Douleurs thoraciques de l’enfant

Médecine
& enfance
Douleurs thoraciques de l’enfant
et de l’adolescent : de l’organique au virtuel
M. Koskas, pneumopédiatre, Saint-Maur, et service de physiologie respiratoire, hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, Paris
F. Iserin, cardiopédiatre, CMSEA, Paris, et service de cardiologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris
La ou les douleurs thoraciques sont des motifs fréquents de consultation en pédiatrie, aux urgences, en ville et en cardiopédiatrie (5 à 15 %
des consultations de cette spécialité), et concernent également les garçons et les filles. Dans une population urbaine nord-américaine, elles représentaient le septième motif de consultation chez l’adolescent, et
dans 50 % des cas les parents avaient consulté aux urgences pour les
enfants de moins de douze ans. Elles sont une source d’inquiétude, voire d’angoisse, autant pour l’enfant et ses parents que pour le médecin,
et favorisent l’absentéisme scolaire et la réduction des activités physiques. Chez l’enfant, même si l’étiologie est rarement cardiaque, le but
principal est malgré tout d’éliminer une rarissime ischémie myocardique
ou un éventuel trouble du rythme (1). En colligeant plusieurs études, Collins et al. relèvent que, sur un total de 8 136 enfants se présentant aux
urgences, les pathologies cardiaques ne sont retrouvées que dans 0,6 à
1 % des cas [1] (0 à 5 % pour d’autres auteurs).
Le but de cette mise au point n’est pas de passer en revue toutes les
causes possibles (tableau I), mais d’envisager une prise en charge rationnelle de la douleur thoracique en pédiatrie, douleur dont l’étiologie est
bénigne dans l’immense majorité des cas.
INTERROGATOIRE ET
EXAMEN INITIAL [1-3]
Le détail de « l’histoire » de la douleur est
primordial pour arriver au diagnostic le
plus précis possible. La hantise étant les
rares étiologies cardiaques, il faut connaître les signaux d’alerte (« red flag » des
Anglo-Saxons) (tableau II). Bien sûr, même
en l’absence de ces signaux, un avis cardiopédiatrique pourra être indiqué si aucune autre cause ne paraît cohérente.
INTERROGATOIRE
Il recherche les éléments suivants :
첸 type de la douleur : écrasement, coup
de poignard, brûlure… (sa description
par le patient est souvent floue et sa localisation imprécise, surtout s’il s’agit
de petits enfants, lesquels décrivent
tout comme une douleur) ;
첸 palpitations, sensation de tachycardie ou de rythme irrégulier ;
첸 caractère aigu ou chronique de la
douleur, localisation ;
첸 existence de facteurs déclenchants :
l’effort en particulier, la toux, certains
mouvements ou positions ;
첸 douleur calmée par certains traitements ou positions ;
첸 association à d’autres douleurs chroniques, comme des céphalées ou des
douleurs abdominales ;
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첸 notion de traumatisme, sports pratiqués ;
첸 antécédents médicaux et chirurgicaux personnels, antécédents familiaux
de maladie chronique ;
첸 signes associés : fièvre, dyspnée, sibilance, toux, signes digestifs, perte de
poids…
첸 problème scolaire et/ou familial ;
첸 prise médicamenteuse (pilule chez
l’adolescente, vasoconstricteurs, décongestionnants après quinze ans…), tabac
ou autre addiction.
(1) Aux Etats-Unis, l’incidence de l’infarctus du myocarde chez
l’adolescent est de 6,6/1 million (soit 157 cas par an), principalement chez le garçon et favorisée par la prise de drogues et/ou
de tabac.
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Chaque étiologie présente des symptômes spécifiques que nous ne reprendrons pas ici (voir Collins et al. [1] pour
une description exhaustive). Nous citerons uniquement les éléments cliniques
orientant vers une étiologie cardiaque :
첸 douleur centro-thoracique avec possible irradiation vers le bras gauche, les
épaules et/ou la mâchoire ;
첸 décrite comme « un éléphant assis sur
ma poitrine »
첸 association à des symptômes typi ques : pâleur, nausées, hypersudation ;
첸 survenue à l’effort ;
첸 syncope, palpitations.
EXAMEN CLINIQUE
Associé à l’histoire de la douleur, il
conduit dans la majorité des cas à un
diagnostic précis. Il comprend :
첸 pression artérielle, saturation en oxygène ;
첸 poids, taille, indice de masse corporelle ;
첸 auscultation cardiaque (souffle, frottement, arythmie, fréquence…), pulmonaire (asymétrie, sibilance…), pouls
fémoraux ;
첸 état général, fièvre, coloration, signes
d’anxiété, niveau de vigilance ;
첸 inspection thoracique : hématomes
ou autres signes de traumatisme, respiration asymétrique, thélarche ou gynécomastie, cicatrices de chirurgie ;
첸 pectus excavatum ou carinatum, scoliose ;
첸 douleur à la mobilisation des
membres supérieurs ou à la palpation à
l’endroit de la douleur ;
첸 manœuvre de Hook (voir plus loin) ;
첸 douleur abdominale, surtout épigastrique ; recherche d’une hépatosplénomégalie.
Dans la majorité des cas, cette consultation permettra de rassurer la famille et
aucun examen complémentaire ne sera
nécessaire.
Sinon, une consultation spécialisée
orientée par l’interrogatoire et l’examen
clinique, plus ou moins urgente, pourra
être indiquée :
첸 soit cardiopédiatrique :
– systématique en cas de douleur thoracique ou de malaise survenant à l’ef-
fort, ou de palpitations, ou de douleur
persistante,
– comportant au minimum un ECG (le
plus souvent normal au repos) et une
échocardiographie (étude de la cinétique segmentaire, recherche d’une cardiopathie ou d’une cardiomyopathie,
analyse du trajet des coronaires, recherche d’une péricardite ou d’une anomalie valvulaire, cette dernière étant
éventuellement associée à des troubles
du rythme),
– éventuellement complétée selon le
contexte par enzymes cardiaques, holter
ou R-test, épreuve d’effort maximale et,
si cette dernière est positive, par un coronoscan, voire une coronarographie,
– s’accompagnant d’un certificat de
contre-indication du sport jusqu’à finalisation du bilan ;
첸 soit autre : urgences, pneumologie,
gastroentérologie, pédopsychiatrie…
Parfois, une radiographie thoracique,
une pHmétrie, une fibroscopie digestive, des explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être discutées.
ÉTIOLOGIES MUSCULOSQUELETTIQUES [4]
Les anomalies musculo-squelettiques
représentent les étiologies les plus fréquentes de douleur thoracique de l’enfant. Elles sont sous-diagnostiquées,
mais doivent être connues et reconnues
car, bien que bénignes, elles peuvent induire une anxiété ou un état dépressif
et retentir sur les activités quotidiennes.
Les radiographies et bilans sanguins
n’ont d’intérêt qu’en cas de doute diagnostique. La pathogénie de ces anomalies n’est pas complètement élucidée,
oscillant entre anomalie mécanique,
déséquilibre musculaire et inflammation neurogénique.
Precordial catch syndrome ou Texidor’s
twinge :
첸 douleur à type de piqûre d’aiguille,
de survenue soudaine et de résolution
complète ;
첸 souvent antérieure gauche et montrée par le doigt ;
첸 durant 30 s à 3 mn ;
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첸 indépendante de l’effort, favorisée
par le fait de se pencher et augmentée
par l’inspiration profonde ;
첸 pas de signe associé ou d’anomalie
clinique ;
첸 probablement en rapport avec un
spasme musculaire intercostal.
Ce syndrome est un diagnostic d’exclusion. Fréquent chez l’enfant (moins
chez l’adulte), il est bénin et il faut donc
rassurer.
Précordialgie d’origine psychogène :
첸 fréquente chez l’adolescent ;
첸 pas de facteur déclenchant, douleur
de durée brève ;
첸 parfois tachycardie réactionnelle ;
첸 pas de caractère systématisé ;
첸 épisodes survenant souvent depuis
plus de six mois ;
첸 douleur parfois associée à un syndrome d’hyperventilation, à des céphalées
et à des douleurs abdominales ;
첸 antécédents familiaux identiques
(50 %) ;
첸 problème familial ou personnel (divorce, problème médical, accident,
changement d’école…) ;
첸 anxiété et/ou dépression.
Il faut rassurer, voire orienter vers une
psychothérapie.
A la frontière du physiologique
et du psychologique
Plusieurs études [5] ont montré une interaction entre l’arythmie sinusale respiratoire (reflet d’un niveau élevé d’activité parasympathique) et la réponse à
la douleur, mais également au stress et
à la fatigue. Cette anomalie auscultatoire, souvent retrouvée lors de nos
consultations, peut-elle être prise en
compte sur le plan causal, une fois une
pathologie cardiaque sévère éliminée ?
On peut décrire la séquence suivante : la
douleur (quelle que soit sa cause : digestive, intercostale ou stress) provoque une
tachycardie réflexe majorée par l’arythmie respiratoire (appelée aussi arythmie
sinusale) qui prolonge la douleur jusqu’à
plusieurs minutes, avec parfois sensation
de palpitation. Ces douleurs sont plus fréquemment observées chez les enfants
ayant un terrain vagal et se produisent de
façon typique au domicile, pendant le repas ou le soir au coucher.
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Tableau I
Principales étiologies des douleurs thoraciques chez l’enfant et l’adolescent
Groupe étiologique
Pathologie
Fréquence
Musculo-squelettique
Os et/ou cartilage :
– syndrome costo-sternal
– syndrome de Tietze
– syndrome de Cyriax
– fractures
– scoliose
Muscle :
– precordial catch syndrome
– tensions ou traumatismes musculaires
24-56 %
Respiratoire
– toux
– asthme, bronchoconstriction induite par l’exercice
– pneumonie, pleurésie, pneumothorax, pneumomédiastin,
embolie pulmonaire
7-20 %
Idiopathique
12-52 %
Psychogène
– anxiété
– syndrome d’hyperventilation
1-9 %
Digestive
– reflux gastro-œsophagien
– œsophagite
– ulcère
3-6 %
Autre
– zona (douleur peut précéder le rash de plusieurs jours)
– crise vaso-occlusive, voire syndrome thoracique aigu
chez le drépanocytaire
– fièvre méditerranéenne familiale
– tumeurs
– pathologies du sein (gynécomastie chez garçon, thélarche,
grossesse, etc. chez la fille)
4-11 %
– péricardite
– troubles du rythme
– ischémie myocardique (cardiomyopathie obstructive,
anomalies coronaires, sténose aortique…)
– hypertension artérielle pulmonaire
– prolapsus mitral
– dissection aortique
– myocardite
0,6-1 %
Cardiaque
Slipping rib syndrome ou syndrome
de Cyriax :
첸 associe douleur thoracique et abdominale ;
첸 dû à une subluxation de l’extrémité
antérieure d’une des côtes flottantes
(huitième à dixième côte) avec traumatisme de l’articulation chondro-chondrale et compression du nerf intercostal
correspondant ;
첸 diagnostic par manœuvre de Hook :
patient allongé sur le côté sain, croche-
첸 Antécédents personnels de cardiopathie
congénitale ou de maladie de Kawasaki
첸 Syncope d’effort
첸 Douleur cardiaque typique d’effort
첸 Hypercholestérolémie, thrombophilie
(hypercoagulabilité)
첸 Antécédents familiaux de :
– mort subite < 35 ans
– pathologie ischémique du sujet jeune
– arythmies héréditaires type QT long ou
syndrome de Brugada (bloc de branche
droit et sus-décalage de ST)
첸 Sujet porteur d’un défibrillateur
automatique implantable
첸 Syndromes de Marfan ou d’Ehlers-Danlos
de type IV (dissection aortique)
첸 Usage de cocaïne ou d’amphétamines
niveau des articulations de la deuxième
à la cinquième côte ;
첸 articulation chaude et douloureuse,
tuméfaction en regard ;
첸 rare en pédiatrie.
Le traitement repose sur la chaleur et
les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS).
Syndrome costo-sternal
(costochondritis) :
tage de l’auvent costal vers le haut qui
reproduit la douleur par pincement du
nerf intercostal. Le retour en place du
cartilage luxé peut engendrer un claquement perceptible ;
첸 assez rare chez l’enfant en raison
d’un thorax plus « flexible ».
Le traitement repose sur les antalgiques, l’abstention des mouvements
déclencheurs, voire des infiltrations.
Syndrome de Tietze :
첸 arthrite chondro-costale siégeant au
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Tableau II
Indicateurs d’alerte orientant vers une
origine cardiaque de la douleur
thoracique
첸 douleur à la jonction chondro-costale, concernant souvent les première à
cinquième côtes et unilatérale gauche ;
첸 douleur à la palpation et augmentée
par les mouvements du haut du corps.
L’association à un déficit en vitamine D
est discutée. Le traitement nécessite du
repos et des étirements, voire des AINS.
AUTRES ÉTIOLOGIES
Les deux cas cliniques ci-dessous, relevés dans la littérature, illustrent la diversité des causes possibles de douleur
thoracique chez l’enfant.
Embolie pulmonaire (EP) [6]
첸 Adolescente de seize ans, athlète basketteuse, mère pédiatre !
첸 Douleur thoracique, gêne respiratoire, sueurs.
첸 Aucun antécédent médico-chirurgical
personnel. Seul médicament : pilule
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microdosée. Seul antécédent familial :
hypertension artérielle et diabète, pas
de cardiomyopathie obstructive, de coagulopathie ni de maladie thrombo-embolique.
첸 Examen : température à 37 °C, fréquence cardiaque à 74, fréquence respiratoire à 16, saturation à 100 %, bon
état général, auscultation cardio-pulmonaire normale, pas de signes cutanés,
pas de douleur musculaire ou d’œdème.
첸 Bilan comportant ECG, radiographie
thoracique et biologie standard : normal en dehors d’une hyperleucocytose à
14 000.
첸 D-dimères : 1 916 ng/ml (normale
< 230).
첸 Tomodensitométrie : multiples
thromboses pulmonaires bilatérales.
첸 Echocardiographie, doppler : normaux.
첸 Examens biologiques complémentaires : légère augmentation de la lipoprotéine A et des facteurs 8 et 9 sans
preuve de cause à effet. Le seul facteur
de risque retrouvé est la pilule.
첸 Traitement : unité de soins intensifs,
anticoagulant. Guérison.
L’EP est rarissime en pédiatrie. Elle est
le plus souvent associée chez l’enfant à
des facteurs favorisants thrombo-emboliques (cathéter central, traumatisme,
pathologie cardiaque, pathologie maligne, syndrome néphrotique, trouble
de la coagulabilité, pilule…).
Ce cas clinique rend compte de la nonsuperposition des probabilités pré-test
des enfants et des adultes pour certaines pathologies (ici, le score de Wells
d’EP était à 0, en faveur d’une faible
probabilité) où les sensibilité et spécificité des critères définis pour des adultes
ne sont pas adaptés à la population pédiatrique. Parmi les multiples causes de
douleur thoracique de l’enfant, l’EP est
à évoquer, surtout s’il existe des facteurs de risque, et il faut envisager
d’établir pour l’EP (comme pour la plupart des étiologies) des critères diagnostiques spécifiques à la pédiatrie.
Une étiologie singulière liée à notre
époque ! [7]
첸 Garçon de quinze ans, sans antécédents, consultant pendant ses vacances,
souffrant depuis trois jours d’une douleur thoracique au repos.
첸 La douleur, d’intensité variable, est
sus-mamelonnaire gauche avec dyspnée
et douleur au niveau du coude gauche.
첸 Pas de fièvre actuelle ou récente et
examen clinique normal.
첸 ECG, radiographie thoracique, échographie cardiaque, épreuve d’effort :
normaux.
첸 NFS, troponines, LDH, bilan hépatique et rénal, CRP, ionogramme, bilan
thyroïdien également normaux.
첸 Seule anomalie : une augmentation
des CPK à 814 UI/l (normale < 370).
첸 La reprise de l’interrogatoire retrouve
une pratique intensive, de dix à quinze
heures par jour, de la Xbox pendant ses
deux semaines de vacances !
Les auteurs rapportent par ailleurs un
cas de rhabdomyolyse chez un joueur
de quarante ans qui avait joué sur son
ordinateur sans discontinuité pendant
trois jours sans hydratation correcte :
hospitalisation pour confusion mentale
et insuffisance rénale aiguë, CPK à
13 840 UI/l ! La scintigraphie a révélé
de nombreuses hyperfixations musculaires prédominant aux membres supérieurs et aux épaules. Cet homme a guéri en quelques jours grâce à une hydratation IV associée à une diurèse forcée.
LE RÔLE DES PARENTS
Ainsi que le montre une étude israélienne, les parents ont un rôle important
quant au caractère invalidant pour l’enfant de cette douleur [8]. Cette étude a
été menée chez 77 enfants et adolescents, âgés de huit à dix-huit ans, présentant une douleur thoracique non
cardiaque (diagnostic confirmé par une
consultation et un bilan cardiologiques)
et n’étant pas en rapport avec un ulcère
ou un syndrome costo-sternal.
Les enfants remplissaient un premier
questionnaire portant sur l’intensité
(échelles de douleur) et la fréquence de
la douleur (nombre d’épisodes pendant
les deux semaines précédant l’étude),
sa durée et son retentissement sur leurs
activités (physiques et autres).
Un second questionnaire, destiné cette
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POINTS CLÉS
첸 Motif de consultation très fréquent en
pédiatrie et cardiopédiatrie.
첸 Origine cardiaque exceptionnelle chez
l’enfant et l’adolescent.
첸 Une anamnèse précise, un examen clinique et la connaissance des étiologies permettent dans la majorité des cas de rassurer
les familles, d’éviter des examens complémentaires inutiles, de diminuer l’absentéisme scolaire et la restriction des activités.
첸 Etiologie le plus souvent bénigne.
첸 Connaître les signaux d’alerte orientant
vers une pathologie potentiellement grave
et en particulier cardiaque.
첸 Les étiologies les plus fréquentes sont
musculo-squelettiques.
fois aux parents et aux enfants, concernait la réponse parentale à leur douleur :
attitude protectrice (attention particulière : « diminue tes activités », et privilèges
spéciaux), ou minimisant la douleur (critique du comportement de l’enfant : « tu
exagères ta douleur »), ou encourageant
et contrôlant (« continue ses activités »,
« on essaie de le distraire »).
Il ressort de cette étude que, pour 78 %
des enfants, la douleur était présente
depuis plus de trois mois (extrêmes : 2
et 84 mois), que 57 % avaient eu au
moins deux épisodes dans les quinze
derniers jours, que l’intensité moyenne
des douleurs était de 6,35.
Concernant le comportement parental,
il apparaît que les comportements parentaux trop protecteurs ou dirigistes
pourraient augmenter l’impact de la
douleur sur la vie de l’enfant, alors
qu’au contraire une attitude encourageante aiderait à le réduire.
Les auteurs rappellent qu’il peut y avoir
des différences culturelles quant au
comportement parental vis-à-vis de la
douleur de leur enfant. Cependant,
d’autres études sur les douleurs récurrentes ou chroniques en pédiatrie rapportent des conclusions similaires.
CONCLUSION
Bien que, dans la majorité des cas,
l’étiologie d’une douleur thoracique soit
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bénigne et ne nécessite qu’une simple
réassurance, les récidives sont fréquentes et peuvent altérer les activités
et la qualité de vie. Un suivi de 149 enfants a révélé 43 % de persistance à six
mois. Cependant, l’étude de Harvard
sur 3 700 sujets n’a révélé aucun décès
d’origine cardiaque à dix ans [9].
Dans les rares cas où un suivi s’avérera
nécessaire, surtout si le diagnostic initial est incertain, on prendra en charge
l’anxiété familiale et on s’assurera de
l’absence de nouveau signe en faveur
d’une pathologie grave.
첸
Références
[1] COLLINS S.A., GRIKSAITIS M.J., LEGG J.P. : « 15-minute
consultation : A structured approach to the assessment of chest
pain in a child », Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed., 2013 (Epub
ahead of print).
[2] GODART F. : « Douleurs thoraciques : la part de l’organique
et du fonctionnel », présentation CFP2A, Paris 16 novembre 2012
(http://www.sp2a.fr/pdf/CFP2A-2012/douleurs-thoraciques.pdf).
[3] BLAKE J.M. : « A teen with chest pain », Pediatr. Clin. North
Am., 2014 ; 61 : 17-28.
[4] AYLOO A., CVENGROS T., MARELLA S. : « Evaluation and
treatment of musculoskeletal chest pain », Prim. Care, 2013 ; 40 :
863-87.
[5] STURGEON J.A., YEUNG E.W., ZAUTRA A.J. : « Respiratory
sinus arrhythmia : a marker of resilience to pain induction », Int. J.
Behav. Med., 2014 (Epub ahead of print).
[6] TSUNG A.H., WILLIAMS J.B., WHITFORD A.C. : « Sixteenyear-old athlete with chest pain and shortness of breath due to
pulmonary emboli », J. Emerg. Med., 2013 ; 44 : 939-42.
[7] HEAL L.J., BAO D.P. : « Chest pain : virtual or pathological ? »,
J. Paediatr. Child Health, 2013 ; 49 : 790-1.
[8] ACHIAM-MONTAL M., LIPSITZ J.D. : « Does parental response to children’s pain moderate the association between pain severity and functional disability ? An examination of noncardiac
chest pain », J. Pediatr. Psychol., 2014 ; 39 : 35-44.
[9] SALEEB S.F., LI W.Y., WARREN S.Z., LOCK J.E. : « Effectiveness of screening for life-threatening chest pain in children », Pediatrics, 2011 ; 128 : e1062-8.
INFORMATION DU LABORATOIRE PEDIACT
Lactobacillus reuteri contre les coliques du nourrisson
Les coliques du nourrisson, bien que banales, peuvent être une
source d’angoisse pour les parents et avoir un retentissement
sur l’ensemble de la famille. Si le rôle du pédiatre est principalement la réassurance, une prescription peut s’avérer nécessaire lorsque les coliques sont particulièrement sévères. Le Lactobacillus reuteri Protectis, proposé sous forme de gouttes
(BioGaia®), peut dans ce cadre améliorer la symptomatologie.
Plusieurs études cliniques ont en effet montré, par rapport au
placebo, un impact favorable sur la durée des pleurs. La formulation de BioGaia® a été récemment modifiée pour résister à
l’humidité et ne nécessite donc plus d’être conservée au froid.
Les coliques du nourrisson
sont caractérisées par des
pleurs excessifs survenant
chez des enfants de moins de
trois mois par ailleurs en bonne santé et ne présentant pas
de troubles du transit. Elles
sont définies par des pleurs
durant plus de trois heures par
jour pendant au moins trois
jours sur une période de trois
semaines.
Lactobacillus reuteri est l’une
des premières souches à coloniser le tube digestif du nouveau-né sain. Il contribue à la
mise en place de la flore intestinale, qui, à la naissance, est
immature en raison d’une carence en lactobacilles. Cette
souche d’origine humaine isolée à partir du lait de mère induit un nouvel équilibre de la
microflore intestinale à l’origine d’une amélioration de la
motilité digestive et de la
fonction intestinale du nourrisson. Elle est donc proposée
sous la forme des gouttes pédiatriques BioGaia® dans la
prise en charge des coliques
du nourrisson.
Plusieurs études cliniques ont
mis en évidence son intérêt
dans cette indication. Ainsi,
une équipe italienne a montré
une diminution significative
de la durée des pleurs dans un
essai randomisé en double
aveugle contre placebo chez
des nourrissons âgés de deux à
seize semaines sous allaite-
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ment maternel. Une autre étude, réalisée en Pologne chez
des nourrissons sous allaitement maternel ou mixte, a
confirmé cette efficacité sur la
durée des pleurs, mais aussi
sur la perception de la sévérité
des coliques par les parents et
sur la qualité de vie de la famille. D’autres travaux suggèrent en outre l’intérêt de ce
lactobacille dans les régurgitations et la constipation fonctionnelle du nourrisson.
Savino F., Cordisco L., Tarasco V., Palumeri E.,
Calabrese R. et al. : « Lactobacillus reuteri
DSM 17938 in infantile colic : a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial », Pediatrics, 2010 ; 126 : e526-33.
Szajewska H., Gyrczuk E., Horvath A. : « Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the management of infantile colic in breastfed infants : a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial », J. Pediatr., 2013 ; 162 : 257-62.