les plus faciles à
résoudre. Les ordonnances de 1996 ont
créé un cadre expérimental dérogatoire,
original, mais celui-ci est pour l’instant
exclusif aux médecins. Il faut donc établir des dérogations pour les autres catégories d’acteurs de santé : pharmaciens,
infirmières, kinésithérapeutes, ou tout
autre professionnel de santé. Le système
d’informations pose également un certain nombre de problèmes juridiques ; le
réseau doit, en premier lieu, assurer une
étanchéité complète du système d’informations à l’écart des tiers, même quand
les professionnels de santé font appel à
un partenaire spécialisé. L’avis de la
CNIL sur les dossiers qui lui seront présentés sera, de ce point de vue, déterminant. Enfin, il peut exister dans certains
cas des risques d’entrave à la concurrence,
notamment dans le cas de listes limitatives de médicaments élaborées par les
médecins et les pharmaciens.
– Les obstacles financiers. Un réseau
d’exercice professionnel rencontre trois
types d’obstacles financiers : la création
d’une masse de manœuvres financières,
son partage et la gestion des incitations
micro-économiques. Pour que les professionnels de santé acceptent les
contraintes que représente un réseau, il
est nécessaire qu’ils en tirent un
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bénéfice ; celui-ci peut être professionnel, il doit à un moment ou un autre avoir
une traduction financière. Les sources
d’économies dégagées par un réseau sont
multiples :
• diminution des hospitalisations, mais
son effet économique est décalé, limité et
potentiel ;
• diminution de l’activité redondante, la
communicabilité du dossier médical dans
un réseau communautaire et l’engagement personnel des professionnels doivent permettre de diminuer de manière
sensible le nombre d’actes redondants ;
• optimisation de soins infirmiers et de
kinésithérapie ; il est aussi absurde de
laisser toute liberté aux auxiliaires médicaux que de leur interdire la modulation
des soins à délivrer ;
• diminution de la facture médicamenteuse ; il est aisé, dans des conditions qui
ne nuisent absolument pas à la santé
publique de diminuer la facture médicamenteuse dans des proportions considérables, de l’ordre de 10 à 15 %, ce qui
représente une marge de manœuvres
considérable. Ceci nécessite une coordination étroite entre médecins et pharmaciens, et une telle démarche dépasse très
largement la simple prescription de
médicaments génériques. Des mécanismes intelligents, dissociant notamment marges et chiffres d’affaires, doivent être trouvés pour qu’une telle baisse
ne lèse pas les pharmaciens d’officine ;
• diminution des indemnités journalières ; la moindre concurrence pesant
sur les médecins devrait permettre une
diminution des arrêts de travail, tant en
valeur absolue qu’en durée moyenne.
Souvent ce poste représente l’équivalent
des actes de médecine générale.
L’économie dégagée doit être partagée
avec les organismes de financement, ce
qui ne peut aujourd’hui s’envisager que
dans un cadre expérimental. La redistribution de cette masse financière ne peut être
réalisée au prorata ni des honoraires, ni
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des économies réalisées, tant il est difficile d’attribuer une économie à quelqu’un
dans un réseau. Il est donc indispensable
de régler a priori entre les professionnels
la question de la redistribution.
– Les obstacles culturels sont nombreux
et extrêmement redoutables. Le plus facile
à résoudre est probablement le refus de
l’informatique ; encore faut-il créer les
conditions d’une utilisation épanouie de
l’outil informatique et dégager celui-ci
de la télétransmission des feuilles de
soins. Des interphases conviviales, une
structure informatique de dossiers médicaux reprenant le mode de pensée d’un
dossier médical papier sont autant de facteurs positifs. Le plus complexe des blocages culturels est sans doute le fait de
passer d’une médecine individuelle fondée sur un engagement de moyens (“Je
fais de mon mieux pour mon patient”), à
un exercice plus collectif, fondé sur des
échanges permanents d’informations,
l’application de règles communes, le
retour d’informations et l’échange avec
d’autres professionnels de santé comme
les pharmaciens, les auxiliaires et enfin
l’évaluation des pratiques.
A lire ces réflexions, on peut penser que
le temps pour qu’on en arrive là est encore
long. Cela n’est pas si sûr. Des systèmes
voisins existent un peu partout dans le
monde. En clair, cela revient à confier la
gestion des ressources attribuées forfaitairement pour la santé d’un groupe d’individus à un organisme de professionnels
qui ne serait plus la Sécurité sociale. Aux
gestionnaires de se débrouiller pour rester dans l’enveloppe qui leur a été attribuée. Toute la question est de savoir
quelle somme l’on va confier à cet organisme par individu. Le calcul est en fait
assez simple à condition d’atteindre une
certaine masse critique d’individus.
On ne sait pas trop si les médecins très
attachés au libéralisme ou très attachés à
la médecine hospitalière doivent se
réjouir d’une telle évolution. Il est fort
probable que les gestionnaires seront
beaucoup plus rigoureux, que les
contrôles seront beaucoup plus pertinents
et que la mise en concurrence des prestataires de service obligera ceux-ci à être
les meilleurs possible en termes d’efficience. En tous les cas, si ce système a
des avantages, il ne doit pas se construire aux dépens de la qualité. Il est donc
fondamental de prévoir un cahier des
charges précis sans lequel on risquerait
d’assister à une dégradation de la qualité
des soins, comme c’est le cas dans certains pays.
☛ Désaccord
sur un accord !
Le syndicat des médecins de l’hospitalisation
privée (SYMIIOP) et le Dr Maffioli s’insurgent
contre un accord passé entre une fédération
de l’hospitalisation privée (UHP) et la mutuelle de la fonction publique, qui obligerait les
médecins travaillant dans les établissements
qui auront signé cet accord à renoncer à la
possibilité de dépassement d’honoraires 10 %
au-dessus du niveau de la Sécurité sociale. On
conçoit aisément que cela pose quelques difficultés aux médecins du secteur II exerçant
dans les établissements privés. On peut simplement remarquer qu’une fois de plus, les
médecins, cheville ouvrière des établissements
de soins, qu’ils soient publics ou privés, sont
exclus des discussions concernant leur outil
de travail.
Nouvelles de l’Industrie Pharmaceutique
Janssen-Cilag
Les Laboratoires Janssen-Cilag ont organisé, le 7 octobre 1997, une conférence
de presse pour le lancement d’Arestal®
(comprimés à 1 mg).
La diarrhée aiguë, définie comme l’émission de selles trop fréquentes et/ou trop
liquides durant 48 heures ou plus, est un
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symptôme fréquent. Selon les statistiques
de l’OMS, on estime à environ 3 à 5 milliards le nombre de diarrhées aiguës rapportées chaque année dans le monde.
Cette pathologie survient aussi bien dans