Prise en charge de l’œsophage de Barrett Management of Barrett’s esophagus IP Raymond Jian* Points Forts L’œsophage de Barrett peut se compliquer d’un adénocarcinome, l’incidence d’une telle complication étant de 0,5 % par an. À côté de la surveillance endoscopique de cette lésion, des approches thérapeutiques visant à éradiquer la muqueuse métaplasique ou dysplasique et à prévenir le risque néoplasique sont possibles. Bien que controversées, leurs indications peuvent être synthétisées comme suit : – Le traitement médical ou chirurgical du reflux ne permet pas d’éradiquer la métaplasie et ne prévient pas le risque néoplasique. – La destruction endoscopique de la métaplasie non compliquée n’est pas recommandée en dehors d’essais contrôlés, car elle ne supprime pas totalement le risque néoplasique et ne dispense donc pas d’un suivi endoscopique. – En présence d’une dysplasie de haut grade ou d’un cancer superficiel, ce sont surtout la mucosectomie endoscopique et l’œsophagectomie qui se discutent. Mots-clés : Œsophage de Barrett – Endobrachyœsophage – Dysplasie – Œsophagectomie – Traitement endoscopique. Keywords: Barrett’s esophagus – Dysplasia – Esophagec­ tomy – Endoscopic treatment. L’ œsophage de Barrett (EB), défini par un aspect endoscopique de métaplasie intestinale confirmé par l’histologie, est retrouvé chez 6 à 12 % des patients ayant une endoscopie haute. La signification clinique de cette complication de reflux gastro-œsophagien (RGO) se résume au risque d’adénocarcinome, cancer relativement rare, mais dont la fréquence a fortement augmenté au cours de ces dernières années dans les pays occidentaux. * Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris. La récente étude de Sharma et al. (1) permet de mieux cerner le risque néoplasique de l’EB. L’incidence de l’adénocarcinome est de 0,5 % par an en présence d’une métaplasie intestinale, avec un délai de survenue moyen de 5 ans. La survenue d’un adénocarcinome est habituellement précédée par un stade de dysplasie de bas grade (DBG), puis de dysplasie de haut grade (DHG). Cette séquence n’est pas inéluctable et semble court-circuitée dans un grand nombre de cas. Au cours de l’évolution d’un EB, l’incidence de la DBG est de 4,3 % et celle de la DHG de 1 %. La DBG semble exposer à un risque de cancer identique à celui de la métaplasie simple. La DHG comporte un risque prévalent et incident de cancer d’au moins 10 % et constitue donc un marqueur et un précurseur du cancer invasif. Certains auteurs ont contesté la gravité pronostique de la DHG et préconisé une stratégie de suivi intensif pour cette lésion (2), mais cette approche expose au risque de survenue d’un cancer incurable, soit par mauvaise compliance des patients au programme de suivi intensif, soit du fait de réelles limites de cette stratégie. Bien que largement préconisés, les programmes de surveillance endoscopique de l’EB se heurtent à des difficultés méthodologiques et économiques : modalités techniques complexes et onéreuses, problèmes d’échantillonnage des biopsies et de reproductibilité de l’analyse histologique en cas de dysplasie, effet sur la mortalité de l’EB non démontré et au mieux marginal (3), mauvaise conformité des patients au programme de dépistage. Dans ces conditions, la mise au point de modalités thérapeutiques visant à éradiquer définitivement l’EB et son risque néoplasique, et permettant de se dispenser de stratégie de suivi, est un enjeu très séduisant. Différentes approches ont été proposées et testées, mais aucune ne s’est imposée de manière univoque. Elles restent l’objet de débats, tant au niveau des publications que de la prise en charge des patients au quotidien. Nous nous proposons ici de discuter ces options en fonction du stade évolutif de l’EB. Tra i t e m e n t d i f f i c i l e T raitement difficile Traitement de l’ŒSOPHAGE DE BARRETT non compliqué La question est de savoir quand et comment prendre en charge un EB au stade de métaplasie simple et de DBG, lésions ayant un risque d’adénocarcinome relativement faible et similaire. Deux approches sont possibles ; l’une fait appel au traitement habituel du RGO et l’autre vise à détruire la zone de métaplasie, puis à éviter sa récidive par un traitement anti-reflux optimal. La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 9 - novembre-décembre 2007 243 Tra i t e m e n t d i f f i c i l e T raitement difficile Traitement du RGO Tableau I. Techniques de destruction de l’œsophage de Barrett. Traitement médical. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont prescrits de façon quasi systématique en présence d’un EB, bien que leur efficacité, en termes de guérison de la métaplasie ou de prévention des complications néoplasiques, soit marginale. Ainsi, dans l’étude de cohorte de Cooper et al. (4), où 188 patients ont été traités par IPP à simple ou double dose avec un suivi moyen de 5 ans (1 à 13 ans), les incidences de la dysplasie et de l’adénocarcinome étaient respectivement de 0,6 % et 0,3 % par an, chiffres conformes à l’histoire naturelle de l’EB ; la hauteur de l’EB n’était pas significativement modifiée, et seule une réépithélialisation partielle de l’EB pouvait être mise à l’actif des IPP. Quant aux études in vitro, souvent citées à l’appui des IPP, certaines ont montré un effet favorable sur des indices de prolifération, d’autres suggèrent un effet délétère de l’hypochlorhydrie sur la carcinogenèse œsophagienne (5). Au total, la prescription d’IPP dans le but de faire régresser un EB ou de prévenir ses complications néoplasiques est discutable et, en tout cas, elle ne dispense pas les patients du suivi habituel de cette affection. Des études contrôlées sont en cours pour tester l’efficacité d’agents anti-inflammatoires (AINS, anti-COX-2, aspirine) associés ou non aux IPP. Traitement chirurgical. L’efficacité du traitement chirurgical du reflux sur l’EB peut être évaluée à partir de deux études randomisées dont le suivi a été prolongé sur plusieurs années (3, 6). Dans l’étude de Spechler et al. (3), 45 % des patients avaient un EB et le suivi était d’environ 10 ans. La fréquence de l’adénocarcinome chez les sujets opérés (1,2 %) n’était pas significativement différente de celle observée dans le groupe contrôle (2,4 %). L’étude de Parrilla et al. (6) concerne spécifiquement des patients ayant un EB, avec un suivi d’environ 5 ans. Aucun cas de guérison de l’EB n’est rapporté dans les deux groupes. Ni l’évolution vers une DHG, ni la survenue de novo d’une dysplasie ne sont modifiées par la chirurgie. La fréquence de l’adénocarcinome est identique dans le groupe chirurgie (0,5 %) et dans le groupe contrôle (0,8 %). L’analyse du sous-groupe des patients chez lesquels la chirurgie a permis un contrôle du reflux montre, en revanche, un effet préventif significatif sur la dysplasie et le cancer. D’une façon pragmatique, force est de conclure que la chirurgie antireflux n’a pas d’efficacité clairement établie dans l’EB. Il n’y donc pas lieu de poser une indication opératoire dans le seul but de traiter un EB, et la chirurgie ne dispense pas d’une stratégie de surveillance. Traitement endoscopique Différentes techniques de destruction de l’EB sont théoriquement possibles (tableau I), mais, pour l’EB non compliqué, seules les techniques dépourvues de morbidité significative sont licites et ont été testées (mucosectomie, plasma argon et photothérapie par acide 5-aminolévulinique [5-ALA]). En moyenne, trois séances sont nécessaires au traitement initial de l’EB. Le traitement endoscopique est toujours associé à un IPP à dose standard ou adaptée aux données de la pH-métrie. L’efficacité de ces techniques reste difficile à apprécier en raison du faible nombre de patients inclus, d’un recul insuffisant ainsi 244 Laser – Nd-YAG – KTP Coagulation par plasma argon (APC) Électrocoagulation multipolaire (MPEC) Thérapie photodynamique (PTD) par porfimère sodique (Photofrin®), Acide 5-aminolévulinique (5-ALA) Cryothérapie Radiofréquence que de critères de jugement hétérogènes et parfois confus. Notons qu’une seule étude (7) comporte un vrai comparateur (surveillance simple), mais qu’elle concerne des malades préalablement opérés de leur reflux ; ses résultats sont particulièrement difficiles à interpréter puisque, dans le bras surveillance simple, les taux de rémission fluctuent de 15 à 50 % selon le critère retenu (normalisation endoscopique, régression de la métaplasie intestinale ou de toute forme de métaplasie). Quoi qu’il en soit, les quatre études randomisées publiées (710) donnent des résultats relativement homogènes qui sont synthétisés dans le tableau II. L’éradication complète de la métaplasie intestinale au terme du suivi ne concerne que 65 à 75 % des patients, et aucun facteur prédictif de succès n’a pu être individualisé, en dehors de la longueur de l’EB dans une des études. Même en cas d’éradication complète de la métaplasie, des îlots sous-épithéliaux de muqueuse glandulaire peuvent persister dans 5 à 35 % des cas. Aucune de ces études ne comporte de recul suffisant pour permettre d’évaluer un éventuel impact sur l’évolutivité de l’EB vers une DHG ou un adénocarcinome. Les complications sévères sont possibles mais rares (sténose nécessitant des dilatations, décès par trouble du rythme cardiaque). Tableau II. Efficacité des techniques de destruction de l’œsophage de Barrett non compliqué. Patients (n) Suivi (années) Sharma et al. (10) 35 2 Dulai et al. (8) 52 3 Ackroyd et al. (7) Hage et al. (9) 40 40 1 1,5 Technique RC (%) MPEC 75 APC 63 MPEC 81 APC 65 Suivi 15 APC 63 APC 67 ALA 100 75 ALA 100/20 88 RC : rémission complète de l’œsophage de Barrett ; MPEC : électrocoagulation multipolaire ; APC : coagulation par plasma argon ; ALA : thérapie photodynamique par 5-ALA. La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 9 - novembre-décembre 2007 Des études concernant la cryothérapie et la radiofréquence, bien que non contrôlées et plus préliminaires, aboutissent à des résultats identiques tout en offrant des conditions d’utilisation plus faciles (11, 12). Au total, les traitements endoscopiques de l’EB non compliqué ne sont que partiellement efficaces sur l’éradication de la métaplasie, ne permettent pas de relâcher le suivi endoscopique et ne sont donc pas recommandés en dehors d’essais contrôlés. Des études prospectives visant à définir d’éventuels sous-groupes de patients pouvant réellement bénéficier de ces approches sont nécessaires. Traitement de l’ŒSOPHAGE DE BARRETT néoplasique Lorsque l’EB a évolué vers une DHG ou un cancer superficiel, des prises en charge plus agressives doivent être envisagées (chirurgie, photothérapie par Photofrin® ou mucosectomie). Les autres techniques de destruction endoscopique évoquées plus haut n’ont été évaluées que dans des études non contrôlées et sur de petits effectifs ne permettant aucune conclusion fiable quant à leur efficacité. Il est vraisemblable que l’éradication très superficielle des lésions qu’elles entraînent n’offre pas de garantie suffisante dans un tel contexte ; en revanche, elles peuvent être utilisées à titre complémentaire pour éradiquer les zones résiduelles de métaplasie. Traitement chirurgical L’œsophagectomie est le traitement le plus radical de l’EB compliqué, supprimant à la fois la DHG ou le cancer et la métaplasie, source de récidive ultérieure. C’est dans ces cas que la chirurgie est la plus efficace, avec des survies à 5 ans proches de 100 % pour la DHG et de 90 % pour le cancer superficiel, alors que la survie à 5 ans des cancers invasifs n’est que de 20 % (13). Malgré ces résultats, l’œsophagectomie a mauvaise réputation en raison de taux de mortalité postopératoire et de morbidité élevés (respectivement 10 % et 50 %). En fait, les séries issues de centres référents et spécifiquement consacrées aux DHG et à l’adénocarcinome superficiel indiquent une mortalité variant de 0 à 3 % et une qualité de vie postopératoire peu altérée (14). Dans une étude toute récente (15) concernant des patients avec DHG, la mortalité opératoire était de 1,4 % et la mortalité à 5 ans de 8,5 %, analogue à celle constatée dans un groupe de patients traités par photothérapie. La chirurgie “mini-invasive” et la préservation de l’innervation vagale diminuent, quant à elles, la morbidité postopératoire immédiate et à plus long terme. La chirurgie mérite donc d’être discutée dans le cadre d’approches pluridisciplinaires, et les patients doivent être clairement informés des avantages et des risques de cette option. Photothérapie dynamique (PTD) La PTD consiste en une photodestruction endoscopique par laser des zones dysplasiques ou néoplasiques après administration d’un agent photosensibilisateur se fixant préférentiellement sur ces zones. C’est le Photofrin® qui a été le plus utilisé dans cette indication, et il a fait l’objet d’un essai contrôlé (16). Les malades inclus dans cette étude (n = 208) avaient un EB compliqué de DHG et étaient randomisés entre PTD + IPP (n = 138), ou IPP seul (n = 70) et suivis pendant 24 mois. L’ablation complète de la DHG était obtenue chez 77 % des patients traités versus 39 % des patients contrôles. La régression complète de l’EB avec restitution d’une muqueuse normale était obtenue chez 52 % versus 7 % des patients. La survenue d’un adénocarcinome était observée chez 13 % versus 28 % des patients, mais le pourcentage de cancers invasifs était plus élevé dans le groupe PTD (23 % versus 5 %). La PTD induisait des complications spécifiques : sténoses d’évolution favorable après dilatation (36 %), accidents sévères de photosensibilisation (7 %). Ainsi, si la faisabilité et l’efficacité de la PTD sont bien établies par cette étude, sa place dans l’arsenal thérapeutique de l’EB avec DHG ou cancer superficiel semble limitée par : le coût, la lourdeur et les effets secondaires de cette technique ; le recul encore insuffisant des études publiées ; la persistance du risque néoplasique, nécessitant la poursuite d’un suivi rigoureux ; l’impossibilité d’une analyse histologique des zones détruites. Tra i t e m e n t d i f f i c i l e T raitement difficile Mucosectomie endoscopique Cette technique a pour but l’ablation de la totalité des zones dysplasiques et, si possible, de la totalité de l’EB. Elle exige une parfaite délimitation de la zone pathologique, puis sa résection à l’anse diathermique ou au bistouri. La technique actuellement la plus utilisée consiste à aspirer la muqueuse par un système de ligature ou de capuchon transparent, puis à sectionner la zone ainsi surélevée. De nouveaux dispositifs permettent plusieurs ablations sans retrait de l’endoscope. D’une façon assez surprenante, compte tenu de la profondeur de la résection, les taux de complications sévères rapportés sont très faibles, voire nuls. L’avantage de cette technique est de permettre, contrairement aux techniques de destruction, une analyse fiable des zones réséquées, analogue à l’examen d’une pièce opératoire. Ce point est essentiel compte tenu des difficultés du staging préthérapeutique, qui peut être mis en défaut, avec des pourcentages d’erreur allant jusqu’à 40 % des cas évalués, malgré de multiples biopsies étagées et l’écho-endoscopie par minisonde. La mucosectomie n’a pas fait l’objet d’études contrôlées randomisées. La récente étude prospective d’Ell et al. (17) permet toutefois une évaluation assez fiable de ses résultats. Cent patients ayant un adénocarcinome superficiel de l’œsophage ont été traités par mucosectomie et suivis pendant 3 ans. La résection complète des lésions était obtenue chez 99 % des patients après un maximum de 3 résections. Le taux de récidives (in situ ou à distance de la localisation initiale) du cancer était de 11 %, et toutes les récidives ont pu être traitées de nouveau par endoscopie. La survie actuarielle à 5 ans était de 98 % et aucun décès en rapport direct avec le cancer de l’œsophage n’est survenu. Il convient d’insister sur les critères de sélection très stricts utilisés par ce groupe, n’incluant dans ses études que des tumeurs dites “à faible risque” (tableau III), certains de ces critères n’étant La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 9 - novembre-décembre 2007 245 Tra i t e m e n t d i f f i c i l e T raitement difficile Tableau III. Critères d’adénocarcinome à faible risque d’après Ell et al. (17). Tumeur non ulcérée (types I et II) Diamètre < 20 mm* Différenciation bonne ou modérée Références bibliographiques Extension limitée à la muqueuse 1. Sharma P, Falk GW, Weston AP et al. Dysplasia and cancer in a large multi- Absence d’invasion vasculaire ou lymphatique * < 10 mm pour une tumeur déprimée (type IIc). évaluables qu’après étude histologique de la pièce de mucosectomie. Cette sélection exclut 70 % des patients justifiables a priori de cette technique. Enfin, le taux relativement élevé de cancers incidents impose le maintien d’un suivi rigoureux, avec les aléas inhérents à une telle stratégie. Conclusion La stratégie de prise en charge de l’EB et de ses complications reste débattue. Les données de la littérature permettent toutefois de dégager quelques orientations pratiques pour le clinicien. En dépit des critiques conceptuelles et méthodologiques qu’elle suscite, la surveillance de l’EB doit être réalisée dans tous les cas et modulée en fonction du stade évolutif. À l’exception de l’œsophagectomie, tous les traitements proposés à ce jour sont palliatifs, dans la mesure où ils ne peuvent totalement supprimer le risque néoplasique et ne dispensent pas les patients d’une surveillance endoscopique. Les traitements du reflux (IPP ou chirurgie) n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne doivent pas être prescrits dans le but d’éradiquer un EB ou d’en prévenir les complications. Les traitements spécifiques de l’EB doivent être discutés en fonction du stade évolutif des lésions et du terrain. Au stade de métaplasie simple, aucun traitement actif ne peut être actuellement préconisé en dehors d’études contrôlées au vu du faible risque néoplasique encouru et de l’incapacité des techniques actuelles à obtenir une rémission certaine ou prévisible des lésions. Cette attitude s’applique également à la DBG. Dans ce cas, des techniques de destruction peu invasives de l’EB peuvent toutefois être envisagées dans des circonstances particulières, par exemple chez un sujet jeune ayant un EB étendu avec dysplasie confirmée et peu enclin à un suivi régulier. Au stade de DHG, et surtout de cancer superficiel, un traitement actif doit être envisagé. La PTD est une technique efficace mais complexe et, surtout, elle ne permet pas un contrôle histologique de zones détruites. Restent en lice l’œsophagectomie et la mucosectomie endoscopique, qui se discutent en fonction du contexte clinique. Lorsque le terrain majore le risque opératoire, la mucosectomie s’impose. À l’inverse, un sujet jeune 246 sans facteur de risque et ayant un adénocarcinome superficiel associé à un EB étendu avec lésions de DHG ou un cancer ne répondant pas strictement aux critères de “faible risque” se verra proposer une œsophagectomie. n center cohort of patients with Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:566-72. 2. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G et al. Long-term nonsurgical management of Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia. Gastroenterology 2001;120:1607-19. 3. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2331-8. 4. Cooper BT, Chapman W, Neumann CS, Gearty JC. 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