PATIENT CONSENT FORM

NOM DU CABINET
MODÈLE DE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS*
RÉDUCTION DE PILOSITÉ AU LASER ET À BASE DE LUMIÈRE
*(REMARQUE : CE MODÈLE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS EST FOURNI « TEL QUEL » ET EST FOURNI À TITRE
INFORMATIF SEULEMENT. CE MODÈLE PEUT NE PAS SATISFAIRE À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES,
D’ORDRE JURIDIQUE OU RÉGLEMENTAIRE, EN MATIÈRE DE FORMULAIRE POUR PATIENTS. IL INCOMBE AUX MÉDECINS
UTILISANT CE MODÈLE DE S’ASSURER QUE LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ UTILISÉ AVEC LES PATIENTS
SATISFAIT À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES EN VIGUEUR, D’ORDRE JURIDIQUE ET RÉGLEMENTAIRE, ET
DE CONSULTER LEUR AVOCAT.)
Par la présente, j’autorise le Docteur ______________________ ou _________, sous la supervision du Docteur _____, à procéder à une
réduction de pilosité au laser ou à base de lumière. J’ai compris que cette intervention n’a d’effets que sur les poils en phase de
croissance (anagène) et non sur les poils en phase de repos. Je comprends que plusieurs séances seront nécessaires pour que
j’obtienne une réduction importante et durable de ma pilosité. Je comprends qu’il est possible que mes poils soient plus clairsemés, plus
fins, plus clairs, qu’ils repoussent plus lentement, que je connaisse une perte temporaire ou une réduction permanente de la pilosité. Je
comprends que cette technique n’est efficace que sur des poils de couleur et ne traite pas les poils blancs, gris, blonds ou roux. Je
comprends que la génétique, les hormones, les médicaments et la couleur des poils peuvent interférer avec la perte de la pilosité et que je
risque de ne pas réagir au traitement.
La procédure peut entraîner les événements indésirables ou les risques suivants :
 GÊNE/DOULEUR – Une certaine gêne/ou douleur peut être ressentie pendant le traitement.
 ROUGEUR/ECCHYMOSE/HÉMATOME – Une rougeur (érythème) ou une ecchymose (œdème) de courte durée de la zone traitée
est courante et peut se produire. Des hématomes peuvent aussi apparaître.
 HYPOPIGMENTATION/HYPERPIGMENTATION : (changements de la pigmentation) : – Au cours du processus de cicatrisation, il
existe une faible possibilité que la zone traitée devienne plus claire (hypopigmentation) ou plus foncée (hyperpigmentation) que la
peau environnante. Ce phénomène est généralement temporaire mais il peut, dans de rares cas, être irréversible.
 PLAIES – Le traitement peut entraîner des brûlures, des vésications ou des saignements sur la zone traitée.
 EXPOSITION AU SOLEIL/LAMPES À UV/BRONZAGE ARTIFICIEL – Susceptibles d’augmenter les risques d’effets secondaires et
d’événements indésirables.
 Dans ce cas, veuillez appeler notre cabinet.
 INFECTION – Bien qu’une prise en charge appropriée des plaies devrait permettre d’éviter les infections, celles-ci sont possibles
chaque fois que la surface de la peau est altérée. En cas de signes d’infection, comme des douleurs, une sensation de chaleur ou
une rougeur diffuse, veuillez appeler notre cabinet au __(numéro de téléphone)_______.
 CICATRICES – La formation de cicatrices se produit rarement, mais doit toujours être envisagée si la surface de la peau est altérée.
Pour réduire le risque d’apparition de cicatrices, il est IMPÉRATIF que vous suiviez à la lettre toutes les instructions post-traitement
qui vous seront données.
 REPOUSSE PARADOXALE – Une stimulation de la repousse des poils terminaux peut survenir après une photo-épilation dans la
zone traitée ou juste à côté.
 LEUCOTRICHIE – Décoloration temporaire ou permanente des poils et des cheveux.
 EXPOSITION DES YEUX – Des lunettes de protection (écrans) vous seront fournies pendant le traitement. Des lésions oculaires
graves et permanentes peuvent survenir si les yeux ne sont pas protégés pendant toute la durée du traitement.
Je reconnais que les points suivants ont été abordés :
 Avantages potentiels de l’intervention proposée, y compris la possibilité que l’intervention puisse être sans effet
 Autres traitements comme l’électrolyse, l’épilation à la cire, l’épilation à la pince et les crèmes dépilatoires
 Conséquences que l’on peut raisonnablement prévoir si l’intervention n’est pas pratiquée
 Complications/risques possibles associés à l’intervention proposée et période de cicatrisation qui s’ensuit
Pour les femmes en âge de procréer : En apposant ma signature ci-dessous, je confirme que je ne suis pas enceinte et que je n’ai pas
l’intention de tomber enceinte au cours du traitement. En outre, j’accepte d’informer le Docteur____________ et son équipe en cas de
grossesse éventuelle pendant la durée du traitement.
Des clichés photographiques de référence seront réalisés. Par la présente, j’autorise___je n’autorise pas___ l’utilisation de mes clichés
photographiques à des fins pédagogiques.
CONFIRMATION
EN APPOSANT MA SIGNATURE CI-DESSOUS, JE RECONNAIS AVOIR LU ET COMPRIS L’ENSEMBLE DU CONTENU DE CE
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ A L’ÉPILATION À BASE DE LUMIÈRE, ET AVOIR REÇU DES RÉPONSES
SATISFAISANTES À TOUTES MES QUESTIONS.
Signature-Patient ou tuteur
Nom (en caractères d’imprimerie/
Lien avec le patient
Signature-Témoin
Nom (en caractères d’imprimerie)
Date
Date
D1126F Rév. B 05/2013