Traitement endoscopique des cancers superficiels de l’oesophage Emmanuel Coron, M.D., Ph.D. Institut des Maladies de l’Appareil Digestif CHU de Nantes Avignon, 11 avril 2013 Introduction • Le pronostic des cancers de l’œsophage ‘évolués’ reste sombre malgré les progrès accomplis en Oncologie et en Chirurgie • L’endoscopie a connu des évolutions majeures au cours des 10 dernières années, à la fois sur le plan diagnostique et sur le plan thérapeutique Innovations diagnostiques Haute résolution, zooms et colorations: l’endoscopie diagnostique détecte de plus en plus de lésions précancéreuses Endomicroscopie confocale p-CLE (Mauna Kea, France) e-CLE (Pentax, Japan) Vers un changement de paradigme? Examen macroscopique (temps n°1) Caractérisation histologique (temps n°2) Détection de la dysplasie de haut grade sur EBO par endomicroscopie confocale Number of patients Number of lesions Sensitivity % Specificity % Positive predictive value % Negative predictive value % Accuracy % Qu’apporte l’endomicroscopie confocale? Etude DONT BIOPCE 101 pts (Nantes, Mayo Clinic Jacksonville, Kansas City, Munich) 874 sites en LB, NBI et ECM (ordre randomisé) Relecture histologique centralisée (Boston) Analyse par site: Se 34% (LB seule) vs 45% (LB+NBI) vs 68% (LB+ECM) Analyse par patient: L’ECM détectait tous les patients DHG/Ca (Se 100%) Potentiel d’éviter les biopsies chez 39% des pts (VPN 100%) Sharma, Meining, Coron et al., Gastrointest Endosc 2011 Innovations thérapeutiques • Mucosectomie oesophagienne • Dissection endoscopique sous-muqueuse • Radiofréquence oesophagienne Toutes ces techniques doivent être précédées d’une évaluation préthérapeutique minutieuse avec classification en relief (Paris), estimation de l’extension latérale (colorations) et en profondeur (échoendoscopie, test de décollement) => La lésion doit être classée T1N0 et être non ulcérée Buts du traitement endoscopique Etre curatif sur le plan carcinologique - exérèse R0 ou destruction totale des lésions - risque d’extension ganglionnaire nul ou très faible Limiter le risque de récidive locale - marges de sécurité Eviter la progression néoplasique ultérieure des conditions précancéreuses (EBO) Mucosectomie oesophagienne E Coron, données personnelles Dissection sous-muqueuse A B C D E Coron, données personnelles Dissection sous-muqueuse • Avantages – Résection en bloc de néoplasies étendues – Résection possible en cas de fibrose sous-muqueuse • Inconvénients – Apprentissage difficile - Expérience – Longueur de la procédure – Risque accru de complication par rapport à la mucosectomie Mucosectomie oesophagienne dans l’EBO Etude prospective entre 2004 et 2009 243 procedures (1060 specimens) chez 170 patients Résultats - Saignements 3% - Perforation 0% - Résection complète 91% Alvarez-Herrero, Endoscopy 2011 Mucosectomie oesophagienne pour les lésions épidermoides de l’oesophage • Rappel: Une FOGD minutieuse avec coloration au lugol est recommandée en cas d’ATCD de néo ORL Etude rétrospective; Bilan initial de cancer ORL n=424 patients consécutifs entre fév. 2001 et juil. 2010 Lugol sous AG couplée à la panendoscopie ORL Avant lugol Après lugol p 40 23 <0,0001 Patients avec ≥1 lésion en DHG/Ca 39 (9%) 49 (11%) - Multifocalité + ++ - Taille (mm) 19,2 22,4 0,0071 Lésion en DHG/Ca Stroeymeyt et al. JFHOD 2011 Mucosectomie oesophagienne pour les lésions épidermoides de l’oesophage Traitements réalisés Endoscopique: 78% Chirurgical: 8% Radiochimiothérapie exclusive: 14% Résultats histologiques des ttt endoscopiques 49 carcinomes épidermoïdes dont 68% classés T1m Survie actuarielle 3 ans (%) 5 ans (%) 83 77 Stroeymeyt et al. JFHOD 2011 Synthèse des complications des résections muqueuses • Hémorragies: • 10 % des cas en moyenne (1 – 45 %) • Au cours de la procédure ou précoce (< 12 H) : • Techniques d’hémostase endoscopique 90 % • Perforations: • mucosectomie : • dissection sous muqueuse : • Traitement conservateur le plus souvent 0,3 – 0,5 % 4 – 10 % CAT en fonction du résultat histologique • Le traitement endoscopique est suffisant sur le plan carcinologique pour des lésions m1 m2 m3 sm1 sm2 sm3 (<500 µm) (<1000 µm) (>1000 µm) œsophage malpighien oui ? non non non EBO oui oui ? non non Radiofréquence: efficace et peu morbide… Principale complication: Sténose (6%) Eradication MI: 91% à 3 ans (83% si EBO>10cm) 1,2 Eradication DBG: étude nationale en cours dans l’EBO (RF vs surveillance) Eradication DHG: 92% si couplée à EMR3 1Shaheen Mais quasi absence de données dans les lésions épidermoïdes… et al., Gastroenterology 2011 2Herrero et al., GIE 2011 3Caillol et al., CGH 2012 Conclusion • Les évolutions diagnostiques permettent la détection de lésions de plus en plus précoces (dysplasie) • Grâces aux évolutions sur le plan thérapeutique, le caractère multifocal ou l’extension latérale ne sont plus des limites techniques au traitement des lésions superficielles • Les traitements endoscopiques sont des alternatives efficaces et peu morbides à la chirurgie pour les lésions classées T1N0 • Le risque d’extension ganglionnaire détermine: – le choix initial d’un traitement endoscopique par rapport au traitement chirurgical (ou oncologique) d’une lésion superficielle du tube digestif – L’indication d’un traitement complémentaire si le traitement endoscopique (résection) s’avère non satisfaisant sur le plan carcinologique