PSYCHIATRIE La Collection Hippocrate Névrose Épreuves Classantes Nationales

Question mise à jour le 11 février 2005
INSTITUT
LA
CONFÉRENCE
H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
PSYCHIATRIE
Névrose
II-266
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
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II-266
Névrose
Objectifs :
– Diagnostiquer une névrose.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
A/ Définition
Ce sont des affections psychiques sans étiologie définie.
● La perturbation prédominante est un groupe de symptômes que le patient juge indésirables
(« égodystoniques ») entraînant une souffrance psychique reconnue par le sujet (reconnaissance du caractère pathologique du trouble).
● Il n’y a pas de perturbation de la perception de la réalité et du contact.
●
B/ Historique
C’est le médecin écossais William Gullen qui emploie le premier, en 1769, le terme de névrose, désignant ainsi un ensemble de perturbations émotionnelles ou du mouvement sans support organique, mais en rapport avec une affection plus générale du système nerveux.
● Le concept de « névrose » provient de l’approche psychanalytique. Selon sa première théorie,
Sigmund Freud avance la notion d’un appareil psychique auquel revient la régulation des
tensions psychiques et qui est composé deux systèmes :
– L’inconscient, qui représente les pulsions innées et les souvenirs refoulés. Il est régi par le
principe de plaisir.
– Le préconscient/conscient, qui est représentatif des opérations mentales permettant les
acquisitions. Il est régi par le principe de réalité.
● Dans sa deuxième théorie (ou « topique »), Freud distingue trois instances de la personnalité : le Ça, le Moi et le Surmoi :
– Le Ça représente les pulsions innées, les désirs refoulés. Son fonctionnement est soumis au
principe de plaisir/déplaisir.
– Le Moi pourrait être schématisé par le développement du Ça au contact de la réalité (activités conscientes). Le Moi contrôle l’accès à la perception et à l’action.
– Le Surmoi est une dérive du Moi, représentant l’intronisation des images parentales (des
forces répressives, l’interdit). Le Moi est la résultante du jeu permanent du Surmoi et du Ça,
assurant la défense contre les pulsions et maintenant une adaptation à la réalité.
●
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Névrose
La fonction du Moi est assurée par les mécanismes de défense inconscients. La « névrose »
témoigne de l’échec des défenses habituelles du Moi, et le symptôme « névrotique » est une
« tentative » d’échapper à l’irruption de l’angoisse et l’expression indirecte du conflit des instances intrapsychiques.
● La définition donnée par Laplanche et Pontalis des névroses dans une perspective psychanalytique est la suivante : « La névrose est une affection psychogène où les symptômes sont
l’expression symbolique d’un conflit psychique trouvant ses racines dans l’histoire infantile
du sujet et constituant des compromis entre le désir et la défense. »
● Sur le plan de la définition clinique accordée aux névroses, on retrouve ce facteur étiologique
comme l’un des critères diagnostiques. Ainsi, on peut définir cliniquement les névroses
comme un ensemble d’affections psychiques qui présentent en commun une série de caractères qui les opposent aux psychoses :
– Absence de perte de contact avec la réalité.
– Conservation de la conscience de l’état morbide.
– Continuité entre le trouble et la personnalité prémorbide.
– Rôle important des facteurs psychologiques dans leur genèse.
● D’autres théories ont été proposées pour expliquer la genèse de la « névrose ». Elles se distinguent par la place prévalente, mais non exclusive, qu’elles accordent à différents facteurs
étiopathogéniques :
●
1. Rôle des facteurs biologiques
L’existence même de la pulsion décrite par Freud suppose pour lui une source aux confins du
psychique et du somatique.
● Eynsenck introduit le concept de névroticisme (neuroticism) en tant que prédisposition
héréditaire du système nerveux à réagir à une charge émotionnelle sous la forme de symptômes névrotiques.
● Les études expérimentales chez l’animal éclairent certains mécanismes mis en œuvre dans
les « névroses d’angoisse » ou dans les troubles réactionnels mais n’apportent aucune explication à l’organisation du fonctionnement « névrotique ».
●
2. Rôle des facteurs psychologiques (théories psychogénétiques)
La théorie dynamique de Pierre Janet repose sur une conception hiérarchisée des fonctions
mentales. Selon cette théorie, l’efficacité de la fonction d’adaptation au réel dépend de la
force et de la tension psychologique propre à chaque individu. La perturbation quantitative
de ces facteurs serait à l’origine des principales névroses.
● Les théories comportementales s’appuient sur les travaux d’expérimentation animale et sur
la notion de stimulus-réponse. Watson introduit la notion de motivation dans l’étude des
comportements, le conditionnement stimulus-réponse pouvant être renforcé par l’attention
accrue et la satisfaction obtenue ou atténué par l’ennui ou le désagrément. Selon cette
approche, les troubles névrotiques peuvent être considérés comme des comportements appris
résultant de la sélection de certaines conduites aboutissant à une récompense et de l’évitement de certaines autres, apportant des frustrations. Il en résulterait des modes de réaction
qui peuvent paraître inadéquats dans diverses circonstances et persister malgré cette inadéquation ou être réactivés de manière stéréotypée par des situations n’ayant pas, en soi, de
valeur traumatique, mais ayant acquis par conditionnement un tel caractère.
● La théorie psychanalytique apporte, via les travaux de Freud, des arguments en faveur de la
signification fonctionnelle des symptômes névrotiques. Ils sont considérés comme l’expression de défenses destinées à protéger le Moi de l’angoisse engendrée par le conflit entre des
exigences pulsionnelles contradictoires ou entre les exigences pulsionnelles et les exigences
morales. Ce sont des formations de compromis permettant d’éviter l’intrusion dans la
conscience de représentations mentales ou d’affects inacceptables ou insupportables, tout en
permettant une expression symbolique, par analogie ou par déplacement du conflit originel.
C’est là le bénéfice primaire de tout symptôme névrotique.
●
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Névrose
3. Rôle des facteurs environnementaux
Les théories accordent une place prévalente à l’interaction entre le sujet et son milieu, aussi
bien dans le développement de sa personnalité que dans l’apparition de manifestations morbides.
● Aucune de ces approches ne permet un abord global pouvant aider à la compréhension des
« névroses ». Cela explique en partie le recours de plus en plus généralisé à des critères cliniques d’aide au diagnostic théoriques.
● Les observations statistiques ont fait naître la classification du DSM (Diagnostic Statistic
Criteria for Mental Illness), qui exclut le terme de « névrose » et démembre les entités cliniques
suivantes :
– Les troubles « panique » et « anxiété généralisée » représentent la névrose d’angoisse.
– Le « trouble obsessionnel-compulsif » représente la névrose obsessionnelle.
– La névrose hystérique est décrite par les catégories : « personnalité histrionique et passivedépendante » et les « troubles somatoformes » (incluant la conversion et la douleur chronique) dans le système DSM-IV.
●
C/ Névrose hystérique
Sous l’influence de Charcot, Freud développe la théorie psychanalytique, dans laquelle l’hystérie occupe une place centrale. Elle fait partie des « psychonévroses de transfert » ou
« névroses structurées », liées à des conflits en rapport avec le développement affectif précoce et la sexualité infantile.
● La névrose hystérique est un domaine de la pathologie mentale qui sollicite le plus le savoir
et le pouvoir du médecin. En confrontant les médecins à leur désir de guérir, elle illustre les
pièges de toute relation de soins, laquelle, du fait de son caractère intersubjectif, n’est jamais
neutre sur le plan affectif.
● La névrose hystérique se caractérise typiquement par la survenue de divers troubles somatiques, transitoires ou durables, mais sans lésion anatomoclinique sous-jacente. Ces troubles
sont appelés « symptômes de conversion ». Ce terme indique à la fois le rôle étiologique de
conflits psychiques et un mécanisme de défense spécifique incriminé dans leur genèse (transposition d’une représentation mentale inacceptable ou génératrice d’angoisse en une perturbation physique comportant une signification symbolique inconsciente). La névrose hystérique comporte également des manifestations psychiques variées et des perturbations du
caractère. Par ailleurs, d’autres mécanismes que la conversion peuvent être invoqués à l’origine de troubles somatiques « fonctionnels » liés à une pathologie émotionnelle alors que
d’authentiques symptômes de conversion peuvent être observés en dehors de toute « névrose hystérique ».
● La névrose hystérique est décrite par les catégories : « personnalité histrionique et passivedépendante » et les « troubles somatoformes » (incluant la conversion et la douleur chronique) dans le système DSM-IV.
●
1. Personnalité histrionique (DSM-IV)
●
Définit un mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, qui
apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers. Se caractérise par
au moins cinq des manifestations suivantes :
– Intolérance à la frustration (doit être le centre d’intérêt en permanence).
– Comportement de séduction sexuelle inadaptée ou provocante (utilisation de l’aspect physique pour attirer l’attention).
– Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante.
– Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention sur soi.
– Manière de parler trop subjective, mais pauvre en détails.
– Dramatisation, théâtralisme et exagération de l’expression émotionnelle.
– Suggestibilité, est facilement influencé par autrui ou par les circonstances.
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Névrose
2. Personnalité dépendante (DSM-IV)
●
Besoin général et excessif d’être pris en charge, avec comportement soumis, « collant » et une
peur de séparation :
– Le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé
de manière excessive par autrui.
– A besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants
de sa vie.
– A du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation.
N.B. : Ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanctions.
– A du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre
jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie).
– Cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement
des choses désagréables.
– Se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de
se débrouiller.
– Lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui
puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin.
– Est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul.
3. Troubles somatoformes
Aucun de ces symptômes ne peut être expliqué par une affection organique (après examens
appropriés) ou quand une affection médicale existe, les symptômes physiques ou l’altération
du fonctionnement socioprofessionnel qui en résultent sont nettement disproportionnés par
rapport à ce que laisseraient prévoir l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires.
● Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints.
● Description des symptômes avec « une belle indifférence et beaucoup de détails ».
●
N.B. : Les symptômes décrits ci-dessous ne surviennent pas exclusivement au cours du
trouble somatoforme (enfants, handicapés mentaux, bas niveau socioculturel).
4. Somatisation
Antécédents de plaintes somatiques multiples, débutant avant l’âge de 30 ans, se manifestant
pendant une période de plusieurs années et aboutissant à une demande de traitement ou bien
à une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres
domaines importants.
● Chacun des critères suivants doit être rempli, les symptômes eux-mêmes survenant à n’importe quel moment de l’évolution de la perturbation :
– Quatre symptômes douloureux : antécédents de douleur touchant au moins quatre localisations ou fonctions corporelles (tête, dos, articulations, extrémités, poitrine, rectum, menstruation, rapports sexuels, miction).
– Deux symptômes gastro-intestinaux : antécédents d’au moins deux symptômes gastrointestinaux autres que des douleurs (exemple : nausées, ballonnements, vomissements en
dehors de la grossesse, diarrhée, ou intolérance à plusieurs aliments différents).
– Un symptôme sexuel : autre qu’une douleur (exemple : désintérêt sexuel, anomalies de
l’érection ou de l’éjaculation, règles excessives, vomissements tout au long de la grossesse).
– Un symptôme ou un déficit pseudo-neurologique : évoquant une affection neurologique,
autre qu’une douleur (symptômes de conversion tels que trouble de la coordination ou de
l’équilibre, paralysie ou faiblesse musculaire localisée, difficultés de déglutition ou « boule
dans la gorge », aphonie, rétention urinaire, hallucinations, perte de la sensibilité tactile ou
douloureuse, diplopie, cécité, surdité, crises convulsives ; symptômes dissociatifs tels
qu’amnésie ; perte de conscience autre qu’évanouissement).
●
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N.B. : La forme polysomatique porte le nom de syndrome de Briquet. Elle est rare et comporte un risque important de surconsommation médicale.
5. Conversion
Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale. Exemples : déficit moteur, sensitif ou sensoriel, convulsions.
● Leur survenue ou leur aggravation sont précédées par des conflits ou d’autres facteurs de
stress.
N.B. : La conversion et les troubles somatoformes en général peuvent être diagnostiqués en
dehors de tout trouble de la personnalité. Ils peuvent être observés chez l’enfant, l’adulte
handicapé mental (retard mental, par exemple), lors de l’évolution de la schizophrénie.
– Aucun des symptômes énumérés dans le sous-chapitre personnalité histrionique ou passive-dépendante n’est pathognomonique, et il faut tous les critères réunis sans aucun autre
trouble psychiatrique pour porter le diagnostic. Il est à noter aussi qu’un trouble de personnalité est compatible avec un autre diagnostic psychiatrique (c’est le système multiaxial
de diagnostic : le trouble de personnalité est coté sur l’axe II, alors que le syndrome qui
amène le patient à consulter est coté sur l’axe I).
●
6. Complications évolutives fréquentes
Tentatives de suicide à répétition.
● Hospitalisme (bénéfices secondaires).
● Multiplication des prises en charge, des prescriptions médicamenteuses et d’explorations
complémentaires (coût de santé très important).
● Mise en échec permanent de toutes les prises en charge, ruptures thérapeutiques à répétition.
● Abus d’anxiolytiques et d’alcool.
● Isolement socioprofessionnel.
● Dépression et suicide.
●
7. Principes de la prise en charge
a) En aigu
– L’hospitalisation d’un patient présentant un trouble de personnalité de type histrionique,
passive-dépendante ou un trouble somatoforme n’est pas obligatoire et doit être évitée au
maximum (bénéfices secondaires, risque de « confirmer » le caractère pathologique des
symptômes). Elle se fait s’il y a un risque suicidaire (ou escalade de tentatives suicidaires),
si l’entourage est absent, épuisé ou présente une entrave au bon déroulement des soins.
– L’hospitalisation doit être brève, avec contrat de soins pour éviter le débordement du cadre.
Lors de cette hospitalisation, on doit éliminer toute cause organique. La règle d’or est
d’avoir un seul interlocuteur, de maintenir une cohérence dans les messages et la prise en
charge, car les personnalités histrionique et passive-dépendante cherchent à trianguler et à
invalider en permanence en s’engouffrant dans toute faille proposée. La transgression des
règles fait partie de leur fonctionnement.
– La prescription d’anxiolytiques doit être limitée au minimum, au mieux évitée.
– La prescription d’antidépresseurs peut être utile quand un syndrome dépressif est mis en
évidence. Les antidépresseurs tricycliques doivent être évités du fait du risque suicidaire
impulsif.
– Une psychothérapie de soutien cadrante selon le principe de « neutralité bienveillante » est
toujours indispensable.
– Ne jamais rentrer dans une escalade thérapeutique ou exploratoire, à partir du moment où
le bilan somatique de base a éliminé une cause organique, toxique ou iatrogène.
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Névrose
b) Au long cours
– Une psychothérapie de soutien cadrante selon le principe de « neutralité bienveillante » est
toujours indispensable.
– La prescription d’anxiolytiques doit être limitée au maximum, au mieux, évitée.
– La prescription d’antidépresseurs peut être utile quand un syndrome dépressif est mis en
évidence. Les antidépresseurs tricycliques doivent être évités du fait du risque suicidaire
impulsif.
– La psychothérapie d’inspiration analytique présente l’outil principal de la prise en charge
au long cours des troubles de personnalité histrionique ou passive-dépendante, ainsi que du
trouble somatoforme.
– Chez l’enfant, il est important de rechercher les causes familiales ou scolaires pouvant en
être à l’origine ou renforcer le trouble somatoforme. Une prise en charge en psychothérapie
individuelle et familiale est indispensable.
– La coopération entre les différents intervenants et les efforts pour limiter leur nombre est
un gage de succès dans la prise en charge de ce type de patients qui ont une tendance à multiplier les prises en charge en argumentant que les précédents médecins n’ont pas été suffisamment compétents.
– Nul n’est tout-puissant ! se méfier d’un patient qui vous dit que vous êtes le meilleur et
qu’auparavant il n’a eu affaire qu’a des nuls ! ■
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